病请描述： 难治性哮喘掌握了基本治疗、药物治疗之后，我们来看看还有什么治疗新方法，同时看看这些新方法的疗效评价。一.生物靶向药物 哮喘的慢性气道炎症主要是由Th2免疫反应过度增强所驱动。Th2反应过度增强的表现有体内IL-4、IL-5、IL-13、IgE水平升高和气道内嗜酸性细胞增多等表现。但近年也发现部分哮喘患者体内Th2细胞因子水平不高。因此，根据Th2细胞因子水平的高低，哮喘可分为高Th2和低Th2的两种表型。近年，针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物成为哮喘新药开发的热点之一。针对Th2反应驱动的重症哮喘，生物靶向治疗药物带来了新的希望。1．抗IgE单抗： 能够特异性地与IgE的FcεRI位点结合，从而阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合，抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒。奥马珠单抗(Omalizumab)是第一个在国外上市，用于哮喘治疗的抗IgE单抗。大多数的临床研究结果都证实，奥马珠单抗可以减少重症哮喘的急性发作率，也可以在一定程度上改善生活质量、哮喘症状和肺功能等。2006版GINA就开始推荐奥马珠单抗作为哮喘的第5步治疗，即经过吸入大剂量糖皮质激素并联合LABA等其他控制药物治疗后，症状仍未控制的重症过敏性哮喘。新版GINA则推荐将过去的第5步治疗改称为"叠加"治疗，即不单独用于哮喘治疗，只是在ICS/LABA等常规控制药物基础上的治疗选择。 奥马珠单抗治疗的剂量需要根据患者血清IgE水平及体重来确定合适的给药剂量和频率。每次给药的剂量为70～600mg皮下注射治疗，每2～4周注射1次。长期使用奥马珠单抗治疗的安全性良好，也不增加注射后发生恶性肿瘤的风险。主要不良反应为注射部位的局部反应。需要重视的是注射后的过敏反应，有个别报道注射后发生危及生命的过敏反应。所以，注射后的严密观察非常重要。2．抗IL-5单抗： IL-5是嗜酸性细胞在骨髓中分化、生成以及在体内增殖过程中最重要的细胞因子。抗IL-5单抗的作用就是通过阻断IL-5的作用，抑制体内的嗜酸性细胞增多。在早期的抗IL-5单抗临床试验中，其主要临床终点指标都没有达到预期的目标。以后，改进了试验的设计，将嗜酸性细胞增多的重症哮喘作为研究对象。结果显示，抗IL-5单抗可以减少近50%的急性加重，减少约1/3的急诊或住院率，还可以减少口服激素剂量，改善哮喘控制和肺功能等。2015年底抗IL-5单抗(美泊珠单抗)已经分别被美国和欧盟批准上市。在研发中的还有抗IL-5单抗Reslizumab和抗IL-5受体单抗Benralizumab等。3．抗IL-13、IL-4单抗： IL-4和IL-13都是Th2重要的细胞因子。在哮喘炎症发生发展中起重要作用。抗IL-13单抗(Lebrikizumab)治疗重症哮喘的结果显示，对骨膜蛋白(Th2反应标志物)水平高的患者可以减少超过50%的急性加重。但对骨膜蛋白低的患者则几乎无效。该结果证明，只有针对高Th2表型患者抗IL-13单抗才有更好的临床疗效。 抗IL-4受体(Dupilumab)可以特异性地与IL-4受体的α亚基结合，从而阻断IL-4的生物学作用。在针对嗜酸性细胞增多的中重度患者临床研究中发现，Dupilumab可以减少近90%的急性发作，显示出非常好的治疗效果。不足是该研究的样本量太小，还需要扩大样本量进行验证其临床疗效。 此外，还有许多针对哮喘炎症不同环节的生物靶向治疗药物都已经进入临床研究阶段，但疗效还不确定。以上介绍这些针对Th2反应的靶向药物，大多可以减少患者50%以上的急性加重，同时对生活质量、肺功能以及哮喘症状评分也可以获得一定程度的改善。这些新药的上市将给高Th2表型的重症哮喘带来新的希望，也把我们带入哮喘个体化治疗的新时代。然而，哮喘是一种高度异质性的疾病，哮喘的炎症也十分复杂。仅依靠单一的抗炎通道很难完全控制哮喘炎症的发生发展。所以，目前的生物靶向治疗药物也只是重症哮喘治疗的一种补充，还不能替代常规的治疗药物。二.支气管热成形术 支气管热成形术(bronchialthermoplasty，BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术，被用于哮喘治疗领域，此技术能够减少气道平滑肌(airwaysmoothmuscle，ASM)的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘，其疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实。目前对BT作用机制的研究结果显示，BT还可通过减少ASM数量从而减少血管生成因子的产生并延缓气道重塑进程。 目前国外的研究结果均提示，BT术后虽然在短期内有增加哮喘恶化的风险，且呼吸道的不良反应也有增多(如术后呼吸困难、咳嗽、喘息、咳痰、夜间憋醒、咯血、上呼吸道感染、肺不张及肺脓肿等与手术相关的症状)，术后还可出现发热、头痛、声嘶等非典型症状，但这些症状一般在7d内均可明显缓解。5年随访的观察研究结果显示，BT后未发现长期的并发症，可以明显降低哮喘的急诊率和住院率，HRCT及支气管镜检查均未发现BT后支气管扩张或气道狭窄等气道结构的改变。 2010年美国食品药品监督管理局(FDA)批准将BT用于18岁以上且已经应用足量的ICS和LABA治疗后仍不能良好控制的重症哮喘患者。GINA在2014及2015年的指南中将BT的证据等级提升为B级，与抗IgE治疗、口服糖皮质激素等并列为第5级治疗方案的一种常规治疗手段，建议在部分成人重症哮喘患者中应用。 患者选择是BT治疗成功的前提，并影响着BT的近期安全性和远期疗效。目前国内临床BT治疗中的经验显示，对于那些已经规范使用了GINA第4级或第5级治疗方案已半年或更长时间治疗后仍然不能达到良好控制的哮喘患者和已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后虽然可以维持哮喘控制但在降级治疗中(尤其是口服激素减量时)反复失去控制的患者可以考虑采用BT的治疗；对于那些存在很多哮喘急性发作和病情波动风险因素以及不可避免环境刺激和不可纠正的依从性差的特殊患者也可以探讨BT治疗的可行性。 围手术期管理也是保证BT安全的重要方面。术前评估肺功能以判断哮喘患者病情的严重程度，以及BT手术的风险和安全性。FEV1越低BT手术的风险就越高。在规范治疗的情况下，哮喘患者的基础肺功能水平FEV1占预计值%>50%或者FEV1>1L，可以增加BT治疗的安全性。对于接受全身糖皮质激素或支气管舒张剂治疗后，仍然FEV1占预计值%<40%的患者，BT手术的风险相对较高。另外，患者合并疾病越多术前术后管理的要求就越多，比如术前需要良好地控制血压和血糖，对合并OSAHS的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多的注意事项且风险更大。而合并疾病是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素，对每一位重症哮喘患者都应该评估其合并疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、OSAHS、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等。因此，掌握BT的适应证、选择合适的患者、评估术前肺功能和合并疾病的控制情况、遵守手术操作规程、麻醉方式的选择以及术后随访观察都是保障BT安全性和有效性的重要方面。 自2014年我国批准BT临床应用以来，国内多家医院先后开展了该项技术，目前正在进行中国的BT登记性研究，但国内的BT病例报道还较少。2016年发表的目前国内报道例数最多、随访时间最长的临床研究数据显示，BT术后1年内重症哮喘急性发作率、因哮喘急性发作住院率、口服激素剂量均较术前1年明显下降，且术后重症哮喘急性发作率下降79.4%，因哮喘急性发作住院率下降89.4%。 但BT的长期疗效与安全性仍需更长期的随访结果和大样本且设计严谨的随机双盲试验以及临床患者的登记性研究来证实。 目前对重症哮喘的发生、发展、预后和转归尚有很多不清楚的地方，重症哮喘防治的研究是肺科医生的一项重要工作。
王智刚 2019-03-16阅读量1.0万
病请描述： 1.什么是雾化吸入治疗？ 雾化吸入治疗主要指气溶胶吸入疗法，将支气管扩张剂、抗生素或者抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管吸入到气道和肺脏，从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。 2.雾化吸入治疗有什么好处？ ①直达病灶：能够使药物直接到达气道或者肺脏； ②用药量少：雾化治疗相较全身用药所需剂量较小； ③起效迅速：药物起效时间较口服药物快（例如口服沙丁胺醇起效时间约为30分钟而雾化吸入约为5分钟）； ④副作用低：与全身性药物治疗相比，药物副作用相比较很低。 3.雾化吸入的机制是什么？药物都去哪了？ 雾化喷出的颗粒（水雾或气溶胶）可通过三种机制沉降于呼吸道黏膜，即：惯性撞击（inertialimpaction）、重力沉降（sedimentation）、扩散。其中经过鼻腔时，许多直径较大的颗粒在鼻腔形成的湍流内粘附在鼻腔内壁，形成了一定的浪费，剩余的药物进入到下气道产生作用。 同时，雾化颗粒还可通过口鼻腔或消化道黏膜被吸收入血，通过血液循环到达靶器官产生一定的药理作用。 4.儿科为什么很少用超声雾化？ 通常儿科雾化吸入疗法是治疗下呼吸道疾病为主，如支气管哮喘等，如选用超声雾化器由于颗粒过大，雾化出来的不是气溶胶，而是水雾，大多沉积在口咽部而不能达到下呼吸道，故对下呼吸道效果不佳。因此儿科多选用空气压缩泵或氧驱雾化吸入，颗粒直径多在2~6μm之间，能进入到下呼吸道。 我们可以用最简便的方法来区分超声雾化和空气压缩泵或氧驱雾化颗粒的不同：拿一张纸对着喷头喷出的气雾，超声雾化的水雾可使纸张变湿，而空气压缩泵或氧驱雾化喷出的是气溶胶颗粒，不能使纸张变湿的。 5.儿科雾化吸入时选择空气压缩泵还是氧驱雾化吸入？ 哮喘发作、低氧血症明显的患儿一般建议使用氧驱吸入，既可以减轻气道痉挛，又可以改善缺氧。而一般的呼吸道疾病常规雾化吸入时用空气压缩泵或氧驱都可以，没有硬性规定。 6.氧驱雾化吸入氧流量多少比较合适？ 氧驱雾化吸入时如果氧流量过小，动力能量不够，可能雾化颗粒直径达不到2~6μm，不能很好的进入下呼吸道。因此，一般建议氧流量要调至6~8L/min以满足上述要求。此外，雾化喷头的口径、出口与药物之间的剧烈也会影响雾化颗粒的大小。 7.压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入的适应证是什么？ ①各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 ②过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。 ③支气管平滑肌痉挛。 ④气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 8.儿科可使用的超声雾化吸入的适应证是什么？ 儿科目前多使用压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入，很少使用超声雾化。一般下列两种情况，可考虑使用超声雾化：①各种原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛细支气管炎、肺炎等。②气管切开的患儿，由于失去上呼吸道的湿化功能，导致痰液黏稠等。 9.压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入时药液量一般是多少？ 一般雾化吸入药液量一般为2ml，不超过3ml，可用2ml生理盐水稀释一下。一般总液量4~6ml。药液液体量过少，到达下呼吸道的药量太少，作用有限；药液液体量过多，吸入时间太长，小儿依从性差。如果小儿能配合，每次雾化吸入时间大约为10分钟～15分钟，如果时间过久，孩子不耐烦，哭闹，则吸入效率就大大减低了，故药液量不宜过多！ 10.雾化吸入时用鼻吸还是口吸？。 由于儿科雾化吸入主要针对于下呼吸道疾病，鼻腔的口径较口腔小，而且黏膜鼻甲弯曲，雾化颗粒经过时更易沉降，并且明显较口腔多，也就是在鼻腔的浪费药量增多，达到肺泡或者小气道的粒子数量减少，达不到应有的治疗效果。因此气雾吸入经口腔比鼻腔恰当。 临床工作中，小婴儿由于配合度不佳，一般选择喷头对着口鼻腔部位吹雾即可，无法严格要求经鼻或经口。另外，面罩式喷头同时经口鼻腔吸入，是雾化时很好的选择。 11.压缩雾化或氧驱雾化的操作方法与程序是什么？ 首先按照说明将主机与附件（管道、喷头）连接好，必要时连接氧气，将药液加入储药罐，用面罩轻叩在患儿口鼻部或将口含氏喷头深入患儿口腔并嘱其含住喷头，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开电源开关，雾化开始。一般雾化10min左右。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。雾化结束，将雾化机、储药罐及面罩等分解、清洗，消毒后以备再用，嘱患儿漱口、洗面。 12.超声雾化操作方法与程序是什么？ 首先连接好雾化机与喷头、管道等，雾化器水瓶内放入生理盐水20～40ml，或按医嘱加入药液。调整定时开关，一般定时为15～20min，接上电源，开机，指示灯亮；将雾量、风量由小到大调至符合使用要求量，将由螺纹管连接的面罩或喷头接至患儿。雾化结束后，清洗水槽、水瓶、螺纹管、面罩等附件，消毒后以备再用。嘱患儿漱口、洗面。 13.雾化吸入的注意事项有哪些？ ①雾化吸入半小时前尽量不要进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激气道，引起呕吐。 ②避免让雾化液进入眼睛，否则会引起眼部不适 ③雾化前不要抹油性面霜。 ④雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。 ⑤雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。 ⑥每次雾化吸入后，可以用生理盐水或温开水漱口，并清洗面部。 ⑦雾化结束后，应注意附件的消毒，避免交叉感染，雾化罐要及时清洁，可用温水烫洗，晾干后再使用。 14.雾化吸入后为什么要漱口、洗面？ 由于雾化吸入时用到的多为激素类药物。在抗炎抗过敏的同时，激素还有抗免疫的作用。口鼻腔残留的药物颗粒有导致口腔二重感染（如口腔溃疡、鹅口疮等）的可能。如果雾化颗粒进入眼睛，个别患儿可能出现瞳孔散大、眼压增高、青光眼等。部分敏感患儿雾化颗粒可能对面部皮肤造成过敏等副作用。为避免上述不良反应的发生，雾化后进行漱口和洗面是必要的。对于不会漱口的小婴儿，用2.5%碳酸氢钠或生理盐水棉签擦拭口腔行口腔护理。 15.雾化吸入的常用药物有什么？ 儿科临床医生常用的雾化吸入药物主要是一些呼吸系统用药，如湿化祛痰剂（如稀释后的肝素钠、生理盐水、沐舒坦等）、解痉平喘药（如激素吸入用布地奈德混悬液、吸入用复方异丙托溴铵溶液、肾上腺素、特布他林等）。此外，干扰素经雾化吸入对病毒性呼吸系统感染也有一定的作用。在一些基层医院，临床医生有时还会将庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶等药物进行雾化吸入治疗。 16.吸入用复方异丙托溴铵溶液使用时有什么注意事项？ 吸入用复方异丙托溴铵溶液（可必特）为复方制剂，每2.5ml含异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3mg，可分别作用于支气管以及肺部的毒蕈碱受体、β2肾上腺素能受体而产生支气管舒张作用。本药不能口服或雾化吸入之外的途径给药。本药含β受体激动剂，可能出现头晕、肌肉痉挛、心动过速、血压异常、咳嗽、口干、眼部损伤（如瞳孔散大、眼压增高、青光眼等）、过敏（如荨麻疹、血管水肿等）等不良反应，严重者可能出现低血钾。肥厚性梗阻性心肌病、快速心律失常一级对阿托品或其衍生物以及本品中的任何成分过敏的患儿禁用。 17.吸入用糖皮质激素使用时有什么注意事项？ 临床常用的吸入用糖皮质激素有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。其中吸入用布地奈德混悬液为普米克令舒，为一种强效糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性的抗炎性皮质类固醇药物，不含卤素，具有抑制呼吸道炎症反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用，为预防治疗药物，单独使用不能缓解急性哮喘发作，不能快速缓解急性气道痉挛，可与生理盐水、特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗、乙酰半胱氨酸、色甘酸钠或异丙托溴铵等药物混合雾化吸入。本药不能根治哮喘。 大剂量吸入用糖皮质激素对儿童哮喘急性发作有一定作用，但不能替代全身糖皮质激素治疗，并需注意其不良反应。 吸入用糖皮质激素长期使用需注意可能出现的激素样副作用，其中以口鼻腔不良反应多见，如声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染等。另外，罹患水痘、麻疹等病毒性疾病时，需注意可能导致的感染扩散等问题。因有一定的致畸形作用，可从乳汁分泌，故孕妇及哺乳期妇女需慎用。
王智刚 2019-02-09阅读量1.3万
病请描述： 经常有人讲，周围的人肺结节怎么这么多？ 的确，我在互联网诊疗了一万多患者，回顾一下竟然有10%的咨询者是肺结节咨询者。 为什么肺结节这么多？先总结一点，影像技术的进步让我们发现了小结节。 以前体检都是做胸片（X片），胸片是很难发现亚厘米的结节，胸片能够发现结节的概率：比方说100个人去做健康体检拍胸片，有多少人能够发现结节呢？大概2%以下，甚至更少。 现在全民健康体检意识越来越强，有了胸部CT检查，尤其是低剂量的螺旋CT以后，暴露的放射线的剂量也小，也安全，大家都愿意去做，做了以后可以发现多少结节呢？15%-40%的人。这个对于本来就是相对健康的体检人群来说是惊人的数字。其实，不能讲发现了15%-40%的病人。因为这40%里边，相当一部分或者说绝大多数都是健康人，不是病人，不是癌症，我们正在做研究型的统计。 对于放射科来说，看到结节，你说他报不报？他一定要报告。尤其是现在大家对健康都非常重视，如果能够早期发现，实际上相当一部分早期肺癌是可以治愈的，而不存在网络传说的那样，五年生存率，好像处于了只能活五年的悲惨境地，其实早期的肺结节手术后就完全治愈了，能够活的很好很久，不用担心。现在网络上因此甚至滋生了专门治疗肺结节的中药营销，每个月八九百元中药费，一吃就是一年甚至数年，每年上万元中药费，部分人抓住了肺结节咨询者的恐慌心理，发"肺结节财"。其实针对肺结节没有特效药治疗，除非明确了病原体感染，短期1-2周服用抗生素等这种情况还是有的。千万不要相信中药治疗肺结节的谎言，中药治疗，讲究整体观念，辨证论治，理法方药，你吃中药前，医生给你望闻问切了吗？中药治疗肺结节没有道理，害了肺结节咨询者，也败坏了璀璨祖国医学。 对于咨询者来说，肺部CT检查后，放射科一出报告发现肺结节，被检查的人他就紧张。就来找医生问，到底是怎么回事？几乎每天互联网在线都有新的肺结节咨询者来问我：王医生，我这个结节是怎么来的？是不是癌症啊？ 对于这个问题，我的诊疗经验是，需要图文细致回复，甚至要主动打电话给咨询者，跟咨询者多多唠叨多交流以平息咨询者的焦虑不安。根据咨询者的实际结节情况，结合心理情况，具体问题具体分析，给咨询者一个合理的个体化的答复和对付肺结节的策略。这里要说明一点，有肺结节的人，大多数不是癌症，大多数是健康者，部分只是炎症性的患者，只有少数是癌症，肺结节咨询者，大多数只要建立良好的健康生活方式，秉承未病先防、既病防变的理念，平时注意避免吸入有害物质就可以了，总之，不用担心，让你信任的医生给你一个满意的答复。 肺是一个对外开放的系统，我们每天要吸入大量的空气，吸入氧气、吐出二氧化碳，这是一个新陈代谢的过程。随着你的呼吸运动，外界的环境上这些物质就会吸入到呼吸系统内，当然我们机体有很强大的清除功能，可以把一些微小的颗粒清除出去。但实际上在这个漫长的人生过程中，还会遗留下来一些痕迹。这是肺结节产生的大多数原因。 还有就是病人感染了。比如得了肺炎、肺结核，或者是其他的一些呼吸系统疾病，它会遗留一些结节。比方我们经常讲的肺结核好了以后会留下一个瘢痕，还有慢性肺炎、支气管扩张病变过程中也会留下类似肺结节的病灶，所以这个结节是因人而异的。 说明肺结节不是都是统一的病因，它的病因是多样化的。但是我们可以看到，吸烟的人肺里面结节的概率就会比不吸烟的高一些。这是一个总体的概率，不能个体来看。有时候，某人不吸烟结果查出小结节，或者，某人吸烟却没有肺结节。所以人比人，气死人，个体差异很大。 总之，发现了肺结节，让你信任的医生为你排忧解惑吧。
王智刚 2018-11-20阅读量1.1万
病请描述： 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议，在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间，导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病，全球大约有数百万患者，主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状，细胞变形性差且边缘不整齐，携氧能力较差，容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外，血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少，容易引起血管收缩。 镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上，指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出，肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差，确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高，仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病，如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗，结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者，但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地（Cleveland Clinic Foundation）于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现，约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少)，远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷，从而导致细胞信号传导通路障碍，促使这两种疾病的发生。动物实验表明，甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病，以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持，但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明，特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代，导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究，发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测，认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常，导致代谢产物葡萄糖脑苷脂（glucocerbroside）在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中，可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”，以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中，即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明，脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力，血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致，病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10，是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段，但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性，而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的，因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压，但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成，可以阻断肺血流导致肺动脉高压，是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道，他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象，且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险，并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压；也有采用干扰素进行治疗的报道，但疗效尚不明确。)1.2 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类：肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环，使肺静脉压力升高，诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是：左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高，继而肺静脉压升高，最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩，肺动脉压会明显升高，右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正，肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏，使左室功能下降；肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅；其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全)，肺静脉血液回流受阻导致血液返流，也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时，血液返流会引起肺动脉压力升高，导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下：由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻，左房压力升高；肺静脉压被动性升高；依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高；肺细动脉压力升高，引起肺动脉高压。第三类：与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1，600，000例COPD患者，部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD，其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者，这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析，结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性，其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用，似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月，连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难，由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难，气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除，则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统，表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高，但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短，有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘，其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致，可合并肺部炎症，可通过遗传或先天性获得，也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12，000，000人有睡眠呼吸暂停现象：睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视，绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡，发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是：7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒，次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群，但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀，应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅，会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分)，从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍，是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等，但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加，睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重，就会发生夜间呼吸表浅，白天也得不到足够的氧供，即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促，这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法：胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点，则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压，但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重，但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后，肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见，通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气（CPAP）是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵，经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服，许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用，观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是，你使用的时间越长，发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上，两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面，一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻，因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间，这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单，必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节，可能会感觉不舒服和无效，你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压，一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识，还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址：www.sleepapnea.org；电话：202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾，就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)？打鼾期间是否有一段时间没有呼吸？如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦？有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖，建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况，但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安，而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显，这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换，往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病，肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡，就没有充足氧进入血液，导致低氧血症。由于缺氧，肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子，血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有：疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征，还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病：高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时，肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压：海拔、温度和湿度随着海拔的升高，大气压会逐渐下降，空气越来越稀薄，导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10，000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5，200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好，但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区，这只是他们的个人看法；目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10，200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔，那里海拔太高，当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中，湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有：视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等，严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时，对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外)，这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8，000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5，000-7，000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置，如果你感觉不适可以使用(见第十章，如何在飞机上吸氧部分)。第四类：慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活，则血凝块一般会自行溶解，不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章)，对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉，偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2，500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉，最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性，但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成，过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落，随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致，但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞，不知道肺动脉内存在血凝块，往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后，在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素，医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解？为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压？这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈，但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后，远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护，但同未阻塞的肺动脉一样，远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是，肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压：活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音，这种杂音也可见于其它疾病，但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊：如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起，或误诊为哮喘或其它心肺疾病，或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成，这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除，只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料，但研究者认为即使没有这些小血栓存在，肺动脉高压仍会加重；且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞，其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行，也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内，全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨，主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见，但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压，还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变，几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统，主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡，眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类：混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高，继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病，非常罕见，其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞，位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病，病因不明，但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统，尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发，这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病，包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者，比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉，引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。
姜蓉 2018-08-06阅读量7849
病请描述： 13价肺炎球菌多糖结合疫苗已经在国内上市，反复呼吸道感染的成人患者如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张患者会问，这种疫苗成人可以打吗？ 答案是，13价肺炎球菌多糖结合疫苗是用于6周龄至15月龄婴幼儿预防如菌血症肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等疾病的药物。 一、肺炎球菌性疾病是什么样的疾病？ 肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌感染引起的一系列疾病的统称，分为侵袭性和非侵袭性肺炎球菌疾病。其中，侵袭性肺炎球菌性疾病为感染到原本无菌的部位引起的疾病，包括：脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症、败血症等。 权威医学杂志《柳叶刀》2010年发表“中国5岁以下儿童死亡原因调查报告”，1-11月婴儿死亡原因近半是肺炎。2010年0-4岁儿童中急性下呼吸道感染新发病例近650万例，其中重症肺炎新发病例约75万例。肺炎球菌是我国5岁以下儿童肺炎的重要病原之一，占新发重症急性下呼吸道感染病原的18.3%。 肺炎球菌性脑膜炎可导致严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、耳聋、视力受损等，权威医学杂志《柳叶刀》做过一项研究显示，约每3个肺炎球菌性脑膜炎患儿中超过1个会留下后遗症。 二、为什么要接种肺炎疫苗？ 2012年亚太耐药监测网显示，我国肺炎球菌多重耐药比例达到了83.3%。在亚洲国家，肺炎链球菌对大环内酯类耐药的耐药率，从1996~1997年的46.1%，显著增加到2008~2009年的72.7%。 《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)》指出：西方国家的经验表明，接种肺炎球菌结合疫苗是降低肺炎球菌耐药率的有效手段之一。 三、为什么推荐1.5月龄开始接种？ 婴儿出生后1.2-6月肺炎球菌血清IgG抗体逐渐降至最低，IPD发病风险随之升高，严重影响婴幼儿健康，所以尽早在1.5月龄为宝宝接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗，其保护效果最好。 1.5月龄接种13价，半月（14天）接种有效间隔一类苗针次，不影响一类苗接种。 1.5月龄接种13价，确保针次时间充足，宝宝能在6月龄以内接种完成基础免疫3剂，以保证完成3 1完整程序。 1.5月龄接种13价，确保宝宝在高危险期（3-6月龄母传抗体逐渐消失）避免罹患肺炎甚至是相关侵袭性疾病，进而保证相关一类苗及相关疫苗的接种不受影响。 1.5月龄接种13价，尽早接种免疫效果更好，早接种能有效避免隐形感染造成的疫苗效力的降低。 早接种早保护，13价中国上市临床三期试验，宝宝入组年龄均为42天（1.5月龄），3 1程序完成后一个月，受试全体IgG（免疫球蛋白）的几何平均浓度均达到WHO指定的标准。 越早接种，婴幼儿对疫苗的耐受性越好，不良反应率越低。 《江苏省第二类疫苗预防接种指导意见（2017版）》推荐13价肺炎球菌多糖结合疫苗可在6周龄接种首针。 四、接种流程 目前 13价肺炎球菌多糖结合疫苗 在国内只有3 1一个推荐程序。13价肺炎球菌多糖结合疫苗首针可于6周龄接种（1.5月龄/42天），之后各剂间隔4-8周，7月龄前需接种3针基础免疫，12-15月龄接种1针加强免疫。 五、成人的肺炎球菌疫苗是怎样的？ 成人可以用的是23价肺炎球菌多糖疫苗，这个疫苗是纯化肺炎双球菌荚膜多糖（23种血清型），可以预防肺炎球菌感染，尤其是呼吸道感染。这种疫苗原则上适用于2周岁以上人群，并特别推荐给高危人群，如65岁以上的老人，尤其居住在老人院的老人；免疫能力低下者；经常住院者（如因糖尿病，慢性支气管炎、呼吸功能不全、心衰和烟草或酒精依赖）；免疫缺陷者（如因脾切除、镰状细胞贫血、肾病综合征）等。
王智刚 2018-04-07阅读量1.5万
病请描述：早上醒来就感觉口腔怪怪的，似乎有股味道，于是果断刷牙喝水，感觉没味道就出门去了。可是一整天跟别人说话，人家都避着我，好朋友也说我今天口气特别重。我怎么才能知道自己有没有口臭？怎么判断自己有没有口臭？很多人有口臭但自己不觉得，这可能是因为嗅觉适应，简单说，就是你闻习惯了所以闻不出来。那么，如何判断自己有没有口臭呢？很简单，就是向手心哈气，或用棉签、小勺在舌苔或牙缝上刮一下，然后一闻便知。“好的，检查了一遍，发现自己确实是有一点点、非常轻微的口臭，快告诉我怎么去掉这个味道吧！”莫急！想要去除口臭，首先你要知道你的口臭是什么原因引起的。这4种生活习惯可引起口臭1、经常吃葱、蒜、韭菜；2、不勤刷牙；3、常吸烟；4、长期饮酒、食肉、熬夜、失眠等。以上这些都是生理性的口臭，大家多喝水、漱口、认真刷牙、嚼口香糖，一般都能搞定，困扰大家的应该是生病导致的口臭。8种疾病是口臭的根源口腔上通鼻腔，下通咽喉，咽喉下通食道、消化道，喉咙下通气管、呼吸系统，甚至血液循环中一些有味道的分子也随着呼吸而散发出来。因此口腔、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等疾病都有可能是导致口臭的原因。1、口腔疾病：引起口臭的疾病有90%都是口腔问题，如龋齿、牙龈炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病。这些疾病容易导致口腔内细菌滋生，尤其是厌氧菌，其分解产生出了硫化物，发出腐败的味道，而产生口臭。2、幽门螺杆菌感染：研究发现，口臭与幽门螺杆菌感染有较大的相关性。这可能与胃幽门螺杆菌有尿素酶活性，分解尿素产生氨释放入呼吸道有关。3、月经期：女性月经期体内雌激素和黄体酮浓聚物增加，可对牙周组织产生影响，减少唾液流量，导致口腔中可挥发的硫化物增多，引起口臭。4、呼吸系统疾病：肺脓肿、支气管扩张、坏死性肺炎以及肺积脓经常都有口臭发生，另外，反复发作的扁桃体感染可能引起慢性滤泡性扁桃体炎，而深的扁桃体陷窝可能积存食物、唾液及坏死组织，腐败发酵后呼出臭气。5、便秘：便秘也可引发口臭，便秘患者肠道中的益生菌尤其是双歧杆菌的数量显著减少，致病菌数量明显增加，出现较严重的肠道菌群紊乱，产生的短链脂肪酸减少，引发口臭。6、糖尿病：糖尿病患者体内代谢产生酮体，酮体通常会使呼出的气体中带有烂苹果味，这也是糖尿病的首要信号之一。7、肝肾功能异常：肝功能衰竭者体内血液中的尿素氮和氨含量增多，尿素氮和氨部分可从口腔中排出，导致口气中有臭鸡蛋味。肾衰竭者也常释放出相同的臭气。8、其他：服用某些药物、血液病、重金属中毒、寄生虫病等都会产生口臭。药物引起的口臭多为一过性口臭，停药后即可消失。 教你4招改善口腔异味1、刷牙+刮舌+使用牙线：研究表明，同时采用多种口腔清洁方式与单纯刷牙相比，去除口臭的效果明显更好。这是因为舌苔和牙缝中残留着许多食物残渣，是细菌的养分。充分清除可以抑制细菌滋长。2、使用含精油的漱口液：精油是一种酚类化合物，主要成分是麝香草酚、薄荷脑、桉叶醇及柳酸甲酯的水醇溶液，其香味有遮盖作用含有精油的漱口液能 降低晨起口气中的致臭气体含量。然而，精油除口臭的效果较短暂(0．5～3 小时)，需要频繁漱口。如果普通的漱口液效果不明显，请在口腔医生的指导下，使用含氯已定、三氯生和西吡氯铵等抗菌成分的医用漱口液。3、多咀嚼：咀嚼可以刺激口腔唾液分泌、促进机械摩擦的清洁作用。所以，进食坚硬、粗糙的食物、嚼口香糖也可以达到缓解口气的作用。4、治疗原发病：不管是口腔问题、肠胃疾病，还是呼吸系统疾病，只有把原发病治好了，口腔异味才能真正地清除。*本文为微医原创，未经授权不得转载；参考文献：《口臭的原因及治疗》，《中华口腔医学杂志》2013年10期，刘雪楠，徐韬；图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-03-29阅读量2.7万
病请描述： 新年伊始，作为一名将传统医学和现代医学整合看病的肺科医生愿为每一位咨询患友一如既往地认真看病，细致看病。 很多肺科疾病都是慢性疾病，支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（即老百姓知道的慢性支气管炎疾病、肺气肿疾病）、间质性肺炎、肺结节、慢性咳嗽、慢性肺炎、甚至肺癌疾病等都是慢性疾病，究竟应该怎么治疗？ 这些疾病也许无法让其被消灭，但是在医生指导下，很多疾病是可以控制的，就像众所周知的高血压、糖尿病这些慢病一样，需要肺科医生为你一生保肺。这些疾病患者，要跟着医生走，不要被网上的错误言论吓着。 医学不是一门纯科学，而是人类情感的表达和延伸。这就意味着，医生要对患者付出真情，患者也要对医生捧出真心。医患之间，信则两利，疑则两伤。医生是凭着良心和知识救治患者的，惟有相互尊重、相互珍惜、相互信任，才能战胜疾病。 治疗疾病的上上策是未病先防、既病防变，防的都是患者看不到的未来病变，所以疾病的预期，包括更好的预期、更坏的预期，只有医生才可以作出结论的。 患了疾病，医生也许无法消除你现在的疾病，但是在医生指导下，可以控制疾病某个阶段的发展，医生能够帮你一起打一场漂亮的疾病狙击战，不让其疾病发展，免受疾病痛苦，提高了生命质量，所以说我们倡导的是未病先防、既病防变，医生尽其所能来维持每个人的生存功能、社会功能。
王智刚 2018-02-17阅读量1.0万
病请描述：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，影响肺部的通气功能和换气功能。高原地区老年COPD患者存在心肺功能降低且长期生活在高海拔、低气压、低氧分压环境下，行腹腔镜胆囊切除治疗时由于气管插管麻醉及CO2气腹对呼吸功能的影响，增加了这部分患者的手术难度和风险。本研究72例患者均来自海拔2200m-3400m地区，其中男59例，女13例，年龄55岁-82岁。胆囊结石64例，胆囊息肉8例，病程1周-20年，平均5年。所有患者均有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史，每年发作3个月以上，持续2年。术前均行胸部X线片、肺功能测定、心脏彩超、血气分析等检查及呼吸内科会诊后明确诊断为COPD。全组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后均痊愈出院，无围手术期死亡。平均手术时间30min。术后10例并发肺部感染，2例出现呼衰，给予呼吸机辅助呼吸24小时后脱机。72例病人均痊愈出院，平均住院时间8.5天。高原地区平均海拔3500m，平均大气压65.3kPa，空气氧分压14.3kPa氧含量只占平原地区的75%。由于缺氧、寒冷、干燥等特殊环境，COPD的发病率较高。有报道显示，慢支气管炎、肺气肿和肺心病的发病率分别为10.22%,2.04%和1.02%。高原地区COPD的发展较快，临床表现有别于平原地区，主要以慢性咳嗽、咳痰伴喘息为症状，呼吸功能检查有明显的通气和弥散功能障碍。对合并胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术，术中腹内压增高，促使隔肌上升，肺底部受压，肺顺应性降低，同时由于腹壁膨胀、活动受限，胸壁的顺应性亦下降，使肺残气量增加，通气功能下降，加重了原有的肺病疾患，因此术中充分给氧及适当加大潮气量，可以减少缺氧及术后肺不张的发生。当气腹压力由1.33kPa增至2.13kPa时肺的顺应性显著减小，所以低气腹压下操作以减少气腹对呼吸的影响是很重要的。由于CO2压力上升直接作用使支气管扩张，但高碳酸血症引起脑内pH值下降并通过迷走神经中枢的作用引起支气管痉挛，加重了肺通气障碍。加强纠正CO2储留时的酸中毒有利于恢复支气管平滑肌对支气管扩张剂的反应性，提高临床效果。术中氨茶碱持续作用使支气管扩张，可以改善有效通气量。适当增加潮气量以纠正高碳酸血症，能使氨茶碱的作用更为可靠、有效。 高原地区COPD患者因慢性缺氧引起肺血管结构重建，肺循环阻力增加，压力增高为基础的右心功能损害及高原地区血小板减少、凝血功能障碍等，使全麻后更易发生肺不张、肺炎及周围血管栓塞，因此术后严密监测患者的呼吸功能、心电图、氧饱和度及血气分析。常规吸氧，保持呼吸道的通畅，给予止咳、平喘、支气管扩张剂应用减少呼吸道分泌物。鼓励和帮助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，间歇做深呼吸运动可促使肺功能恢复。COPD患者行腹腔镜胆囊切除时，由于气管插管麻醉及CO2气腹对肺功能的影响，虽然增加了手术的风险和难度，但术后肺功能的恢复较开腹手术相比，腹腔镜术后发生肺不张的几率明显降低，肺的总容积、动脉血氧饱和度较开腹手术仅有轻度降低，于腹腔镜术后(4-10)天肺功能即可恢复到正常水平。因此气腹压及CO2对肺部的影响是短暂的，可以防治的。加强围手术期管理:即术前术后对原发病加以控制，术中加强监护，充分给氧，低气腹压下操作及适当增加术中潮气量。通过术后加强监护及对原肺部疾病的充分重视和预防性治疗，COPD患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。本文选自李连生，高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并胆囊结石的腹腔镜治疗。
赵刚 2017-08-19阅读量1.1万
病请描述：第三预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择(GOLD2016)改为常规基础治疗。2.LAMA(长效抗胆碱能药)vsLABA(长效β2激动剂):LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。3.LABA+LAMA:LABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA。4.ICS(吸入糖皮质激素)推荐和停药：2016GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率;2017GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。5.三联疗法：三联可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。6.常规评估吸入技术：新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。第四稳定期的管理指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。A组患者所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)，评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗;若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药;若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA;若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。D组患者对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：1.研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA;2.在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;3.D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。4.某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益;5.对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA;6.若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足;降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。第五急性加重期的管理慢阻肺急性加重期(AECOPD)定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。2016GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。短效β2受体激动剂(SABA)加或不加短效抗胆碱能药(SAMA)被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。2016GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤(茶碱类)因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。2016GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。第六慢阻肺与合并症详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略。概述共患病和多重用药的复杂问题。
王智刚 2017-01-20阅读量6021
病请描述： 瑞金医院古北分院成功开展双镜联合下结肠肿瘤精准手术 张永昶 随着外科手术技术的不断发展以及现代医疗器械的进步，越来越多病人对手术创伤、术后康复有着更高的要求。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，更注重病人的心理、社会、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。成功开展各项微创手术，尤其是消化道恶性肿瘤的微创根治手术充分体现一家医院的综合实力。 最近，瑞金医院古北分院普外科收治了一名70岁的男性患者。该患者因社区体检发现大便隐血就诊于我院消化内科，由瑞金医院孙蕴伟教授亲自完善纤维结肠镜检查，检查中发现横结肠近肝曲巨大匍匐状病变，病理示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，提示横结肠癌早期病变，患者即刻转入普外科进一步手术治疗。接诊医师病史询问下来心里有些不安，一方面该患者肠镜明确为横结肠肿瘤，并已提示为结肠恶性肿瘤早期病变，需要限期手术刻不容缓。另一方面，患者存在高血压、糖尿病等诸多慢性疾病，心超提示二尖瓣反流伴左室舒张功能减退，CT提示两肺间质炎、支气管扩张伴多发肺大泡 ，心肺功能储备差。如行传统开腹手术，不仅手术创伤大、手术时间长、术后恢复慢，而且术中风险极大，有可能出现心力衰竭、肺部感染等严重并发症。如何安全的完成手术成了医生心头的一块大石头。 普外科医生团队讨论病情后，邱伟华主任综合评估了病人情况后决定在充分术前准备的基础上，开展腹腔镜下结肠肿瘤微创手术。外科团队汇报了院领导，领导指示：调动医院现有资源，为顺利安全开展手术提供充分支持。术前准备中，院领导牵头联系了普外科、消化内镜中心、麻醉科、手术室及护理团队。考虑到横结肠肿瘤早期病变，术中对肿瘤的精准定位成为了手术的重点及难点。为此手术室王莉护士长亲自与消化内镜中心协调，保障了术中肠镜定位的顺利进行。 如今，普外科医生仅仅掌握传统手术技巧已远远不够，优秀的外科医生更是需要掌握一项乃至多项微创内镜技术。手术中，邱伟华主任及殷剑光主任凭借精湛的手术技巧，完成了腹腔镜下结肠的解剖游离。与此同时，谈坚副书记通过纤维结肠镜精准定位肿瘤位置。肠内肠外精确会师，对肿瘤的定位误差小于1cm。我院手术室的STORZ高清腹腔镜手术平台以及最新的奥林巴斯290内镜系统所呈现的高清画质更是让在场观摩手术的同仁们连连叫好。手术顺利进行，在外科医生高超技术以及我院先进设备的配合下保证了最小的创伤完成了手术。原本长长的手术疤痕现如今变成了几个小于1cm的小疤痕，术后恢复良好，患者及家属更是对医生送上了最真挚的感谢。 众所周知，消化道肿瘤手术由于其解剖难度高、手术技巧要求高、术后并发症多成为了普外科手术中的难点，而腹腔镜下消化道肿瘤微创手术因其手术操作空间小更是成了许多医生的手术“禁区”。没有先进的医疗设备、默契的手术团队配合是很难完成的。就在就在双镜联合手术的当天，瑞金医院古北分院普外科在谈坚副书记、邱伟华主任的带领下又成功完成了一例腹腔镜下低位Dixon术和一例腹腔镜下肝脏肿瘤切除术，同一天完成3例高难度腔镜手术，充分彰显了古北分院普外科雄厚的技术力量和完美的团队配合 瑞金医院古北分院虽然开业仅短短半年余，但在医院领导大力支持及瑞金总院技术指导下，医院的各学科正在飞速发展。普外科作为其中之一，成功完成了各项腹部外科手术，各类消化道肿瘤微创手术的顺利开展更是将医院的临床技术水平迈向了更高的台阶，证明了瑞金古北分院是一个技术全面、全院齐心、心系患者、服务医患的优秀集体。作为伫立在古北虹桥地区的综合性公立医院，在未来一定会以更好的服务，更高的医疗技术，更饱满的热情成为区域医疗的一颗璀璨明珠。
邱伟华 2017-01-08阅读量2.1万