病请描述： • • • • •人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过，五天不睡眠人就会死去，可见睡眠是人的生理需要。睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成部分。图片来源：视觉中国失眠已经成为一个影响现代人健康的重要问题，它不仅影响人的情绪，甚至能影响人的免疫系统，更重要的是，失眠往往是身体潜在某种疾病的外在表现形式之一。据中国调研显示，成年人一生内的失眠患病率高达57%。睡眠障碍应分为两类第一类是睡不着，早醒等失眠在心内科门诊常遇到来看心脏病的病人，主诉常常是头晕、胸闷、心前区刺痛心悸、背痛等，问病史常有情绪低落、应激事件等，焦虑抑郁状态引起睡眠障碍，表现入睡困难或早醒失眠，所以很多医院心内科都开设“双心”门诊，即心脏、心理双心同治，通过合理的药物治疗，能很好的解决睡眠问题。 图片来源：视觉中国第二类是睡得很沉，但是白天依然困倦不适，头痛头晕SAHS是指睡眠时因上气道梗阻打呼噜甚至引起呼吸暂停而缺氧，一般每晚呼吸暂停超过30次为异常，严重的每晚呼吸暂停的次数可达数百次。呼吸暂停的时间从几秒到几十秒钟，甚至有的超过一分钟，由于长期夜间缺氧引起各种疾病，常见的如：高血压特别是一些难治性高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、各种心律失常甚至猝死。所以SAHS可以说是一种源头性疾病，所以有打呼噜的人更应该重视。图片来源：视觉中国SAHS的人群发病率5~10%左右，通常分为三个类型：中枢型、阻塞型、混合型，以阻塞型为主，占到90% 。原因有遗传因素、肥胖、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、舌体肥大、舌根后坠，小颌畸形（下巴短后缩）等，这些原因可导致咽喉腔变窄，呼吸不畅打鼾，特别是仰卧位睡眠时加重。另外儿童也有打鼾的情况，因扁桃体肥大，腺样体肥大致咽腔变窄，睡眠时张口呼吸，可导致牙齿排列紊乱，下颌位置变化，影响颜面部发育。综上所述，打呼噜可不能小觑，必须认真对待，科学诊治。科学诊治睡眠呼吸暂停首先任何睡眠障碍都应先看医生，经过科学评估选择合适的治疗方案。对于睡眠呼吸暂停最重要的是要做睡眠呼吸监测，用可穿戴设备记录睡眠状态和血氧，明确分型，确定为阻塞型后，应该在耳鼻喉科检查上气道的结构。所有打呼噜的人都应该检查，这个检查一般是到医院在检查室睡一夜，记录睡眠参数。目前也有便携的初筛方法，患者可以到医院佩戴检测设备回家睡觉，这样更接近自然睡眠，数据真实。给失眠者的建议对于失眠者而言，要睡好觉，注意以下几点：01保持良好的情绪，养成按时睡眠的习惯，形成生物钟规律。02戒烟限酒，适当活动，但晚上不要做剧烈运动，可以散步或做一些有氧运动。03保持卧室安静舒适，遮光，睡前不要长时间看电视手机等。04通过以上方法仍然不能睡好，要及时求助医生，适当应用镇静安眠药，不要对这类药过分抵触，医生会根据每个人的情况选择合适的、副作用最小的药物，毕竟长期失眠对身体的损害要远大于安眠药。对于睡眠呼吸暂停的人，治疗方法需要检测后制定方案，平时要注意几点：01降低体重，减肥会改善部分症状。02晚上一定不要饮酒，会加重呼吸暂停和缺氧。03尽量侧卧睡眠，减轻呼吸道阻塞。04禁忌使用镇静药。 05检查睡眠的同时，应该做身体健康检查，特别是血压，心脑血管，糖尿病等筛查。在这里教您一个居家上传血压、血糖的方法长按下图识别或扫码→健康监测→选择血压去记录，系统可记录：晨起1小时、午餐后、晚餐后、晚睡前的血压，如果您合并糖尿病，一并记录血糖及糖化血红蛋白。这不仅方便您了解自己每天血压、血糖波动情况，更能为医生给您调整降压、降糖方案提供最真实的血压、血糖数据。
健共体慢病管理中心 2022-03-21阅读量1.0万
病请描述：1.什么是智齿？智齿，学名第三磨牙，我们老百姓又俗称尽头牙、紧跟牙等，就是萌出后就是我们嘴巴里最靠近喉咙的牙齿。如果全部长出来，一般有4颗，上下颌各两颗。一般在16岁左右萌出，也是在人类心智趋于成熟时长出，因而得名“智齿”。 2.智齿有什么危害呢？首先，最常见的危害就是智齿冠周炎。由于萌出位置不足，智齿可能部分或全部被牙龈瓣覆盖，进食过程中食物滞留在牙龈跟智齿之间的龈袋中，容易滋生细菌，如果碰上我们极度疲劳、抵抗力下降时，我们的智齿就会容易发炎。这时可能会有局部肿痛、口臭、张口困难、咀嚼困难的症状，严重的还会发烧、头痛、形成脓肿、引起间隙感染。其次，智齿带来的危害就是邻牙损伤。最常见的就是前倾的智齿导致第二磨牙损伤的。前倾智齿与第二磨牙之间容易残留食物残渣且不易清洁，久而久之形成龋齿。另外，随着前倾智齿的萌出，第二磨牙远中牙颈部可出现压迫性吸收。最后可能导致临床上常见的“抜一送一”情况。很是可惜。智齿还可能会导致颞下颌关节疾病，临床上出现张口弹响、张口偏斜、张口疼痛、张口受限等症状。 3.牙医建议智齿什么时候拔呢？能不拔吗？对于学生，我们建议在高中阶段，高考前拔除。避免影响考试高考。对于女性，我们建议备孕前拔除。女性怀孕以后随着体内激素水平的变化，孕期内更易出现智齿冠周炎，容易引起冠周炎、间隙感染，严重的还会流产、早产等。对于其他人，建议尽早拔除。最好在25周岁前。如果你的智齿从来没发过炎，而且长得正的，有咬合功能并且没有龋，我们认为是可以保留的。
蒋通辉 2022-02-28阅读量9258
病请描述：目前口腔癌还是以外科为主的综合治疗，因此你的主刀医生在整个治疗过程中起主导作用，负责帮你制定总体治疗计划，协调各部门按计划完成治疗，并长期随访，监控肿瘤是否复发，进行康复指导，提高生活质量，回归正常社会生活。主刀医生制定治疗计划包括具体手术方案，必要的术前治疗，比如诱导化疗或放疗，术后的预备辅助方案，手术时机选择，围术期管理等。 是否需要咨询多名医生获得一致的治疗意见？事实上，对于国内外，医疗治疗原则基本一样，所有医生的治疗思路大体相同，但在细节方面则仁者见仁智者见智，因为医疗还是经验属性很明显的一门学问，个体千变万化，很难设定一模一样条件而获得一致结果，医疗不是工厂生产工业品。在厚厚的专业外科教材里面，讲解和讨论的都是一些原则性知识。以口腔颌面外科学为例，具体描述手术怎么做也就一千多字左右，医生在基本原则指导下，围绕着那一千多字开展工作，每位医生对肿瘤的认识和手术手法会略有不同。因此，是否要咨询很多医生是件仁者见仁智者见智事情，自己把握。客观上，病人是治疗过程的主体，所有决定权在病人本人，医生或家人是帮助他的第三方。 定好计划后，后续的治疗就是程序化过程。在等待治疗期间，不要坐等而浪费宝贵时间，可以主动做好准备工作，比如有高血压、糖尿病、心脏疾病者，应提前看内科。高血压病人舒张压尽可能控制在90mmHg以下，血压避免波动。如果服用利血平降压药，应及时停药，请内科医生换药。空腹血糖最好控制在8mmol/L以内，不出现低血糖。近期有心闷胸口疼者要及时看心内科，预防心梗。如果心电图发现心率异常，或之前有这样病史，术前应做24小时动态心电图，根据情况请心内科医生配药控制。如果之前因心梗、脑梗、放置支架口服抗凝治疗者，应告知主刀医生，术前做好短效抗凝药桥接。总之，尽可能告知主刀医生你之前病史，做好调控，避免到时因为这样那样问题停手术，耽搁治疗。术前的饮食没什么特殊忌口，加强营养摄入，提高体能，增强耐受力，戒烟戒酒，保持口腔卫生，用软毛刷刷牙，不要只用漱口药水。禁用参类补品，或少用各种补品。在西医领域，没有“发物”之说，正常食品无诱发或促进肿瘤生长的作用，健康饮食和生活方式是最佳选择。 不管是手术还是放化疗，任何治疗对机体都是有伤害的。手术是以根治肿瘤为目的的外科治疗，需切除肿瘤细胞侵犯的所有组织结构，属破坏性手术，会造成机体外形和功能障碍。化疗多为细胞周期性药物，虽然对肿瘤细胞有效，但同样对正常组织细胞也会损伤，而且多数药物的疗效呈剂量依赖型，剂量越大效果越明显。化疗结束后，化疗对机体的影响仍会继续一段时间，因此做术前诱导化疗病人需恢复2周后才能手术。此时切勿心急，需耐心调养身体，改善睡眠，纠正因化疗引起的各项指标异常，等待手术。实践证明，大剂量化疗后接受手术治疗，病人术中术后出现各种并发症的风险明显增加。有这么多问题，术前化疗可能获得哪些好处呢？首先化疗有效的病人肿瘤缩小，手术切除范围多少会减小，术后功能和生活质量对应提高；其次，经过化疗可能达到肿瘤降级目的，由原来无法手术的病人获得救治性手术的机会；再者，化疗有效的病人可能生存期会略有延长，但益处主要是前两项。放疗同样是把双刃剑，对正常组织的影响也非常明显。化疗的影响是短暂和可复的，但是，放疗的影响是终身的。放疗会破坏毛细血管，造成组织纤维化，修复和抗感染能力下降。如果导致咀嚼群纤维化，会出现张口受限、进食困难。同时放疗后口腔唾液腺受到破坏，引起长期口干不适。由于唾液减少，口腔清洁性能下降，会导致牙齿广泛蛀牙，蛀牙会引起牙根发炎，牙根发炎会导致颌骨骨髓炎，严重的骨髓炎会导致骨坏死，目前对骨坏死还没有好的保守治疗方法，一般要切除颌骨，并做骨移植。在放射区域做骨移植的难度和风险都会增加，而且效果还不是很理想。因此，必须尽量预防放射性骨髓炎。在放疗开始之前要进行评估，拔除没有治疗或保留价值的牙齿，预防性拔除阻生智齿。放疗后需长期做好口腔卫生保健，预防蛀牙。每年看一到两次牙医，做到蛀牙早发现早治疗。如果出现牙根反复感染，应及时找主刀医生复诊，抗炎治疗或根据情况拔除患牙。放疗后拔牙的时机和方法不同与一般病人，最好找有经验的医生进行，如果拔牙创面没长好，反而会直接导致骨髓炎或骨坏死。可能会有医生告诫你，放疗区域的牙齿绝对不能拔。但是，如果牙根发炎无法保守治疗并且反复感染，不处理的话会演变成放射性骨坏死，而且骨坏死范围不小。放疗除了可能造成骨坏死外，还会对组织细胞DNA造成损坏，造成基因突变，同时放疗会改变口腔微环境，这些问题长期积累有可能造成新的肿瘤，称为放射癌或放射肉瘤。因此，做过放疗病人要长期的监控。 进入手术环节，这时应该和主刀医生沟通疾病诊断，初步临床分期，总体治疗计划，沟通时建议抓重点，讲核心问题。有些人会更关心外形和功能，提一些美观上要求。其实，这不可取，要求肿瘤根治、避免复发才是最重要目标。根治与功能是矛盾的，一旦复发，可能还有机会治疗，但治疗难度加大、治愈概率下降。所以，机会是有限的，第一次手术至关重要，能一次性解决的问题最好毫不犹豫地干掉，不要优柔寡断拖泥带水。 术前医生会跟你讨论一些手术相关问题和风险，有些事项容易理解，有些问题很难凭空想象，事先阅读下面内容有助于理解。口腔癌术后不可避免会带来外形和功能问题，常见的表现为：面颈部手术疤痕、面部不对称、舌体活动度下降、语音不清、吞咽困难、饮水呛咳等。手术疤痕问题，只要不是疤痕体质的人，通常经过精心设计手术切口、精细缝合、应用新手术器械、加强术后疤痕管理等多种方法，手术疤痕不会很明显，甚至1年后疤痕微乎其微。手术疤痕形成主要在术后半年，这段时间要做好疤痕管理，比如：伤口清洁，祛除痂皮，局部加压包扎，使用祛疤软膏和皮肤减张器，伤口低剂量放疗，注射激素等。这些方法早期联合应用可以有效减少疤痕形成，建议术后就做起来。口腔癌手术时为了安全，气管会暂时性切开，由于气管切开，气不经过喉咙而直接由气切口出来，因此不能发音，但这是暂时的，期间可以用书写交流。术后医生会依据口腔通气道情况择期拔除气套管，拔管后发音马上恢复，而且气切口通常1周之内会愈合，无需担心。为了确保气切口及时愈合，病人在说话或咳嗽时应压住气切口，避免气体漏出，这样伤口长得快。口腔癌因为肿瘤切除，舌或颊或颌骨或咽部会有缺损，因此说话、吞咽困难，抬肩障碍，这是必须面临的问题，但通过积极术后锻炼，功能会得到改善，甚至恢复到术前水平。具体如何进行功能锻炼？建议向主刀医生或康复科医生咨询。如果术后不能顺利进食怎么办？简单的办法是放置胃管，通过胃管进食流质，现在临床上营养液产品种类繁多，能适合各类病人需要。各家医院购进的胃管不同，选择直径小一点的硅胶胃管，舒适性耐受性会好得多。当然，胃管只是个临时的权宜之计，不适合长期使用，术后1~2周鼓励病人开始锻炼吞咽功能，不要依赖胃管。如果需要长期用胃管，建议到消化科做胃造瘘，这样进食的量和种类都会多得多，营养得到改善，促进体能恢复。关于术后口腔护理，建议术后就刷牙，非手术侧可以放心刷，牙膏种类没有特殊要求。多饮水有助于改善口腔卫生状况。有些病人术后进食流质会出现呛咳，建议尝试稠状不易流动的食物。术后病人还会出现面部肿胀，一般是术后淋巴回流障碍引起的，通常术后3个月后会自行缓解。手术后当日，主刀医生会根据病情需要安排你进ICU观察一两天。如果做了组织瓣移植修补，需要一周左右时间观察移植皮瓣是否存活，这期间医生可能会要求你平卧，减少头颈部转动。在我国，普遍观念会强调静养不活动，但事实上，绝对卧床容易产生血栓，造成很大风险。血栓一旦脱落，可能造成心梗或肺梗，这是会危及生命的严重并发症。因此，即使相对卧床期间，建议主动进行肢体活动，只要头颈部少动就是。平卧时每天都要做抬腿和手臂运动，即使在上下肢不能动情况下，也可以绷紧腿部肌肉，放松，再绷紧，再放松，如此反复，这样可以大大减少肌间深静脉血栓发生风险。总之，生命在于运动！ 术前谈话签字是必须的流程，会告知手术并发症和存在的风险，严重的风险会危及生命安全，听起来很吓人，但发生率极低，不用过于恐惧。人体非常复杂，我们目前对人体机能和疾病的了解只是皮毛而已，还有大量未知和不可预测的东西。 术前有很多必要的检查和准备事项，包括空腹抽血项目，包含血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血栓风险评估、传染性疾病筛查等等，肺CT、心电图、心肺功能等，也许结果出来会发现特殊异常，这需要请相关科室会诊。有时检查项目多，不要认为这是医院乱检查，多收费，这里没有半毛钱关系。一旦遗漏潜在风险，术中或术后出现危及情况，是得不偿失的，要信任你的医护人员，他们是专业的，他们辛辛苦苦工作是为了尽力把你的病看好。除了主刀团队的谈话外，还有护理部门的术前宣教，让你和家人清楚注意事项。麻醉师也会在术前到病房访视病人，做麻醉评估，为安全地进行手术做充分准备。如果谈话后你有什么不清楚的地方，可以再次找医生咨询。外科医生很忙，从早到晚开刀，找不到怎么办？可以找床位责任护士询问，护士能帮你解答的会跟你讲，无法解答的可以请护士帮你转告，约时间与医生见面。 手术后除了伤口恢复，大家应该关注病理报告。通过病理报告，医生可以知道肿瘤细胞生物学行为，侵袭性如何，淋巴结转移情况，并结合手术情况，预判局部复发或远处转移的风险，决定后续辅助治疗，以及随访期间着重关注的点。每个病人病情各不相同，不能期望主刀医生把这些信息死死记在脑子里，所以，像病理报告、出院小结、各种影像报告等重要临床资料，一定收集好，并按时间先后和主次顺序用文件夹保存好，每次复查时递呈给主刀看，确保医生迅速捕捉到关键信息，并有目的地进行检查。医生绝对喜欢把病例资料整理的井井有条的病人，并对你印象深刻，这对你最有利，何乐不为呢？ 肿瘤治疗后定期随访很重要，任何病人都可能局部复发或远处转移，虽然每个病人复发风险高低主刀心里会有个预期，但事实上谁会发生，没人能算得准，最好的方法就是定期复查。肿瘤的基本原则就是早发现早治疗，多数情况下刚出现的肿瘤非常容易控制，而且损伤小。建议终身随访，头2年最好2月复查一次，除了基本临床检查，可以结合彩超，必要时拍增强CT或增强核磁，再次强调，一定是增强的！2年后复查间期可以适当逐年延长，临床上经过5年观察，肿瘤没复发的话可以认为临床治愈。但为什么还要终身随访？有极少数病人术后5年甚至10年再发第二肿瘤，长期自我观察或到医院检查是必要的。治疗后需要长期吃药吗？不需要，术后短时间（3个月内）用药增强免疫力可以接受。长期用药没必要，首先，不能起到预防肿瘤或治疗肿瘤的效果；其次，增加时间、经济和精神负担。肿瘤治疗后最好能回归正常生活轨道，避免过多精神压力。对于颈部淋巴结严密观察病人，首选彩超，淋巴结转移初期彩超比增强CT或MRI敏感，更容易发现异常。由于彩超评估淋巴结与B超医生经验关系密切，因此建议找好的医院固定医生定期检查。一旦临床确认或高度怀疑淋巴结转移，建议及时手术，预后不会有大问题。如果拖延导致淋巴结转移灶明显增大甚至出现包膜外转移，预后则明显下降。晚期口腔癌综合治疗后除了可出现局部复发或区域淋巴结转移外，还要留意全身转移风险。常见转移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平扫CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨头定点疼痛情况下做ECT。万一确认远处转移，如果是孤立性转移灶，外科能拿掉的话尽量拿掉再做化疗或靶向或免疫治疗，如果有多处远转，局部的外科或放疗不考虑，侧重全身药物治疗。再次强调，随访的原则是定期复查，早发现早治疗。 关于口腔诊治还有很多事项，不可能尽述，罗列以上常见问题，希望能帮助到大家。2022即将到来，预祝所有人新年健康平安，工作生活顺利！
李思毅 2021-12-30阅读量9548
病请描述：智齿冠周炎常以急性炎症形式出现，发病时，会感觉到智齿后面的牙龈胀痛，当咬东西、吞咽、开口说话的时候疼痛比较明显。病情如果继续发展，疼痛明显加剧，碰一下那颗牙都很痛，同侧的头面部也会痛。严重时还可能使得咀嚼肌受牵连，导致张口困难、吞咽成问题。 智齿冠周炎需要局部冲洗上药，双氧水和生理盐水交替冲洗上碘甘油，配合全身抗生素治疗，可以口服甲硝唑、阿莫西林等消炎药，严重的可以挂水，消炎后拔掉智齿就好了。 如果脓肿已经形成就要切开引流。 疼痛严重的可以口服芬必得等止痛药缓解。
张耀国 2020-09-09阅读量8994
病请描述： 阻生智齿引发的智齿冠周炎，最容易发生在20到35岁之间，也是育龄女性选择怀孕的时间，怀孕后更容易诱发智齿冠周炎，严重的还可能造成间隙感染，出现张口困难，肿胀疼痛，无法进食，孕前拔除不能保留的智齿是最明智的做法。在孕期长了智齿，一定要做好口腔卫生，预防智齿冠周炎的发作，如果发生了智齿冠周炎，应该以局部治疗为主，生理盐水和双氧水交替冲洗，再上碘甘油消炎，使用漱口水。炎症重，也可以适当口服一些副作用小的消炎药，如头孢等等，在怀孕前三个月后三个月不建议拔牙，中间三个月视复杂程度，可以考虑拔牙，如果伤较大，还是应该以保守治疗为主。
张耀国 2020-09-09阅读量8717
病请描述： 备孕期间是可以拔智齿的，阻生智齿引发的智齿冠周炎，最容易发生在20到35岁之间，也是育龄女性选择怀孕的最佳时期，怀孕后体内激素水平的变化，饮食习惯的变化等等更容易诱发智齿冠周炎，严重的还可能造成间隙感染，出现张口困难，肿胀疼痛，无法进食，所以建议孕前拔除不能保留的智齿，以免在怀孕期间智齿发炎造成处理上的困难。智齿拔除，需要用麻药，有时还需要拍片，术后反应可能也比较严重，一般两周左右可以恢复，所以建议拔智齿两周之后再考虑怀孕更为合适一点。
张耀国 2020-09-09阅读量8937
病请描述： 智齿拔除创伤一般较大术后反应比较大。一般来说，上颌阻生智齿拔除之后，3到6天会不痛，下颌阻生智齿，根据创伤大小，一般在7到14天左右会不痛。术后可能有局部疼痛、张口困难、吞咽困难疼痛等不适症状，可以口服消炎止痛药，甲硝唑、阿莫西林，止痛药布洛芬等等来缓解。如果在拔牙后3到4天出现剧烈疼痛，而非拔牙后立即出现，常常累积到同侧的耳朵及太阳穴，而不是局限于拔牙窝一般口服常用的消炎止痛药效果不明显，就要及时就诊，可能是干槽症，可以在局部麻醉下用双氧水和生理盐水交替冲洗，再放置止血止痛促进愈合的药物如碘仿纱条，一般2到3天症状可以有所缓解，必要时再进行换药处理，直到症状基本消失。
张耀国 2020-09-07阅读量8821
病请描述：引起牙痛的原因，可以归纳总结为以下几个方面 1.龋齿，也就是我们常说的蛀牙，龋齿在早期可能症状不是太明显，没有明显的疼痛，发展到比较深的时候，它可以出现明显的冷热刺激痛或者进食甜食的时候有些疼痛，它的疼痛为一过性不持续。 2.牙髓炎，也就是龋齿或者其它原因发展到更为严重的时候，引起牙髓的炎症时，典型的牙髓炎症疼痛特点是冷热刺激疼痛、自发痛、甚至是夜间疼痛，可以伴有放射性疼痛，往往有时候疼痛不能定位，上下牙齿疼痛不能分清楚，阵发性疼痛可以发展为持续性疼痛，这是牙髓炎典型的疼痛特点。 3.根尖周炎，也就是当炎症进一步发展的时候引起牙根发炎，根尖周炎的疼痛也是比较剧烈，它的特点是能够定位，表现为比较明显的咬合疼痛，对应根尖区有肿胀和压痛。 4.牙周炎，牙周炎在慢性期的时候疼痛并不明显，会表现为不同程度的咬合痛，牙周炎急性发作时可以出现类似根尖周炎的疼痛特点，一般疼痛会比根尖周炎的时候比较减轻，出现牙周脓肿时也可以出现剧烈的疼痛，可以伴有局部的肿胀，咬合疼痛，还有牙齿的松动。这是牙周炎的疼痛。 5.智齿冠周炎引起牙痛，智齿冠周炎常常以急性炎症形式出现，发病时首先感到智齿部位牙龈肿胀，张口困难，吞咽口水时也会有疼痛，咀嚼时来疼痛会加重。如果病情继续发展，可以出现局部明显的肿胀，张口受限。 6.第六个原因就是牙齿隐裂，牙齿折裂，往往也是牙齿疼痛的1个原因，隐裂比较轻的时候没有波及到牙髓的时候，它可能出现冷热刺激的疼痛，咬合时偶尔有疼痛，但一般不会持续时间较长，如果隐裂加深波及到牙髓，疼痛可能出现牙髓炎症的疼痛特点。
张耀国 2019-09-14阅读量1.2万
病请描述：本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容。 诊断和分度 在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm；在排除额肌作用下，遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。 单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量：两眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度，根据遮盖程度分为：(1)轻度：遮盖≤4mm，此时下垂量为≤2mm；(2)中度：遮盖>4～≤6mm，下垂量>2～≤4mm；(3)重度：遮盖>6mm，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4mm。 分类 根据病因，上睑下垂主要分为以下5类。 01 肌源性： 肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致，也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致；其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走行紊乱，被纤维组织和脂肪组织取代，并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱，同时也存在舒张功能的下降，即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。 02 腱膜性： 由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致，多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂，也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜。此时上睑提肌肌力较好，肌力评估量多>8mm，上直肌功能正常。 03 神经源性： 由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致，可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍，多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。 颈部及脑干交感神经病变，导致Müller肌收缩功能障碍，睑裂变小。最常见于Horner综合征。 Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时，单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致，或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。 下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小，瞬目值进行检测，并与患者充分沟通，了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2mm，可按上睑下垂治疗；若瞬目值较大，则需先解决瞬目再进行治疗。 04 机械性： 由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。 05 假性： 此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳，表现为睑裂变小；长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难；对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病，健眼则表现出眼睑下垂；严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘，表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂，其鉴别诊断非常重要。 术前评估 术前评估内容主要包括：睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力，Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等。 01 MRD： MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标，包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)。该指标将下垂度量化，对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时，通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，同时用一光源置于患者眼前，此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差，睁眼时无法暴露角膜中央反光处时，则检查者用手上提睑缘，上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1，测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。 02 睑裂大小： 可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，嘱患者睁眼平视，此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离，即为睑裂大小。另外还应检查患者上视，下视时的眼裂大小作为补充。 03 上睑提肌肌力： 该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况，主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看，再嘱患者向上看，此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4mm为差，4～<7mm为中，7～<10mm为良，≥10mm为正常。 04 上睑上提量： 该项指标是全身麻醉手术时，制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，先嘱患者闭眼，再嘱患者平视，此时上睑移动的距离为上睑上提量。 05 Bell征： Bell征指闭眼时眼球上转的功能。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况，Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作，若Bell征阴性或可疑阳性，则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法：检查者嘱患者轻松闭眼，在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置，若眼球上转良好则为Bell征阳性，若眼球无上转则为阴性，上转不佳计作可疑阳性。 06 额肌肌力测量： 该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法：嘱患者下视，在眉弓下缘中央部做一标记，然后嘱患者上视，测量标记点的活动距离即为额肌肌力。 07 眼位检测： 术前测定，用于在术中和术后对比，避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法：令患者注视眼前33cm一目标，观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼，观察未遮盖的另一眼是否转动；然后去掉遮盖，观察去遮盖眼是否转动，检查是否存在斜视。 08 眼球运动： 术前检测，用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能，若眼球上转时，角膜下缘低于内外眦连线水平，则提示上直肌功能减弱，手术矫正量宜保守。检测方法：检查者手持光源位于患者前约33cm，引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动，观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。 手术时机选择（略） 术中矫正量判断 局部麻醉下手术患者在坐位时，术毕应矫正到睁眼时高于健侧1mm，双侧下垂的患者，术毕时上睑位于角膜缘下1mm。 全身麻醉手术患者，应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者，术中"兔眼"值应为压住额肌后，睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者，术中"兔眼"值应为9mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是，对于Bell征阴性者，兔眼值应减少，通常为5～7mm。 进行额肌相关手术时，矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1mm。 术式选择 01 利用上睑提肌相关手术： 利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式，常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂，上睑提肌功能极差或消失，选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。 02 利用额肌相关手术： 是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差，或由于外伤、手术等原因，上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。 03 利用Müller肌的手术： 理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌，以增加Müller肌肌力而抬高上睑。但Müller肌为表情肌，受交感神经支配，通常适用于轻度上睑下垂。 04 睑板切除术： 通过适量切除部分睑板，以达到抬高上睑的作用，需注意睑板宽度至少保留5mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者，也可联合上睑提肌缩短手术，用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外，睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分，睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。 05 利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术： CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织，对于重度下垂患者，可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系，所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍，术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。 对于以上术式的选择，主要根据上睑提肌肌力的情况来选择：(1)当肌力评估量≥7mm，患者仅表现为轻度下垂时，多采用上睑提肌前徙，上睑提肌缩短的方法来进行矫正，也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4～<7mm，患者表现为中度下垂时，多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4mm，患者表现为重度下垂时，可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正，若矫正不足，可联合睑板切除进行矫正，若仍不足，则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果，或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差，评估量<1mm，则可采用额肌相关手术进行矫正。 另外也可在术前先评估术中矫正量，以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术，若矫正量未达到术前评估值，则继续进行上睑提肌缩短术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。 术后护理 手术结束即时，睑裂闭合不全>2mm，Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。
王俊芳 2019-04-24阅读量1.2万
病请描述：#美容的整形外科手术# #下颌骨肥大# #下颌骨后天缺失# 患者提问：想改善面部不柔和，是该磨颧骨还是填充太阳穴？我脸长19cm,宽13.3左右，如果磨骨会不会更显脸长。我28，也会担心面部下垂问题，我是否还该做VLINE手术？ #柴教授课堂# ： 磨颧骨还是填充太阳穴： 一般情况下可以采取两种方法同时进行的策略，颧骨最突出的地方一般在外眼角垂直向下的地方，可以通过手术切除一部分，手术基本不会影响神经，不造成面部的下垂。同时采用自己的脂肪或透明质酸充填就可以很好的改变面型。 一般情况下不要采取颧弓内推手术，手术不容易对称，同时颧弓内推后颧部肌肉松弛，同时皮肤相对于手术前肯定缺少支持，一定会造成面部的下垂，这是简单的物理原理，一般手术以后都要比同年龄的人看上去老一点，特别是年龄增长后30几岁后更加明显，我身边就有很多的例子。同时该部位有重要的神经和血管，切除过多还会造成张口的困难，很难修复。除非严重的病例，一般不主张。 VLINE手术是不正规的名字，很多咨询师用来偷换概念的，请问清楚手术方案。 上海九院整形外科 柴岗，主任医师，博士，硕士生导师。
柴岗 2019-02-25阅读量8540