病请描述：人工耳蜗是一种可以帮助听力障碍人士恢复听力和言语交流能力的生物医学工程装置，人工耳蜗植入是医学和康复领域中的一项新技术且随着科技发展不断更新，因此在适应证选择、术前评估、手术、术后调机和听觉言语康复等方面都需要一份可供参考的指南。 我们在2003版的基础上参考大量国内外相关文献，对指南进行了较全面的修订，旨在为从事此项工作的临床医生、听力和言语康复等相关领域的工作者提供指导性意见，进一步规范中国的人工耳蜗植人工作，提高整体治疗康复效果。 人工耳蜗植入涉及到医学、听力学、生物医学工程学、教育学、心理学和社会学等诸多领域，需要医师、听力学家、言语病理学家、言语治疗师、康复教师、工程技术人员及家长等共同组成人工耳蜗植入小组，协同开展工作。 适应证的选择 一、患者的选择标准 人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。 1．语前聋患者的选择标准：①植入年龄通常为12个月-6岁。植入年龄越小效果越佳，但要特别预防麻醉意外、失血过多、颞骨内外面神经损伤等并发症。目前不建议为6个月以下的患儿植人人工耳蜗，但脑膜炎导致的耳聋因面临耳蜗骨化的风险，建议在手术条件完备的情况下尽早手术。 6岁以上的儿童或青少年需要有一定的听力言语基础，自幼有助听器配戴史和听觉言语康复训练史。②双耳重度或极重度感音神经性聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器3-6个月无效或者效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。 ③无手术禁忌证。④监护人和／或植入者本人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。⑤具备听觉言语康复教育的条件。 2．语后聋患者的选择标准：①各年龄段的语后聋患者。②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流。③无手术禁忌证。④植入者本人和／或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。 二、手术禁忌证 1．绝对禁忌证：内耳严重畸形，例如Michel畸形；听神经缺如或中断；中耳乳突急性化脓性炎症。 2．相对禁忌证：癫痫频繁发作不能控制；严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。 三、特殊情况人工耳蜗植入临床实践的指导性建议 1．脑白质病变：又称脑白质营养不良，是一组主要累及中枢神经系统白质的病变，其特点为中枢白质的髓鞘发育异常或弥漫性损害。 如果MRI发现有脑白质病变，需进行智力、神经系统体征及MRI复查。如果智力、运动发育无倒退，除听力、言语外其他系统功能基本正常，神经系统检查无阳性锥体束征或者体征无变化，MRI脑白质病变区无高信号（DWI像）；动态观察（间隔大于6个月）病变无扩大，可考虑人工耳蜗植入。 2．听神经病（听神经病谱系障碍）：是一种特殊的神经性耳聋，为内毛细胞、听神经突触和／或听神经本身功能不良所导致的听力障碍。听力学检测有其典型特征，表现为耳声发射(OAE)和／或耳蜗微音电位(CM)正常而听性脑干反应(ABR)缺失或严重异常。 目前，人工耳蜗植入对多数听神经病患者改善听觉有效，但部分患者可能无效或者效果较差，因此术前必须告知患者和／或监护人相关风险。 3．双侧人工耳蜗植入：双侧植入可以改善声源定位功能、安静和背景噪声下的言语理解能力，有助于获得更自然的声音感受，促进听觉言语和音乐欣赏能力的发展。可以选择双侧同时植入或顺序植入，顺序植入两次手术间隔越短，越有利于术后言语康复。 4．具有残余听力者的人工耳蜗植入：具有残余听力者，尤其是高频陡降型听力损失者适合采取保留残余听力的电极植入方式，术后可以选择声电联合刺激模式，但术前须告知患者和／或监护人术后残余听力有下降或丧失的风险。 5．内耳结构异常者的人工耳蜗植入：与人工耳蜗植入相关的内耳结构异常包括共同腔畸形、耳蜗发育不良、耳蜗骨化、内听道狭窄等，多数患者可施行人工耳蜗植入，但术前应组织病例讨论，术中谨慎处理，推荐使用面神经监测。术后效果个体差异较大。 6．慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者的人工耳蜗植入：慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反应得到控制，可选择一期或分期手术。一期手术是指在根治中耳乳突病灶、鼓膜修补（或乳突腔自体组织填塞和外耳道封闭）的同时行人工耳蜗植入；分期手术是指先行病灶清除、修复鼓膜穿孔或封闭外耳道，3-6个月后再行人工耳蜗植入。 术前评估 一、病史采集 通过询问病史了解可能的发病原因。耳科病史重点放在听力损失的病因和发病过程，应了解患者的听力史、耳鸣与眩晕史、耳毒性药物接触史、噪声暴露史、全身急慢性感染史、耳科既往史、听力损失家族史、助听器配戴史、发育因素（全身或局部的发育畸形、智力发育等）和其他病因（如癫痫和精神状况等）。 听力损失患儿还应包括母亲妊娠史、生产史、小儿生长史、言语发育史等。此外还应了解患者的言语-语言能力（如发音清晰度、理解能力、表达能力等）以及改善交流的愿望。 二、耳部检查 包括耳廓、外耳道和鼓膜等。 三、听力学及前庭功能检查 （一）检查项目 1．纯音测听：包括气导和骨导阈值；6岁及以下小儿可采用小儿行为测听法，包括行为观察、视觉强化测听和游戏测听。 2．声导抗：包括鼓室图和镫骨肌反射。 3．听觉诱发电位：包括ABR、40Hz听觉事件相关电位或听性稳态反应(ASSR)，以及耳蜗微音电位检查。 4．耳声发射：畸变产物耳声发射或瞬态诱发耳声发射。 5．言语测听：可分为言语识别率和言语识别阈测试，根据患者的年龄和言语认知水平选用适宜的开放式和／或闭合式言语测试材料（附件1）。 6．助听效果评估：助听器优化选配后的助听听阈测试和／或言语识别测试。 7．前庭功能检查（有眩晕病史且能配合检查者）。 8．鼓岬电刺激试验（必要时）。 （二）听力学入选标准 1．语前聋患者：需进行主观和客观综合听力学评估。客观听力学评估：短声ABR反应阈值>90dBnHL，40Hz听觉事件相关电位1kHz以下反应阈值>100dBnHL，听性稳态反应2kHz及以上频率阈值>90dBnHL;耳声发射双耳均未通过（听神经病患者除外）。 主观听力学评估：行为测听裸耳平均阈值>80dBHL;助听听阈2kHz以上频率>50dBHL;助听后言语识别率（闭合式双音节词）得分≤70%，对于不能配合言语测听者，经行为观察确认其不能从助听器中获益。 2．语后聋患者：双耳纯音气导平均听阈>80dBHL的极重度听力损失；助听后听力较佳耳的开放短句识别率<70%的重度听力损失。 3．残余听力：低频听力较好，但2kHz及以上频率听阈>80dBHL，配戴助听器不能满足交流需要者，可行人工耳蜗植入；对于检测不到任何残余听力的患者，应向本人或监护人说明术后听觉康复效果欠佳的风险。 四、影像学评估 常规行颞骨薄层CT扫描、内耳及颅脑MRI，必要时行耳蜗三维重建。 五、言语．语言能力评估 对有一定语言经验或能力的患者，可做言语．语言能力评估，包括言语清晰度、理解能力、语法能力、表达能力和交往能力；对于小于3岁、无法配合的婴幼儿可采用“亲子游戏”录像观察及问卷调查的方法进行评估。 六、儿童心理、智力及学习能力评估 3岁以上儿童可选用希．内学习能力测验（中国聋人常模修订版），3岁以下儿童可选用格雷费斯心理发育行为测查量表(中国婴幼儿精神发育量表，MDSCI)。对疑有精神智力发育迟缓（希-内学习能力评估智商<67分，格雷费斯测验精神发育商<70分）或有异常心理行为表现的患儿，建议到专业机构行进一步观察、诊断和鉴定。 社会文化型智力低下者可考虑人工耳蜗植入；而非社会文化型智力低下，或多动症、自闭症（孤独症）以及其他精神智力发育障碍的患儿，应向家长讲明此类疾病可能会给术后康复带来的困难，帮助家长建立客观合理的心理期望值。 七、儿科学或内科学评估 行全身体格检查和相关的辅助检查。 八、家庭和康复条件评估 术前应该使患者本人和／或监护人以及教师了解人工耳蜗植入后听觉言语康复训练的重要性，帮助患者本人和／或监护人树立正确的期望值，并对语前聋患儿术后如何进行康复训练及康复地点的选择做好准备，合理进行科学的康复安置。 人工耳蜗植入手术 一、对手术医师的要求 手术医师应该具备较丰富的中耳乳突显微手术经验并参加过系统的人工耳蜗手术专业培训，且在有经验的医师指导下独立完成20例以上人工耳蜗植入手术。 二、对手术室及基本设备的要求 手术室应具备良好的无菌手术条件，具备手术显微镜、耳科电钻等相关设备。 三、术前准备 术前谈话由手术医师和听力师进行，需使患者和／或监护人充分了解手术中可能发生的危险和并发症，了解人工耳蜗植入带来的收益和风险，并在手术知情同意书上签字（附件2）。 人工耳蜗植人手术属Ⅱ类切口，围手术期应常规使用抗生素，手术准备、全身麻醉准备和术前用药同其他手术。 四、手术操作步骤和方法 常规采用耳后切口、经乳突面隐窝人路、耳蜗开窗或圆窗进路，具体操作可按照各类型人工耳蜗装置的相关要求执行。 五、术中监测 根据所使用的人工耳蜗装置进行电极阻抗测试和电诱发神经反应测试，以了解电极的完整性和听神经对电刺激的反应。 六、手术后的处理 手术后行影像学检查判断电极位置，余同一般耳科手术。 七、手术并发症 常见并发症有鼓膜穿孔、外耳道损伤、味觉异常、眩晕、耳鸣、面肌抽搐或疼痛、感染、头皮血肿、脑脊液漏、面神经麻痹、脑膜炎、颅内血肿、植人体移位或脱出、皮瓣坏死等，应根据相应情况积极处理。 八、开机和调试 通常术后1-4周开机，一般开机后的第1个月内调机1-2次，之后根据患者情况安排时间，待听力稳定后适当延长调试间隔，最终1年调机1次。开机和调试方法及步骤可按照各产品的技术要求执行。如果对侧耳可从助听器获益，建议尽早验配助听器。 对调机听力师的要求：应具备良好的听力学和人工耳蜗基础知识，并经过专业培训。婴幼儿的调试应由有经验的听力师完成。 九、手术效果评估 手术成功应包括以下几个方面：①切口愈合良好；②影像学检查，电极植入位置正确；③开机和调试后患者有主观或客观的听性反应。 植入后听觉言语康复 人工耳蜗植人者术后必须进行科学的听觉言语康复训练。通过科学有效的听觉言语康复训练，培建和完善其感知性倾听、辨析性倾听、理解性倾听的能力，促进其言语理解、言语表达和语言运用能力的发展。 语前聋患者需要制定系统的听觉言语康复方案，在注重昕语技能培建的同时，养成良好的听语习惯，提高听觉言语交流能力，促进身心全面发展。语后聋患者则着重进行听觉适应性及言语识别训练。 一、康复目标 1．康复目标的制定应以阶段性康复评估为依据。 2．康复目标的内容应涵盖听觉、言语、语言、认知及沟通等。 3．康复目标的表述要明确、具体，有可观察性。 二、康复模式 儿童人工耳蜗植入者的家长或监护人应在康复机构的专业指导之下掌握必备的听觉言语康复知识与技能，主动实践，努力成为听障儿童康复教育全过程的支持者、引导者、伴随者，实现康复效果最大化。成人人工耳蜗植入者可依据医生建议到指定康复机构接受听觉适应性训练和言语识别训练指导。 1．机构康复：人工耳蜗植入儿童可在康复机构接受全日制学前康复教育、听能管理及听觉言语康复个别强化训练。 2．社区家庭康复：低龄人工耳蜗植入儿童可选择以机构为指导，采用亲子同训、预约单训及家庭指导计时服务等形式，实施听觉言语康复训练。 3．随班就读：鼓励有一定听觉语言能力的人工耳蜗植入儿童进入普通幼儿园、普通学校随班就读。
任冬冬 2023-02-11阅读量8927
病请描述：57岁女性，阵发性左侧眼睑、面颊部抽动30年，曾行针灸、中药治疗，无效。尝试过各种非手术疗法，都没有效果。诊断为：左侧面肌痉挛由于体内有金属植入物，不能做磁共振，所以做CT检查，排除肿瘤。不过CT是看不到血管压迫神经情况的。术中发现椎动脉、小脑前下动脉串联压迫面神经3区，予以充分减压，术后面肌痉挛完全缓解，术后一周出院。
郑学胜 2021-08-08阅读量9291
病请描述： SDAVF多见于老年男性，男女比例大约5：1，病程较长，一般2-4年或更长，较少出血。非常容易被误诊，甚至误治。 主要由于脊髓表面和内部静脉高压，引起脊髓充血和瘀血产生症状。 该疾病有以下几个特点： 1.症状为慢性、进行性加重：多为下肢运动功能、感觉功能、大小便功能、性功能障碍； 2.运动功能障碍往往早于感觉功能障碍出现，大小便功能障碍晚期出现，且最难恢复； 3.SDAVF供血动脉细小，来源于硬脊膜血管，脊髓前后动脉不参与供血； 4.SDAVF瘘口小，多位于硬脊膜后外侧（硬膜内层），直径150-200微米； 5.根静脉引流，向头尾两端引流，静脉粗大，且动脉化。 最近连续做了几例SDAVF（包括骶管S1-2SDAVF，T12-L1圆锥部位SDAVF，胸椎管T5-6SDAVF），症状典型，手术顺利，效果明显。挑选其中一例症状不重（有轻微肌力下降，未有明显神经功能障碍，此时较早手术干预效果最佳），分享给广大同行和患者。 患者男，55岁，个体经商，自觉长时间走路后双腿发力发软，偶有左下肢疼痛麻木，不伴有大小便功能障碍。 术前胸椎MRI示胸段脊髓表面血管迂曲流空影，呈虫噬样改变。 术前DSA显示右侧第5肋间动脉分支供血的SDAVF，瘘口偏右侧，引流静脉向头尾两端引流。病变位于右侧T5椎弓根下缘 术中切开硬脊膜，见右后外侧硬脊膜动脉供血的Fistula，瘘口位于硬膜内层，直接与粗大引流静脉相续 双极电凝电凝瘘口及其以远2cm引流静脉并切断 切除病变后伴性脊神经根保护完好，脊髓无任何损伤 术后病人神经功能状态完全正常，恢复正常工作和生活。 病例总结： 硬脊膜动静脉瘘（sdAVF）相对少见，容易漏诊和误诊，医生和患者都要重视，因为专业性很强，选择合适的医生就诊非常重要； 脊髓血管一共31对，血管构筑非常复杂，脊髓血管DSA造影务必要把血管做全，以免漏诊； 该患者病程较短，症状较轻，更容易被忽视，越早干预手术效果越好； 精确定位瘘口，尽量微创手术，手术切除瘘口和切断瘘口以远的一段引流静脉是手术成功的关键； 戴大伟，上海长征医院神经外科副主任医师、副教授，主攻颅脑和脊柱脊髓疾病的显微镜和内镜微创手术治疗。专家门诊：每周五上午 。 1.脊柱脊髓神经外科：①脊柱椎管肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓室管膜瘤、星形细胞瘤、脊柱转移瘤）；②颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、韧带骨化、脊柱骨折、脊髓损伤、神经根损伤及后遗症；③颅颈交界区畸形（寰枢椎脱位、颅底凹陷、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症）；④脊髓血管畸形（硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、脊髓海绵血管瘤、脊髓动静脉畸形）、椎管内囊肿、骶管囊肿和脊髓栓系综合征等。2.颅脑神经外科：①颅脑创伤、脑出血及后遗症（脑积水、颅骨缺损、颅内感染、昏迷促醒及神经功能重建）；②脑肿瘤（脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤）；③脑血管病（脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈动脉狭窄、脑梗塞、烟雾病）；④三叉神经痛、面肌痉挛、癫痫、帕金森病、蛛网膜囊肿、视神经损伤、眶上裂综合症等。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.3万
病请描述： 1.颅脑神经外科：（1）颅脑创伤、脑出血及后遗症（脑积水、颅骨缺损、颅内感染、昏迷促醒及神经功能重建）；（2）脑肿瘤（脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤）；（3）脑血管病（脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈动脉狭窄、脑梗塞、烟雾病）；（4）三叉神经痛、面肌痉挛、蛛网膜囊肿、视神经损伤、眶上裂综合症等。 2.脊柱脊髓神经外科：（1）颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、脊柱骨折、脊髓损伤、后纵韧带骨化；（2）脊柱椎管肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓室管膜瘤、星形细胞瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、脊柱原发肿瘤，脊柱椎管转移瘤）；（3）颅颈交界区畸形（寰枢椎脱位、颅底凹陷、扁平颅底、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症）；（4）脊髓血管畸形（硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、脊髓海绵血管瘤、脊髓动静脉畸形）、椎管内囊肿、骶管囊肿、脊髓脊膜膨出和脊髓栓系综合征等。 3.周围神经外科：颅神经、脊神经、四肢神经损伤、囊肿、肿瘤等疾病，如臂丛神经损伤，周围神经嵌压综合征，脑性瘫痪，神经鞘瘤，神经病理性疼痛等。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.4万
病请描述：大家似乎习惯了，一有点头疼脑热就去医院挂个点滴。有的人甚至主动要求：医生，咳嗽、流鼻涕难受死了，快给我挂个水吧！ 其实，打点滴这事，真不能和“喝水”一样，生病了就来一点。 口服vs静脉输液 为什么人们对输液趋之若鹜呢？ 打点滴有一个明显的优点：药物通过血液，短时间内到达全身，见效快。 但是，见效快意味着潜在危害也大： 首先，短时间内大量输液，血液的量快速增加，会加重心脏负担，对于有心肺疾病、高血压患者来说可能会导致心衰发生； 其次，输液一般在急诊室或者医院留察室，这些地方病原菌多，可能会引起交叉感染； 第三，血液中药物含量迅速升高，安全性大大降低，容易引起寒战、发热、休克等不良反应，甚至诱发败血症导致死亡。 3种情况才需要输液 既然打点滴的潜在危害那么大，那能不打还是尽量不打吧，看看下面这3种非输液不可的情况。 1.吞咽困难，无法顺利服药； 2.严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），药物无法通过胃肠道吸收； 3.病情危及、发展迅速，需要输液及时挽救生命。 一般情况下，常见病不需要输液治疗，如普通感冒、病毒性咽喉炎、急性气管支气管炎，体温38℃以下都无需输液。 常见的53种疾病不须输液 安徽省卫计委曾经公布过，这53种常见病不需要输液治疗： 儿科 1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。 2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。 3.毛细支气管炎：轻度喘息者。 4.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。 妇科 1.慢性盆腔炎 2.慢性子宫颈炎 3.无症状的子宫肌瘤 4.前庭大腺囊肿 5.阴道炎、外阴炎 6.原发性痛经 7.不合并贫血月经不调 内科 1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎 2.急性气管支气管炎，体温38℃以下 3.支气管扩张无急性炎症者 4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期 5.肺结核(播散型肺结核除外) 6.间质性肺疾病无明显呼吸窘迫 7.慢性阻塞性肺疾病缓解期 8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹 9.高血压亚急症 10.慢性浅表性胃炎 11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻 12.单纯幽门螺旋杆菌感染 13.轻度结肠炎 14.无并发症的消化性溃疡 15.具有明确病因的轻度肝功能损害 16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病 17.急性膀胱炎 18.无合并症的自发性气胸 19.单纯的房早、室早 20.无急性并发症的内分泌代谢性疾病 21.无特殊并发症的、老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛 22.癫痫(癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外) 23.无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防(脑血管疾病的非急性期) 24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿 外科 1.体表肿块切除术后 2.轻症体表感染(无发热，血象正常) 3.轻度软组织挫伤 4.小型体表清创术后 5.浅静脉炎 6.老年性骨关节炎 7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症 8.闭合性非手术治疗的四肢骨折 9.慢性劳损性疾病 10.慢性膀胱炎 11.慢性前列腺炎 12.前列腺增生 13.无合并症的肾结石 14.精囊炎 15.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者 16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎 17.急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎 18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库，部分图片来源于网络，版权归原作者所有，如有问题请联系我们以作处理。
健康资讯 2019-11-05阅读量1.6万
病请描述： 锁孔手术（keyhole surgery）的概念由 Wilson于1971年首先提出，认为锁孔可以满足显微神神经外科手术的需求，倡导改进传统的开颅手术方法，限制手术入路大小，从而减少不必要的手术创伤，进步发挥显微神经外科的优越性。强调“锁孔”不仅仅是指骨窗的面积大小，更是一种切除颅内病变的原则-在整个手术过程中对组织结构干扰的最小化。1991年 Fukushima首次采用3cm直径的骨窗，经纵裂锁孔人路夹闭前交通动脉瘤。1999年德国美因兹大学 Perneczky有关锁孔神经外科手术概念专著的出版标志着该项技术已走向成熟，成为其发展过程中的一个里程碑。锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限的空间，去除不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤（包括心理损伤和物理损伤）取得最好的手术疗效。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳锁孔（keyhole）有两层意思，其一如同通过旧时很小的门锁孔，可窥视室内的景象一般，锁孔手术通常采用尽可能小的颅孔，利用锁孔的放大效应，在显微镜下进行颅内深部各种病变的手术。锁孔骨窗是其形象的概括，而并非完全的解剖定义，锁孔手术理念需体现在手术每一操作的微创过程中，如头位的摆放、手术切口设计与消毒、肌肉的分离和牵开、骨瓣的位置和大小、硬膜切开的范围、颅空间的拓展、神经－血管间隙的选择、脑牵开方向和力度病灶的处理、术野的止血、入路结构的复位闭合等。其二是关键孔的意思，通过个体化的设计，选择发挥作用的关键部位，物尽其用，去除不必要的暴露和损伤。要求颅孔对颅内病变定位像一把钥匙开一把锁一样精确，个体化设计的手术通道可直抵颅内病变区域，达到微创手术的目的。锁孔手术一般只需剃除5cm×2cm左右的头发，有的还不需剃发，在眉毛上或发纹中进行切口设计，手术切口4cm左右，颅骨瓣2.0～2.5cm直径。如此小而简单的开颅及关颅过程，使手术时间至少节省1小时，手术者可集中精力处理颅内病灶；微小暴露和对颅内结构的微创，使感染率下降，术后癫痫、血肿等并发症减少，术后反应轻；因手术创面小，出血少，术中基本不需输血，术后无需置管引流。神经外科锁孔微创手术的开展，可减少患者对手术的恐惧，增强康复的动力；较好的外观结果，可使患者尽早恢复正常生活；早期康复可缩短住院期，减轻护理负担；治疗的总体费用节省（住院费用及护理费用低，患者脱离工作时间短），可获得较大的社会、经济效益。锁孔手术并非是一个标新立异的想法，而是现代技术进步及条件改善的自然结果。回顾一下常规翼点开颅的情况，就能发现打开侧裂后利用的有效空间仅有2cm左右的范围，操作空间局限在近颅底的小范围之内。既然如此，我们又为何要将时间和精力浪费在耗时、费力的大范围开颅上呢？同样，多年以来，对三叉神经痛或面肌痉挛，术者多采用小颅孔的方式进行微血管减压，可清晰显露脑神经从脑干端到出颅端的全长，既然有如此好的显露空间，为何不将此术式应用到后颅窝的肿瘤手术中呢？从锁孔神经外科技术成型至今已近20年，对其看法也已由当初的一片反对，转変为渐趋接受。著名的神经外科专家Sammi在国际微创神经外科大会上就认为，2cm左右直径的颅孔，加上骨窗缘内板的磨除，可作为颅底手术的标准术式。然而，仍有些神经外科医生尽管认同锁孔手术的微创性，但认为其难度高，适应证有限，尤其是对术中出血控制、手术视野暴露及操作的局限性存在很大的顾虑，锁孔手术的适应证至今仍是一个颇有争议的问题。因手术经验及技术水平的差异，各地锁孔手术开展的效果也各不相同，手术后并发症的出现在所难免。随着神经外科各项新技术、新设备日新月异的发展，锁孔手术技术也在不断完善中，这不仅是技术的改进，更是手术理念的进步。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万
病请描述： 神经内镜适应症：1.脑积水梗阻性脑积水、一些交通性脑积水、复杂性脑积水等都可进行内镜下第三脑室底造瘘术，疗效好，不需放置和更换分流管。对于儿童脑积水和分流术失败的脑积水，都有较好疗效。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳2.颅内蛛网膜囊肿外侧裂蛛网膜囊肿、枕大池囊肿、鞍上囊肿等，其中鞍上囊肿常被误诊为脑积水，进行分流术治疗，术后囊肿继续增大，病情加重。我们采用颅骨钻孔内镜下囊肿-脑池造瘘术，在内镜下打开囊肿脏层，术后囊肿逐渐缩小。多数蛛网膜囊肿都逐渐长大，压迫脑组织，甚至堵塞脑脊液循环通路，一旦发现，应仔细评估，一旦有症状或影响脑组织发育，应尽早手术。三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛；通过颅骨钻孔在内镜下进行神经血管减压，术中可从不同角度观察神经和责任血管，将二者分离，从而达到充分彻底减压目的。3.脑内血肿和脑室出血一些脑内血肿，尤其高血压脑出血，可利用工作通道，在内镜下清除血肿。脑室出血也可采用同样方法，或采用脑室镜手术治疗。4.颅内寄生虫病脑室囊虫病常引起脑积水，可在内镜下摘除脑室内囊虫，打通脑脊液循环通路。颅底肿瘤和炎性病变(1)垂体腺瘤垂体瘤为常见良性肿瘤，绝大多数垂体瘤都可采用内镜下经鼻手术切除，比显微手术全切率高，创伤更小，患者术后痛苦小。(2)斜坡脊索瘤颅底中线区发生的良性肿瘤，位于硬膜外，侵袭骨质，难以根治。开颅手术复杂，创伤大，风险高。采用经鼻内镜手术切除肿瘤，显露范围广，创伤小，疗效好。(3)拉克氏囊肿为胚胎残余组织形成的先天性肿瘤，起自垂体前叶与后叶之间，逐渐长大，引起头痛等症状。采用内镜经鼻手术可显露病变全貌，利于全切病变。(4)岩尖胆固醇肉芽肿为炎性病变，逐渐增大，可压迫颅神经引起症状，可行经鼻内镜手术，切开病变进行引流。(5)其他颅底肿瘤一些脑膜瘤、颅咽管瘤等可采用经鼻内镜手术治疗，但技术在不断完善和发展。(6)脑脊液鼻漏多继发于外伤和手术，也有自发性的。患者出现鼻腔流液，低头时增多，可伴嗅觉丧失或视力下降。采用内镜经鼻手术利于准确找到漏口，成功修补，避免颅内感染。视神经损伤和恶性甲亢突眼视神经损伤多见于颅脑外伤，颅底骨折伴视神经管骨折，患者出现一侧或双侧失明，需尽早手术减压。采用内镜经鼻手术，对视神经充分减压，挽救视力。恶性甲亢突眼引起眶内压升高，视神经受压，若不得到有效治疗，有些患者可失明，而采用内镜经鼻眼眶减压术，可缓解突眼，使眶内压降低。(7)脑肿瘤和脑室肿瘤较小的脑肿瘤和脑室肿瘤，可采用小骨瓣开颅经工作通道或锁孔手术，切除肿瘤。或在内镜下离断肿瘤供血，在显微镜下切除肿瘤，创伤小，疗效好。脑出血、脑室血肿和慢性硬膜下血肿同传统手术相比，经颅骨钻孔或小骨瓣开颅，在内镜下清除血肿，创伤小，疗效好，并发症少。(8)脊柱脊髓疾病采用椎间孔镜和后路镜可治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、某些硬膜下髓外肿瘤和脊髓栓系综合症等。随着神经内镜技术的发展和微创外科理念的普及，越来越多的疾病都可采用神经内镜手术治疗，越来越多的患者也将从微创的神经内镜手术中受益。当然，以上所述疾病的治疗均需结合临床和医生的技术与经验，根据具体病情，选择个体化治疗方案。神经内镜禁忌症：神经内镜手术需全身麻醉下进行，因此与全麻手术的禁忌症基本一致。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万
病请描述： 患者，女，78岁。8年前开始出现右侧下眼睑阵发性抽动，情绪激动、劳累、或紧张时明显，休息后减轻，入睡后能消失。开 始未予注意，也未进行正规治疗，2年后症状逐渐加重，出现畏光、流泪，在眼科进行多种治疗后症状不见缓解，但症状始终局限于下眼睑，也无耳鸣及听力下降，否认面瘫史和外伤史，排除精神因素与眼科疾患，曾于外院注射肉毒素治疗多次，每次治疗后症状可缓解1-3个月不等。后经微血管减压术治疗，术后症状完全缓解，随访二年无复发。 你看到血管压迫神经在哪里了吗？
郑学胜 2017-08-30阅读量1.4万
病请描述： 骶管囊肿是一个什么病？这是绝大多数民众都很陌生的，其实却是一个常见病。骶管囊肿在人群中的患病率高达4%，其中约15%有腰腿痛症状，以此论之，仅上海市就有约12万有症状的骶管囊肿患者！然而，每年在上海各大医院确诊的骶管囊肿仅数百例，而接受正规治疗的只有几十例而已，反映了大量患者没有得到及时合理的诊治。骶管囊肿位于腰椎下方、骨盆后正中的骶管内，囊肿内是水样清亮的脑脊液，囊肿通过一个单向阀门（即漏口）与脊柱内的正常脑脊液相通，所以当咳嗽、摒气、久坐、站立、行走时，脑脊液就通过单向阀门挤入骶管囊肿，使囊肿逐步扩大，形成很高的压力，压迫骶管中的马尾神经根，引起腰骶部疼痛、臀部会阴部刺痛、肛周牵扯样痛、下肢放射性疼痛、间歇性跛行；随着病情进展逐步出现性功能障碍和大小便失禁。这样说来，骶管囊肿与颅内的蛛网膜囊肿有很多相似之处：都是内部为脑脊液成分的囊肿，与正常的蛛网膜下腔有单向活瓣连通，脑脊液从蛛网膜下腔流进囊肿，却不能流出，因此逐渐缓慢增大，主要病理都是对周围神经组织的机械性压迫。那么，骶管囊肿与颅内蛛网膜囊肿有什么不同呢？这是一个很多医生都难以准确回答的问题。表面上的区别是部位和症状：前者位于腰骶部，主要引起上述腰骶、会阴、肛周、下肢疼痛；而颅内蛛网膜囊肿压迫大脑或小脑，主要引起头痛、头晕。实质的区别在于两者的静水压：我们知道，整个脑和脊髓都浸泡在脑脊液之中，脑脊液是水一样无色透明的，充满整个颅腔和椎管腔，起着缓冲和保护脑脊髓的作用；当人体直立时，头顶的静水压最低，而腰骶部的静水压最高，比颅内压高出近1000毫米水柱！颅内蛛网膜囊肿位于整个脑脊液系统的最上端，压力很低，所以手术治疗颅内蛛网膜囊肿是比较容易的，通过锁孔手术，在显微镜下切除大部分囊壁，解除压迫，并把蛛网膜囊肿与正常的脑池打通，形成双向流通，就可以避免复发。这种显微切除手术彻底而且安全，有效率99%以上。而骶管囊肿位于整个脑脊液系统的最下端，压力最高，试想一下：在一个1米高的水桶底部开一个洞，岂不是喷涌而出？如果在洞外面涂点胶水，怎么可能挡得住？在早期的时候，有些神经外科医生认识不到这个实质性的区别，把治疗颅内蛛网膜囊肿的经验盲目地套用到骶管囊肿上来，手术中找到骶管囊肿以后，切开放水，然后就用胶水粘一粘结束。病人往往还没出院就复发了，复发率几乎100%。国际医学界经过近二十年的探索，不断改进治疗方案，现在已经取得了突破性进展，可以说，当今治疗骶管囊肿的核心理念尽在“封堵”二字，只有充分认识到上述实质性区别，并真正领悟封堵理念，才可能妥善处理骶管囊肿。尽管如此，骶管囊肿仍然是当今神经外科最有挑战的手术之一。 专家介绍：郑学胜 上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 副主任医师，硕士生导师。早年留学美国哈佛大学附属麻省总医院，通过海外人才引进来到上海新华医院工作，由于在神经外科微创手术方面的技术革新，四次荣获省部级科技进步奖。并被授予“上海市浦江人才”、上海交通大学“新百人计划”、生命之光“青年十杰”、新华医院“杰出青年”等荣誉称号，世界神经外科大会特邀专家。 每年完成400多台手术，具有丰富的手术经验，擅长骶管囊肿，蛛网膜囊肿，面肌痉挛、三叉神经痛、胶质瘤、髓母细胞瘤等显微手术，在我国率先引进了闭合式骶管囊肿封堵手术，疗效得到患者的高度肯定。专家门诊：周二上午、周六上午；电话预约：021-25077999-接通以后按2。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.3万
病请描述：一、病史摘要 患者，女性，66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动６年余，术后再发2年”入院。患者６年前出现右侧下眼睑不自主抽动，半月后发展到整个右侧面部，为阵发性发作，每次持续数秒至5-6分钟不等，情绪紧张、激动时可诱发，发作时伴同侧耳鸣，打鼓样响，耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退，无面部麻木、疼痛，无吞咽困难，无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”，根据外院提供的手术记录资料，当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是，术后15月右侧面部抽动再次发作，并逐渐加重，抽动部位、性质同前，同时伴耳鸣，耳鸣性质与术前相同，以中药、针灸控制，效果不理想。为进一步治疗，来我院就诊，拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体：面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动，右侧眼裂较左侧明显缩小，口角向右上歪斜，发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称；鼓腮、吹哨正常。 患者入院后，完善术前准备，行右侧面神经微血管减压术（再次手术），术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好，仔细探查发现新的压迫点，即小脑前下动脉（AICA）对面神经脑池段的压迫，并导致神经变性。再次手术后，面肌痉挛即刻完全缓解，耳鸣同时缓解，无面瘫，无其它并发症。随访一年无复发。 二、术前影像学检查 术前头颅3D-TOF-MRI：双侧椎动脉严重扭曲，并向右侧偏移，左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗，右侧较细 （图1-2）。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大 （图3）。 图1：双侧椎动脉严重扭曲，左侧椎动脉较粗，右侧较细。左侧椎动脉有成角。 图2：双侧椎动脉严重扭曲，向右侧偏移。 图3：箭头所示，右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大。 三、术中所见与处理 在AMR术中监测下行右侧面神经微血管减压术（二次手术）。右枕下乙状窦后入路，原切口切开头皮、肌肉，分离肌层，撑开，将原钛板、钛钉取出，暴露骨窗缘，向前方扩大并显露乙状窦。“T”形剪开硬脑膜，并悬吊，见小脑与硬膜间有部分粘连，小心松解、缓慢放出脑脊液，以明胶海绵及脑棉保护小脑，于小脑外下方间隙逐步分离蛛网膜进入桥小脑角。充分剪开蛛网膜以及周围粘连，见后组颅神经，松解周围蛛网膜并向头端探查，见上次手术置于PICA与脑干之间的Teflon减压材料位置良好，PICA与面神经已无接触（图4）。调整显微镜视角，发现AICA压迫面神经IV区起始段 （图4），抬起AICA后见面神经呈透明变性状，压迹明显 （图5），将血管小心松解后Teflon棉垫入血管与脑干之间 （图6），此时电生理监测显示异常肌反应波形消失 （图8-9）。探查面神经远端，见近内听道处AICA与面神经接触，也予垫开，减压满意。探查面神经全程，未见其他责任血管。由于面神经明显变性，为防止术后面瘫，术中始终避免接触变性部位，包括Teflon减压材料也不触及变性区 （图7）。无菌生理盐水反复冲洗手术野，未见出血。逐层关颅。 图4：可见第一次手术使用的Teflon，以剥离子挑起AICA。 图5：调整视角，发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性（箭头所指）。 图6：将Teflon垫入AICA与脑干之间。 图7：面神经完全减压，箭头所示变性区，避免与减压材料直接接触。 图8：减压前，可记录到典型的AMR。 图9：面神经完全减压后，AMR波消失。 四、专家点评 根据Huh等（Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008）大样本回顾性分析，面肌痉挛术后的复发率仅0.4%，复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发，与文献一致。 三叉神经痛的术后复发多由于新生静脉引起，而面肌痉挛的情况不同，因为静脉压迫引起面肌痉挛极为少见。Li等（Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005）认为，面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关，或者减压材料滑脱移位引起，因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现，原先的Teflon减压材料位置良好，PICA也不接触面神经，而发现AICA对面神经IV区压迫明显，以至于变性，说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重，手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤，以免术后面瘫。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.3万