病请描述：SHR-A1811（HER2 ADC药物）治疗既往经一线或二线系统治疗失败的HER2表达/扩增的局部晚期不可切除或复发转移性胆道癌受试者招募尊敬的患者和患者家属: 我院肝肿瘤外科目前正在进行一项“SHR-A1811治疗既往经一线或二线系统性治疗失败的HER2表达/扩增的局部晚期不可切除或复发转移性胆道癌（BTC）患者的II期临床研究”，该研究已经获得国家药品监督管理局和本院伦理委员会的批准。研究计划入组65例受试者。如果您符合以下条件：1.体力状况良好，年龄 18 岁-75岁（不限性别）；2.经组织病理学或细胞学确诊的局部晚期或复发转移性胆道癌，存在HER2表达或扩增；3.既往接受过一线或二线系统性化疗；4.器官功能水平良好；5.愿意参加且能够遵守研究方案要求。如有兴趣了解关于本研究或研究药物的详情，可咨询以下医生。结合医生的综合判断，符合本研究的条件并自愿参加，您将可参加本研究。研究期间您将获得相关免费检查，绿色的就诊通道，及专科医生定期诊疗，对您的身体和病情定期检测评估。联系医生： 施国明门诊时间： 周四上午（中山医院16号楼2楼5号诊室）
施国明 2024-06-21阅读量3474
病请描述：2021美国NCCN结肠癌指南 推荐钇90微球选择性内放疗用于潜在可切除但未来残余肝（Futureliverremnant,FLR）不足、以肝病灶为主的患者术前治疗。（2A类推荐） 2018欧洲ESMO结肠癌/直肠癌指南 对于未来可能进行肝切除但预计切除后余肝体积不足的患者，钇90微球SIRT是很好的替代疗法，可有效使对侧肝肥大。 2018中国肝癌肝移植临床实践指南 有效的降期治疗方法主要包括栓塞化疗(TACE)、钇90微球放射栓塞(TARE)和局部消融治疗等。TARE的降期效果令人满意，在减少住院时间及并发症方面相比TACE更具优势（证据等级：II级，推荐度：强）。 2021肝癌转化治疗中国专家共识 已有部分研究结果提示钇90的缩瘤疗效及在肝癌转化治疗中的作用，对于合并门静脉癌栓的病人SIRT较外照射放疗局部剂量更高，位置更精准，还减少了对正常肝组织的放射损伤，对肝储备功能影响较小。 2020台湾肝细胞癌共识指南 推荐钇90微球选择性内放疗用于治疗肝肿瘤直径>3cm，或肿瘤病灶≥4个，或存在血管侵犯的肝细胞癌。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-19阅读量2796
病请描述：上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 慢性无症状HBV携带者（chronic asymptomatic HBV carrier）指HBsAg持续存在6个月以上，HBeAg（+）、HBV-DNA高水平或HBeAg（-）、HBV-DNA低水平，无肝病相关症状、体征，血清转氨酶（ALT、AST）持续正常，这部分人群主要来自于婴幼儿时期感染HBV者。 慢性HBV 携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35 岁、有肝癌家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。无症状HBV携带者虽然无转氨酶波动、无症状，但并非都不存在肝损害。 必须注意的是：相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV 携带者应每3-6 个月进行血常规、肝功能、HBV病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B 超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝组织活检。 检查的目的在于：1）发现抗病毒指征，及时启动抗病毒治疗；2）监测肝脏病变进展情况，及早发现肝硬化、肝脏肿瘤。定期检查对慢性HBV携带者最重要，是发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实的预防措施。 附：HBV 感染的自然史。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 参考文献： 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).
彭景华 2024-06-10阅读量2.8万
病请描述：脂肪肝是指由各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，正常人肝内脂肪占肝脏重量的2%～4%，当脂肪（主要为甘油三酯）的积聚超过肝脏重量的5%，或者肝组织中5% 以上的肝细胞发生脂肪沉积时称为肝脂肪变。近年来，随着我国人民生活水平提高及饮食结构不合理，脂肪肝的发病率呈逐年上升趋势，且年龄趋向年轻化，已成为危害人类健康的第一大肝病。脂肪肝的疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。因此，早期诊断、早期治疗，防止其进展为终末期肝病至关重要。 1、超声检查 肝脂肪变导致超声检查时其回声增强，以致比同侧肾脏皮质更亮。弥漫性脂肪肝特点：①肝区近场回声弥漫性增强，肝肾反差增大； ②肝内管道结构显示不清； ③肝脏轻度或中度增大，肝边缘圆钝 ④彩色多普勒超声显示肝内血流信号减少或不显示，但肝内血管走向正常； ⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 具备上述第①项和第②～④项之一者为轻度脂肪； 具备第①项和第②～④项之二者为中度脂肪肝； 具备第①项和第②～④项之二及第⑤项者为重度脂肪肝。 国外的研究中，诊断肝脂肪变的敏感性为94%(45/48)，特异性为84%(31/37)，其中轻度、中度、中度脂肪肝的敏感性分别为86%、100%、100%。随着脂肪肝程度的加重，超声检查的敏感性升高。当肝内脂肪含量在10％-19％时，其敏感性为55％，而脂肪含量超过30％时其敏感性可达到80％．可见超声检查对不同程度肝脏脂肪变的敏感性及特异性存在差异。 超声检查有着无创、无辐射、可重复性且价格低廉等优点，成为初筛脂肪肝的首选检查。然而，因超声检查通过对超声图像灰度值等的分析对脂肪肝进行轻度、中度、重度大致分级，无客观数值参考，受操作医师主观因素影响较大，且对轻微的脂肪变性的诊断价值欠佳，这将限制其在纵向临床研究的使用。 2、计算机断层扫描CT CT是通过检测目标器官或组织的密度变化来对疾病进行诊断的技术。脂肪在肝脏内的异常大量沉积会导致肝脏局部或大部密度降低，表现为病变部位CT值降低，因而通过常规 CT扫描即可发现病变部位。健康人肝脏的CT值要比脾脏的CT值高5～10HU，而脂肪肝患者的肝脏CT值会出现不同程度的下降。因此，通过与本人脾脏CT值进行比较可以对脂肪肝做出一个定量诊断。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度，≤0.7但大于0.5者为中度，≤0.5者为重度脂肪肝。 计算机断层扫描具有良好的密度分辨率，解剖关系清楚，病变的检出率和诊断的准确率均较高，但其诊断仍存在一定的难点，如肝脂肪瘤、血管肌脂瘤以及其他有脂肪变的肝脏肿瘤在平扫时也表现为低密度改变，可造成误诊。另因其具有放射性，限制了临床上对脂肪肝的筛查和随访。 3、核磁共振成像MRI MRI定量检测脂肪肝，其方法与CT类似，主要是通过研究与组织信号相关的某一特定指标的变化来间接了解脂肪肝的轻重程度。其在肝脂肪变诊断上的敏感性及特异性为80% 和71%。磁共振成像能安全、准确的评估肝脏脂肪含量，但因其费用较高，限制了其在临床的广泛使用。 本文选自：林晓艺等，脂肪肝的无创诊断进展。 原文地址：脂肪肝相关危险因素的评估-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-12-15阅读量4169
病请描述：什么是肝癌的转化治疗 肝癌的转化治疗是指通过多种方法使得不能根治切除的肝癌，肿瘤负荷减少、转移病灶降低、手术安全性提高，从而获得根治性切除的系列治疗。 肝癌可切除率低、复发率高。在中国约2/3 的肝癌患者初诊时，肝癌巨大、多发、形成癌栓等情况，已不宜或者不能手术切除。最近几年，转化治疗在解决这些难题中显示出了较好的效果。为不能切除肝癌转变为可切除肝癌、提高肝癌生存期提供了有益的帮助。 早期肝癌患者适合手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗手段，中位生存期可超过5年。然而，肝癌术后短期复发率较高，5年复发转移率高达70%，多数患者术后生存不理想。 围绕上述难题，肝癌转化治疗应运而生，成为延长无瘤生存期和创造手术机会的重要途径。 新辅助治疗和转化治疗在结直肠癌治疗中已被广泛应用，但在肝癌领域仍存在许多亟待解决的临床和科学问题，尚未形成公认的标准化模式。 肝癌不可切除的原因指不能实施安全的手术切除，包括两个方面：一是肿瘤不能完整切除（即实现R0切除）；二是虽能切除但残肝功能不足，无法耐受手术。 转化治疗的目标是消除肝癌不可切除因素，达到能够安全施行R0切除的手术标准。即采用积极的治疗方案，将危险的手术转化为安全的手术、将不可切除的手术转化为可根治性切除的手术。 目前针对残肝体积不足的治疗方法包括：门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）的二步肝切除术、PVE联合 TACE或肝静脉栓塞（HVE）的二步肝切除术、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。 针对无法达到R0切除的转化治疗患者人群，转化治疗的方法包括：介入栓塞，靶向药物，局部消融，全身化疗、中医中药、局部放疗等等。 近年来上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科，专注于此类肝癌的转化治疗研究，取得了令人鼓舞的临床效果。通过转化治疗，为很多初诊不能切除的中晚期肝癌安全实施了根治术手术，既提高了生存质量，又延长了生存期。 典型病例： 1.肝脏胆管细胞癌，多发，不能切除，经过介入栓塞、靶向药物，9个月后，实施肝肿瘤切除术。 2. 巨大肝细胞肝癌：肝内多发转移，经过介入栓塞，靶向药物治疗8月后，左肝病灶减小，右肝病灶局限，巨大肝癌坏死成分增多，肿瘤负荷明显减少，安全实施了扩大的有半肝切除。
施宝民 2023-08-10阅读量2439
病请描述：3、临床表现： 3.1有症状：症状性胆结石的典型表现是疼痛，呈绞痛，多为间歇性。部位是右上腹或上腹部，可向后背部放射，通常在餐后发生，程度较剧烈，可持续约半小时。其他症状包括腹部 不适和黄疸，这与慢性肝病伴腹水或肝功能不良相似。肝脏肿瘤和酒精肝患者也可以有类似的症状。因此，仅考虑症状，诊断是困难的。肝硬化合并胆石症的患者，一旦出现症状，意味着患者可能出现反复疼痛和并发症的风险。当症状发生时，其发病率和死亡率高于非肝硬化患者。 3.2无症状：在多数患者中，胆结石是没有症状的。经常是在体检或其他原因行超声检查时偶然发现的。流行病学研究表明，一般人群中大约70％-80％的胆结石没有症状，而在确诊 胆结石的5年和20年内，大约20％患者会出现症状和并发症。有病例对照研究表明，男性酒精性肝硬化患者中出现胆结石症状的比例低。然而，当肝硬化患者出现常见原因不能解释的发热、腹痛等症状时，需警惕胆结石和胆囊炎的发生。因胆结石需行手术治疗的肝硬化患者只占少数，但和同一地区的一般人群相比，比例明显升高。 4、治疗 肝硬化患者中，对于没有症状的胆石症，可以密切随访。当症状出现或合并有并发症时及时行手术治疗。除一些特殊情况外，一般不推荐对普通人群中没有症状的胆结石携带者进行预防性胆囊切除术。同样在肝硬化患者中也不推荐，因为肝硬化患者行胆囊切除术时风险要比一般人群更高。相比于普通人群，肝硬化患者更容易因紧急原因行胆囊切除，其死亡率与慢性肝病的严重程度呈正相关。其中，伤口感染，胆汁漏出，肺栓塞和心肺疾病等是主要并发症。肝硬化合并有症状的胆结石患者，主要治疗方式有：腹腔镜胆囊切除术和开放式胆囊切除术。其中，C级患者的胆囊切除术后死亡率和并发症风险较A级和B级患者明显升高，术后更容易出现急性肝衰竭、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和败血症等并发症，为肝硬化患者择期手术的禁忌。 5、总结： 肝硬化患者胆结石的患病率较普通人群是明显升高的，考虑主要与胆汁成份的改变有关，患病率随着疾病的严重程度（持续时间）而增加。和普通人群类似，合并胆结石的肝硬化患者绝大多数是没有症状的，胆结石的类型以胆色素结石为主。治疗方面，对C级肝硬化患者的症状性胆石症的治疗需谨慎，因为证据显示，这组患者术后的合并并发症的风险和死亡率都很高，建议使用无创或微创的方式进行治疗。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-27阅读量1.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。
施宝民 2021-09-03阅读量1.0万
病请描述：1．2020年3月18日是第20次全国“爱肝日”我国是乙型肝炎高发流行区，有1亿左右的乙肝携带者和二千多万的乙肝患者。由于人们对乙肝的认知有限，往往谈肝色变，患者对乙肝知识存在很多误区。首先在用药方面，许多患者认为乙肝是可以快速治愈的，盲目相信虚假药物广告中的特效药和所谓的乙肝转阴药。这些药物可以快速降低转氨酶，使患者以为治疗有效，但实际上掩盖病情进展，停药后出现反复，甚至导致肝功能衰竭。还有一些患者急于使肝功能指标恢复正常，使用多种保肝降酶药物，加重了肝脏代谢药物的负担，反而适得其反。其次另外有一些患者认为只要肝功能正常，就没事了。平时经常饮酒熬夜，也不去医院定期随访。等出现黄疸呕吐等症状再去就诊病情已经进展至肝硬化甚至肝功能衰竭了。再者由于对乙肝的恐惧认为病毒携带者不可以结婚。目前可以明确的是病毒携带者可以结婚，但婚前必须检测乙型肝炎抗原抗体系统，即“两对半”，如均阴性，就必须注射乙肝疫苗，待产生抗体后就可以结婚了。2.乙肝携带者是指肝功能正常，乙肝病毒水平高于检测值，肝组织无明显炎症，影像学检查也未发现肝纤维化或肝硬化。这部分人群不需要治疗，可以象正常人一样工作生活，不应该受到歧视，但要注意平时作息要有规律，避免劳累，饮食以清淡为主，尤其是不要饮酒，最重要的是需要每隔6-12月去查一次肝功能/病毒载量/彩超等，发现肝功能异常要及时治疗。乙型肝炎患者是指肝功能异常，乙肝病毒水平高于检测值，肝组织有明显炎症或影像学检查发现有肝纤维化。这部分患者要及时去医院就诊，及早使用抗病毒治疗，并定期随访。平时要注意休息，控制情绪并忌酒，慎用对肝脏有毒性的药物。3.乙型肝炎“大三阳”是指除乙肝表面抗原和核心抗体阳性外，乙肝e抗原阳性而e抗体阴性，“小三阳”是指除乙肝表面抗原和核心抗体阳性外，乙肝e抗原阴性而e抗体阳性，一般认为e抗原阳性的大三阳患者，病毒复制活跃，乙肝病毒载量更高，但并不是乙型肝炎严重程度的指标，二者都可以进展至肝硬化甚至肝肿瘤。判断乙肝严重程度的“金标准”是肝脏活检，通过活检可以发现肝组织炎症坏死的程度及肝纤维化的情况。所以，只要是慢性乙型肝炎患者，不管是“大三阳”还是“小三阳”都需要抗病毒治疗，并定期随访。4.乙肝的治疗主要有抗病毒治疗，保肝治疗和免疫调节治疗等。乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制乙肝病毒的复制，减轻肝细胞的炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失代偿，原发性肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。抗病毒治疗方案有口服的核苷类似物和皮下注射的干扰素二种。决定抗病毒治疗效果的主要是选择治疗时机和用药方案。慢性乙肝患者出现转氨酶升高大于正常上限的5倍，开始抗病毒治疗效果较好，年轻，女性，病毒载量低于10的8次方无干扰素禁忌症的可以优先选择干扰素治疗，年龄较大，男性，病毒载量高于10的8次方，可以选择口服的核苷类似物治疗。为了提高疗效，应首选高效低耐药屏障核苷类药物如恩替卡韦/富马酸替诺福韦及丙酚富马酸替诺福韦。干扰素治疗如无效6个月可以停药改用核苷类药物，如有效疗程至少需要12个月。根据我国肝病专家制定的“慢性乙型肝炎防治指南（2019版）”中的停药标准，核苷类药物治疗大三阳患者需转成小三阳后至少巩固治疗3年以上且总疗程大于4年，对于e抗原阴性患者，抗病毒治疗的疗程不确定，且停药后复发率高，建议治疗疗程要更长。治疗期间每隔3-6月需要检测肝功能，肾功能，血常规，两对半，HBVDNA和彩超等，如发现病毒耐药或出现副作用应在医生指导下更换治疗方案。5.经过抗病毒治疗后乙肝病毒转阴，提示药物抑制了乙肝病毒的复制，虽然血液中的病毒被抑制了，但肝细胞内的病毒仍未被彻底清除，此时若停止治疗会导致病毒反弹，造成前功尽弃。所以患者要树立长期治疗的思想，一定要在医生指导下达到停药标准后停止治疗。切不可认为病毒转阴就高枕无忧了。6.乙肝是一种传染性疾病，乙肝病毒长期存在于携带者和乙肝患者的血液和体液中，它的传播途径主要有三种：（1）血液传播：如静脉吸毒者共用注射器，输血，血液透析，手术中器械消毒未达标等医源性途径等均可能传播乙肝。(2)母婴垂直传播，携带乙肝病毒的母亲传染给婴儿，这是我国乙肝病毒的主要传播途径。（3）体液传播，是指通过人体的唾液，精液及消化液等传播，如性行为可以传播乙肝。由此可知乙肝病毒不是通过呼吸道直接接触和消化道传播，所以乙肝患者和病毒携带者与他人一起吃饭，握手，交谈，拥抱等不会传播病毒，也不需要将他们与正常人隔离。家人和朋友不要疏远甚至孤立慢性乙肝患者，正常生活在一起并不传染，更不应该歧视患者。7.乙肝患者的爱人和子女需要检测乙肝抗原抗体标志物（两对半）,如发现乙肝表面抗体阴性，应注射乙肝疫苗预防感染。如母亲为乙肝携带者，乙肝病毒大于10的5次方，怀孕最后3月可以服用核苷类药物抑制病毒复制，婴儿出生后应在24小时内同时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。平时生活中乙肝患者的家人要预防血液传播，不要共用牙刷，剃须刀等生活用品，乙肝患者还要注意伤口保护，伤口不要直接接触家人的皮肤。
周朝晖 2021-08-18阅读量2.2万
病请描述： “医生， 你快帮我看看，昨天体检报告说我肝上发现个占位，什么是占位啊，会是肿瘤吗？拿到报告我一晚上都没睡，不会是肝癌吧！”在门诊，我常常会遇这样惴惴不安，带着B超报告前来就诊的患者。那么今天我们就一起来聊一聊肝占位那些事吧！什么是肝占位呢？肝占位又称为肝脏占位性病变，它是指在体检或其他疾病的超声、CT、磁共振等检查中，发现在正常肝实质基础上，出现异常回声区或者密度区。肝脏的占位性病变实际上是一个比较笼统的称呼，它包括良性的肝占位以及恶性的肝占位。实际上，在体检当中发现的肝占位，绝大多数都属于良性的肝占位病变，最常见的就是肝囊肿，肝血管瘤，肝硬化结节等。当然，还有一些比较少见的良性肝占位性病变，如局灶结节增生，肝腺瘤，炎性假瘤，肝紫癜病等等。这些良性的肝占位在不同人群中发生率有所不同。而恶性的肝占位性病变包括原发性的肝细胞癌，肝内胆管癌，肝母细胞瘤，肝脏肉瘤，淋巴瘤以及各种转移性肝癌等。在恶性肝占位性病变中，原发性肝细胞癌以及转移性肝癌发生率最高。哪些人群发现了肝占位要特别注意呢？由于我国是乙肝大国，全世界50%的新发肝癌患者都源于中国。因此，对于乙肝携带者或者有肝癌家族史的人群，体检发现了肝脏占位性病变，需要进一步进行甲胎蛋白/异常凝血酶原等肿瘤标志物的检查，以及肝脏增强CT/磁共振来明确诊断。另外，由于各种原因（丙肝感染，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，代谢性肝病，自身免疫性肝病）而发展为肝硬化的人群，也是发生肝癌的高危人群。因此建议有肝硬化的患者，男性超过40岁，女性超过50岁要每半年进行肝病体检。体检当中如果发现肝占位，需要进一步除外肝癌的可能。由于肝脏血供丰富，全身各个部位的肿瘤都能够通过血液播散而转移到肝脏，发生肝转移瘤。因此，对于已经有其他原发肿瘤的患者，尤其是消化系统肿瘤患者，建议每半年进行肝脏影像学检查，早期发现转移性肝癌。临床研究表明，能够接受早期治疗的肝转移瘤患者，治疗疗效明显优于出现了症状再进行治疗的患者。如何判断肝占位是良性占位还是恶性肿瘤呢？肝脏占位性病变的首次确诊诊断十分重要。除了肝穿刺病理活检，目前临床检查中最准确的检查方法就是增强磁共振的检查。有经验的影像中心磁共振的影像学诊断结果与肝占位病理符合度能够达到90%以上。除了增强磁共振检查外，我们还需要进行肿瘤标志物的检查，并且结合患者既往肝病病史，合并的基础疾病以及家族史进行临床判断。发现了肝占位，我应该怎么治疗？对于肝占位病变，在治疗前一定要明确诊断，才能制定相应的治疗方案。举例说明，如果是肝囊肿，只要没有出现肝区胀痛的压迫症状，囊肿小于5厘米，并不需要特别治疗，只要定期随访囊肿大小即可。如果囊肿明显增大或者出现了压迫症状，可以考虑肝穿刺抽液或者腹腔镜下治疗。同样，对于发展缓慢的肝血管瘤，局灶结节增生，由于很少发生恶变，因此无症状的人群不需要特殊治疗。只有在考虑诊断不明确，怀疑恶变，或者占位明显增大的情况下，需要手术切除。如果是恶性的肝占位性病变如肝细胞癌，由于大多数患者是体检发现，疾病还处于早期的状态，因此也不用过度恐慌，早期进行手术切除或微创消融治疗，预后较为理想。而对于转移性肝癌，需要结合原发肿瘤制定系统的治疗方案，联合肝脏局部治疗（手术，介入，消融）及系统性治疗（化疗，靶向，免疫）来延长患者的总体生存。在本文结束时，我想要告诉大家的是，体检发现肝占位病变并不需要恐慌，因为大多数体检发现的肝占位都是良性疾病。肝脏占位性病变的确诊十分重要，如果临床明确诊断为良性的肝占位，多数只要定期随访即可，不需要特殊治疗。而如果属于肿瘤高危人群，每半年的肝病体检能够早期诊断，发现疾病早期治疗，获得最佳的预后。
殷欣 2020-10-18阅读量1.1万
病请描述： 来源；中华消化外科杂志 2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒(，HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus，HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性人群风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP)进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查［3］。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查(Ultrasonography，US)：超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段［4］(证据等级3)。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5mm的肝癌，更好地协同手术治疗［5］(证据等级3)。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息［6-7］(证据等级3)。多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用［8］。 2.2.2X线计算机断层成像(Computedtomography，CT)和磁共振成像(Magneticresonanceimaging，MRI)：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 目前肝脏动态增强CT除常应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞(Transarterialchemoembolization，TACE)后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝脏肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。 肝脏多模态MRI检查具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能(包括扩散加权成像等)综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的能力优于动态增强CT［9-10］(证据等级1)。 使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)可提高直径≤1.0cm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性［11-15］(证据等级2)。多模态MRI检查在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。 肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式［16-18］(证据等级1)。动态增强CT和MRI动脉期(主要在动脉晚期)肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和(或)平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA(钆塞酸二钠注射液)增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%～12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号［19］(证据等级3)。 肝癌MRI诊断，尚需结合其他征象(如包膜样强化、T2加权成像中等信号、扩散受限等)进行综合判断［20］(证据等级3)，肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可明显提高小肝癌的诊断敏感性，同时有助于鉴别高度异型增生结节等癌前病变［21］(证据等级3)。 基于肝癌CT和(或)MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策(病人治疗方案选择、疗效评价及预测等)［22-24］(证据等级3)。 2.2.3数字减影血管造影(Digitalsubtractionangiography，DSA)：DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。 2.2.4核医学影像学检查：(1)正电子发射计算机断层成像(Positronemissiontomography/CT，PET/CT)，氟-18-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT全身显像的优势在于①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移［25-26］(证据等级1)。②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶［27-28］(证据等级2)。③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确［29-30］(证据等级2)。④指导放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位［27-28］(证据等级2)。⑤评价肿瘤的恶性程度和预后［31-34］(证据等级2)。碳-11标记的乙酸盐(11C-acetate)或胆碱(11C-choline)PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDGPET/CT显像具有互补作用［35-36］。 (2)单光子发射计算机断层成像(Singlephotonemissioncomputedtomography/CT，SPECT/CT)：SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高［37］(证据等级3)。 (3)正电子发射计算机断层磁共振成像(Positronemissiontomography/MRI，PET/MRI)：1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度［38］。 2.2.5穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检［39-40］(证据等级1)。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型［41］，为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。 临床应根据肝病灶穿刺活检的病人受益、潜在风险以及医师操作经验来进行综合评估。肝病灶穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，进行组织学诊断。肝病灶穿刺活检主要风险是出血和肿瘤针道种植转移。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的病人，应避免肝病灶穿刺活检。为了降低肿瘤结节破裂和针道种植转移的发生，可选择同轴针引导穿刺，穿刺后明胶海绵封闭针道，穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。应在影像显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁取材，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶穿刺活检或者密切随访。 2.3肝癌的血液学分子标志物 血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体(Lensculinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3)、异常凝血酶原(ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ，PIVKAⅡ或Des-gammacarboxyprothrombin，DCP)和血浆游离微小核糖核酸(microRNA)［42］也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。肝癌早期诊断及疗效评价的其他新型标志物介绍见附录2。 要点论述： (1)借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。 (2)动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 (3)肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 (4)肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 (5)PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 (6)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。 (7)对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKAⅡ和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。 2.4肝癌的病理学诊断 肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。 肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。 2.4.1肝癌标本处理和取材。(1)标本处理要点包括：①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。②尽可能将肿瘤标本在离体30min内完整送达病理科切开固定。③10%中性福尔马林溶液固定12～24h；④肝穿刺组织应先放在纸片上再放入固定液固定，以防组织收缩或弯曲断裂。 (2)标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域［43］。为此，应采用“7点”基线取材法(图1)，在肿瘤12点、3点、6点和9点位置的癌与癌旁肝组织交界处按1∶1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘≤1cm(近癌旁)和>1cm(远癌旁)范围内的肝组织区域分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能排除由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌组织，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤直径和数量等情况综合考虑［44］(证据等级2)。对于癌旁肝组织过少的肝癌则不适宜“7点”基线取材和微血管侵犯(Microvascularinvasion，MVI)病理学分级诊断。
张振国 2020-07-07阅读量1.1万