病请描述：颈动脉内膜剥脱术后再狭窄的支架植入术一例 通讯作者：刘建仁，男，医学博士，主任医师，博士生导师，从事脑血管病的药物和介入治疗； 上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁颈动脉狭窄是短暂性脑缺血发作和脑卒中的重要原因[1]。目前治疗颈动脉狭窄的方法包括内膜剥脱术（Carotid endarterectomy, CEA）和支架植入术(Carotid stenting, CAS)[2], 这两种方法都会发生再狭窄[1]。发生再狭窄时，CAS和CEA治疗都是可以选择的方法，其安全性和疗效相似，CAS后再狭窄发生率高于CEA，而CEA的切口部位的颅神经损伤和心脏并发症的发生率高于CAS [3-4]。在我国，颈动脉支架几乎和国际的发展同步，现在很多大医院都在开展颈动脉CAS，每年手术的例数很多都超过100例；而我国颈动脉CEA开展较晚，手术例数很少。2002年2月，我国成立了中美脑中风协作组，这是一个由中美双方的多科专家组成的、主要致力于脑血管疾病和颈动脉内膜剥脱术治疗推广的特殊组织。即便如此，7年来仅完成颈动脉内膜剥脱术500例[7]。作者对1例颈动脉CEA后再狭窄患者成功进行CAS治疗，报道如下。。1病例摘要患者，男，87岁，因反复发作性意识丧失9年，再发1于2010年3月3日入本院。患者9年前无明显诱因下出现意识不清，呼之不应，在休息时、坐位均可发生，伴出冷汗，无明显先兆，无四肢抽搐，无口吐白沫，持续10min后逐渐清醒，30min后完全恢复正常，恢复后无后遗症，每半年发作1次。此后有多次类似发作，发作时间无明显延长，发作形式类似，发作次数逐渐增加。至1年前每天发作2次，故来我院就诊。查头颅CT，示左枕叶片状低密度灶，颈部CT血管造影（CT angiography, CTA）发现左侧颈内动脉分叉部管腔软斑块形成，管壁钙化斑，管腔重度狭窄，几乎闭塞(图1 A、B)。左侧颈总动脉多发管腔软斑块形成，管腔轻度狭窄。至我院普外科行左侧颈内动脉CEA，术后狭窄明显改善（图1 C、D），症状恢复可，无意识丧失再次发作，无头痛头晕，无肢体活动受限，术后口服阿司匹林、波立维、舒降之等药物治疗，住院13天后出院。1天前患者无明显诱因下站立位时突然出现头晕，出冷汗，随即出现意识丧失，跌倒在椅子上，无四肢抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，无呕吐，2～3min后患者自行苏醒，醒后患者反应迟钝，问之无应答，约30min后患者完全清醒，醒后无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷心悸气急，对所发生之事不能回忆。故患者又入我院治疗，查颈部CTA示左侧颈总动脉及颈内动脉局部狭窄，程度较重(图未显示)，头颅数字减影血管造影（Digital substraction angiography, DSA）显示左侧颈内动脉起始部高度狭窄（图1 E、F）；血常规、急诊生化检测、血凝未见异常。患者既往有病态窦房结综合征，心脏起搏器植入术后；另有前列腺增生、双侧甲状腺结节、慢性胆囊炎伴胆囊多发结石和双眼白内障术后等病史。无高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体格检查：神清，精神可，言语清楚；听力正常；双眼视力粗测正常，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动无受限，未见眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧咽反射对称，颈软，四肢肌张力正常，右下肢肌力4+级，其余肢体肌力5级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性，双侧深浅感觉无殊，四肢腱反射（++），右巴氏征阳性，左巴氏征阴性；两肺呼吸音对称，未及明显干湿啰音，心律齐，心音中，未及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无压痛。入院诊断：①短暂性脑缺血发作;②左侧颈内动脉剥脱术后再狭窄; ③病态窦房结综合征, 心脏起搏器植入术后；④肝多发小囊肿, 右肾多发小囊肿; ⑤前列腺增生症; ⑥双侧甲状腺结节; ⑦慢性胆囊炎伴胆囊多发结石;⑧双眼白内障术后。 入院后，予以左侧颈动脉CAS。局麻下，穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，把125cm造影管内置在8F导引管内，在造影管和导丝的辅助下，把导引导管放置到左侧颈总动脉，造影后进行狭窄段血管的测量，确定好滤器（Angiogard， Cordis公司）、球囊和支架(Precise，Cordis 公司)的型号和尺寸，撤出造影管。导入滤器，然后在滤器的保护下，进行球囊的预扩张和支架植入。术后狭窄消失（图1 G、H）。患者围手术期无并发症。术后，患者反复晕厥的症状消失。A,、B： 颈部CTA显示左侧颈动脉起始部呈线状高度狭窄，且狭窄段较长；C、D： 颈动脉CEA后颈部CTA显示左侧颈动脉起始部的狭窄消失；E、F： DSA显示颈动脉CEA 1年后左侧颈动脉又发生高度狭窄；G、H： DSA显示CAS后左颈内动脉起始部的狭窄消失。 图1 患者左侧颈动脉术前术后血管造影比较Figure 1 Digital subtraction angiography (DSA) before and after CEA or CAS.A, B Before CEA, cervical CTA showed thread like stenosis of the proximal left carotid artery; C, D After CEA, cervical CTA showed the disappearance of the stenosis of left carotid artery; E, F DSA showed restenosis of left carotid artery one year after CEA; G, H After CAS DSA showed the disappearance of post-CEA restenosis of left carotid artery.2讨 论颈动脉狭窄有两种治疗方法，即CEA和CAS。目前，最新的循证医学已经证明，这两种方法的疗效和安全性无显著差异，前者的颅神经损伤和心肌梗塞的发生率高于后者，后者的近期的非致残性卒中的发生率高于前者，而中远期的临床结局相似[2, 5]。CAS的再狭窄率高于CEA[1, 6]。在临床实践中，我们发现，由于颈动脉CAS的微创性，大多数患者更倾向于选择CAS。另外，美国AHA资料显示，只有每年进行颈动脉内膜剥脱术达30例以上的医师开展的CEA手术的效果才比较好。美国有3 000到5 000名医师能够进行颈动脉内膜剥脱术，而在我国则很少[7]。CAS已经在我国许多三甲医院得到广泛开展，由于手术例数较多，医师的经验很丰富，手术的安全性很高。我国的CEA手术例数很少，手术尚未成熟，临床医师对之缺乏认识。我们对1例CEA术后再狭窄的支架植入术的患者进行报道，旨在提高对CEA手术以及CEA与CAS这两种手术互补关系的认识。本例患者的颈动脉狭窄程度极高，狭窄段较长，导丝可能很难通过狭窄段，即使导丝能够通过，术中斑块脱落造成卒中的风险也很高。因此我们选择CEA治疗。治疗后患者狭窄明显改善，反复晕厥的症状消失。但是1年后，患者又出现头晕的症状，复查颈部CTA显示，颈动脉剥脱术后再狭窄。因为狭窄局限，球囊扩张和支架植入术能很好处理该病灶，所以我们选择CAS进行治疗。术后患者头晕症状消失。上述两种方法，对大多数患者而言，都是安全有效的，但是两种方法都有各自的优点。CEA不适合于不耐受手术、狭窄部位较高、放疗后颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞等的患者，而CAS不适合于狭窄程度很高且狭窄长度过长、狭窄部位钙化过于严重、狭窄段弯曲、成角等的患者。所以，临床上应该根据患者情况和意愿，进行个体化的选择。这两种方法是互相补充和可以根据具体情况进行选择的。CAS手术后发生再狭窄，可以采用CEA或者CAS进行治疗, 而CEA后发生再狭窄时，也可以用CEA或者CAS进行治疗[4, 8]。 References:[1] Bonati LH, Ederle J, McCabe DJ, et al. Long-term risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial【J】.Lancet Neurol, 2009, 8:908-917.[2] Meier P, Knapp G, Tamhane U, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials【J】. BMJ, 2010, 340:c467.[3] Gurm HS, Yadav JS, Fayad P,et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients【J】.N Engl J Med, 2008, 358:1572-1579.[4] Attigah N, Külkens S, Deyle C, et al. Redo surgery or carotid stenting for restenosis after carotid endarterectomy: results of two different treatment strategies【J】. Ann Vasc Surg, 2010, 24:190-195.[5] Ederle J, Bonati LH, Dobson J, et al. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial【J】. Lancet Neurol, 2009, 8:898-907.[6] Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, et Al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial【J】. Lancet Neurol, 2008, 7:893-902.[7] 张勤奕，Douglas J．Wirthlin，屈根学，et al. 颈动脉内膜剥脱术在中国的实践与探索【J】. 中华老年心脑血管病杂志, 2009, 1l：233-234.Zhang QY, Douglas J.Wirthlin, Qu GX, et al. Practise and research of carotid endarterectomy in China Chinese Journal of Geriatric Heart and Vessel Diseases,2009,11:233-234.[8] Zhou W, Lin PH, Bush RL, et al. Management of in-sent restenosis after carotid artery stenting in high-risk patients【J】. J Vasc Surg, 2006, 43:305-312.
刘建仁 2018-08-04阅读量8412
病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量9404
病请描述：2014-02-26 广东省中医院微信 广东省中医院广东省中医院脑病内科华荣学中医要文理通、医理通、哲理通问道者 吕玉波（广东省中医院名誉院长、广东省中医药学会会长） 杨志敏（广东省中医院副院长） 华 荣（广东省中医院脑病内科医生、李振华弟子） 罗湛滨（广东省中医院肛肠科医生、李振华弟子） 【图片说明】广东省人大常委会副主任雷于蓝登门慰问李振华。【图片说明】李振华（左二）与吕玉波、华荣、罗湛滨。他出生在“医圣”张仲景故里，被誉为“脾胃病国手”，善用脾胃学说治疗疑难杂病，以温阳扶正法救病人于垂危。 他用中医药应对流脑、乙脑疫情，扬名全国，晚年还指导广东弟子治疗非典、禽流感。 他心忧中医后继乏人，奔走呐喊，在全国人大会议上建言，促成政府工作报告提出“要把中西医工作摆在同等重要的地位”。 今年89岁的河南中医学院原院长李振华是首批全国名老中医，2009年被国家评为河南唯一一位“国医大师”。他近年腰患发作，不能久坐，但每周坚持在家中出诊、带徒，令人感动。今年在郑州家中接受专访时，全国禽流感疫情紧张，西藏自治区的领导还打电话向他请教防治办法，李老细心解答，尽显仁心仁术。 采写：南方日报记者 陈枫 曹斯 通讯员 宋苹 宋莉萍 摄影：南方日报记者 郭智军 成才之道 随父学医 一味黄芪用了60年 吕玉波：您出身于中医世家，能否谈谈您的成才之路，给青年中医指点一下？ 李振华：我出生在豫西乡村，父亲李景唐是当地有名的中医，善治外感热病和内伤杂病。他常以“仁善为本，济世成德”来教导我，要我记住“行医首要立品做人，只有仁善待人，才能济世活人”。 我一边读私塾，一边在父亲的“广济堂”帮父抓药。1940年豫西大旱，霍乱流行。我正在读高中，父亲说“别上学了，回来跟着我学医吧！”我白天侍诊，晚上听父亲讲授中医经典，学习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》以及叶天士、吴鞠通等温病学诸家著作。后来我又通过学习哲学，特别是唯物辩证法，对中医经典有了更深入的理解。 我随父学医，主要分侍诊、试诊、试方、独立诊病处方几个阶段。有位70多岁的老汉，感冒发烧，不能起床。我到病人家出诊，诊断为老年风寒感冒，宜辛温解表法治疗，就用父亲治风寒感冒验方。药方写好后，我和病人家属回广济堂，请父亲定方，父亲说：“原方不动，加黄芪4钱（12克）”。他解释说：“病人老年气虚，恶寒发热无汗，黄芪可以补气助正，促使发汗解表退热。服两帖药后即可痊愈。”果然，药到病除。我从医至今60多年，凡诊治老年人气虚感冒之症，方中经常都加黄芪，效果很好。 在父亲身边实践6年后，我23岁开始独立应诊。1950年，全省中医师考试，我考了洛宁全县第一名，省政府颁发了中医师证。1953年，洛宁县人民医院成立，被选为县医院唯一的中医医师。后来借调洛阳中医师进修班和洛阳地市西学中班任教，上调省城，在河南中医学院承担医疗、教学任务。我总结了“勤、恒、博、精、悟”五个字，只有在临床实践中刻苦学习、用心体会、不断借鉴前人的经验，才能逐步培养出“悟性”，从而提高中医学术水平和临床疗效。 偷师名医 炙甘草汤治心脏早搏 华荣：您特别注重博取众家之长，这也是您成为中医大家的一个重要原因吧？ 李振华：要想医术精深，必须勤奋好学，博学多闻。不仅要学书本，还要学同道之所长、民间单方验方、患者用过的功效显著的处方，永不自满。 1964年，中医大家秦伯未来郑州讲学，上午在河南中医学院作学术报告，下午给省里领导看病，我在旁侍诊，学会了治疗心脏病特别是早搏，如何用炙甘草汤。之前我看《伤寒论》说，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，但在临床使用，效果往往不甚理想。那次秦老告诉我，早搏关键在于心阴不足，心阳虚也有，但以心阴虚为主。桂枝不能用大量，如果出现二联、三联律时，用1钱（3克），一般时用7分（2克）。以后照跟秦老用药及量，治好众多早搏病人，对于室性早搏效果要更好一些。 除了跟名医，还可以学习名医的好方子。“京城四大名医”施今墨老先生曾为一位军区领导夫人看病，她患的是功能性子宫出血，吃了施老六剂药治愈。我从她那里拿了处方，对比我开的方子，都是补中益气汤合归脾汤化裁，但施老加了阿胶、黑地榆，还重用米醋6两（旧时16两为1斤），而且在药物炮制上，柴胡、白芍都是醋炒。后遇此证，我就用施老这种方法，每获奇效。 学术之道 研究脾胃学说承接重点科研项目 华荣：您被誉为“脾胃病国手”，强调肝脾胃同治，肝宜疏，脾宜健，胃宜和，脾胃病学术思想在业界得到广泛推崇，影响深远。我运用您的思想，发现很多内科疾病都可从脾胃入手治疗，调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪。 李振华：元气乃人体生命健康之本，而元气之充足，须赖脾胃之滋养，故脾胃伤，则元气易衰。金元四大家的学说，对我影响很大。从1979年起，我开始招收脾胃专业硕士研究生，潜心研究脾胃学说。1986年承接国家科委“七五”国家科技重点攻关项目“慢性萎缩性胃炎脾虚证的临床及实验研究”。我们提出“因虚致实，因实致虚，虚实交错”的病机理论和“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗原则，创立了香砂温中汤和沙参养胃汤。5年内对300例该病住院患者纯中药治疗，有效率达98.7%，治愈率达32%。国家科委委托卫生部验收鉴定，疗效属国内外先进水平，突破了国外学者认为该病“萎缩的胃粘膜不可能逆转修复”及“终身疾病”的观点。1992年该项目被评为河南省科技成果进步二等奖。 1995年，我主编出版了《中国传统脾胃病学》专著，提出了“脾本虚证无实证，胃多实证；脾虚是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚；治脾胃必须紧密联系肝；治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方；胃阴虚治疗用药宜轻灵甘凉”等观点。 重视心阳 巧治冠心病收佳效 杨志敏：这几年“扶阳”学说盛行，我发现，您很早就提出“心阳”观点，治疗了很多心脏病危重病人。其中奥妙何在？ 李振华：中医学非常重视阳气在人生命中之重要性。阳气在人之生命中如日光一样，阳气不足，则寿命不能长久。冠心病患者，一般都畏寒怕冷，夏季轻，冬季重，每年12月至次年2月之间，夜间12点以后到天明，不仅易犯病，重者多于这时死亡，就是心之阳气不足、抗拒外寒功能较弱的表现。 现代临床治疗冠心病，常用中药大都以活血化瘀、扩张血管为多见，缺少扶助心阳增强心脏功能之药物，这对冠心病发作时的胸闷气短、心绞痛等症状，虽能收到一时之效，但药效不能持久，特别是这些芳香理气、活血化瘀的中成药，久服易耗气血，心脏功能更弱。 我经常打比喻说，血液运行，就像自来水在水管中流，要依赖水压。水管生锈，管腔狭窄，但如果压力充沛，自来水能畅通无阻；如果压力不足，水就上不到高楼，流量渐少，甚至停水。所以治疗冠心病，不可忽视心阳，舍本求末。我常用人参、附子、桂枝、薤白这些药益气助心阳，以促进心脏功能、增强血流循环动力为本，随证适当加理气活血化瘀、健脾祛痰湿之药。在这一思想指导下，治疗冠心病人，可以收到佳效。 用温病学说遏制流脑乙脑疫情 罗湛滨：李老，您治疗外感热病也是高手。您认为，中医在治疗传染病方面，应该怎样更好发挥作用？ 李振华：温病是因感受温热病邪，包括疠气病毒而发病，起病急骤，有季节性、地域性和高度传染性。我用温病学说，指导治疗流脑、乙脑、流感等热性传染病，后来补充提出了“热邪损阴伤正是温病的病理基础”和“治温病重在保存津液”等学术观点。 1956年冬末和次年春，洛阳地区流行脑脊髓膜炎，仅伊川县1个多月就死亡70多人。洛阳专署卫生局组织我们去治疗。我认为，该病属于中医温病的春温病，用银翘散合白虎汤加减，热入营血用清瘟败毒饮加减配合安宫牛黄丸等，治疗近20例，全部治愈。又到宜阳、偃师、三门峡等几个县，前后治疗百例左右，凡能口服或鼻饲中药的，均治愈。河南省卫生厅在洛阳召开了现场会，在全省推广中医治疗流脑的方法经验。 1970年，禹县流行乙型脑炎病，县医院找了个大庙作为临时传染病房，8天时间就收治了83个患者，死亡32个，多是儿童，满院日夜哭声不断。当时的县革委会召开防治会议，让我负责治疗。我根据乙脑病属暑温病，辨证分偏热、偏湿、湿热蕴结三证，以中药为主，治疗132例，治愈率为92.7%，有25例遗留有偏瘫、耳鸣、耳聋、头痛、弄舌等后遗症，基本属于乙脑偏湿证，用中药配合针灸治疗，效果很好。这一治疗乙脑的方法，后来被评为河南省重大科技成果奖。 近年来，中医在治疗非典、甲型H1N1流感、禽流感等传染病疫情中发挥了作用。今后在这样的重大公共卫生事件中，要多发挥中医的作用。 传承之道 医源于易 中华文化是中医之本 吕玉波：李老，您很重视人文修养，书法功力深厚。我印象最深的是，您一直强调，“要学好中医，必须做到三通，即文理通、医理通、哲理通”。对于中医传承发展，您有什么建议？ 李振华：中华文化是中医学之本。我概括了几句话，“医源于易，医归于变；临证要诀，辨证为先；综合分析，四诊合参；谨守病机，处方为先；理法方药，有机连贯。” 中医常说“医易同源”，《易经》是中国传统文化的代表，对中医学的发展影响也最深。可以说，中医学是在《易经》的哲学基础上，通过人们同疾病斗争的反复实践，总结升华为理论的。其理论核心是整体观、对立统一观、恒动观、辨证观、取类比象等。中医的天人合一学说、阴阳学说、脏腑经络学说、五运六气学说、辨证论治方法及中药的四气五味、升降浮沉、归经等学说，实践证明是非常有效的。学习哲学和辩证思维，是学习理解中医学的金钥匙。特别是培养中医思维方式，抓住辨证要点、病理演变的核心，就能收到良好的临床疗效。 中西医是两种不同理论体系的医学科学，各有其长。西医的检查仪器是帮助了解病情、确诊疾病的现代方法，但不主张简单根据西医检查诊断的病名，作为中医辨证用药的根据。我们应该用中医理论来指导临床实践，应以中医理法方药为体，通过四诊进行辨证治疗，以西医的各种检查仪器为用，不能丧失自我。 现在不少年轻医生中医专业思想淡化，中医理论功底不深，临证水平下降。我们这些老中医很担心中医药事业后继乏术、后继乏人，所以一直呼吁中医院要突出中医特色。你们广东在这方面做得比较好，请我们这些老中医去带徒，注重挖掘中医特色疗法，中医特色优势发挥充分，值得各地学习。 养生之道 每日挥毫 提出“爱好养生法” 89岁的李振华至今耳聪目明、精神矍铄。他将自己的养生经验总结为几句话：与四时节气协调，与天和；情志安宁，与气血和；动静合一，形神合一，与自身和；饮食有节，与脾胃和；益肾固精，全真养形，与神和。他说，养生贵在力行，持之以恒，就会寿而康。 李振华提出“爱好养生法”，认为人要有所依托，有一种健康的爱好，这样才能保持对社会、对生活的兴趣，进而使身心健康。 他本人就是“爱好养生法”的受益者，每天练习书法，以楷书为主，一笔一划，一丝不苟。练习书法讲求头正身直、臂开足安、悬肘松肩、平气凝神、排除杂念。表面看挥毫起笔只有手在动，实际上是手指、腕、肘、肩带动全身的运动，将精气神倾注于笔端。整个过程酷似打太极拳，又像练气功，意力并用，动静结合，既增强了手、脑的协调能力，又锻炼四肢功能。 李振华说，中医讲究天人合一，一年有寒、热、温、凉，自然界有风、寒、暑、湿、燥、火，所以要“动作以避寒，隐居以避暑”，和于四时，顺应自然之气。尤其年老体弱者，更应适宜寒暑，“早卧晚起，必待日光”。早晨活动不宜过早，以见到阳光为宜。冬季三九天，多在室内活动，以免寒气伤阳。夏季三伏天，避暑要及时，但也不宜过凉。人要适应自然，生活要规律，寒温要适度。 他说，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是生活中难以避免的，但只要生活中加强修养、爱好广泛、宽宏大量、不记得失恩怨、遇事不躁，就能心静志安，乐观宽宏。 李振华还非常重视经穴，常以指代针揉搓经穴养生治病。每日睡前和起床时，常用手指揉搓百会穴及头面部，以促进头面部血液循环；揉搓涌泉穴、膻中穴以补肾、强心、健脑；揉搓听宫、耳门、颅息等穴以助听力；揉搓童子髎、睛明穴以增强视力；揉搓迎香、风池穴以防感冒；指压足三里、内关、中脘、气海等穴，以增强胃肠消化吸收功能。每个穴位揉搓按压50-100次，四肢和腹部穴位揉压150次。 他还时常叩叩牙齿，以强齿和促进消化液的分泌。他说，通过20多年的穴位揉搓按压，收到了行气血、调营卫、益心脑、防外邪、强耳目的效果。 李振华的饮食有三个原则：定时、定量、定性。如果没有特殊情况，他坚持每日三餐按时就餐；定量是三餐不过饱，以八成饱为宜，尤其晚餐食少，以易于消化吸收；定性是粗细粮配合，蔬菜水果搭配，吃后以能消化吸收、腹部舒适为准。 他爱吃面条，尤其爱吃稀软的带汤水的面条，面条可用细粮也可用杂面，再放些青菜之类，既有营养又易于消化。他常嘱咐病人注意食疗，如晚餐喝粥适当加入红枣、薏苡仁、核桃仁、山药等以增强脾胃功能，还要结合大便情况对饮食进行调整，以保持大便通畅，每日一次。 大师逸事 勇于建言 建议修改政府报告 李振华与邓铁涛等多位老中医多次向党中央、国务院上书，为中医药发展出谋划策，奔走呐喊。 他曾任全国人大代表。1991年第七届全国人大代表大会时，中医界代表讨论政府工作报告，他首先提议对其中的“中西医工作要有计划按比例地发展”进行修改，得到了大家的赞同，于是集体写出建议。后来《政府工作报告》将这句话改为“要把中西医工作摆在同等重要的地位”。 1980年，在北京召开的全国第二届科技代表大会上，他呼吁解决中医后继乏人问题，并写了内参报告，引起有关领导和部门重视。之后，河南出台了一系列政策培养中医药队伍，如招收中医师子女为中医学徒，在全省“赤脚医生”中选拔培养中医等，这些人现在都成了中医药骨干力量。 编后语 历时两年，辗转南北，专访十位国医大师，问求中医药传承之道。南方日报和广东省中医院、康美药业(600518,股吧)联合推出的“问道国医大师”系列报道，到今天圆满收官。 这一系列报道反响强烈，不少读者来电来信交流。国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强一直关心报道进展，盛赞这一报道对于抢救中医药国粹、弘扬中医药事业意义重大。广东省人大常委会副主任雷于蓝今年专程带领“问道小组”赶赴河南，登门慰问国医大师李振华。分管卫生工作的广东省副省长林少春对系列报道给予高度评价，感谢各位国医大师为广东带徒、推动中医药强省建设。 近期，海外著名华文媒体《星岛日报·海外版》还将对这一系列报道进行转载，扩大中医药在欧美等国家和地区的影响力。南方日报出版社也将结集出书，敬请垂注。 总策划：张东明 吕玉波 陈达灿 统筹：段功伟 胡延滨每天一条好信息，传递健康正能量。欢迎订阅广东省中医院官方微信【大德聚友会】竭诚为广东省中医院的好朋友提供会员服务。回复“健康”，立即收取聚会信息。【启德医塾】天地大德曰生，生生之道为本。启德医塾传递中医精神，介绍中医药文化知识。
华荣 2018-07-17阅读量1.2万
病请描述：癌症病人的镇痛计划复旦大学附属肿瘤医院癌痛治疗专家门诊 陈志扬90%的晚期癌症病人都有疼痛。疼痛使他们的生活质量显著下降，他们在受疼痛折磨时不得不呻吟，使他们的人格和尊严受损，作为一个完整的人的社会属性难以被认可。许多病人是带着满身疼痛去天国的。病人家属往往觉得爱莫能助。有些病人及其家属甚至临床医生都错误地认为癌痛只能忍受，实在痛得厉害就开点止痛药物，胡乱吃点，不痛了就停药。本人认为，有必要针对每个病人的疼痛情况，制定一个详细的镇痛计划，这个计划所涵盖的时间是从他（她）第一次看门诊直到他（她）生命的最后一刻。具体内容如下： 主诉：某部位疼痛多少天，加重多少天 现病史：患者患 癌 转移，某部位疼痛多少天，加重多少天，疼痛的性质是 ，夜间睡眠质量 ，平时有无呕吐；有无肠梗阻、有无胃肠道改道；有无骨转移；有无脑转移等。 既往史：服镇痛药物史（何种药物、用药途径、剂量、每日次数）、药物过敏史、个人史等 体格检查：肿块大小、活动度，是否压迫神经等 实验室检查：血常规肝肾功能血钙血浆蛋白ECT检查有无骨转移MR、CT及PET-CT检查结果 。诊断： 1.原发病（是何种肿瘤？）； 2.癌痛阶梯（WHO三阶梯用药，根据疼痛的程度分为轻度，不影响睡眠、中度，已经影响睡眠、重度，时刻疼痛，痛不欲生）； 3.疼痛严重程度评分（数字分级法评分NRS，0分为完全无痛，10分为无法忍受的疼痛，病人大概可评为几分？） 4.是否为神经病理性疼痛？ 治疗和处理： 1.镇痛药物治疗 a.药物选择：原则上一般选用镇痛效果好、维持时间长、副作用少的镇痛药。一阶梯（3分以下）患者可单用解热镇痛药（对外周性疼痛刺激有效），首选消炎痛、散利痛、去痛片等价廉物美药，也可选用英太青；二阶梯（3-7分）患者在用解热镇痛药的同时加用弱阿片药（中枢性镇痛，有可待因、右旋丙氧酚、曲马多等），初次使用阿片类药物前须用镇吐药，以口服胃复安2片tid为佳；三阶梯（7分以上）患者在用解热镇痛药的同时加用强阿片类药（吗啡控释片或缓释片、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼透皮贴剂等），神经病理性疼痛可加用皮质激素（泼尼松10mg口服1次/每天，共5天）及三环类抗抑郁药（阿米替林等）。骨转移：选用抗破骨、溶骨药（固令）。辅助用药：抗便秘药，酚酞（1-2片每晚睡前服用）、杜秘克、硫酸镁、大黄、番泻叶等，安定或舒乐安定；镇吐药（氯丙嗪、胃复安）。 b．用药途径：病人能口服药物应该尽量选用口服给药，这样就能减少病人看医生的次数。呕吐或肠梗阻病人不能口服药物时，可把药物给病人肛塞（副反应较轻，一般是大便后病人家属戴手套用石蜡油润滑后把镇痛药物经肛门塞入直肠的最深部）。经常肛门塞药，有些病人直肠黏膜损伤，可暂停肛塞数周。病人对阿片类药物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖剂（芬太克、多瑞吉）贴皮肤，不能口服药物的病人可舌下含服阿片类药物、偶可皮下注射吗啡等药物的针剂处理暴发痛。 c．用药时间：以减少病人用药次数、固定时间、规律用药为原则，如吗啡控释片一般选择早8点和晚8点用药。其他药物一般应该有一次选在睡前服用，每次用药间隔时间必须相同。病人千万不要轻易自行停药或换药。 d．副作用的处理：NSAIDS可出现肝肾损害、白细胞减少、出血倾向，因此剂量不可无限制增加（天花板效应），吗啡等麻醉性镇痛药物由于有耐受，必须及时增加剂量（无天花板效应）。使用初期病人一般有恶心、呕吐、嗜睡等表现，数日乃至1周后这些症状一般都将消失。但吗啡（美施康定、美菲康）等引起的便秘，将持续存在，必须同时服用泻药加以拮抗。有些病人出现瘙痒、皮疹，可用抗组织胺药及皮质激素处理。 2，镇痛泵 神经病理性疼痛在药物难以控制时可选用镇痛泵，先选静脉氯胺酮泵，也可用硬膜外泵（7天一换，加局部皮质激素），如果病人经济条件许可亦可慎用蛛网膜下腔吗啡泵。 3，神经毁损技术 通过神经定位，把受影响的神经用药物破坏，也可达到止痛。 4，剧痛和暴发痛的解救 正在疼痛或离下一顿服药时点的空白期疼痛，可用即释型吗啡或将奇曼丁、吗啡或羟考酮控释片或缓释片碾碎，口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒，可在十几分钟内达到止痛。吗啡过量（自杀或急于止痛）的临床表现有：呼吸频率3-5次/min、针尖样瞳孔、严重的胸闷、昏睡、皮肤湿冷等。用纳洛酮0.2mg静脉注射可解救，药效维持30分钟左右，必要时追加同样的剂量。 5，其他症状和体征的处理 营养不良可导致低蛋白血症、腹水，必要时补充白蛋白。晚期癌症病人经常出现水肿，可用泼尼松10mg，每日1次，连用5天，并且辅助用维生素B族。口腔真菌感染可用5%碳酸氢钠漱口。尿潴留可先用热毛巾敷下腹部，无效则必须插导尿管。严重呕吐、谵妄、精神错乱有可能是高钙血症的表现，必要时应降血钙。抽搐的病人应考虑低钙，必要时补充钙剂可奏效。 6，营养支持 病人口干、胃口不好，可用桔子汁漱口或小口喝。完全无法进食的病人，有条件可做胃肠造瘘手术，直接将营养物从体外经胶管注入胃内。无手术条件的病人，必须每日充分静脉营养。同时经常检查病人的血浆蛋白水平、血常规。 7、疗效评估和再评估 镇痛医师必须每周对镇痛效果至少评价1次，以便对镇痛药物的剂量作必要的调整，解热镇痛药的剂量不必增加，以免造成肝肾损害，机体对阿片类药物产生耐受后，必须增加剂量，通常病人说止痛药效果变差了，其实是病人对吗啡等药物形成了耐受，只要增加剂量就可达到最初的镇痛效果。病人家属则根据病人的情况随时向镇痛医师报告。 8、患者家属的配合 病人、病人家属、医生三者的配合是非常重要的，只有三方的共同努力才可使病人战胜癌痛，获得良好的生活质量。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.1万
病请描述：春娇是2009年确诊的特发性肺动脉高压患者，经医生悉心治疗后春娇症状好转出院，出院后规律服用药物，在出院后1年内春娇觉得走路喘憋的症状缓解了，脚也不肿了，活动过度的时候偶有心慌，每到冬天天冷的时候，春娇胸闷症状会加重，口唇紫绀明显，天前变暖后会缓解。日复一日，年复一年，突然有一天，春娇感冒后气促症状越来越严重，出现了咯血、下肢水肿，在当地医院输液也不见好转。这时候才想到来专科医院进一步治疗。住院后医生给春娇做了一系列检查，非常痛心地告诉春娇，经过复查发现她的肺动脉高压未能得到充足的控制、心衰恶化了。医生告诉她，早年同前跟她一起住院诊断的某些患者，因为定期随访复查，医生及时调整药物治疗，心功能维持较好，恶化进展缓慢。肺动脉高压是一种恶性心血管疾病，无靶向药物时代肺动脉高压患者死亡率高、预后差。现代靶向药物极大地改善患者生活质量及预后，不同类型肺动脉高压患者均受益于肺动脉高压靶向药物。然而，我们对肺动脉高压患者治疗不应局限于药物方面，患者预后与医生对患者病情密切观察、根据病情变化及时调整相应的治疗密切相关。专科医生需针对需要结合患者病情、经济条件制定药物治疗方案，并定期进行相关检查复查。2015年欧洲心脏病学指南提出新的肺动脉高压治疗目标，即通过治疗将肺动脉高压风险由高危向中危、低危转化。专科医生需根据有无右心衰临床表现、症状加重、WHO肺高压功能分级、6分钟步行距离、心肺运动测试、血浆NT-proBNP水平、影像学检查、血流动力学参数，将患者肺动脉高压风险分为低危、中危及高危。专科医师需要在患者基线时对患者病情进行评估，包括心功能分级、6分钟步行距离、运动心肺功能测试、超声心动图、实验室检查、血气分析以及右心导管，并建议治疗3-6月、6-12个月进行上述项目检查，进而对患者经过治疗后肺动脉高压风险的评估。如患者肺动脉高压风险仍高危，医生需要改变治疗方案，并建议更改治疗方案3-6月再进行复查。2015年欧洲心脏病学指南推荐病情稳定的患者每3-6个月进行常规的随访评估，从而达到将患者临床达到/维持低风险的水平。
姜蓉 2018-05-18阅读量9008
病请描述：有些演员演技不佳，演什么都一个表情时，大家经常用“面瘫”这个词来形容。但是，有些面瘫可能是一种病征。在炎热的夏季，由于贪凉狂吹空调，让不少年轻人都患上了面瘫。夏季吹空调为什么会引起面瘫？得了面瘫怎么办？下面我们就来一起看看。 一、夏季吹空调为什么会引起面瘫夏季长时间吹空调者，其面部易受到风寒侵袭。面部长期受冷会使面部经络阻塞、气血不畅，面部血管因血流循环障碍而易发生挛缩，导致面神经出现缺血及水肿，从而表情肌出现运动障碍而无法完成皱眉、闭眼、撅嘴等动作，导致患侧口角下垂、眼睑不能闭合，最终形成面瘫。 二、夏季如何正确吹空调1、不要直接对着吹吹空调时应该避免让空调出风口对着自己的身体，尤其是头和肚子。空调吹出的是冷风，远远低于人体的温度，直接吹到人的身上可能会引发风湿、疼痛等症状。在安装空调时应该选择远离床、沙发的地方。 2、不要长时间吹空调夏天外界温度比较高，有些人就喜欢在屋里一直吹着空调，甚至有的人在晚上睡觉时都会一直开着空调。这种做法是不对的，长时间吹空调对身体的危害非常大。当屋内温度降下来以后，建议关闭空调以免受凉。 3、温度保持在26度左右，不要小于23度使用空调时不要把温度调的过低，一般在23度以上，国家建议的温度是26度，不仅节能还在人体舒适的范围内。温度太低会使人体不适应，长时间在低温下逗留，会减慢新陈代谢，不利于身体健康。另外房间内外温差太大，很难再适应外界的温度。 4、每天开窗通气3到4次，每次30分钟为了让房间内的冷气保持的时间更久，通常开空调时会关闭门窗。空调虽然具有换气的功能，但是换气量很小，远远不能满足我们的要求。若不及时开窗通风换气，会使得房间内的氧气减少，让人感觉呼吸不顺畅、胸闷。同时房间内还有很多物品会散发出各种气味，长时间不开窗会导致房间内空气污浊，容易滋生细菌。因此，建议每天开窗通气3到4次，每次30分钟，以保证室内充分换气。 5、身体弱尽量少开空调有关节炎，风湿病的老人、儿童以及孕妇等身体免疫功能较差的人应尽量少开空调。本来身体就较虚弱，长时间开空调无疑是有害无益的。三、夏季预防面瘫做好这些事1、养成良好的生活习惯减轻心理压力，加强身体锻炼，尽量不熬夜，保证充足睡眠，避免过度劳累，提高自身免疫力。 2、注意空调的使用方式即使很热，也不要直接对着空调冷风直吹，晚上头部切忌对着空调那一边睡。同时，空调的温度最好不要低于26℃，室内外温差不要超过7℃，如果在有空调的房间内停留时间较长，应经常站立、走动，以促进血液循环。特别是中老年人夏天使用空调时应将温度调至26℃以上。 警惕：老年人一旦感觉闷热难受，如果忽然出现头痛、头晕、眼花、肢体麻木、乏力和肢体感觉异常等，很可能是中风的信号，不要以为是天热吃不好、睡不好的原因，应及时去医院诊治。 3、避免面部受持续冷刺激坐公交或是开车时，不要在高速下开窗，以免面部肌肤受刺激，还有，骑摩托车或电动车的朋友也应该注意保护面部别着凉，特别是早晚温差较大时。 4、面部受冷后出现不适要及时就医吹空调后或者面部持续受冷后，面部出现麻木等不适情况，或者有高血压、高血脂者，出现一过性手脚麻木症状，应及早就医。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-05-18阅读量1.5万
病请描述：为什么夏天要吃姜？1.天然抗生素，具有消炎杀菌的作用。夏天天热潮湿，是细菌非常活跃的季节，容易污染食物引起肠胃炎等，而科学研究发现，生姜含有姜醇、姜烯、水芹烯、柠檬醛和芳香油等油性挥发油，具有天然抗生素的作用，尤其对沙门氏菌引起的炎症，有消炎作用。因此，夏天多吃些生姜能起到防治作用。2.解暑热，提高食欲。高温天气动辄38、39度，人体受到暑热侵犯，容易中暑，产生头晕、恶心、胸闷的症状，此时喝点生姜汤可以解除暑热。另外，夏季人们的食欲会明显下降，而生姜可促使胃肠蠕动，促进消化液分泌，起到开胃健脾的作用。3.天热贪凉，生姜可以驱风寒。夏天吹着空调吃西瓜是非常爽的一种体验，但如果长期开空调或者经常吃冷饮，就容易导致脾胃虚寒，出现腹痛、腹泻等症状。因为生姜有散寒、止痛的作用，吃点生姜可缓解上述症状。教你科学吃姜1.早上吃早上是气血流注阳明胃经的时候，这个时候吃姜，正好可以生发胃气，促进消化。所以，大家可以在早饭的时候准备一小碟醋泡姜，吃3-5片。上班族的话可以用生姜丝泡水喝，喝一杯就可以了。2.不吃烂姜3.不宜多，3-5片即可可以降生姜切成薄薄的片状，去3-5片用开水烫过，含10—30分钟然后咀嚼咽下。4.这些人不适合1）肝炎、肺炎患者2）阴虚体质的人阴虚就是燥热体质，表现为手脚心发热，手心有汗，爱喝水，经常口干、眼干、心烦易怒、睡眠不好。3）痔疮患者4）痈肿疥疮、长痱子*本文为微医原创，观点参考 王宁，《夏食姜正当时》，《中国健康月刊》，2009年7期；张昕，《夏吃姜，吃对才健康》，《家庭科学》，2015年6期。未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-05-15阅读量1.1万
病请描述： 随着肺部CT检查的普及，发现间质性肺炎的几率明显增加，很多人甚至包括吸烟者都认识到，吸烟有害健康，但对吸烟导致间质性肺炎的危害认识不够，吸烟可以导致间质性肺炎，尤其吸烟可以导致脱屑性间质性肺炎（简称DIP）。 首先要承认，临床上的确有相当一部分患者终生未吸烟，仍然会患间质性肺炎，但更多吸烟患者，更容易会患间质性肺炎。 2013年美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)对于特发性间质性肺炎的新分类将脱屑性间质性肺炎DIP分类为吸烟相关性间质性肺炎，足以说明吸烟是导致间质性肺炎的重要危险因素。 脱屑性间质性肺炎究竟是怎样一种肺炎呢？ Liebow等于1965年根据18例患者的病理学所见首次描述DIP，由于将肺泡腔内聚集的巨噬细胞误认为是脱落的肺泡上皮细胞，命名为脱屑性间质性肺炎。目前已经认识到DIP典型的病理学改变是肺泡腔内充满肺泡巨噬细胞(AM)，尽管“脱屑性”的命名并不准确，但ATS／ERS仍保留了这一命名。 DIP是一类少见病，其确切的发病率和患病率尚不清楚。流行病学研究证实DIP与吸烟密切相关，58％～91％的DIP患者是吸烟者。2013年ATS／ERS对于特发性间质性肺炎的新分类将DIP分为吸烟相关性间质性肺炎。诚然，有研究发现40％左右的患者终生未吸烟，有的文献报道确诊为DIP的患者中69.7％(46／66例)为非吸烟者，病因包括家族遗传性、结缔组织病(红斑狼疮、类风湿性关节炎及硬皮病)、病毒感染、纺织职业、表面活性蛋白缺失、口服呋喃妥因或西罗莫司以及长期金属粉尘接触史等。但不管怎样，全世界都认为，吸烟是导致脱屑性间质性肺炎的最重要危险因素。 DIP患者平均发病年龄为40～60岁；男女比例为2：1；最常见的临床表现为活动后胸闷气短和干咳，胸痛和全身症状(体重减轻、乏力等)可见。肺部体检双肺底多可闻及吸气相爆裂音，可见发绀及杵状指(趾)。与非吸烟组患者相比，吸烟组DIP患者以男性为主，平均年龄(47.5±12.1)岁，胸痛、气短多见。 DIP患者的实验室检查多无特异性。肺功能检查多无限制性通气功能障碍，弥散功能障碍多见。也有研究报道DIP患者肺功能以限制性通气功能障碍合并弥散功能障碍为主。尤其吸烟组患者肺功能以弥散功能障碍为主。文献报道胸部HRCT主要表现为磨玻璃影，50％以上为双侧对称性病变，以双下肺野胸膜下分布为著。有的患者以外周对称性分布为主。与非吸烟组患者相比，吸烟组DIP患者胸部影像学表现为磨玻璃影更多见。 戒烟是目前DIP首要的治疗手段，对于职业暴露相关的DIP患者，停止暴露是治疗的关键。DIP患者通常会接受长期糖皮质激素的治疗。大部分患者病情得到好转或稳定，也有可能完全治愈；20％的患者有可能自发缓解。 如果你吸烟，胸闷、胸痛、气短、干咳嗽、乏力了，一定要去医院找呼吸内科医生诊查。 赶快戒烟吧，不要让这种肺炎寻上门来。
王智刚 2018-04-05阅读量9822
病请描述： 目前，全球至少有3亿哮喘患者，我国哮喘患者约3000万，且患病率逐年上升。全国的一项流行病学调查(CARE研究)结果显示，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，其中40.5%的哮喘患者达到GINA的哮喘控制标准。GINA2017强调哮喘治疗目标是实现"哮喘的总体控制"，在达到当前控制的基础上降低未来风险。如何让更多的哮喘患者实现总体控制，前提是要认识到哮喘，明确诊断是哮喘。 有一种哮喘常常被忽视，经常会有胸闷为唯一症状的患者来呼吸内科门诊。 这里就要谈及胸闷变异性哮喘。什么是胸闷变异性哮喘(CTVA)？临床上存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，我国学者近年在国际上第一次提出了CTVA即胸闷变异性哮喘的概念。这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，无喘息症状及发作时呼气相哮鸣音。但肺功能检查提示，这类患者存在气道高反应性或可逆性气流受限，并且支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)治疗有效。这样的疾病其实就是胸闷变异性哮喘。 当然胸闷原因很多，是不是哮喘，需要医生给予肺功能检查、呼出气一氧化氮测定、支气管舒张试验、支气管激发试验、呼气峰流速变异率测定、血过敏源测定检查、血嗜酸性粒细胞检查等以进一步明确诊断。如果你胸闷不适，你要找呼吸内科医生诊查以明确诊断和鉴别诊断。
王智刚 2018-04-05阅读量9750
病请描述： 研究表明，与心血管系统疾病关系最为密切的睡眠障碍性疾病当属打鼾与睡眠呼吸暂停综合征。 研究表明，凌晨是一天中死亡发生的高峰时间，心血管疾病引起的死亡危险将比其它时间增加三倍。与心血管系统疾病关系最为密切的睡眠障碍性疾病当属打鼾与睡眠呼吸暂停综合征了。 一、睡眠呼吸暂停综合征可以引起心肌梗死 心绞痛、心肌梗死是由于心肌急性缺血缺氧所致，睡眠呼吸暂停引起的夜间低氧血症、血压升高、心率加快、血流动力学改变都可以导致心脏缺血、缺氧，睡眠呼吸暂停可以加重或诱发心绞痛或心肌梗死也就不难理解了。 1995年，在世界上十分著名的《柳叶刀》医学杂志上，瑞典的研究者报告了十例确诊为夜间心绞痛的睡眠呼吸暂停综合征患者，经过治疗去除睡眠呼吸暂停后，心绞痛消失，动态型电图检查也发现心脏缺血的发生次数明显减少。曾有人报告睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时出现心电图缺血改变同时伴心绞痛发作的大约占1%左右。 急性心肌梗塞是心脏较长时间的缺血缺氧所致,与睡眠呼吸暂停综合征也有密切关系。 对与睡眠呼吸暂停有关的心脏缺血缺氧，单纯吸氧和夜间服用血管扩张药物常不能达到治疗目的，经鼻气道正压通气去除睡眠呼吸暂停才是最理想的治疗手段。 二、睡眠呼吸暂停综合征可加速动脉粥样硬化的发生 动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的重要原因，除了高脂血症、糖尿病、吸烟、高血压外，血管壁细胞的长期缺氧也是促成动脉硬化的危险因素，目前已经发现，过去以高血压、高血脂、高血糖等“三高”为主的代谢综合征（也称为X综合征）。其实还包括打鼾及睡眠呼吸暂停两个重要因素，统称为“Z综合征”。 除以上的一些共同因素外，频发的睡眠呼吸暂停引起的缺氧会加速动脉粥样硬化的发生。 三、睡眠呼吸暂停综合征可以引起心律失常 研究曾发现5例无心血管系统疾病史的患者在睡眠时反复出现心脏停跳，表现为II度、III度房室传导阻滞、窦性停搏及窦房阻滞，最长停跳时间达3秒。白天检查心电图及心脏功能均正常，经睡眠呼吸监测发现5例皆患有重度睡眠呼吸暂停综合征。 国外也有不少同样的报道，这些患者常无与心脏停跳有关的其他症状，如头昏、晕厥，心脏停跳多由心脏Holter检查或睡眠呼吸监测而偶然发现。患者年龄不是太大，多在中年，无心血管系统的疾病史。白天检查无心脏停跳发生。心脏停跳与呼吸暂停的发生在时间上密切相关，多在睡眠呼吸暂停的末期出现。在睡眠呼吸暂停时间最长、缺氧最严重时最易出现。去除呼吸暂停后，不需要任何药物，睡眠时的心跳停止自然消失。 四、夜间憋气就是心脏病吗？ 夜间睡眠过程中突然发生憋气、心慌，憋醒后坐位休息片刻而缓解，医学上称之为“夜间阵发性呼吸困难”及“端坐呼吸”，是心脏功能不全的典型征象。夜间发生的心律失常也可以表现为心慌、胸闷、有强烈的恐惧感。 这些与夜间睡眠呼吸暂停的症状十分相象，由于有些医务人员对睡眠呼吸暂停了解不多，因而极易将睡眠呼吸暂停综合征误诊为心脏病。不少长期被误诊为心脏病的重度睡眠呼吸暂停患者，辗转奔波于全国各地的大医院中，各种各样的检查都未能找到心脏病的证据，有的甚至还做了昂贵的冠状动脉造影，结果都无济于事。经过多导仪睡眠呼吸监测，证实睡眠呼吸暂停综合征的诊断后都取得了良好的治疗效果。 如果您有以上症状，同时伴不均匀的鼾声，也应该想到睡眠呼吸暂停的可能，到有关的睡眠呼吸障碍诊疗中心就诊。
王智刚 2018-03-21阅读量1.7万