病请描述：回顾 Am J Cardiol .2023 13 月 200;135：143-<>. DOI：10.1016/j.amjcard.2023.05.044。 提前在线打印。 经皮左心耳封堵术与直接口服抗凝治疗心房颤动患者临床结局的最新荟萃分析 蒋浩文 1,天海岛 2,维杰·文卡特 3,高飞 4,丁泽品 2,见胡伊母羊 2,伊格纳修斯·贾帕尔 2,苏德林 2,叶淑贤 5 背景扩大 密码： 37321026 DOI： 10.1016/j.amjcard.2023.05.044 全文链接引用 抽象 与华法林相比，已知出血风险更低的直接口服抗凝剂 （DOAC） 的可用性引发了对左心耳封堵术 （LAAC） 作用的质疑。我们旨在进行meta分析，以比较LAAC与DOAC的临床结局。纳入了截至2023年95月所有直接比较LAAC与DOAC的研究。研究的结局包括合并主要不良心血管（CV）事件结局、缺血性卒中和血栓栓塞事件、大出血、CV死亡率和全因死亡率。从数据中提取或估计风险比（HRs）及其7%置信区间，并与随机效应模型合并在一起。最终共纳入1项研究（6项随机对照试验，4项倾向匹配的观察性研究），合并人群为383，4名接受LAAC的患者和554，75名接受DOAC的患者。接受LAAC的患者与接受DOAC的患者在基线年龄（0.74 vs 7.0，p = 27.<>）、CHA方面无显著差异2DS2-VASc 评分（5.1 vs 5.1，p = 0.33）或 HAS-BLED 分数（3.3 vs 3.3，p = 0.36）。在平均加权随访22.0个月后，LAAC与合并主要CV不良事件结局（HR 0.73 [0.56， 0.95]，p = 0.02）、全因死亡率（HR 0.68 [0.54， 0.86]，p = 0.02）和CV死亡率（HR 0.55 [0.41， 0.72]，p<0.01）显著降低相关。LAAC和DOAC在缺血性脑卒中或全身性栓塞（HR 1.12 [0.92， 1.35]，p = 0.25）、大出血（HR 0.94 [0.67， 1.32]，p = 0.71）或出血性脑卒中（HR 1.07 [0.74， 1.54]，p = 0.74）发生率方面无统计学意义差异。总之，经皮LAAC在预防卒中方面与DOAC一样有效，全因死亡率和CV死亡率较低。大出血和出血性卒中的发生率相似。在DOAC时代，LAAC在心房颤动患者的卒中预防中具有潜在作用，但需要进一步的随机数据。 版权所有 © 2023 爱思唯尔公司。保留所有权利。
刘建仁 2023-06-19阅读量2835
病请描述：今日话题：在扭曲的、上下剧烈跳动的、病变血管里精准植入支架 我们知道，椎动脉开口狭窄是个常见病，重者会引起脑部缺血性症状，诸如头晕、晕厥、视物模糊、走路不稳、脑梗塞等症状。 如果保守治疗无效，植入球扩支架是一个相对安全、简单和有效的办法之一。 这个看似简单的手术，要想做好也绝非易事。稍有不慎，支架就会不同程度的易位，这会为后续治疗埋下障碍。因此，初学者一定要在阅人无数、有成熟经验的老师指导下谨慎完成这个简约而不简单的手术，每一个精准植入的支架都是一副精美的作品，悦人、悦己～～～ 完成一台手术容易，做好一台手术不容易，做好每一台手术更不容易。 成长，永远在不断学习的路上～～～
赵开军 2023-06-06阅读量1448
病请描述：今日话题：反反复复头晕和走路不稳，别忘了看看脑血管病医生哦～～～ 80岁老年女性，33个月前由于头晕在院外做过基底动脉狭窄颅内支架植入术，一度缓解，最近4个月来又出现头晕，伴肢体无力，走路不稳，走路前倾，需要人进行搀扶，双脚抬离地面不协调。另外，语速减慢，发声音量减弱，懒言少语，多方求治，保守治疗，效果差。 最近，在院外行头颅MRA检查提示：基底动脉重度狭窄、双侧椎动脉颅内段走形自然。 是要进一步治疗基底动脉狭窄（原来支架植入的地方）？还是继续服药？如果再次治疗了基底动脉狭窄还不好咋办？ 向左走还是向右走？毕竟，方向要是错了，越努力，越失败。 经友人医生推荐，辗转前来看一下。 仔细询问病史、查体、完善检查后发现：原来MRA和最新的CTA看着重度狭窄的基底动脉其实是正常的，原来描述的“双侧椎动脉走形自然”似乎是不正常的。 为了进一步证实我们的推断，亲自为患者完成局部增强造影并进行重建，仔细寻找可疑的病变。终于发现，这个外形看似正常的左侧椎动脉，其实有一个隐匿程度很高的血管夹层，这就是头晕走路不稳的责任病灶， 果断采用桡动脉入路（创伤小、花钱少、效果好、出院快）顺利给予解除。 术后次日，老人家已经独立下床，精神抖擞，在病房里走来走去，不用人搀扶了，脚走路也有力量了，头也不晕了，讲话语速也快了，声音也洪亮了，家人和老人家很开心。 到上海过来看病虽然有点远，但能够安全的治疗疾病，也算不虚此行，相信老人家会越来越好。 上海市东方医院南院脑血管病团队 术者简介： 赵开军，博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/共同第一作者发表SCI论文16篇，在投SCI2篇。 专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）、认知障碍等脑血管病的治疗。
赵开军 2023-05-31阅读量2935
病请描述：今日话题：走路不稳和手麻要记得看看神经外科的脑血管病医生哦～～～ 47岁澳洲过来的帅哥，10个月之前出现头晕，时而天旋地转的晕，时而发作性头晕，伴有左侧手麻，双侧下肢自感无力，犹如踩棉花感觉，走路不稳，先后在澳洲和国内等医院诊治，一直考虑颈椎病、椎间盘突出等，保守治疗，病情日益加重，走路已经摇晃不稳，时常摔倒，正在等待颈椎手术中…… 机缘巧合，患者经友人推荐，顺便过来看一下：多发椎间盘突出确实存在，可是患者也存在共济失调、膝腱反射活跃、指鼻实验等阳性等异常，尽管颅脑核磁检查未见明显异常（诸如典型的双腔没看到），也没有新发脑梗塞，血管的头颅CTA右侧血管稍微扩张一点，但是患者身材高大（1.97），也可能是发育的问题。 突然之间，到了人生的转折点，向左走还是向右走？ 一方面，让等待脊柱的椎间盘突出的手术；另一方面，我们高度怀疑血管的问题。 误诊和漏诊都会给患者带来不必要的副损伤，甚至是遗憾…… 再次预约患者过来详细询问病史、仔细查体、完善检查后，高度怀疑右侧椎动脉存在潜在的隐匿性夹层。为了取得进一步的证据，证实我们的推测：1、灌注发现小脑缺血； 2、术中亲自完成增强的图像并重建，然后一帧帧寻找蛛丝马迹，终于发现，右侧椎动脉存在一高度隐匿的夹层，我们为夹层完成了立体多角度展示，证实了我们的推测。 3、为了慎重期间，启动诊断性治疗4天，患者自感手麻等症状有部分性缓解，进一步支持我们的诊断。4、间隔三天的DSA发现血管形态发生变化，出现了造影剂滞留，支持诊断。 所有的这一切，病史、查体、影像、特殊检查等都证实了我们的推测，接下来就是仔细辨认夹层的起始部和全长…… 然后，顺利启动外科治疗。 术后第一天查房，患者自诉左侧麻木消失，双下肢明显肌力增加，虽然还没有拔掉输液针和尿管，帅哥下床活动后感觉走路明显有力量了，没有了踩棉花的感觉，也不摇来晃去的了。 消除了困扰10个月的顽疾，帅哥和家人很开心。 午间巡视病房，帅哥问，能否帮他写个治疗的过程留作纪念？也想让学医的女儿学习一下…… 答：当然可以。毕竟，看病，我们是认真的。 看病，虽然从澳大利亚跑过来有点远，但是，能安全的消除顽疾，也算不虚此行。 后面，相信帅哥会越来越好～～～
赵开军 2023-05-19阅读量3444
病请描述： 镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》临床常用于治疗头晕、高血压、脑血栓形成、脑溢血、血管神经性头痛等属于肝肾阴虚，肝风内动。 常见症状可见：头目时常眩晕，脑中时常作疼发热，目胀耳鸣，肢体渐觉不利，口眼变形歪斜，面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯等。 方药： 怀牛膝30生赭石30生龙骨15生牡蛎15生龟板15生杭芍15玄参15天冬15川楝子6生麦芽12茵陈6甘草6 临证体会：本方在治疗头晕、头痛、高血压等疾病，只要见到，主证头晕或头痛，并见舌红少苔，脉弦细的都可应用。此方用药之妙在于怀牛膝之大剂（30-60克）量使用，张锡纯谓此药引血下行为治疗高血压脑充血的主药。另外大量使用金石介类药意在控制肝阳上亢，而辅以滋阴养血濡润筋脉药，使筋脉血管柔和，对脑血管痉挛，脑梗死，脑萎缩者均有效。 就高血压病而言，证属肝肾阴虚，肝阳上亢者效果是很好的，但非所有血压升高都能使用的，还需仔细辩证施治。血压升高是血量与脉管的病理改变，应从脉内、脉外、脉管三个方面思考。肝经有热，输出血量过多，可用龙胆泻肝汤，清其肝热，理其疏泄；血中水分太多，以致血压升高，可以用真武汤，五苓散等温阳，行其水湿；风寒外束，脉络收引一致血压上升，可用疏散外邪方。 临症时还需结合不同症状，辩证分析加减用药。
王贻江 2023-04-18阅读量6631
病请描述： 镇肝熄风汤出自出自张锡纯《医学衷中参西录》，临床常用于治疗头晕、高血压、脑血栓形成、脑溢血、血管神经性头痛等属于肝肾阴虚，肝风内动。 其主要常见症状可以见如下：头目时常眩晕，脑中时常作疼发热，目胀耳鸣，肢体渐觉不利，口眼变形歪斜，面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。 方药： 怀牛膝30生赭石30生龙骨15生牡蛎15生龟板15生杭芍15玄参15天冬15川楝子6生麦芽12茵陈6甘草6 临证体会：本方在治疗头晕、头痛、高血压等疾病，只要见到，主证头晕或头痛，并见舌红少苔，脉弦细的都可应用，舌脉是辨证是否阴虚阳亢的要点。此方用药之妙在于怀牛膝之大剂（30-60克）量使用，张锡纯谓此药引血下行为治疗高血压脑充血的主药。另外大量使用金石介类药意在控制肝阳上亢，而辅以滋阴养血濡润筋脉药，使筋脉血管柔和，对脑血管痉挛，脑梗死，脑萎缩者均有效。 就高血压病而言，证属肝肾阴虚，肝阳上亢者效果是很好的，但并非所有血压升高都能使用的。血压升高是血量与脉管的病理改变，应从脉内、脉外、脉管三个方面思考。肝经有热，输出血量过多，可用龙胆泻肝汤，清其肝热，理其疏泄；血中水分太多，以致血压升高，可以用真武汤，五苓散等温阳，行其水湿；风寒外束，脉络收引一致血压上升，可用疏散外邪方。因此使用镇肝熄风汤临症需仔细辩证，抓住阴虚阳亢的病变机理，就不会有很好疗效。
王贻江 2023-04-18阅读量5113
病请描述：症状性颈动脉“蹼”到底要不要治疗？ 蹼多见于非洲裔的美国人，随着脑血管造影的增多，蹼在中国人群中的检出率也开始逐步展露头角。绝大多数无症状的颈动脉蹼可以给予抗血小板或者抗凝治疗或者长期随访。但是，对于一些症状性的颈动脉蹼是否需要进行外科干预呢？患者是否从干预中获益呢？下面我们结合一个具体的病例进行分析。 49岁江苏中年帅哥，近期出现记忆力减退、计算力变差和走路肢体无力17天。既往有糖尿病病史17年，控制差。 头颅MRI提示：左侧分水岭区点状脑梗塞，右侧半卵圆区脑梗塞。左侧散在的多发点状脑梗塞位于分水岭区，梗塞原因：1、低灌注；2、蹼导致的泥沙样栓子脱落。更严格来说，蹼导致的血流紊乱引发单位时间内通过同一个横截面的有效循环血流量的降低所致，泥沙样栓子可能参与其中。 因此，这个左侧脑梗塞与左侧颈动脉蹼（左侧颈内动脉的起始部感觉被人砍了一刀）相关，属于症状性蹼，长期口服抗血小板药物无效，进行外科干预是审慎的和妥当的。 术后，紊乱的血流变得圆滑自然，血流快速丝滑通过左侧颈内动脉起始部，单位时间通过单位横截面的有效血流量增加，有利于改善低灌注，也有效防止了泥沙样栓子脱落。 术后次日查房：患者自诉头晕改善。此外，患者最大的感受就是计算力明显改善，感觉数学题好简单了。原来100-7等于是多少不会算，术后问：100-7等于多少，患者脱口而出，正确说出93，别的算数也是溜溜的了。患者头晕和计算力的明显改善，进一步证明了我们的外科干预是及时的和妥当的。 等待急性期过了，再开通右侧闭塞的颈内动脉，不断改善生活质量。
赵开军 2023-03-22阅读量1735
病请描述：49岁中年帅哥，近期出现记忆力减退和走路肢体无力17天。既往有糖尿病病史17年，控制差。 头颅MRI提示：左侧分水岭区点状脑梗塞，右侧半卵圆区脑梗塞 造影发现： 1、左侧颈内动脉起始部蹼 2、右侧颈内动脉起始部闭塞 左侧散在的多发点状脑梗塞与左侧颈动脉蹼相关，属于症状性蹼，长期口服抗血小板药物无效。 下面咱们看看这个蹼是如何导致局部的血流紊乱，导致局部血栓栓子“天女散花”式脱落引起左侧脑梗塞的 右侧的脑梗塞由于右侧颈内动脉闭塞所致，2周后再处理。 左侧颈内动脉蹼（起始部） 左侧颈内动脉蹼（起始部）的紊乱血流动力学 既 左侧颈内动脉蹼（起始部）的紊乱血流动力学 左侧颈内动脉蹼（起始部）的紊乱血流动力学 既然口服抗血小板药物无效，那就只能外科干预，将起始部的瓣膜结构“蹼”机械性压在血管壁上，改善局部的血流紊乱和微栓子的形成。 下面开始对颈动脉蹼进行治疗
赵开军 2023-03-20阅读量3666
病请描述：今日话题：在后疫情后卒中时代，对于所谓的“后遗症”，除了康复，我们还能干点啥？ 老年男性，3个月前考虑“脑梗塞”出现“听力下降和走路不稳”，错过了溶栓，也不可能取栓，因为后面进一步完善的动脉血管检查也还行，后面就在外进行抗血小板、针灸和中药治疗，治疗了将近3个月，也没啥效果。老人家走路还是不稳，听力也一天不如一天，家人要大声说话才能勉强交流，也不知道老人家听到还是没听到，女儿甚至都买了助听器来给老人家改善听力了……。毕竟，“走路不稳和听力下降”是严重影响生活质量的事情………。女儿焦急万分，多方打听，经医生推荐，来到我科脑血管病特需门诊，检查发现：梗塞也只是些散在的梗塞、动脉血管也是好的，这“听力下降和走路不稳”确实好像与脑血管没啥关系哈～～～。如果简单的用“脑梗塞后遗症、小穿支事件、脱髓鞘病变、脑萎缩”等等来处理，继续保守和康复，似乎也说的通。但是，老人家的症状还可能会好吗？会不会有潜在的问题还没有发现呢？ 鉴于老人家体质虚弱，走路不方便，疫情期间，家人又不方便陪同，我们采用最微创的远侧桡动脉入路为老人家做了进一步检查，血管真的很扭哈，老人家也听不清楚，检查期间动来动去的，结果发现：下水道（深浅静脉系统有血栓堵塞）不通畅哦，次日给予了药物调整。治疗3天后，老人家听力明显改善，可以和医生自由交流，下床走路也如履平地，完全换了一个人哈～～～ 虽然到了后疫情时代，小女儿还是没能有机会陪伴老人家住院。今天小女儿来接老人家出院回家了。一到家，就给我们发来了一段文字如下：“我观察了一下我父亲，走路来说脚步是稳定的，不是踩空的那种样子，听力比入院的时候好了很多，一般音量基本能听见了”～～～，相信老人家后面会越来越好的……… 看来，有些似是而非解释不清的症状，有些所谓的“后遗症”，仔细找找原因，还是可以治疗的哦～～～
赵开军 2022-12-09阅读量2246
病请描述：今日话题：方向错了，越努力，越失败～～～ 你听说“有一种头痛是真头痛，有一种摔倒是真摔倒，有一种出血是假出血”吗？ 这不，68岁的老钟就碰到这事了，3天前摔倒后头痛，摔倒之前有没有头痛也说不清楚，立即行头颅CT检查，报告了：蛛网膜下腔出血。 早上交班，科内讨论，不对啊，这哪是蛛网膜下腔出血啊，这是“假出血”啊，这是静脉系统血栓啊，尽管长的和出血像一对“双胞胎”，尽管有一个摔倒史，尽管描述的也是摔倒后头痛，这大概率是头痛等诱发的摔倒啊。强烈推荐即刻DSA脑血管造影，术中证实：静脉窦血栓（CVST） 不要用止血药，抓紧时间启动抗凝吧。小伙伴们说：摔倒了，CT报告还有外伤性蛛网膜下腔出血啊，抗凝安全吗？重要的事情说三遍：这是血栓-血栓-血栓，不是出血。为了打消大家的顾虑，立即安排腰穿一次，结果：清亮的脑脊液。 这下小伙伴们没有顾虑了，果断启动抗凝，期待患者越来越好～～～ 补充说明的是：即便CVST继发出血了，这也是引流障碍引起的，当然也要启动抗凝啦，此路不通，出血不消，主要的矛盾是疏通啊，千万不要用止血药。判断错了方向，越努力，越失败，最后效果越来越差，甚至危及生命，就只能挂着窒息啦、感染啦、肺栓塞啦、心衰啦的帽子稀里糊涂的过去了。 CVST早期的判断极为重要，特别是血栓通而不畅、动态平衡时更难判断，其它疾病治疗的过程中（诸如外伤性脑出血等）也可能慢慢演变为CVST而出现病情加重。CVST表现多种多样，可以表现为头痛、语言障碍、运动障碍、脑梗塞、脑出血、认知障碍、蛛网膜下腔出血、意识障碍、脑疝等表现。 CVST迷惑性大，误诊率高、漏诊率高，我们在诊疗过程中要时刻警惕CVST哦～～～
赵开军 2022-12-02阅读量2640