病请描述：病例介绍顾老伯今年64岁，患糖尿病10多年了，由于没能规律服药、控制饮食，血糖控制不好。1年前前，他感觉右脚发凉、麻木，走路时没有力气，走一会就脚疼，得停下来缓缓。他没把这事放在心上，觉得是年纪大了体力不好。3个月前，右脚小趾和足背开始针刺样疼痛，皮肤粗糙并出现伤口，最近一段时间，伤口不仅没痊愈，还溃烂发黑了。于是被家人急忙送往当地医院就诊，医生给他诊断为糖尿病足，由于感染严重，建议截肢治疗。顾老伯希望能保肢治疗，于是四处打听，经朋友介绍慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根副主任医师处求医，文主任详细询问了患者的病情，查看了相关检查报道，认为可以保肢治疗，收治入院。在文主任及其团队的努力和患者家属的积极配合下，经过治疗与护理， 王老伯足部创面完全上皮化愈合，成功保住了原本溃烂差些被截肢的肢体。一、什么是糖尿病足？糖尿病是一种常见病、多发病，以高血糖为主要特征，相信大家对它并不陌生。糖尿病足是糖尿病患者后期常见的并发症，糖尿病足就是由于患者下肢远端的血管、神经等发生病变，导致患者足部出现溃疡、感染、坏死，且长时间不愈。早期糖尿病足患者可无任何异常感觉；随着病情进展，患者逐渐出现神经感觉异常，足部感觉冰凉、麻木，走路时可感到脚痛，甚至出现间歇性跛行；病情进一步发展，患者感到足部疼痛，可表现为刺痛、灼痛、抽痛；到了晚期，患者足部长期缺乏血供，可能出现肌肉萎缩、皮肤干燥弹性差、毛发脱落，肤色变黯、有色素沉着的现象；若有伤口久治不愈，还可出现感染、坏死，脚部发黑腐烂。二、糖尿病足有什么危害？由于糖尿病患者体内血糖代谢紊乱，容易引起血管病变，如大血管动脉粥样硬化、小血管微循环障碍等，导致肢体末端的供血较差，产生疼痛、坏死等病变；损害神经时，出现感觉异常；此外，高血糖为细菌提供良好营养环境，使伤口修复能力变差，容易引起感染、腐烂等病变。当糖尿病足发展到严重坏疽、坏死组织无法修复，就不得不截肢以防止感染进一步扩散、挽救患者生命。世界卫生组织统计资料显示，糖尿病患者的人群中六个人中即有一个人会患糖尿病足。糖尿病足有着在病程长、难治愈、致残致死率高的特点。三、糖尿病足如何避免截肢？下面我们就来谈谈糖尿病足的保肢治疗。治疗方式主要包括一般治疗、药物治疗、手术治疗。一般治疗：积极控制血糖，若患者合并有血脂、血压异常，也需要控制血脂、血压水平。还需进行合理的营养支持，适度运动促进血液循环。药物治疗：药物治疗主要是对症治疗，例如使用抗生素控制感染，使用α-硫辛酸等药物改善神经感觉异常及神经传导异常，使用氯吡格雷等抗血小板药物防止血栓形成，使用西洛他唑等药物进行扩血管治疗，改善下肢缺血等。手术治疗：包括(1)疏通血管，通过微创介入治疗（如球囊扩张介入术、支架成形术等）来疏通血管，但这些术式只是把血管中的斑块挤压到两侧从而拓宽血管，因此血管易再次堵塞。(2)搭桥手术，也称为血管旁路手术，进行血运重建，使血液通过“桥”绕过阻塞血管，从而恢复远端肢体的血液供应。(3)胫骨横向骨搬移微血管再生术也是一种很好的选择。这种手术具体做法是取出一小块胫骨（小腿比较粗的一根骨头），每天缓慢横向拉1mm，从而形成大量骨痂（骨折愈合时形成的即为骨痂），骨痂生长时伴随毛细血管重建，从而通过毛细血管网提高足部血液供应量。专家提醒胫骨横向骨搬移微血管再生术源于“张力-应力法则”和自然重建再生理论，原理是给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸力，刺激或激活局部骨、软组织和血管的再生和活跃生长，改善组织微循环，恢复肢体供血、供氧，达到促进糖尿病足创面愈合的作用。胫骨横向骨搬移对糖尿病足溃疡治疗效果好、手术操作简易、创伤小、术后病情改善明显，能够显著减轻患者的心理创伤和经济负担，提高患者的生活质量。总的来说，早期治疗可以防止病情进展至不得不截肢。
文根 2020-08-04阅读量1.3万
病请描述：复合组织缺损 患者 男，68岁。因左小腿外伤后骨外露伴皮肤缺损20天入院。左小腿外支架固定中，左胫骨大段骨质外露，左小腿大面积皮肤软组织缺。入院后行清创死骨去除VSD术。术后1周行左胫骨骨迁移+左背阔肌游离移植术+取皮植皮术（图1-5）。术后14天开始胫骨骨迁移，创面一期愈合。术后1年随访，皮瓣外形良好（图6）。术后20月，迁移骨成骨良好，骨端愈合，拆除外固定支架（7）。 断肢再植+动力肌重建 一位陶姓的工人工作时手臂被卷进运转的机器中，右前臂自中段完全离断，合并右肱骨中段骨折。患者受伤后由工友紧急送入我院，由于失血过多送入我院时已经休克.，我们经过7个小时的努力，患者的前臂再植成功，该病例也是六院东院的首例断肢再植，也得到了相关媒体的报道，为医院创造了良好的社会效益和经济效益。 先天性胫骨假关节植骨内固定手术 Xx,女，5岁，因先天性胫骨假关节植骨内固定手术 陈旧胫骨平台畸形愈合矫正 男，47岁，因外伤致左膝关节骨折术后4月，伴左膝畸形，行走障碍入院。 病例：陈旧平台骨折 外观：明显内翻畸形；旋转畸形不明显 原始影像资料： Schatzker 分型为V型：双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位 膝关节的骨折脱位型，1981。 陈旧胫骨平台畸形愈合矫正 糖尿病足保肢治疗 膝关节骨关节炎保膝治疗
文根 2020-07-30阅读量1.0万
病请描述：骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。根据发病时间骨髓炎分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，病程超过10周一般就认为是慢性骨髓炎。 局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病例，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。 各种原因引起的慢性骨髓炎均有病程长，慢性炎症长期浸润的特点，除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化，伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化，术后易复发，临床处理极为棘手。 对于慢性骨髓炎，传统的方式是清创换药，即把骨皮质打开，用油纱填塞，治疗周期很长，效果也一般。在清创后，采用滴注引流法（即在伤口里放置两个管子，一个往进滴药水，一个往出引流液体。）或者局部肌肉填塞的方法（利用肌肉血供丰富，含氧多，并且不留死腔）都有一定效果，但是都不能解决清创后造成的骨缺损问题。 随着显微外科技术的发展，联合皮瓣、肌瓣移植，同时采用抗生素杀菌以控制感染的方式在治疗慢性骨髓炎中取得了显著成效。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损，具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，有利于临床患者的康复。 对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等具有血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点，提高了手术成功率。移植组织种类的选择应根据自身情况确定，对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。此外，移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则，能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时，就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损。 骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长，常反复，抗生素应用多而广，使其对大多数抗生素产生耐药性，可选用并有效的抗生素少之又少，因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，使其能达到有效的杀菌效果。 彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。
文根 2020-07-30阅读量1.1万
病请描述：骨不连像链条断裂一样。一般来说，骨组织具有自身修复的强大能力，在骨折获得妥善治疗后，骨折断端会长出新生的骨组织并将骨折碎片连接。但有时候，即使获得有效的手术固定，骨折也会出现愈合失败。骨折患者中大约5%的患者会出现愈合困难。骨不连（骨折不愈合）是骨折术后常见并发症，骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端形成假关节，骨传导音降低。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。骨折后出现延迟愈合和骨不连的原因很多，与病人的原始损伤严重程度，综合身体状况，年龄，手术情况，是否吸烟，功能锻炼情况，有无合并其他疾病等均有关系。得了骨不连，首先得明确骨不连的原因。骨不连成因多种多样，对因治疗才能少走弯路。临床上最多见的是肥大型骨不连。大多数的原因是由于骨折固定不牢、下地负重过早等，造成断端间的微动，影响了正常骨小梁的生长，形成了骨不连。在片子上的表现往往是骨折周围有大量的骨痂，但是断端却没有连续。这种病人可以通过减少负重，更换坚强的内固定（比如钢板或更长的髓内钉）等达到最终愈合。与之相对的类型就是萎缩性骨不连。这种骨不连的原因是局部血液循环较差而引起断端萎缩，髓腔闭锁，最终导致骨折不愈合。影响局部血液循环的原因很多，有的是特定的容易缺血部位（如股骨头、舟月骨、胫骨远端），有的是软组织损伤，还有的是骨折较粉碎等。这种骨不连病人如果盲目负重，很容易造成内固定（钢板、髓内钉）断裂。对于此种类型，往往需要手术治疗。手术治疗是目前治疗骨不连最主要的方法，90％ 以上的骨不连可以通过手术治疗，且80％的病例预后良好，主要包括病变切除，合理内固定，骨折端加压，加压外固定，骨移植以及各个方法的联合应用。1.内固定 牢靠的内固定对骨愈合有直接关系，应用加压钢板固定，能使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。加压钢板可以不用外固定，从而关节和肌肉活动早，应用普通钢板则需石膏制动一段时间。2.外固定 骨外固定器治疗长骨干骨不连是近年来骨不连治疗的重要进展，这种方法侵袭较少，主要适用于治疗胫骨干骨不连及骨缺损。其优点主要有：①加压应力在骨折端的分布较均匀；②具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性，应力遮挡效应小；③不干扰骨断端的血供，利于畸形矫治；④使肢体能早期负重及功能锻炼，产生骨折间断性应力刺激，使骨折易于愈合。临床应用要选择可靠的骨外固定器，以双臂式为宜，其缺点为术后管理较复杂、针孔感染较多见，严重的感染将被迫拔针而终止治疗。3.植骨 骨移植目前被广泛应用于治疗延迟愈合和骨不连接、骨缺损。骨移植物通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。目前，自体松质骨、皮质骨植骨术仍是最好的植骨材料，多取自髂骨或胫骨近端。人造骨移植是用化学方法制成一种物质，移植于骨缺损处代以植骨。人造骨没有诱导成骨作用，其骨生长机制是爬行替代过程。目前，国内对人造骨的研究多作为骨形态发生蛋白的载体来进行，已应用于临床。
文根 2020-07-30阅读量1.3万
病请描述：保肢or截肢，如何选择？复杂的肢体损伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢是困扰患者、家属和医生的决策性难题。截肢会使患者因此丧失劳动能力甚至生活自理能力，成为家庭和社会的沉重负担，患者也会因终生失去肢体承受巨大的心理和生理痛苦。而选择保肢，如何保住已处于濒临截肢边缘的肢体、如何恢复肢体的感觉、运动功能，为患者保留一个功能优于假肢的肢体是临床医生经常面临的一大考验。病例介绍患者李某因车祸导致右下肢开放性骨折，拍X线发现右胫腓骨开放性骨折，腓骨远端缺损，于外院治疗2周后创面感染无法控制，出现骨外露、肌腱缺损、大面积皮肤软组织缺损。当地医院告知治疗困难，建议截肢，患者为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根主任处就诊，文主任查看了患者的病情后，经与患者充分沟通并征得患者同意后，决定为患者手术保肢治疗。手术当天，经清创后，行游离背阔肌皮瓣覆盖创面重建足部肌群，历时3个多小时，顺利完成。2周后确认皮瓣存活，经过1年多的康复，患者最终骨折愈合，保肢成功，能够正常行走，返回原工作岗位。肢体严重损伤的综合判断据文根主任介绍，复杂的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，虽然可采用MESS评分系统进行初步判断，但因其局限性也不能完全依赖评分的高低来决定，此时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。骨科损伤控制理论是指导复杂创伤救治的纲领，要遵循生命第一、肢体第二的原则，在危及生命的损害去除后，尽可能一期修复肢体组织损伤；当多发伤危及生命时，截肢不容等待，需当机立断，挽救生命。一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活。四肢血管损伤的修复复杂损伤肢体的四肢主干血管损伤常由高能量创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、皮肤缺损等，其主要并发症是失血性休克，如果处理不及时，不但影响肢体的存活，甚至危及患者生命。对此类患者应快速救治。应用健侧大隐静脉移植修复损伤血管，彻底清除损伤段血管，无张力高质量的吻合血管是提高保肢成活率的较关键所在。一般认为在6～8h得到修复再通比较安全，超过此时限，保肢成功率明显降低，并发症和截肢率显著增加。大面积皮肤软组织的修复对于大面积皮肤软组织缺损的复杂肢体损伤，在条件不允许或没有条件进行肌瓣或皮瓣修复时，可借助VSD技术，待创面肉芽组织生长满意后二期游离植皮或皮瓣修复。较小面积的皮肤缺损可用带筋膜蒂皮瓣进行局部转移修复；较大面积的皮肤软组织缺损还可选择健侧小腿桥式皮瓣移植修复；更大面积皮肤软组织缺损就只能选择游离皮瓣移植了。本例患者由于创面较大，采用游离背阔肌皮瓣移植修复创面，重建足部肌群。骨缺损的修复方法四肢长骨的大段骨缺损，不同于腔隙性骨缺损，它不但需要的植骨量大，还对术后的肢体力学性能有很高要求，尤其是下肢修复后要承担负重和行走的功能，因此大段骨缺损的修复与功能重建是此类手术的难点之一。针对小腿保肢后常见的胫骨大段骨缺损，可以选择健侧腓骨的游离移植进行修复，特别是同时伴有皮肤软组织缺损时，利用同一血管蒂的腓骨皮瓣游离移植可有一举两得之效；对于骨缺损范围不大的也可采用带血运的骼骨移植；此外，利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损也具有很好的疗效。总之，随着显微外科技术在临床上的应用发展，给复杂肢体损伤的治疗提供了修复的可能。肢体在遭受严重创伤后，造成巨大的组织缺损，严重创伤的早期应用显微外科技术行吻合血管、神经等，使患者保住的肢体有较好的血运和功能，在严重创伤的晚期，也可使用皮瓣、带血运的骨移植等显微外科技术覆盖大面积软组织缺损的创面，修复重建骨缺损，保留功能和外形，因此，显微外科技术是在严重肢体损伤的保肢治疗中强有力的技术保证。
文根 2020-07-29阅读量9835
病请描述：为什么骨盆骨折会导致后尿道狭窄？ 骨盆与生殖器有密切关系。在骨盆的下缘由坚韧的筋膜组织组成盆底，称为尿生殖膈。尿道从盆底穿过，在盆底以上的骨盆腔内有后尿道、膀胱、前列腺和精囊腺等。支配阴茎勃起的神经与血管来自盆腔。 骨盆骨折时，骨盆骨折产生的剪切作用常常导致前列腺膜部尿道断裂，据统计约10－20％的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。轻度损伤可出现血尿、排尿痛甚至不能排尿而致尿潴留。在我国骨盆骨折是年轻人后尿道狭窄的最主要原因。一般需要后尿道端端吻合术治疗（详细见：精修下水道—尿道狭窄）。 图1：骨盆骨折导致后尿道狭窄。来源于Georigia Health Sciences，Health System骨盆骨折与性功能由于损伤范围及伤后的处理不同，会不同程度地影响性功能。据报道，骨盆骨折后尿道损伤后勃起功能障碍（ED）的发生率超过50%。而尿道断裂的长度、以及骨盆骨折类型与ED密切相关，这与损伤阴茎动脉、海绵体动脉以及相关勃起神经密切相关。再次尿道手术与勃起功能的发生关系不大。由上述资料可见，后尿道损伤后，不必急诊修复尿道，以减少对盆腔损伤的干扰，待局部血肿吸收了，组织破坏修复后再行后尿道修复手术为宜。这可大大降低阳痿发生率。因此，遇到有骨盆骨折的病人时，最好用担架或门板等平卧送往医院，切忌背、抱病人或让病人坐着，这样可避免骨折的骨盆移位而伤及尿道和神经。骨盆骨折相关后尿道狭窄术后的阳痿怎么治疗呢？这种类型的勃起功能障碍ED因为每个人损伤情况不同，暂时没有一个标准治疗，但是需要综合考虑其有效性、安全性，病人及伴侣的满意度、生活质量等因素。主要包括保守治疗如PDE5抑制剂为代表的药物治疗、真空负压装置等。而如果上述治疗效果不佳时，可以行低能量冲击波治疗或阴茎假体植入手术。 最常见的治疗是口服 PDE5 抑制剂。其使用方便、安全有效，是目前治疗ED的首选疗法。常用的PDE5抑制剂包括西地那非（俗称“伟哥”）、伐地那非和他达拉非。真空负压吸引治疗时，常以收缩环置放阴茎根部，阻滞静脉回流以增加勃起强度。收缩环务必于置放30分钟内取下，以避免组织坏死。常见不良反应如疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。禁忌症为凝血功能障碍或抗凝治疗患者。更适用老年，能掌握相关操作，性生活不频繁者。 利用低能量冲击波治疗仪治疗左右两侧阴茎脚和左右两侧阴茎海绵体，每周一次，每次20分钟，一个疗程4次。低能量冲击波作用于阴茎海绵体时，可以刺激阴茎血管内皮组织，诱发新生血管生成，更多血液灌注到阴茎海绵体内导致海绵体内压增加、海绵体内血液充盈，导致阴茎勃起。治疗创伤小，恢复较快。阴茎假体植入术适合于药物无效或者寻求永久治疗手段的患者，假体是可塑性的（半硬式）和可膨胀的（两件或三件套），常常选用三件套, 但是假体较昂贵，并发症主要是机械故障和感染。有效率达到100%。
吕向国 2020-07-14阅读量1.2万
病请描述： 肺血栓栓塞症简称PTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 一、 如何去疑诊肺栓塞（1）推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估。（2）推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。（3）临床评估低度可能的患者,如D-二聚体检测阴性,可基本除外急性PTE,如D-二聚体检测阳性,建议行确诊检查。（4）临床评估高度可能的患者,建议直接行确诊检查。（5）评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响,D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者,D-二聚体检测阴性的可能性比较低,无论D-二聚体检测结果如何,基于临床经验和临床研究结果,应进行确诊检查。 二、如何去确诊肺栓塞 图片来源于中华医学杂志。（1）疑诊PTE的患者,推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。（2）血流动力学不稳定的PTE疑诊患者:如条件允许,建议完善CTPA检耷以明确诊断或排除PTE。如无条件或不适合行CTPA检查,建议行床旁超声心动图检查,如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据,在排除其他疾病可能性后,建议按照PTE进行治疗;建议行肢体CUS,如发现DVT的证据,则VTE诊断成立,并可启动治疗;在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。（3）血流动力学稳定的PTE疑诊患者:推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA。（4）对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况,采取不同的诊断策略(见图)。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓子新鲜程度,测量肺动脉及心腔径线,评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点,在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准,由于其有创性,更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。 三、如何去求因（1）急性PTE患者,推荐积极寻找相关的危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等) 。（2）不存在可逆诱发因素的患者,注意探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾精综合征等。（3）年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者,建议行易栓症筛查。（4）家族性VTE,且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查。（5）求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中,需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性2类，具体见表。即使充分评估,部分患者仍然找不到危险因素,通常称为特发性VTE。对这部分患者,应该进行密切随访,需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。对儿童和青少年,应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等;对育龄期女性,应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。图片来源于中华医学杂志。
王智刚 2020-07-12阅读量1.1万
病请描述： 一、肺栓塞危险分层综合评估 肺血栓栓塞症简称PTE，PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估,以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价,从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的PTE为高危;血流动力学稳定的PTE,可根据是否合并右心功能不全RVD和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危。 1、高危PTE :以休克和低血压为主要表现,即体循环收缩压<90 mmHg (1 mmHg =0. 133 kPa) ,或较基础值下降幅度≥40 mmHg,持续15 min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。 2、中危PTE:血流动力学稳定,但存在右心功能不全RVD的影像学证据和(或)心脏生物学标志物升高为中危组。根据病情严重程度,可将中危PTE再分层。中高危:RVD和心脏生物学标志物升高同时存在;中低危:单纯存在RVD即右心功能不全或心脏生物学标志物升高。 右心功能不全RVD的诊断标准:影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD,超声检查符合下述表现:(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9);(2)右心室游离壁运动幅度减低;(3)三尖瓣反流速度增快,(4)三尖瓣环此缩期位移减低( <17 mm)。CTPA检查符合以下条件:四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)。 心脏生物学标志物包括BNP,NT-proBNP、肌钙蛋白。其升高与PTE短期预后显著相关。 3、低危PTE:血流动力学稳定,不存在右心功能不全RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。 国外指南推荐将PTE严重程度指数(PESI)或其简化版本(sPESI )作为划分中危和低危的标准,此分型标准主要用于评估患者的预后,决定患者是否早期出院,临床可参考应用。 二、肺栓塞的诊断策略 对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识,需注意:(1)临床症状、体征,特别是在高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,对诊断具有重要的提示意义;(2)结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其他疾病;(3)宜尽快常规行D-二聚体检测,据以做出排除诊断;(4)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行,虽一般不能作为确诊方法,但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值,宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目;若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。 根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分,最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等。 简化Wella 评分如下: 1、肺血栓栓塞症PTE或深静脉血栓形成DVT病史，计分1分； 2、4周内制动或手术，计分1分； 3、活动性肿瘤，计分1分； 4、心率(次/min)≥100，计分1分； 咯血，计分1分； 5、DVT症状或体征，计分1分； 6、其他鉴别诊断的可能性低于PTE，计分1分。 临床可能性依据以上判断 低度可能，计分0-1分； 高度可能，计分≥2分； 修订版Geneva评分. 1、肺血栓栓塞症PTE或深静脉血栓形成DVT病史，计分1分； 2、1个月内手术或骨折，计分1分； 3、活动性肿瘤，计分1分； 4、心率(次/min)75～94，计分1分； ≥95，计分2分； 5、咯血，计分1分； 6、单侧下肢疼痛，计分1分； 7、下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿，计分1分； 8、年龄>65岁，计分1分。 临床可能性依据以上判断 低度可能，计分0-2分； 高度可能，计分≥3分。
王智刚 2020-07-11阅读量1.3万
病请描述：2020年6月23日（周二），复旦生物医药医务界同学会携手复旦青年同学会联合上医校友会举办了一场主题为《职场人士，破解腰痛的关键 6 步》的沙龙活动。本期分享嘉宾为复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师王洪立医生。感谢丰实金融的赞助支持! 感谢东沙湖基金小镇的直播支持! 感谢蔚来中心|兴业太古汇的场地支持！嘉宾介绍:王洪立, 复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师; 硕士研究生导师；AOSpine、NASS国际会员、中国骨科菁英会脊柱专业会员。主要从事脊柱疾病的临床诊断与微创治疗，擅长各类腰痛的临床诊治。独立承担国家自然科学基金等课题8项；第一/通讯作者发表学术论文40余篇，参编参译专业著作10余部。目前担任中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员等学术兼职。连续入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划-华秀-华菁-华英奖”、 哈佛医学院“全球临床学者科研培训(GCSRT)项目”、“上海青年医师培养资助计划”等人才项目；并获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。讲座干货:王医生指出腰痛非常常见，约80%个体一生中存在腰痛经历，人群患病率约18%，是导致就医的第二位原因。腰痛的病因复杂，并不仅仅是肌肉/韧带等软组织问题，也可能是比较严重的疾患。本次的讲座主要围绕破解腰痛的关键6步展开。 破解腰痛之关键第 1 步1、知轻重——腰痛的红色预警指标/Red flags，了解吗？腰痛的警戒指标（Red flags）: 存在这些情况需要尽早就医1) 年龄＜20岁/＞55岁儿童一旦主诉腰痛，年纪越小越需要引起警惕，有可能是先天发育性疾病、腰椎感染等较严重的问题。55岁意味着人体机能全面下降，特别是女性，雌激素水平下降会引起骨质疏松等诸多问题，可能轻微外力即会导致腰椎骨折；另外，中老年也是脊柱肿瘤、腰椎退变性疾病（椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、腰椎侧弯）的高发年龄，如存在较长时间的腰痛，必须引起重视。2) 存在明显外伤史对于老年个体，即使是轻微外伤也需要引起足够重视，老年个体轻微外伤引发的腰酸腰痛，可能发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，老年人的疼痛要引起注意。3) 症状持续且逐渐加重腰痛症状存在≥2-3周，且疼痛程度持续无缓解或加重。4) 卧床休息无明显缓解或夜间疼痛明显提示可能存在肿瘤性疾患。5) 恶性肿瘤病史几乎所有的恶性肿瘤都可以发生脊柱转移。6) 难以解释的体重下降提示可能存在肿瘤性疾患。7) 伴神经症状/体征如存在腿痛、腿麻、行走无力等可疑神经受损的表现等。8) 明显的脊柱失平衡明显身体倾斜、严重的驼背等表现，提示脊柱存在较为严重的变形。9) 长时间服用激素服用糖皮质激素可能导致骨质疏松、免疫力下降等一系列改变，从而显著增加椎体骨折、感染等发生风险。10) 服用免疫抑制药物将会显著脊柱发生各类感染的风险。11) 感染的症状/体征存在发热、咳嗽、小便疼痛等表现。12) 一般状况不佳体型瘦弱、存在贫血或低蛋白状态、长期素食主义者等。 破解腰痛之关键第 2 步2、懂缓急——突然腰痛了，能不能准确评估、自我搞定？1) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我评估自我评估（1）：是否存在明显外伤史 ？有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）自我评估（2）：是否存在腰痛的其他警戒指标自我评估（3）：腰痛症状的性质及其严重程度a. 轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适b. 中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠c. 重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠2) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我处理“三步走”第一步：制动休息、服用对症药物、慎用热敷/推拿a. 急性腰痛症状出现早期（1-3天）。b. 如疼痛明显建议卧床制动休息不建议过久制动休息,如使用腰围, 在没有医生指导下腰围制动建议不超过2周，以免肌肉退化。c. 可自行服用非甾体类消炎止痛药和肌松药等药物。d. 此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药, 急性腰痛可能是软组织急性损伤, 如果热敷, 做手法比较重的推拿, 可能加重病情。第二步：适当活动、辅以物理治疗对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。第三步：寻求专业诊治经以上两步自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍然存在，建议至医院寻求专业诊治。 破解腰痛之关键 第 3 步3、有方向——医院就诊选择哪个科室？哪些检查比较好？慢性腰痛（症状存在超过3个月）,可分为机械性腰痛、非机械性腰痛、脏器疾病。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、关节、神经、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是慢性腰痛常见来源。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。王医生认为熟悉脊柱解剖结构与生物力学特点的骨科/脊柱外科医生，对于腰痛病因的临床诊断具有较大的综合优势，王医生建议腰痛患者到医院就诊首选骨科/脊柱外科，经骨科/脊柱外科医生专业评估后，可进一步至康复理疗科、疼痛科等相关科室进行针对性治疗或评估, 建议先诊断、再治疗。懂得如何看病的患者，能在医院就诊过程节约很多宝贵时间，王医生建议复旦校友们就医前做好功课，避免在医院来回排队。 破解腰痛之关键第 4 步4、重预防——预防重于治疗，办公室内外如何科学用腰？青壮年（办公室人群）腰痛，绝大多数源于肌肉、韧带等软组织问题; 而中老年腰痛多与椎间盘或骨性结构退行性改变相关。王医生形象的将人体腰部肌肉状态比作手机电池，晚上睡觉休息就是手机充电过程，如果晚上睡觉时间过少或者睡眠质量较差，意味着手机充电不足，第二天早晨出门时手机电量无法达到“满格”，极易出现电量不足、从而导致腰酸、腰痛、无力感。而即使手机电量是“满格”状态出门上班，如果过度使用（腰部姿势不良、较长时间弯腰、负重工作等），也会比较容易导致下午或晚上出现电量不足的情况。所以，所谓办公室内外如何科学用腰，即想办法降低腰部肌肉的耗能，从而使腰部肌肉始终处于电量充足的状态，避免腰酸腰痛的发生。肌肉状态 vs 手机电池如果腰痛睡一晚上起来舒服很多，上午没有明显疼痛，随着工作时间的推移，疼痛感、无力感加剧,到晚上基本“电量耗尽”，可能是肌肉状态引发的腰痛。策略：减少耗电量ü 首先，需要选择高度合适且相互匹配的电脑桌和椅子ü 要尽量选择有靠背且靠背弧度接近腰椎自然弯曲的椅子，腰后要有靠垫的支撑以减轻腰部承受的重量ü 靠垫要有一定硬度，对腰椎要能起到一定的支撑作用，使得坐位时腰部肌肉能保持放松ü 坐位时，腰要挺直，双腿平放于地面，坐位1-1.5小时后定时起身适当活动，以缓解腰背部肌肉的疲劳ü v.长时间站立时，把一只脚放在一定高度的支撑物上 破解腰痛之关键第 5 步5、勤锻炼——究竟要选择哪些锻炼项目？怎样锻炼算合理？锻炼：增加电容量王医生建议，对于小时候没有进行柔韧性训练的普通个体，可以采用游泳和飞燕运动、桥式运动等居家锻炼的方法进行腰背肌锻炼。可以先从桥式运动开始, 增强了肌肉力量后再做飞燕运动和平板支撑, 三个动作可以穿插进行，平板支撑可以作为评估肌肉力量的测试, 不建议只以平板支撑作为锻炼方式。 破解腰痛之关键第 6 步6、善决断——哪些可以静观其变？哪些要“当机立断”？有些腰痛可预防，有些腰痛可等待，有些腰痛可能需要积极进行手术干预。老年的腰痛很多是骨骼运动系统退变相关的腰痛。下图是临床比较常见的终板炎分型图片，箭头所指的白色部分是终板无菌性炎症，是椎间盘早期退变的征象, 这样的终板炎在40-60岁比较常见。终板炎早期（I型）可能会导致明显的腰痛症状，但随着进一步退变，终板炎会逐渐转变为II型或III型，此阶段大多由此引起的腰痛症状会逐渐减轻，甚至完全消失。类似终板炎、椎间盘源性腰痛，随着时间的推移，部分个体会获得良好的转归，这是一个通过“等待”而搞定腰痛的过程。但有些严重腰椎退变性问题（如：椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、老年性腰椎侧弯）导致的腰痛，通过肌肉锻炼等干预方法可能在一定程度上得以延缓、降低其严重程度, 但是做不到绝对的避免。疼痛是一种个体的主观感受, 同样的病不同的人治疗方案可能不同, 建议病人与医生配合, 选择最适合自身的治疗或干预手段。Q & AQ:老年人腰痛怎么办?A: 老年人的腰痛原因更为复杂，很难给出简单而唯一的答案。但有一个方面不容忽视，很多老年人腰腹部的肌肉萎缩、功能退化严重，但很多锻炼腰背部肌肉的动作已经无法完成,所以无法通过锻炼来缓解腰痛，这种情况医生已经很难解决。所以建议广大中青年校友，要从年轻阶段就要养成科学、规律的锻炼习惯。Q: 上班族必须穿高跟细,又没有时间游泳怎么办?A:条件允许的情况下可以在办公室内穿平底鞋, 仅在必须的场合穿高跟鞋,没有时间去游泳馆可以在家游“旱”泳——飞燕运动，结合臀桥、平板支撑等一起使用。 文章来源：上海复旦大学校友会秘书处
王洪立 2020-07-05阅读量1.3万
病请描述：颈椎受伤了，X线和CT检查没有骨折和脱位，为什么还是需要手术？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 姜建元近年来较多老年个体因跌倒等轻微外伤而发生颈脊髓损伤、导致手麻、无力、活动受限的比例逐渐升高，虽然颈椎X线和CT检查显示并无明显的颈椎骨折或脱位存在，但随着磁共振技术的不断提高，目前对于该类急性颈脊髓损伤的临床评估与认识较以往发生了较大变化，越来越多的循证证据支持早期进行手术干预，以提高最终治疗效果。我们在总结132例不伴颈椎骨折和脱位的急性颈脊髓损伤临床病例资料的基础上，根据影像学上是否存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变、椎间盘韧带复合体损伤情况以及是否存在产生硬膜囊压迫表现的硬膜外血肿或急性椎间盘突出等表现，将无骨折脱位型急性颈脊髓损伤分为I~IV型。根据华山医院骨科临床诊治经验及相关文献结论，针对性提出以下临床处理建议。 I 型：影像学资料显示存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变，且存在明显的脊髓受压表现；可伴或不伴外伤性椎间盘突出、硬膜外血肿及椎间盘韧带复合体损伤表现。该类患者受伤之前已经存在颈椎后纵韧带骨化或（和）颈椎管狭窄等病理性改变，部分可能已经存在轻度或隐匿性脊髓受损的症状或体征，在低能量跌倒损伤或交通事故后导致脊髓功能的急性恶化；且影像学评估证实存在脊髓持续性受压状态，可理解为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病（轻微）外伤后的急性进展，故该类患者存在明确的尽早手术干预指征。根据Vaccaro等提出的下颈椎损伤评估与分类系统进行分析，I型患者大多为不完全性脊髓损伤（3分），且存在脊髓持续性受压（+1分），术前影像学至少可疑性椎间盘韧带复合体损伤征象（根据笔者团队临床经验颈椎前路术中绝大多数患者存在明确的前纵韧带或纤维环断裂，故椎间盘韧带复合体损伤评分应为1-2分），下颈椎损伤评分为5-6分，存在明确的手术干预指征。 II 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患；MRI图像显示存在外伤性椎间盘突出或（和）硬膜外血肿形成，并导致脊髓受压表现；可伴或不伴椎间盘韧带复合体损伤表现。由于存在明确的急性椎间盘突出或硬膜外血肿压迫局部脊髓产生不完全性脊髓损伤表现，对于该型患者尽早进行手术干预则有利于患者的脊髓功能恢复。 III 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，但存在明确的椎间盘韧带复合体损伤表现。该型患者多见于高能量损伤（如坠落伤、交通事故等）中青年个体，因存在明确的椎间盘韧带复合体损伤证据（2分）且伴有不完全性脊髓损伤表现（3分），其下颈椎损伤评分为5分，存在明确的手术治疗指征；而且对于该类患者的手术干预还可以有效避免潜在的远期节段不稳导致的脊髓继发性损伤。 IV 型：像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现。该型多见于年轻个体，不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现，故治疗建议以严格佩戴颈围制动12周，然后采用颈椎动力位X线片评估节段稳定性，如存在明显的节段不稳证据则仍需考虑进行手术干预。
王洪立 2020-06-06阅读量1.3万