病请描述：2.4腹部平片 由于上述检查的有效性，腹部平片在诊断妊娠期急腹症时并不常用。然而，在高度怀疑 肠梗阻时他们效果是值得肯定的，尤其是黏连性肠梗阻。腹部平片既可以做出诊断，因为可以跟踪复查观察疾病的进展。一次腹部平片包含的射线辐射剂量为0.325rd。 3.妊娠期急腹症的外科治疗 所有的有效的诊断性检查的应用就是要证明腹腔内的感染扩散，并且对胎儿的预后极为不利。延迟诊断就是医疗失误，它可以延迟治疗方案的决定。大量的文献报道给妊娠期急腹症的外科治疗时机，麻醉风险和治疗方案的选择根据孕周大小做出了相关指导。一般来说，尽管没有大量的数据证明手术会增大畸形胎儿和流产的发病率，但我们还是应该尽量避免妊娠期手术治疗，因为手术治疗可能导致更多的低体重婴儿或者更多的婴儿在出生后前四个月内死亡。相反，另一些学者则认为诊断性腹腔镜既可以避免孕妇暴露于电离辐射又可以边诊断边治疗，是妊娠期急腹症时一项合理的选择。 妊娠期急腹症术中和术后护理应注意以下几点，孕妇应采取轻微的左旋仰卧位，这样可以避免子宫压迫盆腔静脉使回心血量减少降低孕妇及胎儿的血压。血栓栓赛的预防是很必要的，因为孕妇本身就是高凝状态，大部分专家建议有效挤压下肢以及应用肝素，同时加强胎儿监护以及注意母亲的二氧化碳图最初，腹腔镜手术由于使用二氧化碳气腹产生的压力会导致胎儿的灌注不足在妊娠期是被禁止使用的。但是随着外科医生腹腔镜技术的提高这种顾虑也就慢慢的减小了。 早在上世纪90年代，研究妊娠期腹痛治疗结果表明，腹腔镜检查是一项非常安全的技术，在妊娠期的任何时期对需要急诊手术的孕妇行腹腔镜检查都不会对腹中的胎儿产生附加危险。通过对比20年期间妊娠期妇女开腹手术2233例腹腔镜手术和2491例开腹手术进行对比，大部分手术是在妊娠前三个月。和没有进行手术的足月妊娠分娩相比，这些患者的新生儿体重偏低，早产率比较高，但流产率和胎儿畸形率没有差别。两种治疗方式对比结果提示妊娠结局无差别[44,45] 。多数学者在发病率和死亡率方面达成一致，并且围生期并发症并不依赖于技术水平。疾病的严重程度是影响疾病预后的最主要因素。 其他的争论课题主要是怎样根据孕龄大小选择不同的治疗方案。尽管在中期妊娠是处理并发症的最佳时期这一观点已被普遍接受，但一些研究提示腹腔镜技术应用在任何时期都是安全的，母婴的发病率很低并没有差别。在非妊娠时期，二氧化碳用于气腹的压力一般在13～14mmHg，在妊娠期气腹的压力如果维持在8～12mmHg,可以避免子宫的灌注不足和母亲的肺部并发症。但是也有一些观点认为气腹的压力超过15mmHg也不会伤及母体及子宫。 4、胆道系统疾病 由于激素水平的改变和胆囊排空的延迟以及胆汁的粘稠度增高，妊娠成为促进结石形成的危险因素。在妊娠期急腹症中胆道系统疾病是仅次于急性阑尾炎的第二大高发疾病，其发病率为0.5%~0.8%。但是很多胆囊结石没有明显的临床症状。胆道系统疾病主要包括胆囊炎，急性胰腺炎和胆总管结石。而妊娠期持续性的胆绞痛注意要是因为急性胆囊炎和胆总管结石。多年以来有症状的但系疾病的治疗方法通常以保守治疗为主，手术治疗通常会延迟到分娩以后以避免对胎儿的风险。然而近年来有些学者反对这种治疗策略。报道显示，通过对比保守治疗和手术治疗胆囊结石的结果发现保守治疗容易复发，导致较高的流产和早产率。有一些文献也提示保守治疗有很高的复发率。并且一些文献发现首次症状发生在不同孕期和复发率有相关性。此外保守治疗还增加急性胆囊炎，胆总管结石，急性胰腺炎的发病风险，从而导致胎儿死亡的风险增加。近期大多数学者支持手术治疗代替保守治疗胆道系统疾病。但在最理想的治疗方法上未能达成一致。一些学者坚持任何妊娠时期均应进行手术治疗，而另一些学者认为妊娠中期手术治疗最理想。还有一些学者提倡经皮胆囊造口术缓解胆囊炎症状，把手术推迟到分娩以后。 本文选自，范永腾，妊娠期急腹症的诊断和治疗对妊娠结局的影响。
赵刚 2021-04-17阅读量1.3万
病请描述：论肠镜检查的重要性一说到做肠镜检查，第一次接受结肠镜检查的患者往往会存在害怕心理，那么为什么要做肠镜检查？约95%的肠癌是肠息肉演变而来的，肠镜检查可以轻易发现息肉，并能直接切除，这就从根本上杜绝了绝大部分肠癌的发生。肠镜检查是能够帮助我们明确地检查出肠道内部环境以及病变的一种重要检查。提问Qustions&解答问*为什么要做肠道准备？肠道准备就是指通过饮食调整和药物治疗，使肠道内的粪便排空，使结肠内达到一种完全清洁的状态，以便结肠镜检查时发现病变。肠道准备是结肠镜检查不可忽视的重要环节，准备的好坏直接影响结肠镜是否可以顺利进行以及检查的彻底性。因其需要利用一根软管由肛门慢慢进入大肠,充气后观察大肠粘膜检查，检查时如果仍有很多粪便，就会影响进镜和观察，粪便掩盖还会造成漏诊，甚至不能完成全结肠检查，所以需要在检查前完成肠道清洁准备。 降低手术污染风险肠道内有很多的粪便或食物残渣，手术时可能会导致粪便泄露，污染腹腔和手术切口。而且肠管接起来的部位，也有可能被污染，造成吻合口瘘。比如因为肿瘤造成肠梗阻，肠破裂等情况，如果肠道准备进行的不彻底，术后伤口感染概率极高，甚至会造成腹腔感染等并发症。 问*怎样进行肠道准备？临床喝泻药是目前肠道准备最常见的方式，病房常见的肠道准备方式还有灌肠、开塞露等。目前我院采用和爽-复方聚乙二醇电解质散作为肠道清洁的药物。推荐服药两次法，即检查前一晚先服一次排空肠道，检查前4小时再服一次，以保证清洁。 上午肠镜检查于结肠镜检查前1天晚上8-9时将1盒和爽-复方聚乙二醇电解质散用1000ml温水完全溶解后1小时内喝完；当日检查前3-4小时将2盒和爽-复方聚乙二醇电解质散用2000毫升的温开水溶解，可用量杯（两个300毫升杯）、500毫升的矿泉水瓶子或2升的大可乐瓶测量水的体积。第一次服用600-1000毫升，以后每隔15分钟服用250毫升，1.5-2小时内服完。不宜过快，以免呕吐。服用后起身多活动，一般开始排黄便逐渐排稀便直至排出清水样大便为止，排便次数多在6-8次或以上。 部分患者发现结肠镜检查的泻药味道不佳，难以下咽。解决办法有：采用分次服用，用吸管饮用溶液，加入澄清的饮料。 无痛肠镜检查者最迟于麻醉前3-4小时服完，然后开始禁水，以保障麻醉安全。 下午肠镜检查于结肠镜检查前1天晚上8-9时将1盒和爽-复方聚乙二醇电解质散用1000ml温水完全溶解后喝完，检查当日早饭可少量流食，米汤（糖尿病患者可选择麦片）或无色能量饮料和糖水补充热量，检查前3-4小时开始服用和爽-复方聚乙二醇电解质散，方法同上。术前肠道准备结直肠手术前一天晚上18：00开始喝泻药，晚10:00后禁食禁水，部分造口手术可行灌肠，前一天晚18:00一次，当天早上6:00一次。问泻药什么时候开始起效？多数情况下在给药约1升后开始排便，当服用约1升后仍未排便时，如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排便。少数人喝泻药后呕吐，如果呕吐后没有排便，可咨询医生后再次加药。 问*便秘的患者应该如何进行肠道准备？便秘患者肠道运动慢，由于长期服用各种泻药，对各种肠道准备的泻药反应性差。如果按照常规的肠道准备方法，常常肠道准备不佳，喝完泻药后，肠腔内仍有大量的粪渣残留，导致检查不清楚或者无法完成结肠镜检查。便秘患者可以尝试以下几种肠道准备的方法。1、在结肠镜检查前一晚加服一次泻药。然后在结肠镜检查前4小时按照上述的常规方法再次服用一次泻药。2、在服用泻药时同时口服西沙必利20mg。便秘患者由于肠蠕动较弱，肠内容物排泄迟缓，所以给予西沙必利胃肠动力药物，通过促进肠道肌间神经丛及壁内神经丛节后纤维，增强肠道蠕动，促进肠道排空。3、在检查前两天在行无渣饮食的同时服用乳果糖口服液10ml，3次/天，然后按照上述服用泻药的方法服用泻药。乳果糖口服液具有双糖的渗透活性，可使水、电解质保留在肠腔内而产生高渗效果，有导泻功效。联合用药可使您的肠道准备比较充分。 慎肠梗阻患者喝泻药需要谨慎 肠梗阻的患者，盲目喝泻药反而容易导致肠子大量积水积气，甚至导致肠穿孔等严重并发症。因此，在喝泻药前最好咨询医生。 肠镜前注意事项：1. 检查前第3天，低渣饮食；检查前1天，流质饮食。禁止食用奶制品，粗纤维蔬菜，带籽水果。2. 年老体弱患者，无痛检查者须有成人家属陪同；3. 女性月经期间不宜做肠镜。4. 如果正在服用抗血小板药和抗凝药物，如：阿司匹林、华法林、低分子肝素等，需要咨询医生评估是否需要停药及停药时间。5. 选择无痛肠镜检查，需提前带上心电图检查结果前往内镜中心进行麻醉评估。6. 检查当日请自备（无色糖块）部分患者中途可能有心慌、出汗、头晕等低血糖表现，可临时含服糖块等处理。
傅传刚 2021-03-09阅读量1.1万
病请描述：典型病例 76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。 CT影像肠壁增厚水肿 治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。 术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。 什么结肠憩室？ 结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状 结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。 本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。 临床症状 80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。 治疗方法 结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。 结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。 能预防吗 由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。
傅传刚 2020-11-02阅读量1.2万
病请描述：B超盆腔低回声？MR考虑细胞神经瘤？直肠指检触及巨大肿物？让余先生担忧不已的元凶到底是什么？ 一团疑云 一团疑云 是此是彼？ 近日，余先生行色匆匆地来到同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚教授特需就诊，他自述自己既没有排便习惯的改变，身体也没有其它不舒服，但就是10天前在外院做B超检查时发现盆腔低回声，此外MR检查提示骶前直肠后可见一等T1，混T2回声，大小50*72*91mm肿物，结肠镜提示可见腔外压迫。余先生为此感到焦虑，难道自己得的是癌症？还是什么其他的疾病？他思虑万千，恳求傅传刚教授一定要帮他查出自己到底患了什么疾病！ 解疑答惑 解惑答疑 寻找真相 傅传刚教授给余先生安排进行了详细查体和辅助检测。查体发现肛门外形正常，直肠指诊后壁齿线上约3cm向上可触及巨大肿物下缘，粘膜完整。盆腔（MRI增强）显示盆底占位，考虑神经源性肿瘤可能。 影像照片 傅传刚教授结合余先生的病史、症状、体征、MR等，诊断明确，傅传刚教授和周主青教授于2020.09.14共同实施腹腔镜骶前肿瘤切除术 进行手术 进行手术 拔除元凶 麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。经脐孔上切口置入12mm Trocar 1只导入腹腔镜，下腹部广泛粘连。骶前肿瘤约12*10*10cm。边界清楚，质韧，远端后壁与骶前筋膜粘连。探查见肝脏、脾脏等其他脏器未及明显异常。于左右锁骨中线处脐水平、左右下腹部各做小切口，置入5mm Trocar 3只，右下腹切口置入12mm Trocar一只。超声刀分解粘连，超声刀游离阑尾系膜至根部，距离根部0.5cm切断结扎阑尾并离断，取出标本，残端荷包包埋。切开乙状结肠右侧系膜，分离结肠后间隙，锐性切开直肠右侧系膜向下分离至肛提肌，显露两侧输尿管，并予以保护，避免损伤。沿直肠后间隙锐性向下分离直肠系膜至肛提肌处。显露肿块，沿肿块包膜解剖分离肿块周围间隙，显露并保护双侧腹下神经。终于，历经3个多小时，傅传刚教授将整个大的囊肿成功连根拔除。 术中标本 手术成功 手术成功 解除痛苦 术后第一天查房时，傅传刚教授表示余先生手术非常成功，如果没有3D腹腔镜没有能量外科，像这样的患者大出血的可能性很大，如果右侧动脉出血的话，切除整个骶骨会对周围神经造成损伤，直肠再造口可能，由于现在先进的3D腹腔镜医疗技术再结合我们术前充分充分再充分的准备，“这些原本担心的可能”在余先生身上并没有发生。伤口痊愈后，他不再为此感到烦忧，并可以正常工作生活。 科普小知识 骶前肿瘤：发生在骶骨和直肠间隙的肿瘤，也称直肠后肿瘤，是一种组织来源多样的少见肿瘤。骶前肿瘤通常缺乏典型的临床症状。可能出现的症状主要表现为肛门坠胀、排便困难或充溢性大便失禁、腰骶部胀痛或下肢疼痛、反复发作的肛瘘或脓肿；脑脊膜前膨出可有体位性头痛；巨大肿瘤可以导致肠梗阻，也可以导致产道梗阻，导致危及生命的难产。多数病人无明显症状，或缺乏特异性症状往往不易发现，常因为CT或MRI影像学检查发现肿瘤。 “胃”您守护END“肠”久健康
傅传刚 2020-10-15阅读量1.0万
病请描述：术前以为肾脏侵犯腰大肌可能，术中分离肿瘤贴近腰大肌处好算顺利，只侵犯到肌膜，反而升结肠处反而粘连紧密，患者也没有肠梗阻症状，手术切除肾脏、侵犯的升结肠及回盲部，结肠回肠端侧吻合，肿瘤切面硬如软骨，静待病理。
耿江 2020-08-18阅读量9905
病请描述： 放射性直肠炎治疗RP目前尚缺乏标准的治疗策略及流程,许多治疗方法虽在一定程度上显示了有效性,但结果多为小型的､单中心､非双盲研究,有高质量研究证据支持的治疗方法不多｡本共识提出RP的治疗流程供临床决策者参考,见图1｡在RP的治疗决策中,应充分考虑疾病的自限性特点,综合临床症状与内镜表现,尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生｡而对于病情反复､病变进展的患者,转流性肠造口是安全有效的外科干预措施,有助于CRP的良性转归,包括迅速缓解顽固性直肠出血､直肠溃疡的坏死或穿孔等｡病变肠管切除作为一把“双刃剑”,是处理CRP合并严重并发症的主要手段,但需严格把握适应证,完善围手术期准备,提高手术的质量和安全性｡RP的临床决策要根据患者的主要问题选择治疗方式,把改善患者的长期生活质量作为治疗的最终目标｡一、心理治疗CRP患者的心理治疗,在临床实践中显得尤为重要｡抑郁和CRP存在明显的相关性[41]｡与患者做好交流,耐心讲解CRP病变程度和疾病发展规律,讲解手术的必要性,建立“患友会”让可患者相互了解病情,有助于减轻其紧张､恐惧､抑郁､信心不足等心理问题｡推荐意见:推荐常规对患者进行病情教育,并注意评估心理状态｡(推荐等级:1C)二、饮食原则RP患者建议低纤维素､低脂､高热量以及高蛋白饮食,可限制乳糖摄入｡低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状[42];也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜,造成疼痛和出血｡低脂饮食会减轻肠道不适症状[43]｡高蛋白､高热量饮食可以逆转营养不良,为机体提供必要的能量｡限制乳糖摄入,对于RP患者､尤其是合并乳糖不耐受的患者来讲,可以减轻腹泻等症状[44]｡要素饮食对RP患者是否有作用尚无定论[43]｡推荐意见:推荐予以低纤维素､低脂､高热量､高蛋白饮食｡(推荐等级:1C)三、营养治疗RP患者的营养治疗尚缺乏专门的研究关注｡但因盆腔放疗范围涉及直肠和盆腔小肠,原则上营养不良或有营养风险的住院患者,均可行营养干预治疗｡营养支持在RP患者治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能,尤其是需要接受手术治疗的患者,可增强患者对手术的耐受力,减少术后并发症的发生｡营养治疗应首选肠内途径,对于可经口进食者优先选择口服途径｡口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体､半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用｡RP患者是ONS的适用人群,建议使用低渣配方[45]｡ONS对于RP患者治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用,建议全程使用[46]｡CRP患者较少合并严重肠道功能障碍,对于肠道功能衰竭的患者,可应用完全肠外营养使肠道休息[44]｡当单纯口服营养补充无法满足日常需要量而需肠外营养维持正常代谢时,可考虑行长期肠外营养支持[43,47]｡谷氨酰胺是非必需氨基酸的一种,是肠黏膜细胞特异性营养物质,对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用｡放疗后血浆中谷氨酰胺浓度会明显下降,影响肠道上皮细胞修复｡谷氨酰胺对于放疗患者黏膜修复是否有益尚存在争议｡有动物试验表明,其有助于放疗后肠道黏膜保护和修复[48-49]｡有文献证实,其对放射性肠炎患者有显著作用[40,49]｡具体应用剂量尚无统一标准｡Cao等[50]总结了13个RCT研究共979例患者的Meta分析指出,谷氨酰胺对于改善患者肛门坠胀､腹痛和便血无明显作用｡对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者,可考虑静脉补充谷氨酰胺[45]｡此外,放疗期间及放疗后补充益生菌,有助于减轻腹泻症状[51-53]｡RP患者还可能存在维生素B12吸收不良,造成贫血或出现神经系统症状,故需要适当补充[43]｡推荐意见:推荐首选肠内营养治疗,必要时可加用肠外营养补充,可适当加用谷氨酰胺､益生菌和维生素B12｡(推荐等级:1B)四、药物治疗1.抗炎类药物:临床上常见的用于治疗RP的抗炎类药物包括非甾体类消炎药(柳氮磺胺砒啶､巴柳氮､美沙拉嗪､奥沙拉嗪等)及类固醇类药物(泼尼松龙､倍他米松及氢化可的松),非甾体类消炎药既可单独使用,也可搭配类固醇类药物一起使用｡给药途径包括口服和保留灌肠｡目前,关于抗炎类药物治疗RP的具体治疗机制尚不清楚,有待进一步研究明确｡Kilic等[54]的一项随机双盲对照临床试验发现,盆腔肿瘤患者放疗期间口服柳氮磺胺砒啶(2g,1次/d),其腹泻发生率(55%比86%)及严重程度均低于安慰剂对照组(腹泻≥2级:27%比49%)｡Jahraus等[55]发现,前列腺癌患者在盆腔放疗期间从放疗前5d至放疗后2周每天服用巴柳氮2.25g,其ARP症状发生率比服用安慰剂组更低(35.3%比74.1%)｡虽然同属5-氨基水杨酸类药物,盆腔放疗期间口服奥沙拉嗪或美沙拉嗪,对缓解患者急性期RP症状无明显效果,奥沙拉嗪甚至会加重患者腹泻发生率及其严重程度[56-57]｡推荐意见:推荐柳氮磺胺砒啶､巴柳氮治疗ARP｡(推荐等级:1B)2.抗生素类药物:放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位､菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖,这些改变可能与RP患者腹胀､腹泻等症状有关,如果怀疑细菌过度增殖,尝试给予7~10d的抗生素治疗,往往可以缓解患者腹胀､腹泻等症状｡相比于治疗,确诊肠道细菌过度增殖显得更为重要,因为抗生素有时也会导致患者出现腹痛､腹泻｡此外,在临床工作中,除非是已知的敏感细菌,抗生素的选择通常是经验性用药,有时可能需要给予多种抗生素并且反复循环用药｡目前,关于抗生素治疗RP的临床试验不多｡Cavcić等[58]发现,CRP患者在口服美沙拉嗪(1g,3次/d)及倍他米松灌肠(1次/d)外,加入甲硝唑口服(400mg,3次/d),可提高便血与腹泻的缓解率及内镜下黏膜水肿和溃疡缓解率｡Sahakitrungruang等[59]发现,出血性CRP患者行灌肠(1L自来水灌肠/d)+口服抗生素(环丙沙星500mg,2次/d+甲硝唑500mg,3次/d)治疗,除能改善便血及便频症状外,其腹泻､便急､里急后重症状亦可得到缓解｡推荐意见:推荐抗生素(甲硝唑､环丙沙星)治疗RP的出血及腹泻症状｡(推荐等级:1B)3.益生菌:放疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构,导致肠道菌群失调｡益生菌可维持肠道菌群平衡,恢复肠腔正常pH值,缓解腹泻等症状｡临床上常用的益生菌包括乳杆菌､双歧杆菌､肠球菌及乳酸菌｡现有的临床研究显示,使用益生菌能够显著降低患者放疗期间腹泻的发生风险,至于益生菌能否对放射性肠病的其他常见症状如便血､肛门疼痛､里急后重及其他严重并发症也起到治疗作用,目前还缺乏相应的临床证据支持｡一篇纳入904例患者的Meta分析结果,明确支持益生菌相对安慰剂或空白对照能够降低患者腹泻的发生率;结果还提示,益生菌能减少盆腔放疗后止泻药易蒙停(咯哌丁胺)的使用,并减少排水样粪便的次数[60]｡推荐意见:推荐益生菌治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1B)4.抗氧化剂:电离辐射可诱导大量氧自由基的产生,继而引起后续的细胞损伤｡因此,能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A､维生素C､维生素E以及己酮可可碱等也被用于CRP的治疗｡Denekamp等[20]将19例CRP患者随机分配到维生素A治疗组(10000IU,持续90d)及安慰剂组,结果发现,维生素A治疗组症状缓解率更高｡一项回顾性分析发现,口服维生素A+8%甲醛烧灼相较单纯8%甲醛烧灼治疗,平均治疗次数减少(1.9次比5.2次),治疗时间缩短(11周比31周),治疗成功率更高(94%比64%)[21]｡Kennedy等[61]给20例接受盆腔放疗的患者口服维生素C(500mg,3次/d)及维生素E(400IU,3次/d)合剂1年,发现患者便血､腹泻及里急后重症状较治疗前明显减轻｡Hille等[62]的回顾性分析发现,己酮可可碱+维生素E可能具有改善CRP的效果｡但也有小样本随机临床对照研究发现,额外给出血性CRP患者服用己酮可可碱并不能改善患者便血症状[63]｡推荐意见:推荐抗氧化剂治疗CRP｡(推荐等级:1C)5.止泻药:腹泻是RP的主要临床表现,止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用[64]｡咯哌叮胺(易蒙停)作为一种外周受体激动剂,可以明显降低肠道蠕动的频率,减缓肠道运输速度,提高胆盐吸收率,但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用｡对合并肠狭窄和肠梗阻的患者应当避免使用止泻药物｡止泻药物尽管可以改善患者的临床症状,但并不能解除病因,停止药物后,患者的腹泻症状可能复发｡Yeoh等[65]给45例接受腹盆腔放疗后出现腹泻的患者服用咯哌叮胺(2~4mg/d),其中42例患者在平均服药6.5d后,腹泻症状得到了控制｡推荐意见:推荐咯哌叮胺治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1A)6.生长抑素:对咯哌丁胺治疗无效的难治性盆腔放疗相关腹泻,皮下注射生长抑素类药物奥曲肽(>100μg,2次/d)可能会起到更好的治疗效果｡此外,生长抑素对RP引起的出血､肠瘘､腹泻､肠梗阻亦有较好的效果｡同时,奥曲肽能降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症[66]｡推荐意见:推荐生长抑素治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1B)五、保留灌肠多种外用药物在治疗RP的作用被评估,这些药物主要通过局部保留灌肠以使病变直肠充分接触而起作用｡1.硫糖铝:硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂,被广泛用于治疗RP｡硫糖铝在胃酸的作用下能解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子,后者可聚合成一种黏着性糊剂,与溃疡面上带阳性电荷的蛋白质或坏死组织相结合,形成保护膜｡同时可刺激局部前列腺素的合成和释放,改善溃疡局部血流,达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用[67-68]｡Kochhar等[69]针对RP进行了一项RCT研究,试验组为硫糖铝灌肠(2g)+口服安慰剂,对照组为强的松灌肠(20mg)+口服磺胺类药物(500mg,3次/d),连续治疗8周,结果显示,硫糖铝较激素联合非甾体类抗炎药有更高的便血缓解率(有效率:94%比53%)｡推荐意见:推荐硫糖铝灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:1C)2.类固醇激素:尽管应用类固醇激素治疗RP已有多年历史,Kochhar等[69]开展的RCT研究发现,口服硫糖铝联合泼尼松龙灌肠,治疗4周后便血明显缓解,内镜下病变愈合｡推荐意见:推荐类固醇激素灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:1A)3.短链脂肪酸:短链脂肪酸被认为在黏膜增殖的调节中起关键作用,提供了黏膜超过一半的能量需要｡这种概念使对放射性肠炎患者用短链脂肪酸灌肠成为合理的方法｡Pinto等[70]进行了一项前瞻､随机､双盲､对照研究,试验组用短链脂肪酸(乙酸钠,60mmol/次,2次/d)连续灌肠5周,对照组用等张溶液灌肠,结果显示,短链脂肪酸在短期内可以显著缓解直肠出血,同时内镜下的表现亦有改善｡目前尚无远期组织学改善的证据｡但是,Talley等[71]通过RCT研究结果显示,短链脂肪酸灌肠(丁酸)相比安慰剂并没有明显的优势｡推荐意见:推荐短链脂肪酸灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:2B)4.甲硝唑:RP的发病被认为与肠道内厌氧菌密切相关｡因此,RP患者有望从抑制厌氧菌的甲硝唑中获益｡Cavcić等[58]开展的前瞻性RCT研究,实验组接受口服甲硝唑+口服美沙拉嗪+倍他米松,对照组为口服美沙拉嗪+倍他米松,研究发现,甲硝唑能进一步减轻出血和腹泻症状;同时,内镜下发现黏膜水肿和溃疡得到更好的缓解｡推荐意见:推荐甲硝唑治疗出血性RP｡(推荐等级:1B)5.复方灌肠制剂:基于上述灌肠药在CRP治疗的疗效作用,若联合应用,疗效可能会更佳｡Yuan等[72]回顾性报道了以铝镁加混悬液(黏膜保护剂)为基础,联合凝血酶､甲硝唑和表皮生长因子的复发灌肠制剂,对轻中度便血的短期有效率高达90%,长期有效率为69%｡推荐意见:推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性RP｡(推荐等
张振国 2020-07-29阅读量1.2万
病请描述：来源：中华消化外科杂志 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 (3)腹痛或腹部不适。 (4)腹部肿块。 (5)肠梗阻相关症状。 (6)全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 2.2疾病史和家族史 2.2.1结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2.2.2遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史：林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)等。 2.3体格检查 2.3.1一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2.3.2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 2.3.3直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。 2.3.4三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 2.4实验室检查 (1)血常规：了解有无贫血。 (2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 (3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 (4)粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 (5)生化、电解质及肝肾功能等。 (6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。 2.5内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外： (1)一般状况不佳，难以耐受。 (2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 (3)肛周或严重肠道感染。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠造影检查明确病灶部位。 2.6影像学检查 2.6.1常用检查方法 (1)CT检查。推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面： ①结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤。 ②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。 ③鉴别钡剂灌肠造影或内窥镜检查发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。 ④MRI检查禁忌证直肠癌患者。但需了解CT检查评价直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌患者。 (2)MRI检查：①推荐MRI检查作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。 如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描检查前肌肉注射山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小视野(fieldofview，FOV)轴位高分辨T2加权成像(T2weightedimaging，T2WI)扫描。推荐行扩散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者。对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描检查。 ②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查(建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA)。 (3)超声检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。 (4)X线检查：气钡双重X线造影检查可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (5)PET-CT检查：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。 (6)排泄性尿路造影检查：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的患者。 2.6.2结肠癌临床关键问题的影像学评价 推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描检查，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医师需评价结肠癌的TNM分期以及有无肠壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion，EMVI)。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT检查有助于筛查全身转移瘤。 2.6.3直肠癌临床关键问题的影像学评价 (1)推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。 (2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏增强MRI或增强CT或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏增强MRI检查；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。 2.6.4推荐使用直肠癌MRI检查结构式报告，报告模板见表1。 2.6.5可使用结肠癌CT检查结构式报告，报告模板见表2。 对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MRI检查结构式报告，报告模板见表3，4。 2.7病理组织学检查 病理学活组织检查报告是结直肠癌治疗的依据。病理学活组织检查诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因病理学活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内窥镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否有可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明病理学活组织检查组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFV600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(mismatchrepair，MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(microsatelliteinstability，MSI)检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFV600E突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。 2.8开腹或腹腔镜探查术 以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术： (1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 (2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 (3)可疑出现肠穿孔。 (4)保守治疗无效的下消化道大出血。
张振国 2020-06-28阅读量1.3万
病请描述：什么是胃管？ 胃管（图1）又称作鼻胃管，是指由鼻孔插入，经由鼻咽部、会咽部，通过食管到达胃部（图2）。或者直接由口腔插入，通过食管到达胃部（图3）。胃管多是用来抽吸胃液，也可以用来往胃里注入液体提供给患者必须的食物、药物和营养物质。胃管型号可分为6 Fr、8 Fr、10 Fr、12Fr、14Fr、16Fr、18Fr、20 Fr、22 Fr、24 Fr等粗细不等（型号的数字代表的是胃管的周径，如16Fr是指胃管的周径为16mm）。临床医师可根据患者的年龄、性别、耐受性等不同情况选择不同大小的胃管。胃管插入的深度也要合适，成人一般插入约55-65cm较为合适。 图1：胃管 图2：经鼻腔插胃管 图3：经口腔插胃管 手术后放置胃管有什么作用？ 手术后留置胃管在治疗方面的作用主要是将胃肠道内积聚的气体、液体引流出来，从而降低胃肠道内的压力。胃肠道每天会向肠腔内分泌大约8000ml的液体。结直肠癌手术后，由于麻醉以及腹腔手术后的影响，胃肠道处于相对麻痹或静息状态，胃肠道蠕动基本停止。在胃肠道功能恢复之前，大量的胃液、肠液积聚在胃肠腔内，容易引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，甚至发生误吸，诱发吸入性肺炎。另外，过多的胃液还可侵蚀胃壁引起消化性溃疡。留置胃管可以进行胃肠减压，尽可能的抽吸掉胃肠道内的气体、液体，以缓解患者的腹痛、腹胀等症状；同时减轻胃肠道的负荷，为患者术后胃肠道功能的恢复创造良好的条件。 术后留置胃管还可起到重要的观察作用，留置胃管可以便于临床医师观察引流液的颜色、性质、引流量。胃液颜色一般为墨绿色，因为胃液内通常混有胆汁。若颜色为鲜红色，则提示胃内可能有活动性出血。若胃液量过多，则提示可能发生了肠梗阻或者胃瘫。若胃液出现颜色、性质的改变，或者胃液量过多，应及时告诉医生，并及时予以相应处理。 术后胃管什么时候可以拔除？ 结直肠癌手术后拔除胃管的时间，应当综合分析患者一般情况、术前是否存在梗阻、施行的手术方式（手术范围的大小、是否行肠造口）、术后胃肠道恢复的情况、肛门（或造口）排气排便的情况以及胃液量等多种因素来决定。所以，每位患者结直肠癌手术后拔除胃管的时间都可能不太一样。一般来说，通常在肠道功能恢复（肛门排气排便）后1-2天即可拔除。拔除胃管前，应当注意观察前一天的胃液量，一般认为前一天的胃液要小于200ml方可拔除胃管。拨除胃管前，也可先试着夹闭胃管一天，若无腹胀、呕吐等不适可以考虑第二天拨除胃管。行肠造口的患者，如有造口袋内有少许粪水，不能一概认为是胃肠道功能已恢复；应当等待造口袋内有较多粪水和气体时，患者无腹胀等不适，肠鸣音等基本恢复方可认为是胃肠道功能已恢复。由于留置胃管会影响患者呼吸，针对高龄、肺功能较差等情况的患者可能需要适时相对早期拔除胃管，以免导致其他可能出现的比如肺部感染等相对比较复杂的并发症等可能。手术后肠道功能的恢复因患者年龄、体质、手术耐受性、手术创伤大小等多种因素不同而异，因此临床上拔除胃管的时间也不尽相同，临床医师会根据每位患者的具体情况进行判断。在决定能否拔除患者胃管上应相对慎重综合判断，以免影响患者术后恢复、带来不应有的并发症甚至再次插管的痛苦。 术后一般多长时间能进食？ 关于结直肠癌手术后开始进食的时间，传统认为，患者胃肠道功能恢复后通常就可以开始逐步恢复饮食。一般遵循饮水-流汁-半流等逐步恢复过程。通常结肠癌或高位直肠癌手术后，患者如恢复良好，4天左右可以考虑开始进食流汁，如患者存在术前梗阻、营养状况差、肠道准备差等一些影响因素，开始进食的时间可能需要适当延长。而针对低位直肠癌手术，由于低位直肠癌手术后必然存在一定的吻合口漏风险，因此患者术后开始进食时间与是否施行近端肠造口有很大的关系。 施行近端肠造口的患者，由于术后大便发生转流，经造口排泄，粪便对肠道吻合口影响很小，因此只要胃肠道功能恢复，如无特殊，就可以考虑开始进食。一般在造口排气排便通畅、拔除胃管后就可以开始进食。按照水-流汁-半流缓慢过渡。一般先喝水，如果没有什么不适感，则可逐渐增加；如果感觉到腹痛、腹胀等不适感，则应停止进食，必要时汇报医师。如果喝水1天后无明显不适，则可考虑开始进食流汁，流汁主要包括米汤、鱼汤、肉汤等食物。然后再过渡到半流饮食，半流饮食可以吃稀饭、烂面条、炖烂的鱼肉鸡蛋等食物。术后2周内尽量不要吃不易消化的蔬菜水果。 针对低位直肠癌患者未施行近端肠造口的患者，由于术后粪便污染以及排便不规律等可能提高发生直肠吻合口漏的风险，而吻合口漏是一个大肠癌术后最严重的并发症之一，一旦发生后果通常比较严重，甚至需要二次手术。所以，未施行近端肠造口的低位直肠癌术后的患者在胃管拔除后一定不能急于进食。为了安全起见，应当由主刀医师根据患者一般情况、营养状况、手术中肠道吻合的可靠程度等相关具体情况来定，通常在患者胃肠道功能恢复情况下，术后5-7天甚至更长时间才能开始进食，再按照水-流汁-半流缓慢过渡。
傅传刚 2020-05-24阅读量1.6万
病请描述：一、病因 1.高脂肪餐与食物纤维不足是主要原因。 2.遗传性背景比较突出。 3.癌前疾病：绒毛状腺瘤最易发生癌变。 4.环境因素也有一定影响。 二、结直肠癌病理 1.隆起型：多发于右半结肠（升结肠）。 2.溃疡型：最常见，转移早，周边不规则，易感染、出血。 3.浸润型：易致肠梗阻，多发于左半结肠（降结肠）。 三、结直肠癌临床表现 1.排便习惯与粪便性状改变：常为最早出现症状，表现为腹泻与便秘交替，或黏液血便。 2.腹痛：定位不准确的持续性隐痛、腹部肿块。 3.肠梗阻症状：为中晚期症状。 4.全身症状：多为晚期症状，病人可出现贫血、消瘦、乏力等。 5.不同部位结肠癌临床特点：右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左半结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著特征。
张振国 2020-03-03阅读量1.1万
病请描述： 定 义 发生在肛管，直肠的恶性肿瘤。 流行病学调查直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌 大肠癌在不同地区，其发病率有明显区别。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，日本、智利、非洲等地则低。根据有限资料，非洲大肠癌的发病率似乎非常低，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜在世界范围内我国属于低发区。近年来大肠癌同肺癌一样有上升趋势，我国亦不例外。该病在国内的发病率亦有地区差异，以上海、浙江、福建为高发区男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1.6：1发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多，年龄组中位数为45左右，40岁以下者全部病例的1/3左右，30岁以下者占10%左右。高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁，30岁以下者占6%左右。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁，30岁以下者占11%~13%，这是我国大肠癌的一个主要特点病因病机 直肠癌属于腺癌，好发于直肠上端及乙状结肠交界处 肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。是指齿状线以下至肛门开口处的癌肿，有时肿瘤已外翻而突出于肛门之外，典型者外观似菜花状，触之易出血。肛管癌的主要症状为便血及疼痛，排便时肛门疼痛加剧，可被误诊为“肛裂” 肛门部瘢痕组织，湿疣，肛瘘等病变亦可诱发癌变 世界卫生组织（World Health Organization）关于肛门区域肿瘤的分类见表，其中肛管癌的分类非常清楚 在病理组织学上肛管癌最常见的类型是鳞癌和一穴肛原癌，少见的类型包括恶性黑色素瘤，腺癌。 大体标本所见肿瘤呈溃疡性，边缘隆起，与远端直肠癌难以鉴别。较大的肛管癌可以突出肛管，侵及肛周皮肤，部分患者肿瘤呈膨胀性生长，肛门括约肌受累 诊 断直肠癌临床表现:排便习惯改变便血大便变形转移征象直接蔓延，侵犯膀胱，阴道壁，前列腺 排尿不畅，尿频；侵犯骶前神经，剧烈持续性疼痛，并且有向下腹部，腰部，下肢放射。门静脉——肝转移 分期肛管癌局部检查实验室及其他辅助检查大便潜血检查大便潜血是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血并且粪便中有少量红细胞被破坏。 粪便潜血试验是用来检查粪便中隐藏的红细胞或血红蛋白的一项实验。这对检查消化道出血是一项非常有用的诊断指标。 1．消化道癌症早期，有20％的患者可出现潜血试验阳性，晚期病人的潜血阳性率可达到90％以上，并且可呈持续性阳性，因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。 2．消化道出血、消化道溃疡病人粪便潜血试验多为阳性，或呈现间断性阳性。 3．可导致粪便中出现较多红细胞的疾病，如痢疾、直肠息肉、痔疮出血等也会导致潜血试验阳性反应。 钡剂灌肠检查钡剂灌肠是结肠疾病最常用的检查方法，尤其气—钡双重造影检查，有利于微小病变的显示，被广泛应用于临床。 气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶 直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损 多在直肠的内侧壁 圆形光滑或轻度分叶 局部肠壁僵硬 凹入 ②菜花状肿块 较大 表面不平 分叶明显 其底宽 肠壁僵硬 ③不规则的环状狭窄 管壁僵硬 黏膜中断 分界截然 ④不规则的腔内龛影 三角形 长条形等 较浅 周围环堤宽窄不均 ⑤完全性肠梗阻或肠套叠征象 阻塞近段有时难以显示.应该注意的是 钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变 易让人们产生无病变的错觉 其他影响学检查腔内超声 直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法，于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。B超检查 对发现直肠肿瘤的病例 可进一步作直肠腔内B超 这是一项近年发展起来的无创检查 其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围 同时对淋巴结是否有转移也有一定价值 肝脏B超尤为重要 以防直肠癌肝转移的漏诊 CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声 但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性.建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期 肠腔内肿块 肠壁未见增厚;Ⅱ期 肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm 但未侵及周围组织;Ⅲa期 肿瘤已侵犯肠周组织 但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期 肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期 盆腔内肿瘤伴远处转移者 盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90% CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义 对施行Miles术式患者 术后3个月常规行盆腔CT检查1次 作为以后随访的对照 以后如有症状或复查 再作盆腔CT与术后3个月CT片对比 这样比较容易发现骶前复发灶 MRI检查MRI可从三个方位检查盆腔对显示直肠癌非常理想 在T1加权像上 肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块 在T2加权像上肿瘤的信号强度增高 接近或超过脂肪组织的信号强度 在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下 肠壁增厚及腔狭窄易于发现轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围 大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大 使用小视野和直肠内线圈 可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况病理检查病理检查是通过对组织或细胞的形态学观察，可对肿瘤的性质与类型作出比较准确的判断。作用：良性恶性的判断手术范围的判定 血清癌胚抗原（CEA) 中文名称： 血清癌胚抗原 化验介绍：化验介绍:CEA是首先在结肠癌病人的血清中发现的一种球蛋白，在胎儿3－6个月的血清中可以检测到，所以称作癌胚抗原。 临床意义:（1）原发性结肠癌患者CEA增高占45－80%。（2）除原发性结肠癌以外，腺胰癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在50－70%。（3）结肠癌患者手术切除以后，在1－3周内血中CEA可下降到正常水平。如手术切除不完全，术后CEA还持续阳性，说明病人预后较差或癌肿发生了转移，或者有复发的可能。（4）良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬变病人CEA也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤，一般小于20μg/L。 参考值：酶联免疫吸附试验（ELISA）〈25ng/ml放射性免疫测定〈25ng/ml 鉴别诊断治疗保肛的原则 一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。专家认为应该遵循四项原则。足够的肿瘤原发灶的切除合理的淋巴结清扫范围直肠系膜全切除是必须遵循的原则选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则 化疗和放疗作用争论的几个问题1.由谁来完成？2.如何界定分期？3.药物的毒性和疗效的取舍？中医治疗作用：减毒增效扶正祛邪对症治疗辩证施治 常用的抗肿瘤中药:白花蛇舌草，蜈蚣，斑蝥，鸦胆子，半枝莲，蟾酥，肿节风，全蝎，天南星，马钱子、夏枯草、七叶一支花、凤尾草、半支莲、天葵子 等等. 预防和调护
王振宜 2018-07-24阅读量9164