病请描述： 多达85%的人一生中会经历腰痛，其中相当一部分是慢性非特异性腰痛。以往认为所有腰痛都需要静养，但现在认为慢性非特异性腰痛患者应保持适当的运动，因为这样可以减轻疼痛并有助于维持或恢复柔韧性、力量和耐力。什么是慢性非特异性腰痛?慢性非特异性腰背痛是指病程持续12 周以上，病因不明的、无脊柱器质性病变的腰骶部疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛。疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。经热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点(扳机点)。宜动不宜静，适量运动好处多与身体活动较少的患者相比，定期参加中度至剧烈休闲运动的慢性腰痛患者疼痛更轻，腰椎功能更好。运动改善慢性腰痛的机制目前还不完全清楚，可能和下面的因素有关：1.组织损伤会导致神经系统内部发生改变，也会引起炎症因子释放和氧化应激反应，放大损伤部位的疼痛，并导致疼痛长期存在。而运动能逆转这些神经系统的改变，减轻炎症反应。2.运动能维持肌肉、关节和椎间盘正常的新陈代谢并修复微创伤。3.运动可减轻心理压力、焦虑和抑郁，而这些心理因素和腰痛息息相关。慢性非特异性腰痛怎么运动?任何运动都是有益的！坚持比选择更重要！选择何种运动取决于你的兴趣和运动能力，并能坚持规律进行。但是有关节炎、心脏病、肺功能不全等疾病的患者，在选择运动方式时应量力而为，并咨询相关专科医生以后再选择运动方式和运动量，以免发生意外。以下是一些比较常见的锻炼方法：1.步行：是最简单易行的运动形式。单纯步行锻炼即可很好地缓解慢性腰痛。2.有氧运动：定期开展各类有氧运动，随着时间的流逝，腰痛程度会逐步减轻，身体机能也能得到增强。3.拉伸活动：研究发现普通的腿部和躯干部位拉伸即可明显缓解慢性腰痛。4.核心强化和脊柱稳定性训练：包括各类举重类力量训练、俯卧或仰卧位的稳定训练、躯干力量训练、髋关节力量训练等，相较于其它锻炼形式能更有效地缓解疼痛和改善腰椎功能。但这类运动技术要求较高，最好有专业人员指导，否则发力不当反而会造成运动损伤。5.其他运动，如太极、普拉提、瑜伽、亚历山大技术训练也能不同程度缓解慢性腰痛。Tips：1.腰痛患者应先到医院就诊，排除器质性病变。2.开始运动早期，可能会出现短暂的腰痛加重，这通常是良性的，仅表明疼痛产生组织已被刺激到，可以继续训练，但如果疼痛持续加重或者长时间不缓解，应暂停训练，寻找腰痛加重原因。3.急性腰痛不建议通过运动锻炼改善疼痛。作者：李娟、林红指导：董健单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。
董健 2021-05-17阅读量8582
病请描述：1、焦虑焦虑是指当机体的健康或生存受到威胁时表现出的一系列心理、生理和行为反应，是心理应激的常见的反应。焦虑常表现为一种恐惧和不安的不愉快状态，伴随有躯体性激活，并包含着为避免危险和威胁等做出的努力和期待，但对这种危险和威胁无能为力。焦虑分为状态焦虑和特质焦虑。状态焦虑是指一种暂时的情绪状态，常表现为不安、忧虑、紧张和担心等感觉，这种状态即刻存在且随着应激强度变化而改变，并随着时间波动；特质焦虑是指具有焦虑倾向的个体差异，随着时间变化，可保持相对持久的稳定人格特质。焦虑在人群中普遍存在，而且女性焦虑比例高于男性。与家人分离，预期手术后疼痛、对手术的恐惧、丧失工作能力、失去自由和独立性以及对死亡的恐惧是围手术期焦虑的主要诱发因素，而手术本身也会引起焦虑。40.60%病人伴有焦虑抑郁状态，焦虑可以引起身体不适，可加重疼痛，不利于疾病恢复，同时也会引起心率、血压等的变化。术前状态焦虑水平较高的患者，术后易出现严重疼痛。而疼痛又常常会引起焦虑，研究表明焦虑已成为术后疼痛患者最常见最普遍的心理应激反应。目前临床上治疗严重焦虑主要是药物和认知行为治疗，常用的抗焦虑药物是苯二氮卓类和五羟色胺再摄取抑制剂，但苯二氮卓类药物有较多的副作用，如认知障碍、记忆损伤、呼吸抑制和药物依赖等，五羟色胺再摄取抑制剂虽相对安全，但其起效时间常需数周。2、疼痛疼痛是一种复杂的令人痛苦的主观感受，常由强烈的或伤害性的刺激引起，是最常见的临床症状之一。疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，或者是根据这种损伤所进行的主观描述。疼痛属于机体防御机制的一部分，可促使个体及时脱离伤害环境，保护受损伤部位。疼痛是许多疾病的主要症状，且可显著影响个人生活质量和日常功能，心理因素，如社会支持、催眠暗示和注意力等可影响疼痛的强度或不愉快的感受。胆囊切除术在治疗胆囊良性疾病中具有诸多优点，可显著减轻患者痛苦，但术后疼痛是胆囊切除术后最常见的不适，经日间手术护理后，17-41%的上述患者，主要因为疼痛选择过夜住院，手术疼痛也是胆囊切除患者延长住院时间的主要因素。3、吸入性芳香疗法是疼痛辅助治疗中的重要手段，在缓解术后疼痛中具有广泛应用。薰衣草精油芳香疗法可有效减少腹腔镜胃减容术后患者止痛药物的使用，能缓解冠状动脉搭桥术后胸导管拔除后的疼痛反应及剖宫产术后疼痛。佛手柑精油不仅可缓解癌症患者的焦虑和抑郁，也可减轻其疼痛。芳香疗法治疗胆囊切除患者结果显示：干预后，与对照组比较，薰衣草组和佛手柑组焦虑评分和疼痛评分均降低，术后镇痛剂使用次数减少，薰衣草组收缩压和舒张压降低。结论：薰衣草和佛手柑精油吸入性芳香疗法可缓解胆囊切除患者术后疼痛和焦虑。文章选自：汪袁云子，吸入性芳香疗法对腹腔镜胆囊切除患者术后焦虑及疼痛的临床研究。
赵刚 2021-05-02阅读量9390
病请描述：疼痛按持续时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛发生于创伤或手术后，有自限性，当组织损伤恢复后即减轻。若疼痛时间超过三个月即为慢性疼痛，慢性疼痛的发展涉及生物、心理和社会方面，能影响生活的各个方面，如就业、社会活动和人际关系等。根据发病机制，慢性疼痛分为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛（神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存）。神经病理性疼痛有带状疱疹性（后遗）疼痛、三叉神经痛、糖尿病性疼痛、创伤后神经痛和卒中后疼痛等。伤害感受性疼痛有炎性疼痛、骨关节炎的关节痛、骨折后肢体疼痛和术后内脏疼痛等。混合性疼痛有颈胸腰背神经根病所致的疼痛、癌性疼痛、腕管综合征导致的疼痛等。临床常见的慢性疼痛60%以上为颈肩腰腿痛，此外带状疱疹性（后遗）疼痛、骨关节痛和骨质疏松症导致的疼痛等也比较常见。对于慢性疼痛的治疗，最基本的也是最先考虑的为药物治疗，药物治疗无效，可以考虑外周神经阻滞、神经毁损术、植入式鞘内镇痛技术和神经调控技术等。例如，对于带状疱疹后遗神经痛的患者，可以在影像引导下进行责任神经的神经阻滞；当效果确切、无明显不良反应，可以考虑进行神经毁损。对于顽固性癌性疼痛患者，药物控制不佳或者患者无法耐受药物不良反应时，可行鞘内镇痛泵植入手术，该手术是将导管置入蛛网膜下腔，并将给药装置植入到患者腹部皮下，达到将药物直接持续输送至中枢神经系统，从而安全有效地为癌性疼痛患者进行镇痛的一种方法。由于导管与储存药液的泵体均植入体内，遥控精密调节给药量。整个系统优质高效，可连续使用多年，定期加药只需透过皮肤注入药泵，维护简便。此外该手术创伤小，吗啡用量仅为口服药量的1/300，降低了药物的副作用，而且还可以根据病人疼痛的程度和部位，调节给药剂量。对于神经病理性疼痛患者，当药物治疗和神经阻滞或者神经毁损无效时，可行脊髓电刺激术，它是将电极通过微创穿刺的方式，置入椎管内的硬膜外间隙，传导电流刺激脊髓，在疼痛部位产生一种舒适的酥麻感，覆盖原有的痛感，从而阻断痛觉向大脑的传递。此疗法的有效性及安全性已在世界范围内得到验证，微创、可逆（不破坏神经结构），具有长期的治疗效果。
边文玉 2021-03-12阅读量8152
病请描述：专家简介：史国栋，现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。长期从事脊柱外科临床工作，在颈腰椎退变、畸形方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。腰痛是相当常见的症状，很多人一提到腰痛就是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄，殊不知腰椎滑脱也可以导致腰痛，且缠绵难愈，影响生活质量。什么是腰椎滑脱？正常人的腰椎后缘是一条连续的曲线。如果这条曲线不连续了，则意味着其中一个腰椎的椎体相对于邻近的下一个腰椎向前（较多）或向后（较少）滑移，就称为腰椎滑脱。腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成上位椎体与下位椎位置错位，多见于20～50岁，男性多于女性，常见部位是腰4或腰5。早期腰椎滑脱者只有腰部轻微酸痛，适当休息后多有好转。典型症状是疼痛向骶尾部、臀部或者大腿后方放射，以及久行后的腰部下坠感。腰椎滑脱的类型？峡部裂型：由于腰椎的椎弓峡部先天发育异常或急性外伤，导致椎弓峡部断裂而发病，劳损也可以导致峡部断裂，是真性滑脱。退变型：由于腰椎间盘、椎小关节等退行性改变，腰骶角较大、腰椎骶化，腰骶部骨性畸形、腰椎曲度异常等原因导致椎体滑脱，多见于50岁以上的人群，也被称为假性滑脱。腰椎滑脱需要手术吗？早期、轻度的腰椎滑脱保守治疗，注意卧床休息，尽量减少腰部过度旋转，避免弯腰搬抬重物，控制体重，加强腰背部肌肉的功能锻炼，佩戴腰部支具保护等。疼痛明显者可口服抗炎药、中医药或药物理治疗等。对于保守治疗无效，腰椎滑脱进行性加重，或者滑脱致椎管狭窄、神经受压严重的患者则需要尽早手术治疗。手术治疗的目的主要有以下三个方面解除神经压迫——“减压”；利用内固定器械复位滑脱椎体——“复位”；实现滑脱椎体与相邻椎体的骨性融合——“稳定”与开放性手术比较，微创经椎间孔入路的椎间融合术具有组织损伤小、术中术后出血少、术后疼痛轻恢复快、减少住院时间等优点，但手术难度大，对医生的手术技巧要求高。
史国栋 2021-03-11阅读量9208
病请描述：确诊了晚期食管癌还能做些什么？近年来逐渐发展起来的光动力治疗(photodynamictllempy，PDT)是恶性肿瘤治疗的一种新方法，在临床应用中已取得了许多成果，具有毒性小、适用范围广、靶向性高、无明显创伤等优点，而且与手术、放疗和化疗等肿瘤的传统治疗方法有良好的增敏协同作用。光动力治疗是如何发挥作用的呢？光动力治疗通过将光敏剂注入人体，经过一段时间的循环，光敏剂会在肿瘤组织内选择性的富集，此时对肿瘤局部予以一定波长的激光照射，会使肿瘤内部富集的光敏剂发生化学反应，产生能够杀死肿瘤细胞的物质从而破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织的坏死，进而达到治疗肿瘤的目的。对于中晚期食管癌，内镜下PDT能够缓解梗阻、控制病情和延长生命，是一种安全、有效的姑息治疗方法。进行光动力治疗，我们患者需要注意些什么呢？常规的，我们要做好内镜检查的准备：在治疗前需禁食水8～12h。此外在完成光动力治疗后，身体里的光敏剂还未代谢干净，我们要注意避光：①第1周：需采取严格避光措施，需留在暗室内，暗室内可使用一个60w以下的黄炽灯泡的台灯，佩戴墨镜，在确保安全距离2m以上时，可适当观看电视，限制使用电脑和手机。②第2周：仍需继续佩戴墨镜，皮肤对光线也是敏感的，仍需避免直接暴露于阳光下，逐渐增加室内光线照射亮度，直至恢复至正常室内照明状态。本周在确保安全距离2m以上时，可适当观看电视，仍限制使用电脑和手机。③第3～4周：避免强烈阳光直射和室内强光照明，患者可以在夜晚外出活动，如必须白天去户外，建议其阴天出行，或避开光线最强时段，戴上墨镜(<4％透光率)、手套、宽边帽、长袖衬衫、长裤和袜子。尽管普通室内光线无害，但天窗直接照射的光线也应避免，需挂窗帘或躲在阴影内。④1月后：进行光敏感试验，可将手放在一个有直径2cm洞的纸袋内，阳光下照射10min，如果在24h内出现皮肤肿胀、发红或水疱，则应继续避光2周后，再重新进行测试；如果在24h内皮肤无上述反应，可逐渐恢复接触阳光。可尝试第一天暴露于阳光下15min，如无异常反应，可逐步增加暴露时间。初期建议避开阳光最强时段(10：00～14：00)，3个月内禁止日光浴及眼部检查。进行光动力治疗有可能会出现什么问题呢？PDT术中及术后并发症的发生，与病灶大小、形态、所在部位及其与周边组织器官的解剖关系密切相关，并且与PDT参数设置、肿瘤坏死组织清除方法等有关。1.光过敏反应主要表现为皮肤被紫外线照射后出现的暴露部位晒伤样改变，如红斑、丘疹、风团，伴有瘙痒或灼痛，重者可能出现糜烂、渗出、水疱等，后期可能出现色素沉着。一旦发生光过敏反应，应立即避开阳光，冷水湿敷发热红肿的部位，不必紧张，轻症患者可自行缓解；对于出现皮疹者，可口服抗过敏药物，局部涂抹含激素类的药膏；对于明显肿胀、出现水疱者，为严重的光毒性反应，需静脉使用激素类药物、口服抗过敏药，避免接触阳光。2.胸骨后疼痛疼痛的原因早期是治疗区域组织反应性充血水肿，后期则可能是肿瘤组织坏死脱落后合并感染所致。3.发热常为低热，与肿瘤组织坏死引起的全身炎症反应有关。4穿孔与食管瘘PDT最为严重的并发症之一。当肿瘤侵犯食管壁全层时，易导致肿瘤组织完全坏死脱落，发生穿孔。5出血在PDT后，伴随肿瘤的变性坏死过程而并发的血性渗出为正常现象，因肿瘤侵犯大血管可能会导致大血管破裂，需谨慎。6食管瘢痕狭窄食管癌行PDT后局部瘢痕狭窄的发生率较高，目前认为与PDT治疗后组织损伤引起炎症反应，继而局部发生纤维化有关。多次光动力治疗及既往接受放疗、化疗者发生率增加。7其他比较罕见的，因为食管中下段与心脏相邻进行光动力治疗时，可能导致心律失常、心功能衰竭、心包积液等并发症。参考文献：食管癌光动力治疗临床应用专家共识，2020，10.15926/j.cnki.issn2096-7381.2020.01.001.
钟芸诗 2020-12-26阅读量9789
病请描述：专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，研究表明，高达95%的糖病患者存在很高的风险出现下肢并发症，如糖尿病足溃疡。因此应对糖尿病患者加强早期教育，积极预防糖尿病足，避免出现截肢甚至死亡。糖尿病足就是由于患者下肢远端的血管发生病变，导致患者足部出现溃疡、感染、坏死，且长时间不愈。早期表现为足部皮肤瘙痒、干燥、无汗或色素沉着，随着病程的延长，患者肢端感觉迟钝、麻木、疼痛等，行走时有脚踩棉花感，有时也会出现间歇跛行、静息痛甚至刺痛。 一旦不慎产生伤口，如合并感染则局部形成红肿、水疱、血泡，较重者出现糜烂、溃疡，严重者脚部发黑腐烂。糖尿病足患者之所以出现伤口长期不能愈合的现象，其原因是多方面的：1、组织修复能力减退：糖尿病患者的血管病变，如大血管动脉粥样硬化、小血管微循环障碍等，导致肢体末端的供血较差，使营养物质供应出现障碍，局部组织缺乏营养，修复能力减退。2、高血糖使得白细胞的杀菌力减弱，且高血糖为细菌提供良好营养环境，体内的抗菌物质(如抗体、补体等)减少，再上血管病变造的缺氧，也有利于細菌繁殖。导致组织损伤后亦不易修复。3、其他：伤口用药不合理，换药方法不当，血糖控制不理想，足部制动不严格等。 糖尿病足病预防重于治疗，糖尿病足溃疡、坏疽治疗往往上较困难，但预防则十分有效，早期的预防和治疗可以使糖尿病截肢率下降50%以上。糖尿病足病的预防和降低糖尿病患者截肢率的关键是尽早识别出有糖尿病足高度危险因素的患者，例如：糖尿病病程超过10年，血糖控制不佳；有下肢麻木、疼痛、尤其是夜间疼痛等神经病变表现；有双脚发凉、皮肤苍白或青紫等血管病变症状；足部畸形(鹰爪趾、榔头趾、踇外翻等)；或足部出现坚硬、干燥的胼胝（老茧）等。以上高危患者应积极预防，那么，在日常生活中该如何预防糖尿病足呢？1、任何时候，不要赤足行走，以免足部皮肤受损。2、洗脚时，先用手试试水温，避免水温高而引起足的烫伤，许多糖尿病患者足的感觉减退，而手的感觉则是正常的。3、穿着干净舒适的棉袜，袜子太紧会影响足部血液循环；鞋子宽大、透气好一些。4、 平直的剪趾甲，不宜修剪过短，以免引起甲沟炎。5、每天常规观察足部、趾间有无外伤、破损、皮肤问题。6、足部皮肤干燥时可以用油脂，足底如有胼胝，应请专业人员修剪。7、戒烟，吸烟可引起血管收缩，吸烟严重者容易有周围血管病变。8、尽可能将血糖和血压控制专家介绍文根，男，1980年2月生，医学博士，副主任医师,硕士研究生导师，上海市第六人民医院东院骨科副主任。现任“中华医学会显微外科分会青年委员会副主任委员”；“上海市医学会显微外科专科分会委员兼秘书”；“亚太重建显微外科联盟中国部青年委员”；“中国康复医学会修复重建外科专业委员会再植与再造外科学组委员”；“中国医师协会显微外科医师分会显微手功能重建专业委员会（学组）委员”。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长：1、四肢复杂骨关节创伤修复 2、关节疾病的保关节治疗3、复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建4、骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建5、四肢先天及后天畸形矫正等。多次在国际和国内会议中发言，主持国家级、省部级、局级课题多项。2018年被评为“上海优秀青年医师”。自2008年以来以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，授权国家专利3项，参编专著1本，参译3本。
文根 2020-10-21阅读量1.0万
病请描述： 精神分裂症的临床表现极其复杂，症状多样，其实质是感知觉、思维、情感的功能障碍以及精神活动的不协调。当其病情发作时，它会严重影响患者的思维、语言、情感和行为方式，干扰其社交活动和日常生活;同时，对家庭和社会也会造成不良影响。 目前，精神分裂症主要以药物治疗为主，通过足量、足疗程的药物治疗，大部分精神分裂症患者的症状可以得到有效控制，少部分人甚至可以参加工作。但是，对于病程超过5年以上的精神分裂症患者来说，这部分人的药物疗效日渐减弱，其病情会出现反复发作、甚至有加重趋势。 由于药物对重症精神分裂症的治疗效果较差，功能神经科专家一直采用手术治疗这类患者，以弥补药物治疗的不足。这种外科治疗的方法，即立体定向神经调控手术，我们称之为“精神外科”。其治疗原理是，采用立体定向技术定位脑内情感环路上的神经核团，将射频电极插到特定靶点上，使接触部位的神经细胞发生射频消融，从而实现去除神经病理冲动的目的。这种立竿见影的手术效果，也获得了广大患者家属的认可和国际社会的一致称赞。 近年来，我院功能神经科引进了国外最新的CT/MRI/DTI图像融合定位技术，使这种神经调控手术的定位更加精确，真正实现了实时化、个体化、可视化数字定位，从而大大提高了手术疗效(图1)。 图1：将头部MRI、DTI及CT扫描数据，依次输入计算机手术定位计划系统，进行多图像融合三维建模，帮助医生定位神经核团，发现重要脑血管和神经传导束，预先设计手术路径，避开脑内神经血管走向，避免术中二次创伤，确保微创手术安全。 以下为我院术后案例分享。 小李，女性，20岁，为精神分裂症患者，病史5年。于2020年8月初，在我院功能神经科接受手术治疗，术后幻听、钟情妄想、冲动暴躁、伤人毁物等顽固性精神症状均消失，现已回归正常生活。 小李在5年前上初中时，无明显诱因出现敏感多疑、凭空闻声。该声音命令她要不停地翻书，这种异常声音和行为，让小李暴躁、易怒、甚至伤人、毁物。她在当地精神专科医院确诊为“精神分裂症”。住院期间，小李曾出现过严重的钟情妄想，经常抱着医院男护工又摸又亲，还称其为“老公”。这让老实本分的小李父母羞愧、焦急。尽管她服用了多种药物，但疗效欠佳。 2018年以后，小李病情进一步加重，经常跑到外面，骚扰男性，甚至追逐搂抱;在家里经常翻箱倒柜，摔东西、殴打母亲。她说有人让她这样做，她不做就很难受。小李的这些异常行为，让其父母苦不堪言而又无可奈何。就在一家走投无路之时，小李母亲在手机头条新闻上，看到我院功能神经科通过手术成功“治愈”了多种难治性精神分裂症的报道。那一刻，她仿佛看到了希望。在电话联系我科医生后，便将小李带至我院寻求手术治疗。 入院后，功能神经科专家对小李的精神症状和身体情况进行了系统的评估与检查，其临床症状概况为：(1)幻听：凭空听到有人命令她，经常自言自语;(2)敏感多疑、脾气暴躁：情绪不稳定，易激惹，经常与父母吵架;(3)钟情妄想：妄想陌生男人就是自己老公，主动对陌生男人做出亲密举动和行为;(4)伤人毁物：殴打母亲，打砸家具与电器;(5)孤僻冷漠：对家人漠不关心，不愿与人接触交流，经常发呆;(6)社会功能受损：生活被动，个人卫生自理能力差，日常生活需督促。经过各种仪器检查，结果显示小李符合手术适应症，医生择期对其进行了第五代脑立体定向下神经调控手术(图2)。图2、精神外科手术场景 术后第2天，小李意识清楚，各项生命体征正常。将其从ICU转入普通病房。她术前的幻听、钟情妄想、脾气暴躁、无亲情感等症状完全消失，可以与父母进行正常对话，并为过去殴打母亲的行为道歉。同病房的其他家属议论说，“这小姑娘手术后好像变了一个人!”。医生查房时，小李母亲告诉医生，手术后的女儿举止文静、交谈得体;承认自己有病，过去迷恋追逐陌生男人的行为是错误的(图3)。图3、科主任例行查房场景 术后1周，小李精神状态恢复良好，思维逻辑清晰，自知力恢复，自愿配合药物治疗，康复出院。 为什么手术治疗精神分裂症能够显“奇效”? 多项研究证实，精神分裂症是由于脑部控制情感的神经环路出现了异常，包括神经环路结构异常和神经递质代谢分泌异常等。通过手术阻断异常的神经环路或调整某些神经递质功能，例如阻断多巴胺受体，以调低多巴胺所致的兴奋、亢进功能，可以起到较好的治疗作用。 术前，手术组专家对患者头部CT/MRI/DTI进行融合定位，根据患者核心症状，确定手术靶点，计算最佳手术路径。全麻手术中，医生在患者颅骨钻一个8毫米的锁孔，植入2毫米的微细电极即可完成手术操作，对周围脑组织损伤极其微小。由于手术直接调控了神经病理信号的传导，不必像药物那样需要参与复杂的生理、生化反应过程，所以能够起到立竿见影的治疗效果。 同济大学附属东方医院(南院)功能神经科专家团队对术后2300例“精神分裂症”的病人进行了6个月~10年的临床随访，结果显示总有效率为91.8%。其中的部分术后患者，可外出打工、结婚、生子、升学等。术后，多数患者的社会功能恢复理想，优于单纯用药的治疗效果。 总之，微创手术让重症精神分裂症变得容易治疗，且疗效更加理想;专家建议，在药物治疗无效的情况下，家属可以为这类患者选择手术治疗。
吴景文 2020-08-18阅读量9528
病请描述：保肢or截肢，如何选择？复杂的肢体损伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢是困扰患者、家属和医生的决策性难题。截肢会使患者因此丧失劳动能力甚至生活自理能力，成为家庭和社会的沉重负担，患者也会因终生失去肢体承受巨大的心理和生理痛苦。而选择保肢，如何保住已处于濒临截肢边缘的肢体、如何恢复肢体的感觉、运动功能，为患者保留一个功能优于假肢的肢体是临床医生经常面临的一大考验。病例介绍患者李某因车祸导致右下肢开放性骨折，拍X线发现右胫腓骨开放性骨折，腓骨远端缺损，于外院治疗2周后创面感染无法控制，出现骨外露、肌腱缺损、大面积皮肤软组织缺损。当地医院告知治疗困难，建议截肢，患者为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根主任处就诊，文主任查看了患者的病情后，经与患者充分沟通并征得患者同意后，决定为患者手术保肢治疗。手术当天，经清创后，行游离背阔肌皮瓣覆盖创面重建足部肌群，历时3个多小时，顺利完成。2周后确认皮瓣存活，经过1年多的康复，患者最终骨折愈合，保肢成功，能够正常行走，返回原工作岗位。肢体严重损伤的综合判断据文根主任介绍，复杂的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，虽然可采用MESS评分系统进行初步判断，但因其局限性也不能完全依赖评分的高低来决定，此时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。骨科损伤控制理论是指导复杂创伤救治的纲领，要遵循生命第一、肢体第二的原则，在危及生命的损害去除后，尽可能一期修复肢体组织损伤；当多发伤危及生命时，截肢不容等待，需当机立断，挽救生命。一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活。四肢血管损伤的修复复杂损伤肢体的四肢主干血管损伤常由高能量创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、皮肤缺损等，其主要并发症是失血性休克，如果处理不及时，不但影响肢体的存活，甚至危及患者生命。对此类患者应快速救治。应用健侧大隐静脉移植修复损伤血管，彻底清除损伤段血管，无张力高质量的吻合血管是提高保肢成活率的较关键所在。一般认为在6～8h得到修复再通比较安全，超过此时限，保肢成功率明显降低，并发症和截肢率显著增加。大面积皮肤软组织的修复对于大面积皮肤软组织缺损的复杂肢体损伤，在条件不允许或没有条件进行肌瓣或皮瓣修复时，可借助VSD技术，待创面肉芽组织生长满意后二期游离植皮或皮瓣修复。较小面积的皮肤缺损可用带筋膜蒂皮瓣进行局部转移修复；较大面积的皮肤软组织缺损还可选择健侧小腿桥式皮瓣移植修复；更大面积皮肤软组织缺损就只能选择游离皮瓣移植了。本例患者由于创面较大，采用游离背阔肌皮瓣移植修复创面，重建足部肌群。骨缺损的修复方法四肢长骨的大段骨缺损，不同于腔隙性骨缺损，它不但需要的植骨量大，还对术后的肢体力学性能有很高要求，尤其是下肢修复后要承担负重和行走的功能，因此大段骨缺损的修复与功能重建是此类手术的难点之一。针对小腿保肢后常见的胫骨大段骨缺损，可以选择健侧腓骨的游离移植进行修复，特别是同时伴有皮肤软组织缺损时，利用同一血管蒂的腓骨皮瓣游离移植可有一举两得之效；对于骨缺损范围不大的也可采用带血运的骼骨移植；此外，利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损也具有很好的疗效。总之，随着显微外科技术在临床上的应用发展，给复杂肢体损伤的治疗提供了修复的可能。肢体在遭受严重创伤后，造成巨大的组织缺损，严重创伤的早期应用显微外科技术行吻合血管、神经等，使患者保住的肢体有较好的血运和功能，在严重创伤的晚期，也可使用皮瓣、带血运的骨移植等显微外科技术覆盖大面积软组织缺损的创面，修复重建骨缺损，保留功能和外形，因此，显微外科技术是在严重肢体损伤的保肢治疗中强有力的技术保证。
文根 2020-07-29阅读量8848
病请描述：房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。急性期治疗第一次房颤发作的患者建议及时去医院就诊，由医生进行处理。如果房颤再次发作，可以采取上次的治疗经验，比如服用药物等，为去医院就诊争取更多时间。一般治疗心理护理：和患者充分沟通，消除其思想顾虑和悲观情绪。给氧及血氧监测：缺氧可导致或加重房颤，当患者动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg时应给予吸氧并进行血氧监测。心电监护：对因房颤导致血液动力学不稳定的患者应行心电监护。病因治疗：伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，应针对病因治疗。药物治疗药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。抗凝药物房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。合并瓣膜病患者应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。非瓣膜病患者应根据CHA2DS2-VASc评分法（具体评分细则如下表）进行危险分层评估后用药。≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物包括新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）以及华法林。患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。CHA2DS2-VASc评分法危险因素 分值充血性心力衰竭/左心功能不全 1高血压 1年龄≥75岁 2糖尿病 1中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史 2血管病变 1年龄65～74岁 1性别（女性） 1总分值 9危险因素充血性心力衰竭/左心功能不全高血压年龄≥75岁糖尿病中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史血管病变年龄65～74岁性别（女性）总分值需要电复律的房颤患者当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。节律控制药物IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。用药注意事项IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。控制心室率药物有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，多用于无器质性心脏病。洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。手术治疗房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。射频消融射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。外科迷宫手术治疗外科迷宫手术即按照心脏“迷宫路线”进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。射频消融及外科手术风险血管穿刺并发症：包括局部出血、血肿形成、穿刺部位的感染等；心脏组织损伤：如房室传导阻滞、瓣膜反流、肺静脉狭窄、心脏穿孔及心包压塞；术中可出现冠心病、心衰等基础疾病加重；脑梗及脑出血；伤口感染；其他：如食管黏膜损伤及左心房食管瘘、心脏损伤后综合征、药物过敏及药物不良反应等。其他治疗电复律是治疗房颤的物理疗法，是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况下出现的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等）；房颤症状严重，患者难以耐受；上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
赵飞 2020-06-19阅读量1.2万
病请描述： PD1/ PDL1抑制剂 承接第三篇文章，我们继续讲PD1/PDL1免疫疗法 五、PDL1与PD1是一对“情侣“ PD1位于T细胞，能够与基质细胞中的PDL1结合，两者结合后使T细胞失去攻击癌细胞的能力。 PDL1与PD1的结合作为介导T细胞活化的共抑制信号，抑制T细胞的杀伤功能，对人体免疫应答起到负调节作用。 在正常细胞中，PD1的激活使T细胞失去攻击能力，它在减轻由于慢性感染引起的组织损伤方面起着重要作用，这种机制是为了保护机体在炎症状态时免受不必要的组织损伤。 PD1-PDL1免疫疗法作用机制 然而肿瘤，再一次，将这种机体免疫保护机制用于自身的生存。 因为肿瘤细胞能够上调PD1配体（PDL1和PDL2）的表达， PDL1是癌症细胞使用的主要的PD1配体，PDL1与PD1的结合导致肿瘤浸润淋巴细胞的失去杀伤能力，从而导致肿瘤生长不受抑制。 PDL2也在肿瘤中表达，如B细胞淋巴瘤和霍奇金氏病，但PDL2在患者生存中扮演的角色并不像PDL1那么重要。 六、PDL1/PD1抑制剂 PDL1/PD1的结合，使T细胞失去杀伤能力，因此破坏PDL1/PD1之间的相互作用，在释放免疫系统对癌细胞的杀伤力方面展现出巨大的潜力。 要想破坏PDL1/PD1这对小情侣带来的负面影响，我们只需攻破其中一个即可。 CTLA-4、PD-1抑制机制 基于这种原理，Nivolumab和Pembrolizumab两种抗PD1单克隆抗体应运而生，它们能够抑制PD1/ PDL1的相互作用，从而使T细胞对靶标进行攻击。 Nivolumab是靶向PD1的人类单克隆抗体，Pembrolizumab则靶向PDL1。 FDA于2014年12月14日批准了Nivolumab对未切除（免疫手术）和转移性黑色素瘤的治疗。 与传统化疗相比，Nivolumab展现出更好的疗效（73%VS 42%）并且副作用明显降低（11% VS 18%），这种重大突破使PD1免疫抑制剂成为治疗晚期黑色素瘤的一线疗法。 同年9月4日，FDA批准了Pembrolizumab用于治疗黑色素瘤患者。 PD1/PDL1免疫抑制剂展示了前所未有的超过15种癌症类型的临床疗效，包括黑色素瘤、非小细胞肺癌（NSCLC）、肾细胞癌（RCC）、膀胱癌和霍奇金淋巴瘤。 七、PD1/ PDL1免疫抑制剂的副作用 尽管免疫抑制剂的治疗给癌症的治疗带来了新的希望，然而这些药物的毒性引起了人们的关注。 由于免疫抑制剂治疗是通过利用机体自身的免疫系统杀伤肿瘤，能够解除免疫系统的抑制状态，因此免疫检查点抑制剂的相关不良事件包括几乎所有的器官。 PDL1抑制剂 在炎症过程中，PDL1对于维护免疫抑制的环境是至关重要的，任何由干扰素激发的组织都会表达PDL1来减轻T细胞在炎症过程中所造成的损伤。 如果对病人使用PDL1抑制剂，会使系统的免疫抑制失效，这增加了肿瘤周边炎症损伤的可能性。 PDL1抑制剂组成的治疗会导致副作用和自体免疫事件的发生率更高，而PD1抑制剂主要影响T细胞，因此不会使身体发生不必要的自体免疫事件。 免疫和非免疫细胞都具有表达PDL1的能力，PDL1无处不表达的潜力是理解PD1和PDL1抑制剂之间安全性差异的关键。 肿瘤免疫疗法展望 癌症已经成为现代医学的主要挑战，现代的免疫疗法已经引发了一场癌症治疗方法的革命。 CAR-T细胞通过改造病人的内源性免疫细胞，提供了较安全的针对特定癌症抗原的方法，它们已被证实在血液恶性肿瘤中是有效的，目前正被用于实体肿瘤中。 免疫检查点抑制剂也同样为癌症的治疗带来了巨大的影响。 CAR-T细胞以及PD1/ PDL1抑制剂的在临床试验中都取得了巨大的成功，目前正在临床使用中。 然而，针对不同类型的癌症以及在减小副作用方面，这些免疫疗法还有很大的发展空间。 相信下一个十年我们将会看到，安全高效的肿瘤免疫疗法被广泛用于临床，也许，我们能够不再谈癌色变。
龙江 2020-06-10阅读量1.0万