病请描述：双眼皮术后一直无法消肿，不仅会影响五官美感，更会影响术后的恢复和重睑线的柔和度。而关于导致双眼皮术后一直无法消肿的原因，则与以下三点息息相关。 求美者体质 求美者的年龄是术后影响恢复时间的最大因素。年轻人的新陈代谢比老年人更快，也会加快术后恢复时间。 同时，女性的体质与男性不同，容易受到身体特殊时期，也会潜移默化影响术后的恢复。因而，女性的恢复时间比男性恢复时间更慢。 手术形式 主要分为手术术式和手术项目两种。手术术式则是指重睑切开常见的几种方式，不同的术式对眼睛的创伤程度不同，因而恢复时间也会有所差异。 手术项目则是指求美者选择的眼综合手术具体包含的手术项目。眼睛基础好选择的手术项目也会相对较少，恢复也会更快。而眼睛基础较差的则与之相反。 术后护理 术后伤口的清洁护理十分重要，保持创口干燥和无菌，可避免发炎。 拆线后多做睁眼动作，可帮助眼睛快速消肿恢复。 同时，术前选择经验丰富的医生操作，也可尽量减少手术中的出血和创伤，则会加快术后恢复速度，减少淤青肿胀。
金蓉 2022-11-07阅读量1582
病请描述： 低分子肝素作为部分患者常规长期使用的抗凝药物，由于其特殊的生物源性和理化性质，其在使用过程中可能会伴有一些注射部位的不良反应，常见的如皮下的出血（瘀点＜2mm，紫癜3~5mm，血肿）、疼痛、渗（漏）液、过敏（局部皮疹，罕见肝素诱导的血小板减少症（简称HIT）），也有可能因为不当操作发生弯针、断针。对于经常使用依诺肝素钠的患者，可以通过采用正确的注射操作，减少上述问题的发生。在注射前，一定明确该品严禁肌肉注射！注射部位：优先选择腹壁，次选双侧大腿前外侧上1/3： 因腹部具有皮下脂肪多、毛细血管相对少、皮下温度恒定、药物吸收快、不受运动的影响的明显优势，以下腹部为例： 部位选择：为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围，避开脐周1-2cm，左右交替注射，2次注射点间距2cm，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。 备注：腹壁注射时，妊娠28周后至临产48小时抗凝治疗期间，可通过脐部作一水平线，行B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织的厚薄程度，在确定注射深度的安全情况下于左右腹部轮换皮下注射，亦可根据情况在孕晚期选择大腿部位进行操作，操作要点一致。操作流程细节点：1.操作准备 2.进针细节 3.注射及按压细节： 持续匀速注射10s，注射后停留10s后，快速拔针 一般情况无需按压 备注：注射过程中勿突然更换身体的位置，皮带、裤带避免束缚过紧。注射后注射处严禁热敷、理疗、用力按揉。如遇腹痛，牙龈、眼睑球结膜、消化道、呼吸道部位出血；过敏反应如皮疹、发热、发冷、头晕；请及时告知护理人员。 参考文献：1.中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师协会外周血管介入委员会. 《抗凝剂皮下注射护理操作规范共识》.介入放射学杂志.2019年8月第28卷第八期P709-P716.点击此处，进入“抗凝专区”
微医药 2022-11-03阅读量1.9万
病请描述：1先天性黑痣，是出生时就存在的皮肤颜色异常，可为黑色、深棕色、灰色，面积可随着身体发育成比例增大，伴有卫星痣、结节、包块、毛发生长等表现。 2根据成年后估计可以达到的最大直径，先天性黑痣可分为：小痣（小于1.5cm）、中等痣（1.5-19.9cm）、大痣（20-40cm）、巨痣（大于40cm）。出生时头面部大于12cm、大腿大于5.8cm、小腿大于6cm、其余部位大于7cm的黑痣，估计成年后直径均超过20cm，因此可诊断为：先天性巨大黑痣。 3先天性巨大黑痣，根据体表分布情况，可分为6型（6B分型）： 先天性巨大黑痣，除了面积大，还伴有结节、包块、毛发生长等表现，给家属和患儿带来心理、社交负担。 4先天性巨大黑痣还有一个特点，除了最大的黑痣外，还可见不同数量、大小、部位的稍小的黑痣，称为卫星痣，国际上最新医学称为伴随的小痣。在个别患者中，出生后会新长出大小不等的卫星痣，但一般恶变不会发生在卫星痣。 如图所示，头皮为主痣，背部为数个大小不等的卫星痣。 5先天性黑痣会不会恶变？这是家长们较为关心的问题。 目前研究数据表明，一般先天性黑痣的恶变率较低，但当黑痣为先天性巨大黑痣、位于躯干部位、伴随大量卫星痣时，恶变的概率会升高（4-8%，九院目前收治患儿恶变率小于1%）。当黑痣出现异常快速增大的结节(主要)、破溃出血、颜色变深等表现时，家长需高度重视，及时就医。 现在让我们来鉴别一下良性和恶性结节： 此图为典型的良性结节，质地较软，边界清楚，生长缓慢。 此图是我们团队接诊的一例比较典型的先天性巨大黑痣恶变病例，图显示的是恶变病灶，凸出皮肤表面，颜色鲜红，形状不规则，质地较韧，右边两幅图为切除左图这一恶性的小肉球一年后，在不同部位新长出的恶性包块，质地比较硬，潜伏在皮肤下面。由于目前没有针对性的化疗药物，对这些恶变结节的处理方法都是手术切除。据国外相关研究，20%的黑痣患儿会出现神经发育问题（九院目前收治患儿概率为1%），最常见的有说话延迟，建议定期评估神经发育状况！严重的患儿会出现抽搐、癫痫等神经症状。出现以上情况时，需及时进行头颅核磁共振MRI检查。 如图所示，一些巨大痣的临床表现比较特别，在大面积褐色的咖啡牛奶斑上散在团块状的黑色斑块，可以伴有毛发生长、结节等表现，国际医学上将这样的黑痣命名为spilus样先天性黑色素痣，由不同的基因突变导致，恶变率也较高，需给予重视！ 6对黑痣宝宝的护理，也是很多家长会问的问题，我们团队建议以下几点： ①皮肤护理：建议包括每周单独用水或使用中性或弱酸性沐浴露洗澡至少2~3次，然后使用成分简单的婴幼儿护肤产品。 ②瘙痒与湿疹：瘙痒在患儿中较常见，但一般不代表恶变，少数情况下会在痣内或痣的周围出现湿疹，推荐长期使用成分简单的婴幼儿护肤产品，并建议在急性湿疹发作的治疗中每日2次按需使用低至中等效力的外用皮质类固醇。 ③防晒：建议以物理防晒为主，黑痣部位避免阳光直射。 7上海交通大学医学院附属第九人民医院谢峰医师团队结合以上黑痣表现形式、对患儿健康以及容貌的影响，对先天性黑痣的治疗需求进行如下分类： （1）易出现并发症型：直径较大（估计成年期大于20cm），伴随较多卫星痣；spilus样痣；出生后变化较大。需及时就诊，由专业医师对黑痣情况进行初步的评估。 （2）影响容貌型：头面部黑痣、四肢等裸露部位。有手术需求的黑痣患儿建议3岁后再行手术治疗！ （3）持续观察型：直径较小（估计成年期小于20cm），没有卫星痣；直径过大，目前无治疗手段，建议1年随访1次。 8治疗方法：目前手术是治疗黑痣的主流方法，直接切除适用于小痣和中痣。对于先天性巨大黑痣,我们团队建议通过组织扩张的方法来修复，在先天性黑痣附近健康的皮肤下埋入一枚扩张器，通过注水扩张的方式将该处皮肤撑大，来覆盖切除黑痣后的创面。我们团队对术后患者长期随访发现黑痣不会在切除后的部位复发。 以下是我们团队治疗先天性黑痣的案例： 定制扩张器治疗头皮痣 定制扩张器治疗手臂黑毛痣 扩张器治疗后背巨大痣 上海市第九人民医院谢峰医师门诊时间： 周一上午脂肪专科门诊 周四下午专家门诊 地址: 上海市黄浦区瞿溪路500号（新门诊大楼9楼）
谢峰 2022-11-02阅读量6114
病请描述：#下颌角##面部轮廓整形##下颌角整形# 下颌角手术是通过截骨等方式改善脸型，术中需要剥离软组织，术后早期一周内不建议侧睡，以躺卧的方式为宜。 为什么？刚做完手术的区域软组织比较脆弱，面部有绷带加压包扎，同时求美者还存在肿胀及疼痛感，为了避免出现渗血及压迫到伤口，一周内要避免侧睡，以免影响到伤口愈合。 那么应该怎么睡呢？可以通过用枕头垫高的方式，利于血液循环，平时注意面部和口腔护理，保持充足的睡眠时间帮助恢复。 一周后如果感觉恢复不错，那么就可以选择自己比较舒适的睡卧方式交替侧睡。由于平时还会经常佩戴颈颌套，尽量不要带得太紧以免影响血液循环，总之一定要遵循医嘱，坚持做好出院后护理工作，对恢复会大有帮助。
袁捷 2022-10-31阅读量1315
病请描述： 从二胎政策开放后，二胎就成为我们计划之一了，我自己就是独生子女，觉得孩子有一个兄弟姐妹特别重要。然而由于一胎是意外来的，二胎也就没把备孕当回事，想着和老公顺其自然等消息。 然而备孕半年却发现一点动静没有，去做了基础的孕前检查，检查时特别紧张，医生说没什么问题，因为我没有流产史正常调理下就好了，可是又过去几个月，依然没有动静。后来又去医院，和医生说明情况后就开始排卵监测，打了HCG促排，这次的在医生指导下的备孕依然没有成功，当时我和我老公心理有些崩了，因为一胎特别顺利，怎么到了老二，就这样呢？ 之后坎坎坷坷，挂了专家号，验了激素6项，卵巢功能也没有问题，医生建议回家自己再备孕3-6个月。这次我干脆不想了，惊喜的是终于有了好消息。 然而，整个备孕心情真的是跟过山车一样… 孕6周去做B超，看到胚胎、胚芽、卵黄囊，没有胎心，自己也没当回事，就回家躺着。后来去做B超才发现胎停了。之后的一段时间里迅速调养身体，继续备孕。功夫不负有心人吧，等来好消息的同时，也有坏消息，有点见红需要保胎。终于迎来了这个小生命，当然要积极主动的保护好她！可以说是因为她也经历了备孕的各种苦吧，所以一定要想尽办法留住她。 也许是二胎备孕经历实在太难了，我心理上一直担惊受怕，主治医生建议打依诺肝素来保护胎儿，但是我心理上还是抗拒的，自己找了很多文献，知道依诺肝素是广药医学会认证推荐的妊娠期用药才放了心，毕竟磺达肝素等其他肝素都会通过胎盘影响宝宝。我是长期注射，又特别怕疼，希望痛感方面能够越低越好，从护士朋友那了解到5切面针头要比三切面针头痛感降低33%，就听建议选择了带安全装置的依诺肝素钠注射液，听懂得朋友说这个公司是连续5年欧洲官方检测数据显示安全性良好，也是一款口碑相当的品牌。当妈妈不容易，为了宝宝也要选择安全可靠的，是否通过欧盟认证和国内一致性评价、以及是否是妊娠期推荐也相当重要，打肝素的宝妈都要了解下。 我了解到用依诺肝素钠的妈妈们还能到某学会公号上领关爱礼包，里面的东西很丰富，像是妈妈包、碘酒、利器盒、定位卡、患教手册等宝妈们必备的参考材料和配套用品都有，大大增加了注射的方便程度，我已经领到福利了。 话说回来，怎么自己在家打肝素呢？今天就以依诺肝素钠为例，大家赶紧收藏我整理的这份保姆级教程！第一步：注射前准备1、清洁双手2、准备碘伏或者酒精、棉签、纸巾、肝素放在身边3、检查依诺肝素钠玻璃针管有无破损第二步：选择注射部位1、腹部注射时，选择躺在床上，放松腹部2、确认打针区域：最佳注射部位为肚脐上5cm或下5cm，避开脐周1-2cm3、选定打针位置：注射时应避开皮肤破损处、手术斑痕及有斑或有痣的部位4、对注射的部位按摩2分钟至皮肤发红，可使皮下毛细血管扩张，促进局部血液循环，利于药物吸收，并能促使药液浓度降低，降低皮下出血的发生率第三步：注射肝素1、用棉签蘸取碘伏，消毒注射的部位，范围直径肚脐上下5cm（大约2-3根拇指那么大吧）。2、将针头朝下，空气弹至药液上方（不用排气），左手捏起皮肤形成褶皱，右手垂直进针，缓慢注射，10秒内完成即可第四步：注射后护理1、注射完毕后等待10秒，等药液基本扩散后再拔针。2、拔针后用干棉签轻按压注射部位5-10分钟，如无出血、无渗液、则无须按压第五步：针头处理注射完后拔出针头，再次按下推注杆，弹出针头保护装置，在家里最好把注射器放回原外包装里，等到去医院的时候再统一丢到医院注射室的医疗垃圾回收箱，不要随意丢弃到生活垃圾箱，避免被污针头刺伤或者引起感染。这里建议大家选择带主动型带安全装置的依诺肝素钠，可以自动弹出针尖防护套的防护系统，可以防止宝妈被针头刺伤。 总之保胎首先建议大家要重视孕前检查，细心听取医生建议积极配合，然后就是夫妻两人的饮食习惯要规律，适当的运动保持良好的心情也很重要，这样身体状态良好，自然好孕也会到来。在经过一系列的事情，真的有点被打击到了，才发现怀个孕原来没那么容易的，真正的体会到了那些长期备孕姐妹的心情。点击此处，进入“抗凝专区”
微医药 2022-10-31阅读量7794
病请描述：疤痕增生是一种良性的增生性皮肤病，是否需要进行处理，应根据疤痕增生的情况进行分析。若疤痕增生不影响日常生活，可暂不处理，但若影响日常生活，可通过应用药物或手术方式进行治疗。 1、一般不需治疗：若疤痕增生发生在腹部、背部等较隐匿的部位，不容易受到刺激与摩擦，也没有引起不适症状，可以暂时不进行特殊处理，但需要密切关注其发展情况，日常注意避免搔抓疤痕增生处，以免护理不当引起感染； 2、可能需要治疗：若疤痕增生发生于颜面部、手臂部等暴露部位，容易受到摩擦刺激引起局部的异常生长，可造成瘙痒、疼痛等不适，或是影响美观时，需要积极进行治疗。通常可应用疤痕止痒软化乳膏进行改善，此外还可通过激光、液氮冷冻、植皮，疤痕切除等方式进行去除。
谢峰 2022-10-29阅读量2163
病请描述：在人口老龄化加速环境下，阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease，AD）患者数量不断攀升引起了社会高度关注1。阿尔茨海默病是一个慢性的退行性疾病，堪称药物研发的前沿阵地。通常国内可及的是以多奈哌齐、卡巴拉汀为代表的胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗剂美金刚。此外，甘露特钠也于近年上市。这些药物通过不同的机制改善症状。在临床上使用单药治疗时，可能会出现不耐受或者疗效不满意等情况。那么，是否可以把两个或多个针对不同机制的药物联合使用，以期为患者带来更多获益呢？黄金搭档——美金刚联合ChEI临床获益可观多项研究发现，相较于ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI用药治疗有额外的临床获益。从疗效上来看，美金刚联合用药是存在潜在的协同作用的。Cochrane数据库在2019年发表了一篇荟萃分析文章2，这篇文章总共纳入44项RCT，结果显示无论是否与ChEI联用，美金刚都能够全面地改善AD患者的ABC三类症状（分别是A-日常生活功能下降，B-精神行为症状，C-认知功能损伤）。汇总6项RCT的研究为期6个月的数据，结果显示，相较于ChEI单药，美金刚与之联合用药出现明显临床恶化的患者比例显著更低3。而这些症状改善也有一定的生理基础，在一项研究中评估了35例伴有痴呆精神行为症状（BPSD）的AD患者，结果显示联合用药患者组脑血流出现了广泛的改善4。从安全性上来看，荟萃分析显示联合治疗不会增加严重不良事件的发生风险，甚至会减少特定事件的风险5。 例如，FAERS数据库十年的安全性数据显示，美金刚与ChEI联合治疗，患者出现心动过缓的风险显著低于ChEI单药治疗6。值得一提的是，联合治疗的疗效和安全性是能够长期维持的。一项前瞻性观察性研究纳入300余例患者，分别接受无药物治疗的标准护理、ChEI单药治疗、及ChEI与美金刚的联合治疗，长达四年的观察随访结果提示长期联合治疗可以显著地减少认知和功能下降7。基于多项文献报道的联合用药的获益，国内多项指南和共识明确推荐使用联合用药治疗中重度AD患者。例如，由贾建平教授主编的《中国痴呆与认知障碍诊治指南（2018）》中描述：明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEI与美金刚联合使用8。明珠暗投——联合治疗并不“热门”虽然对于中重度AD患者使用联合用药证据充足，但在临床实践中，国内联合用药的处方比例仍然偏低。2012-2013年，一项多中心观察性研究通过纳入14个省的28家三级医院认知障碍专诊的751例AD患者，调查了中国抗痴呆药物和抗精神病药的处方情况以及与影响因素9，其中，中重度AD患者占64.8%，但仅有14.8%的患者接受美金刚+多奈哌齐联合治疗。临床实践中，限制联合用药的因素非常复杂。在非医疗因素中，经济负担和药物可及性不足较为常见。另外，患者的就诊难也会影响合理的联合用药，例如，规范治疗的专诊挂号困难，或照料者的治疗意愿不高等等。医疗因素同样限制联合用药。虽然指南与共识对联合治疗予以明确推荐，然而实际的诊治复杂程度仍然对医生提出挑战。例如，非专诊医生的诊断能力和规范治疗意识不足，联合治疗获益证据未被广泛知晓和认可；或是对于特殊人群（如老年患者、精神科患者等）心存安全性顾虑，倾向于单一用药。合理选择联合用药对医生的诊治水平提出了更高要求。军师指点——如何启动联合用药？在日前召开的一场全国专家顾问会上，与会专家普遍认可合理的联合治疗具有协同效应，是全面改善AD患者症状、延缓病情进展的有力武器。在他们看来，美金刚联合ChEI有额外的整体疗效，BPSD改善显著，安全性顾虑少，可延缓疾病进程，并且减少未来联用抗精神病药的风险。然而，针对AD患者的联合用药何时启动以及如何启动，尚无统一规范。经讨论，与会专家普遍认可：· 长期随诊患者在ChEI单药基础上病情显著进展（有主客观证据支持）或耐受性不佳时启动联合用药；· 对于新诊的中重度患者（MMSE评分<20），即可考虑联合治疗，对出现明显BPSD症状（尤其以激越、妄想、冲动、幻觉等兴奋症状）应积极开展联合治疗；部分专家也结合经验指出其他考虑联合治疗的情况，例如患者家属提出更高的治疗期望或延缓病情需求；ChEI单药病情进展较快导致无法坚持定期随诊；诊断为行为变异型AD；以及因BPSD由外院转入时仅使用抗精神病药，急需快速改善认知……在为数不多的治疗选项下，联合治疗的价值尤为凸显。因此，专家们希望在保障药物可及性的基础上加强面向医生和患者的疾病教育，减少联合用药的顾虑，通过合理联合治疗造福更多的患者。注：MMSE：简明精神状态量表BPSD：痴呆精神行为症状RCT：随机对照试验参考文献：1. 袁丹,等.美金刚联合多奈哌齐对阿尔茨海默病患者认知功能及神经递质的影响[J].脑与神经疾病杂志,2022,30(02):71-75.2. McShane R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019,20;3(3):CD0031543.Wilkinson & Andersen. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 138–145.4.Kiyoshi K, et al. Br J Res. 2017; 4(2): 13, 1-5.5. Schmidt R, et al. Eur J Neurol. 2015; 22(6): 889-98.6. Shi XD, et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2016, 31: 405-12.7. Atri A, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2008, 22: 209-21.8. 中国痴呆与认知障碍写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 中华医学杂志,2018,98(13):971-977.9. Zhang et al. J Am Med Dir Assoc, 2021,18;S1525-8610(21)00665-4.
微医药 2022-10-26阅读量4839
病请描述：之前我们已经通过三篇文章解读了《中国帕金森病治疗指南（第四版）》，分别介绍了帕金森病（PD）的概述和药物治疗。那么本篇我们将侧重解读PD的非药物治疗和药物的应用及注意事项，非药物治疗主要包括手术治疗、康复与运动疗法、心理干预、照料护理、人工智能及移动技术等方面。手术治疗手术治疗部分较前版减少了一个手术靶点。适应症：随着疾病的进展，药物疗效明显减退，或并发严重的症状波动或异动症禁忌证：非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征手术方法：神经核毁损术和 DBS（主要手术选择）手术靶点：主要包括丘脑内侧部（GPi）和丘脑底核（在显著减少抗帕金森病药物剂量上更具优势）手术疗效：手术疗效： 1)对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对中轴症状如严重的语言吞咽障碍、步态平衡障碍疗效不显著，或无效，另外对一些非运动症状如认知障碍亦无明确疗效，甚至有可能恶化 2)明显改善运动症状，但并不能根治疾病；术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量，同时需对患者进行优化程控，适时调整刺激参数康复与运动疗法该部分增加了国外已证明有效的康复治疗具体形式、证据推荐。康复治疗建议应用于帕金森病患者的全病程。疗效：对帕金森病运动和非运动症状改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助，特别是PD患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等轴性症状，这些症状对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法中获益。国外已证明有效的康复治疗：物理与运动治疗、作业治疗、言语和语言治疗以及吞咽治疗。注意：1)安全性是第一位2)需要针对不同的患者特点制定个体化和适应性康复和运动训练计划；3)需要确保长期依从性，若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。心理干预该部分更细化了心理干预的具体措施及推荐。方法：特别是认知训练、CBT照料护理“照料护理”部分较前版更详细地介绍了具体的方式等。应针对运动症状和非运动症状进行综合护理，包括药物护理、饮食护理、心理护理及康复训练。药物护理：向患者普及药物的用法和注意事项等从而有利于规范药物使用，避免药物不良反应的发生；饮食护理：定制针对性饮食方案改善患者营养状况和便秘等症状；心理护理：及时评估患者的心理状态，予以积极引导，调节患者的负面情绪，提高患者生活质量，康复训练：与家属配合，督促患者进行康复训练，以维持患者良好的运动功能，提高患者的自理能力。 人工智能及移动技术该部分为新增部分，系统介绍了应用于PD管理的人工智能及移动技术，包括远程医疗、可穿戴设备、智能手机应用、虚拟现实技术。尽管以上技术在PD中具有应用前景，但也存在一定的局限性。因此，在临床应用中，应当定期评估人工智能及移动技术在患者管理方面的有效性及可能存在的问题。总结本指南较上版指南主要在以下内容方面进行了更新：1)更加详细地提出了PD的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；2)疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；3)新增了开‑关现象的处理方法；4)更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案；5)新增了治疗进展的若干新药物；6)新增了人工智能及移动技术应用于PD。附：抗帕金森病药物的应用及注意事项（表3） 在抗PD药物的使用过程中，均需要平衡疗效与不良反应。原则上应从小剂量开始，逐渐递增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止；每位患者对药物治疗的敏感性不尽相同，应注意剂量和反应的个体化。
微医药 2022-10-24阅读量3976
病请描述：《帕金森病吞咽困难治疗的共识》解读多国专家对帕金森病吞咽困难的治疗提出共识帕金森病（PD）是第二常见的神经退行性疾病，估计全球有610万人患病。吞咽困难在PD中很常见，因疾病进程而异，发生率在11%到87%之间1。咽部损伤导致吞咽安全性降低，发生穿透或吸入，吞咽困难与吸入性肺炎的风险增加有关1。因此无论PD分期，吞咽困难都应得到及时和适当的干预1。关于PD吞咽困难治疗的时机、最佳方法以及疗效的信息有限且结果多样1。吞咽困难的治疗方法较多，但目前缺乏共识。2021年9月发布的的多国专家共识确定了PD吞咽困难的治疗和相关营养管理策略，旨在为医生和相关健康专业人员提供临床建议，以改善PD患者吞咽困难的管理，并支持临床医生做出临床决策。该共识发表于Journal of the Neurological Sciences，本文对该共识进行解读。来自多个国家的神经源性吞咽困难和/或PD疾病诊疗方向的专家对根据PRISMA指南报告结果进行了文献检索，并对检索到的研究证据进行了分析和讨论，起草声明，最终达成共识。 64篇文章讨论伴吞咽困难PD患者的治疗及营养管理文章中45篇包含有价值研究结果，主要为IV级质量证据。在证据有限或缺乏的情况下，专家们讨论、编制了26条声明。多项研究报道，多巴胺激动剂阿扑吗啡和罗替戈汀可缓解PD患者的吞咽困难，通过电视透视吞咽检查(VFSS)评价，这些药物可改善无意识的咽部功能。尽管多巴胺激动剂有效，但它们具有罕见但严重的不良反应，如睡眠发作等，这使患者无法持续治疗。一项研究2回顾性检查了9例未经药物治疗的PD患者，在开始雷沙吉兰（1 mg/天）治疗前和治疗后2.9±1.3个月（平均值±SD）进行VFSS。通过VFSS发现，经过雷沙吉兰治疗后，患者的日本量表口腔期评分、总分和吞咽困难结局和严重程度量表(DOSS)评分明显改善（p < 0.05)。雷沙吉兰治疗后口腔通过时间(OTT)和咽部通过时间(PTT)显著改善（p < 0.05)。这提示雷沙吉兰可显著改善PD患者的吞咽功能。共识小组包括神经科医生、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语音学家、语言病理学家、饮食学家和临床营养师。由于参与该共识的意大利专家较多，所以该共识小组阐述的发言可能不完全反映更广泛的国际医学和科学界的观点；另一个局限性是PD患者、他们的诊疗护理相关人员未参与共识制定中。共识小组制定的声明为PD患者吞咽困难的多学科治疗提供了指导，当然在治疗和营养管理方面还有一些研究的空白，专家们一致认为需要进行大规模、精心设计的研究来进一步确定更多信息。参考文献：1 Schindler A, Pizzorni N, Cereda E, et al. Consensus on the treatment of dysphagia in Parkinson's disease [published online ahead of print, 2021 Sep 27]. J Neurol Sci. 2021;430:120008. doi:10.1016/j.jns.2021.1200082 Hirano M, Isono C, Samukawa M, Fukuda K, Kusunoki S. Rasagiline monotherapy improves swallowing in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2020;78:98-99. doi:10.1016/j.parkreldis.2020.07.010
微医药 2022-10-24阅读量3241
病请描述：氧疗是间质性肺疾病（ILD）患者最常用的治疗方法，可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧状态，预防低氧诱导的肺动脉高压、心血管疾病或认知功能障碍的发展。但是，不恰当的吸氧对机体是有害的。越来越多的证据表明，高氧血症在许多情况下可能导致更糟糕的结果，容易造成肺部高氧状态，产生活性氧中间体，从而导致肺损伤，加重ILD。因此、在使用不同氧疗方式的时候，应该注意吸氧的浓度、时间，避免患者出现低氧血症或高氧血症，更好地改善患者的症状及病情。 一、无创正压通气 无创正压通气（non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，是通过面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的通气方式。 NPPV是一种可用于ILD急性加重（AE-ILD）患者的呼吸管理技术，与人工气道机械通气相比，其疗效更好而不良反应更少。NPPV治疗可对呼吸道提供不同压力支持通气，升高肺泡压力，复张萎陷肺泡，增加肺容积、功能残气量，提高肺活量，改善肺弥散功能、通气／血流比例，升高动脉血氧分压（PaO2)，降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，另外还有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲劳，进而改善患者机体和精神症状，促进ILD患者肺功能康复。此外，ILD患者并发呼吸衰竭后活动耐力下降，严重影响患者的日常活动，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分升高，同时6分钟步行试验距离减少，使患者生活质量降低，而NPPV治疗可提高患者的生活质量。也有报道称，早期无创通气的使用可以减轻患者疾病严重程度，且与患者生存相关。 在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中，与人工气道机械通气相比，早期启动NPPV可显著降低气管插管率和严重并发症的发生率（例如呼吸机相关性肺炎），并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制药物治疗，故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。 二、经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannula,HFNC）是一种以高流速将加热、加湿后的氧气输送到鼻腔的技术，是近几年备受关注的一种针对Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧气疗法。该氧疗技术在不降低生活质量的前提下最大限度地减轻了患者的不适，并且与无创正压通气相比，HFNC不存在呼吸机面罩给患者带来的不适，因此依从性和舒适性要优于NPPV。在治疗急性加重的特发性肺纤维化（AE-IPF）患者时，HFNC可通过吸入相气道压力帮助患者克服肺弹性阻力和气道阻力，促进支气管和肺泡扩张，增加肺活量及呼吸面积，此外还可以提高氧气弥散能力及通气／血流比，达到改善通气功能的目的；另一方面，通过呼气相气道压力促进萎缩肺泡重新开放，增加功能残气量，减少肺内分流，使肺泡氧合增加，纠正患者缺氧。 一项纳入66例使用HFNC治疗AE-ILD患者的临床研究显示，大部分患者的耐受性良好，约40％的患者出现氧分压的改善，并能够成功脱离HFNC。此外，在HFNC开始后24h的血氧饱和度／吸入气氧浓度（SpO2/FiO2）值是HFNC治疗成功的一个预测指标。另一项纳入80例AE-IPF患者的随机对照试验结果显示，HFNC用于AE-IPF的治疗效果较储氧面罩氧疗好，利于改善患者动脉血气，提高其肺功能。此外，该研究结果显示，HFNC组治疗期间气管插管率、死亡率、不良反应发生率均低于储氧面罩氧疗组，平均住院时间短于储氧面罩氧疗组，提示HFNC可缩短患者住院时间，降低死亡率，并且其在治疗期间不良反应少，安全性较高。 在接受免疫抑制治疗的AE-ILD患者中，人工气道机械通气增加了并发肺炎的风险。由于适当的加热和湿化，无须插管等阻塞口腔的装置，HFNC有助于口腔护理和黏液纤毛清除功能，减少了吸人性肺炎的风险。此外，经HFNC治疗的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于经NPPV治疗的患者。因此，对AE－ILD患者进行HFNC治疗有望提高患者的生活质量，并降低通气相关并发症的发生率、 三、家庭氧疗 根据低氧血症的性质和治疗方式的不同，家庭氧疗可以分为不同的类别，主要有动态氧疗、夜间氧疗及长期氧疗。 1、动态氧疗 大多数ILD领域的专家建议对运动性低氧血症患者进行动态氧疗，特别是当其运动耐量受损或氧疗后症状稍微改善时。鉴于ILD患者存在明显的运动性低氧血症，一些研究探讨了在运动过程中进行氧疗的效果。研究显示，在运动时吸氧或吸高浓度氧（FiO2为50%～60%）的情况下，ILD患者的运动耐力、运动时间、Borg呼吸困难评分及运动时的氧合均有显著改善。这表明适当地纠正运动性低氧血症可能是缓解呼吸困难的关键。 一项前瞻性观察研究发现，在两种不同的情况下（在日常活动中使用有规律流量的便携式氧气集中器，添加或不添加额外的无创通气支持）对ILD患者进行6分钟步行试验。研究显示，在运动期间使用无创通气支持与长期氧疗相结合显示出有益的效果，特别是改善了血氧饱和度。 2、夜间氧疗夜间低氧血症在ILD患者中很常见，据报道，大约1/3的患者，即使在没有确定的睡眠呼吸障碍的情况下也会存在夜间低氧血症。夜间低氧血症是一种潜在的生理损伤，与ILD患者肺动脉高压的发生及不良预后有关。因此，对于没有睡眠呼吸障碍等其他原因所致的夜间低氧血症患者，推荐进行夜间氧疗。 3、长期氧疗长期氧疗是指患者在日常生活中需要长期低流量吸氧，每天连续使用氧气不少于15h，并持续达6个月以上，使氧分压提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美国胸科学会（ATS）临床实践指南建议对于患有严重慢性静息状态下低氧血症的成年ILD患者，应进行至少15h/d的长期家庭氧疗。2015年英国胸科学会（BTS)指南建议PaO2<55mmHg的ILD患者应进行长期氧疗。 四、特发性肺间质纤维化的氧疗 2016年经国际工作组专家分析后指出，给予AE-IPF对症治疗及氧疗可获得较好的效果，因此氧疗也成为目前治疗IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高浓度氧疗立维持SpO2>90%。然而标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求，因此目前主要的IPF氧疗手段包括储氧面罩氧疗及经鼻高流量湿化氧疗，两者均具备疗效好、舒适性高、不影响患者正常饮食与交流等优势，患者接受度均理想，但其应用的优先性及局限性目前仍备受争议。 Mallick等回顾了9项在重症监护病房（ICU）接受机械通气的IPF患者预后的研究报告，发现短期死亡率即出院后3个月内的死亡率为94%，因此机械通气并不能降低重症IPF患者的死亡风险。此外，另一项研究显示，在ICU接受机械通气的纤维化型特发性间质性肺炎患者中，30天、6个月和12个月的生存率分别为22%、3.7％和3.7%。因此，2011年的ATS／欧洲呼吸学会（ERS)／日本呼吸学会（JRS)／拉丁美洲胸科学会（ALAT)IPF指南指出，对IPF导致的呼吸衰竭患者不推荐接受机械通气治疗，但在少数患者中，机械通气可能是一种合理的干预措施。目前认为人工气道机械通气并不能使AE-IPF患者获益，但无创通气对于出现呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的，特别是呼气末正压通气可使AE-IPF患者的氧合指数（PaO2/FiO2）明显上升，改善患者的氧合状态。但是，错误的NIPPV操作使患者死亡风险增加，一项研究发现高呼气末正压（PEEP）与较差的预后相关，可能是由于IPF患者的肺组织易受损，而高PEEP使肺组织的损伤进一步加重。因此，为了减少气压创伤的风险，有一种倾向是使用低潮气量作为保护性通气策略来治疗ILD引起的急性呼吸衰竭。 对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气或联合体外膜氧合（ECMO）都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案，联合ECMO可为可能死亡的AE-IPF患者提供生存的机会。 另外，静息状态下存在低氧血症［PaO2<55mmHg和（或）SpO2<88%］的IPF患者推荐进行长期氧疗。虽然长期家庭氧疗对IPF患者的预后影响较小，但其可以显著缓解呼吸困难和低氧血症，提高患者的生活质量。 总之，低氧血症是ILD的重要临床表现，与ILD患者的不良预后密切相关。目前的数据表明，在ILD患者中使用氧疗会给患者带来一定的益处，且安全性较高。但是关于ILD患者给予氧疗的时机与方式仍存在争议，并且不同类型及不同严重程度的ILD患者的氧疗方式不同，需要根据患者的病情使用个体化氧疗策略。未来的研究需要进一步确定氧疗的疗效，以及氧疗的最佳标准和给氧方式，以更好地改善ILD患者的生活质量，提高生存率。
王智刚 2022-10-23阅读量5744