病请描述：近30年因腹腔镜胆囊切除术飞速发展，LC己是治疗胆囊结石、胆囊隆起性病变的金标准。但由于近年各级医院腹腔镜手术广泛开展，尤其是年轻医生在常规开腹手术经验不足的状况下，不注重综合分析病情，容易出现误诊及漏诊。现回顾性分析收治的胆囊良性疾病行LC中漏诊其他疾病33例的临床资料，为大家提供参考。1、临床资料33例中男22例，女11例;年龄32-67岁。LC术前诊断:慢性结石性胆囊炎19例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉8例。33例中右上腹间歇性隐痛3-6年，伴剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热6例;上腹部、后背、肩部不适10例;无明显症状17例，系常规体检超声检查诊断为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉。33例患者手术中发现漏诊3例，其中结肠癌2例，胃癌1例;术后发现漏诊30例，其中胆总管结石18例，胆囊癌5例，胃溃疡及十二指肠溃疡3例，带状疱疹及硬化性胆管炎各2例。2、漏诊原因分析1、诊断思维局限:临床专业过度细化，可使年轻医生在自己的专业内快速成长，但也会导致专科医生对其他专科知识了解欠缺，常常诊断思维局限、先入为主，以本专业疾病解释患者所有症状，易出现漏诊。2、问诊及体格检查不细致：部分接诊医师在接诊患者后未详细询问腹部疼痛性质、部位、持续时间以及发作时间、频繁程度，只进行简单问诊或结合既往超声检查结果即诊断为胆囊疾患而进行手术治疗。实际上胆囊结石出现的临床表现易与毗邻脏器疾病相混淆，如易与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及肿瘤、冠心病不典型心绞痛、右侧肺炎、结肠占位等疾病相混淆，不细致鉴别极易出现误诊及漏诊。本组漏诊带状疤疹2例以右上腹疼痛就诊，术前仅结合既往超声检查结果，诊断为慢性结石性胆囊炎，即行LC，术后上腹部疼痛不缓解，再次详细查体发现右侧胸壁、后背带状疤疹，方确定患者腹痛是因带状疤疹所致。漏诊胆总管结石18例，LC后询问病史发现7例有畏寒、发热病史，实际曾有胆管炎表现，但术前询问病史时未能了解到。漏诊硬化性胆管炎2例术前肝功能检查胆红素己增高，但接诊医师简单解释为胆囊结石所致，匆匆行LC，术后黄疽不能消退，术后行肝胆MRI加MRCP检查，发现患有硬化性胆管炎。3、过分依赖超声检查结果:尽管超声检查诊断胆囊疾病有重要价值，但其对空腔脏器疾患诊断并无优势，易导致接诊医师忽视患者合并疾病的存在，对出现上腹部不适症状患者易将全部症状解释为因胆囊结石、胆囊炎所致，而漏诊其他合并疾病。超声检查对胆道疾病的误诊率达4.25%。超声检查简单、易行，对胆囊结石检出率可达100%，但对胆总管结石的检出敏感性仅63.3%。回顾2100例胆囊结石临床资料，术前发现合并胆总管结石及胆囊切除术中漏诊胆总管结石共334例，胆囊良性疾病并发胆总管结石发生率15.9%。4、LC具有一定局限性:腹腔镜手术与常规开腹手术区别在于腹腔镜手术只能观察腹腔脏器表面疾患，由于腹腔镜无触觉感，不能检查实质内及空腔脏器内部疾患;临床上对术前未进行详细检查，术后出现症状，或术前症状术后仍不缓解患者需进一步行补救性检查，如胃镜、CT及MRCP等。本组漏诊结肠癌和胃癌患者术中因肿瘤侵及胃、肠浆膜而发现;漏诊胃溃疡、十二指肠溃疡、胆总管结石患者均于术后症状不缓解或出现畏寒、发热、黄疽等胆管炎表现进一步检查才确诊。5、不熟悉专科医技检查手段及特点:超声检查对胆囊结石的诊断率达95%，但对胆总管下段结石诊断率仅36%-54%。MRCP对胆总管结石诊断敏感度为88%-93%，诊断准确度为96.3%-99.2%。文章选自：崔忠等，临床误诊误治，2017年8月30卷第8期。
赵刚 2018-01-20阅读量1.1万
病请描述： 膝关节疼痛，很多合并有关节积液，患者感觉疼痛肿胀，所以认为是积水导致的不舒服，水是病因，所以一定要医生抽水，那么是不是都需要抽水呢？ 关节积液易反复发作，常伴有疼痛以及活动受限，严重影响人们的生活和工作。 得了膝关节积液后，要注意根据积液程度不同，处理的方式也不同，主要有以下几个方面： 一、初期关节积液量不大，肿胀不重时。 1、患肢减少活动，以免膝关节滑膜渗出增加，导致积液加重。 2、抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀。 3、口服消肿止痛药物，也可静脉点滴脱水消肿药物。 4、局部理疗，促进血液循环，减轻肿胀。 二、如果关节积液量比较大，关节肿胀明显时。 1、关节液要及时抽出，进行检验，明确诊断，如果是炎性关节积液长期浸泡下，关节软骨受到破坏。 2、关节积液会成为新的刺激因子，刺激关节滑膜，导致渗出增加，加重肿胀。 3、抽完积液后要加压包扎，以减少渗出。 4、注意休息、限制活动。 5、配合相关药物使用，以防止感染、促进肿胀消除。 三、如果出现局部红肿，皮温增高，甚至全身发热，畏寒，关节形变，附近淋巴结肿大等，如果出现一个以上上述症症状，则高度怀疑为感染性关节积液。需要马上到医院就诊，抽出关节积液，甚至采用灌注冲洗等方法进行治疗，确保早日控制感染，修复创伤，回复功能。 四、如何预防 病情缓解不是目的，本类疾病由于是慢性疾病，常易复发，关键在如何预防复发。 1、注意患处保暖。 2、不要剧烈活动，以免造成损伤。特别是“关节痛也要多走路，磨磨就好了”的做法不可取，该做法会严重损伤关节软骨，导致不可逆损伤。 3、限制活动不是不动，而是适当不负重活动，这里提醒大家，不是完全制动，是在不负重的情况下运动，避免关节黏连导致功能障碍。如游泳、平地骑自行车等，以锻炼膝关节，促进恢复。 4、寒凉性关节炎可做艾灸、热敷等理疗，以促进局部血液循环。 5、该病常伴骨质疏松，要注意补钙及摄取充足的蛋白质。 6、如有疼痛或肿胀迹象，要及时就医，以免贻误病情。 7、少量良性积液不要随便穿刺抽液，因为这时的关节积液是对关节起保护作用的，抽出来不但无益，反而增加感染机会。 学术观点，欢迎大家加微信理性沟通。
马彩毓 2017-11-26阅读量1.1万
病请描述：老师，又有患者喜当爹！2017年9月13日，“医生，请问孙大夫是今天出门诊吗？”一大早就有位男子来到门诊询问，与以往其他询问患者不同的是，能明显感觉出这位男子带着一份喜悦的情感。待孙老师来到门诊后，这位男子满是欢喜的步入了孙老师的诊室内，“孙大夫，太高兴啦，我要当爹啦！非常感谢您，我想把我的喜悦分享给您！”“好啊，祝贺你！”孙老师替他高兴，就连在旁边抄方的我们也被这气氛所感染。在老师和患者交流之余，我回想起这位男子坎坷的求子之路。邓某，男，33岁，2017年1月9日初次到孙建明教授门诊就诊。初步询问后我们得知，该患者结婚4年，正常性生活未避孕，婚后四年未育。几乎跑遍了整个上海市，孙大夫这里是他最后一站，如果再没有效果就准备去做辅助生殖了。在交流中，我们可以明显感觉到患者焦虑的心情，甚至说对此病的治疗都抱有点悲观的态度了。孙老师说，对此患者的情况，我们在诊疗过程中要抓住重点，以中医药辨证治疗为主，辅助以心理疏导针对于患者悲观焦虑的情绪。初诊：邓某，男，33岁，已婚，职员主诉：婚后4年未育。现病史：患者结婚4年，正常性生活未避孕，婚后四年未育。性欲减退，肢体畏寒，面色苍白，自汗便溏，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：少弱精子症中医诊断：不育症 脾肾阳虚治则：补脾益肾，温壮阳气孙师遣方：①四君子汤合右归丸加减。②中医督脉灸（特色疗法）。二诊：2017年1月23日服药两周，患者畏寒肢冷，面色苍白，自汗便溏症状已无，胃纳可，二便调，夜寐安。孙师医嘱：①生精汤加减（协定方）。②中医定向透药：取命门、肾俞、关元、中极穴。三诊：2017年2月6日服药两周，期间偶有停药，患者自述服药一月，无明显改善，治疗信心减退，无其他不适主诉，胃纳可，二便调，夜寐安。孙师医嘱：①上方加减，继服。②嘱患者一定要坚持服药，不可间断。四诊：2017年3月10日患者服药期间无不适，期间有停药，今日欲询问辅助生殖相关信息。胃纳可，二便调，夜寐安。孙师处理：①诊疗期间，对患者进行心理疏导 ②前方加减，嘱患者继服。 ③嘱患者每半月复诊，以便对患者心理疏导。 ④互留联系方式，以方便随访，鼓励患者坚持治疗。五诊：2017年3月24日患者服药期间无不适，期间未停药，今日向医生汇报最近心理状况，已经想通，一定会坚持长期治疗。孙师处理：①鼓励患者坚持治疗。②上方继服。 患者坚持治疗半年后，于2017年9月13日前来感谢。“孙医生，您好！非常感谢您精湛的医疗神技，今天大排畸一次性通过，数据指标都很好，胎位也症，营养到位胎盘也长的很好。我们四维约在10.1长假期间，糖耐量检查当天下午我们一定要当面感谢您，与孙医生分享喜悦！邓**妻子敬上。”字里行间里充斥着满满的幸福与感谢。我们也真心祝贺这位即将成为母亲的女子！按：孙建明教授认为，此患者四处求诊未愈，治疗的信心受到打击，不一定会积极配合治疗。对该患者的治疗要在中医辩证治疗的同时，一定要密切关注患者的心理状况，鼓励患者坚持治疗，切不可半途而废。 中医对男子不育的认识已有2000多年的历史。在《周易》中曾有“不育”之病名，《黄帝内经》中首次提出了以“肾”为轴心的理论体系。男性不育症与肾、脾、心、肝等脏相关，其中与肾脏关系最为密切。中医治疗男性不育原则以辨证论治为纲，调理人体阴阳，调整脏腑阴阳平衡。孙师临证时师古而不泥古，倡导中西结合，坚持治疗，指导受孕。文稿：武鹏涛（上海中医药大学2017级硕士研究生）导师：孙建明 研究方向：男性不育症与性功能障碍
孙建明 2017-09-16阅读量1.2万
病请描述： 老年人发生急性胆囊炎时，病情进展快，同时存在多种并发症，治疗难度大，风险高。在该类患者的临床治疗中，合理选择最佳治疗方式，并抓住最佳的治疗时机对患者实施治疗是提高临床疗效，保证生命安全的关键。 一般资料 82例接受治疗老年急性胆囊炎作为对象（最小为60岁，最大为90岁）。急性胆囊炎诊断标准:①血常规检查:白细胞总数超过10 x 109/L;②症状体征:患者存在发热、恶心、呕吐、右上腹部疼痛、畏寒、寒战、黄疽等症状，且右上腹部腹肌紧张，存在反跳痛、压痛;③超声检查:超声检查可见胆囊肿大，壁明显增厚，厚度超过3.Smm，同时可见声影。分为2组，一组是患者出现相关症状后48h内实施手术，另一组症状出现后超过48h实施手术。 结果 48h内实施手术组术后并发症发生率、手术死亡率分别为9.56% , 4.88%，均显著低于超过48h实施手术组的12.10%, 13.27%，所以在病发后48h内对老年急性胆囊炎患者实施外科手术治疗，可取得更为理想的疗效。 讨论 老年患者往往同时合并有多种基础性疾病，全身生理机能不断下降，各重要器官的功能均在不断衰退，机体抵抗力处于较弱水平。因此，应用手术方式对该类患者进行治疗时，其往往表现出较差的耐受。急性胆囊炎起病急，进展速度决，应用外科手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，术前评估、手术方式及时机的选择、围术期处理均为提高手术治疗效果，改善预后的关键。 老年人血脂水平高、血管壁硬化、血液瘀滞等使得胆囊血液循环易遭受不同程度的阻碍，因此往往会引发胆囊穿孔和胆囊坏疽。术前，须及时给予患者针对性治疗和处理，促进患者症状得到尽快稳定，同时对患者实施常规检查，加强对其临床症状、生命体征变化情况进行密切观察。因老年人生理、解剖上病因学存在特殊性，其病情进展速度决，较易发生胆囊穿孔或坏疽，甚至会导致患者休克。因此，应用手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，把握好手术时机极为重要。存在黄疽、寒战、高热、腹膜刺激征且血白细胞>2万的患者，应该尽早实施手术治疗。术式主要有开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、胆囊切除术等。 本文选自张永强 世界最新医学信息文摘2016年第16卷第92期
赵刚 2017-04-15阅读量1.9万
病请描述： 核心提示：男性可以通过适当的运动预防肾虚，预防肾虚首先要注意休息，劳逸结合，善于通过一些休闲活动来减轻精神压力，释放不良情绪。均衡饮食、规律生活。 肾虚指肾脏精气阴阳不足。肾虚的种类有很多，其中最常见的是肾阴虚、肾阳虚。肾虚的症状：肾阳虚的症状为腰酸、四肢发冷、畏寒，甚至还有水肿，为“寒”的症状，性功能不好也会导致肾阳虚；肾阴虚的症状为“热”，主要有腰酸、燥热、盗汗、虚汗、头晕、耳鸣等。现代科学证明，当人发生肾虚时，无论肾阴虚还是肾阳虚，都会导致人的免疫能力的降低，有更多的证据表明，肾虚发生时，肾脏的免疫能力降低，而肾脏的微循环系统亦会发生阻塞，肾络呈现不通。所以对于肾虚的治疗应防治结合。 1.常打太极拳 练习太极拳，最好是清晨在空气清新的公园内、树下、水边进行。 2.每天自我按摩腰部 两手掌对搓，至手心热后，分别放至腰部两侧，手掌向皮肤，上下按摩腰部，至有热感为止。早晚各一次，每次约200下。 3.每天搓脚心 两手对掌搓热后，以左手擦右脚心，以右手擦左脚心，早晚各1次，每次搓300下。 4.每天做缩肛运动 全身放松，自然呼吸;呼气时，做缩肛动作，吸气时放松，反复进行30次左右。 5.每天做一套简易体操如果有时间，也可连续做多次 (1)憋气，身体逐渐起立，两手下垂，逐渐握紧拳头。 (2)两足平行，足距同肩宽，目视正前方，两臂自然下垂，两掌贴于裤缝，手指自然张开。足跟提起，连续呼吸9次。 (3)呼气，身体立正，两臂外拧，拳心向前，两肘从两侧挤压软肋，同时身体和脚跟部用力上提，并提肛，呼吸。 (4)足跟落地，吸气，慢慢曲膝下蹲，两手背逐渐转前，虎口对脚踝;手接近地面时，稍用力抓成拳(有抓物之意)，吸足气。
张冉 2017-04-07阅读量3.3万
病请描述：流感与我们通常所说的普通感冒是不同的。医学上，普通感冒是指急性上呼吸道感染的一种临床表现，它的病原体复杂多样，鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒以及一些细菌都有可能引发普通感冒。普通感冒较流感传染性要弱得多，一般在受凉、淋雨、过度疲劳后，因抵抗力下降，才容易得病。所以普通感冒一年四季均可发生，但往往个别出现，很少像流感暴发时，病人成批出现。一般而言，普通感冒症状较轻，比如鼻塞、流涕、打喷嚏及咽痛等，全身症状不明显。流行性感冒，顾名思义，显著特点是具有流行性，而冬春季是其最容易肆虐的时候。和普通感冒一样，它也是一种呼吸道传染病，但与其较为温和的症状和病程相比，流感的传染性及症状是普通感冒“望尘莫及”的。引起流感的罪魁祸首是流感病毒，它是一种带包膜的RNA（核糖核酸）病毒，可通过空气飞沫传播，例如一声咳嗽可以散播10万个病毒，一个响亮的喷嚏更是会同时释出100万个病毒，并以超过150公里的时速将其喷射至6米开外的地方。另外，被病毒污染的餐具、家具甚至门把手都可成为间接传染源。流感就这样一传十，十传百，极易引起暴发性的流行。流感潜伏期为数小时到2天，大多数情况下，发病急，如不幸患上流感，会出现较严重的全身症状，比如高热、寒战、畏寒、全身不适、头疼乏力以及周身酸软等，而上呼吸道症状相对较轻。流感之所以是致命的，主要是因为流感能加重潜在疾病（如心肺疾患、糖尿病）,或者引起肺炎，孕妇、婴幼儿、老年人或者体质虚弱者,患流感后容易出现严重并发症，病死率较高。
王智刚 2017-01-07阅读量6330
病请描述： 近年来，我国慢性肾脏疾病增长迅猛，而人们体检时却很少去查小便，以至于面部浮肿或尿里有泡沫(蛋白尿)才去看医生。肾内科专家表示，其实只要细心观察一下自己的小便，便可以判断自己的肾是否健康，这种方法最快捷也最简单。 尿的生成和排泄离不开肾的作用，肾主持着水的代谢，水转化为尿液的过程，依赖于肾的气化作用;尿液的排出是否通畅，也与肾气有关。因此，建议大家平时关注一下自己的小便情况，以此来判断肾是否健康。 小便不利：小便不利就是自己感觉小便不畅通、不利索、尿不尽，伴有小腹不适，有憋尿经历的人都会有这样的体会。肾虚是小便不利的主要原因，如果再兼有疲乏无力、四肢冰凉、怕冷畏寒、腰膝酸软等症状，则是肾阳亏虚气化不利的表现。 小便不禁：小便难以控制，说尿就尿，完全没有准备的时间，如果遇到心情紧张，稍一惊吓，小便就出来了，小便的排出是由膀胱控制的，膀胱的功能，则依赖于肾气，肾气虚，膀胱就容易失去约束，从而导致小便不禁夜尿频多。 小便发白：正常的小便应该呈淡黄色，有些人的小便则发白，像淘米水牛奶，白且浑浊。有这种情况的，要检查一下小便常规和乳糜尿试验，看是否有蛋白脂肪、白细胞等，以便有助于病情的判断。小便白而没有明显疼痛的，中医一般都认为是肾虚所致，有时还兼有湿浊下注，而肾虚是小便发白的根本原因。 小便清而长：有的人小便很清，没有颜色，像白开水，并且小便量多，一泡尿会尿很长时间。喝了大量的水有憋尿的人，小便清长属于正常。经常小便清长，伴有小腹拘急四肢冰凉、腰酸背痛，则是肾阳亏虚的征象。 小便泡沫多：常常有患者问，早上起床小便后，在马桶内看见好多泡沫，要不要紧?也有人说，排尿到末段的时候，肉眼就可以看到有混浊，是不是肾出了问题?大多数情况下，小便有泡沫是正常现象;只有极少数人，小便的泡沫可能是蛋白尿的表现。其实，鉴别的方法很简单，到医院做一个尿常规，看看蛋白是否为阳性就可以了。小便泡沫多，伴有腰酸疲乏等明显症状的，要考虑肾虚问题。 小便分叉：需要说明的是，小便分叉不一定就是有病。一般说来，出现小便分叉有两种可能：一种是偶发的，或一时性的，这大多与疾病无关，比如清晨起床后第一次排尿，由于一整夜尿积存于膀胱内，膀胱内压力大，尿排出时力量大，使尿道口形态暂时改变，因而尿有分叉；另一种是长期排尿分叉，这需要考虑与疾病相关，应及时检查。 小便后腰酸：这是肾虚的表现。中医认为，肾藏于两腰，腰为肾之府，肾虚的人就会腰酸，小便由肾气主持需肾气推动，因而小便之后肾气更虚，腰酸更甚。这样的患者，一般还有记忆力减退、小便无力、淋漓不尽、阴囊潮湿、阳痿遗精等症状。
张冉 2016-12-12阅读量1.2万
病请描述： 肝内胆管结石病人要根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要根据病人的临床表现，是否存在急性胆管炎、败血症等并发症，而做相应的紧急处理。对合并有重症急性胆管炎者，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点：（1）尽量取净结石、清除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 1 诊断 原发性胆管结石的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。肝胆管结石病人术前的影像检查数据应尽可能完备，包括超声检查（USG）、计算机断层扫描（CT）、经皮经肝胆道造影或胆道镜（PTC，PTCS）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和磁共振胆胰管造影（MRCP），详细了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤。USG是确定诊断的首选方法，具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉，并可在病床旁反复实施等优点，是诊断胆管结石的首选影像学检查方法。但USG不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石，故需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。ERCP 和 PTC 为诊断肝胆管结石的传统方法，具有一定的创伤性，现在已经不作为胆管结石的常规诊断方法，但 ERCP 和 PTC 有同时作治疗肝内胆管结石及引流的优势。MRCP 是一种操作简便、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的 MRI 技术，其敏感性、特异性和准确率日臻完善，它能从多方位清晰显示胆管树全貌以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张或狭窄的程度。除了影像学检查，肝功能的评估（包括常规肝功能和凝血功能检查）、全身状况的评估（包括重要器官功能以及营养状况）亦同样重要。 2 治疗 肝内胆管结石为难以根治的疾病，采用多种手段进行综合治疗显得相当重要。肝内胆管结石处理更倾向于根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要视病人的临床表现，看有没有急性胆管炎、败血症等并发症，而需作紧急相对应的处理。对合并有重症急性胆管炎的病例，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点，（1）尽量取净结石，去除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 2.1 胆管炎的处理 急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸。严重者可伴休克情况及器官衰竭。在无休克及器官衰竭情况下，大多数的重症胆管炎可以先予保守治疗，包括密切监察生命体征（包括体温、血压、脉搏、小便量等）、反复检查腹部疼痛状况及有没有腹膜炎的情况、抗生素治疗、疼痛控制、补充水分。保守治疗病情无明显好转或加重者，应急诊采用简单的胆管引流术，如先置放引流导管或鼻胆管，以解除梗阻。如有休克，应先积极抗休克治疗，病情一旦较稳定，立即施行胆道减压引流术。随着非外科的胆管引流方法的进步及广泛应用，除非不适合或无法用非外科的方法，外科手术的胆管引流方法已很少应用。 2.2 胆道结石的处理 非外科方法取石以往主要用在高手术危险性的病人，目前已广泛应用于胆管结石病人。非外科的方法取石的方法主要经皮穿肝内视镜取石，其优势有较少的并发症及病死率，但由于肝内胆管分支复杂，变异较多，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远程胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。有些病例存在末梢胆管广泛多发结石，几乎不可能取净结石。故对于多数的肝内胆管结石非外科的治疗效果差，往往需行多次治疗，术后残石率、复发率高。胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。对于合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取肝内胆管胆及总管结石，取石的方法包括机械的方法（使用灌洗、Fogarty 导管、钳子、取石网等取石）及经胆管镜的方法，若石头太大，则先将石头打成碎片（常用的碎石器包括机械式碎石网、电子水力学碎石器），再用机械方法清除结石。取出结石，放置合适口径的T管引流;术后2周行T管造影，判断有无残余结石。造影证实无残余结石，无胆漏发生者，拔除T管出院。有残余结石者，需4~6周，待T管管径成熟后，再用胆道镜取残余结石。 2.3 胆管狭窄的处理 胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因，其处理尤其困难。处理狭窄，采用的方法有使用球囊渐进扩张法、狭窄部整形、与肠道吻合、连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石等。其中以肝部分切除较佳，因为其他方法有高复发率及遗留狭窄部癌变的可能。 2.4 肝切除 肝切除治疗是治疗肝内胆管结石的最有效手段，主要病情反复及严重的病人。由于梗阻和感染等因素造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等甚至肝硬化、静脉高压，并且晚期病例可导致胆管癌等，因而采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率<10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好。 本文选自 中国实用外科杂志 2009年 7 月 第 29 卷 第 7 期
赵刚 2016-10-07阅读量7629
病请描述： 导语：银屑病(特别是早期)和很多皮肤疾病都会有相似的地方，需要进行鉴别。除了依赖于医生的诊断，患者自身也应当对银屑病的症状有所了解，这对后期的治疗具有积极而重要的意义。 那么银屑病都有哪些症状以及分类呢？下面跟小编一起来看看。 银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的患者几乎终生不愈。该病以红斑、鳞屑为主要症状，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。 临床上，银屑病主要分寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型这四种类型，其中以寻常型银屑病最多见。 一、寻常型银屑病 寻常型银屑病为最常见的一型，多急性发病。 1.症状表现 ①皮肤出现境界清楚、形状大小不一的红色丘疹、斑块，周围有炎性红晕； ②表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑容易刮脱，刮净后可见淡红发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见小出血点； ④部分患者可感觉不同程度的瘙痒。 2.发病部位 好发于头部、骶部和四肢伸侧面。 二、脓疱型银屑病 脓疱型银屑病较少见，根据发病部位可分泛发性和局限性。 1.症状表现 ①在正常皮肤或寻常型银屑病红斑上出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅表无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖； ②常急性发病，并常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞计数增多等全身症状； ③病情可自然缓解，但多呈周期性发作，在缓解期往往出现寻常型银屑病的皮损表现。 2.发病部位 泛发性脓疱型银屑病：全身均可发病。以四肢屈侧和皱褶部位多见，口腔黏膜可同时受累。 局限性脓疱型银屑病：局限于手足，对称发生。 三、红皮病型银屑病 红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种严重的银屑病。常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快或突然停药所致。 1.症状表现 ①全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，其间可有片状正常皮肤，伴大片或细糠状状脱屑，常伴有剧烈瘙痒； ②发病时可伴有发热、畏寒、不适等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高； ③病程较长、易复发。 2.发病部位 全身均可发病。 四、关节病型银屑病 关节病型银屑病又称银屑病性关节炎。是指银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害。 1.症状表现 ①受累关节红肿疼痛，关节周围皮肤也常红肿； ②关节活动受限，严重时可出现关节畸型； ③关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻，病程慢性； ④血液类风湿因子阴性。 2.发病部位 任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，指、趾小关节、脊椎及骶髂关节。但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。 关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸型，病程慢性。 小编提醒：除了上述症状表现外，银屑病还需要借助相关的辅助检查来帮助诊断(有关银屑病的辅助检查，可以点击→《辅助检查 | 银屑病要做哪些检查》)，所以如果有相关的疑似症状，一定要尽早前往医院就诊。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-03阅读量6891
病请描述： 李军将胆囊切除术后综合症分为肝郁脾虚、肝气郁结、肝胃郁热、肝胆湿热、肝阴不足5个证型。 ⑴ 肝郁脾虚证症见不思饮食，稍进油腻即排稀便，大便次数增多，肠鸣、腹胀腹痛、泻后痛止、舌淡苔薄, 脉弦缓；⑵ 肝气郁结症见胁肋胀痛、走窜不定、胸闷气短、饮食减少、嗳气，女子经前乳胀、少腹坠胀，舌淡、苔薄、脉弦；⑶ 肝胃郁热证症见胃脘灼痛、餐后更甚、嗳气泛酸、口干口苦、舌红、苔黄, 脉弦数；⑷ 肝、胆湿热证症见胁痛口苦、胸闷纳呆、上腹饱胀、恶心呕吐、 或厌油、目赤或目黄、身黄、小便黄、大便秘结、舌质红、苔黄腻, 脉弦滑数；⑸ 肝阴不足证症见胁肋隐痛、不休、遇劳加重，或见灼痛、嘈杂泛酸、口干咽燥、头晕目眩、舌红少苔、 脉细弦数； 王晓燕等将本病分为肝胆湿热、气滞血瘀、肝气犯胃、肝气郁结、热结阳明5个证型。⑴ 肝胆湿热证患者常见术后复发或残余结石、伴见感染、出现黄疸者。⑵ 气滞血瘀证患者常于术后出现类似胆绞痛发作的症状。⑶ 肝气犯胃证患者术前多合并有胆汁反流性胃炎或胆源性胰腺炎，影响食物消化吸收出现腹痛腹胀、返酸嗳气或恶心呕吐。⑷ 肝气郁结证患者术后肝郁不舒、情志不遂出现胁痛、嗳气、头晕目眩、心烦易怒及失眠诸症而无胆道器质性病变。⑸ 热结阳明证患者术后见右上腹胀痛、恶心、纳差、低热及肝下实质性包块。 李志宏搜集了300例胆囊切除术后综合症患者的临床资料，辨证分为⑴ 气滞型105例，多见于胆总管炎性狭窄患者，症见胁肋胀痛或窜痛，胸脘胀满，得矢气则胀减，善叹息，纳呆或呃逆嗳气，心烦易怒，舌淡苔白，脉弦；⑵ 湿热型89例，多见于肝内胆管结石，胆总管探查取石，T型管引流，胆囊造瘘术及残余结石者，症见胁肋疼痛，呕恶，口苦，纳呆，便干或稀，头重身重，胸闷或伴有黄疸，尿黄，舌苔白腻或黄腻，脉濡数；⑶ 脾虚型70例，多见于胆囊术后体质差，食欲不振及消化不良者，症见精神倦怠，乏力, 纳差，便溏次多或胃脘胀满不舒，完谷不化， 舌苔白，脉弱；⑷ 阴虚型36例，多见于素体阴虚者，症见胁痛隐隐，口干、便干、尿黄少，五心烦热，失眠，舌质红无苔，脉细数。 刘传珍根据其多年临床经验，将胆囊切除术后综合症患者分为6型: 肝胆湿热型、肝郁气滞型、脾虚胃弱型、寒凝阳衰型、胆扰心神型和血瘀气滞型。⑴ 肝胆湿热型症见胁肋疼痛，脘腹痞满，口苦尿赤，食少纳呆，肢体困重，舌苔黄厚，脉弦滑数；⑵ 肝郁气滞型症见心下痞满, 脘胁胀痛, 口苦嗳气, 肠鸣漉漉, 纳谷呆滞, 舌淡红, 苔薄黄, 脉弦; ⑶ 脾虚胃弱型症见右上腹或上腹部胀痛或隐痛, 腹胀纳呆, 逐渐消瘦, 神疲倦怠, 面色萎黄, 舌淡苔薄白微腻, 脉弦缓; ⑷ 寒凝阳衰型症见少气懒言, 巩膜、皮肤色黄黯晦, 眼神呆滞, 饮食不思, 口干不欲饮, 腹胀膨隆, 明显消瘦, 低热, 畏寒喜暖, 下肢水肿, 大便溏薄或溏而难解, 尿色深黄, 尿少, 舌淡无华, 脉沉细无力或沉弦细弱; ⑸ 胆扰心神型症见懊恼不宁, 头晕目眩, 胸满胁痛, 心悸不宁, 口苦泛酸, 心烦易怒, 舌红苔白, 脉弦数; ⑹ 血瘀气滞型症见肤色黯晦, 皮肤瘙痒, 右上腹刺痛, 纳呆恶心, 消瘦, 倦怠乏力, 饱闷腹胀, 便溏尿少, 脉弦细。粟喜然将本病分为气郁湿热、气滞挟湿、气滞血瘀、气郁阴虚4型。⑴ 气郁湿热型主症为: 右上腹胀痛或绞痛, 间歇发热, 口苦, 咽干, 呕恶, 大便干或溏, 苔黄腻, 脉弦滑。⑵ 气滞挟湿型主症为: 右上腹隐痛, 胸闷不舒, 口苦, 呕恶, 小便微黄, 苔薄白, 脉弦滑。⑶ 气滞血瘀型主症为: 右胁刺痛, 胸闷不舒, 面色晦暗, 口苦, 舌紫暗或有瘀斑, 脉弦涩。⑷ 气郁阴虚型主症为: 右上腹疼痛不适, 纳差, 口干, 大便少而干结, 舌红苔少, 脉弦细。 总体上，胆囊切除术后综合症在临床常见证型以实证为多，病程较长者常多见虚实夹杂证， 各型之间可以相互转化兼夹，如气滞证可兼湿热、血瘀, 热邪炽盛可伤阴，阴虚又易致火旺，肝胆气胜可乘犯脾胃，而脾胃虚弱、运化不及又能导致土壅侮木，临证当详辨各证型之间的内在联系，以便在治疗时能掌握好标本主次。 本文引自世界华人消化杂志 2010年6月8日; 18(16): 1694-1700
赵刚 2016-07-23阅读量5789