病请描述： 哮喘能不能免疫靶向治疗，回答是能够的。 近 20年来，在支气管哮喘（简称“哮喘”）规范化阶梯治疗得到进一步普及的同时，以免疫靶向治疗为主导的皮质类固醇替代疗法取得了巨大进步，为基于不同表型和内型哮喘患者的治疗提供更多可能。靶向参与哮喘发病机制的关键细胞因子及其受体的单克隆抗体已经逐步应用于哮喘，尤其是激素不敏感型哮喘。在目前已有的小分子靶向药物中，针对嗜酸性气道炎症（又称2型或 T2型气道炎症）的新型生物制剂在改善疾病症状方面最为成功。目前哮喘治疗可用的单克隆抗体包括抗免疫球蛋白（immunoglobulin, IgE)单克隆抗体，抗白介素（interleukin, IL)-4受体α亚单位、抗IL-5、抗IL-5Rα、抗IL-33单克隆抗体、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单克隆抗体。尽管已经研发出一系列有潜力的治疗药物，全球哮喘控制目标目前仍设立为适度降低恶化率（40%~60%)。目前，哮喘个体化治疗仍存在巨大缺口，尤其在治疗非嗜酸性炎症或非T2 哮喘的药物开发过程中仍存在很多的问题和障碍。 一、哮喘免疫靶向治疗研发的必要性 一直以来，以糖皮质激素为基础的治疗方式是哮喘标准治疗的基石，其在改善患者症状、降低哮喘死亡率等方面发挥了关键作用。不可否认的是，基于糖皮质激素的传统治疗方法具有明确且难以避免的局限性。应用糖皮质激素（包括吸入型和口服型）普遍存在依从性低和操作错误，这与哮喘病情加重直接相关。此外，对于部分患者尤其是重症哮喘患者而言，即使在规律服用（吸入型）糖皮质 激紧的情况下，有时仍不能控制其恶化和死亡风险。更糟糕的是，口服糖皮质激素在临床实践中具有不可忽视的不良反应。 作为一类公认的异质性综合征，支气管哮喘是由不同种炎症反应引发多种表型共存的疾病，既往“一刀切”的治疗方式已经远远满足不了患者日益增长对症状改善的需要。即使采用规律吸入糖皮质激素或联合长效支气管扩张剂治疗，仍有部分重症患者哮喘的病情未得到有效控制。重症哮喘患者虽然仅占哮喘患者总数的一小部分，其治疗费用却高居哮喘相关医疗费用总额的60％以上，造成了沉重的社会负担和经济负担。已有研究发现，在全球不同地区，成年人严重持续性哮喘的患病率为 12.5%~20.5%。进一步深入研究表明，重症哮喘的在不同区域的流行程度不同，这与其定义相关。重症哮喘管理的核心是开展个体化治疗，因此，基于表型和生物标志物水平应用生物靶向药物的个体化治疗是重症哮喘管理的必经之路。 二、哮喘靶向治疗药物发展所面临的问题与困境 多项已经完成的大规模临床试验证实，哮喘不同表型分型对靶向药物治疗反应的影响至关重要。然而目前观点认为，哮喘的不同内型可以相互共存并影响，最终导致患者复杂的病理生理改变和治疗反应。因此即使付出了很大努力，目前仍缺乏理想的、可以准确区分不同哮喘表型的检查手段和生物标志物。 到目前为止，血嗜酸性粒细胞数仍是鉴别哮喘表型和预测疗效的主要指标之一。然而，血液嗜酸性粒细胞难以反映气道局部效应，利用其对哮喘的分型无法为患者选择正确、合适的治疗方案，有些严重哮喘患者的血嗜酸性粒细胞并不会增多。除血嗜酸性粒细胞数外，呼出气一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）和IgE是目前最常用哮喘临床检验指标。在一项纳入近900例哮喘患者的研究中，研究者试图通过联合3种常用临床指标（血嗜酸性粒细胞数、FeNO、IgE）预测哮喘患者的气道嗜酸性炎症状态，结果显示，即使通过多指标联合分析，仍有超过40%的痰嗜酸性粒细胞增多（痰嗜酸性粒细胞百分比≥3%）患者不能被准确预测出。个别临床研究联合使用血液嗜酸性粒细胞、血清总IgE和骨膜蛋白及FeNO分数对患者进行综合表型分析发现，以上指标也不能精确反映潜在炎症内型的复杂性，且被证明不能准确监测治疗反应。 由于对哮喘复杂免疫性质缺乏充分了解，严重哮喘患者的本质上千差万别，以靶向药物为主导的精确医学实践仍未取得突破。为减少对个别患者的过度治疗，免疫内型分型需要得到广泛研究。尽管许多严重哮喘患者有相似的T2炎症或非T2炎症，但驱动炎症的潜在机制在不同患者间有巨大差异。从患者对生物治疗反应的明显差异可以看出，一些患者的疗效显著，而其余患者则可能只有部分改善甚至治疗失败。已有的研究发现并定义了一类治疗超反应（superresponser,SR）患者，即在疗程内，3个及以上哮喘相关临床指标得到改善，包括哮喘急性加重和控制得到改善。当前的目标是如何准确识别SR患者并确定哪些特征使他们易于对生物治疗产生显著反应。同时，我们需要更好地识别治疗失败和部分改善的患者，以确定潜在机制，以及导致他们与SR显著不同的内在分子机制。已有的临床研究均发现并强调了哮喘患者对生物制剂有良好反应的预测因素，但少有研究关注已接受靶向治疗却未能得到充分疗效的患者。我们需要密切关注单克隆抗体治疗无效的患者，以对他们实施更有效的个体化治疗。 三、哮喘靶向治疗药物的比较 目前已有6种上市的哮喘靶向治疗药物，仍有超过 10 种以上的靶向药物正处于研发／临床试验中。在 目前已有的研究中，直接比较哮喘靶向治疗的前瞻性临床数据仍然很少，仅有一些回顾性和间接的比较数据可用。一项真实世界回顾性研究比较了2组基线特征（性别、年龄、恶化率、哮喘控制试验评分和共病患病率）相似的难治性嗜酸性粒细胞哮喘患者接受抗IL-5单克隆抗体（美泊利单抗或贝那利珠单抗）的疗效情况。经过超过12个月的治疗后，2组患者在第1秒用力呼气容积（forced expirator volume in one second, FEV1)、哮喘控制评分、恶化率及激素维持剂量方面均有所改善。除相似的临床结果外，美泊利单抗似乎在肺功能方面的改善更显著，而贝那利珠单抗在哮喘控制评分方面的改善更明显。在一项2019年的系统文献综述和网状 meta分析中，研究者分析比较了嗜酸性粒细胞哮喘患者应用贝那利珠单抗和另一种L-5单克隆抗体（瑞利珠单抗）的疗效。研究结果表明，在改善哮喘控制、生活质 量、FEV1和恶化率方面，瑞利珠单抗有更好的疗效。 Agache等对目前市面已有的5 种靶向治疗药物（贝那利珠单抗、美泊利单抗、瑞利珠单抗、度匹鲁单抗和奥马珠单抗）对严重嗜酸性粒细胞哮喘的疗效和安全性进行了广泛的系统评价。经过筛检后，研究纳人了19项临床试验， 受试者囊括了12~75岁的受试者（其中奥马珠单抗组包括 6~11岁受试者），治疗周期最长达56周。该研究发现， 所有生物制剂均具有高度确定性的证据证明其作为附加治疗能降低病情恶化率，并可改善哮喘症状、生活质量及肺功能。目前的证据认为，3 种生物制剂（贝那利珠单抗、 度匹鲁单抗和美泊利单抗）能降低维持性口服糖皮质激素的剂量。贝那利珠单抗、美泊利单抗和瑞利珠单抗轻微增加药物相关不良事件和药物相关严重不良事件的发 生，这也提示靶向药物的使用具有一定风险。到目前为 止，由于行业资助等原因，已有的大规模临床试验结果均可能存在潜在的赞助偏倚，同时存在对药物相关严重不 良事件确定性的担忧。除此之外，除奥马珠单抗和美泊利单抗外，相关生物制剂长期应用治疗的数据仍较少，尤其是在儿童中的应用。 四、哮喘靶向治疗药物的应用及选择考虑 靶向治疗药物的上市和应用改善了哮喘患者的症状和肺功能，并减少病情恶化和糖皮质激素使用的可能。然而，并不是所有的患者都能从单克隆抗体中获益。由于缺少证据，对于6岁以下的哮喘患儿暂无靶向治疗药物的应用指征和要求。虽然现有指南将6~11岁的哮喘患儿纳入疗治疗准入标准，但目前的临庆实践中哮喘靶向治疗主要针对成年和青少年（≥12岁）患者，靶向治疗药物可作为附加治疗用于5级重度哮喘患着。 当患者诊断为严重难控型哮喘 (severeuncontrolledasthma，SUA)应充分并综合评估患者全面的特征。首先，综合评估已有的哮喘表型分型相关的生物标志物（血、痰、灌洗液嗜酸性粒细胞，FeNO，血IgE，以及患者过敏状况）,包括其历史波动水平和激素治疗前、后水平。其次，评估影响治疗选择的关键共病［鼻窦炎、皮炎、荨麻疹、嗜酸性粒细胞性肺炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis,EGPA)、变应性支气管肺曲霉病（过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA）及嗜酸性粒细胞增多综合征等］。在了解上述情况的基础上与患者共同决策，评估用药频率、途径（静脉或皮下）、不同靶向药物的费用及潜在的不良反应，为患者提供个体化的靶向生物治疗选择。除目前已有的靶向IgE、IL-4、IL-5、IL-13生物制剂外，根据最新研究和全球哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma,GINA）推荐，在年龄≥12岁、中重度哮喘患者中应用抗TSLP治疗可能是有益 的。目前已上市的哮喘靶向治疗药物主要针对T2表型的哮喘患者，对于非T2表型的哮喘患者，即使是重症哮喘患者，目前还没有已证实对患者有益的免疫靶向疗法。除了支气管热成形术和阿奇霉素治疗外，对非T2表型哮喘患者而言，使用抗IL-6、抗上皮炎症细胞因子等上游因子靶向治疗可能存在潜在价值。 总结一下，基于现有的结论，仍需要更多针对哮喘靶向治疗药物的真实世界研究、注册和大数据分析。除奥马珠单抗外， 目前仅有有限的数据支持靶向生物制剂在儿童人群中应用的有效性和安全性。考虑到靶向生物制剂的高成本和潜在风险，其使用可能仅限于特定的情况，如严重的、不受控制的哮喘患者，其应用目的为降低恶化率或减少口服激 素。面对哮喘这一复杂疾病综合征，由于缺乏特定生物标志物，能否明确鉴别表型实体用于治疗和监测仍有争议。 就目前而言，未来的研究方向之一是开发实用的方法来识别导致哮喘患者呼吸道症状的可治疗特征，并根据可检测的反应性生物标志物（如2型炎症生物标志物）的变化来决定维持剂量。与此同时，我们还需要进一步的研究，结合生 物标志物导向的“渐进式”治疗，基于疗效、不良反应及成本， 以确定现有治疗方法达到控制哮喘的最佳水平。
王智刚 2023-04-24阅读量2759
病请描述：很多病人在来门诊就诊时，都会询问一句，我在化疗，吃中药会伤肝吗？我可以肯定的告诉病人，中药没有化疗药物对肝脏损伤大。那么，化疗的时候吃中药的好处是什么呢？化疗药物常耗伤人体气血、精津，损伤脏腑功能，常见毒副反应有骨髓抑制、消化道反应，部分患者不能耐受化疗而终止。我们应用益肾健脾、理气和胃、补气养血、养阴温阳等以扶正为主的中药，可以减轻和改善这些不良反应，帮助患者更好地完成化疗。 下面以1例实例来介绍，中药不但不伤肝，还能很好改善肝功能，改善患者贫血。 患者张某，男性，62岁，2016年07月30日初诊。 患者2016年02月25 号因体检发现左肺肿块，2016年04月25日于上海市肺科医院入院就诊。入院CT示：1.上叶肺癌可能伴阻塞性炎症，左肺门淋巴结肿大。2.右肺中叶、左肺下叶炎症、伴支扩。同年04月29 日行左全肺切除术+肺癌根治术。术后病理：左肺：中分化鳞癌（角化型），切面肺门部见一灰白色肿块，直径2.2cm, LN（1/14）。患者术后于2016年06月12日行泽菲1.6g+卡铂400mg 方案化疗。过程中未见明显副反应。化疗2周期后实验室检查示：HB：62g/L，红细胞1.79*10^12/L,总胆红素52.6， 现为求中医治疗前来门诊就诊。刻下：无咳嗽、咯痰，胃纳可，大便干结，小便调，夜寐安，舌淡红苔黄腻，脉沉细。中医诊断：肺积，西医诊断：左肺鳞癌（IIA期）证属湿热内蕴，治宜以清热祛湿，健脾散结。方药参苓白术散+当归补血汤+茵陈蒿汤。 二诊：患者大便干结症状改善，一日3-4行，苔黄腻较一周前好转，故火麻仁、郁李仁调整为6g。（2016-08-11上海市中医医院）门诊实验室检查示：血常规：WBC 5.10*10^9/L，HB 104g/L,RBC 3.26*10^12/L,PLT 150*10^9/L。生化：ALB 44.7g/L,TBil 30.9umol/L，AST 16.5U/L,ALT 17.9U/L，γ-GT 23U/L。 三诊：患者继服用上述中药两周，自觉无殊，继续化疗。 四诊：患者化疗结束，复查指标均基本正常，后患者一直服用中药调理，未见肿瘤复发转移，除体力略差，形如常人。 患者肺癌术后，辅助化疗2周期后出现中度贫血、肝功能损害，同时有湿热蕴结、气血亏虚的症状，治以清热利湿、健脾益气，投以藿香、佩兰、苍术清热利湿，茵陈、栀子、制大黄、赤芍还有利胆退黄之意； 患者化疗后，有气血不足，方中生黄芪、焦白术、白扁豆、大枣、生米仁、黄精、枸杞、焦山楂、焦六曲健脾补气，以益气血生化之源；石上柏、石见穿、菝契解毒散结；辅以火麻仁、郁李仁、生地、玄参、当归、鸡血藤滋阴补血，润肠通便。全方通过扶正与祛邪，辨病与辨证标本兼顾，全方用药精炼，药症结合，患者服用后贫血及肝功能指标明显改善，顺利完成化疗。 化疗结束后患者治疗的重点是扶正祛邪，预防肿瘤的复发转移，方中黄芪、太子参、党参、枸杞子、山药、五味子、灵芝益气养阴生津，红景天、当归、片姜黄活血祛瘀；鱼腥草、夏枯草、蒲公英、山慈菇、金荞麦、浙贝母、天龙清热解毒，散结消积。患者术后6年半，未见肿瘤复发及转移，虽然行左全肺切除术，在中药的助力下，生活起居如常人，保持着较高的生活质量。
方志红 2023-03-20阅读量2038
病请描述：外科手术切除是早期肺癌的主要治疗方法之一。常用的外科手术方法包括开胸手术、电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜（RATS）。其中，胸腔镜手术是胸部微创外科最具代表性的手术。胸外科医生在进行胸腔镜手术时，首先需要在患者胸壁上“打孔”，之后医生借助现代电视摄像技术获得良好的手术视野，通过高科技手术器械完成胸内手术。和传统开胸手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、术后并发症发生率低的优势。但是，不论胸腔镜手术如何微创，手术对胸壁的损伤、病变肺组织和部分正常肺组织的切除是不可避免的，术后可能会出现一些手术相关的并发症。不同患者的术后并发症的症状和严重程度因人而异。因此，本文简要介绍了微创胸腔镜术后常见的并发症，以及应对方法，希望能给大家提供一些帮助。 一、术后并发症的类型 总的来说。肺癌胸腔镜手术术后并发症的发生率不高，主要以轻症为主。但有高龄、肥胖、基础疾病等危险因素的患者，其术后并发症的概率会升高。肺癌腔镜术后常见的肺部并发症包括：术后疼痛、咳嗽、肺部感染、肺不张、＞5天的肺漏气、胸腔积液等，这些并发症的症状相对较轻。更为严重的肺部并发症包括：术中或术后胸腔出血、严重肺部感染并发继发性呼吸衰竭、支气管胸膜瘘、脓胸等。除了肺部并发症，肺癌胸腔镜术后并发症还包括心律失常、心衰、心梗、脑出血、脑梗、肺动脉栓塞等心脑血管并发症。 二、术后并发症的常见症状和应对方法 1.疼痛 一般来说胸腔镜手术后疼痛的部位主要是切口，其产生原因主要包括两方面：一是胸壁切口部位的损伤，二是胸腔镜器械术中压迫胸壁。除了切口部位的疼痛，患者还可能会因为术中压迫、麻醉插管等原因而产生肩痛、咽痛等其他部位的疼痛。 术后疼痛的评估方法主要有疼痛视觉模拟评分（VAS）、疼痛数字评分（NRS）等。胸腔镜术后疼痛的评估包括患者在静止状态下的疼痛（静息痛）和咳嗽时的疼痛（咳嗽痛）。在咳嗽时，由于切口部位胸壁的活动和摩擦，其疼痛相比静息时会加剧。 患者对疼痛的感觉具有很大的主观性，因此，术后疼痛会受到患者个人因素的影响。许多研究表明，年龄、性别、社会、经济、生活经历、对疼痛的体验等因素均会影响术后疼痛的发生率和严重程度。 严重的术后疼痛一方面会给患者带来痛苦，影响术后的睡眠和恢复；另一方面，咳嗽时疼痛的加剧也会阻碍患者咳嗽，不利于痰液排出和术后早期下床活动。因此，及时提供安全有效的镇痛措施，有利于术后的快速康复。 2.咳嗽 胸腔镜手术术后咳嗽的原因主要是呼吸道炎症和术后反应。手术通常需要切除一些肺组织和支气管，术后胸压发生变化，会导致刺激性干咳。此外，麻醉插管也会导致患者术后不同程度的咳嗽。 大多数患者在身体康复后，咳嗽的症状会逐渐缓解，但也有少部分患者长时间咳嗽，甚至发展成顽固性咳嗽，影响患者生活质量。 3.呼吸困难 胸腔镜手术通常需要根据肺结节或肺内病变的位置、大小选择切除的范围，其术式主要包括肺叶切除、肺段切除、楔形切除等。手术切除的肺组织无法再生，虽然剩余的肺组织可以代偿，但对于合并肺部基础疾病如COPD、支气管扩张、肺结核的患者，术后仍有可能会出现明显的呼吸困难症状。 4.肺部感染 手术后的患者免疫力低下；术后切口部位的疼痛也会限制患者咳嗽、咳痰，导致痰液潴留，因此术后患者容易并发肺部感染，出现肺炎、肺不张，严重时甚至会导致呼吸衰竭、休克等，危及患者生命。 术后预防性使用抗生素，与此同时，要鼓励患者咳嗽、及时排出痰液。若患者因术后疼痛而不愿咳嗽，则需及时提供有效的术后镇痛。常用的排痰方法包括：自然咳痰、爆发性咳嗽、分段咳嗽、发声性咳嗽、辅助咳痰、诱导排痰、叩拍背部法、引流、药物雾化吸入、环甲膜穿刺给药、负压吸引等。 5.肺漏气和胸腔积液 肺部手术通常需要切除肺组织，如果肺组织的断端在修复过程中闭合不彻底，气体、血液从支气管和血管的断端漏出到胸腔，就会导致肺漏气和胸腔积液。轻微的肺漏气对患者恢复影响不大，但严重的肺漏气和胸腔积液会增加患者的痛苦、延迟患者的出院时间和增加住院费用。 三、术后并发症的预防 对于医生来说，术前应根据影像学特征、临床表现等充分评估肺结节的性质，尽量做到高度怀疑恶性肺结节再进行手术；术前充分评估手术风险、术中精细操作、术后密切随访。 对于患者或家属来说，在尽可能的范围内，改变可以改变的东西，开展三级预防，如： 1.戒烟 2.加强锻炼、增强肺功能 3术后多咳嗽、排痰 4.加强营养支持，多补充优质蛋白 5.遵守医嘱按时门诊复查随访等。 小结 胸腔镜手术虽然属于微创手术，但我们仍不可对术后并发症掉以轻心，应给予足够的重视，做好充分准备，才能将术后并发症的风险降到最低，确保患者的生命安全和生活质量。
张鹏 2023-03-18阅读量4740
病请描述：间质性肺疾病（ILD）是一类累及肺间质和远端肺实质的异质性肺疾病，有200多种原因，ILD的病因多样，临床预后与病理类型密切相关，明确ILD的病理对于诊断和后续治疗有很大的帮助。 第一步：全面仔细询问病史 ILD患者需要详细询问年龄、症状特点、伴发全身症状，有无吸入因素，基础疾病，有无免疫缺陷，职业史，工作及居住环境，药物史，吸烟史，家族史等。 第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增强+矢状位冠状位重建 胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面显示病变特征，进行充分的鉴别诊断，并结合临床资料建立初步诊断。 ILD的常见HRCT表现包括：磨玻璃影，小叶间隔增厚，支气管血管书增粗，结构扭曲，牵拉性支扩，空气潴留征，网状影，蜂窝影，实变影，胸膜下线，纵隔淋巴结肿大，马赛克征，胸膜增厚，胸腔积液等。 第三步：全面筛查风湿系统疾病，尤其肌炎抗体谱（MDA5、Jo-1、KL-17等） 第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，结核及肿瘤等 第五步：病情活动度、严重度和预后评估（KL-6，肺功能，血气分析，6分钟步行试验，肺动脉高压等） 第六步：经支气管镜活检：BAL、EBUS-TBNA，冷冻肺活检（标本大小满足病理要求） 第七步：病理+多学科讨论（MDD），结合影像、临床，甚至随访，得到最终的诊断。
王智刚 2022-10-15阅读量2283
病请描述：全科医学科在我国发展迅速，全科医学科治疗范围广，大多数常见病、多发病以及紧急情况，都可以到全科医学科进行就诊，包括内科、外科、妇科、男科、儿科、神经科、传染科等。除此以外，全科医学科还可从心理学、社会学、精神学方面，对患者进行全面救治。全科医学科的就诊范围可包括以下方面1、高血压、心绞痛、心肌炎、高脂血症、心房纤颤、早搏、心功能不全等；2、急性上呼吸道、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等；3、消化性溃疡、幽门螺旋菌感染、反流性食管炎、消化不良、肠易激综合征、腹泻、便秘、阑尾炎、肠梗阻、泌尿系结石、肿瘤等；4、眩晕、脑梗死、颈椎病、脑供血不足、良性阵发性位置性眩晕、贫血、尿路感染、肾盂肾炎等；5、主要针对以症状为主诉的，比如乏力、消瘦、头痛、心痛、腹痛等；6、一人多病，吃了很多种药，要制定个体化的治疗方案，要整理药品处方的；7、危重病人，或者疑难疾病，由基层转诊到综合医院的，可以通过全科门诊做鉴别和分诊；8、慢性病人需要制定个体化的治疗方案及健康管理方案，以及详细的饮食指导生活方式指导，都可以通过全科门诊实现。全科医生能做什么？1、各类常见病多发病（高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松等）的诊治及会诊和转诊；2、为急、危、重病人及疑难杂症患者提供相应的应急处理，或指导就诊方向；3、开展老年患者综合评估，给予最佳综合治疗方案，指导用药，指导生活方式，运动康复及药物治疗；4、针对各种常见疾病、慢性疾病进行规范管理和干预（包括如何合理膳食、合理用药、改变不良行为习惯、心理治疗等）；5、建立并使用家庭、个人健康档案（病历），对健康人群与高危人群进行健康管理，包括疾病预防筛查与咨询等；6、对人群与个人进行健康教育，提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）；7、对慢性病人及老幼病残等特殊人群进行系统管理；根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；8、对出院患者进行延伸治疗，包括定期随访患者长期用药情况及患者病情，根据患者情况，及时调整患者用药，指导调整患者治疗方案。
吴霞 2022-09-11阅读量4.1万
病请描述： 我们先从生理和病理来了解一下什么支气管扩张。支气管扩张是慢性支气管化脓，破坏管壁，以致支气管腔扩张和变形。其病理改变为支气管及周围组织的慢性炎症。主要表现为慢性慢性咳嗽、咳脓痰和反复咳血，及反复肺部感染。由于抗生素的广泛使用，本病发病率大为减少，但慢性无菌性炎往往持续存在。 中医认为本病初期属于多为实证，以痰热壅盛多见，治疗正确，康复较快；若失治误治，则日久不愈则反复发作，耗损气血，本虚标实，阴虚火旺，邪深难治。中医从外感六淫和脏腑辩证论证治了支气管扩张，对改善症状，缓解病情进展降低复发率有一定的优势。当然对于大量咯血者，西药抗感染、止血等措施是不可或缺的。而结合中医辩证治疗是目前最佳的治疗方法，相比单纯西医治疗有明显效果。 支气管扩张在中医学中没相应的命名，而是根据其发展的不同程度和阶段，归属中医学的“咳嗽”、“肺痈”、“咳血”范畴。支气管扩张发病机理主要是火、痰、气、虚。火有虚实之分，实火多为肺热、肝火、胃火；虚火多为阴虚肺热，肾阴亏损导致虚火上炎。 依据“实则泻之，虚则补之”的中医治则，发病时邪气盛则攻邪，以清热化痰、凉血止血、疏肝理气等为治疗方法。而反复发作日久，则正虚邪实，必须仔细辩证施治，不可单纯攻邪，还有注意气血津液的盈亏通滞，合理用药。临床常用金银花，蜀羊泉，石见穿，百合，玄参，乌梅，鱼腥草，三七，代赭石，党参，麦冬，五味子加减应用，清热解毒，养阴化痰，化瘀止血为治疗原则。 慢性支气管扩张者，多为内热体质，所以饮食方面特别注意，辛辣厚味油腻，烟酒都是禁忌的，羊肉狗肉等大热食物是最好不吃，以免助火复发，应以清淡甘凉营养丰富的食物为宜。
王贻江 2022-07-21阅读量8984
病请描述： 非结核分枝杆菌（Nontuberculosismycobacteria）简称NTM，迄今发现的NTM已经有200余种，其中常见致病菌有20余种。大家可以参考我的文章《认识非结核分枝杆菌肺病》 非结核分枝杆菌肺病是指NTM感染引起的肺病，Ⅰ组NTM肺病可以发生于原为健康者，其余NTM多继发于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、尘肺、肺结核等慢性肺部疾病，也是HIV感染/AIDS者、长期糖皮质激素使用的常见并发症。胸外科手术后、长期机械通气治疗者并发NTM感染也屡见报道。 研究发现，环境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼泽土）、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM。 今天我们就来认识一下，浴盆在不卫生的环境下，热浴也会导致间质性肺疾病。 很多人知道，间质性肺疾病难治疗，原因是病因难以找到，导致治疗难度增加。间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一组在病因及临床表现上都存在异质性的弥漫性肺病,其临床症状相似,影像学特点和病理类型各异,根据病因,ILD可分为继发性和特发性,预后依病理组织学类型各有不同,但大部分呈进行性发展、预后欠佳。因此、了解lLD疾病加重的原因、是否可逆非常重要。感染对lLD的病情进展或急性加重具有明显的触发作用,感染的病原体包括细菌、病毒、真菌等,近年来,由于分子生物学及实验室检测技术的进步,非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)病的检出率逐年增加,ILD患者中NTM的检出率也在增加，两者的关系开始引起关注。 NTM作为除结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌菌群,在自然界中无处不在,目前已鉴定出约200种NTM，半数以上可使人或动物致病。NTM病具有与结核病相似的临床表现及体征,免疫功能正常及免疫妥协人群均可患病,感染的主要靶器官为肺部。肺部感染最常见的NTM为缓慢生长的鸟分枝杆菌复合群(mycobacteriumaviumcomplex.MAC)、堪萨斯分枝杆菌和快速生长的脓肿分枝杆菌。在免疫功能正常人群,NTM肺病多发生于有肺部基础疾病者,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、陈旧性肺结核、囊性纤维化及肺尘埃沉着病等。在免疫功能低下的人群,虽然艾滋病(AIDS)患者NTM肺病的发病率随着高效联合抗病毒药物的广泛使用得到控制,但随着器官移植、糖皮质激素和生物制剂的使用、肿瘤化学治疗的广泛应用,相关人群NTM感染的风险仍有所增加。在全球大部分地区,NTM肺病并不需要向公共卫生部门报告,因而其流行病学资料不容易获取,根据2014年日本相关文献数据,NTM肺病的发病率为每年14.7/10万,超过培养阳性的结核病(每年12.8/10万)。美国的一项调查显示,在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、AIDS、ILD和吸姻人群中NTM肺病导致死亡比肺结核更常见。从文献报道看,NTM感染与ILD的关系可以表现为两个方面,一方面是NTM感染或NTM引起的免疫反应可能为某些ILD或间质性肺炎的始动原因,另一方面某些患者可能是在ILD的基础上合并NTM感染。 好多间质性肺疾病ILD病因不明，其实NTM可能与某些ILD的发病有关。比如过敏性肺炎，过敏性肺炎(hypersensitivepneumonitis,HP)是一种由多种环境抗原引起的弥漫性ILD。对于易感个体,在日常工作、生活中吸入含有抗原的气溶胶会引起自身免疫反应,这种反应可由于反复吸入致敏物质而加重。HP主要累及肺实质,特别是肺泡、终末细支气管及肺泡间隔。目前将HP分为非纤维化型和纤维化型2种亚型,二者均有其基本的临床和影像学表现。除环境抗原外,部分微生物抗原也可引起HP,这部分微生物多在空气、水源加热系统中定植,其中包括MAC。MAC是呼吸道标本中最常见的NTM,已知在某些暴露条件下可引起HP,热浴盆肺(hothublung,HTL)为最近公认的MAC相关肺病代表之一。 HTL是一种暴露于MAC污染的热水浴缸后出现的特殊的肉芽肿性肺病。1977年,Kahana博士描述了第一例HTL病例,一名年轻的免疫功能正常的女性在接触热水浴缸后出现呼吸困难、发热和体重减轻,肺活检可见弥漫性肺泡炎伴非干酪性肉芽肿,肺组织培养发现MAC,并且从她使用浴缸的水样本中也分离出同样的菌株。在之后的40年中,文献共报道了约70多例HTL,梅奥诊所报告了数量最大的HTL病例系列,共包括21例患者,主要描述了该病的临床特点及预后。2001年,AndrasKhoor等更为详细地报道了NTM病的表现,10例感染者免疫功能均正常,无支气管扩张的基础疾病,都使用过热水浴缸,影像表现为弥漫性肺部浸润,组织学检查显示以细支气管为中心的非坏死性肉芽肿性炎症,肺组织培养均为NTM。这些发现提示,NTM可能引起免疫功能正常成人的弥漫性肺部浸润,并且,热水浴缸的使用可能是导致这种疾病的重要危险因素。 广泛的环境研究表明,MAC在自然水域生长良好,热水有利于MAC的生长。MAC菌体表面富含脂质,可防止它们本身被冲走,同时保护自身免受常用的水消毒剂的影响,且MAC可吸附在水中的气泡上,当这些气泡到达水面爆裂时将喷发到空气中,导致MAC在大气中形成生物气溶胶。这种气泡破裂的喷发机制可以使每毫升水滴喷出的活分枝杆菌数量增加1000倍。随着热水浴缸、SPA（水疗法，利用水资源结合沐浴、按摩、涂抹保养品和香熏来促进新陈代谢，满足人体视觉、味觉、触觉、嗅觉和思考达到一种身心畅快享受的一种高端消费服务）、热水疗法等在生活及医疗中使用的增加,NTM,特别是MAC的感染也可能会相应增加。 HTL是由MAC引起的一过性感染还是过敏反应仍存在争议。Kahana等报道MAC可引起肺部及皮肤感染,四药联合的抗感染治疗有明显疗效,提示HTL可能是种感染性疾病。但Embil等报道了5例健康人使用受MAC污染的热水浴缸后发生呼吸系统疾病,当所有患者停止使用热水浴后疾病可自愈,支持HTL的出现是过敏反应。ViktorHanak等的观察结果也表明,停止热水浴暴露后,呼吸系统症状可自发改善,并且应用糖皮质激素治疗后临床症状改善而没有恶化,因此,主张HTL可能是易感宿主反复暴露于MAC导致的过敏性肺炎。然而,目前还没有对MAC或受MAC污染热水有免疫反应的血清学证据。HTL的发病机制可能与MAC的肺部感染或过敏反应有关,或两者兼而有之。但是,与经典HP不同,HTL中看到的肉芽肿更明显、形态良好并凸出到肺泡腔中。此外,HTL的肺泡灌洗液(BALF)中CD4/CD8比例增加,与经典HP不一致。肺功能测定显示HTL患者气流受限不明显,以限制性通气功能障碍为主。因此也有学者认为,HTL本身就是一种特殊的疾病,称之为肉芽肿性细支气管炎伴机化性肺炎。暴露于MAC气溶胶后出现HP多与热水浴缸使用有关,但也有报道称接触NTM污染的金属加工液的工人会出现HP。 总之，我们平时在使用热水浴缸、开展高端SPA（水疗）、热水疗法中，需要严格的环境消毒清洁到位，避免吸入有害物质进入我们的肺部。
王智刚 2022-01-09阅读量1.1万
病请描述：衰弱与术后并发症发生率：衰弱的患者较非衰弱患者具有更高的术后并发症发生风险。术后发生的并发症种类较多，主要为肺部感染、低蛋白血症、伤口愈合不佳、电解质紊乱。因此针对拟行ＬＣ的老年急性结石性胆囊炎患者，术前需要进行充分的准备：对患者进行全面评估，以便对可能发生的并发症进行预方或提前准备应对。可进行充分的术前准备，例如对患者的血压、血糖等做出较好的治疗，必要时结合病情适当推迟手术。围术期以及术后针对衰弱患者行多模式镇痛，例如神经阻滞等，以减少围术期应激与术后疼痛程度。另外也可以采取术前改善衰弱状态的方式，例如锻炼、加强营养、药物治疗等。据报道６５岁以上社区居民在１２个月内步行速度的降低预示了８年生存率的下降，另外针对心力衰竭病人进行运动训练的研宄表明，运动训练可使血管内皮细胞和细胞因子表达能力发生有力的变化，同时可以改善症状和运动能力，但是运动疗法对急性结石性胆囊炎等讲宄手术时机的情况实用性欠佳。加强营养可以注重于积极改善贫血之外，同时可以适当增加维生素Ｄ以及蛋白质摄入以改善肌肉减少症等。衰弱与肺部感染：老年患者在腹腔镜手术中易出现肺部感染，其原因可能与老年患者本身免疫功能较差、呼吸系统功能退化、呼吸肌肌力减少、呼吸道絨毛减少等有关。有研究在对９０例老年患者腹腔镜手术术后早期肺部并发症的影响因素的研究中得出发生肺部术后并发症的总体发生率为35.56%，其中包括低氧血症32.22％，肺不张14.44％，肺部炎症7.78％；另外其中体重指数（ＢＭＩ），慢性阻塞性肺疾病为独立危险因素。ＢＭＩ指数是与人的代谢能力的退化、及运动能力的减少相关，同时肥胖也与多种疾病相关，因此间接地与衰弱程度相关。关于预方术后肺部感染方面，在做好全面评估患者术前衰弱状态的的基础上可以采取推迟手术、围术期防感染、适当应用支气管扩张药物、术中行保护性肺通气等措施。衰弱与低蛋白血症、伤口愈合不佳：低蛋白血症的临床检验上的定义为血管内白蛋白浓度低于35ｇ／Ｌ。由于白蛋白是在肝脏内合成，血管内进行分解代谢，因此它拥有维持渗透压、转运血管内物质、抗氧化、抑制血小板等多种生理功能。低蛋白血症患者有着更高的死亡率、并发症发生率及其他不良结局的发生率，低蛋白血症与再次手术、住院时间、伤口愈合不良、肾功能及胃肠道功能不全明显相关。因此术前通过评估的方式预测低蛋白血症的发生风险有重要的意义。伤口或者手术切口的愈合与胶原蛋白代谢有关，当机体内蛋白含量低下时会影响胶原蛋白代谢之外还会影响机体免疫功能导致伤口感染、延迟愈合等情况的发生。伤口愈合也与年龄、营养状况、糖尿病、药物治疗史等全身性因素有关。衰弱与电解质紊乱：老年人生理功能普遍减退、因此易发生电解质紊乱的同时，电解质紊乱可能导致的后果业绩表严重，重则有生命危险。总之，随着老龄化的进展，需手术治疗的的老年患者也呈现逐渐增加的趋势，同时由于衰弱等原因老年患者较中青年患者更容易发生术后并发症。衰弱指数是目前较新的一种围术期对患者身体状况进行评估的工具。衰弱指数己被应用于预测多种老年外科手术的术后并发症或不良结果的发生率。但因为它是一种比较新兴的评估方法，在许多细分手术类型的术后并发症的预测方面还缺乏报道。因此有必要对衰弱指数在围术期的应用进行进一步关注与研究，以提高对老年患者的术前评估、风险获益比从而达到减少医疗资源的合理利用同时提供更高的医疗服务治疗。本文选自：吴婧，改良衰弱指数与老年患者腹腔镜胆囊切除术术后并发症的相关性研究。
赵刚 2022-01-08阅读量9435
病请描述：来源：麻醉前访视和评估专家共识（2020版）1.了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史，如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。2.高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。3.合并冠心病，心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。评估目前临床心功能和运动耐量。对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查，请心脏专科医师共同会诊评估。4.合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。采用6min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估，术前应积极改善肺功能，支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。5.合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨，长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。长期服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用;不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物;术前72h停用锂剂。6.对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，特别是并发症的评估非常重要，必要时需请专科医师进一步评估。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；甲状腺功能亢进患者抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨；甲状腺功能减退患者甲状腺素应服用至手术当日早晨。7.合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。8.合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术的肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。9.建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。
张振国 2021-08-02阅读量9839
病请描述： 特发性炎症性肌病(IIM)是一组少见的结缔组织病(CTD),以骨骼肌无力和慢性炎症为主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮肤、心脏和胃肠道等。IIM年发病率为(4.27~7.89)/10万,如果在早期未得到及时诊断和治疗,预后不良。近年来,对IIM疾病的认识不断深化,识别肌炎特异性抗体(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相关性抗体(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期诊断,组织病理学分类与IIM临床表型不断发展,IIM的治疗方案和对疗效的评估得以更新。有关肌炎抗体谱、IIM亚型、IIM相关性间质性肺疾病(IIM-ILD)的临床特征,以及治疗方案目前有哪些临床进展呢？ 一、肌炎抗体谱有哪些指标 IIM的诊断通常采用1975年Bohan/Peter诊断标准,包括对称性四肢近端肌无力、肌酶谱升高、肌电图肌源性表现、肌活检异常和皮肤特征性表现。近来不断深化对IIM自身抗体的研究,将其分为MSA和MAA, IIM抗体与患者临床症状、合并症和治疗反应相关,并在疾病亚型分类和预后评估中发挥重要作用。 MSA是IIM的高度特异性抗体,包括抗氨酰-转移RNA合成酶(ARS)抗体、抗黑素瘤分化相关基因(MDA)5抗体、抗信号识别颗粒(SRP)抗体、抗核小体重塑去乙酰化酶复合物(Mi-2)抗体、抗小泛素样修饰物活化酶(SAE)复合物抗体、抗转录中介因子1γ(TIF1γ)抗体等。其中抗ARS抗体是常见的MSA,也是抗合成酶抗体综合征(ASS)的标志性抗体,包括抗组氨酰-转移RNA合成酶(Jo-1)抗体、抗苏氨酰-转移RNA合成酶(PL-7)抗体、抗丙氨酰-转移RNA合成酶(PL-12)抗体、抗亮氨酰-转移RNA合成酶(OJ)抗体、抗甘氨酰-转移RNA合成酶(EJ)抗体、抗门冬氨酰-转移RNA合成酶(KS)抗体、抗苯丙氨酰-转移RNA合成酶(Zo)抗体、抗酪氨转移RNA合成酶(YRS)抗体、抗谷氨酰-转移RNA合成酶(JS)抗体和抗赖氨酰-转移RNA合成酶(SC)抗体等。 MAA是针对细胞核和核仁的抗体,可见于IIM和其他CTD,包括抗干燥综合征A(Ro)52抗体、抗多发性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗体、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗体和抗Ku抗体等。 自身抗体更多地用于辅助IIM亚型诊断、临床表现预测、治疗方案选择和发病机制研究。抗ARS抗体阳性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗体与肌炎相关,抗PL-7和PL-12抗体与早期进展性ILD和胃肠道疾病相关。抗Mi-2抗体是典型皮肌炎(DM)的标志物,该抗体阳性患者对类固醇治疗反应性良好。相反,抗SRP抗体是多肌炎(PM)和治疗耐药性的标志物。抗TIF1-γ抗体与DM患者发生肿瘤强相关,是肿瘤相关性肌炎(CAM)的重要标志物。抗泛素样小分子修饰因子-1(SUMO-1)激活酶抗体,是新报道的DM特异性自身抗体,该抗体的意义有待研究。自身抗体在IIM起病中的作用,对病情变化的影响,与临床表现和合并症的具体相关性尚未明确,需要继续研究。 二、IM亚型的临床特征 对已发表的有关IIM的文献进行回顾,目前较多地将IIM分为PM,DM、自身免疫性坏死性肌病(NAM)、散发性包涵体肌炎(s-IBM)和ASS,每类疾病都其特定的临床特征。 DM表现为对称性近端肌无力和典型皮疹,包括披肩征、V形红斑、Gottron征、以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑。患者可仅出现皮疹而无肌无力症状,称为无肌病性皮肌炎;患者也可出现肌无力和肌活检异常,但缺乏皮疹,称为无皮炎性皮肌炎。肌活检可见巨噬细胞、B细胞和CD4+T细胞。PM常表现为肌无力,缺乏典型皮疹,肌活检CD8+T细胞占主要地位。ASS表现为对称性近端肌无力,肌活检病理与皮肌炎一致,此外可出现间质性肺疾病、关节炎、雷诺现象、发热、“技工手”等,独特的临床表现使其区别于其他IIM亚型。 NAM在IIM中约占20%,早期可出现显著肌无力,呈急性或亚急性病情变化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超过正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)抗体是NAM的特异性MSA。 s-IBM发病隐匿,在50岁以上患者中进展尤为缓慢,主要影响男性。不同于IIM的典型临床表现,s-IBM早期影响肢体远端骨骼肌,如手腕伸展、前臂运动、手精细活动等。s-IBM特征性肌活检表现为肌细胞质和(或)核内嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维,可与IM其他亚型区分,但在疾病早期可缺乏该病理变化。 三、IIM-ILD发病情况 ILD是IIM肺部受累的主要表现,在肌炎中的发生率为20%~78%,与IIM较高的发病率和病死率有关,超过50%的病死率与合并LD有关。40%的患者在诊断为DM/PM后发生ILD,20%~30%的患者在诊断为CTD前发生ILD,ILD可发生于IIM所有亚型,包括幼年型肌炎,但更常见于DM和重叠型肌炎。IIM还可合并快速进展型ILD(RP-ILD),即24个月内出现以下任何一种情况:用力肺活量(FVC)相对下降≥10%,一氧化碳弥散量相对下降≥15%,临床症状或影像学加重伴随FVC相对下降5%~10%。CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的诊断,以DM、CADM可能性大。IIM还存在其他呼吸系统受累表现,如肺动脉高压、胸膜病变、感染、药物毒性、恶性肿瘤和呼吸肌无力。 抗ARS抗体可见于35%-40%的IIM患者,共有20种ARS,现已发现10种抗ARS抗体。除外个别情况,大部分患者仅有1种抗ARS抗体阳性,并具有相似的临床表现,包括肌炎、ILD、关节炎、发热、“技工手”和雷诺现象,称ASS,ILD是ASS常见的肌外表现,发生率为70%~95%,其中抗Jo-1抗体阳性患者1LD的发生率高达90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗体阳性率为40%~60%，抗ARS抗体是RP-ILD相对的保护因素。 抗Jo-1抗体是最常见的抗ARS抗体,阳性率为75%。抗J0-1抗体阳性的患者常表现为肌炎,其肌炎、关节炎、“技工手”的发生率较非Jo-1抗ARS抗体阳性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗体阳性患者常表现为发热和1LD,其中抗PL-12、OJ和抗KS抗体阳性患者以ILD为主要临床表现。 抗MDA5抗体可在DM中检测到,主要与CADM、RP-ILD和预后不良相关。Hoshino等比较21例抗MDA5抗体阳性DM患者和61例该抗体阴性DM患者的临床特征,结果显示,抗体阳性组ILD发生率较高(95%υs.32%,P<0.001);抗MDA5抗体阳性且合并ILD组中,79%的患者病情进展迅速。纵隔气肿是DM的一种严重并发症,25%合并纵隔气肿的DM患者在1个月内死亡,其1年生存率为64%,2年生存率为55%,4例合并纵隔气肿的DM患者中,3例抗MDA5抗体阳性,其中1例在发病后3个月死亡。抗MDA5抗体在亚洲DM患者中阳性率为20%~30%,在白种人中阳性率较低,典型的皮肤表现包括皮肤溃疡、手掌丘疹、脂膜炎和口腔溃疡。 四、IIM-ILD的治疗 虽然目前缺乏大型临床对照试验和治疗指南,但糖皮质激素是专家建议的IIM-ILD主要一线治疗药物,根据疾病严重程度,选择不同的治疗剂量,同时联合免疫抑制剂治疗,以减少激素用量。轻中度IIM-ILD患者,给予口服泼尼松0.8~1.0mg/(kg.d),每日不超过80mg,4~6周后开始减量,至5~10mg/d维持,疗程为6~12个月,联合硫唑嘌呤[2mg/(kg.d)]或吗替麦考酚酯(2~3g/d);RP-ILD患者,初期给予静脉用甲泼尼龙冲击治疗,1g/d,使用3天,后序贯上述泼尼松治疗,联合环磷酰胺0.3~1.5g/m²或10~15mg/kg,每月1次,静脉滴注。 IIM是一组少见的CTD,有关CTD相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)治疗的专家共识如下。CTD-ILD的治疗目标是CTD与ILD的双重达标,治疗方案选择综合考虑CTD和ILD疾病活动度和严重程度,决定免疫抑制和抗纤维化治疗的主次关系。CTD活动而ILD进展,给予大剂量糖皮质激素和环磷酰胺、硫唑嘌呤等作用较强的免疫抑制剂；CTD活动而ILD达标,由风湿科医师决定,给予中至大剂量糖皮质激素联合作用较强的免疫抑制剂;CTD缓解而ILD未达标,通常在CTD维持缓解治疗的基础上加强针对ILD的治疗,如联合抗纤维化药物;CTD缓解且ILD达标,仅需小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂。此外,抗肺纤维化药物尼达尼布治疗系统性硬化症相关性间质性肺疾病(SSc-ILD)的临床试验(SENSCIS)结果显示,尼达尼布可减缓SSc-ILD肺功能下降,不良事件与其治疗特发性肺间质纤维化相似。该临床试验为抗肺纤维化药物应用于IIM-ILD治疗提供新的思路和研究依据。 IBM因对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不佳,区别于其他IIM亚型,静脉注射免疫球蛋白G(IVIG)是目前唯一的治疗方案。IVIG还可于治疗病情较重或进展迅速和对激素治疗不敏感或无法耐受的IIM患者。IIM的治疗方案还包括改善病情、抗风湿药物、利妥昔单抗、血浆置换、其他生物制剂和适当锻炼。 五、特发性炎症性肌病(IIM)相关的间质性肺疾病如何早期诊治 (一)IIM-ILD的早期诊断与治疗 IIM起病隐匿,骨骼肌和肌外表现不典型,肺易受累,患者常以肺部症状为主诉来呼吸科就诊,因此早期确定IIM诊断较为困难。IIM-ILD患者的肺部表现可先于骨骼肌、皮肤和其他部位出现,同时存在自身抗体阳性或免疫性疾病的临床症状和体征,早期临床资料无法明确诊断,医师倾向于诊断特发性间质性肺炎、具有自身免疫特征的间质性肺炎、CTD-ILD。对于此类患者应如何诊断和选择何种治疗方案,并对疾病结局和预后会产生怎样的影响,仍需要进一步研究和验证，医生确定检查“肌炎十六项“是一个重要的诊断思路和决策。 (二)胸部HRCT在IIM-ILD诊断中的价值 IIM患者胸部HRCT以斑片状实变和网格影多见,常提示其合并ILD,蜂窝肺、胸膜下线少见。其中,抗ARS抗体阳性合并ILD的患者,HRCT示病变主要累及肺下野和外周,以磨玻璃影、小叶间隔增厚、牵拉性支气管扩张和肺下叶容积减少常见,蜂窝肺少见。上述HRCT特征在抗ARS抗体阳性合并ILD的PM或DM患者中均常见。HRCT在ILD的临床诊疗中,可协助评估病情严重程度和预后转归,其在IIM亚型诊断、预后评估和病情监测中的作用需要研究。 综上所述,IIM是一组以骨骼肌炎症浸润、近端肌无力为特征的显著异质性的自身免疫性疾病,包括PM、DM、ASS等临床亚型。IIM临床表现常不典型,可出现多系统受累,以ILD常见,严重影响患者的生存和预后。糖皮质激素是IIM-ILD的一线治疗药物,此外还有免疫抑制剂、IVIG、利妥昔单抗和其他生物制剂等。目前对IIM-ILD发病机制、诊断和治疗的认识有待深入研究,需要进一步的研究从而可以早期明确诊断和治疗,最大程度地改善疾病转归,提高患者的生活质量。
王智刚 2021-07-11阅读量1.2万