病请描述：3、ERCP术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准：依据2018年东京急性胆囊炎指南，以下三个方面为基础：(A)局部炎症征象，包括(1)墨菲征；(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛，(B)全身炎症征象，包括(1)发热，(2)CRP升高，(3)白细胞计数升高；(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断：A1项+B1项目；明确诊断如下：BC中一项中有一项。值得注意的是，PEC除了具有一般急性胆囊炎的特点以外，其还具有以下临床特点：（1）发病时间:症状出现的较晚，一般于ERCP术后24-48小时后才开始出现症状，一般术后第一天可能没有明显症状，甚至出院后才出现腹痛等症状；（2）白细胞计数较高，一般多在15.0×109／L以上；（3）影像学特点:除了胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊周围积液等表现之外，有时候胆囊壁或胆囊内，甚至胆囊周围和腹腔显示空气，此时应该考虑气肿性胆囊炎，这种病人胆囊往往已经坏疽。（4）早期很容易与ERCP术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆，增加诊断及治疗的难度。（5）病情较重，进展快，容易发生急性坏疽性胆囊炎，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳。 4、ERCP术后急性胆囊炎的治疗 4.1胆囊切除术：首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，在如病人能耐受手术，应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术，可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流，通过保守治疗情况好转后行LC。手术风险高的患者行LC时，须注意预防术中损伤，必要时，及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。ERCP术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，容易发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，保守治疗效果差，应该尽早行手术治疗。 4.2经皮经肝胆囊穿刺引流法（PTGBD）对于有严重基础疾病，病情危重，无法耐受全麻手术，患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在Ｂ超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段，该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD经过多年的发展已成为以上不适合急诊LC的重症胆囊炎患者的重要治疗方法。PTGBD可以迅速地降低胆囊内的压力，创伤小，有效改善临床症状，明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱，管口皮肤感染，引流管脱落等问题。 4.3超声内镜引导下胆囊引流（EUSGBD） EUSGBD是一种新的胆囊引流术式，可以提供生理性胆汁引流，避免与外部引流（PTGBD）相关的问题，提高患者的生活质量。有文献报道，EUSGBD在多方面优于PTGBD，因此，EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期，甚至最终治疗。因此，内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者，作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说，高危的PEC患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响，同时价格较高。 4.4保守治疗：保守治疗包括（1）禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗；（2）解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是，PEC的治疗与一般急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳，不宜过长。如果通过抗生素保守治疗24～48小时后，如果患者病情无好转反而加重，则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-27阅读量1.1万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.2万
病请描述：3、临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出，临床医师如果对胆囊穿孔认识不够充分，诊断胆囊病变较为容易，但常常忽略了胆囊穿孔这一严重的并发症。在急性胆囊炎的患者常常表现为: 胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声 Murphy 症阳性，这些现象也可以出现 在胆囊穿孔病例中。此外，胆囊穿孔不同的分型导致临床症状的不同。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。 临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。 对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现。 CT 可以更清楚的显示腹腔内游离液体，胆囊周围液体积聚，脓肿，胆囊壁增厚，以及清晰的显示胆囊的壁上缺损。在高度怀疑胆囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔镜探查。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义。 4、治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。I 型胆囊穿孔的首选治疗方法是胆囊切除加脓肿引流(如果存在脓肿)及腹腔冲洗。 腹腔镜胆囊切除术目前已经成为治疗胆囊炎的首选手术方式。I 型和Ⅱ型胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。慢性胆囊穿孔的患者若瘘管长、炎症较轻的患者，腹腔镜手术是可靠的，若 炎症较重，瘘管难以寻找、胆管远端闭合、甚至是胆管腔的闭合，采取开腹手术比较合适。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。近年来治疗条件改善，尤其是腹腔镜胆囊切除术的推广，在胆囊病变的早期就予以切除，从根本上杜绝了胆囊穿孔发生的可能；另外，PTGD 对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择， PTGD 的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 提高胆囊穿孔的诊断率，可以从这几点注意：1.全面详细的采集病史，警惕有胆囊结石病史的患者突发急性腹痛，尤其是同时存在腹部移动性浊音、腹膜刺激征、高热的患者，特别注意是否存在胆囊穿孔；2.对同时存在胆汁淤积以及细菌感染同时存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重视疼痛的突然出现和突然消失，因为急性胆囊穿孔前胆囊内高压，穿孔后胆囊内压力减小，右腹部的反而减轻；4.诊断性腹腔穿刺提示胆汁样腹水对胆囊穿孔具有极强的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鉴别。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-30阅读量1.0万
病请描述：老年精神疾病患者处于潜在功能不全的状态，胆囊结石并急性胆囊炎时，保守治疗症状难以缓解。需行外科手术治疗。 1、临床资料 1．1一般资料：本组40例中男24例，女16例；年龄50--73岁。精神疾病诊断均符合CCMD-2-R标准。病程10 d（天）以上34例，占85％。住院时间最短3 天，最长476 天。抗精神药物治疗的时间和剂量：用药时间最短2 d，最长471 d。氯丙嗪、氯氮平剂量150～ 500 mg／d。氟哌啶醇、三氟拉嗪剂量10-30 mg／d。伴有急性胆囊炎的精神疾病类型有：精神分裂症15例(38％)，癫痫性精神障碍6例(15％)，脑外伤性精神障碍7例(18％)，情感性精神障碍6例(15％)，精神发育迟滞伴发的精神障碍3例(8％)，其他3例(8％)。 1．2临床表现: 以右上腹痛为主要症状，腹部体征伴有右上腹压痛、反跳痛、局部腹膜刺激症为主要表现，发热33例，36 例白细胞均有不同程度增高。B超术前检查均发现胆囊结石。25例有并存病，其中心血管疾病15例，糖尿病10例，9例患者有2种疾病并存。发病至手术时间：3 d以内26例，4 - 7 d 6例，8～12 d 4例，13 d以上4例。 1．3治疗经过: 一旦确定手术，停用一切精神药物。均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方式：单纯胆囊切除28例；胆囊大部切除7例；胆囊造瘘3例；胆囊切除加胆总管切开探查术2例。 2、结果 术后出血2例，胆瘘1例，均保守治愈。40例均痊愈。术后恢复饮食后，继续服用精神类药品。 3、讨论 精神疾病患者在疾病发作时受精神症状支配，其思维、行为处在幻觉、妄想之中，缺乏自知力。慢性精神疾病患者多有残留症状，自知力不全。这些都会影响躯体不适的表达。另外，抗精神药物可抑制胃肠功能和血白细胞生成，且可使感觉阈增高，兴奋性降低，并且有镇痛作用，故可使一部分患者腹痛不典型。 老年人免疫功能低下，应激反应减弱，痛觉迟钝。使早期症状不典型，加之部分精神疾病患者难以提供确切的发病情况，致使患者不能得到及时有效的诊治。老年人的各重要器官生理功能减退，病变进展快，加上并存病多，可使原有疾病加重，使病情更加复杂。同时因为长期服用抗精神病药物，使 疼痛感觉减弱，对并发躯体疾病的反应迟钝，特别是对疼痛感觉降低，常无明显的刺激症状，表现急腹症症状不典型，易造成临床医师漏诊、误诊，加强合并精神症状的老年胆囊炎伴结石患者的围手术期管理显得尤为重要。 对于这些精神病患者，医师应放宽手术指征，敢于承担手术风险，不应过多寄希望于保守治疗，要将患者利益放在首位，客观如实的术前谈话以取得患者及其监护人的充分理解。 从本组病例看，服用精神类药品对胆囊炎手术后并发症的产生无明显影响。手术时间和术后时间无明显延长。老年人胆管手术原则是安全、简便、尽量去除病灶。不必追求完整的切除胆囊，而是根据术中情况灵活应用，行胆囊大部切除术。 本文选自沈旭明，现代中西医结合杂志。
赵刚 2019-12-07阅读量1.0万
病请描述：2、讨论： 2.1胆囊炎、胆囊结石是临床中的常见病，大多数为右上腹痛，但有些老年患者，对疼痛不敏感，机体反应降低，发生胆道疾病时，主要表现为胃区不适、恶心、下胸部不适、后背部不适、不典型胸闷、心悸等症状。某些不典型心绞痛的主要症状表现为胸闷、胃区不适，后背部、肩部、臂部放散痛，与上述胆道疾病症状无明显差别。患者无明显的胆道疾病症状及体征，于心脏病症状为主，且患者多为老年，伴有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。有些患者同时存在心绞痛，使胆道疾病与心绞痛不易鉴别。 2.2胆道疾病误诊为心绞痛的原因主要为：①由于心脏、胆道同时主要受自主神经支配，心脏受胸2～8自主神经支配，胆道系统受胸4～9自主神经支配，使心脏与胆道系统某些部位神经支配重叠，本身内脏的神经敏感性低，使胆道疾病与心脏病同时出现后背部、肩部、臂 部、胃区、下胸部等部位的放散痛，相互干扰性大，时相互的症状不易鉴别；②胆道疾病和心绞痛同时存在，患者本身存在冠状动脉狭窄，但未达到心绞痛发作程度，当胆道疾病急性发作时，使本来就狭窄的冠状动脉痉挛，发生心肌缺血而出现胸痛发作；③某些人为原因，如对心绞痛的典型症状认识不到位，对胆道系统疾病的主要特点理解差，特别是现在医学专科化较细，甚至同一系统疾病，分为数科，许多医师只对自己科内疾病了解更细致，对本来就鉴别比较困难的胆道疾病和心绞痛更增加了难度。 2.3胆道疾病与心绞痛鉴别：①从症状上，胆道疾病大多为右侧下胸部、后背部、右肩、右臂、胃区不适，心脏多为左侧下胸部、后背部、左肩、左臂、胃区不适，胆道疾病大多疼痛持续时间较长，多为数小时至数天不等，心绞痛多为数分钟，最多不超过30min，胆道疾 病大多与进食有关，心绞痛大多与活动有关，胆道疾病含服硝酸甘油或消心痛无效或数十分钟后有效，心绞痛发作含服硝酸甘油或消心痛几十秒即有效；②体格检查上，胆道疾病大多数有胆囊区压痛，或墨菲征阳性，心绞痛在心绞痛发作时，有时会闻及心脏杂音、心律失 常，甚至较重心绞痛会发生口唇发绀、双肺闻及湿罗音等心衰改变；③辅助检查上，胆道疾病彩超大多数都有改变，有些彩超不能诊断，磁共振水呈像既能诊断，心绞痛大多数心电图都有动态改变，多为ST-T改变，心绞痛发作时心电ST段压低，或原来ST压低，心绞痛发作 时ST段变成正常，有些心绞痛较重时，心绞痛发作心彩超出现室壁运动不协调，正常时彩超正常。 2.4作为临床医师，应重视冠心病的危险，对于不能鉴别的胸部不适、后背部不适等不典型心绞痛症状的，应紧急按心绞痛处理，进行必要的抗血小板聚集、抗凝、扩冠等对症治疗，进行以上治疗、检相关检查、通过临床症状及体征仍不能鉴别的，可行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，基本能排除心绞痛诊断，并及时介入治疗可治疗心绞痛，心绞痛治疗后仍时胸部不适发作，对胆道系统疾病进行治疗，如仍不能缓解，应长期应用抗心绞痛药物。 本文选自：王文臣，中国医药指南，2013年10月第11卷第30期。
赵刚 2019-05-31阅读量1.1万
病请描述：胆囊管状腺瘤是胆囊腺瘤常见的类型之一，其恶性程度较低，但有一定的癌变率，逐渐引起关注。目前，国内外对胆囊管状腺瘤的研究较少，其发病原因也不明确，由于相关文献较少，缺少对其病理特点、临床特点及预后的详细临床研究，需要通过大宗病例深入分析其临床诊治特点及对预后的影响。本研究回顾性分析了31例胆囊管状腺瘤患者的临床资料，分析临床病理特征和预后的关系。 资料： 1.一般资料：31例患者均以胆囊占位性病变收住院，经术中快速病理检查后行根治性胆囊切除术，术后病理确诊为胆囊管状腺瘤，男18例，女13例，年龄19～83岁，平均56岁。 2.研究方法：对纳入研究的31例患者的性别、年龄、是否合并胆囊结石、是否合并胆固醇性沉积、是否合并非典型增生、肿瘤大小、组织学类型、肿瘤数目、肿瘤标志物、手术方式、术后病理及术后生存期等情况进行回顾性分析。 3.随访：术后每3～6个月于门诊复查腹部B超，失访3例，全组随访率90.32%。 结果： 1.一般临床表现：19例（61.29%）表现为右上腹痛腹胀，其中2例伴黄疸，1例偶见饱食后右上腹短暂隐痛；其余12例（38.71%）无明显寒战、发热、呕吐及恶心等症状，在体检时 发现胆囊占位。术前3例CEA轻度升高，4例CA125轻度升高。单发病灶25例，其中体部18例、底部2例、颈部4例、体部近颈部1例；多发病灶6例，2个病灶5例，3个病灶1例。3例合并胆囊结石，4例伴胆固醇沉着症，4例伴胆固醇性息肉。 2.术后病理：31例均为息肉样肿物，肿瘤大小0.5cm×0.3cm×0.2cm～10.5cm×3.5cm×2.0cm，浆膜灰黄色，光滑，切面灰白色，黏膜灰绿色，网戎状，广基18例，带蒂9例，游离4例。单纯管状腺瘤26例；绒毛-管状腺瘤5例，均伴有癌变。非典型增生18例，其中轻度6例，轻中度8例，中重度3例，重度1例。 3.预后：患者均行手术治疗，术中快速病理诊断为单纯管状腺瘤不伴非典型增生患者仅行单纯胆囊切除术（确保胆囊管切缘阴性），绒毛-管状腺瘤及伴中重度及重度非典型增生患者和根治性胆囊切除术（包括肝十二指肠韧带淋巴结清扫等）。术后2例合并腹腔感染，1例合并淋巴漏，均顺利出院。3例失访，28例有效随访患者中，26例存活，随访期无复发，其中2例有间断性腹痛，2例偶发腹泻，1例体质量明显减轻，给予保守对症治疗后症状均痊愈；2例死亡，死因均与胆囊管状腺瘤无关，术后至死亡时间分别为9、12个月。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-11阅读量1.0万
病请描述：肝内胆管结石，即位于左右肝管汇合部以上的胆管结石，素以其高复发率及多种并发症的难以根治性而成为肝胆外科的＂顽疾＂，为我国良性胆道疾病重要的致死原因。肝内胆管结石多发于东南亚等亚太地区，部分地区相对发病率达到３０%－５０％，其发病机制复杂，人种、遗传、环境、卫生、营养状态、细菌感染、胆汁淤积、病毒感染、寄生虫、胆管解剖学异常等均在结石的形成中起着一定作用，己明确的危险因素包括低ＢＭＩ（低肥胖指数）、低油脂摄入、井水水源、胆道蛔虫病史和胆道炎症史。肝内胆管结石以胆红素结石为主的色素性结石多见，但近年来胆固醇性结石病例逐渐增多。鉴于肝内胆管结石并发症的严重性及潜在的癌变可能，早期、彻底的根治性治疗越来越受到胆道外科学界的重视。 1、临床表现及实验室检查 肝内胆管结石早期缺乏特异性症状，主要表现为不规则的右上腹不适，偶有轻微腹痛，有时可伴有消化功能减退，易与胃肠疾病相混淆。临床上根据主要表现分为静止型、梗阻性及胆管炎型。肝内胆管结石的实验室检査同样缺乏特异性，检查结果主要与病程早晚及并发症相关，主要检測血常規、肝功能、凝血、肿瘤标志物等协助判断胆管急性炎症、黄疸及肝功能状态，明确能否承受手术及提示有无胆管癌发生等，为进一步诊治提供依据。需要强调的是，肿瘤标志物中Ｃa１９９及ＣＥＡ对肝內胆管结石并发癌变的提示作用较强，需要常规检測。 2、影像学检查 肝内胆管结石的基本影像学特征在于：数目不一、形态不一的胆管腔内占位或充盈缺损，多伴有胆管扩张，好发于肝左叶和右前叶，也可多个部位共存。常用的影像学检查方法有超声、ＣＴ、ＭＲＩ／ＭＲＣＰ、胆道造影等。超声检查无创、便捷，无辐射，不需要对比剂，为初诊首选检查，其对肝内胆管结石的诊断敏感度为２０%－８０％，特异性为９５％，对胆管扩张也比较敏感。但超声对肝内胆管结石的大小、数量等判断不准确，不能直接显示胆管树全貌及狭窄病变程度，而且结石的强回声影像往往会掩盖了可能存在的肿瘤和扩张的远端肝内胆管，一般用于初步诊断和定期随访。ＣＴ可较全面显示肝内胆管结石的分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，増强扫描能够较清晰的显示胆管狭窄，具有重要的诊断价值。但ＣＴ的辐射作用对短期反复检查有一定限制，对阴性结石检出率较低，低密度结石和泥沙样结石易被漏诊或误诊。ＭＲＩ及ＭＲＣＰ在肝内胆管结石诊断中的作用日益突出，尤其ＭＲＣＰ。因其无创、无辐射、无对比剂，分辨率髙，不受梗阻影响，可多方位显示肝内外胆管全部，梗阻位置和胆管扩张程度，其对胆管结石的敏感度为９２％，特异度达９８％。但是ＭＲＣＰ对结石图像显示不如ＣＴ或超声清晰，对狭窄细胆管显示不如胆道造影准确。胆道造影包含ＰＴＣ、术中或术后经引流管造影及ERCP，即将造影剂直接注入胆道系统，通过Ｘ光摄片检查，为检査胆管内部异常的最可靠手段，几乎具有100%的敏感性，同时可以行活组织检査及取石，支架放置等治疗措施。但其难以同时显示肝实质情况，又鉴于其有创性及胆管炎等并发症可能，同时受阻塞影响，胆道造影一般只能显示阻塞上游或下游的胆管，难以显示胆管系统全部。各种检查都存在各自的优势与局限，单一检查往往难以达到诊断目的，常需多项检查合并应用，相互印证。肝胆管结石的术前诊断一般应联合应用Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ为主，必要时辅助三维重建技术，以利于更完善的手术规划。 本文选自胡建军，肝内胆管结石流行病学新特征。
赵刚 2018-09-28阅读量1.0万
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.2万
病请描述：胆囊切除术治疗胆囊炎和胆囊结石效果良好，但临床上有少部分患者术后仍有或新出现反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等症状，临床上称为胆囊切除术后综合征，其病因颇为复杂。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为一种无创性胰胆管成像技术，近年来已广泛应用于胰胆管系统疾病的诊断。本文分析89例胆囊术后综合征的MRI检查资料，探讨MRCP对胆囊术后综合征的诊断价值。 89例胆囊切除术后综合征原因分析 原因 病例数（百分比） 胆管结石 43（48%） 残留胆囊、胆囊管残端 29（32%） 胆胰癌肿 7（7.9%） 缩窄性乳头炎 21（23.6）合并 十二指肠乳头旁憩室 7（7.9%）合并 胆管损伤 2（2.2%） 胆总管囊肿 3（3.4%） 胆源性胰腺炎 6（6.7%） 胆总管十二指肠漏 1（1.1%） 胆胰管汇合畸形 1（1.1%） 胰腺分裂 1（1.1%） 讨论： 胆囊切除术后综合征主要发病原因有术前漏诊胆总管结石或胆囊管过长、伴或不伴残留结石、Oddi括约肌狭窄、术中胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室、其它系统疾患如右肾肿瘤、右输尿管结石、消化性溃疡、胰腺炎或肠激惹综合征等，有时可无明显影像学异常改变，仅由胆道功能紊乱引起。本组结果提示MRCP对胆囊切除术综合征的病因诊断具有定位确切、定性可信度高的优点。胆囊术后综合征的几个常见原因及MRCP表现如下。 1.胆总管结石 胆总管结石尤其是继发性胆总管结石是胆囊术后综合征最常见的病因。由于胆囊结石大多轮廓光滑，活动度大，加上术中的牵拉挤压，可导致一些细小结石滑入胆总管内，造成继发性结石，此时若单纯行胆囊切除术，术后即可引起本病。对胆总管下段结石，B超或CT检查因受肠腔气体或结石大小等因素的影响，其定性准确率较低；胆总管结石MRCP表现为胆总管内单发或多发类圆形充盈缺损，常伴有胆总管轻度扩张，肝内胆管一般无扩张。 2.残留胆囊及胆囊管残端过长 残留胆囊多系急性胆囊炎行急诊手术时，因局部充血水肿明显，解剖结构不清，胆囊剥离困难，而致胆囊切除不全所致。胆囊管残端超过1cm即为过长，常因胆囊管变异或术中结构不清，术中怕误伤胆总管而处理不当所致。残留胆囊和胆囊管残端过长常是慢性感染的起源病灶，有时可形成结石或肿瘤，导致胆囊术后腹痛等症状反复发作，甚至出现更为严重的症状。 3.缩窄性乳头炎 缩窄性乳头炎是指发生在十二指肠乳头部的炎性病变，是胆囊术后综合征的常见原因，其发病机制尚不完全清楚，但常与胆石有关。缩窄性乳头炎在B超、CT和MRCP等检查中均表现为胆总管扩张，但不能直接了解乳头情况，而ERCP对此具有优势，不但可显示胆总管扩张，同时在内镜下可观察十二指肠乳头有无狭窄，并可进行内镜下乳头切开术。 4.十二指肠乳头旁憩室 十二指肠乳头旁憩室是消化道常见病，大部分无临床症状而易被忽视。当合并憩室炎时，可出现腹痛或引起乳头肌功能紊乱或憩室直接压迫胆胰管末端引起胆汁淤滞、胆结石等胆胰系统症状，可导致临床误诊为胆囊炎、胆结石而行胆囊切除术，忽视了对乳头旁憩室的处理，使得患者术后症状仍然存在。部分病例在胆囊切除、胆管探查术后T管造影时才发现乳头旁憩室。现已基本明确乳头旁憩室与胆囊切除术后胆总管复发结石而不是继发结石密切相关。MRCP检查除了清晰显示胆胰管系统有无病变外，还可显示乳头旁憩室的形态、大小及其与胆总管末端之间的解剖关系，对乳头旁憩室具有重要的诊断价值。 5.胆管损伤 胆道损伤是胆囊切除术后的一个严重并发症，本文所指损伤多为手术缝扎或部分结扎或灼伤肝外胆管。本病虽然少见，但如未及时明确诊断并处理，往往危及生命。胆道损伤原因复杂，其中胆道解剖变异是一重要原因。胆道损伤的MRCP表现为胆管局限性狭窄或闭塞，其近端胆管极度扩张。 6.胆源性胰腺炎 胆道与胰腺是毗邻器官，有着共同的排泄通道，两者的病变可互相影响，临床上常难以鉴别，若术前只重视胆道疾病而忽视胰腺疾病时，易造成遗漏。胆囊术后MRCP检查可清晰显示胆胰管情况，同时也可显示胰腺炎的MRI征象。 7.胆道功能紊乱 可由植物神经或消化道激素的调节功能失调所致，也可发生在胆囊手术后。一般在胆囊切除后，Oddi括约肌代偿性松弛扩张，若不能代偿，则出现本病。只有排除器质性病变后才能考虑本病。 综上所述，胆囊术后综合征病因多而复杂，包括术前合并、手术因素甚至为功能性原因。 本文选自：杨小庆等，放射学实践。
赵刚 2018-05-04阅读量1.1万
病请描述：胆囊切除术后症状复发经常被称为胆囊切除术后综合征。近年来由于内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP),B超、经皮经肝胆管造影术(PTC)等临床应用，证实此症候群多有器质性病变，故不能统称为综合征。我们对胆囊切除术后又出现症状者42例行各种检查，其中41例发现有器质性病变。1、一般资料42例均因胆囊良性病变行胆囊切除术，术后再次出现症状。经ERCP,B超、PTC检查除外肝脏、胃肠道有关疾病，确诊为胆囊切除术后复发者41例，1例未见异常。42例中男23例、女19例;年龄30-79岁。2、复发原因及手术方式复发原因：胆管19例(占45.2%)，其中胆总管结石18例;肝内胆管结石4例;两处同时有结石4例;残留胆囊管内结石3例。胆总管狭窄11例(占26.2%)，其中胆总管上段狭窄4例(均合并结石);胆总管下段狭窄7例(4例合并结石)。残留胆囊管过长5例(占11.9%)。慢性胰腺炎4例(占9.5%)，胆总管十二指肠瘘2例(占4.8%)，未见异常1例。手术方式：单纯胆囊切除10例，胆囊切除加胆总管切开取石5例;胆道探查14例;胆道镜取石3例;胆总管空肠吻合术5例，手术中误切断胆总管吻合术2例;急诊手术3例。3、临床表现腹痛25例(占59.5%);发热17例(占40.5%)，多为轻、中度发热。黄疸15例(占35.7%)，多为轻、中度梗阻性黄疽，2例总胆管、肝内胆管多发结石，有重度黄疽。恶心呕吐4例(占9.5%);腹泻2例(占4.8%)。4、治疗及预后42例中ERCP取石9例，胆总管扩张术5例（4例狭窄减轻，1例无效）。二次手术取石及/或狭窄段切除术14例。余14例经内科抗炎、利胆、化石对症治疗痊愈。讨论：1、临床表现：主要是腹痛、发热及黄疽。本组病例腹痛为59.5%。腹痛位于右上腹或剑突下。胆总管结石及狭窄者为绞痛向腰背放射。肝内胆管结石者多为隐痛、胀痛。残留胆囊管内结石者可有放射痛。本组病例发热占40.5%，多为轻、中度发热，这是因为胆管胆汁排流不畅，继发感染所致。合并化脓性胆管炎可出现寒战、高热。本组病例黄疸占35.7%，长期胆汁淤积可形成肝硬化。2、复发原因：胆道结石残留或再发最为常见，结石残留原因是手术只单纯切除胆囊或只取出肝外胆管结石，未处理高位肝内胆管结石而又落入肝外胆道。另外胆道内小结石、漂浮的胆石在手术中不易清除，可再形成大结石。结石再发与胆总管狭窄关系密切，狭窄处胆汁淤积，合并感染再形成结石。结石再发较残留多见，二者鉴别困难。胆总管狭窄本组占26.2%，发生原因与手术方式及手术损伤有关。如胆总管切开取石、胆总管误切断吻合术都可形成吻合口狭窄。胆道镜取石及术中探查也可损伤胆道形成狭窄。急诊手术患者，一般情况差，局部解剖关系不清，探查可能损伤胆总管。残留胆囊管>0.5cm称为残留胆囊管过长，当胆管压力上升时胆囊管扩张形成小胆囊，胆汁易在此沉积形成结石。慢性胰腺炎常在胆总管结石或狭窄基础上发生，原因是胆总管压力增高，Oddi括约肌痉挛、水肿、纤维化、胆汁及细菌逆流入胰管导致慢性胰腺炎。因此胆囊切除患者术前应做ERCP,B超声等检查，详细了解病变部位;术中仔细探查或术中加做胆道造影，减少结石残留及术中损伤。可降低胆囊术后复发率。本文选自关劼等，中日友好医院学报
赵刚 2018-04-20阅读量1.2万