病请描述：风湿免疫性疾病是一组累及关节、骨骼、肌肉、软组织、血管或结缔组织为主的多系统疾病，常表现为关节和肌肉的肿胀或疼痛、关节活动受限，也可伴有发热、贫血等症状。在16岁以上的人群中，风湿病发病率为14.1%，相对较高。风湿免疫疾病病程较长，因为受疼痛困扰，风湿病患经常依赖止痛药，止痛药又经常引发肾损伤，部分患者朋友说:“得了风湿病之后，又得了肾脏病”，这是怎么回事呢？下面，由上海龙华医院张权副主任医师为大家介绍几种常见的风湿免疫疾病所并发的肾损伤。 一、系统性红斑狼疮（狼疮肾） 系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫疾病，具有多种自身抗体阳性。临床表现多种多样，包括蝶形红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡、发热、乏力等多器官病变。本病好发于育龄期女性，多在15-45岁。多达90%系统性红斑狼疮患者在肾脏病理活检中发现肾脏受累病理表现，但仅有50%的患者发展为临床肾炎。肾脏受累时，临床表现多样，可以是血尿、蛋白尿、脓尿，进而可表现为水肿、高血压、夜尿增多、肾功能衰竭。如果患者出现头晕，可能是继发了高血压，也可能是继发了溶血性贫血或者肾性贫血，此时可见脸色和爪甲苍白的贫血貌。尿常规是评价肾小球损伤敏感指标，建议出现泡沫尿的患者需要化验尿常规确认是否有蛋白尿。随着患者蛋白尿的增多，患者检查生化时会发现血清白蛋白偏低，当患者低蛋白血症严重时，患者可以表现为全身高度浮肿，胸腔、腹腔和心包积液，体检中可能发现脂质代谢紊乱，表现为甘油三酯、胆固醇等严重升高。狼疮性肾炎患者如肾病表现较重时需要风湿科和肾内专科同时就诊。 二、干燥综合征 干燥综合征是一种以外分泌腺炎性细胞浸润为主，并可累及多器官、多系统的慢性自身免疫性疾病，临床典型表现为口干、眼干及关节炎，除有唾液腺和泪腺功能受损外，还有其他器官的受累。干燥综合征患病率为0.01%-0.77%，男女比例为1:9，好发年龄在50岁以上。干燥综合征肾损害发生率占自身免疫性疾病肾损害的第2位，仅次于狼疮肾炎。当干燥综合征累及肾脏时，最容易损伤肾小管间质，引起肾小管性酸中毒，患者可能出现低钾血症，临床表现为乏力、心悸、夜尿增多、腰酸。干燥综合征容易继发肾功能衰竭，少数患者在发现干燥综合征时已经出现肾功能不全，因此，早期诊断显得尤为重要！对于干燥综合征患者，我们建议每年应至少进行两次筛查，筛查的内容包括尿常规、尿PH、尿渗透压，以及尿B2-MG蛋白、尿a1-MG蛋白、尿NAG等筛查肾小管性蛋白尿的检验， 抽血查血清电解质（血钾），查血清肌酐、估测肾小球滤过率。出现肾损伤的患者，应及时到肾内专科就诊。 三、类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征的自身免疫性疾病。多从小关节起病，呈多发、对称性，双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最常见，关节肿胀、压痛、变形、活动障碍，可伴有发热、贫血等。类风湿关节炎患病人群多，是常见风湿病，也易合并肾损害，肾脏受累比例可接近50%左右。该病病程长，长期依赖止痛药（非甾体抗炎药）止痛，控制不好时病情容易反复，部分类风湿患者肾损害与止痛药依赖有关。继发肾损伤出现时临床表现各有不同，可有血尿、蛋白尿，表现为尿中泡沫增多、尿色偏红；如出现肾功能不全患者也常变现为乏力、腰酸、夜尿增多、纳差。因此，类风关患者需要定期检查尿常规、肾功能，长期使用止痛药的类风关患者更需要引起重视。 四、系统性硬化症 系统性硬化症又称硬皮病，是一种原因不明的全身性自身免疫疾病，临床表现为局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化，皮肤肿胀增厚，也可影响到内脏，还可能有手指遇冷发白、发紫、发红的雷诺现象。系统性硬化症发病率低，但是却容易出现肾脏损害，发生率在15%-20%。临床可表现为小便泡沫、血尿、高血压，突发急进型高血压和急性肾衰竭时，称为“硬皮病肾危象”，80%“硬皮病肾危象”发生于病初4-5年内，是一种累及生命的并发症。出现并发症的患者应在三甲医院风湿科、肾内科、ICU联合诊治。 五、过敏性紫癜 过敏性紫癜是一波及全身的小血管炎，表现为皮肤紫癜，多数位于四肢、臀部，大部分患者还可以出现关节肿胀。而肾脏的毛细血管最丰富，由于紫癜的反复发作，启动了免疫机制，损害了肾脏。当过敏性紫癜出现肾损时主要临床表现为蛋白尿、血尿，水肿，也常伴发高血压。当患者出现过敏性紫癜时，除了至皮肤科就诊，还应至肾病科就诊，检查肾功能看是否出现了蛋白尿、镜下血尿。此外，根据临床数据统计发现，紫癜性肾损伤90%发生在2个月内，97%发生在半年内。也就是说，发现紫癜的两个月内是出现肾脏损害的危险期，建议每周查一次尿常规，两个月到半年之间可以每半到一月筛查一次尿常规。 可见，风湿病与肾脏病密切相关，风湿病患者需要定期监测尿常规和肾功能，以免错过早干预的时机。 【专家介绍】 张权 副主任医师 医疗专长： 肾功能衰竭、肾病综合征、IgA肾病、高血压肾病、尿酸性肾病、糖尿病肾病、尿道综合症、泌尿系感染、肾小管间质损伤、水肿、肾虚亏损、中医美容等。 【专家门诊推荐】 龙华医院徐汇总院 门诊时间：周四上午 周六下午 门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼1候诊区 龙华医院上南院区 门诊时间：周一下午 门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室
张权 2023-09-08阅读量8105
病请描述：膝骨关节炎（KOA）是多发于中老年的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节不同程度的疼痛、肿胀、和功能障碍，严重者还可出现畸形。现阶段对于KOA的治疗通常采取的是基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次阶梯治疗策略。其中关节镜清理术就属于修复性治疗的重要类型。 什么是关节镜清理术？ 关节镜是一种微创技术，近年来在国内发展迅猛，是关节外科的重大技术突破。关节镜兼具诊断和治疗的作用，不仅可以分级判断关节软骨退变程度，同时还能通过灌洗调整膝关节腔内渗透压，冲出关节内的炎性因子，阻断恶性循环，营造良好的关节内环境。关节镜清理术，又被称为关节清理术、关节镜，是关节镜治疗的重要部分，指的是在关节镜下对关节（以膝、肩、髋关节为主）进行清理，其中以膝关节清理术最常见。膝关节清理术包括关节腔液体灌洗、摘除游离体、切除不稳定状态的软骨瓣、刨除增生肥厚的病变滑膜、半游离状态的软骨瓣、软骨成形、修整退变打磨撕裂半月板和切除骨赘等[1]，使关节症状减轻、关节功能改善。相较于传统的开放性手术，关节镜清理术具有创伤小、术后卧床时间短、恢复快、并发症发生率低的特点，开创了KOA诊断与治疗的新领域。关节清理术目前存在两种方式，广泛清理术和有限清理术[1]。关节镜下有限清理术与广泛清理术治疗KOA 的短期疗效相当，但有限清理术因其手术时间短，术后疼痛轻、恢复快等优势被更多学者推荐应用。 关节镜清理术对哪些人适用？ 关节镜清理术适用于轻度和中度OA，出现关节疼痛、关节绞锁、关节活动受限、疼痛肿胀情况与X线表现不一致，关节间隙只有轻度变窄或基本正常，关节力线基本正常(内外翻畸形轻)者；因关节软骨板破裂、游离体、关节软骨、关节软骨活瓣、滑膜皱襞，骨赘撞击而引起的绞锁或打软腿等机械性症状患者[2]；对软骨缺损范围一般不超过3cm2者，以及年轻病人的效果较好。2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》推荐：伴有绞锁症状的KOA，如存在游离体、半月板撕裂移位者，通过关节镜下清除游离体、清理半月板碎片，大多数患者可在短期内改善疼痛症状和关节功能；对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的KOA患者，关节镜手术可短期内缓解疼痛症状，但中长期疗效可能并不理想[3]。 针对关节镜清理术的护理 1.术前护理：仔细了解患者既往病史，积极控制原有疾病，以降低手术风险。向患者讲清关节镜手术的过程、优势及可能出现的并发症，消除病人紧张、焦虑、恐惧的心理，使患者以较为放松的心态接受手术及后续康复治疗[4]。2.术后护理：术后早期护理的重点是要注意患者伤口渗血、疼痛等情况，特别对于高龄患者，要密切监测生命体征，观察重要脏器的功能变化，同时严格控制输液量及输液速度，防止意外发生。术后用厚敷料和弹力绷带对患者进行加压包扎，松紧度要适宜，应根据病人自我的舒适度及护理人员观察肢端血液循环及肿胀程度进行调整。患肢宜抬高20°~30°，保持关节接近伸直位，伤口处可用冰袋降温，以减少出血、缓解肿胀和疼痛[4]。3.术后并发症的预防与护理：观察肢端颜色、温度、肿胀及足背动脉搏动情况，询问患者感觉、患肢疼痛度，指导病人主动进行足趾屈伸活动及肌肉收缩运动，以防发生深静脉血栓及骨筋膜室综合征。观察并及时调整弹力绷带松紧适度，既达到加压的目的，又不会因过紧影响静脉回流继而出现渗血、关节积液。此外还要告知病人在伤口愈合前注意卧床休息，不可过早下床活动，避免膝关节屈曲负重[4]。 关节镜清理术的联合治疗关节镜清理术只能短期改善关节内环境，无法从根本上逆转KOA的病理进程，因此术后常可能伴发周围炎性改变，出现关节疼痛、肿胀、功能障碍等不适。因此常与其他治疗方法联合应用。 1.关节镜清理术联合物理治疗（1）与臭氧（O3）联合治疗：O3是一种强氧化剂，医用O3在局部使用时可缓解组织的缺氧程度，分离关节内组织的黏连，减轻膝关节滑膜组织的水肿，从而达到抗炎镇痛、调节免疫的作用。O3用于治疗KOA，主要机制在于其能够抑制炎性细胞因子，增强机体清除自由基的能力，减轻关节软骨的破坏。不过，O3无法清除已产生的炎症细胞因子，而关节镜清理术则可以清除坏死组织及炎症因子，二者联合治疗，可互补不足，改善膝关节内环境，缓解患者的临床症状[5]。（2）与电针联合治疗：电针是一种增强针刺治疗的方法，用于治疗KOA可改善膝关节的关节运动度，调节膝关节的肌力平衡，改善软骨细胞TNF-α和IL-1β的表达，从而缓解患者的疼痛。研究显示，电针与关节镜清理术联合治疗，先通过关节镜进行有限清理，清除关节内的磨损，减轻炎性反应，术后再进行电针治疗，可起到改善局部微循，促进局部组织代谢和修复[5]。 2.关节镜清理术联合药物治疗（1）与关节腔注射药物联合治疗：如糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。以玻璃酸钠为例，其主要成分为透明质酸，在关节腔内主要由滑膜B细胞分泌，可在关节运动时起到润滑和吸收震荡的作用。行关节镜清理术后，大量等渗盐水冲洗关节腔时可能引起滑液丢失、致使关节内透明质酸含量降低，导致患者术后感觉关节干涩、锻炼时关节有不适感。清理术后注射玻璃酸钠可对关节内透明质酸含量进行补充，润滑关节，抑制炎症产生，缓解关节疼痛，有效控制病情[5]。然而关节腔注射药物需进行关节腔穿刺，属于有创治疗，多次的有创治疗不仅增加了患者的就诊次数和难度，还会增加关节感染的风险。（2）与中（成）药联合使用：中（成）医药治疗KOA历史悠久，疗效确切，不良反应小，患者依从性较高，行关节镜清理术后联合使用中（成）药，可改善关节镜术后不良反应并提高预后。以复方杜仲健骨颗粒为例，其主要成分包括杜仲、白芍、续断、牛膝、人参等，具有滋补肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效。现代药理学研究证明，该药提取液可直接作用于软骨细胞，改善其代谢障碍，治疗退行性病变[6]，从而保持关节软骨的正常结构和功能，控制KOA进展。同时可减轻滑膜炎症，调节血液微循环，对关节镜术后关节肿胀具有调节作用，提高关节镜术后中远期效果[6]。 综上所述，关节镜清理术是KOA的一种姑息疗法，也是诊断与治疗膝关节疾病重要手段。在临床中关节镜清理术与其他疗法联用治疗KOA，较单纯应用关节镜清理术更能缓解关节疼痛，减少并发症的发生，改善患者预后。相信随着科学的不断进步，医疗技术的不断发展，关节镜清理术结合其他优势疗法治疗KOA会取得更好的疗效。 图片来源：pexels 参考文献：[1]夏卫明,蒋聿瑛. 关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的疗效比较[J]. 中国现代医生,2018,56(5):1-3,6.[2]王晓强,马仁忠,张建勇,等. 关节有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎[J]. 中国社区医师（医学专业）,2010,12(23):48.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]李利平,闫立红,申云开,刘宇艳.膝骨性关节炎病人行关节镜清理术的护理[J].全科护理,2013,11(14):1277-1278.[5]郑吉元,安文博(综述),姜劲挺(审校).关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].医学研究生学报,2015,(7):776-779.[6]肖磊,周至游,李全,黄轩,陆喆,王一,汪滋民.关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.
微医药 2022-05-31阅读量1.5万
病请描述：骨关节炎(OA) 是由多种因素引起的，以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病[1]。该病好发于中老年人，常累及膝、髋、手等负重关节，致残率高，给患者及其家庭造成了严重的负担。 关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状[2]，但受发病年龄、疾病进展情况、关节受累差异等影响，具体表现因人而异。而且能够导致关节疼痛、活动受限的疾病较多，可能是炎症性关节疾病，也可能是系统性疾病累及关节，不同的疾病治疗方式亦有较大的差异。因此，在临床诊疗中具有清晰的鉴别诊断思路，能够正确的诊断OA，对患者治疗方案的选择和预后均具有重要的意义。 OA临床症状、体征 一、关节分布及症状、体征OA可累及多个部位，主要包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。临床主要表现为：关节疼痛、压痛（多于活动后发生或加重，休息后好转；寒冷、潮湿环境均可加重疼痛[3]）；关节活动受限（短暂晨僵一般不超过30分钟[2]，关节绞索等）；以及关节肿大畸形、骨擦音（感）、肌肉萎缩等。但发生在不同关节时所表现的症状、体征略有差异。 1.手关节OA ：多见于中老年女性。可出现指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节，位于远端指间关节者称为 Heberden 结节，位于近端指间关节者称为 Bou- chard 结节[1]。第一腕掌关节受累时因骨赘形成和关节间隙变窄 可形成“方形手”。 2.膝关节OA：早期常呈间断性疼痛。疼痛特点为关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)[4]，伴僵硬和活动受限。体检常有关节骨性膨大和/或关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。此外，负重屈膝时膝前痛是髌股关节OA的典型症状[5]，但容易被忽略。 3.脊柱关节OA：颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生通常无明显症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小，可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和/或无力。 4.髋关节OA：髋关节的疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，且常伴有跛行。另一特点是晨僵的时间短，一般不超过15分钟[4]。5.足关节OA：多见于第一跖趾关节，表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等。影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。 6.全身性OA：多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。 二、影像学表现 1.X线检查：是OA 明确临床诊断的“金标准”[3]。OA在X线片上的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成[3]。一些患者关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：有利于 OA 的早期诊断。可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等[2]。多用于OA的鉴别诊断或临床研究。*CT也可用于OA的检查，但多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估[2]。3.超声：可显示关节边缘骨赘、软骨 退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变[2]。能够鉴别炎症和非炎症性病变，辅助提高关节内穿刺的精确性。 OA的诊断&鉴别诊断一、OA 诊断标准OA 的诊断主要依据病史、症状、体征和影像学检查等做出临床诊断。实验室检查主要用于OA的鉴别诊断。《骨关节炎诊疗指南（2018）》推荐了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考[3]。具体标准见下图： 二、OA鉴别诊断临床诊断OA时，常需与其他可引起关节疼痛、功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风等。主要通过疼痛特点、晨僵现象，年龄、性别，受累部位，以及影像学和实验室检查等进行鉴别。 1.晨僵现象及疼痛特点夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等；而活动后症状加重，提示OA或非风湿病性骨关节疼痛[6]。有夜间疼痛、明显晨僵，且晨僵持续时间长的，多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛，但没有晨僵现象[7]；OA虽可出现晨僵，但通常持续时间短暂。2.年龄、性别类风湿关节炎发病年龄多为30~50岁[2]；强直性脊柱炎好发于男性青年；青年女性关节痛患者，多考虑系统性狼疮，另需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；成年男性患者出现以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，首先考虑痛风[7]，并需检测血尿酸；50 岁以上、以膝关节疼痛或手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者[7]，多考虑OA。3.受累部位类风湿性关节炎，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累；强直性脊柱炎，以腰部和臀部疼痛为主要症状；感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限[2]；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石。 4.相关检查患者临床表现不典型或不能排除其他诊断时，可考虑选择合适的检查进行鉴别诊断。类风湿关节炎患者，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变[2]；强直性脊柱炎，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变[2]；感染性关节炎，病情进展发生败血症后，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高[2]；痛风性关节炎，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症；假性痛风的X线检查，可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体[2]。另有银屑病关节炎，主要通过X线检查（骨质破坏和增生表现，关节间隙模糊、变窄、融合等），以及典型的指甲病变和皮肤有银屑病皮疹等进行鉴别。5.药物选择的差异OA的药物治疗以缓解症状为主，常用口服非甾体类抗炎药[2]（选择性COX-2 抑制剂等）、中成药（复方杜仲健骨颗粒等），关节腔注射药物（如，玻璃酸钠）等，来缓解疼痛、炎性症状，改善关节功能；或联用慢作用药物（如，硫酸软骨素、氨基葡萄糖）等帮助延缓病情发展。而与OA最常混淆的类风湿性关节炎，除消炎、镇痛药物外，还应使用改善病情的抗风湿药物（如，免疫抑制剂甲氨蝶呤[7]）和/或生物制剂（如，依那西普）的治疗。因此，为保障患者预后，更应注重关节炎的鉴别诊断。 总之，关节炎种类繁多，看似标准明确，实则细节复杂。OA与其他关节疾病的鉴别诊断也常常给临床医生带来困扰。希望本文能够帮助医生们温故知新，巩固诊断要点。图片来源：pexels、pixabay参考文献：[1]王健,李志军. 骨关节炎的诊断与治疗[J]. 中华全科医学,2020,18(03):347-348.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(上下册)[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2012,39:1668. [5]《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(18):15.[6]张海艇,张文.关节痛与关节炎的鉴别诊断[J].中华内科杂志,2015,54(6):538-540.[7]蔡小燕,杨岫岩.关节炎的鉴别诊断思路[J].中华全科医师杂志,2017,16(7):500-503.
微医药 2022-05-31阅读量1.4万
病请描述：膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性关节退行性疾病，严重影响患者的健康和生活质量[1]。近年来，中医药为主、多种疗法联合应用的治疗方案，已成为国内KOA治疗的重要手段。而中成药因其使用方便、易于存储等优势，较传统中草药在临床中的应用更为广泛。 值得注意的是，由于多种因素的影响，中成药在临床应用中还存在辨证不准确、超适应症应用，以及使用疗程、用药时机、用药剂量不合理等问题。目前，国内对于中成药的规范使用指导建议较少。本文将以中成药复方杜仲健骨颗粒为例，整理相关用药信息，仅供医疗工作者们参考阅读。 合理选定适应症及适用人群中成药是根据中医药理论组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治。所以，使用中成药应以中医药理论为指导，辨证施治用药。 复方杜仲健骨颗粒适用于肝肾不足、筋脉瘀滞所致的KOA，症见关节肿胀、疼痛、功能障碍。其中肝肾不足者多表现为关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；舌质红，少苔，脉沉细无力。筋脉瘀滞者可见关节疼痛如刺或胀痛，休息后疼痛不得减，关节屈伸不利；面色晦暗，舌象与脉象舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》[2]中提示复方杜仲健骨颗粒还可用于：气滞血瘀型（以骨骼、肌肉疼痛肿胀，痛有定处，痛处拒按为主证）和肝肾亏虚型（以骨骼、肌肉疼痛时轻时重，劳倦后加重，气短自汗，面色少华为主证）的肌肉骨骼慢性疼痛。从适用人群角度来说，该药对无影像学改变，仅症状性KOA患者（疼痛、肿胀等临床症状为主）；伴有软骨损伤的轻中度KOA患者；以及软骨下骨髓水肿的患者适用。 了解药品功效与药理作用了解中成药的功效与药理作用，可为提高药物疗效、防治不良反应等巩固理论基础，对指导患者用药有着重要的意义。 复方杜仲健骨颗粒，由杜仲、白芍、续断、黄芪、枸杞子、牛膝、三七、鸡血藤、人参、当归、黄柏、威灵仙共12味中药组成。具有补益肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效，能够缓解关节疼痛、肿胀，帮助改善关节功能。传统药物作用：KOA属中医“膝痹”范畴，“膝痹”本质为虚证，尤其是肝肾亏虚，所以“膝痹”必然存在肝肾亏虚，这是膝痛的基础[3]。正气虚损，无力鼓动血行，血不养筋，且风寒湿邪易侵入，致使痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，进而造成关节活动受阻或障碍，气血不通引发疼痛。复方杜仲健骨颗粒药物组成中杜仲、牛膝、续断，能补肝肾、强筋骨，活血行脉、通络止痛；白芍，养血调经，柔肝止痛；人参、黄芪，补中益气；鸡血藤、三七，舒筋活血，消肿定痛。从病因病机出发，辨证施治以达到治疗KOA的目的。现代药理作用：复方杜仲健骨颗粒具有镇痛、消炎作用，对KOA引起关节疼痛等症状可有所改善。药理学相关研究表明[4]，该药具有多成分、多途径、多靶标协同治疗骨关节炎的作用特点，其所含成分中具有较强的抗炎药效。药物提取液可直接作用于软骨细胞，能改善其代谢障碍，治疗退行性病变；同时可作用于关节滑膜，能减轻滑膜炎，对血液微循环具有调节作用，有利于治疗滑膜炎及关节周围软组织的炎症、水肿[5]。 按疗程用药的重要性正确合理的使用中成药，才能更好的发挥药物作用，为患者的治疗增效。用药疗程不足或超剂量用药等都可能影响到疾病预后。 多项对复方杜仲健骨颗粒临床疗效的研究[6-7]显示，患者按照一次12g（1袋），一日3次的用量，通常在连续服用4周至1个月后作用效果明显。还有研究表示，患者服用复方杜仲健骨颗粒3个疗程（1个月为1疗程），能够促进关节软骨及滑膜损伤的修复，从而使关节功能获得改善[5]。KOA是困扰中老年患者的慢性疾病，往往需要长期、足疗程的用药以控制病情进展。若患者未按疗程用药，发生中途断服或短期用药后停服等情况，会对治疗效果产生一定的影响。尤其是购药不便的偏远地区中老年患者，很容易因路途远，往返就医花费多，不会使用线上诊疗软件等因素，出现中断治疗的现象。为满足慢性病患者的长期用药需求，保障医疗质量和医疗安全，2021年国家卫生健康委、国家医保局组织制定了《长期处方管理规范（试行）》[8]。临床医师可根据该规范中的具体要求，酌情开具长期处方，为患有KOA等慢性疾病的患者提供更多便利。 关注药品安全性问题中成药历史悠久，应用广泛，在合理使用的情况下安全性相对较高，但仍需注意使用禁忌及使用过程中可能出现的不良反应等问题。不良反应：服用复方杜仲健骨颗粒后，偶见消化道反应（如胃脘不适等），一般不影响继续治疗。为减少消化道反应的发生，通常建议患者在饭后半小时服用。使用注意：中成药说明书中禁忌症多不明确，但仍需注意以下提醒。复方杜仲健骨颗粒对孕妇禁用；对药品成分过敏者禁用，过敏体质者慎用；当药品性状发生改变时禁止使用；如患者正在使用其他药品，使用该药前需了解有无药性冲突，谨慎用药；服用药物期间，建议患者尽量不食用海鲜及生冷、辛辣刺激性食物。 多种疗法联合应用的意义中成药与西药，以及其他疗法的联用，为KOA治疗提供了更多思路。复方杜仲健骨颗粒与多疗法联用也在临床中发挥了良好的协同作用。 有研究显示[9]，复方杜仲健骨颗粒与硫酸氨基葡萄糖联合治疗KOA效果显著，不仅可以改善患者膝关节功能，还可以降低机体 hs-CRP、COMP、IL-17、MMP-3、COX-2 水平，有着良好临床应用价值。关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎，能较大程度缓解症状， 改善关节功能，有助于术后关节软骨损伤的修复，提高手术疗效[5]。此外，还有研究证实针灸、推拿配合复方杜仲健骨颗粒治疗KOA 的临床疗效显著，并可减轻疼痛程度，促进膝关节功能的恢复[10]。复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗KOA，疗效确切，用药安全[11]。联合用药提醒：针对复杂病情制定联合用药方案时：中成药与其他中成药联用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则；中成药与西药如无明确禁忌，可在考虑两者主辅地位，确定给药剂量、给药时间、给药途径后联合应用。给药途径相同的，应分开使用，同时应避免不良反应相似的中西药联合使用。 结语当前西医治疗KOA多以消炎、镇痛等对症治疗及手术治疗为主，尚无较好的治疗方案能够有效的延缓病情发展，结合中医药疗法可为治疗KOA提供新思路，对提高疗效具有重要的意义。中成药因其自身优势在各治疗领域表现出了重要作用。同时，对中成药的合理应用也急需临床工作者们的重视，以期让中成药发挥出自身力量，更好地为患者提供帮助。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南(2020年)[J].中国中西医结合杂志,2021,41(5):522-533.[2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.[3]余庆阳,黄巍.膝骨关节炎从痹论治的病因与证候探讨[J].风湿病与关节炎,2015,(3):40-43.[4]陈紫军,霍晓乾,任越,舒展,张燕玲. 复方杜仲健骨颗粒治疗骨关节炎的抗炎潜在药效物质及作用机制研究[J/OL]. 中国中药杂志:1-9[2022-04-14].[5]肖磊,周至游,李全,等. 关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.[6]黄小英,李晶,胡国庆,关伟南,邓德礼,王浩.伯司庄治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].实用中医药杂志,2009,25(9):584-585.[7]王和鸣,葛继荣,殷海波,冯兴华,朱立国,张军,郭振江,罗涛.复方杜仲健骨颗粒治疗膝关节骨性关节炎400例临床观察[J].中国中西医结合杂志,2005,25(6):489-491.[8]中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发长期处方管理规范（试行）的通知. (2021-08-10)[2022-04-14].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202108/e8fbc0fa4bb6450b8ed0a8e9055a5b5e.shtml[9]刘磊,张舒,周悦悦. 复方杜仲健骨颗粒联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的临床研究[J]. 现代药物与临床,2019,34(11):3343-3346.[10]刘宝涛,耿鑫,安国俊.针灸与推拿配合复方杜仲健骨颗粒治疗膝关节骨性关节炎患者的临床疗效[J].医疗装备,2020,33(22):92-93.[11]谢亚龙,尹纪光.复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(59):95+98.
微医药 2022-05-31阅读量1.6万
病请描述：一．病例摘要：患者，女，61岁，因左侧膝关节反复肿胀疼痛，伴活动受限3年，加重1个月入院。患者自诉于3年前无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，上下楼梯、久坐站立时疼痛加重，稍事休息后症状减轻，但行走过多症状多有加重。在本院门诊行X线片检查示：左侧膝关节退行性改变。在此期间，患者曾间断口服布洛芬缓释胶囊（1天2次，1次1颗）、舒筋通络颗粒（1天3次，1 次1袋）、骨康胶囊（1天3次，1次3颗）治疗3个月，效果欠佳。近1个月，左侧膝关节肿胀明显，疼痛加重，关节屈曲及伸直活动受限，遂收住入院。患病以来，患者无发热恶寒等症状，饮食可，睡眠及精神欠佳，二便正常，体重无明显变化。 二．既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史；否认肝炎、结核、艾滋病等传染病及其接触史；否认重大外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。 三．个人史：患者平时生活饮食规律，生长于原籍并久居此地，否认疫区疫水接触史，否认放射线接触史，否认吸烟酗酒等不良嗜好。 四．婚育史及月经史：13岁初潮，月经周期28～30天，行经天数5～7天，49岁绝经。适龄结婚，育有1子，爱人及儿子均健康。 五．家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史。 六．体格检查：患者一般情况良好，心、肺、腹未见明显异常。左侧下肢无明显肌肉萎缩，轻度跛行，膝关节肿胀明显，轻度内翻畸形。皮温正常，左膝关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），膝浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-），左下肢肌力V级，肌张力不高，膝腱、跟腱反射引出，病理反射未引出。 七．辅助检查：1.实验室检查：血脂：总胆固醇 3.75mmol/L，甘油三酯 2.98 mmol/L， 低密度脂蛋白 3.96 mmol/L，高密度脂蛋白 0.99 mmol/L；肾功能：尿酸 312u mol/L，尿素氮 3.2mmol/L，血肌酐 95 u mol/L；抗“O”：162 IU/ml，类风湿因子：19 IU/ml。肝功能未见明显异常。 2.影像学检查：X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 八.初步中医诊断：痹症 肝肾不足、筋脉瘀滞型。西医诊断：1.左膝骨性关节炎；2.左侧膝关节滑膜炎；3.左侧膝关节腔积液。 九．中医诊断依据：患者中老年女性，慢性病史，病久伤及肝肾，致肝肾日渐亏虚，肝主筋、藏血，肾主骨、生髓，肝肾亏虚则骨髓失充，筋骨失养，造成痉挛骨痹髓亏，局部经络不通，气滞血瘀，血行不畅。经脉不通，故不通则痛；痉挛骨痹则关节活动不利，骨痹髓亏则骨元失养，骨质退变；舌质暗，苔薄白，脉弦细为筋脉瘀滞之症。综合四诊，该患者病位在膝关节，辨病为痹症，辩证为肝肾不足、筋脉瘀滞型。 西医诊断依据：患者为农民，常年辛苦劳作，是导致膝关节软骨、骨质磨损以及关节滑膜组织刺激的主要因素。左侧膝关节肿胀、压痛明显，行走时轻度跛行。左膝关节皮温正常，关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-）。X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 十．中医鉴别诊断：中医可于与痿症相鉴别：痿、痹虽同为肢体疾病，但二者病因病机及临床表现均不同，痹病的病机为邪气痹阻经络，气血运行受阻，甚至脏腑功能失调，以致肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，甚至引起脏腑病症为主要临床表现。而痿症的病机为五脏精血亏虚，无以灌溉周流，经脉失养，致使手足痿弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能触地，但肢体关节一般不疼痛。本患者以膝关节疼痛为主症，因疼痛而活动受限，并非因肌肉痿软无力而无法活动，故可与之相鉴别。 西医鉴别诊断：1.类风湿性关节炎：类风湿性关节炎多好发于育龄期女性，主要表现为慢性进行性多发关节炎，关节受累多呈对称性。患者多有晨僵，可达1小时以上，并可有皮下结节，发热等表现。而该患者仅左侧膝关节出现明显症状，右侧膝关节正常，抗“O” 位于正常范围之内，故排除风湿性关节炎可能。 2.创伤性关节炎：多有较明确的外伤史，运动后疼痛加重，休息后减轻，严重者肢体肌肉萎缩，关节肿大，可出现关节积液，X线检查可见关节内骨质增生、关节面下骨质硬化、关节间隙狭窄等表现。而该患者无明显外伤史，肌肉无明显萎缩，故暂时排除创伤性关节炎可能。 十一. 治疗方案：针对患者病情，首先需要控制并缓解急性期症状。治疗方案的主要原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 1. 外擦扶他林软膏，均匀涂擦在左膝关节周围皮肤3～5厘米或更多，一天3～4次，每次3～5分钟，可以缓解该患者膝关节疼痛的症状，减轻关节炎肿胀程度[1-3]。 2. 疼痛继续加重，可以口服扶他林双氯芬酸钠缓释片，1天1次，1次1片（75mg每片）。若疼痛缓解欠佳，必要时可增加至每天2次，继续针对性镇痛治疗[4, 5]。 3. 针对膝关节肿胀明显，给予抽积液治疗，共抽取约45ml液体，膝关节肿胀明显减轻。 4. 若后续左侧膝关节肿胀症状反复，可使用甘露醇静脉滴注联合口服中成药迈之灵片，进行脱水消肿治疗，有利于关节消肿。 5. 针对膝关节滑膜炎症状，在上述用药之外，联合使用滑膜炎颗粒，促进滑膜组织抗炎和恢复。 6. 配合使用理疗仪进行理疗，选择特定波普理疗仪，有利于促进患者部位微循环，改善局部血供，加速吸收积液和消肿。 7. 患者急性期症状缓解后，嘱其口服盐酸氨基葡萄糖胶囊[6]及复方杜仲健骨颗粒[7]一个疗程，滋补肝肾，养血荣筋，营养软骨细胞，保护关节面，为远期预后康复争取更好的条件。 8. 在治疗期间，应严格控制患肢膝关节活动量，下地活动时带外固定护膝，尽量减少膝关节过多活动，从而减少对其刺激。 十二. 康复注意事项： 1. 日常饮食上，应保持清淡低脂饮食，尽量避免辛辣食物的刺激,可适当增加优质高蛋白的摄入量，搭配粗纤维食物，有利于消化吸收和促进恢复。 2. 避免长期负重体力劳动，适当减重，可有效减轻患肢膝关节的负重负荷，避免继续加重损伤，有利于快速恢复。 3. 嘱患者平时练习股四头肌肌力功能锻炼，有助于增加膝关节的稳定性，可以更好地保护膝关节。 4. 日常生活工作中，应尽量避免患肢膝关节扭伤及摔倒等。如果出现上述情况，需及时进行对症治疗，避免迁延不愈，发生创伤性膝骨关节炎等并发症。 5. 定期返院复查，持续观察患者的病情变化，有助于及时调整治疗和康复方案，从而取得更好地预后效果。 总结：在本次诊疗过程中，通过详细问诊患者主诉、现病史、既往史以及本院诊疗经过等，很好地了解并掌握患者整个病情的发生、发展、诊疗以及疗效，为后续初步诊断及个体化诊疗方案拟定提供了很好的支撑，并提出该病的主要治疗原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 由于该患者膝关节肿胀疼痛明显，给予外用扶他林乳胶剂，在患处皮肤均匀涂抹，有利于缓解患肢肌肉、软组织及关节等部位疼痛的症状。若疼痛症状缓解不明显，给予患者双氯芬酸钠缓释片进行抗炎镇痛，并对膝关节进行抽积液治疗，进一步减轻膝关节肿胀的症状，从而达到迅速控制病情的目的。此外，联合使用迈之灵片、滑膜炎颗粒、复方杜仲健骨颗粒等中成药，配合理疗和患肢制动等一系列综合治疗措施，有效缓解患者病情，并取得了良好的疗效。 其中，复方杜仲健骨颗粒可以滋补肝肾，养血荣筋，通络止痛，用于肝肾不足，筋脉瘀滞所导致的膝关节骨性关节炎，具有疗效好，持续时间长，副作用小等优点，在本例膝骨关节炎缓解期的治疗中有着重要的巩固作用，为远期预后康复争取更好的条件。 参考文献 [1] Vinicius T F, Saeid D, Chris T, et al. Oral Versus Topical Diclofenac Sodium in the Treatment of Osteoarthritis.[J]. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy, 2017,31(2). [2] Martina H, Mark B. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac.[J]. Current medical research and opinion, 2017,33(9). [3] Altman R D, Barthel H R. Topical Therapies for Osteoarthritis[J]. Drugs, 2011,71(10). [4] Altman R, Bosch B, Brune K, et al. Advances in NSAID Development: Evolution of Diclofenac Products Using Pharmaceutical Technology[J]. Drugs, 2015,75(8). [5] S J D. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition.[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013,21(9). [6] Silvia S, Laura G, Michelangelo M, et al. The efficacy and safety of a combination of glucosamine hydrochloride, chondroitin sulfate and bio-curcumin with exercise in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine, 2016,52(3). [7] 张晓冬. 杜仲壮骨颗粒制剂学及药效学研究[D]. 黑龙江中医药大学, 2018.
微医药 2022-02-21阅读量1.7万
病请描述：什么是踝关节撞击综合征？ 踝关节周围骨性或软组织之间的撞击、挤压及反复摩擦等引起踝关节疼痛和（或）关节活动受限，我们称之为踝关节撞击综合征。分为骨性撞击和软组织撞击，其中前者指距骨和胫骨骨赘之间的撞击；后者为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生等所致，二者可同时发生。根据发生部位不同，踝关节撞击综合征又可分为前方撞击、前外撞击、前内撞击、后方撞击和后内撞击，其中以前三类最为多见。什么是踝关节前方撞击？在足球运动员和芭蕾舞演员中最常见，是运动员前踝疼痛的常见原因。踝关节前方有一个“凹槽样”结构，踝关节反复过度背屈时会在里面刺激生成骨赘，生成的骨赘会反过来限制踝关节的屈曲活动。X线侧位片可以观察到“鸟嘴样”骨赘形成，MRI是评估踝关节前方撞击综合征的主要方法，增生骨赘一般呈低信号。什么是踝关节后方撞击？既往被称为三角骨综合征、距骨挤压综合征、踝关节后方功能障碍等。是由于重复和极端的足底屈曲导致后踝骨界面间的撞击，并压迫中间的软组织，导致足底屈曲时的疼痛和活动范围受限，称之为“胡桃夹症”，是后踝疼痛的常见原因之一。踝关节后方骨性撞击在X线侧位片和CT上均能显示，可发现距骨后方三角形或椭圆形的三角籽骨的病理改变，以及距骨后突是否过长等，MRI时，距骨后突过长伴骨髓水肿在T1WI上呈稍低信号。什么是踝关节前外撞击？踝关节反复内翻损伤是踝关节前外撞击综合征的最常见病因。在疾病晚期，前外侧沟发生纤维化，其形态在关节镜下类似膝关节半月板样结构，因而被称为“半月板样损伤”。胫腓前韧带下束增厚会使踝关节背屈时距骨与韧带发生解除而导致撞击症状，而反复摩擦又会近一步增厚韧带。常规踝关节X线片无法准确定位到前外侧沟，CT能够准确地显示病变部位的骨赘、关节游离体及距骨穹隆的软骨损伤等，MRI对于踝关节前外撞击有较高的诊断价值，主要表现为前外侧沟区域的异常信号，如存在滑膜炎时，T1WI上呈中等至低信号。如何治疗踝关节撞击综合征？大部分可通过保守治疗，包括减少运动、制动休息和物理治疗等，也可通过调整运动姿势改善疼痛症状，还可以局部注射药物治疗，对症状反复发作，保守治疗无效的患者，可进行关节镜下清理及骨赘清除。参考：（图片来自网络，金泽斌供稿）[1]代咏梅,欧丽珍. 踝关节撞击综合征关节镜术后的护理与康复指导[J]. 实用临床护理学电子杂志,2020,5(7):35-36.[2]朱文峰,施凤超,孙焕建,等. 踝关节撞击综合征的关节镜治疗[J]. 南通大学学报（医学版）,2021,41(1):55-57. DOI:10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2021.01.014.[3] 方义杰,李绍林. 踝关节撞击综合征影像学评估[J]. 中华放射学杂志,2021,55(5):573-577. DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20201205-01285.[4] Berman Z, Tafur M, Ahmed SS, Huang BK, Chang EY. Ankle impingement syndromes: an imaging review. Br J Radiol. 2017 Feb;90(1070):20160735. doi: 10.1259/bjr.20160735. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27885856; PMCID: PMC5685116.
程千 2021-12-09阅读量1.3万
病请描述：山东省泰安市中心医院 副主任医师 山东省第一医科大学附属泰山医院 副教授 亓向同俗话说人老腿先老，首先就表现在膝关节。人体各个骨关节就像精密的机械轴承一样，时刻滚动运行着。然而，骨关节也像机械一样，不断磨损，最终磨坏因疼痛无法而使用。膝关节是人体承重最多的关节，所以很多人上下楼梯时膝关节肿痛，逐渐长出骨刺，软骨磨坏，最后膝关节提前退休。膝关节退化是一种自然的老化的现象。骨关节炎是最常见的关节炎之一，是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，也称退行性关节病、骨关节病或增生性关节炎。其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成，病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。多发生在50岁以后，女性多于男性。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。骨性关节炎的临床表现为关节疼痛，常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重。另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定位置后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或"咔嗒"声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。由于对这个疾病的不了解，临床上经常会遇到两种极端情况。一种是病情还比较轻，却过分焦虑担心；另一种是病情已经很严重了，需要手术治疗，对手术存在误解，甚至宁愿严重影响生活质量，也不愿接受手术治疗。膝关节骨性关节炎应该如何治疗呢，是保守治疗还是手术治疗呢？事实上应该遵循阶梯治疗的原则，即根据疾病的严重程度、发病时间的长短，选择适合的保守治疗或手术治疗。保守治疗：锻炼+理疗刚刚有症状，症状间断发生，程度较轻的时候适合保守治疗。比如调整生活习惯和运动方式，避免膝关节负重增大的动作或运动，例如爬山、爬楼、下蹲、跪地等等。同时加强大腿肌肉力量的训练，比如直腿抬高练习。再辅助物理治疗，比如热敷、烤电，很多轻症的病人通过上述治疗就可以达到减轻症状、延缓发展的目的。药物+减负局部外用药物：中国《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》，2019年OARSI指南推荐，在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，特别对于中老年人，同时患有胃肠道或心血管疾病的OA患者，可以使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂等，如扶他林乳胶剂，按痛处面积大小确定使用剂量，轻轻揉搓使本品渗透皮肤，一日3-4次，可较为迅速地缓解疼痛，使用方便。中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）强推荐外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选药物，尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱患者。扶他林双氯芬酸二乙胺乳胶剂可以做为首选，组织渗透性好，止痛效果快，副作用少。有研究比较常规剂量的双氧芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布和依托考昔、塞来昔布和依托考昔等治疗膝，髋关节OA时，发现口服双氯芬酸150mg/d和依托考昔60mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150mg/d相比塞来昔布200mg/d、萘普生150mg/d和布洛芬240mg/d更有效，而与依托考昔60mg/d疗效相当。强推荐外用NSAIDs优先于口服，疗效不佳时，可以联合口服NSAIDs如双氯芬酸等。，关节内注射玻璃酸钠。再辅以拐杖减轻关节的负重。如果通过上述这些保守治疗措施能够缓解或控制关节疼痛，能够满足个人对日常工作生活的需要的话，就不需要手术治疗。手术治疗：如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然缓解不满意，或者药物虽有效，但一旦停药就疼痛明显，严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。手术治疗又有很多方法，主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁表面置换术和全膝关节表面置换术，每个手术都有适应症，主要参考骨性关节炎的严重程度。但是膝关节炎偏爱以下5种人：1，50岁以上的老人膝关节退变就像脸上会长皱纹一样是不可避免的。随年龄的增大，人体钙质不断地流失，加上多年磨损的积累，大多数50岁以上的老年人膝关节的磨损严重。2，更年期后的女性更年期后的女性雌激素分泌减少，导致骨量降低，容易出现骨质疏松。同时雌激素减少后关节软骨营养丢失，逐渐出现糜烂，软骨表面不再光滑，导致膝关节活动时摩擦力增大，退变加重。3，较胖的人体重越大，膝关节的负担也越大，关节之间的磨损也加重了。所以较胖的人容易患膝关节骨性关节炎。3，过度运动的人膝关节的屈伸是一个机械运动，用的越多，磨损越多，而且这种磨损是不可逆的。很多活动过量的人，如运动员、登山爱好者、重体力劳动者，膝关节磨损较常人严重。5，膝关节受过伤的人膝关节受过伤的人，比如半月板和韧带损伤，如果韧带不稳定、半月板不平整，走路时腿就会晃荡，加快磨损；或者受到炎症刺激，出现反复的滑膜炎，关节腔大量积液，阻碍关节软骨吸收营养，导致软骨退变。如何预防呢？1：尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。2：注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，工作时下蹲（如汽车修理工等）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。3：走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。4：参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。5：骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响，应加以注意。6：膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。7：有膝关节骨性关节病的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。关节寿命是有限的，请爱护你的膝关节，且行且珍膝！参考文献:1、骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.2、中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J].中华骨科杂志,2020,40(4):469-473.
亓向同 2021-06-01阅读量8939
病请描述：滑膜炎 （ 骨哥·崔大夫之膝关节系列 第三回） 滑膜炎是当关节受外在性和内在性因素影响时，滑膜发生反应，引起充血或水肿，并且渗出液体，造成关节内滑膜分泌液失调形成积液的一种关节病变。 而膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，所以膝关节滑膜炎的概率大大增加。 常见的滑膜炎除了某些疾病如肿瘤、类风湿等特异性滑膜炎主要是非特异性滑膜炎比如外伤、关节炎退变等等造成。 发病可缓可急，急性表现为关节肿胀、疼痛、关节腔积液、活动受限等。症状轻重与疾病性质和关节内积液的多少有关。当膝关节主动屈曲时，疼痛加剧，且有肿胀感。 慢性滑膜炎表现为膝关节疼痛，肿胀在活动增加后较明显。检查膝关节活动时，可扪及摩擦感，触及增厚的滑囊。多数患者有股四头肌萎缩。 滑膜炎需要积极治疗，否则可能会影响关节正常活动，并造成关节的破坏导致膝关节过快、过度的退变老化。 症状明显需要积极考虑关节镜微创检查并同时进行关节液的细菌培养和滑膜的病理学检查，同时关节镜下滑膜切除术，是确定滑膜炎性质以及治疗滑膜炎的临床金标准，也就是最好办法。 膝关节镜微创手段下只需要膝关节两个0.5cm的小口就可治愈，术后当天即可恢复。 崔孔蛟关节镜微创团队愿新冠肺炎疫情早日结束！
崔孔蛟 2020-03-27阅读量1.3万
病请描述：随着老龄化时代的到来，中国的老年人口越来越多，骨性关节炎严重影响老年人的生活质量，使得老年患者饱受病痛折磨，同时也给社会和家庭带来许多负担。青岛市海慈医疗集团关节外科主任王相利医生希望大家能认识骨性关节炎，关爱老年人健康！ 骨性关节炎是最常见的一种关节炎，以中老年患者居多， 是老年人关节致残的主要原因。骨性关节炎是由于多种因素引起的关节结构的退行性变，以及继发于退行性变而导致的关节软骨的破坏或增生性变化，从而引起关节疼痛和功能障碍的关节疾病。骨性关节炎产生的根本原因是关节软骨的退化和损伤。 世界卫生组织（WHO）统计，骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我国，老年人口约2.2亿，其中约1亿有骨性关节炎的X线表现，约8000万人有骨性关节炎的相关症状。随着人类平均寿命的延长，骨性关节炎的发病率越来越高，其致残率可高达53%，成为50岁以后人群丧失劳动力的第二大常见原因，仅次于心脏病。 骨性关节炎的主要临床表现为疼痛，常在关节负重时，如上下楼时或下蹲起立时髋、膝关节酸痛胀。发病初期，休息后关节疼痛可缓解，但随病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至出现跛行，影响日常活动。临床表现第二个方面是关节僵硬，如晨起时或久坐起立时出现髋关节或膝关节僵硬。临床表现第三个方面是关节功能障碍，可出现受累膝关节邻近肌肉萎缩、关节畸形，最终导致功能障碍。 俗话说，人老先老腿，防老先护膝。虽然目前尚不能完全防止骨性关节炎发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高运动，如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫型。另外，服用维生素A、维生素C、维生素E及补足维生素D等对骨性关节炎也有一定的预防作用。 1．应尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。2．肥胖的人，应减轻体重，减少关节的负荷。 3．下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关节负担。4．发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用。关节局部可用湿热敷。5．病变的关节应用护套保护。6．注意天气变化，避免潮湿受冷。 物理疗法对于非常早期、症状非常轻的骨性关节炎患者，可以不用药物治疗，可以考虑单独采用物理方法治疗。物理方法包括：对患者的教育、减轻体重、调整运动方式、按照正确的方法进行运动、做增强肌肉力量的锻炼、减轻体重、使用辅助措施（如助行器及拐杖等），还可以使用内低外高的鞋垫和膝关节内侧支具等。药物治疗治疗骨关节炎的药物有：（1）控制症状的药物。此类药物能较快地止痛和改善症状，但对骨关节炎的基本病变不产生影响。· 非甾体类抗炎药。对骨关节炎病人的炎性表现如关节肿胀、疼痛、积液及活动受限有较好的治疗作用，但有的非甾体类抗炎药物如阿司匹林、消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨性关节炎的基本病变反会加重。 · 镇痛剂。经研究，镇痛剂和非甾体类抗炎药两者的止痛作用无显著差别，而止痛剂的胃肠道不良反应较少。 · 肾上腺皮质激素。当骨性关节炎伴发滑膜炎，出现关节腔积液时，则可在严密消毒下，予关节腔内或病变部位局部注射得保松、利美达松等。 （2）改变病情药。即过去所称的软骨保护剂。这一类药物见效较慢，一般需治疗数周后才见效，但停药后疗效仍持续一定时间，同时又能减缓、稳定甚至逆转骨关节炎软骨降解过程。1. 透明质酸。透明质酸是关节液的主要成分，也见于软骨。 2. 过氧化物歧化酶(SOD)。能清除氧代谢过程中产生的副产品，从而减少对关节软骨的损害。 3. 盐酸氨基葡萄糖。 手术治疗 只要是出现严重关节骨破坏，关节发生了疼痛、畸形和功能受限，在没有出现细菌性感染的时候都需要进行手术治疗。（1）人工关节置换术。 人工关节置换术治疗骨性关节炎在过去的２０年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。人工关节置换术是将已磨损破坏的关节面切除，如同为磨损的车轴换一副"轴瓦"和给坏牙安装一副"牙套"一样。目前它已用于治疗肩、肘、腕、指、髋、膝及踝等关节的疾患，但以人工髋关节与膝关节置换最为普遍。（2）关节镜清理术。 关节镜清理术的效用在于切除或修整引起关节机械性障碍的软骨碎片、半月板碎片以及骨赘，并通过术中大剂量关节灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。关节镜清理术通过消除机械性障碍因素及致炎因素而减轻症状。对退变的软骨和半月板进行刨削并不能使其修复，因此手术目的不是希望有新的软骨再生（相反可能加速退变），而只是为了缓解症状，它不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。 骨性关节炎的治疗目的是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。所以骨性关节炎治疗基本包括三个方面，即物理（非药物）治疗、药物治疗、手术治疗。然而骨性关节炎作为一种多病因、临床表现不尽相同的慢性疾病，应进行综合治疗，并遵循个体化原则，因此这三方面的治疗并不完全拘泥于先后顺序。另外还要强调体育疗法，适当的关节活动是必要的，它可增强肌力，改善关节的稳定性，但应适可而止。对于骨关节炎不应采取无能为力的消极态度，应早期进行积极治疗，其中应特别重视对患者的教育和生活指导。作者简介：王相利。青岛市海慈医疗集团关节外科 主任医师
健康资讯 2019-11-27阅读量2.6万
病请描述： 转载自《上海中医药报》骨关节炎又称骨性关节炎、退行性关节炎、增生性关节炎等，俗称为骨质增生、骨刺。是由于关节退化，关节软骨被破坏所致的慢性骨关节病，而膝关节是最常被累及的部位。国内有学者对中国六大行政区（西北，华北。华东，华南，东北，西南）六城市大样本人群开展调查，结果显示40岁以上人群中影像学膝骨关节炎患病率达28.7％。随着社会人口的老龄化，膝骨关节炎发病率逐渐升高，成为中老年人群生活质量降低的常见原因。上海中医药大学附属曙光医院西院骨伤科庞坚 人们常有一种误解，认为骨关节炎导致疼痛的主要原因是骨质增生，即“骨刺”，而只要把“骨刺”去掉关节就不疼了。一些不负责任的保健品厂商也利用这种误解大作广告宣传，宣称某某药物可以使“骨刺”消融。其实，目前尚未有已知的药物可以使体内已经生成的骨赘生物吸收；而且，导致关节疼痛的主要原因也并非“骨刺”，“骨刺”只是关节退化改变的一种病理表现。骨关节炎在临床多表现有关节疼痛：常在活动和负重时加重，在休息后缓解，疼痛症状目前认为是由关节滑膜炎，肌痉挛及关节周围组织如韧带、肌腱、筋膜损伤、软骨病损、软骨下骨缺血或骨关节髓腔内压增高等引起。所以说，仅仅针对“骨刺”开展骨关节炎治疗的说法是不恰当的。 在中医界一直来认为膝关节骨关节属于“痹”范畴的观点几成共识，如据国家行业标准《中医病证诊断疗效标准》，谓其为“骨痹”，而2010年国家中医药管理局发布中医临床路径中称之为“膝痹病（膝关节骨性关节炎）”。中医骨伤科在重视全身脏腑气血的同时，尤其注重局部筋骨病变的诊治。根据《素问·五藏生成》篇“诸筋者皆属于节”的论述，筋指紧密连接于骨关节的一部分组织，如现代解剖学之关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织；同时筋也具有连接和约束骨节，主司运动，保护内脏等功能。尚天裕教授提出骨伤诊治的“筋骨并重”原则，其中“筋”包含有肢体活动功能的意思。人体关节之所以能屈伸运动，主要依赖筋的收缩和弛张功能。筋附着于骨而聚于关节，在骨与骨的连接处，由筋加以包裹约束而形成关节，故《内经》云:“诸筋者，皆属于节”“宗筋主束骨而利机关也。”《内经》中多处提到：“筋骨坚”“筋骨劲强”“筋骨隆盛”“骨正筋柔”“筋挛骨痛”等叙述，可见“筋”与骨骼关系密切。正常情况下，筋骨紧密相连，各归其位，通过筋的“束骨”作用，维系着骨关节及其与周围组织的正常结构关系，并完成生理范围内的各种功能活动。“膝为筋之府”，筋与关节尤其是膝关节的生理病理实有密切关系。现代病理解剖学研究，膝骨关节炎以关节软骨退变主要病理特点，同时病变累及关节全部组织，包括关节软骨、肌肉、滑膜、关节囊、半月板及软骨下骨，其中，除软骨下骨外其他组织都归属于中医学“筋”的范畴。 “石氏伤科”在骨关节疾病的诊治中强调“筋骨并重”，石氏伤科传承人、全国著名骨伤科大家石印玉教授更是提出在膝关节骨关节炎诊治中应“从筋论治”的观点，该学术观点获得学界推崇，而相关的科研成果也获得中华中医药学会科学技术奖。此处的“筋”也包含关节周围的筋组织与关节功能两重涵义。具体的治疗方案则以缓解症状、改善关节功能为着眼点，以使“筋柔骨正”为原则，以疏经理筋为法，药物、手法、针灸、熏蒸、小针刀、敷贴、导引等治法都可酌情选择，从而帮助患者缓解症情，提高关节机能，改善生活质量。
庞坚 2018-10-16阅读量1.1万