病请描述: 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议,在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间,导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病,全球大约有数百万患者,主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状,细胞变形性差且边缘不整齐,携氧能力较差,容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外,血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少,容易引起血管收缩。 镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上,指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出,肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差,确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高,仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病,如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗,结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者,但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地(Cleveland Clinic Foundation)于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现,约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少),远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷,从而导致细胞信号传导通路障碍,促使这两种疾病的发生。动物实验表明,甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病,以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持,但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明,特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代,导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究,发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测,认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常,导致代谢产物葡萄糖脑苷脂(glucocerbroside)在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中,可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”,以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中,即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明,脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力,血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致,病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10,是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段,但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性,而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的,因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压,但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成,可以阻断肺血流导致肺动脉高压,是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道,他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象,且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险,并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压;也有采用干扰素进行治疗的报道,但疗效尚不明确。)1.2 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类:肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环,使肺静脉压力升高,诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是:左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高,继而肺静脉压升高,最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩,肺动脉压会明显升高,右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正,肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏,使左室功能下降;肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅;其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全),肺静脉血液回流受阻导致血液返流,也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时,血液返流会引起肺动脉压力升高,导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下:由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻,左房压力升高;肺静脉压被动性升高;依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高;肺细动脉压力升高,引起肺动脉高压。第三类:与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1,600,000例COPD患者,部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD,其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者,这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析,结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性,其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用,似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月,连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难,由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难,气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除,则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病,多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统,表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高,但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短,有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘,其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致,可合并肺部炎症,可通过遗传或先天性获得,也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12,000,000人有睡眠呼吸暂停现象:睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视,绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡,发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是:7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒,次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群,但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀,应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅,会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分),从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍,是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等,但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加,睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重,就会发生夜间呼吸表浅,白天也得不到足够的氧供,即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促,这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法:胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点,则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压,但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重,但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后,肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见,通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气(CPAP)是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵,经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服,许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用,观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是,你使用的时间越长,发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上,两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面,一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻,因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间,这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单,必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节,可能会感觉不舒服和无效,你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压,一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识,还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址:www.sleepapnea.org;电话:202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾,就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)?打鼾期间是否有一段时间没有呼吸?如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦?有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖,建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况,但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭,而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安,而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显,这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换,往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病,肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡,就没有充足氧进入血液,导致低氧血症。由于缺氧,肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子,血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有:疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征,还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病:高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时,肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压:海拔、温度和湿度随着海拔的升高,大气压会逐渐下降,空气越来越稀薄,导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10,000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5,200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好,但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区,这只是他们的个人看法;目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10,200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔,那里海拔太高,当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中,湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有:视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等,严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时,对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外),这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8,000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5,000-7,000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置,如果你感觉不适可以使用(见第十章,如何在飞机上吸氧部分)。第四类:慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活,则血凝块一般会自行溶解,不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章),对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉,偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成,随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2,500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉,最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性,但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成,过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落,随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致,但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞,不知道肺动脉内存在血凝块,往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后,在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素,医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解?为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压?这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈,但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后,远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护,但同未阻塞的肺动脉一样,远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是,肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压:活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音,这种杂音也可见于其它疾病,但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊:如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起,或误诊为哮喘或其它心肺疾病,或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成,这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除,只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料,但研究者认为即使没有这些小血栓存在,肺动脉高压仍会加重;且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞,其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行,也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内,全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨,主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见,但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压,还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变,几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统,主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡,眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类:混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高,继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病,非常罕见,其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞,位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病,病因不明,但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统,尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发,这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病,包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者,比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉,引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。
姜蓉 2018-08-06阅读量7980
病请描述:姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段,又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶(PDE)基因,归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似,但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ,导致其水平下降,继而使其下游蛋白激酶G(PKG)活性减弱,从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂,主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有:西地那非(Sildenafil,Viagra,Pfizer 1998)、他达拉非(Tadalafil,Cialis,Lilly 2003)和伐地那非(Vardenafil,Levitra,Bayer 2003)等等。 PDE-5抑制剂的作用机制:NO/cGMP信号通路组织中NO,又称内皮舒张因子(EDRF),主要通过NO合成酶(NOS)衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶,再使GTP转化为cGMP,cGMP又激活PKG,继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低,导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP,从而降低胞内cGMP水平,使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比,PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力,同时对心肌影响较小。与体循环血管相比,肺循环血管PDE-5表达显著增高,因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP(American College of Chest Physicians)治疗指南,确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者,一线治疗首选应用钙离子拮抗剂(CCB),硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南,如果CCB反应不理想,对于WHO功能II、III和IV级患者,推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议,将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法,其中肺动脉高压为WHO I 级,有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者,应启用肠外类前列素治疗,因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min,平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用,同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主,主要通过细胞色素P450 3A4(主要途径)和2C9(次要途径)途径,生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物,后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性,在体外,它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后,西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄(约为口服剂量的80%),一小部分从尿中排泄(约为口服剂量的13%)。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等,与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高,因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高,注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类:第一类,单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化,结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压(mPAP)、肺血管阻力(PVR)或肺血管阻力指数(PVRI)以及心输出量/心脏指数(CO/CI),且改善程度与用药剂量(12.5-50mg)存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比,西地那非显著改善氧合,提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素(iloprost)、依前列醇(epoprostenol)可改善血流动力学参数,其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强,但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO,但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强,但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明,与安慰剂比较,西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状,而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义,对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类,评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明,肺动脉高压患者服用西地那非1年后,6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数(右房压、肺动脉压力、CI、PVR)及血氧饱和度明显改善,无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率(94.7%vs 63.3%;P=0.03)。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明,艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后,活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善,且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001),血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001),平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性,少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿(同时合并周身不适和鼻粘膜充血)等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等,均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿,但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此,在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的,达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜,因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd,根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现,伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比,伐地那非引起小肺血管阻力(periperial pulmonary resistence,PVR)和体循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)降低,但PVR/SVR比例并未改变,说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非(5 mg bid或5 mg tid)显示PVR/SVR比例降低20.7%,而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示,伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数,6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善,并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好,长期服用伐地那非的肺血管选择性明显:PVR/SVR下降13.2%(P=0.006),治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低,5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准,我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究(Evaluation研究)。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验,评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明,小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标,减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红,头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速,达峰浓度时间为75-90min,最大中位时间是2h,T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非,长效他达拉非可增加患者顺应性,以使治疗效果最大化。健康成年人中,他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的,其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样,他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度(63L),有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用,可导致他达拉非血浆浓度下降42%,但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用,波生坦的生物利用度升高50%,而西地那非的生物利用度下降63%。然而,在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂,可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明,他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的,无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示,西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩,呈剂量依赖性,但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达,其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示,他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而,他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上,包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病(包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度>88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年)相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者(约占53%)随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg,10mg,20mg,40mg,qd治疗16周。研究表明:1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义,但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组,心功能改善占37.8%(p=0.03),然而,联合服用波生坦组,心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善,但血压改变无意义,服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样,PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中,对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者,而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%;P = 0.038),但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据,且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中,剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应,与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量(2.5mg,10mg,20mg,40mg)均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人,治疗方案是换用另一种药物,或者尝试联合治疗,还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示,西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法,在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明,西地那非(50mg,po,tid)联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的,而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果,他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛,但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂,并且,大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较,不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万
病请描述:痔疮:定义痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构,动脉多于静脉需要分辨痔疮属于自然解剖结构,而痔病则属于该结构的病理性改变痔疮:解剖肛门正常血管结构 需要鉴别:内痔:肛管上段粘膜下的部分,起源于直肠上动脉的三个分支外痔:肛门皮下,起源于直肠下动脉环绕在肛门出口的血管解剖三个痔核功能性解剖参与精细控便:闭合肛管:占15-20%静息压 具有区分感觉和温度的直肠受体痔病的定义“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血,《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》流行病学发病率在4%到86% (!),高发于45-65岁之间(根据已知的文献显示)大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作占到肛肠科就诊的2/3的病人病生理学最初出现变化 :内痔肿胀,嵌入肛管,括约肌的挤压,感染和肿大,出现的症状:出血伴随或不伴随疼痛.病生理学多重机械和血管因素组织下胶原变性疾病 :伴随动脉侧枝压力增高伴随鲜血外渗.破坏了牵系组织的系统,并损伤了肛管粘膜诱发因素痔核中有雌激素受体.排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻其他:家庭遗传,久坐,运动,饮酒,吸烟,辛辣食物:没有确定的验证病生理学: 怀孕的作用激素改变:在怀孕和生产时候具有重要影响血管高压 在怀孕期间:有导致痔疮肿胀的倾向病生理 : 怀孕的因素便秘,怀孕时期极常见症状:上厕所时候反复努责腹泻时排便次数增加且呈酸性(例如:不耐补铁)生产时用力过度:痔疮屏出,伴有肿胀和血栓并发症根据出现的频率痔病有以下三种情况 :. 1 出血. 2 血栓形成. 3 脱垂1、便血 : 内痔并发症鲜红色血液在排便后点滴而下,或收纸沾血,通常无疼痛发生的情况多样,有时是无意识的储蓄额,有时是用力解便以后可能导致慢性贫血鉴别诊断:低位结直肠溃疡内痔便血和怀孕通常无疼痛的感觉,极少是严重的当出现症状会引起过度焦虑(往往严重性被患者高估).如果出血很多,会以为是溃疡性出血很少会导致缺铁性贫血2 、血栓性痔 : 主要是外痔诊断 :持续3-8天程度各异的持续性疼痛蓝色肿大包块,单发或多发,有时伴有水肿血栓痔 (suite)转归 :3-8天疼痛消失血栓经过一段时间(2-3周)被吸收有时,在肛门周围形成一个皮丘样隆起,被称为“皮赘”鉴别诊断:肛周脓肿血栓痔和怀孕是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.产后发病率达12%临床表现极其多样:从无痛到极度敏感.血栓痔和怀孕: 诱发因素便秘: 解便困难,又称为出口梗阻型便秘.难产:产后闭经四十周巨大儿血栓内痔有时,血块在肛门内内痔血栓和外翻.这类血栓疼痛剧烈.该病症演变类似于血栓外痔,外痔血栓和怀孕:诱发因素(suite)怀孕初期长时间工作剖腹产可以降低发生率: 4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%血栓内痔:临床表现 - 疼痛明显,肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体 - 脱出物呈暗黑色伴水肿 - 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除血栓痔的鉴别诊断:肛裂问诊发现肛裂症状解便时候有撕裂样疼痛解便后疼痛暂时缓解短暂缓解后出现第二波疼痛诊断:肛管张力增加和裂口3、脱垂痔核脱出肛门局部或环状发展:可以自行回纳,继而需要手托回纳,无法回纳伴渗液排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤内痔脱垂脱垂分期- I期:内痔没有脱出,仅在肛门镜检查有力排时可见- II期:排便时痔核脱出,便后自行回纳.- III期:排便时痔核自行脱出肛门外,便后需要手托才能回纳- IV期:脱垂性痔疮,可以看到痔疮粘膜,无法自行回纳痔病的其它并发症剧烈疼痛的环状多发血栓痔(抗炎性非甾醇类药物治疗,继而即刻手术治疗)粘膜脱垂性痔(外科手术:痔疮切除术)痔疮和怀孕的病生理:治疗方法介绍治疗原则治疗是为了去除症状采取局部治疗的方法并且消除症状药物治疗为首选如果药物治疗无效,则选择器械治疗仅10%的患者需要手术治疗可供选择的治疗方法药物治疗 局部:栓剂,药膏成分:激素局麻抗凝药如肝素维生素 P黄酮类化合物…可供选择的治疗方法没有一种文献比较这多种的治疗方法自我治疗非常重要哺乳期间照样可以使用局部治疗通常在法国使用,除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证治疗方法人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的!!孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选其他治疗方法消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物吗啡类药物使用需要在医生指导下可选择的治疗方法静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药根据症状程度来选择治疗 <小>血栓外痔局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)口服静脉增强剂,但并非必须针对症状的治疗内痔局部用药(栓剂)口服大剂量静脉增强剂(或联合使用扑热息痛药,对乙酰氨基酚 )如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药:只能用于产后极度疼痛的产后血栓:非甾体类消炎药AINS禁忌症:进行性消化道溃疡- 非哺乳的产妇:PROFENID® (Kétoprofène) (酮洛酚)口服每50mg一枚的胶囊2粒一次,饭后服,2次/天,持续3-5天,同时服用保护消化道的药物- 哺乳的产妇:NIFLURIL® (acide niflumique) (氟尼酸 )口服250mg/胶囊,每天3次,饭后服,持续5天,建议最好是在母乳分泌减少时候药物治疗失败后如果血栓外痔药物治疗失败,有时可以采取手术治疗如果仅仅是单纯性血栓,没有水肿,可以采用血栓切除术:可以在局麻下将血栓彻底切除,(不能使用肾上腺素)如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底血栓切除术在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后,抗炎药和局部用药无效的情况下:体位:- 采取跪式,1%利多卡因(如果是产后可以加肾上腺素)注入血栓-“T”形切开- 用剪刀剥离血栓切除术做部分皮瓣切除,避免过早开口闭合- 止血. 凝胶海绵. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针器械治疗由肛肠科医生操作很少用于产后出现的血栓痔(是器械治疗的禁忌症)非常常用于内痔脱垂并不严重的患者(否则采取根治手术)器械治疗方法种类红外线照射胶圈套扎冷冻疗法手术产后尽量避免因为,荷尔蒙改变使创面愈合非常困难痔疮症状会随着产后而逐渐减轻总之,仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰痔切除术A proposer en cas de :适应症échec du traitement médical ou : 药物治疗无效PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术 = intervention radicalePrincipe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核libération du sphincter anal interne,松解内括约肌ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉,留下一个可以缝合的创面(闭合式)或(开放式)痔切除术总之,这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛,当肛管创面完全恢复以后总结:痔核脱出:是孕妇和产妇的常见症状局部治疗是首先方法采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的如果是剧烈疼痛的患者:激素用于怀孕期,而非抗炎性非甾醇类药物用于产后如果失败......找肛肠科医师 感谢王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导助产士 Florence ROUANET夫人,认为我会不虚此行
王振宜 2018-07-24阅读量9328
病请描述:偏头痛,一个令人“头疼”的顽疾。除了头疼,它还经常伴随着恶心、呕吐、怕光、怕噪音等症状。影响患者的生活之类,让人痛苦不已。究广东省中医院脑病内科华荣竟该怎么办呢?下面就由华荣教授根据多年的从医经验,为我们一一解说偏头痛。指导专家:广东省中医院脑病一科主任医师 华荣什么是偏头痛?华荣教授谈到,偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患,多起病于儿童和青春期,中青年期达发病高峰,以女性多见,男女患者比例约为1:2~3,患病率为5%~10%,常有遗传背景。偏头痛有何征兆?华荣教授师承被誉为“脾胃病国手”的李振华国医大师,她从数十年临床经验认为,偏头痛的好发部位为肝胆经的循行部位。精神刺激是偏头痛重要的始动因素,情志不遂、肝失疏泄、气机郁滞、逆而上冲,发为头痛。1视觉先兆偏头痛先兆症状是在头痛之前或头痛发生时,常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆,最常见为视觉先兆,如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形;其次为感觉先兆,感觉症状多呈面-手区域分布;言语和运动先兆少见。2脾胃系统先兆偏头痛发病虽然与肝相关,然而大多数伴发脾胃系统的症状,伴发焦虑、失眠、健忘、恶心呕吐、反胃、心烦、头晕等,有些甚至剧烈呕吐。这是因为肝气犯胃导致反酸、嗳气频频。引起偏头痛的坏习惯饮食不节,过食生冷、油腻之品:导致胃脘部胀痛不适或便溏,也会诱发偏头痛发作。长期从事脑力工作:思考时间很长,思则气结、劳倦熬夜;甚至经常加班,十分容易损伤脾胃,导致中焦枢机不利,升降失常,进而影响头部气血正常运行,最终头痛发生。而且地区的影响也很大,像南方地区受气候潮湿炎热、饮食影响,脾胃损伤的较厉害,所以偏头痛的人群也比较集中。“解郁和中”汤,巧治偏头痛! 国医大师李振华认为,脾胃病发病过程中脾常虚,肝常郁,胃常滞,很少单独为病。华荣教授经过多年的临床实践观察发现:偏头痛与肝、脾、胃密切相关,三位一体相互影响。而华荣教授则谈到,基于对偏头痛病机认识,治疗以健脾和中,疏肝止痛,调畅气机为法,使脾胃升降出入气血和顺则头痛减轻并治愈。根据多年的案例分析及实践总结,华荣主任自创了一种治疗偏头痛的有效汤剂——“解郁和中”汤。基本方药由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、桂枝、白芍等组成,并依据临证脾虚、肝郁、胃滞各自的偏重,头痛部位等原则适当加减。如:经前期加郁金,菊花;经后期加当归,仙鹤草;脾虚为主加党参,黄芪;肝郁甚者,加郁金、香附;食少胃胀,胃气上逆者,加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂;反酸者,加左金丸;便秘者,加火麻仁。经过华荣教授诊治过的病例,在发作期服用,1—2周即可见效;缓解后坚持治疗1~2月,发作频率及程度可明显减轻,治效者众。经典案例59岁的陈女士,一直被反复发作的左侧头痛所困扰。最近,时常失眠且头痛加重,以胀闷痛为主,时发时止。她的偏头痛,中医辨证为肝郁脾虚,以健脾疏肝,解郁和中,调畅气机为治法,华荣主任给喝了“解郁和中”汤,共服6剂。再次复诊的时候,她的头痛缓解,发作次数明显减少,胃口可,睡眠改善,在原方加减基础上增加三个疗程。半年后随访头痛无发作,睡眠、精神皆好。像陈女士这样被偏头痛所困扰的患者还有很多,华荣主任诊治了数百例这样的病人,包括经期顽固性头痛等,都收到了很好的反馈,病人的生活质量得到了提升。华荣主任还在《中医研究》杂志发表了《调畅肝、脾、胃气机论治偏头痛经验》。特别提醒1. 偏头痛是个顽疾,病情比较复杂,所以最好经过医生辩证施治,根据不同人的病情加减变化处方,以有效治疗痛症。2. 对于头痛,应排除脑血管病等因素,由医生确诊为是偏头痛才可运用此方,必须在医生指导下用药。小贴士:如何预防偏头痛在生活方面,预防发作也很关键。要保持心情舒畅,减少工作压力,劳逸结合,生活饮食起居有节不能熬夜,减少咖啡,巧克力,烟酒等刺激性食品饮料,以防止诱发。专家简介华荣 广东省中医院 主任医师 简介:华荣(1966--),女,硕士,广东省中医院脑病中心内科主任医师,硕士研究生导师,国医大师李振华、张学文教授的学术经验继承人,师承中医脑病专家、全国名中医刘茂才教授。担任中华中医药学会脑病分会委员、中国中西医结合学会第一届眩晕病专业委员会常委、广东省中医药学会脑病专业委员会常委、中华中医药研究促进会中西医结合脑病防治与康复专业委员会常务委员、广东省健康科普专家。是广东省首批中医师承导师,陕西省优秀中医临床人才研修项目师承导师,广东省县级中医临床骨干培训导师。2017年被评为“羊城好医生(神经内科)”。从事中医急诊学,中医内科学临床,教学,科研工作近30年,擅长从调理脾胃,调和肝脾气血阴阳论治疾病,尤其擅长治疗脾胃病、头痛、眩晕、失眠、中风、癫痫及疑难杂症等多种内科病。主编及参与编著专著10部,参与国家自然基金课题3项,主持省局级课题6项,获省科技进步一等奖1项,培养硕士研究生18人。发表代表性论文50余篇。出诊时间:周二上午:广东省中医院芳村分院特需门诊 周二下午:广东省中医院中芳村分院内科门诊周三夜诊:广东省中医院中大德路特需门诊周四上午:广东省中医院中大德路神经内科门诊周五上午:广东省中医院中大德路西区五楼流派门诊
华荣 2018-07-17阅读量1.1万
病请描述: (1)个人卫生:单独清洗内裤:霉菌无处不在,如果家人或自己患有足癣、灰指甲等,就容易造成霉菌交叉感染。因此,内衣裤一定要单洗。警惕洗衣机,几乎每个洗衣桶内都暗藏霉菌,山东省立第三医院妇产科刘香环 所以内裤不要用洗衣机为好。 (2)公共卫生:尽量避免在宾馆、泳池洗浴。 (3)生殖卫生:保持外阴清洁干燥,勤洗换内裤,不与他人共用浴巾、浴盆,不穿紧身内裤,患病期间用过的浴巾、内裤等均应煮沸消毒。治疗期间禁止性交,或采用避孕套以防止交叉感染。 伴侣同治:患阴道炎后,夫妇双方未按医生要求共同治疗。滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎都可以在夫妻之间相互感染。有的男性虽然未患病,但是健康带菌者,也应接受治疗。 (4)经期卫生:月经期间避免阴道用药、坐浴、性生活。 (5)合理应用广谱抗生素:咳嗽、发烧、头痛,就吃抗生素?殊不知,抗生素可能抑制部分有益菌群,导致阴道菌群失调,抵抗力下降,发生各种各样的阴道炎。 (6)糖尿病以及其他慢性病:糖尿病患者机体免疫力降低,是阴道炎的高危人群。 (7)阴道过洁:日常生活中不要随便使用清洁剂频繁冲洗外阴和阴道,清洗阴部的最好用清水,切忌过度清洁。频繁使用妇科清洁剂是导致阴道内环境破坏,导致阴道菌群失调,降低局部抵抗力,增加感染机会。 (8)不要随便使用阴道炎治疗药物。阴道炎有好多种,不同的阴道炎用药不同。因此,买药前患者应掌握所患疾病的类型,正确选药。不清楚时应去医院就诊,医生会根据感染病原体和患者体征,选择敏感药物进行治疗。同时,医生还会告诉病人正确的用药方法和疗程,避免耐药性产生和病情反复。 (9)单纯依赖中成药治疗。妇科中成药大多具有清热解毒作用,能起到较好的治疗效果,但起效较慢,针对性不强,一般用于慢性妇科炎症的辅助治疗,不可作为首选治疗。急性滴虫、真菌、细菌感染时还是要首选抗滴虫、抗真菌的对症药物,一味使用中成药可能耽误病情。
刘香环 2018-07-14阅读量4516
病请描述:盛夏时节,随着气温的上升,“冬病夏治”也在逐步的升温,各大医院都迎来了“贴敷”、“伏灸”的热潮,又到了一年治病的好时节。那么,为什么冬天的病要夏天治呢?什么是冬病夏治?冬病夏治是我国传统中医的特色疗法,根据《黄帝内经》中“春夏养阳”、“长夏胜冬”、“天人合一”、“未病先防“的理论利用夏季三伏时令,自然界和机体阳气最旺之时,通过药物或非药物疗法,以补养阳气、温通经络、散寒驱邪、调畅气血,来鼓舞正气,增强机体抵抗力,祛除阴寒之病邪,从而达到治疗或预防冬季易发生或加重的虚寒性疾病。而虚寒性疾病指的是正气虚弱、阳气不足而又兼有里寒的病症。冬病夏治的3种治疗方法冬病夏治的治疗方法包括药物疗法和非药物疗法,药物疗法包括内服汤药煎剂和中药穴位贴敷及注射,非药物疗法包括针刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿等。在此介绍三种常用治疗方法。1.三伏贴三伏贴,即中药穴位贴敷,于每年夏季最热的三伏天进行,以中药直接贴敷于穴位上,通过刺激穴位,循经传导,深达脏腑,达到防病治病的效果。适应症:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿、肺心病、慢性咳嗽、反复感冒、慢性鼻炎、慢性咽炎等多种虚寒性的肺系疾病。禁忌症:上述适应症的急性发作期;感冒期间及发热病人;对贴敷药物极度敏感,特殊体质及接触性皮炎等皮肤病患者;贴敷穴位局部皮肤有破损者;妊娠期妇女;糖尿病、高血压、冠心病、血液病等慢性病病情不稳定者。2.艾灸艾灸,即用艾叶制成的艾绒、艾炷、艾条,在一定的穴位上用各种不同的方法燃烧,直接或间接地施以适当的温热刺激,通过经络的传导作用,调节脏腑功能,维护体内阴阳平衡而达到治病和养生保健目的的一种方法。适应症:外感风寒、营卫气血失调诸症;经络阻滞及风寒湿痹各种关节病证,如腰腿冷痛、颈腰椎病、关节炎等;拔毒泄热,疔痈疮毒;中气下陷的脱肛、子宫脱垂、崩漏带下、宫寒、胎动不安;各种因风寒引起的痛症;慢性久病、阳气衰弱、怕风怕冷、麻木痿软;脾胃虚弱,如慢性虚寒性肠胃病、慢性腹泻;肾虚阴亏、遗精早泄、阳痿、腰膝无力等症;无病自疚,可增强抗病能力,使精力充沛,延年益寿。总之,艾灸的适应病症很广泛。禁忌症:极度疲劳、过饥、过饱、酒醉、大汗淋漓、情绪不稳、妇女经期忌灸;传染病、高热、昏迷、抽风期间,或身体极度衰竭,形瘦骨立,呈恶病质的垂危状态等忌灸;颜面部不宜直接灸,以防形成瘢痕,影响美观;皮薄、肌少、筋肉结聚处,妊娠期妇女的腰骶部、下腹部,男女的乳头、阴部、睾丸等不宜灸;大动脉处、静脉血管、心脏部位等不宜施灸。3.拔罐拔罐法是以罐为工具,利用燃火、抽气等方法造成罐内负压,使之吸附于施术部位,通过负压、温热等作用治疗疾病,达到温经通络、散寒除湿、行气活血、消肿止痛的作用,具有开泄腠理、扶正祛邪、调整阴阳、治愈疾病的功能。适应症:风寒湿痹、颈肩腰背腿痛、关节痛、软组织闪挫扭伤及伤风感冒、头痛、咳嗽、哮喘、胃痛、呕吐、腹痛、腹泻、痛经等。禁忌证:皮肤溃疡、水肿及大血管处;过饥、过饱、醉酒时;高热抽搐及凝血功能机制障碍者;孕妇腰骶部及腹部、妇女经期均不宜拔罐。温馨提示:1)冬病夏治期间慎食大量寒凉肥甘滋腻之品(即生冷寒凉、油腻甜腻、重口味及高脂肪高蛋白的食物),以免因大量进食,致脾胃受损,导致消化减弱,甚至损及一身之阳气,影响治疗效果。2)冬病夏治的时间和疗程:于每年夏季的三伏天进行,每伏第1天开始,如为穴位贴敷,则连续三天,每次成人2-4小时,根据个体差异,贴敷时间可适当调整(如贴敷后出现局部皮肤反应,可酌情隔日或延缓贴敷)。如为艾灸和拔罐,则需经中医师根据个人体质和病证辨证后,制定治疗时间。一般三年为一个疗程,有效者可连续治疗数个疗程。冬病夏治贵在坚持,其意义在于减少“冬病”发病,减缓病情进展,因即时效果不明显,不能立竿见影看到疗效,若不能坚持三年的疗程则会使治疗效果大打折扣。3)冬病夏治的治疗方法不是万能的,只是疾病治疗方法的一种,不能完全替代其他治疗,所以应在医师的指导下正确合理的联合内服药治疗。其次,以上三种治疗方法包含了中医丰富的理论基础和实践经验,建议在正规医院的中医师指导下,根据个体体质和病证辨证后施用。*本文为微医原创,未经授权不得转载。图片来源:123RF正版图库
健康资讯 2018-06-07阅读量1.8万
病请描述:颈椎病眩晕症手法治疗4天痊愈2016-02-19 09:47 案例 1 颈椎病患者痊愈后送来锦旗曾被诊断为眩晕症,脑供血不全,经过药物治疗,高压氧治疗等2年,病情无好转,反而逐渐加重,头部不能活动,一周前由大连来大庆病情加重,不能活动,不能平卧,改变体位时眩晕,恶心呕吐,经过检查后明确诊断为:椎动脉型颈椎病,眩晕,经过马彩毓手法中医正骨治疗,一次见效明显缓解,4次治疗后症状完全消失,颈部僵硬疼痛等症状也都缓解。好大夫工作室疼痛科马彩毓椎动脉型颈椎病是由于颈椎结构改变导致的经椎动脉受压,或者是诱发交感神经功能紊乱等直接或者是间接导致导致脑供血不足,进而引起头晕,恶心,甚至脑卒中。手法治疗是最佳选择,无痛苦,效果肯定,有专业医生治疗,安全性高。科普常识:眩晕的原因1.贫血老人如有头晕、乏力、面色苍白的表现,应去医院检查一下,看是否贫血。老年人如果不注意营养保健,很容易患贫血。此外,消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症疾病的老年患者均可继发贫血。2.血粘度高高血脂、血小板增多症等均可使血黏度高,血流缓慢,造成脑部供血不足,发生容易疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的原因很多,最主要的是平时饮食结构的不合理。3.动脉硬化患者自觉头晕,且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使血管内径变小,脑内血流下降,产生脑供血、供氧不足,引起头晕。4.颈椎病常出现颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉,有沉重感。颈椎增生挤压颈部椎动脉,造成脑供血不足,是该病引起头晕的主要原因。5.高血压高血压患者除头晕之外,还常伴随头胀、心慌、烦躁、耳鸣、失眠等不适。6.心脏病冠心病早期,有的人可能感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中等。主要是因心脏冠状动脉发生粥样硬化,造成供血不足而引起头晕。7.美尼尔综合症美尼尔综合症是一种内耳疾病,眩晕是美尼尔综合症最主要的表现。8.血液疾病白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕,通过血液系统检查可以确诊。9.运动不足:有些人平时缺乏锻炼、心肺功能较弱 ,如果突然剧烈运动,可出现头晕。运动时间过长 ,体内营养物质耗损过多,血糖浓度降低 ,或者剧烈运动时,呼吸加快体内氧气供应不足也易产生眩晕。10.内耳疾病耳源性眩晕常见者有美尼尔氏综合征 ,迷路炎、前庭神经炎等。11.某些药物服药期的不良反应。12.眼睛长时间使用并精神高度集中,导致用眼过度:比如在昏暗中连续织绣;盯住看很小的字体导致眼疲劳。 当你眩晕症经过系统检查无法确定诊断,或者是治疗的无效的时候,记得检查颈椎后联系我。
马彩毓 2018-05-31阅读量1.8万
病请描述:盛夏时节,随着气温的上升,“冬病夏治”也在逐步的升温,各大医院都迎来了“贴敷”、“伏灸”的热潮,又到了一年治病的好时节。那么,为什么冬天的病要夏天治呢?什么是冬病夏治?冬病夏治是我国传统中医的特色疗法,根据《黄帝内经》中“春夏养阳”、“长夏胜冬”、“天人合一”、“未病先防“的理论利用夏季三伏时令,自然界和机体阳气最旺之时,通过药物或非药物疗法,以补养阳气、温通经络、散寒驱邪、调畅气血,来鼓舞正气,增强机体抵抗力,祛除阴寒之病邪,从而达到治疗或预防冬季易发生或加重的虚寒性疾病。而虚寒性疾病指的是正气虚弱、阳气不足而又兼有里寒的病症。冬病夏治的3种治疗方法冬病夏治的治疗方法包括药物疗法和非药物疗法,药物疗法包括内服汤药煎剂和中药穴位贴敷及注射,非药物疗法包括针刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿等。在此介绍三种常用治疗方法。1.三伏贴三伏贴,即中药穴位贴敷,于每年夏季最热的三伏天进行,以中药直接贴敷于穴位上,通过刺激穴位,循经传导,深达脏腑,达到防病治病的效果。适应症:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿、肺心病、慢性咳嗽、反复感冒、慢性鼻炎、慢性咽炎等多种虚寒性的肺系疾病。禁忌症:上述适应症的急性发作期;感冒期间及发热病人;对贴敷药物极度敏感,特殊体质及接触性皮炎等皮肤病患者;贴敷穴位局部皮肤有破损者;妊娠期妇女;糖尿病、高血压、冠心病、血液病等慢性病病情不稳定者。2.艾灸艾灸,即用艾叶制成的艾绒、艾炷、艾条,在一定的穴位上用各种不同的方法燃烧,直接或间接地施以适当的温热刺激,通过经络的传导作用,调节脏腑功能,维护体内阴阳平衡而达到治病和养生保健目的的一种方法。适应症:外感风寒、营卫气血失调诸症;经络阻滞及风寒湿痹各种关节病证,如腰腿冷痛、颈腰椎病、关节炎等;拔毒泄热,疔痈疮毒;中气下陷的脱肛、子宫脱垂、崩漏带下、宫寒、胎动不安;各种因风寒引起的痛症;慢性久病、阳气衰弱、怕风怕冷、麻木痿软;脾胃虚弱,如慢性虚寒性肠胃病、慢性腹泻;肾虚阴亏、遗精早泄、阳痿、腰膝无力等症;无病自疚,可增强抗病能力,使精力充沛,延年益寿。总之,艾灸的适应病症很广泛。禁忌症:极度疲劳、过饥、过饱、酒醉、大汗淋漓、情绪不稳、妇女经期忌灸;传染病、高热、昏迷、抽风期间,或身体极度衰竭,形瘦骨立,呈恶病质的垂危状态等忌灸;颜面部不宜直接灸,以防形成瘢痕,影响美观;皮薄、肌少、筋肉结聚处,妊娠期妇女的腰骶部、下腹部,男女的乳头、阴部、睾丸等不宜灸;大动脉处、静脉血管、心脏部位等不宜施灸。3.拔罐拔罐法是以罐为工具,利用燃火、抽气等方法造成罐内负压,使之吸附于施术部位,通过负压、温热等作用治疗疾病,达到温经通络、散寒除湿、行气活血、消肿止痛的作用,具有开泄腠理、扶正祛邪、调整阴阳、治愈疾病的功能。适应症:风寒湿痹、颈肩腰背腿痛、关节痛、软组织闪挫扭伤及伤风感冒、头痛、咳嗽、哮喘、胃痛、呕吐、腹痛、腹泻、痛经等。禁忌证:皮肤溃疡、水肿及大血管处;过饥、过饱、醉酒时;高热抽搐及凝血功能机制障碍者;孕妇腰骶部及腹部、妇女经期均不宜拔罐。温馨提示:1)冬病夏治期间慎食大量寒凉肥甘滋腻之品(即生冷寒凉、油腻甜腻、重口味及高脂肪高蛋白的食物),以免因大量进食,致脾胃受损,导致消化减弱,甚至损及一身之阳气,影响治疗效果。2)冬病夏治的时间和疗程:于每年夏季的三伏天进行,每伏第1天开始,如为穴位贴敷,则连续三天,每次成人2-4小时,根据个体差异,贴敷时间可适当调整(如贴敷后出现局部皮肤反应,可酌情隔日或延缓贴敷)。如为艾灸和拔罐,则需经中医师根据个人体质和病证辨证后,制定治疗时间。一般三年为一个疗程,有效者可连续治疗数个疗程。冬病夏治贵在坚持,其意义在于减少“冬病”发病,减缓病情进展,因即时效果不明显,不能立竿见影看到疗效,若不能坚持三年的疗程则会使治疗效果大打折扣。3)冬病夏治的治疗方法不是万能的,只是疾病治疗方法的一种,不能完全替代其他治疗,所以应在医师的指导下正确合理的联合内服药治疗。其次,以上三种治疗方法包含了中医丰富的理论基础和实践经验,建议在正规医院的中医师指导下,根据个体体质和病证辨证后施用。*本文为微医原创,未经授权不得转载。图片来源:123RF正版图库
就医指导 2018-05-21阅读量3.9万
病请描述:肺动脉高压患者经常会问:“医生,西地那非、波生坦药物有没有副作用?我服药的时候应该注意什么?跟其它药物一起吃有没有影响?”此外,继发因素所引起的肺动脉高压患者因为其原发疾病或合并症需要服用其他类型的药物,能否与肺动脉高压靶向药物服用也是患者经常咨询医生的问题。服用内皮素受体拮抗剂需要注意的问题波生坦是第一个获准用于治疗肺动脉高压的口服内皮素受体拮抗剂药物,在欧美国家波生坦是治疗肺高血压病的首选口服药物。波生坦的常规剂量为125mg,一天两次,口服。对体重小于40公斤和未成年的患者应按体重计算用量。开始服用波生坦时应从半量开始,一个月后如果没有严重不良反应,在得到医生的同意后方可加至常规剂量。停药时也要逐渐减量(肝功能严重异常除外),突然停药会引起病情反跳。对儿童患者,如果体重较低药物不易分割,可将药片溶于纯水。此溶液在冰箱冷藏室可以保存7天不会变质。波生坦最主要的不良反应是肝脏毒性。据资料报道约11%服用波生坦的患者会出现肝酶升高,其中90%的肝酶升高出现在最初服药的几个月。多数患者会在药物减量和停药后肝酶恢复正常。肝脏毒性的症状包括:恶心、呕吐、发热、乏力和黄疸,也可以没有任何症状。服用波生坦的患者必须每月复查一次肝功能,如果出现转氨酶升高应立即与医生联系。如果转氨酶水平超过3倍正常值应该减少药量或停药,待肝功能回复正常后科再次使用波生坦并严密监测肝功能。如果转氨酶水平超过正常值8倍应立即停药,即使以后转氨酶恢复正常也不要再使用波生坦。如果患者目前正在服用可能对肝功能有影响的药物,需要在专科医生的指导下,密切监测肝功能,必要的时候服用保肝药物或改用对肝功能无影响的药物。双内皮素拮抗剂安立生坦在肝脏毒性方面具有显著优势,但服用可能对肝功能有影响的药物的同时也需定期复查肝功能。服用5-型磷酸二酯酶抑制剂需要注意的问题西地那非俗称“伟哥”,和他达拉非、伐地那非是目前上市的5-型磷酸二酯酶抑制剂。大家对它的认识更多的来自于其对阴茎勃起障碍的治疗作用。其实,西地那非可以抑制5-型磷酸二酯酶(PDE5)的活性,减慢扩血管物质一氧化氮的降解速度,延长一氧化氮扩血管的作用时间,动脉扩张,血管阻力下降。在我国西地那非是应用最广泛的治疗肺高血压病靶向药物。根据严格的科学研究,对于体重不小于40公斤的成人患者,西地那非治疗肺动脉高压的标准服用方法为:每次 20mg,一天三次,口服。对于儿童患者需根据年龄,体重和病情轻重来设定个体化的剂量。西地那非可以在饭前或饭后服用,两次服药间隔时间至少为6小时。西地那非治疗肺高血压病患者的临床试验显示其有较好的耐受性,少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、鼻粘膜充血、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木等等。多为一过性,常在服药开始时出现,两周后多好转。服药期间需戒酒。左心疾病相关性肺高血压患者,如果合并冠心病长期服用硝酸酯类药物在服用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂的时候需要格外警惕低血压情况。西地那非与硝酸酯类药物合用,叠加的扩张血管作用,会引起血压下降。如患者因冠心病需长期服用硝酸酯类药物需在专科医生指导下服药。前列环素类药物服药需要注意的问题?前列环素药物包括万他维、贝前列素片、瑞莫杜林等。万他维为吸入用药,很少与其他类型药物有互相作用。贝前列素为口服的前列环素类似物。多项临床试验表明短期服用贝前列素可以降低肺动脉压,改善心功能,对于慢性血栓栓塞性肺高压患者可改善预后。一般贝前列素的起始剂剂量为20ug,一天四次,口服。根据患者情况和耐受性可加量至40ug,一天四次,口服。贝前列素的主要不良反应有:过敏反应、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、烧心、食欲下降和肝功能异常。虽然说明书中并无规定需要饭后服药,但是据我们的临床观察,饭后10分钟左右服药,其胃肠道不良反应出现最少。如果睡前的一顿贝前列素影响睡眠,可先采取一天三次餐后口服治疗,待不良反应逐渐消失后睡前再加用一次。需要注意有,出血倾向或出血性疾病史如:消化道出血,胃溃疡,脑血管意外的患者,应慎用贝前列素,并建议与可能对胃肠道有刺激的药物同时服用。如一定要使用应向主治医师详细说明并使,一旦出现出血征象立即到专科门诊就诊。
姜蓉 2018-05-18阅读量1.1万
病请描述:鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状,若不加以辨别,很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法,从而延误病情,诱发相关疾病并发症,延缓身体康复。那么,哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢?1.流行性感冒流感不是普通感冒,其主要特征为全身中毒症状,表现为高热(体温可达39℃~40℃)、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等,而呼吸道卡他症状轻微。传染性强,婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现,是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症,5~7天即可痊愈。2. 急性病毒性咽炎和喉炎1)急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状,咽痛不明显,咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿,常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2)急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难,可有发热、咽痛或咳嗽,咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿,易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛,咽痛剧烈者可致吞咽困难,言语含混不清,疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热(体温可达39℃以上)。儿童常发生呼吸困难,表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色脓性分泌物,可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现,多发于1~7岁小儿,以婴幼儿多见,成年人偶见。查体可见咽部充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退,可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症,常继发于急性鼻炎,多由上呼吸道感染引起,可影响病患生活质量,致下呼吸道感染,严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎,以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状,部分伴有嗅觉减退,无发热,咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰,常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周,吸烟者更长。受凉为主要原因,多发生于寒冷季节或气候突变时,小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重,呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽,咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声,病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等,应予重视。如果在上呼吸道症状一周内,呼吸道症状减轻但出现新的症状,需及时就诊,进行必要的实验室检查,以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大,但经仔细鉴别后,还是可以区分出来的。日常生活中,一旦有上呼吸道感染的症状,应初步判断自己的病情并及时就诊,以免延误最佳的治疗时机,使病情加重。*本文为微医原创,未经授权不得转载。图片来源:123RF正版图库
就医指导 2018-03-12阅读量5.4万