病请描述： 颅神经疾病王景教授的网上工作站，有患者留言：“我今年31岁，今天早上起来右脸突然抽的疼，点击、针刺样疼，这是怎么回事？” 王景教授介绍：首先，患者只有一天的病程，不能做任何的诊断；尤其是三叉神经痛不能够这样诊断，三叉神经痛分为原发性和继发性，31岁大概率事件是一个继发性的三叉神经痛，如患者疼痛的时间超过三个月左右，再进行相应的核磁共振检查，现在先不着急做检查，针对性的给予一些药物治疗，先止痛，服用布洛芬胶囊，因为仅继发性三叉神经痛来说，患者的表现时间也太短，不用急迫的去吃抗病毒、营养神经的药物和其他止疼药。 患者疑问：以前大概几个月，那段时间正好也是牙的问题，然后脸抽疼过，这次就是没有牙疼，就是单纯的脸抽疼。 王景教授介绍：原发性三叉神经痛血管压迫神经病因是先天的，血管和神经就长成这样，血管的跳动和搏动把神经外面的衣服磨破了，需要很长的时间显现和表现。功能神经外科的疾病，并不是说怕个片子，有神经血管关系的紧密，就一定是得了三叉神经痛，这是完全不成立的。这个事情一定要搞清楚，因此，现在不急迫着让患者做检查，先针对性的治疗。 诊断三叉神经痛要的影像学检查： 1.平扫头颅； 2.三叉神经薄层扫描（包括3D-TOF，FEISTA-C）； 3.弥散成像（DWI）； 患者在诊断三叉神经痛时，可以在当地医院或就近的医院做这些检查就足够了。做这些检查的目的：1.排除肿瘤；2.发现相应的神经和血管的关系，排除肿瘤占位；3.弥散成像，排除表皮样囊肿，也是就是胆脂瘤，发现相应的神经、血管的关系，就是三叉神经的波动扫描。 显微血管减压术对三叉神经痛是一种有效得根治方法，也是首选的手术方法。术后急性期治愈率95%以上，且术后不会引起其他治疗方法所引起并发症。前提是选择权威神经外科进行手术，保护患者正常神经系统的完整性，将责任血管与神经隔离，达到根治的目的。
王景 2024-09-11阅读量1126
病请描述： 近日，A女士因腕关节起了一个包块影响到关节活动而来就诊。“手腕这里莫名其妙就长出这么大个肿块，不会是什么肿瘤吧？”A女士很紧张。 老王检查后发现，A女士手腕处有一个直径约为1.5厘米突出皮肤圆形包块，质硬，用力压之感觉腔内有液体存在，按之胀痛，手腕部活动受限。 经询问，A女士是一名白领，工作几乎是离不开鼠标，下班后又长时间玩手机，半年前就经常感觉右手腕酸痛不适，以为只是小毛病就没太在意，结果这一个月来突然发现右手腕部出现不明肿物，而且越来越大，这才到医院就诊。 首先，老王先声明，腱鞘囊肿本质上就是小液囊，并不是恶性肿瘤，也不会发生恶变，大家不必过于担心。 腱鞘囊肿是一种形成于关节或肌腱上的小液囊，是一种良性囊肿，临床发生率较高。本病以女性和青少年多见，腱鞘囊肿可以发生在全身任何部位，腕背、桡侧腕屈肌腱及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。 腱鞘是包裹在肌腱外的组织，这样的结构可以起到固定、保护肌腱的作用，使其避免受到摩擦及压迫，并能在腱鞘内做自由的滑动。 腱鞘囊肿属中医学的“筋结”“筋瘤”“聚筋”“筋痹” 范畴。国医大师韦贵康教授认为，该病多因过度劳累，外伤筋脉，以致痰凝筋脉，或长久站立、扭伤等致筋脉不和，气血运行失畅，阻止筋脉络道而成。 腱鞘囊肿如果治疗不及时的话，这个囊会越积越大，会对周围的组织造成粘连、卡压，可能会引起腕关节的活动不方便，甚至会导致局部的疼痛。 腱鞘囊肿如何治疗？ 腱鞘囊肿其治疗方法多样，包括： 轻度疼痛可口服非甾体抗炎药 针刀治疗 穿刺抽吸/药物注射 手术治疗 关节镜下切除术 从治疗效果和复发率综合来看，针刀治疗与手术治疗优势明显。 针刀治疗针刀治疗技术因其在治疗软组织损伤疼痛及骨伤科疾病方面优越的疗效在众多治疗技术中脱颖而出。针对腱鞘囊肿的治疗步骤包括：局部麻醉、刺入囊肿、切开囊壁、排出黏液、贴敷创口。针刀治疗的优点是操作简便、微创、费用低、恢复快、复发率低。 手术治疗对于有持续症状的患者，如疼痛、无力、活动受限和体积逐渐增大，以及保守治疗失败的患者，通常建议手术切除。推荐从蒂的根部完整切除囊肿，如囊肿与腱鞘相连，则同时切除周围部分腱鞘组织以降低复发率。但是，手术将整个囊肿包括囊壁切除，毕竟造成了一个比较大的创面，手术后会留下不太美观的瘢痕。 聊聊日常调护 腱鞘囊肿患者要注意对患部的休息，由于慢性劳损和炎症会诱发病情，因此，患过这种病的人，一定要避免过量的手工劳动的方式。 1.温水洗手养成劳作后用温水洗手的习惯，不宜用冷水，适时活动手，并自行按摩。得了此病，贵在早治，以免迁延成慢性。 2.旋转手腕当刺痛开始时，可以做些温和的手部运动以缓解疼痛。旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟。可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势，此弯手姿势常引起手腕痛等症状。3.定期休息、运动不要长时间使用电脑，若需要长时间办公，也应每隔一小时休息5至10分钟，休息时勤做室内运动，做柔软操或局部按摩，针对肩颈、上肢、手腕进行拉筋及肌力训练，以增加柔软度及肌力。 腱鞘囊肿是一种常见而易复发的疾病，虽然不会对身体造成严重的危害，但如果您感到手腕不适，建议您及时就医。只要及时诊治并采取正确的治疗方法，腱鞘囊肿并不会影响您的日常生活质量。
王明杰 2024-09-06阅读量1588
病请描述：天气多变 一不小心就会受凉感冒 有人经常咳嗽或咳脓痰 出现肺部炎症 这些本是常有的事 但是如果反复出现感染 则需警惕一些罕见病 比如将要谈到的“肺隔离症” 医案分享 近日，广东省中医院总院心胸外科郑远主任成功完成一例罕见病“肺隔离症”手术。患者咳痰咯血来入院，典型影像学表现是肺内病变像支扩。 ，时长00:09 郑远主任介绍，肺隔离症是指一种少见的先天性肺发育畸形，由异常体循环动脉供血的部分肺组织形成囊性肿块，这部分肺组织可与支气管相通，造成反复发作的局限性感染及咯血。肺隔离症手术的一大挑战，手术过程中如果出血，后果可能灾难性。因此，术中精确定位并结扎供血动脉至关重要。 郑远主任根据患者病情进行了精心研究和讨论后制定了手术方案。经过周密的术前准备后开始了手术，术中操作细致：降出动脉发出粗大的供水动脉到肺内，术中游离供血动脉后先结扎再切割器离断，后行肺部分切除。最终成功顺利完成了手术。 这一成功案例不仅展示了郑远主任在处理复杂罕见疾病方面的专业能力，更证明了医护团队在应对挑战时的高效协作与技术精湛。今后心胸外科团队将继续致力于提高对罕见病的诊断和治疗水平，帮助更多患者重获健康。 知识科普—肺隔离症 肺隔离症的临床表现 肺内型隔离肺和正常肺支气管相通，可导致隔离肺的反复慢性感染，临床上可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、发热等临床表现，但由于其临床症状多样化，缺乏特异性，常被临床医生忽视，故较易误诊。 肺外型单独包裹在其自身的异常胸膜下，与正常肺相对独立，无症状，但50%可合并其他畸形，如膈疝、心血管畸形、肺发育不全、脊柱畸形、食管畸形等。 如何诊断肺隔离症？ 影像学检查是诊断肺隔离症的关键，也是判断临床分型的重要依据。肺隔离症CT平扫多表现为肺内软组织肿块、囊肿、斑片状影、血管影增多、纵隔肿块并邻近肺气肿，伴或不伴有肺炎。由于多数异常动脉及引流静脉密度与软组织相近，CT平扫检查难以分辨。所以CT平扫对肺隔离症诊断无明显特异性，仅可提供诊断肺隔离症的重要线索，以便进一步检查。增强CT及各种后处理技术有助于显示异常供血动脉及引流静脉，该征象具有定性诊断价值。 肺动脉造影发现隔离肺组织的供应血管是诊断肺隔离症的“金标准”，但这种方法是有创检查，对操作技术要求较高，检查方法复杂，对肺内病灶显示不佳。 多层螺旋CT三维血管重建技术（MSCT）具有高空间分辨率和高密度分辨率的特点，可直观清晰地显示肺内病变与异常供血动脉及引流静脉之间的关系，是术前无创诊断肺隔离症的主要方法。 肺隔离症的治疗 肺隔离症的治疗方法主要是手术切除病变肺组织。 肺内型隔离症反复出现呼吸道感染者，应考虑手术治疗。由于合并感染，导致粘连严重和血管迂曲，一般不行单纯局部切除，需要做肺叶切除，在分离血管时相对困难。 肺外型隔离症患者需要手术切除病变肺、安全结扎异常动静脉，校正可能合并的畸形，但若无任何症状时，可暂不行手术。 划重点！ 肺隔离症患者病情隐匿，临床表现无特异性，容易并发反复的呼吸道感染，引起咳嗽、咳脓痰、发热、胸闷及呼吸困难等症状，容易漏诊及误诊。 在临床工作中，对于长期反复肺部感染的患者，尤其是下肺存在病灶的患者，临床医生应提高警惕，尽早完善肺部CT、增强CT或血管成像等检查明确诊断。尽早手术治疗切除隔离肺组织及结扎相应的供应血管，可有效提高患者的生存质量。
郑远 2024-09-02阅读量1359
病请描述： 甘肃庆阳27岁的小张（化名），1年前右侧口角、眼周出现不自主抽搐，自己无法控制，当时并没有重视。后来抽搐的频率加重，才到西安交通大学第一附属医院，神经外科颅底颅神经疾病专家组姜海涛经过颅神经显像、核磁共振平扫及增强检查，确定小张是右侧桥小脑角区有占位，胆脂瘤继发的面肌痉挛。 术前检查 年轻人出现面部抽搐，注意排查继发性面肌痉挛 姜海涛教授介绍：一般面肌痉挛高发年龄应该是40岁以上，其发生原因可能和整个血管逐步硬化和血压逐步提高有一定关系。由于面肌痉挛的主要病因是面神经根部受到血管的压迫，而人的血管会随着年龄的增长不断老化，再加上中老年人容易得高血压、高血糖、高血脂等，这些因素会造成动脉硬化，从而压迫到面神经根部，造成面肌痉挛。但是对于年轻人出现面肌痉挛，一定要去排查继发性病因。 胆脂瘤是比较常见的面肌痉挛继发病因，胆脂瘤因状如珍珠，是颅内最为“漂亮”的一种肿瘤，又名珍珠瘤。它还称为表皮样囊肿，分为颅内表皮样囊肿和颅外表皮样囊肿。颅内表皮样囊肿如果在桥小脑角区的话，压迫到面神经可能会导致面部抽搐的症状，压迫到三叉神经的话，还会出现面部疼痛（三叉神经痛）的症状。 发现胆脂瘤要尽早手术 由于胆脂瘤其“见缝就能生长”，往往主张早期的手术治疗，术后病人的预后比较理想。小张的胆脂瘤生长在桥小脑角区，周围毗邻的血管和神经比较多，所以要尽早手术，在初期的时候基本上能够完整的切除，但是在后期，任其发展有可能侵蚀骨质包绕血管、神经，给手术造成非常大的难度，也会增加手术风险。 8月4日，姜海涛教授专家组为他进行幕下开颅肿瘤切除手术，术中在右侧桥小脑角区可见呈白色珍珠样光泽的肿瘤，肿瘤沿神经血管缝隙生长，包裹右侧三叉神经、面神经、后组颅神经、椎动脉，经过小心分块切除肿瘤，解除肿瘤对右侧面神经的压迫，术后面部抽搐的现象消失。 提醒：如果年轻人出现面部抽搐，还需要排查颅内占位的可能，如果发现有肿瘤，需尽早手术，早期手术能够尽可能的全切肿瘤，避免肿瘤生长增加手术风险。
姜海涛 2024-09-02阅读量1541
病请描述： 颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，收到了家住陕西渭南，颅内胆脂瘤手术后患者的治疗经历分享，同时表达对赵天智主任医生团队的感谢。 他说道：“我妈右侧脸麻木3年多，最近加重，到唐都医院挂了赵天智主任的号看检查出颅内胆脂瘤，做了手术。现在术后半个月，脸不麻了，身体基本恢复正常，吃饭，睡觉，走路，说话，思维等都正常，赵主任给我母亲手术做的非常成功，再次感谢！” 颅内胆脂瘤是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤，也称表皮样囊肿、上皮样囊肿或珍珠瘤，好发于小脑桥脑角、鞍旁，也可见于第四脑室，侧脑室、大脑、小脑和脑干，可为多发，无明显性别差异，任何年龄均可发病。 临床上，颅内胆脂瘤患者根据肿瘤生长位置不同，可出现多种症状。 1、小脑桥脑角胆脂瘤：常以三叉神经痛起病（70%），往往有患侧耳鸣、耳聋、晚期出现小脑桥脑角综合症，表现为面部感觉减退，面肌力弱，听力下降，共济失调等。 2、鞍区胆脂瘤：常以视力减退，视野缺损为早期的主要临床表现，少数患者可有内分泌障碍，表现为性功能减退，多饮、多尿等垂体功能不足及下丘脑损害症。 3、脑实质内胆脂瘤：大脑半球肿瘤常有癫痫发作，精神症状，以及轻偏瘫，小脑肿瘤多出现眼震、共济失调等。 4、脑室胆脂瘤：阻塞脑脊液循环引起颅内压增高症状。 5、颅骨胆脂瘤：常偶然发现颅骨表现隆起多年，触之橡胶感，无压痛，可移动或固定不同位置的胆脂瘤患者症状表现差异较大，常导致患者出现症状时与其他疾病混淆，出现误诊误治的现象。 因此，当患者出现以上症状时，去对应门诊检查无结果时，应及时去神经外科检查排除颅内胆脂瘤的可能。赵天智主任介绍，胆脂瘤常在蛛网膜下腔或脑室内蔓延，沿着各种生理通道或间隙侵袭，一般认为颅内胆脂瘤的发病率为全脑肿瘤的0.5-1.8%。可多发，大小由几毫米至数厘米不等。高峰年龄均在40岁。男性略多于女性，约为1.25:1。以20-50岁发病最多见，占70%以上。肿瘤起源于胚胎，但一般多在成人后出现临床症状，而且一旦发现，肿瘤往往较大，因此确诊后一定要尽早手术。
赵天智 2024-09-02阅读量2006
病请描述： 慢性胰腺炎的治疗包括内科保守治疗和外科治疗两大类，外科治疗主要是针对疼痛和并发症的治疗。疼痛：手术目标是有效、持久地缓解疼痛，尽可能降低短期和长期并发症发生率，保留胰腺实质从而保留胰腺的长期功能。1. 胰管扩张：手术主要为解除胰管梗阻引起的胰管高压及疼痛，手术方式包括内镜胰管结石取石和胰管支架置入，外科手术有胰管空肠侧侧吻合术、胰管空肠侧侧吻合联合局限性胰头切除术等。2. 胰管未扩张：手术目的是切除病变胰腺，包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰腺切除术等。因其他并发症行外科手术：1. 胆道末端狭窄：胆管空肠吻合术或胰腺囊肿空肠吻合术等。2. 十二指肠梗阻：胃肠吻合术或胰十二指肠切除术等。3. 胰腺假性囊肿：囊肿空肠吻合术或胰腺切除术等。4. 脾静脉阻塞引起的胃静脉曲张：破裂出血时，行脾切除术、内镜硬化、套扎止血等治疗。5. 横结肠纤维化狭窄：可通过结肠切除和吻合术或结肠造口术治疗。 慢性胰腺炎的治疗是非常复杂且专业的，建议出现相关问题咨询专业的胰腺外科医生，以免延误治疗，酿成大错！
孟凡斌 2024-09-02阅读量1944
病请描述：最近和一位同道聊及甲状腺结节的事，聊到食管憩室与甲状腺结节的鉴别诊断问题。尽管食管憩室相对比较少见，但在众多就诊病例中，食管憩室可能与你擦肩而过。为什么说是“擦肩而过”，因为你稍不注意，就可能入坑，摊上大事。 近些年我遇到过两例病例。第一个病例是一男性病人，左甲状腺囊肿在外地医院手术，术后不能进食，喝水都吐。当参加手术的医生在办公室找到我商讨怎么办时，我立马意识到，这个”甲状腺囊性结节“可能是食管憩室，果然，经钡餐透视，证实的确是将食管憩室误认为是甲状腺囊性结节，而做了一个意想不到的手术。另一个病例是青年女性，左甲状腺结节，超声检查诊断“甲状腺癌不除外”，由于以前有这方面的经验，我想到了食管憩室的可能性，后来在北京协和医院，再次行甲状腺超声专科检查确诊食管憩室，并经钡餐透视确诊。值得庆幸的是，这个病例没有手术，避免了误诊误治。 卡通图示：咽食管憩室 食管憩室分为三种，咽食管憩室、食管中段憩室和隔上憩室，需要和甲状腺结节鉴别的主要是位于食管上段的咽食管憩室。咽食管憩室（Zenker diverticulum）是一种良性疾病。是由于咽食管壁的黏膜和黏膜下层组织，局部穿过肌肉、膨出食管壁外，形成与食管腔相通的，具有完整上皮覆盖的盲袋状结构，类似于我们常见的“疝气”。咽食管憩室是食管的一部分，不是甲状腺结节更不是甲状腺癌。 咽食管憩室疾病发现的历史非常悠久，可以追溯到300多年前。1704年意大利解剖学家Antonio Valsalva首先详细描述了咽食管交界处的解剖结构。1769年英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室。1874年德国病理学家Zenker首次对咽食管憩室进行系统阐述，因此被命名为Zenker憩室。 咽食管憩室多为后天性疾病，发病年龄以50～80岁的病人为主年轻患者很罕见，男性比女性常见，多发在食管左侧。 对咽食管憩室的诊断和鉴别诊断，说难也不难，说容易也不容易。一旦误诊误治，后果严重。 首先是对这种憩室要有警惕和认识。 其次借助于辅助检查可能有助于诊断和鉴别诊断。 1.超声检查：看起来位于甲状腺内，而实际上不是。这个所谓的结节和食管相联通，憩室局部挤压甲状腺。病灶周边低回声和食管壁近似，病灶可以随吞咽饮水改变，喝一口水病灶可以增大。对患者颈部加压“结节”的容积会变小，嘱患者吞咽“结节”会随着空气进入形状发生变化。 2. 钡餐检查：可见明确憩室，并判断憩室的形状大小等，还可以发现甲状腺被挤压前移。 钡餐透视所见咽食管憩室（注意剪头所示） 3.CT检查：CT对咽食管憩室也有一定的鉴别价值。在CT之下咽食管憩室呈混合密度，可见不规则的气体影。甲状腺密度较高可见甲状腺被挤压前移。 CT是咽食管憩室（注意剪头所示） 4.穿刺检查：由于憩室里面是食管壁细胞混合着食物残渣，可穿刺到鳞状细胞、植物细胞等。 提醒和建议：当你遇到一个年龄50+的患者，特别是男性，主诉左侧甲状腺结节（右侧少见），超声下提示“被膜侵犯”，周边还有低回声的完整“声晕”。要想到咽食管憩室的可能性。一旦有这种诊断意识，余下的诊断检查手段，一步一步完成就行了。 尽管咽食管憩室是良性疾病，并不是癌，但也是有明确的治疗方案和手术指征，需要根据实际情况，采用个体化方针处理。 参考文献： 1.Jeff卸甲而行，咽食管憩室（Zenker diverticulum）与甲状腺癌的鉴别 2.国家癌症中心2022版甲状腺癌指南
王石林 2024-09-02阅读量1618
病请描述：痤疮是一种青春期高发的慢性炎症性皮肤病，主要影响毛囊皮脂腺单位。根据中国人群的截面统计，痤疮的发病率为8.1%。然而，超过95%的人在一生中会经历不同程度的痤疮，其中3%至7%的患者可能遗留瘢痕，严重影响患者的身心健康。特别是在青春期，痤疮的出现会显著影响青少年的心理状态，导致焦虑和自卑感。中国痤疮治疗指南最初发布于2014年，但随着医学研究的进展和新的循证医学证据的出现，指南需要不断更新。2019年版的修订是在2014年版指南基础上，结合了最新的国内外研究进展和专家经验，并考虑了使用者的反馈意见。该指南旨在为各级临床医生提供标准化的诊疗指导，减少治疗选择的差异性，避免不合理治疗带来的潜在风险。 文 | 刘驰 痤疮的发病机制 01 遗传因素 遗传在痤疮的发生中起重要作用，尤其是在重度痤疮患者中。 02 激素影响 雄激素是导致皮脂腺增生和脂质分泌过多的主要因素。此外，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和其他激素如胰岛素、生长激素也可能参与痤疮的发生。 03 皮脂腺分泌异常 皮脂腺的过度分泌被认为是痤疮形成的基础，而脂质成分的改变，如过氧化鲨烯和游离脂肪酸的增加，也与痤疮有关。 04 毛囊皮脂腺导管角化异常 角化异常导致毛囊导管堵塞，形成微粉刺和粉刺，这是痤疮发生的重要步骤。 05 痤疮丙酸杆菌 痤疮丙酸杆菌通过激活免疫反应，促使炎症发生，并在痤疮的整个过程中发挥作用。 06 炎症和免疫反应 炎症反应贯穿痤疮的整个过程，从毛囊壁破裂到真皮中的异物样反应，最终可能导致瘢痕形成。 痤疮的分级 01 痤疮的分级标准 痤疮的治疗方案选择依赖于病变的严重程度。指南将痤疮分为四级，即轻度（Ⅰ级）粉刺型、中度（Ⅱ级）炎性丘疹型、中重度（Ⅲ级）脓疱型和重度（Ⅳ级）结节囊肿型。分级标准基于皮损的性质，从粉刺、炎性丘疹到脓疱和结节囊肿，逐渐加重。 02 分级的重要性与临床应用 痤疮的分级不仅帮助医生评估病情，还为制定个性化治疗方案提供了科学依据。轻度痤疮可以通过外用药物进行有效控制，而中度至重度痤疮则需要结合系统治疗和外用药物的综合方案。通过精确的分级，医生可以更好地管理患者的预期，减少副作用，并提高治疗依从性。 外用药物治疗 01 维A酸类药物 维A酸类药物在痤疮的外用治疗中起到至关重要的作用。它们通过调节毛囊皮脂腺导管角化异常，溶解微粉刺和粉刺，具有显著的抗炎作用。指南中推荐的外用维A酸类药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸，以及第三代维A酸如阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林因其较好的耐受性，通常作为轻中度痤疮患者的首选药物。使用时应注意维A酸可能导致的光敏性和皮肤刺激反应，建议患者在夜间使用，并避免日晒。 02 抗菌药物的应用 过氧化苯甲酰是痤疮的首选外用抗菌药物，具有杀灭痤疮丙酸杆菌的作用，并且未出现耐药性问题。指南建议，从2.5%浓度的过氧化苯甲酰开始使用，逐渐提高浓度，以减少刺激反应。外用抗生素如红霉素、克林霉素等则因其抗炎作用适用于炎性痤疮，但长期使用可能导致痤疮丙酸杆菌的耐药性，因此不建议单独或长期使用。指南推荐将外用抗生素与过氧化苯甲酰或维A酸联合使用，以提高疗效并减少耐药性风险。 03 其他外用药物 指南中还提到了其他外用药物，如壬二酸、水杨酸和硫磺。这些药物通过抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎和剥脱作用，在轻中度痤疮治疗中起到辅助作用。壬二酸特别适用于色素沉着和炎性痤疮患者，水杨酸则通过轻微的角质剥脱作用帮助减少粉刺和丘疹。 系统药物治疗 01 口服抗生素 对于中重度痤疮患者，口服抗生素是常用的系统治疗方法。指南推荐首选四环素类药物如多西环素（100-200 mg/d）和米诺环素（50-100 mg/d），这些药物不仅对痤疮丙酸杆菌敏感，还具有非特异性抗炎作用。米诺环素由于在组织中浓度较高，且耐药性低，常作为优先选择。口服抗生素的疗程通常不超过8周，治疗期间应避免单独使用，并与外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰联合使用，以减少耐药性。 02 口服维A酸类药物 口服维A酸类药物如异维A酸是治疗重度结节囊肿型痤疮的一线药物。其机制包括显著抑制皮脂腺的脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管的异常角化、减少痤疮丙酸杆菌的繁殖，以及抗炎和预防瘢痕的形成。异维A酸的推荐剂量为0.25-0.5 mg/kg·d，重度痤疮患者可逐渐增加至0.5-1.0 mg/kg·d。治疗过程中，异维A酸的副作用常见但大多数可逆，如皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝功能异常等，需要定期监测。 03 抗雄激素治疗 抗雄激素治疗适用于伴有高雄激素表现的女性痤疮患者，如面部中下1/3区域的皮损、月经不规律、肥胖、多毛和雄激素性脱发。常用的抗雄激素药物包括雌激素和部分孕激素混合的复方制剂（如短效避孕药）和螺内酯（60-200 mg/d）。这些药物通过抑制雄激素的生成或阻断其受体，减少皮脂腺分泌脂质，从而改善痤疮。 物理与化学治疗 01 光动力疗法和红蓝光治疗 光动力疗法（PDT）通过外用5-氨基酮戊酸在毛囊皮脂腺单位的富集，并通过红光（630 nm）或蓝光（415 nm）的照射，抑制皮脂分泌并杀灭痤疮丙酸杆菌。对于系统药物治疗失败或患者不耐受的中重度痤疮，PDT可作为替代治疗方法。单独的蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌的作用，而红光照射有助于组织修复，可作为中度痤疮的备选治疗。 02 激光与强脉冲光 指南推荐使用多种激光治疗痤疮及其后遗症。1320 nm、1450 nm和1550 nm的近红外波长激光有助于抑制皮脂腺分泌和抗炎作用。强脉冲光和脉冲染料激光可帮助炎性痤疮后期的红色印痕消退。非剥脱性点阵激光（如1440 nm、1550 nm激光）和剥脱性点阵激光（如二氧化碳点阵激光）对痤疮瘢痕有一定改善效果。 03 化学剥脱治疗 化学剥脱术通过果酸、水杨酸等物质的应用，减少角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落和更新，具有抗炎作用。浅表化学剥脱术特别适用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。 特殊人群的痤疮治疗 01 儿童痤疮 针对青春期前儿童的痤疮，指南推荐使用低浓度的外用药物，如2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶组合，适用于≥9岁的患儿。对于12岁以下儿童，建议避免使用四环素类抗生素和口服维A酸类药物。针对儿童痤疮的治疗需要谨慎选择药物，尤其是系统治疗，应严格控制使用范围和剂量。 02 妊娠或哺乳期痤疮 妊娠或哺乳期痤疮的治疗应以安全为前提，优先选择外用药物。过氧化苯甲酰和壬二酸被认为是妊娠期安全的选择，克林霉素也可用于哺乳期痤疮的外用治疗。对于妊娠期的中重度痤疮，必要时可考虑短期使用口服大环内酯类抗生素，但应尽量避免在妊娠前3个月使用。四环素类药物因其妊娠分级为D，禁用于妊娠期。 中医中药治疗 01 中药内治法 中医在痤疮治疗中强调辨证施治，根据痤疮的不同表现类型选择相应的治疗方案。肺经风热证、脾胃湿热证、痰瘀凝结证和冲任不调证是痤疮的主要证型，分别对应疏风宣肺、清热利湿、化痰散结和调和冲任的治疗原则。常用的中药方剂如枇杷清肺饮、茵陈蒿汤、海藻玉壶汤等，配合中成药如栀子金花丸、连翘败毒丸等，可以有效改善痤疮的症状。 02 中药外治法 中药外治法如湿敷和中药面膜在痤疮的治疗中发挥了独特作用。例如，马齿苋和紫花地丁的水煎液可用于湿敷，帮助减轻炎性丘疹和脓疱的炎症反应。中药面膜如颠倒散（大黄和硫磺的混合粉末）则用于改善结节和囊肿型痤疮。 痤疮的维持治疗 01 维持治疗的重要性 痤疮的维持治疗旨在减轻病情并预防复发，是整体治疗的重要组成部分。外用维A酸类药物，如0.1%阿达帕林，每周使用3次，可以有效维持治疗效果。此外，联合使用低浓度果酸或抗痤疮类功能性护肤品也可作为维持治疗的选择。维持治疗的疗程通常为3至12个月，具体时间应根据患者的皮损情况和治疗反应进行调整。 痤疮的联合与分级治疗 01 联合治疗的重要性 单一治疗方法难以全面覆盖痤疮的所有发病机制，联合治疗至关重要。 联合治疗能作用于痤疮发病的多个环节，提高疗效，降低不良反应，增加患者依从性。 02 轻中度痤疮的治疗 通常采用外用药物联合治疗，单独外用药物通常仅作用于4个主要发病环节中的1-2个。 联合外用药物可以扩展到2-3个发病环节，常用的外用药物包括维A酸类、抗生素类、过氧化苯甲酰等。 市场上已有多种联合外用药物的复方制剂可供选择。 03 中重度痤疮的治疗 建议系统药物与外用药物的联合使用，如口服抗生素与外用药物的结合。 还可以将药物治疗与物理或化学治疗方法联合使用，以增强整体治疗效果。 04 痤疮分级与个体化治疗 痤疮的分级反映其严重程度和皮损性质，不同级别的痤疮应选择相应的治疗方法。 治疗方案应充分体现个体化原则，根据患者的具体情况进行调整。 痤疮后遗症的处理 01 痤疮后红斑与色素沉着 痤疮后遗症如红斑和色素沉着是患者常见的困扰。指南推荐使用强脉冲光、Q开关1064 nm Nd激光等设备进行治疗。此外，外用改善色素类药物如维A酸类药物、熊果苷和左旋维生素C等可以帮助减少色素沉着。 02 痤疮后瘢痕的处理 萎缩性瘢痕的治疗首选剥脱性点阵激光，如二氧化碳点阵激光，其次是离子束或铒激光治疗。对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，可以选择激素局部封闭注射、激光治疗或手术切除等综合疗法。针对较大的凹陷性瘢痕，钝针分离和填充治疗也可作为有效的补充治疗手段。 患者教育与管理 01 健康教育与生活方式管理 指南强调了健康教育在痤疮治疗中的重要性。限制高糖和高油饮食、避免脱脂牛奶的摄入、规律作息以及适度控制体重都有助于痤疮的预防和改善。此外，痤疮患者，尤其是重度患者，容易出现焦虑和抑郁症状，因此心理疏导也是治疗中不可忽视的部分。 02 科学护肤与定期随访 痤疮患者的皮肤护理应根据皮肤类型进行个性化选择。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品，而混合性皮肤在T区应选择控油类产品，两颊部位则应选择舒敏保湿类产品。在使用维A酸类药物或进行化学剥脱治疗时，建议使用修复皮肤屏障的护肤品，以避免皮肤干燥和敏感。定期随访是治疗过程中的重要环节，通过随访可以及时调整治疗方案，减少复发风险。 本指南概述了痤疮的复杂发病机制，包括遗传、激素、皮脂腺异常和炎症反应。指南根据痤疮的严重程度制定了分级，并提供了外用药物、系统药物、物理治疗和中医中药的个体化治疗方案，特别关注特殊人群的安全用药。维持治疗和患者教育被强调为减少复发的关键。整体上，指南为规范和优化痤疮治疗提供了循证依据。 引用文献： [1]鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志,2019,48(09):583-588.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2019.09.020.
刘驰 2024-08-30阅读量1500
病请描述：痤疮（Acne）是一种极为常见的皮肤病，全球发病率为9.4%，其中男性发病率为8.96%，女性为9.81%。在中国，痤疮的患病率从8.1%到85.1%不等，其中3%到7%的患者会遗留瘢痕。这种病不仅影响青少年，也逐渐在成人，尤其是女性中增多。其高发率和复杂的病因使得科学的治疗方案显得尤为重要。《中西医结合痤疮诊治专家共识》由多位中西医专家共同制定，旨在为临床医生提供一个综合性的痤疮诊疗框架。该共识整合了现代西医和传统中医的治疗优势，特别是在针对不同病因、病情严重程度的痤疮治疗方面，提供了多种治疗方案。 文|刘驰 流行病学 根据《中西医结合痤疮诊治专家共识》中的数据，全球痤疮的发病率为9.4%，居全球第八大疾病。中国青少年痤疮的发病率极高，研究显示35%到100%的青年人会出现痤疮。近年来，成人痤疮尤其是女性的发病率逐渐增加，报告显示42%的妊娠妇女伴有痤疮，60%的患者在孕期病情加重。而1/3的患者在孕前可能无症状，但在妊娠期间出现。此外，随着年龄的增长，痤疮的特征也会有所不同，这些差异在临床治疗中应予以特别关注。 病因和发病机制 01西医角度 痤疮的发病机制主要包括以下几个方面： 雄激素作用：雄激素通过刺激皮脂腺分泌大量皮脂是痤疮形成的关键因素之一。 毛囊皮脂腺导管角化异常：角化异常导致毛囊口的堵塞，形成粉刺。 痤疮丙酸杆菌增殖：这种细菌在厌氧环境下大量增殖，引发局部的炎症反应。 免疫炎症反应：皮肤的固有免疫系统在痤疮的发生中也起到重要作用，如细胞因子、抗菌肽和金属蛋白酶的作用。 02中医角度 中医认为，痤疮的病因复杂，涉及到肺胃蕴热、外感风热、饮食失调、情志内伤等因素。具体而言： 肺胃蕴热：中医认为肺与皮肤关系密切，肺热熏蒸肌肤，导致皮肤发炎，形成痤疮。 外感风热：外界风热邪气侵入体内，循经上冲，熏蒸肌肤，导致痤疮的形成。 饮食失调：过食辛辣、肥甘厚味导致胃肠湿热，湿热上行至颜面，形成痤疮。 情志内伤：情绪不畅，导致肝气郁结，冲任失调，气郁化火，上犯颜面，引发痤疮。 临床表现与分类 01临床表现 痤疮的皮损表现多种多样，包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等多形性损害。其中，黑头和白头粉刺是痤疮的初期表现，伴随着炎性丘疹、脓疱的进一步发展，严重者可形成结节和囊肿，并可能留下瘢痕。 02分类标准 在中国，痤疮的严重程度常用Pillsbury国际改良Ⅰ～Ⅳ级分类法，其中： Ⅰ级（轻度）：主要表现为粉刺，偶见炎性丘疹。 Ⅱ级（中度）：有明显的粉刺及炎性丘疹。 Ⅲ级（中度）：炎性丘疹及脓疱明显增多。 Ⅳ级（重度）：除以上皮损外，还可见结节、囊肿等严重损害。 诊断与鉴别诊断 01诊断要点 痤疮的诊断主要依赖于临床症状，如面部、胸背部的开口或闭口粉刺、炎性丘疹及脓疱。诊断时应特别注意粉刺的存在，因为这是痤疮的重要标志之一。 02鉴别诊断 痤疮需要与玫瑰痤疮、激素相关性痤疮、细菌性毛囊炎、嗜酸性毛囊炎等疾病进行鉴别。例如，玫瑰痤疮通常伴随面部潮红和毛细血管扩张，而不是粉刺。 实验室检查 01痤疮丙酸杆菌检测 虽然痤疮丙酸杆菌是痤疮的主要致病菌，但临床上通常不需要常规检测其存在。这是因为该菌的数量并不直接影响治疗方案的选择，且抗生素治疗后该菌数量并不显著减少。 02内分泌相关检查 对于怀疑有高雄激素血症的患者，性激素检测是必要的。最好在月经周期的1～5天进行检测，以减少月经周期对激素水平的影响。另外，生长激素、胰岛素样生长因子等指标在某些重度痤疮患者中可能存在异常。 治疗方案 01西药治疗 抗菌药物：首选四环素类药物如多西环素、米诺环素，建议使用剂量为50～100mg/d，疗程不超过8周。 维A酸类药物：异维A酸是重度痤疮患者的常用药物，起始剂量为0.25～0.5mg/kg/d，可根据疗效调整剂量。 抗雄激素药物：如螺内酯，推荐剂量为60～200mg/d，疗程3～6个月。 糖皮质激素：对于暴发性痤疮或聚合性痤疮，可短期使用泼尼松（20～30mg/d）联合异维A酸治疗。 02中药治疗 根据不同的证型，中药治疗可分为： 肺经风热证：表现为红色或皮色丘疹、粉刺，治法疏风清肺，方药如枇杷清肺饮。 脾胃湿热证：以红色丘疹、脓疱、结节为主，治法清热利湿，方药如芩连平胃散或茵陈蒿汤。 痰瘀结聚证：主要表现为结节及囊肿，治法活血解毒、化痰散结，方药如海藻玉壶汤或仙方活命饮。 冲任不调证：多见于女性，以粉刺、丘疹为主，治法调和冲任、理气活血，方药如逍遥散或知柏地黄丸。 03外用治疗 维A酸类外用药物：适用于轻度痤疮，单独或联合使用。 过氧化苯甲酰：为炎性痤疮的首选外用抗菌药物。 抗生素：如红霉素、克林霉素等，适用于炎性皮损，但因耐药性问题，通常与其他药物联合使用。 04物理治疗 物理治疗包括光动力疗法（PDL）、蓝光杀菌抗炎和红光修复组织。研究表明，PDL联合Nd激光治疗对炎性和非炎性痤疮具有良好的效果。 预防和生活方式管理 01饮食管理 饮食与痤疮的关系密切，高糖、高脂饮食可能加重痤疮症状。建议患者控制饮食，增加富含纤维的食物摄入。 02睡眠与作息 研究表明，睡眠质量不佳与痤疮的严重程度相关。患者应保持规律作息，避免熬夜。 03心理支持 痤疮患者常伴随心理压力，建议通过心理支持减轻患者的焦虑和抑郁情绪，改善生活质量。 儿童与特殊人群的治疗 01儿童痤疮治疗 对于8岁以上的儿童，四环素类药物是首选，8岁以下的儿童则建议使用红霉素或其他大环内酯类抗生素。对于中重度儿童痤疮，口服异维A酸是最有效的治疗方法。 02妊娠期痤疮管理 妊娠期痤疮患者的治疗需特别注意药物的安全性，避免使用可能影响胎儿发育的药物，如维A酸类药物。 《中西医结合痤疮诊治专家共识》综合了现代西医和传统中医的治疗优势，提供了全面的痤疮诊疗指导。共识强调了痤疮的多因素病因，结合了西医的抗菌药物、维A酸类药物等疗法，以及中医的辨证论治方法，形成了针对不同痤疮类型的有效治疗方案。这一共识为临床医生提供了科学、系统的治疗指导，有助于提升痤疮治疗效果，改善患者生活质量。 引用文献： [1]赵俊英.中西医结合痤疮诊治专家共识[J].实用皮肤病学杂志,2021,14(05):257-260.
刘驰 2024-08-30阅读量1653
病请描述：痤疮是一种普遍影响全球青少年及成年人的慢性皮肤病，尤其是中重度痤疮，会严重影响患者的心理健康和生活质量。口服异维A酸自1982年被FDA批准用于治疗痤疮以来，因其卓越的疗效被广泛应用。为了规范异维A酸在痤疮治疗中的应用，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会组织国内专家，根据最新的临床研究和证据，发布了《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》。本文将深入解读该共识，结合具体数据和临床细节，帮助临床医师更好地理解和应用这一治疗方案。 文 | 刘驰 口服异维A酸的适应症 1. 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗。 2. 其他治疗方法效果不佳的中度或中重度痤疮。 3. 治疗意愿较强的轻中度痤疮患者。 4. 暴发性痤疮和聚合性痤疮，在使用抗菌药物和糖 皮质激素控制炎症反应后应用。 5. 伴有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者。 6. 其他治疗无效、频繁复发的痤疮患者。 7. 痤疮伴严重皮脂溢出。 口服异维A酸的最小适用年龄 推荐12岁以下患者不宜使用口服异维A酸，主要因为大剂量长期使用可能引发骨骺过早闭合、骨质增生等风险。对于12-17岁的痤疮患者，使用异维A酸治疗时应慎重，尤其是合并有代谢或骨骼方面疾病的患者。 口服异维A酸的用法用量 01 推荐剂量 中度至重度痤疮患者的推荐起始剂量为0.25～0.5 mg/kg/天，治疗剂量可逐步增加至0.5～1.0 mg/kg/天；轻中度痤疮患者可以采用低剂量的连续性或隔日治疗方案（10 mg 每天或隔日一次）。建议与食物同服。 02 痤疮加重的处理 建议在治疗开始前评估痤疮加重的风险，对于风险较高的患者，可以通过较低剂量起始或联用泼尼松治疗来预防痤疮加重。若发生异维A酸诱导的严重暴发性痤疮，建议停用异维A酸，并开始口服泼尼松治疗。 03 痤疮复发的预防 通常异维A酸治疗疗程应不少于16周，建议长疗程的低剂量持续性给药。治疗结束后，应根据皮损恢复情况选择适当减少剂量，继续维持治疗2～3个月或更长时间，以预防痤疮复发。 口服异维A酸的安全性 01 常见不良反应及其处理方法 皮肤和黏膜干燥：这是异维A酸最常见的不良反应，表现为唇炎、皮肤干燥、脱屑、鼻出血等。建议患者在治疗期间使用保湿剂和防晒产品，并避免过度暴露在阳光下。一项RCT研究显示，使用保湿产品的患者经皮水分流失量明显减少，治疗效果更好。 月经周期紊乱：部分女性患者在治疗期间可能出现月经不调，停药后恢复正常。在治疗前应告知患者可能的月经紊乱风险。 02 药物相互作用 维A酸可能与四环素类药物（导致颅内压升高）、维生素A（导致维生素A过量症状）、华法林（降低华法林活性）、甲氨蝶呤（增加肝损伤风险）等发生相互作用。建议避免与这些药物同时使用。若需使用抗生素，建议选择大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。 03 致畸风险 异维A酸具有明确的致畸作用，禁止用于妊娠或即将妊娠的女性。建议育龄期女性在治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内采取有效避孕措施。研究表明，妊娠期间使用异维A酸的女性中，有47%的新生儿出现先天性畸形。 04 心理健康风险 虽然部分研究提示异维A酸可能与抑郁、自杀等心理健康问题相关，但目前并无充分证据支持这种关联。一项纳入4项研究的荟萃分析显示，使用异维A酸与抑郁风险之间无显著关联（P=0.02）。尽管如此，建议在治疗前和治疗过程中评估患者心理健康状态，尤其是对于已有抑郁史的患者，应谨慎使用异维A酸。 05 炎症性肠病风险 现有证据无法证明口服异维A酸与炎症性肠病之间存在因果关系。然而，患者在治疗前应被告知可能的潜在风险，并询问是否存在炎症性肠病或家族病史。 06 皮肤治疗的限制 不建议在口服异维A酸治疗期间或停药6个月内进行全脸皮肤磨削术、机械皮肤磨削术或中深层化学换肤等治疗。这是因为异维A酸可能导致皮肤愈合不良和瘢痕形成。在接受皮肤治疗前，应对患者皮肤屏障进行评估，并根据皮肤情况调整治疗强度。 07 骨折风险 现有研究表明，口服异维A酸与骨折风险的相关性较弱。一项大规模的病例对照研究表明，长期使用异维A酸的成人患者与非使用者相比，骨折发生率无显著差异（P＞0.05）。然而，对于已有骨骼疾病或维生素D缺乏的患者，应在治疗期间监测维生素D和钙水平，并视情况调整用药。 用药监测与管理 01 生化指标监测 在治疗前和治疗过程中，建议定期监测肝功能、血脂水平、血糖水平及肌酐等指标，尤其对于合并代谢综合征或肝病的患者应增加监测频率。一项研究显示，接受异维A酸治疗的患者中，有约11%出现肝功能指标异常，而3%患者的甘油三酯水平明显升高。建议治疗前1周、治疗中每4周监测上述指标，治疗结束后继续随访3个月。 02 甘油三酯升高 异维A酸可能导致甘油三酯水平升高，通常在调整饮食、减少剂量或停止治疗后恢复正常。一项研究中，超过3%的患者在治疗过程中甘油三酯水平升高至正常值上限的两倍或以上。若患者甘油三酯水平持续升高，应考虑减少剂量或暂时停药。 03 肝功能指标异常 异维A酸可能导致肝功能指标轻微升高（如ALT、AST水平），通常在调整剂量或停止治疗后恢复正常。当肝功能指标超出正常值上限2倍时，建议减少剂量；若超过正常值上限3倍，应立即停药，并考虑其他治疗方案。 04 心理健康风险 虽然部分研究提示异维A酸可能与抑郁、自杀等心理健康问题相关，但目前并无充分证据支持这种关联。一项纳入4项研究的荟萃分析显示，使用异维A酸与抑郁风险之间无显著关联（P=0.02）。尽管如此，建议在治疗前和治疗过程中评估患者心理健康状态，尤其是对于已有抑郁史的患者，应谨慎使用异维A酸。 《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》提供了关于异维A酸在治疗痤疮中的适应症、用法用量、安全性及用药监测的详细指导。共识强调了异维A酸作为重度痤疮一线治疗药物的有效性，指出其在轻中度痤疮中的潜在应用，并强调了治疗期间对患者心理健康和生化指标的监测。共识还提醒临床医生在使用异维A酸时要注意药物相互作用，特别是对育龄期女性的避孕要求，确保用药的安全性和规范性。 引用文献： [1]口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识[J].临床皮肤科杂志,2023,52(05):298-307.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2023.05.016.
刘驰 2024-08-30阅读量1880