病请描述：(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗通常指根治性的前列腺切除术和放射治疗，包括外照射或近距离照射治疗，或者这些治疗方法的联合应用。 1、治愈性治疗后随访的指标： (1)、血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测：在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。因为PSA存在清除期，根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间，发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差。 2)、放射治疗后PSA的监测：放疗后腺体仍然存在，PSA水平下降缓慢。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志，也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/ml者的预后较好。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2ng/mL或2ng/mL以上时被认为有生化复发。 (2)、直肠指检（DRE）：DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发，在治愈性治疗后如果前列腺区域有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规DRE，只需规律检测血清PSA判断有无复发。如血清PSA升高需要进一步检查，包括DRE。Gleason评分8~10分的肿瘤有时不分泌PSA，这样的病人应该常规进行DRE，另外，对于不分泌PSA的肿瘤病人也应该进行DRE。 (3)、经直肠超声和活检：检查的目的是发现局部复发的组织学证据，前列腺活检不作为常规的随访手段。根治术后如果PSA大于0.5ng/ml、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检。 (4)、骨扫描与腹部CT/MRI及PET-CT扫描：这些检查的目的是发现前列腺癌的转移灶，对于没有症状和无生化复发证据的病人不推荐作为常规的随访手段。PET/CT扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作用越来越受到重视。 2．随访方案： (1)、治愈性治疗之后就是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改，例如与高分化、局限在包膜内的前列腺癌病人相比，对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。 (2)、对于无症状的病人监测：前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法，在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次，2年后每6个月随访一次，5年后每年随访一次。必要是缩短随访间隔时间。若DRE阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI以及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，应行骨扫描。放疗后如行补救性根治术者应用经直肠超声和活检。 (二)前列腺癌内分泌治疗后的随访 1．内分泌治疗后随访项目 (1)PSA检查：根据治疗前PSA水平和治疗初期3～6个月PSA水平下降情况，判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间。内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平可能与预后相关。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低，可能对治疗反应性持续时间更长。然而患病个体不同，这个标准并没有绝对价值。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发，如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物，不可以单独作为随访检查。约15%～34%的患者发生临床进展，其PSA水平可正常。 (2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测：在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的，因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进展和内分泌治疗的毒性。碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于监测骨转移患者。 (3)骨扫描、超声和胸片：PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描。对内分泌治疗过程中出现PSA升高，骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查。 (4)血清睾酮水平监测：有文献报道，少数患者应用LHRH类似物不能使血中睾酮降至手术趋势水平。因此，接受药物趋势的患者，有必要进行定期的血液睾酮水平监测。 (5)代谢并发症监测：去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症，包括：潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失。除此之外，血中睾酮水平降低还可以引起胰岛素抵抗、动脉僵硬（Arterialstiffness）、糖尿病和代谢综合症等发生率升高。因此，建议对既往有心血管病史的年龄大于65岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科医生给予评估；所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查，可疑患者应进行糖耐量试验，必要时请内分泌科医师会诊；对所有接受去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式指导，比如：饮食、锻炼、戒烟等。 2．随访方案推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第6个月进行初步随访评估。对于治疗反应良好者，心理状况良好，治疗依从性好，可每3-6个月随访一次。病进展时，随访间期应缩短。对于内分泌治疗抵抗的患者，发生疾病进展、按标准治疗无反应，可行个体化随访方案。若血清PSA持续升高，或者出现骨痛，需要行骨扫描及CT等影像学检查。
吴玉伟 2022-12-30阅读量3139
病请描述： 前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，也是西方发达国家男性恶性肿瘤相关死亡的最主要原因。目前前列腺癌发病率位居全球男性恶性肿瘤排行榜第2位、死亡率排第5位。亚洲地区前列腺癌的发病率整体低于欧美国家，但近年来上升趋势非常明显，且人口基数大，增速比欧美国家更快。随着人民生活水平的提高，我国前列腺癌发病率增长迅速，已成为发病率最高的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，根据世界卫生组织研究数据，2020年我国前列腺癌新发病例达到11.5万例。由于前列腺癌筛查理念不够普及，约70%的患者初诊已是中晚期。在生存率方面，纵观欧美发达国家前列腺癌患者5年生存率整体可达98%，而在我国，这一数字仅为50%左右。 “医疗+互联网”创新前列腺癌筛查“复旦策略”，提高早期前列腺癌检出率 叶定伟教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤团队是亚太前列腺学会（APCC）主席单位，中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会（CSCO）和中国前列腺癌联盟(CPCC)的主任委员单位，也是上海市泌尿肿瘤研究所（SHGCI）和复旦大学前列腺肿瘤研究所（FUPCI）所长单位。叶定伟教授长期深耕前列腺癌诊疗领域，针对中国人群前列腺癌发病及临床特点，对标国际先进的诊疗理念，充分发挥肿瘤专科优势，自主创新并总结制定了适合国人不同分期前列腺癌系统化的诊疗策略。通过“医疗+互联网”创新模式的前列腺癌早期筛查极大地拓展了筛查的覆盖面，开创前列腺癌筛查“复旦策略”，普及了民众前列腺癌早期筛查理念、显著提升了早期前列腺癌的检出率。 “双手术机器人”助力，精准破解“男言之隐”困扰 前列腺包绕尿道且与性神经丛紧密接触，故前列腺切除手术容易损伤控尿功能和性功能，数据显示如果在手术中不能开展精准的保留功能手术，前列腺癌术后勃起功能障碍率高达95%，术后短期尿失禁发生率高达50%。因而前列腺癌往往成为不少男性的“男言之隐”，是否接受根治手术成为两难的抉择。 如何更大程度上保护前列腺癌患者的功能？考验着诸多泌尿外科医生的手术技能。为实现前列腺癌的精准手术，叶定伟教授领衔团队对标国际先进的手术技术理念，自主创新并总结适合国人身体构造特征的手术技巧，开发出了前列腺癌根治手术的“复肿技法”。通过五个关键手术步骤：结构辨认、性功能保护、控尿功能保护、止血防渗、盆底重建，在最大化肿瘤根治的同时，保证患者的功能恢复和术后安全。叶教授团队通过这套独创性的“复肿技法”结合最先进的机器人手术系统，成功为大量早期前列腺癌患者精准解除病痛、保留了功能、恢复了正常生活。对于局部晚期患者所关心的切缘阳性问题和局部侵犯问题，叶定伟教授团队利用机器人手术显像系统优秀的放大效应，将小小的前列腺放大10倍以上，通过对细微侵犯的辨认执行最优的切除路线，并结合各种膀胱尿道重建和结构保护的手术技术，使患者获得更好疗效。 叶定伟教授表示：“目前我院第二台新一代达芬奇手术机器人已列装手术，步入“双机”时代，也是上海唯一拥有两台四代达芬奇手术机器人的医院。这一惠民举措使机器人手术预约时间大大缩短，改变了‘机少患多，一机难求’的尴尬局面，为更多患者提供机器人精准微创带来的卓越肿瘤控制和功能保护，让男同胞们真正做到术后‘收放自如，重振雄风’。” 复旦肿瘤前列腺癌手术团队的精湛手术技艺、全国领先的手术量以及最大程度上的“三连胜（肿瘤控制佳、尿漏发生率低、性功能恢复好）”得到了业内的广泛认可，团队还将牵头开展国产手术机器人相关临床研究，中国自主产权的手术机器人结合叶教授针对国人独创的“复肿技法”定将深度磨合并碰撞出更高质量手术。 转移性前列腺癌也可获手术机会，在国际舞台首次发出“中国声音” 转移性前列腺癌传统都是以药物治疗为主，大多数意见认为进行前列腺原发病灶切除的价值有限。能否让转移性前列腺癌患者也能通过手术获得良好疗效？叶定伟教授团队凭借多年临床经验积累，开展了一项严谨的随机对照临床研究。 研究设计者及负责人叶定伟教授表示：“该研究首次证实针了前列腺癌患者只要转移病灶≤5处、并且没有内脏转移的前列腺癌患者（寡转移），进行前列腺原发病灶手术切除或放疗，将此类患者三年的总生存率提高了18%。该研究结果也被国际泌尿肿瘤领域顶尖期刊《欧洲泌尿肿瘤学》杂志发表，这也标志这中国泌尿肿瘤治疗迈向新的台阶。” 这项研究首次明确了转移性前列腺癌患者手术切除前列腺原发病灶可显著明显提高患者的生存率，首次用中国人群的真实数据确立了寡转移性前列腺癌患者手术治疗的价值，有望改变现寡转移性前列腺癌的临床治疗策略。 多学科专家团队赋能，让国内外顶尖新药新技术覆盖各分期前列腺癌患者 临床研究的目的就是为了分析和明确新药或新治疗技术肿瘤临床诊疗中的安全性和有效性，代表未来诊疗的新方向，同时也为患者提供最优化诊疗方案。据了解，作为泌尿外科临床研究领域领军人物，叶定伟教授先后牵头了70多项泌尿肿瘤领域的临床研究，让无数泌尿肿瘤患者能获得更好的上市药物。也正因他的权威性，叶定伟教授同样是国内耳熟能详的CSCO前列腺癌指南和CACA前列腺癌指南的主编、也是国际泌尿肿瘤界“殿堂级”俱乐部——前列腺癌圣加仑共识（APCCC）中国大陆唯一代表，使国内临床研究的开展和新型药物、技术的使用始终与国际接轨。 叶定伟教授表示：“泌尿肿瘤创新药、新技术发展起步晚，在国际舞的话语权少，多年来肿瘤医院泌尿外科团队深耕前列腺癌领域，牵头了众多的前列腺癌创新药物和新技术的临床研究，也是全国为数不多的从早期、中期、晚期阶段全疗程临床研究覆盖的泌尿肿瘤中心，通过泌尿肿瘤多学科专家团队制定最精准的诊疗方案，应用最完善的评估手段和最先进的治疗方法，多学科专家们全程跟进治疗效果、及时评估病情调整方案，及时处理副反应，让前列腺癌患者有机会活的更长、活的更好。 近日，历时4年多的协同研究，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授领衔团队发布了一项关于转移性激素敏感性前列腺癌中国自主创新药物治疗的最新成果，证实首个由我国自主研发的全新二代抗雄药物“瑞维鲁胺”联合雄激素剥夺疗法（去势治疗）相较于经典治疗方案，可将转移性激素敏感性前列腺癌患者的死亡风险降低42%，影像学进展风险降低56%，这项由叶定伟教授牵头、汇聚全球72家顶尖泌尿肿瘤中心的国际多中心、随机、对照III期临床研究——CHART研究，同日在国际顶尖医学期刊《柳叶刀·肿瘤学》在线发表，影响因子54.433。此前，该中国前列腺癌创新药物III期临床研究结果在业内顶尖的美国临床肿瘤学会（ASCO）2022大会全球公布，首次让我国泌尿肿瘤创新药在国际舞台发出“中国声音”，如今，该研究结果在国际顶尖期刊《柳叶刀·肿瘤学》发表，这标志着转移性激素敏感性前列腺癌治疗“中国方案”得到了广泛认可。 叶定伟教授呼吁：“早期发现、早期治疗仍然是前列腺癌患者获得长期生存的关键前提。定期体检、做好前列腺癌筛查是防治前列腺癌的第一步。对于50岁以上的中年男性，我们建议进行每年一次的血液PSA检查，一旦发现异常便可早期干预，以免贻误病情。”
叶定伟 2022-10-01阅读量1980
病请描述：特殊检查与评估对于阴茎勃起功能障碍（ED）初诊患者，通过详细的病史询问、体格检查和基本的实验室检查，大多数可以明确诊断而实施治疗选择。在下述情况下，可根据具体病情选择特殊检查：①常规检查原因不明者；②盆腔或会阴部外伤病史；③伴阴茎畸形、阴茎硬结症等，可能需要手术矫正者；④严重的精神性障碍；⑤内分泌疾病；⑥神经系统疾病；⑦医学伦理及司法鉴定需要者；⑧拟行假体植入者。一、阴茎勃起监测（1）夜间勃起功能检测（NPTR）NPTR是鉴别心理性和器质性ED的方法之一。其判断标准为：在两个晚上检测中，单次阴茎头部勃起硬度超过60%的时间≥10分钟，即认为是正常勃起。NPTR 的正常值尚无统一标准，目前也尚无中国人的正常参考值。（2）视听刺激勃起检测（AVSS）AVSS是一种清醒状态下、结合视听刺激进行的无创性功能检查方式，其判定可参考NPTR的标准。AVSS仅适合初步筛查，如出现不正常结果，应进一步行夜间勃起功能检测。 二、阴茎海绵体血管功能检测（1）阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）ICI用于评估阴茎血管功能，一般为前列腺素El 10~20μg，或罂粟碱15 ~60mg（或加酚妥拉明1~2mg)，临床上常用27-29号注射针在阴茎海绵体内注射。注药后10分钟之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度，阳性反应判定为注射药物后10分钟内出现Ⅲ级以上勃起，持续时间超过30分钟。反应阳性提示正常的动脉充血和静脉闭塞功能。ICI评估血管状态的作用有限，作为诊断也并非结论性的，如反应异常则提示需要进一步行阴茎彩超检查。（2）阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU)CDDU用于诊断血管性ED。评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（PSV），舒张末期流速（EDV）和阻力指数（RI）。一般认为，PSV≥30cm/s，EDV≤5cm/s，RI≥0.8为正常。PSV<30cm/s，提示动脉供血不足；EDV >5cm/s，Rl <0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。 三、海绵体血管造影检查（1）阴茎海绵体造影阴茎海绵体动态灌注测压与海绵体造影术简称为阴茎海绵体造影，主要用于静脉性ED的鉴别诊断。适应证：①患者病史长，久治不愈，NPT检查勃起不佳或不能勃起；②海绵体血管活性物质注射，多次勃起角度不满意，提示有阴茎静脉回流异常者；③多普勒探查阴茎动脉血流正常、疑存在静脉漏者；④其他临床非创伤性检查未能发现原因者。（2）选择性阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影主要适用于考虑行血管重建手术的动脉性ED患者。 四、早期血管功能评估目前用于ED早期血管功能评估的方法主要包括肱动脉血流介导的舒张反应（FMD）、微循环血管内皮功能（Endo-PAT）和阴茎血管一氧化氮释放试验（PNORT），其原理都是通过袖带充气阻断动脉血流后采集数据，用于反映血管内皮功能。 五、神经检查ED患者的神经检查主要包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。球海绵体反射潜伏时间（BCR）超过45ms提示有神经性病变的可能。阴茎海绵体肌电图（CC-EMC）可以直接检测阴茎自主神经功能和海绵体平滑肌功能，但关于CC-EMG对于ED的诊断价值目前仍缺乏定论。阴茎感觉阈值目前仍缺乏统一的标准。 1356上午门诊 贵宾楼4楼3号诊室
夏烨 2022-09-16阅读量4718
病请描述：关于性激素六项检查，我们可能听的比较多、但是懂得少，甚至有许多刚开始备孕的女性以及男性都没有听说过...但是，它却在我们不知道的情况下，默默影响着我们的备孕。 当你因为不孕、自然流产、月经失调、闭经到医院看病时，医生经常会给你开一项检查：性激素六项。你拿到这个检验报告单的时候，常被上面密密麻麻的数字弄得云山雾罩。 特别是女孩子经期，而且男生也会开！这是咋回事？ 即使医生给你做了解释，也只是寥寥数语 (原谅我们的医生，她们的确没有足够的时间给你解释)，结果你还是不得要领。本文教你如何去做、去阅读、去解释这六项激素。 不同项目激素的意义1促卵泡生成激素和促黄体生成素 对于备孕妈妈而言： 判断卵巢功能衰竭。基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 对于备孕爸爸而言： 判断是否存在少精、弱精、无精等情况，及原发性睾丸衰竭和精细管发育不全等。 判断是否存在性腺功能减退、睾丸衰竭和精细管发育不全等。 2泌乳素 对于备孕妈妈而言： 血PRL超过500mU/L即为高泌乳素血症。 闭经、不孕、月经失调者无论有无泌乳均应该测PRL，除外高催乳素血症。 垂体瘤患者伴PRL异常增高时，应考虑垂体催乳激素瘤。 PRL水平升高还见于性早熟、原发甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能欠佳、某些药物如避孕药、大量雌激素等。 PRL降低见于垂体功能减退等。 对于备孕爸爸而言： 若同房时，阴茎不能勃起需要及时检测泌乳素。 3孕酮 对于备孕妈妈而言： 判断排卵，黄体中期（月经周期28日的女性为月经第21日）P>16nmol/L （5ng/ml）提示排卵。若孕酮水平符合排卵，而无其他原因的不孕患者，需配合B超观察卵泡发育及排卵过程，除外未破裂卵泡黄素化综合征。另外，血孕酮水平也可以用于观察促排卵药物的效果（多个黄体使孕酮水平升高）。 对于备孕爸爸而言： 结合其它性激素数值来判断是否存在先天性或者染色体异常引起的生殖功能低下。 4雌二醇 对于备孕妈妈而言： 判断闭经原因。若E2水平符合正常周期变化，表明卵泡发育正常，可考虑为子宫性闭经。若E2水平偏低，则可因原发或继发性卵巢功能低下或受药物抑制，也可能为中枢性闭经、高催乳素血症等。 对于备孕爸爸而言： 用于了解是否存在男性女性化的情况，也用于评估睾丸生精功能是否正常。 5睾酮 对于备孕妈妈而言： 有助于评估多囊卵巢征合征的疗效。为了评估疗效，在用药后的过程中医生会叮嘱什么时候抽血复查； 对于备孕爸爸而言： 有助于了解睾丸功能是否正常； 不同检查项目之间的比值或不同检查项目之间结合在一起解读分析，会提示存在不同的异常问题或者是有可能出现于哪个环节的问题。所以性激素六项的数值很多时候单一看是没有意义的，要互相结合一起判断自己的内分泌情况。 影响激素稳定的因素 内分泌受很多因素的影响，比如激烈运动后、性爱后、进食后、情绪异常激动后都会影响内分泌的稳定值，但是很快会在短时间内恢复正常。 长期激烈运动，如专业运动员，需要长期高强度高频率的训练，比较容易导致内分泌的异常，特别是女性。 长期的情绪激动，特别是压抑、不开心、消极、伤心等情绪的长时间维持也容易导致内分泌不正常。 性激素检查时间 检查内分泌最好在月经来潮的第2-3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。 查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。 确定是来月经第3-5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。 哪些人需要检查性激素？ 备孕妈妈：当您出现月经周期紊乱、闭经、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤等情况时，建议您做下性激素六项检查。 备孕爸爸：若您发现精液异常也就是有少精、弱精、死精等情况、或有阳痿、激素相关肿瘤等时，建议做下性激素六项。 1356上午门诊 激素很复杂 本文是个大概 具体情况需要门诊具体分析
夏烨 2022-09-13阅读量3082
病请描述：什么是血精？为什么会出现血精？血精，顾名思义，就是精液里面有血，肉眼看到的精液有血颜色变红，出血量相对多一些，有时候肉眼看不出明显的异常而只是在做精液检查时在显微镜下发现。在临床中，血精并不少见，青年或者中老年男性都可以出现血精的情况，但是没有一个具体的发病率的统计。以前常常把持久禁欲、纵欲过度、剧烈性活动或性交中断等作为导致血精的原因，不过目前超过85%的患者已经能够确定其准确病因，绝大部分为良性病变所致，其中感染或炎症最常见。比如说先天发育异常：前列腺小囊囊肿、射精管囊肿、精囊囊肿等；或者尿道炎、前列腺炎、附睾炎等一系列炎症性的病因；还有前列腺、精囊或者尿道的梗阻或者肿瘤等因素；此外，高血压、血友病或者其他一些引起出凝血异常的全身性疾病也会导致血精。当然，很多人可能是因为自慰或者性交过度导致前列腺、精囊等频繁的充血，可能引起小血管破裂而导致精液中出现明显的血液。这也是临床中很常见的一个原因，尤其是对于性活动比较旺盛的人来说。由于出血的原因或者程度不同，血精的颜色也有所变化，比如尿道黏膜出血引起的血精是鲜红色的，不与精液混匀，呈乳白色精液中混杂血丝。由各种炎症、梗阻或外伤引起的血精则混合均匀，呈暗红或咖啡色，当然，如果出血量比较少，颜色可能偏淡一些。由于积蓄在精囊腺里的精液不是一次射精就能排空，因此血精的情况会持续一段时间之后才消失。 出现血精后，还会有哪些症状？出现血精的患者，还可能出现一些其他的不适症状，比如射精时疼痛，或者出现性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精、频繁遗精等性功能障碍。由于炎症的存在，还可能出现尿道灼热、刺痛感、尿频、尿急、终末血尿、排尿困难等下尿路症状，以及阴囊、下腹部、会阴部及大腿内侧、腰骶部等区域的隐痛、胀痛或不适。如果这些症状很快就消失了，很多人可能并没有什么心理压力，但是就像开头病例中患者表述的那样，因为不知这是怎么回事，会不会影响自己的身体健康，有些人就会感觉“有点慌”，表现为紧张、焦虑、抑郁等心理障碍。所以，不要因为出现血精就六神无主，可以先检查一下精液常规，了解血精的程度顺便评估一下精液质量是不是受到了影响。此外，还可以检查一下精浆生化以及一些炎性指标，因为多数的还是由于炎症或者感染导致的。男性生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体。
夏烨 2022-03-04阅读量1.1万
病请描述：大多数糖友都对糖尿病足、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病等糖尿病并发症有一定的警惕性，认可预防这些并发症的重要性。与此同时，有个不容乐观的现象：很多糖友在患病几年后出现驼背、腰酸背痛、小腿抽筋；有近三分之一的糖友被诊断为骨质疏松症。但是，大家并没有意识到，缺钙与糖尿病有关。图片来源：视觉中国骨质疏松症并不只是带来疼痛那么简单，它还会导致股骨颈骨折、腰椎骨折等严重情况，这会让中招的糖友长期卧床，并因此而出现褥疮、感染等并发症。再加上糖友身体代谢的异常，伤口常常迁延不愈，会严重影响糖友们的生活质量。糖友为何易缺钙正常情况下，钙经肠道吸收后进入血液循环，大部分沉积会在骨骼中。除沉积于骨组织中的钙外，剩余的被吸收的钙一部分保留在软组织和细胞中，还有一部分经肾脏或随汗液从体内排出。糖尿病的一个主要症状就是尿中葡萄糖的含量变高，尿液呈高渗状态。高渗尿排出时，肾脏对钙磷的重吸收下降，大量的钙、磷也被排出。图片来源：视觉中国同时，糖尿病性植物神经病变会导致胃肠功能紊乱，易造成患者对蛋白质、维生素及钙、磷等的吸收障碍。吸收的少了，排出去的多了，大部分糖友在不知不觉中就出现了缺钙症状或骨质疏松状况。早发现、早检查可以帮助糖友确诊缺钙程度，最大限度地避免骨质疏松症引发其他不良状况。骨质疏松症风险1分钟测试题为了便于自测，下面为大家介绍国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题：01、父母曾被诊断有骨质疏松或曾经轻摔后骨折？02、父母中有一人驼背？03、实际年龄超过60岁？04、是否成年后因轻摔后发生骨折？05、是否经常摔倒（过去超过一次），或因身体较虚弱而担心摔倒？06、40岁后的身高是否减少超过3厘米以上？07、是否体质量过轻（BMI值少于19）?08、是否曾服用类固醇激素（例如可的松、泼尼松）连续超过3个月？09、是否患有类风湿性关节炎？10、是否被诊断出有甲状腺功能亢进或者是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？11、女士回答：是否在45岁或以前就停经？12、女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？13、女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？14、男士回答：是否出现过阳痿、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？15、是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两）？16、目前习惯吸烟，或曾经吸烟？17、每天运动量少于30分钟（包括做家务、走路和跑步等）？18、是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？19、每天从事户外活动时间少于10分钟，又没有服用维生素D？结果提示如果上述其中任何一题回答结果为“是”，建议及时就医检查。如果确诊，患者除了改善生活方式外，还应及时补充钙质。糖友如何选用钙剂据中国营养协会推荐每日钙需要量显示，正常成人钙需要量为800毫克/日，补钙通常需要加大高钙类食品的摄入，此类食品主要有乳制品、海带、虾皮、豆制品、动物骨头、蔬菜等。糖友由于钙流失量大，补钙除了加大高钙食品的摄入，食用补钙制剂已成为改善钙营养状况的重要途径。有关研究结果显示，剂型与功效结果关系密切，主要影响在于有效成分的吸收。经口摄入的钙必须以钙离子的形式在肠道被吸收，因此如果钙制剂溶解度高，就可能被吸收得更完全。图片来源：视觉中国剂型不同对吸收的影响各异，总体呈现如下结果：溶液剂>混悬剂>散剂>胶囊剂>片剂>包衣片剂等。需要注意的是，补钙是一个长期的过程，因此对这类药物或保健品的安全性应给予足够重视。除了必须选用符合国家或国际卫生标准的产品外，还应当了解其不良反应对人体的影响程度。如有的产品含有较多的钠、钾、糖类和防腐剂，不适于糖尿病或高血压、肾病的患者长期服用。日常这样做有助于补钙积极治疗糖尿病积极而有效地控制血糖是糖友防治骨质疏松症的重要手段。另一方面，人体内的胰岛β细胞只有在钙离子的作用下才会分泌胰岛素，缺钙也会反过来加重糖尿病的病情。因此，要控制血糖与防治骨质疏松症双管齐下。合理的膳食吸烟、酗酒、大量饮咖啡、浓茶均能促使尿钙排泄增加，骨钙溶出，导致骨质疏松症。因此，应注意纠正以上不良习惯。糖友应多吃富含钙的食品，使每日钙摄入量达到1000毫克左右。另外，在补钙过程中，很重要的一点就是尽量减少烹调中钙的丢失。如切菜要尽量切成大块，并且做到“先洗后切”，以减少钙质的流失。同样是烹调，从减少钙质丢失的角度来看，用高压锅烹调比煎炒、烘烤及微波炉制作要好。图片来源：视觉中国足量的维生素D人的皮肤中所含的7－脱氢胆固醇在紫外线的照射下可转换成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3，这是人体维生素D的主要来源，维生素D可促进肠道内钙的吸收，是不可或缺的搬运工，没有它补充再多的钙也无济于事。实验证明，每平方厘米的皮肤在阳光下直晒3小时，便可产生20国际单位的维生素D。每天坚持不少于半小时的日晒即可有效地预防维生素D的缺乏。很快就要入冬了，请大家注意：数九寒冬是不适宜日晒的日子，您可选择口服维生素D3，简单方便。参考资料：[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症诊疗指南(2017),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017-10[2]王妙然,糖尿病人群缺钙机制研究进展,食品安全导刊,2016-07[3]陈伟,病友科学补钙“新概念”,糖尿病之友,2007-06[4]龚敏珠,一分钟自测：你是不是潜在的骨质疏松患者,健康中国,2019-08
健康资讯 2021-11-26阅读量1.3万
病请描述： 首先：我们需要进行病史与体格检查1. 病史：①婚育史和性生活史，如既往妊娠史、不育年限、性生活频率、性功能情况。②既往史：主要包括泌尿生殖道感染史、生殖器官外伤与手术史、系统性疾病史、对生育有影响的药物使用史、潜在的性腺毒素接触史等。③家族史：重点了解有无先天性疾病和父母是否近亲，有无家系成员不育。④不良生活方式，如吸烟、酗酒以及其他危害因素等。2. 体格检查：一般检查如身高、体质量、乳房发育、第二性征等。重点检查：①阴茎有无尿道下裂、溃疡或肿块，包皮是否过长或包茎；②阴囊重点检查睾丸位置、大小、质地，有无肿块、隐睾和异位睾丸，附睾、输精管有无增粗、结节或缺如，有无VC以及曲张程度［7］；③精液量少以及怀疑前列腺炎症，应通过直肠指诊检查前列腺大小、质地、有无结节或结石。（此部分可以超声重点排查）。然后，更重要的来了，辅助检查更加重要：1.精液检查：根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》［2］进行精液的规范检测。规范的精液分析对于弱精子症的诊断与评估至关重要，取精前禁欲2~7 d。（1）精子活力分析：推荐使用计算机辅助精液分析方法评估精子活力，每份标本应至少追踪200条精子［19-20］（1B）。根据精子活力的不同分为PR、非前向运动（non-progressive motility， NP）以及不活动（immotility，IM），需要分别计算PR、NP和IM精子百分率。对精子活力的评估应在精液液化后30 min内尽快完成，不应该超过60 min［2］（1A）。（2）精子存活率检测：精子存活率主要通过检测精子细胞膜的完整性来评估，主要检测方法包括伊红-苯胺黑染色法、伊红染色法和低渗膨胀实验。精子存活率的参考值下限为58%［2］。精子存活率的评估要在精子活力分析结果的基础上进行，推荐IM百分率超过90%~95%进行精子存活率检查。如果IM百分率超过90%~95%，但精子存活率正常，考虑可能为精子超微结构存在缺陷，有条件的医院可以通过透射电子显微镜评估精子中段线粒体鞘及鞭毛轴丝结构进行确诊（1B）。（3）精子形态学分析：对于弱精子患者推荐进行精子形态学检查，重点评估精子尾部形态异常（1A）。精子尾部畸形目前分为5种：无尾、短尾、卷尾、折尾以及不规则增粗，其中短尾最常见。如果精液中同时出现3种以上尾部畸形且比例较高，可能考虑为MMAF［21］（2B）。（4）ASAs检测：对于特发性弱精子症患者可以进行精子和精浆的ASAs检测，特别是精液中精子出现凝集现象时，需检测是否存在ASAs。ASAs的检测方法主要有混合抗球蛋白反应（mixed antiglobulin reaction，MAR）、免疫珠试验（immunobead test，IBT）。推荐使用MAR或IBT检测精子表面ASAs，也可以通过MAR或IBT的间接法检测精浆ASAs［2］。（5）精子DFI检测：精子DFI和精子活力呈负相关，弱精子症推荐进行精子DFI检测［22］（2B）。目前常用的精子DFI检测方法为末端原位标记法、染色质结构分析法和精子染色质扩散试验。DFI水平升高导致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公认的参考值，不同的研究给出的DFI参考值为15%~30%［23-24］。（6）生殖道病原体检测：根据症状和体征，怀疑有生殖道感染时可选择生殖道病原体检测。常用的检测方法有革兰染色镜检、细菌培养、抗酸染色、PCR等［25］。根据医疗机构实验室条件，可选择不同的样本（尿液、精液、尿道拭子等）和检测方法。（7）精浆生化检测：精浆生化指标包括前列腺分泌的柠檬酸、锌和酸性磷酸酶，精囊分泌的果糖，附睾分泌的左旋肉碱和中性α-葡糖苷酶等［2］ 。对于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻的弱精子症患者，可行精浆生化检测。（8）其他可供选择的检测：使用邻甲苯胺染细胞内过氧化物酶可以检测精液中白细胞数目，白细胞精液症是指精液中过氧化物酶阳性细胞浓度超过1×106/mL；白细胞精液症可能伴有感染和弱精子症，建议进一步检测生殖道病原体。精液活性氧检测主要有化学发光法和流式细胞法，可为临床抗氧化治疗提供参考［26］。以上检查基本第一次检查都会做。2.生殖内分泌激素检查：一般不推荐用于单纯弱精子症的评估，除外合并少精子症（特别是精子浓度<10×106/mL），勃起功能障碍，性欲低下，或通过病史和体检提示疑似内分泌疾病时［1，7］。性激素检测对于一直活力上不来甚至密度也降低的人尤为重要。3.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于弱精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectal ultrasonography， TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS还可以评估慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）的情况。（2）MRI检查：一般不推荐用于弱精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度弱精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素［1，7，28］（2B）。超声过后行MRI检查的可能性虽然不大，但是对于精道远端的梗阻显然核磁共振更有优势，但是因为价钱昂贵，一般特殊情况才用。4.遗传学检测：弱精子症合并少精子症（要求精子浓度<5×106/mL），推荐行染色体核型分析及Y染色体微缺失检测［7］。特殊类型重度弱精子症建议行遗传学检查：①合并ADPKD，建议进行PKD1、PKD2和PKD3（GNNAB）相关基因检测；②合并PCD（有内脏反位称为Kartagener综合征），建议行全外显子组或基因panel测序分析；③合并特殊类型精子形态异常如MMAF，建议行全外显子组或基因panel测序分析［29］（2A）。一般特别弱精的，我们不光要查染色体基本核型，还要查测序，也就是更细致的基因检测找原因。
夏烨 2021-08-27阅读量1.3万
病请描述：阴茎异常勃起（priapism）是一种较少见的病理性勃起状态，可以发生于任何年龄段。由于缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果，包括勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）、阴茎海绵体纤维化和阴茎畸形等，成为泌尿男科的急症之一。一.诊断（一）诊断原则 阴茎异常勃起的诊断应根据患者的主诉、病史、体检及辅助检查结果进行综合评估，关键在于尽早判断是否存在阴茎海绵体缺血性表现，因为缺血性阴茎异常勃起需要尽早处理。 （二）诊断方法 阴茎异常勃起的主要症状为非性刺激下持续4小时以上的疼痛或无明显疼痛的阴茎勃起，通过问诊和体检基本可以明确诊断。 1、病史 详细询问病史有助于寻找可能的病因，并在局部对症治疗的同时积极处理原发病。病史应包括： （1）阴茎异常勃起的持续时间及变化情况； （2）疼痛的性质及程度； （3）以往异常勃起的发作次数、发作原因、治疗方法和疗效； （4）与阴茎异常勃起相关的药物使用情况，如抗高血压、抗凝、抗抑郁药物，PDE5抑制剂、藻酸双酯钠及阴茎海绵体注射的血管活性药物等； （5）骨盆、生殖器或会阴部外伤，特别是会阴部骑跨伤史； （6）镰状细胞性贫血或其他血液疾病史； （7）其他疾病史，如肿瘤病史、神经系统病史（癫痫、脑动脉瘤、椎间盘突出、损伤性截瘫等）； （8）长期肠外高营养病史； （9）既往阴茎勃起功能状态。 2、体格检查 体格检查包括全身系统性检查和局部查体，以局部查体为主。 （1）阴茎检查：阴茎硬度、温度、触痛程度和颜色变化等是阴茎异常勃起的重要体征。查体要注意是否可触及海绵体搏动。缺血型阴茎异常勃起的阴茎勃起硬度为4级（完全勃起，硬度坚硬）， 皮温较低、颜色暗紫，疼痛明显，很少能触及海绵体搏动。而非缺血型的阴茎异常勃起阴茎勃起硬度多为2～3级（不完全勃起，硬度一般），皮温稍高，可触及海绵体搏动，疼痛不明显。 （2）腹部、会阴部和肛诊检查：偶尔可发现这些部位的创伤或恶性肿瘤的证据。 3、实验室检查 （1）血液学检查：白细胞计数和分类、血小板计数检查可发现血液病患者，同时帮助判断是否存在急性感染；镰状细胞性贫血患者的网织红细胞计数升高；血红蛋白电泳有助于诊断镰状细胞性贫血或其他血红蛋白病。 （2）阴茎海绵体内血气分析：是区分缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的可靠诊断方法之一，应尽早检查。缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液粘稠，由于缺氧而呈黑紫色，血量少，甚至难以抽出，血气分析的典型表现为PO2<30mmHg，PCO2>60mmHg，pH<7.25；非缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液充足，鲜红色，血气分析结果与正常动脉血相似。正常动脉血:PO2>90mmHg，PCO2<40mmHg，pH=7.4。 4、影像学检查 （1）彩色多普勒超声检查：多取平卧或截石位，是鉴别缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的另一个可靠诊断方法。缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦血流速度缓慢或消失；而非缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦有正常或高流速的血流，有时可显示海绵体动脉周围高速的动脉血湍流现象和动脉-海绵体瘘。彩色多普勒超声可以评估阴茎海绵体结构状态，可能发现阴茎海绵体动静脉瘘或假性动脉瘤，有助于确定损伤部位，为进一步血管造影和栓塞做准备。 （2）动脉造影：是一项有创检查，主要用于非缺血型阴茎异常勃起。目前多采用高选择性双侧阴部内动脉造影术，用于阴茎海绵体动脉瘘和假性动脉瘤的确定和定位诊断，还可同时为需要介入治疗的患者施行动脉栓塞术（不准备行栓塞术者并非必须）。二.治疗 （一）治疗原则 阴茎异常勃起的治疗目的是：消除持续勃起状态、恢复阴茎海绵体正常血流和保护阴茎勃起功能。一般推荐采取阶梯式的治疗方式，从简单无创到有创。在有创治疗前，建议检测凝血功能。 1、缺血型阴茎异常勃起 一旦确诊需要立即治疗。最初的治疗应为阴茎海绵体减压和阴茎海绵体内注射拟交感神经药物，并可重复进行；当海绵体减压和海绵体注射治疗无效时，可选择手术治疗。 2、非缺血型阴茎异常勃起 首先推荐保守治疗并密切观察病情变化。对保守治疗无效，并明确有阴茎海绵体动脉病变者，可行高选择性阴部内动脉栓塞术，或开放性手术治疗。 （二）治疗方法 1、缺血型阴茎异常勃起的治疗 （1）病因治疗：对有基础疾病，如镰状细胞性贫血或其他血液系统疾病的患者，应积极处理原发疾病，可视病情决定是否进行阴茎海绵体局部对症处理。 （2）一般治疗：镇静、镇痛和阴茎局部冷敷、口服拟交感神经药物缩血管等对症治疗能使少部分患者的病情得到缓解或完全解除，同时视病情需要进行全身治疗和专科治疗。 （3）阴茎海绵体注射药物治疗 海绵体注射拟交感神经药物能显著提高缺血型阴茎异常勃起的缓解率。常用的拟交感神经药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素（新福林）和肾上腺素等。间羟胺（阿拉明）是一种选择性肾上腺素能受体激动剂，无间接的神经递质释放作用，对阴茎异常勃起具有较好的治疗作用，心血管不良反应也较小。新福林、肾上腺素、麻黄素和去甲肾上腺素也有类似效果。阴茎海绵体注射药物使用方法：患者平卧位，可在注射前预防性应用抗高血压药物（如舌下含服硝苯地平缓释片12.5mg）；将间羟胺用生理盐水10倍稀释，取0.5ml～1ml海绵体内注射；新福林可用生理盐水稀释成100μg/ml，每次海绵体内注射1ml，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体；若无效，可每间隔5～10min重复，一般间羟胺总剂量不超过6mg，新福林总剂量不超过1000μg。使用肾上腺素10μg/次、麻黄素50μg/次或去甲肾上腺素10μg/次也可取得类似效果。该法对早期缺血型阴茎异常勃起效果较好，与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察病情，急性血压升高、头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常是其主要不良反应；对心血管风险较高的患者应慎用，并同时进行心血管监护。阴茎海绵体内药物注射1小时，如果阴茎异常勃起仍无缓解，则需进一步治疗。 （4）阴茎海绵体减压治疗：应在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后，阴茎根部阻滞麻醉，用粗注射针头穿刺阴茎海绵体或阴茎头，或对流穿刺冲洗，吸出积血，直至流出的血液颜色变红、阴茎变软，以使阴茎海绵体内血流恢复正常，注意挤压阴茎海绵体脚，并冲洗至阴茎海绵体变软；此后，应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行，疗效为30%～50%。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可；一般很少发生自发性再勃起，一旦发生可重复处理，并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。 （5）阴茎海绵体分流术：何时决定终止非手术治疗取决于异常勃起持续的时间及对上述治疗的效果。当异常勃起时间超过24小时，由于缺血和酸中毒损害了海绵体内平滑肌细胞对拟交感神经药物的反应性，可能会使得拟交感神经药物的效果明显降低。在上述治疗无效后，可考虑应用海绵体分流术。缺血型阴茎异常勃起超过72小时可直接考虑手术处理。手术方法分为远端分流（Winter法、Ebbehoj法和Al-Ghorab法）、近端分流（Quackles法和Grayhack法）。建议首先选用远端分流术，近端分流术使用较少。Winter方法就是用Tru-cut穿刺针于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。Ebbehoj方法就是用尖刀于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。而Al-Ghorab方法是经阴茎头背侧冠状沟切口切至阴茎海绵体尖端。Al-Ghorab法的疗效好于Winter法。Quackles法是指近端阴茎海绵体与尿道海绵体吻合。Grayhack法是阴茎海绵体与大隐静脉吻合,或阴茎海绵体与阴茎背深静脉吻合。近端分流术较远端分流术的技术要求高，并发症多，尤其是术后ED的发生率更高。对于持续时间较长的阴茎异常勃起（>48小时），以上分流术常难以达到满意疗效，采用T形分流+海绵体隧道术或Al-Ghora+海绵体隧道对长时间的异常勃起有较好效果，但此类术式对海绵体平滑肌有一定程度的损伤，可能增加术后ED的发生率。长时间的异常勃起可导致海绵体平滑肌出现不可逆的纤维化，即使分流使阴茎疲软，但仍可因海绵体严重纤维化而导致阴茎短缩，给以后的阴茎假体植入术带来困难。因此，为了保留阴茎长度和减少手术并发症，有学者认为可一期行阴茎假体植入术，但需切实做好病情评估、严格掌握适应症，并做好患者的知情同意和风险告知。 2、非缺血型阴茎异常勃起的治疗 （1）保守治疗：包括阴茎局部冰敷、加压包扎和特定位置（如会阴部等）的压迫等。大部分非缺血型阴茎异常勃起可自行缓解。 （2）选择性动脉栓塞：对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血型阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。高选择性血管造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血型阴茎异常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。动脉栓塞应用可吸收性材料，如明胶海绵、自体血凝块等，可降低ED和其他并发症的风险。使用可吸收材料进行栓塞可使74%的非缺血型异常勃起缓解，术后ED的发生率仅为5%；使用不可吸收材料，如钢圈等进行栓塞，可使78%的患者病情缓解，术后ED的发生率则高达39%。 （3）手术治疗：当其他治疗方法均无效后，可选择手术治疗。手术结扎动脉瘘口或切除假性动脉瘤的有效率在60%以上，但手术难度较大，术中找到瘘口是关键，需要借助术中超声，术后ED的发生率相对较高，可达50%以上。对于少数反复发作的阴茎异常勃起患者，每次发作时应该按照上述的方法进行治疗，都应尽快去除病因或尽早进行海绵体分流手术。三.预后 （一）预后 阴茎异常勃起的预后取决于不同的病因、类型、就诊的早晚和不同的治疗手段。尽管全身治疗有一定效果，但由于缺血性异常勃起单独通过全身治疗仅仅可以达到35%的缓解率，同时给予及时的阴茎局部治疗是明智的，可以明显提高治疗的疗效。镰状细胞贫血性疾病导致的缺血性异常勃起仅仅通过全身治疗，可以达到0%～37%的缓解率；白血病引起的异常勃起，针对病因治疗多可自行消退。缺血型异常勃起的持续时间与海绵体纤维化程度以及远期阴茎勃起功能障碍密切相关。随着缺血时间的延长，阴茎海绵体组织病理改变逐渐加重，若缺血时间超过6小时，局部的进行性缺血、酸中毒将诱发海绵体组织的损害；持续勃起12～24小时，则出现间质细胞和小梁水肿，较轻的内皮损害，平滑肌细胞变性；持续勃起24～48小时，表现为内皮细胞破坏，血小板凝集，平滑肌细胞变性坏死；持续勃起超过48小时，表现为明显的血栓形成，白细胞浸润，平滑肌组织坏死纤维化，继而出现永久性ED。因此，早期明确阴茎异常勃起的病因，迅速而有效地缓解阴茎异常勃起状态，是预防并发症发生、保持患者阴茎勃起功能的关键。单纯阴茎海绵体抽吸或联合冲洗可以使约30%的缺血性异常勃起获得缓解，结合海绵体注射拟交感神经药物可以使43%～81%的患者得到缓解。综合最新的文献报道，各种远端分流手术的有效率分别为Al-Ghorab法74%、Ebbehoj法73%、Winter法66%；术后ED的发生率分别为25%、14%、25%。随着远端分流术手术技术的改进，近端分流术由于可能合并尿道的损伤、阴茎海绵体炎、特别是肺栓塞等并发症，其应用已经明显减少；近端分流手术的有效率分别为Quackles法77%、Grayhack法76%；术后ED的发生率为49%、52%。非缺血型阴茎异常勃起不属于急症，亦很少出现阴茎海绵体组织的损伤与纤维化，观察等待可以使约60%的患者病情自行缓解；超选择性海绵体动脉栓塞以其良好的疗效及预后，成为非缺血型阴茎异常勃起治疗的首选方法，术后阴茎勃起功能正常，罕见并发症发生，远期性功能保存率80％～100％。
吴玉伟 2021-05-31阅读量1.3万
病请描述：1855年，人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用；1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗；1950 年，美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素，获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等）。但是很多患者听到激素就害怕，不愿意用激素治疗，导致疾病进展，严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢？1. 感染：糖皮质激素会引起人体抵抗力下降，容易感染病毒、细菌，甚至是一些不常见的病原体（真菌、结核等）。如果发生重症肺炎等感染，有生命危险，所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染，如果有乙肝病毒携带，需要行抗乙肝病毒治疗；如果TSPOT阳性（结核相关），需同时抗结核治疗。佩戴口罩，预防受凉，勤洗手，适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染，比如流涕、咳嗽、腹泻等不适，不要太担心，尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物（如泰诺、百服宁等）。如果出现发热，特别是体温在38度以上，需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状，需要尽早行胸部CT检查，然后选用高效的抗细菌药物，如果病情严重，需要联合抗病毒、抗真菌药物等。2. 代谢紊乱：主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背等）、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大，对外表影响较大，不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹，不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓伤口愈合，如果需要动手术，需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌，使生长发育受到影响。 3. 消化系统并发症：胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间，需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适，可行胃镜或者肠镜检查。4. 糖尿病：糖皮质激素可引起血糖升高，多发生于中老年人。预防措施包括控制体重（不要让体重增加）、少吃多动等。若血糖很高，需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复，还有一部分无法恢复，需终身降糖治疗。5. 骨质疏松、骨折：需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间，需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等)，预防骨质疏松和骨折。6. 心血管系统并发症：高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，需要监测血压和血脂，控制体重。7. 白内障、青光眼：如有视物模糊等症状，需至眼科就诊。8. 神经精神异常：可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述，糖皮质激素应用前，一定要仔细排除禁忌症，治疗过程中每2-4周至门诊随访（肾病科激素应用一般在半年以上），患者应将不适症状告知医生，而医生也会定期随访相关的指标（血糖、血脂、血压、体重、骨密度等），只要严密监测，积极应对，不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的，医患共同努力，做到“胆大心细”就不用怕！
王一梅 2021-05-14阅读量1.5万
病请描述：目前列腺癌（prostatecancer，Pca）的内分泌治疗已有60多年的历史，Pca的内分泌治疗即在临床上得到了广泛应用。目前，内分泌治疗仍是晚期Pca的主要治疗手段，其目的在于减少或消除雄激素对前列腺癌细胞的生长促进作用。主要包括： 1.去势治疗去势治疗的目的是使血清睾酮（T）浓度降低至去势水平。一般认为Ｔ降低到治疗前基线值的5%-10%以下，即可判断达到去势水平。但也有学者认为去势水平应以Ｔ低于50ng/dl,甚至以低于20ng/dl为标准。包括手术去势和药物去势两种。 （1）手术去势采用双侧睾丸切除术仍是目前国内外晚期Pca去势治疗的金标准，术后可去除体内90%-95%的Ｔ，并可明显减轻Pca骨转移灶所引起的疼痛。手术操作简单，除出血及感染外，几乎没有并发症，可在局麻下进行，具有高效、安全、简便及廉价特点。Pca患者做双侧睾丸切除术或双侧睾丸精曲小管剥除术后，血清中T、游离睾酮（FT）分别可下降92.27%、92.26%，双氢睾酮（DHT）仅下降58.36%[3],这是因为肾上腺网状带所产生DHT不会随去势手术而消除,因此去势术后必须加用药物才能达到最大限度雄激素阻断或全雄激素阻断。 （2）药物去势是指在不切除睾丸的前提下使用雌激素类药物、黄体生成素释放激素（LHRH）类似物阻断雄激素的产生，使Ｔ浓度达到去势水平。 1）雌激素药物治疗雌激素可抑制垂体促黄体生成素(LH)释放,从而使血中Ｔ下降而发挥治疗Pca的作用。雌激素中最常用的是己烯雌酚(DES),其价格便宜,也有较好的疗效,对于经济条件有限的患者,也是一种很好的选择。DES的剂量减为1mg/d,并加用阿斯匹林(aspirin)75mg,可减低心血管毒性。DES曾是经典的去势药物，但由于可能导致明显的心血管疾病（包括心肌梗塞、脑血栓和肺梗塞）限制了其在临床上的广泛使用。因LHRH类似物具有与雌激素类似的疗效，且无心血管并发症，故随着LHRH类似物的应用而被逐渐淘汰，目前，已烯雌酚已不作为药物去势的一线选择。 2）LHRH类似物包括LHRH激动剂（LHRH-a）及LHRH拮抗剂。LHRH-a常用药物为戈舍瑞林（goserelin）,商品名：诺雷德(zoladex)，3.6mg；亮丙瑞林(leuprolide)，商品名：郁那通(enantone)，3.75mg；此外还有曲普瑞林(triptorelin),商品名：达菲(depherelin)3.75mg；均为皮下注射,每4周一次。LHRH-a是目前使用最广泛的去势药物，能与脑垂体促性腺激素产生细胞上的受体结合，并在治疗初期导致短暂的促性腺激素释放及血清Ｔ上升，这种一过性Ｔ升高可能出现临床症状的加剧，如骨痛、急性尿潴留以及高凝状态导致的心血管疾患，这也是此类药物的主要副作用，因此初次用药的前2周需同时服用抗雄激素治疗。在LHRH-a治疗大约1周后，LHRH受体减少，脑垂体对LHRH的反应逐渐降低，并于3-4周后达到去势效果。国内仅在患者拒绝接受手术去势且经济上又能接受时方才使用。另外约10%患者注射LHRH-a后Ｔ无法达到去势水平,这部分患者可能需要用外科去势的方法进行治疗。LHRH拮抗剂作用机理与激动剂相似，但由于其特殊的分子结构，使用后不会导致Ｔ一过性升高及临床症状加剧。常用药物为阿巴瑞克（abarelix）,商品名：普来纳西(Plenaxis），是纯LHRH阻滞剂，阿巴瑞克是在患者没有其他可供选择的疗法时，用于治疗晚期前列腺癌的一种药品。该药标明用于：不能采用其他激素疗法的和拒绝手术去势的晚期前列腺癌的症状治疗。此外还有地盖瑞利（degarelix），地盖瑞利连续给药一年可以快速持续地抑制Ｔ水平，同时还可以持久有效地维持前列腺特异性抗原（PSA）减少，主要不良反应如疲劳是由Ｔ水平降低所引起的,没有发现严重的毒副作用及局部或系统性过敏,目前尚未发现它也具有像其他LHRH阻滞剂一样引起组胺释放的作用。 2.抗雄激素药物治疗抗雄激素药物（即雄激素受体阻滞剂）具有使用方便，不良反应小等优点，并且避免了睾丸切除术后患者的心理异常，因而在临床上被广泛应用。能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合,从而降低Ｔ和DHT对癌细胞生长促进作用,根据化学结构不同,分为甾类与非甾类两种。 （1）甾类抗雄激素药以醋酸环丙孕酮（cyproteroneacetate，CPA）为代表，此外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮，但总体疗效低于CPA，甾类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外，还有抑制垂体分泌LH及肾上腺分泌雄激素的作用，由于没有量效相关研究，因此无法确定CPA的最佳治疗剂量，一般推荐每次100mg,tid。由于CPA降低血清Ｔ，因此具有性趣降低，勃起功能障碍等副作用，少数患者出现乳房胀痛、心血管毒性及肝脏损害。 （2）非甾类抗雄激素常用的有氟他胺（fiutamide），比卡鲁胺（bicalutamide）及尼鲁米特（nilutamide）。这类药物作用单一，仅仅是与雄激素受体结合，故又称为纯抗雄激素，最大优点是保持患者的性功能，而且对心血管无副作用亦不引起血栓。 1）氟他胺（商品名：福至尔）建议用量为250mg，tid，是现使用最多的抗雄激素药物。由于其需要在肝脏内转化为活性药物形式羟基氟他胺，因此具有脏脏毒性，轻度的肝脏损害如转氨酶等往往在停药后具有自限性（发生率约10％），但也有报道服用氟他胺后致命性肝损害的发生率为3/10000，高于普通人群10倍，因此服药期间应定期检查肝脏功能。2）比卡鲁胺，商品名：康士德(casodex）常用量50mg，qd，是目前应用较多的一种选择性抗雄激素药，与雄激素受体的亲和力比fiutamide强4倍，其结构和成分与fiutamide不同，某些被fiutamide刺激而突变的雄激素受体可被比卡鲁胺所抑制，说明两种药物在雄激素受体的作用位点不同。与氟他胺相比，比卡鲁胺对晚期Pca患者生活质量的提高、PSA控制率及症状缓解效果类似，但其肝脏毒性及其它副作用均低于氟他胺，目前认为比卡鲁胺的安全性和耐受性最佳。 3）尼鲁米特诱导剂量300mg/d，连服4周，维持剂量150mg/d。nilutamide在体内化学结构较少受代谢变化，对受体的作用较持久，如与手术或化学(用LHRH类似物)去势合用，可使外周抗雄激素作用更为完全，即可抑制去势后肾上腺皮质仍然分泌的雄激素的效应，并可抑制使用LHRH类似物作用后最初几天出现的血清T增加、Pca恶化现象。由此，作用表现较彻底。适用于已转移的Pca，可与手术或化学去势合用。 3.最大雄激素阻断（maximalandrogenblockade，MAB）治疗MAB又称雄激素全阻断或联合雄激素阻断（combinedandrogenblockade，CAB），其目的在于阻断睾丸和肾上腺分泌的所有T对雄激素的作用。男性90%-95%T由睾丸产生,其余5%-10%由肾上腺产生,手术去势与药物去势效果相当,但都对肾上腺来源的T没有影响,由此可见,单纯去势对雄激素的阻断是不完全的,而且这种部分雄激素阻断被认为有可能引起雄激素非依赖性肿瘤细胞的迅速生长，导致内分泌治疗的失败。因此有人提出睾丸切除或LHRH类似物+抗雄激素药物(如氟他胺)治疗模式,即雄激素全阻断（MAB）治疗,可彻底阻断体内T对前列腺癌细胞的生长促进作用,进而提高晚期Pca的治疗效果。MAB目前已逐渐成为晚期Pca患者最常用的内分泌治疗方法。睾丸切除联合缓退瘤效果明显优于单纯睾丸切除者。目前MAB主要应用于晚期及复发性Pca，根治术前新辅助内分泌治疗及配合放疗的辅助内分泌治疗。然而迄今MAB是否较单一的内分泌治疗更为有效还存在争论。 4.间歇性雄激素阻断（Intermittentandrogenblockade，IAB）治疗 IAB治疗是指Pca患者行内分泌治疗一段时间后血清T下降至去势水平，PSA降至正常水平以下停止治疗，根据肿瘤进一步发展情况（如PSA升高）再重新开始下一个治疗同期的循环治疗方法。目前文献中IAB又称为间断性雄激素去除（Intermittentandrogendeprivation，IAD）或间断性雄激素抑制（Intermittentandrogensuppression，IAS）。随着MAB治疗的进行，大部分Pca患者最终将发展成不依赖于雄激素而生长的雄激素非依赖性前列腺癌（androgenindependentprostatecancer，AIPC）。最近的研究表明，MAB不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间，还可使患者生活质量下降，如性欲低下、阳痿、疲乏、抑郁等，而且费用昂贵。因此有人提出了间歇性雄激素阻断，以延长肿瘤细胞向非激素依赖细胞转变的时间。最近的三期临床报道显示，随访51个月时，进行间歇内分泌治疗的局部晚期和转移患者的生存与持续治疗者相似，并且首次治疗后PSA降至2ng/ml以下者有82%的生存时间无需治疗。目前研究显示，IAB是一种切实可行的治疗策略，延长了生存期和耐药出现时间，且患者花费少并获得了较好的生存质量。目前国外的IAB治疗方案是联合应用药物去势和雄激素受体阻断剂间歇性治疗Pca患者。常见的联合方法主要为LHRH类似物enantone或zoladex加非甾类抗雄激素药氟他胺或康士德。IAB每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA<0.2ngpsa="">4ng/ml时开始新一轮治疗。IAB重新治疗的标准也存在很大差异，一般来说，根据患者临床分期、治疗前血清PSA水平，实现血清PSA水平个体化： （1）治疗前血清PSA水平不高患者，当血清PSA值达到最初水平则恢复治疗； （2）治疗前血清PSA水平高的患者，当血清PSA>20ug/L左右恢复治疗；（3）治疗3个月血清PSA<4ugpsa="">10ug/L；无症状患者PSA>20ug/L均恢复治疗。 5.雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC）的内分泌治疗AIPC是指在血清T处于去势水平而病变发生进展，出现新的转移灶、原有病灶增大或间隔2周连续检测的PSA水平上升。AIPC是Pca内分泌治疗后的必然结果，也是造成患者癌死亡的原因。对初始内分泌治疗失败后的AIPC患者仍可给予二线内分泌治疗，因其毒副作用较少，故应在全身化疗之前优行采用。治疗方式包括抗雄激素药物撤退、加用或换用抗雄激素药物、使用肾上腺来源雄激素的抑制药及皮质类固醇药物的应用等。 5.1抗雄激素药物撤停Kelly和Scher发现采用flutamide治疗后反应良好的患者,长期应用后症状复发并有加重,血PSA水平升高,撤退后症状迅速好转且血PSA下降,称之为抗雄激素撤退综合症。任何抗雄激素药物都存在所谓的“撤退”效应，因此停止使用后部分患者可有一定效果。 5.2加用或换用雄激素药物因各类雄激素药物对雄激素受体的作用不同，对初始抗雄激素或雄激素完全阻断治疗失败的患者仍可使用其它替代的抗雄激素药物治疗。Small等认为,对fiutamide发生抵抗的患者,换用bicalutamide仍有效。故可将二者交替使用以延缓耐药发生，每次用药最好不超过2个月。 5.3肾上腺素雄激素抑制剂对已更换雄激素药物并行撤退治疗仍无效的患者可使用肾上腺雄激素抑制剂（如酮康唑等）。酮康唑不但可抑制肾上腺合成雄激素，且对前列腺癌细胞具有直接的细胞毒性作用。酮康唑在国外被认为是标准的二线内分泌治疗药物，不同的研究者分别采用酮康唑1200mg/d，800mg/d，600mg/d治疗AIPC，疗效相似而低剂量时毒副反应较轻。Small等报道了50例雄激素完全阻断治疗失败后经抗雄激素药物撤停仍出现肿瘤进展的患者应用酮康唑（400mg，tid）和氢化可的松治疗的疗效。 5.4皮质类固醇类药物上述这些治疗仍无效后可使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素（如强的松、地塞米松和氢化可的松）能减低垂体产生的促肾上腺皮质激素，从而抑制肾上腺激素生成，干扰细胞内新号传导，抑制肿瘤细胞生长。
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.2万