病请描述：警惕转移、复发，肿瘤患者在家出现这8种情况,请马上就医! 觅健科普君 胰腺癌关爱圈 2022-04-30 11:00 如何避免康复过程中的复发和转移是病友们最关心的问题之一，这就需要我们十分注重康复生活，不仅要做到生活规律健康，在饮食方面也需特别注意，还需要患者配合科学的运动增强身体素质来与癌症对抗。 在康复的生活中，出现什么样的情况，病友们需要十分警惕，立马就医呢？ 01 体重下降 癌症是一种慢性的消耗疾病，肿瘤细胞在生长的过程中会肆无忌惮的掠夺人体摄入的营养，营养满足不了自己，还要侵蚀正常组织的营养为自己所用，肿瘤就像一个强 盗。 因此病人体重下降是肿瘤常见的体征之一。但是病人通过治疗后，体重应保持平稳。如果在较长时间内又出现原因不明的体重下降，就应检查有无肿瘤复发的可能。 02 不明原因疲乏 癌症是一种消耗性疾病，同时导致人体新陈代谢紊乱，因而疲乏是其特征性表现之一。当康复患者出现一段时间的不明原因疲乏无力时，应高度重视，排除肿瘤复发转移的可能。 策略：可以回归健康生活和工作，但一定注意避免过度劳累。 03 不明原因发热 肿瘤病人都不同程度地存在发热现象，这在临床上称为“癌瘤热”。肿瘤组织坏死，瘤体侵入腹腔神经丛，肿瘤代谢物进入血流，肿瘤脑转移等，均可引起发。 较长时间发热是很多肿瘤的临床表现，也是人体免疫力低下的表现。如果康复患者排除其它生物学（细菌病毒等）发热因素，应该高度怀疑肿瘤的复发。 策略：及时查明发热原因，对症下药，避免出现严重情况。 04 疼痛征象 肿瘤患者往往有转移病灶，病痛非常明显。一般多见于骨转移、脑转移。瘤体直接浸润神经组织，或较大的瘤体压迫了体内管腔，都可引起组织坏死和产生炎症，出现疼痛征象。 骨转移症状 骨转移的患者最常见，也是最早出现的症状是骨头疼痛。早期患者会出现间歇性的疼痛，且较轻，卧床休息后可以得到化解。随着转移灶扩大，疼痛加剧，且表现为持续性疼痛。 还有一个常见症状为病理性骨折。椎骨的病理性骨折表现为椎体变形，塌陷，骨髓压迫症状，患者可以察觉到神经根痛或者感觉障碍。当病变发展到脊髓时，脊髓受压迫会引起截瘫。 此外，患者还伴有低热，乏力，贫血，消瘦，食欲减退等症状。值得一提的是，很多晚期患者发生病理性骨折，尤其是表现为脊柱骨折时，常被误诊为老年骨质疏松所致的骨折。 05 淋巴结肿大 患者通过治疗后，应关注自身各部位的淋巴结是否肿大。可经常检查淋巴系统，防患于未然。如颈下三角区（颈部、下颌、锁骨窝）、腋窝、腹股沟等部。这些淋巴区域是肿瘤转移的重要途径，一旦发现肿大，应立即就医。有可能出现淋巴转。 策略：出现淋巴转后，立即治疗，可手术可放疗具体与主治医生讨论方案，避免进一步扩展。 06 出血征象 出血也是肿瘤病人常见的症状之一。肿瘤体坏死往往会引起局部小量出血，但若肿瘤体侵蚀周围的血管，则会造成严重的大出血。常见的有呕血、黑便、阴道流血、尿血、流鼻血、痰中带血等。 提醒：有些靶向药会导致部分患者少量鼻腔出血，这是靶向药的副作用，不与这类出血归为一谈。 07 阻塞征象 体内任何管腔内的肿瘤体增大，都会引起管腔变化，最常见的是管腔狭窄，更有甚者会造成管腔阻塞。 如食管内肿瘤增大，会造成进食时吞咽困难、打噎甚至阻塞等；气管和咽喉肿瘤增大，会压迫气管和咽喉部神经，从而出现气短和声音嘶哑、语不出声的征象。 08 包块的出现 实性肿块、边界不清、推不动、质地较硬这通常是恶性肿瘤、或转移灶的出现，必需到专科医院检查排除恶性肿瘤的复发。 处在康复阶段的患者，一定要时刻注意调节生活规律。如果出现以上8种表现，请立即就医，作进一步检查，排除肿瘤的复发和转移。即使确定为复发和转移也不要过于害怕，及时发现及时治疗对于肿瘤的复发和转移的治疗也有重大的意义。 如何预防肿瘤的复发转移？ 第一，制定系统科学的治疗方案 在治疗前要由有经验的包括外科、放疗、化疗、靶向治疗、中医药肿瘤专家在内的专家组进行会诊讨论，制定详细的、完整的、系统的、科学的治疗方案。 显然，只有到综合性的专科医院才有条件做到这一点。在这里要提醒各位觅友，在决定自己或亲戚朋友治疗方案时要多问一问，想一想，不要贸然做决定。 第二，要完成治疗计划 手术、放疗、化疗、免疫和靶向治疗是目前常用的有效办法，但没有任何一种治疗方法单用就可以保证治愈肿瘤，绝大多数都需要综合治疗。 不要认为已经做了手术，甚至还是根治术就万事大吉。 有些患者手术和放疗以后还要继续化疗，这是防止肿瘤复发和转移的重要手段，也是手术以后还要做放化疗的重要原因。 术后放化疗可以大大降低复发率，提高生存率。当然，也不是放化疗以后就可以高枕无忧，有些病人手术或放化疗以前已经有远处转移，只是当时转移肿瘤很小，一般的检查发现不了。 中医药治疗是降低患者手术和放化疗毒副作用、提高生活质量、防止复发和转移的重要手段，但除非病情太过晚期，一般不宜单独应用。 第三，治疗以后要经常地、定期的复查 任何恶性肿瘤患者在任意治疗后的任何阶段都有可能复发和转移，及时地、仔细地、定期地检查有可能早期发现转移和复发，以便及早采取措施处理，防止病情进一步恶化。 复查包括病人的自我检查和医院的定期检查。 病人自查主要是注意观察原来的病灶部位及其附近有无新生肿物、结节、破溃等表现， 有无新的疼痛感觉。 此外，还要注意全身变化，有无逐渐加重的乏力、食欲不振、体重减轻、贫血等表现，一旦出现上述情况应及时去医院检查。 第四，要保持乐观的心态，加强营养和体育锻炼 研究证明，乐观的心态、良好的营养和适当的体育锻炼有利于保持人的免疫机能在最佳状态，充分发挥抗瘤活性，加速康复和防止复发。 患者平时可以多和家人朋友交流,和他们适当享受丰富多彩的正餐；还可以参与相关肿瘤患者互助联盟,和大家分享自己的困惑、寻求帮助。
费健 2022-05-03阅读量9345
病请描述：“初见肿瘤” 来自湖南长沙的王女士今年49岁，3个月前开始发现大便出血，当时以为是痔疮，没有在意，2周前大便出血未见明显好转，偶尔还会有大便困难的症状出现。这下可不敢马虎，王女士在老公的陪同下赶紧到医院检查，化验大便隐血2+，接诊的外科医生细心的做了肛门指检，并告知其长了“直肠息肉”，需要进一步做结肠镜明确诊断。不查不知道，医生在肠镜下发现距肛门3cm处的直肠内可见一个不规则的大肿瘤，累及肠腔已经超过半圈了。肠镜活检病理提示为腺癌。王女士所患正是低位直肠癌，当时就在当地住院评估。所幸的是，CT提示肿瘤并未扩散至肝、肺等远处器官，但肿瘤距离肛门太近了，手术无法保住肛门，需要切除肛门和肿瘤，然后做永久结肠造口。 “感觉天都塌下来了”，王女士回忆起当时的感受。切除肛门，成为一个造口人，对患者的生活质量影响很大，而影响更大的则是整个家庭的心理和社会压力，王女士不愿接受命运的不公。夫妻二人虽辗转各大医院，却均被告知保肛无望。绝望之际，王女士的朋友无意中发现，同济大学附属第十人民医院的刘忠臣教授是治疗低位直肠癌保肛方面的专家，经过检索，网上确实有很多原先以为自己保肛无望的直肠癌患者经过刘忠臣教授的妙手回春，保肛得偿所愿。 怀疑中带着希望，刘女士奔赴上海，寻求刘忠臣教授的救治。刘教授团队对其进行了详细的评估，肛门指检发现肿瘤下缘位于肛管齿状线上2cm，直肠磁共振提示肿瘤最大径达3.5cm，影像学分期为T3aN2bM0，已经是3期直肠癌。初步评估后，刘忠臣教授认为“保肛有希望，但目前肿瘤较大，侵犯较深，先做术前新辅助放化疗，使肿瘤缩小后再手术，根治把握更大”。王女士表示不解，为何可以做保肛手术，却要先做其他治疗，放化疗有这么神奇吗？诶！ 第一匹马 新辅助放化疗（CRT） 结直肠癌是仅次于肺癌及乳腺癌的世界第三大恶性肿瘤，而随着生活水平的提高及高脂肪饮食的摄入增加，我国直肠癌的发病率逐年上升。手术治疗是最有效的治疗手段，但部分病例需术前新辅助同步放化疗（同时接受放射线治疗和化疗），使肿瘤降级、降期，达到更满意的手术切除，并减少术后复发的风险。如今，放化疗技术的逐渐成熟，进一步提高了保肛率、肿瘤降期率和根治率。相关文献研究表明，新辅助放化疗后约15%的患者可达病理完全缓解（pCR），约60%的患者出现部分缓解，总治疗应答率达到约75%。根据最新的CSCO指南，对于肿瘤侵犯较深（T3+）或有局部淋巴结转移（N+）的初诊直肠癌患者，需要行正规新辅助放化疗，总治疗疗程为5周25-28次盆腔放射治疗（总剂量45-50.4Gy），同步口服化疗药（卡培他滨），然后等待6-11周的间歇期后再评估手术治疗，以便使患者能从术前放化疗毒性中恢复和肿瘤的充分退缩。退缩不满意的可在间歇期继续巩固静脉化疗。 “再见肿瘤” 5周25次的同步放化疗，虽然让王女士倍感煎熬，但放疗结束时，原本存在的大便出血和大便困难的症状有明显减轻。忐忑中复查了直肠磁共振，他发现自己是75%放疗应答中的一员，并且局部肿瘤较前有明显退缩，肿瘤最大径只有1.5cm，原本系膜内的肿大淋巴结也不那么明显了。考虑到放化疗治疗效果较好，保肛的机会更大了，王女士和家人也信心倍增，决定回家休息6周后手术治疗。 “三见肿瘤” 希望中带着期待，6周后的金秋十月，王女士再次奔赴上海，距离她第一次发现肿瘤，已经过去了3个月，相比当时的焦虑无助，此刻她更加了解自己的病情，心里也更加笃定。 刘忠臣教授团队再次行术前评估后，发现肿瘤较前继续缩小，肿瘤最大径只有不到1cm，这对患者和手术团队来说是绝对的好消息，完善检查后决定行腹腔镜下直肠癌根治手术。这时候王女士的老公带着疑惑地问到我：为什么要用腹腔镜做手术，直接开大刀不是做的更彻底干净吗？诶！ 第二匹马 腹腔镜微创技术（MIS） 腹腔镜手术的基本概念，是在腹腔内注入二氧化碳，形成人工气腹以提供一个进行观察和操作的空间。手术器械通过一系列的穿刺孔经导管引入腹腔，进行分离、电凝、结扎及缝合等步骤。除了切口微创，另一个优势则是突破直肠手术的禁区。低位直肠位于盆腔底部，周围包绕直肠系膜，且周围脏器复杂，空间狭小，做中低位直肠手术犹如在土坑里拔萝卜，只能延直肠系膜一点点地分离。手术越靠近肛门，就越困难，特别是肥胖男性，传统的开腹手术在低位直肠的周围，视线已经难以达到，只能凭借医生的手感进行分离。因此，对于低位直肠，特别是超低位直肠手术，传统开腹方法已无法精准地分离解剖，这些病人在以前只能遗憾地选择切除肛门，做永久造口。而随着腹腔镜技术的发展，经验丰富的治疗团队可以凭借腹腔镜的视野优势，突破手术禁区，提高超低位直肠癌保肛的可能。 “哦，原来如此”，王女士感受到技术革新的红利，“腹腔镜手术不仅切口小，恢复快，还有这么大用处呢！”手术前，刘忠臣教授再次为王女士做肛门指检，确认直肠肿瘤有明显缩小，而且肿瘤的下缘距离齿状线比原来高了5毫米，但肿瘤位置仍然较低，用传统方法保肛困难且往往需要加做预防性造口，因此，需要用专用器械行精准功能保肛手术（PPS术）。“早就听说PPS保肛手术”，夫妻俩问道，“那到底PPS手术有什么优势呢？”诶！ 第三匹马 超低位直肠癌精准功能保肛术（PPS） 针对超低位结直肠癌手术中视野暴露差、操作空间有限、切除及缝合困难、保肛术后功能差等一系列问题，刘忠臣教授团队通过10余年的临床攻关，研发了具有独立知识产权的超低位直肠癌精准功能保肛术（PPS），成果破解了一系列的保肛难题，应用精准吻合器，使得手术医生能够做到精准切除肿瘤，让90%原本需要切除肛门的患者成果保住了肛门，而且保留了肛门功能！ 此外，低位直肠手术风险高，容易出现吻合口漏，许多中心因此需要行临时小肠造口，并且需要二次手术还纳造口，时间和经济成本因此成倍增加。为攻克直肠癌术后吻合口漏的难题，经过实践和研究，从PPS1.0到PPS2.0，再到去年的PPS3.0，大大降低了吻合口漏发生率，而且不需要行临时小肠造口，实现超低位直肠癌保肛无切口、无造口、功能好、一次成的目标。 “不见肿瘤” 终于到了考验刘忠臣教授团队的时候时，所幸王女士并不肥胖，腹腔内操作较顺利，而肿瘤退缩后，位置、大小都比较满意，PPS手术比传统手术多了经肛精准切除吻合的步骤，时间上多出1小时。这多付出的1小时的精细操作，让主任消耗了不少体力，但能挽救患者的肛门功能，团队心里尽是欣慰，深感值得。最终，手术耗时4小时圆满结束，达到无切口、无造口、一次成功的目标。手术后王女士恢复良好，术后7日拔除腹腔引流管，术后9日圆满出院。目前王女士已术后4月，每日大便2-3次，能控制固体和糊状大便，效果满意。 王女士的病例，只是我们300多例PPS患者手术的一个缩影。一个成功的手术，离不开精湛的技术，更离不开成熟的团队。“三驾马车”是后盾，医者仁心是驱动，追求卓越是目标！
陈清 2022-04-17阅读量1.2万
病请描述： 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区01：只要发现血管有毛病，就一定要手术正解：人的血管就像家里的水管一样，用的年头越久，越容易出现堵塞、破裂等问题，得靠手术才能修理好。但是，如果只是一点小问题，例如，管壁堆积了一点水垢（斑块），但水流（血流）并没有什么阻碍，这时候硬要手术就不对了，不仅带来不了获益，反而增加风险。客观的说，目前存在相当的过度手术现象，我们必须坚决反对，绝不能为了手术而手术。 误区02：血小板低就不能手术，也不用吃抗血小板药和抗凝药正解：血小板是凝血系统的主要环节，但是，血小板既要看数目，也要看质量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照样可能发生严重血栓，照样可能顺利承受大手术。反之，血小板高，也照样有大出血的。 误区03：治疗就得聚焦病变血管，其他的不重要正解：这是“只见树木，不见森林”，医生也会犯这错误，只盯着自己那一亩三分地，而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞，我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病，冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题，切不可腿治好了，却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04：支架不好，贻害无穷，尽量别放正解：支架一方面确实存在过度使用问题，但另一方面又常常被妖魔化，比如有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”，看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明，救人无数，至于该不该放，还是要根据局部病情和全身情况科学决策，请信赖的专业医生作决定。 误区05：支架都很容易堵塞正解：人体使用的支架有上百种，不能一概而论，是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架，比如冠脉支架、下肢支架，确实再狭窄率和闭塞率比较高，能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架，尤其是年龄轻的。而有些支架，比如髂动脉支架、颈动脉支架，堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架，就更难堵塞了，甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06：植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药正解：支架和脏器移植不一样，根本不用抗排异药。为了提高通畅率，多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率，但不一定需要终生服用，等到支架表面内皮化完成，也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07：体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本来就比较固定，术后一两月后因组织生长固定更牢，所以，磁共振检查是非常安全的，不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象，美国AHA曾就此明确声明。而且，很早以前的少数支架可能会有一定磁性，而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的，术后当天都能做磁共振。 误区08：六七十岁了，年龄太大，承受不了手术打击正解：非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一，更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的，我们的手术病人80多很常见，90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化，老年人手术安全性更好了。 误区09：反正是微创手术，干脆把若干血管问题一次性都做了正解：通过一个穿刺点，确实可以一次性解决多处多种血管病患，还可以节省一些费用，但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住，做的地方越多，手术时间越长，全身影响越大，医生疲劳越甚，可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人，完全没必要急急慌慌的一次做太多，手术安全永远是第一位的。误区10：血管微创手术比较简单，一般人都能做好正解：血管微创手术有个特点，学会做、凑合做的门槛低，但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别，甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先，这种手术是非直视下远处操控进行的，而精确度又要求毫厘之间，所以细微的技巧很关键。其次，血管病的种类、病因和部位繁多，使多数医生对于某个具体病变的经验不足，甚至只能摸着石头过河。再次，几乎每个病变的形态和结构都不一样，这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。误区11：孕妇发了血管病孩子就不能要了正解：孕期当然应该尽量避免药物和手术，但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵，妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估，判断对孩子影响不大，完全可以继续妊娠。比如，低分子肝素不会通过胎盘，可以安全使用直到分娩；主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。误区12：传统手术费用远低于微创手术正解：以前是这样的，因为腔内器具非常昂贵，但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价，而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高，而且传统手术住院时间长、用药多，所以，预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13：脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤正解：动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生，破坏脏器甚至远处转移，而动脉瘤只是动脉的膨大扩张，主要危害是破裂出血，而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14：动脉瘤就是血管瘤正解：老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”，但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉，是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张，可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中，是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15：手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了正解：多数情况下是正常的，这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的，一般会逐渐变软变平。但是，万一越来越大，出现明显跳动和疼痛，就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了，做个彩超可明确。 误区16：股总动脉损伤应采用微创手术修复正解：随着介入治疗的发展，作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多，导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位，紧邻股浅、深动脉分叉，如果采用覆膜支架微创修复，可能会牺牲股深动脉分支，再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅，传统手术修复不难，且能避免上述缺点，故应为首选，实在没办法时才考虑支架。 误区17：“多层裸支架”很好，既能修复病变又能保留分支正解：这种理念认为裸支架虽然不带膜，但放上三五层就也能阻挡血流修复病变，同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单，没什么技术门槛，一度在国内大行其道，拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，但大多病变没治好分支却容易闭，而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思，除了少数科学探索外，使用一定要慎之又慎。误区18：介入手术后必须绝对卧床制动24小时正解：护理上确有此要求，常常机械执行，病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠诱发心肺问题。实际上，以介入最常用的股动脉来说，只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血，而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。误区19：手术后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧正解：确实，不论手术大小和麻醉方式，术后总不会那么舒适，有的病人为了少麻烦医护和家人，会尽量忍受而不及时反应。但是，血管外科老年人多，各脏器功能可能会差一些，术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题，如果不及时处置，就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以，老人及时反应不适症状很重要，这没什么好客气的，医生就应细致服务，儿女也该床前尽孝。误区20：病情和网上的很像，肯定是血管病，请一定帮我治疗正解：病种千千万，但症状就那么几类，所以，老百姓自己对号入座很容易搞错，也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗，比如，明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗？我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的，您得认真阅读和理解我的回复。误区21：运动会导致支架移位，手术后应避免运动正解：如果真是手术后动都不能动，这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的，而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固，所以，绝大多数的支架植入后可以完全正常生活，甚至也许还能剧烈运动。当然，有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。误区22：腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死正解：肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等，可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少，我一年要经手一两百例，发现一个有趣的现象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例，我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以，内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样，其破裂大出血极其罕见。 误区23：肠系膜上动脉夹层一定要放支架正解：接着上面的议题，肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄，导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死，较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状，他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的，可以保守观察。 误区24：肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架正解：有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人，可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现，有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人，中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况，导致真腔发出的若干分支供血不足，引起一定的肠缺血症状。因此，我们会根据临床经验进行预判，对此类病人手术干预，确保远期肠功能。误区25：脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死正解：脾动脉多扭曲，动脉瘤往往接近脾门，所以，用现有器具极难完成保留主干的腔内修复，多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗，通过合理把握栓塞的度，可以既彻底栓塞动脉瘤，又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前，尚未遇到脾脏坏死的情况，仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。误区26：肾动脉瘤太难治了，只能切除肾脏正解：肾动脉瘤确实非常难治，除了切肾，以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去，但手术非常耗时和麻烦，也有做不了的。从2013年开始，我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗，取得了非常好的效果，吸引了500多国内外病人前来治疗，绝大多数都完整保全了患肾，也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵，一人只有俩儿，千万别再随便切肾了。误区27：小肾动脉瘤肯定不用手术正解：小肾动脉瘤的破裂风险较低，确实可以观察。但有的时候，动脉瘤并不大，但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压，或压迫肾盏肾盂导致血尿，这就需要手术干预了。还有的时候，动脉瘤虽然较小，但即将扩张累及肾动脉分叉部，为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度，可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。误区28：肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死正解：很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死，而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上，严重肿胀的肠管也会坏死，而且，这种肠管坏死没有穿孔，无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中，坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血，可引起迅速恶化的感染性休克，相当数量的病人因此殒命。 误区29：肾动脉狭窄程度与高血压成正比正解：高血压的原因很多，不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重，但血压很高，说明这并非肾血管性高血压，不用手术，做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人，但高血压很轻，可他们还是应该及时手术，其主要目的不是为了降血压，而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。误区30：抽烟主要影响肺，对血管影响不大正解：错误，香烟对血管的危害，比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛，造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等，同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人，多数是老烟枪，有的血管薄弱扩张，有的血管斑块堵塞。误区31：反正有药物，香烟继续抽问题不大正解：吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础，光靠药物和手术是不够的，否则早晚还要出问题。比如，下肢动脉硬化闭塞的病人，手术后继续偷偷抽烟，导致很快再次狭窄闭塞，甚至发生心梗、脑梗。误区32：血管有病要多吃素戒荤腥正解：动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡，并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的，很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变，一会儿不该吃动物油，一会儿又适量动物油更好，让人无所适从。我认为，血管病人一般无需特殊饮食禁忌，荤素、粗细搭配好就行。但是，香烟必须戒，酒要尽量少。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9665
病请描述： 一、肝癌伴门静脉癌栓，能否手术根据啥决定？ 什么是门静脉癌栓？这样的肝癌患者会有哪些症状？ 经常有很多患者问：“到底什么是门静脉癌栓？”简单来说，门静脉癌栓就是肿瘤细胞长到了门静脉里面形成了瘤栓，就称之为门静脉癌栓。肝癌患者如果出现了门静脉癌栓，首先会出现肝癌的相关症状，例如恶心、腹痛（肝区）隐隐作痛、乏力、消瘦、黄疸等症状；其次，门静脉癌栓会堵塞血管，影响门静脉的血流情况，引起门静脉高压。这类患者检查会发现脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张，有些患者会出现呕血的现象。为什么门静脉这里容易长癌栓？我们知道，肝脏75%的血液供应都来自于门静脉，同时肝脏一半的氧也来是通过门静脉供给的。门静脉是连接肝脏与腹腔里面其他脏器的重要血管，有很多分支血管，癌细胞很容易通过这些分支血管进入门静脉，形成门静脉癌栓。 有门静脉癌栓，就属于肝癌晚期吗？患者病情就更严重、更复杂吗？ 按照国际上的BCLC分期（巴塞罗那分期），把肝癌伴门静脉癌栓列为C期（肿瘤侵犯了血管或者发生转移），也就是肝癌晚期。长了门静脉癌栓对患者来说意味着肿瘤到了晚期，病情更加复杂，治疗效果也会更差。 国外对于肝癌伴门静脉癌栓的患者，往往不做手术。但是对于亚洲患者来说，如果不做手术，仅仅让患者吃一些靶向药物来治疗效果并不是很好。并且，靶向药物价格很贵，费用太高，一般家庭负担会很重。在患者病情允许的情况下，可考虑手术治疗，争取改善患者的症状，提高生活质量和长远的治疗效果。 癌栓长到哪里，对患者的病情有影响吗？ 门静脉就像一棵树干，它有很多分支血管，就像是树枝，向肝脏里供给血液和营养。根据癌栓长的地方不同，把肝癌伴门静脉癌栓分成不同类型，这对患者的后期治疗效果有很大的影响。程树群教授的程式分型将门静脉癌栓分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。如果癌栓长到了门静脉的二级分支血管，就称为门静脉癌栓Ⅰ型。Ⅰ型的癌栓患者，通常可以手术切除。当癌栓长到了门静脉的左支或右支（一级分支），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓长到门静脉左右分支的汇合部，这种情况就无法单纯手术切除了（需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出/加门静脉部分切除重建），当然术后还需要进一步做其他辅助抗复发治疗。 二、手术能不能把肝癌和门静脉癌栓都切掉？ 肝癌伴门静脉癌栓，有哪些治疗方法？ 肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法有手术治疗、化疗放疗等。手术切除肝癌同时切除门静脉癌栓是最好的方式，前面也提到了，Ⅰ型和Ⅱ型的门静脉癌栓，手术能够直接切除肝癌和门静脉癌栓。Ⅲ型的门静脉癌栓，长到了门静脉左右分支汇合处甚至主干，则需要切除肿瘤、门静脉癌栓取出加门静脉部分切除重建。对于更严重的患者——癌栓已经顺着门静脉长到了肠系膜上静脉，就不能手术了，只能采取化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。 手术是怎么治疗肝癌伴门静脉癌栓的？ 以右侧肝癌伴门静脉癌栓为例，手术要先把右侧肝脏里面的肿瘤切除，同时要切除肿瘤周围的一部分肝脏，保证切下来的肿瘤边缘都是没有癌细胞的，肿瘤就被彻底切除了，同时切除癌栓，一般要把癌栓和长了癌栓的这一段门静脉一并切除，切除到没有癌栓的位置为止，来确保手术彻底，患者得到根治。 三、肝癌伴门静脉癌栓能否手术，请对号入座！ 患者肝内有多个病灶，还有门静脉癌栓，能做手术吗？ 如果患者的肝脏里面有多个肿瘤病灶，同时还有门静脉癌栓，这种情况能否做手术要看肿瘤的分布情况。如果患者的身体状况很好，同时肿瘤都集中在肝脏的一叶或者一段，比如都在左半肝或者右半肝，这种情况就可以手术切除肿瘤和癌栓。只要保证患者切除肿瘤后，剩下的肝脏足够维持身体使用就可以。如果患者的肝脏里面有大量的肿瘤病灶，并且很分散，那就没法根治性切除，这种情况不适合做手术。 如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，还能手术吗？ 如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，这种情况一般是不能手术的。如果整个肝脏里面都是肿瘤病灶，无论肿瘤大小，如果分布特别散在就无法切除，如果还有门静脉癌栓，则建议患者全身治疗（靶向/免疫）结合局部治疗（介入/放疗）。 肝癌伴门静脉癌栓患者有肝硬化胃出血，这种情况适合做手术吗？ 肝癌伴门静脉癌栓的患者，如果有肝硬化、胃出血，这时首先要治疗胃出血。要等到胃出血止住了，检查血色素水平正常了，才能再根据肿瘤位置和病情决定是否手术。 肝癌伴门静脉癌栓患者已经出现了肝功能衰竭，还能手术吗？ 肝癌伴门静脉癌栓的患者如果出现肝功能衰竭，有黄疸、腹水、吃饭不好等症状，就不适宜做手术。应该给患者输白蛋白、氨基酸，提供营养支持，让患者的身体状况得到改善；同时，通过使用利尿、退黄药物等减轻黄疸、改善肝功能，这样才有可能获得进一步治疗的机会。 肝癌伴门静脉癌栓患者年龄较大，身体虚弱无法站立，疼痛明显，这种情况能手术吗？ 一些患者年龄比较大，身体也很虚弱甚至无法站立，家属问能不能做手术？一般来说，医生做手术是想让患者病情好转，对这种体质不好的老年患者，很难承受手术的打击，应该先做支持治疗，等到患者的肝功能好转了、身体状况也好转了、疼痛明显改善了，那时再考虑是不是可以做其它治疗。手术肯定是不合适的。 肝癌伴门静脉癌栓患者发生了骨转移，还能手术吗？ 肝癌伴门静脉癌栓的患者发生了骨转移，一般也不建议做手术。发生骨转移就意味着患者出现了远处转移，手术只切除肝脏肿瘤和门静脉癌栓意义不大，建议患者考虑靶向+免疫治疗，或考虑全身化疗。 肝癌伴门静脉癌栓患者，出现了门静脉高压，就不能手术了吗？ 一般来说，肝癌患者出现了门静脉癌栓，往往都会有门脉高压症的情况，这并不是手术的禁忌症。可以通过胃镜检查，看一下患者胃底静脉曲张的程度，判断门静脉高压的情况，再制定治疗方案。 四、肝癌伴门静脉癌栓，如何高效看病？ 肝癌伴门静脉癌栓的患者，如何定期复查？ 手术后并不意味着治疗就结束了，肝癌伴门静脉癌栓的治疗就像糖葫芦一样，手术只是其中的一颗而已，后面还有很多其他的治疗要跟上。手术一个月后要回到医院复查，包括肝功能、血常规、B超检查，也可能需要做增强CT甚至磁共振检查，具体根据患者情况来定。B超、核磁共振等影像学检查，能够看到患者肝脏里面是否有肿瘤残留或者肿瘤复发的情况。如果既没有肿瘤残留也没有复发，还要根据患者当时的手术方式决定接下来的复查和治疗计划。如果当时手术把肿瘤和门静脉癌栓根治切除了，那么建议患者术后密切随访；如果手术只是切除了肿瘤、把癌栓取出来这种情况，就要求患者术后尽快开始后续综合治疗。 肝癌伴门静脉癌栓的患者，日常生活和饮食上要注意啥？ 肝癌伴门静脉癌栓患者的日常生活方面并没有特殊要求。但是要注意一点，如果患者有门静脉高压，就可能会有胃食道静脉曲张的情况，要特别叮嘱患者尽量吃柔软、高蛋白等易于消化的食物，一些纤维素高、比较粗糙的食物应该控制，避免食物损伤食道静脉，甚至发生出血等情况。 肝癌伴门静脉癌栓的患者，想在网上咨询能否手术或者治疗方案，要提供哪些检查资料？ 如果肝癌伴门静脉癌栓的患者想在网上咨询治疗方案，建议提供详细病史和手头所有的病情资料，比如有没有得过肝炎、肝炎病毒的情况、得病的时间、肝脏功能等情况；做过的B超和CT、磁共振等检查片子和报告都要上传。这些检查资料能够帮助医生更好地做出诊断、制定治疗方法。现在还有肝脏3D数字成像检查，能够清楚地看到门静脉癌栓的位置和范围，对诊断和治疗都很有帮助。
李楠 2021-01-16阅读量9259
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.2万
病请描述：卵巢癌是妇科肿瘤死亡率最高的恶性肿瘤，并且早期不易发现，晚期生存率平均35%左右，对女性健康危害极大。时值肿瘤防治宣传周，卵巢癌话题再次引发社会各界关注。本次，就卵巢癌的十大常见问题与大家分享。 1、卵巢癌为何高居癌症病死病例前排？ 卵巢癌可以称得上是威胁广大女性的“最狠的”癌症杀手，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。美国权威杂志《CA: A Cancer Journal for Clinicians》曽发布过一组卵巢癌统计数据：卵巢癌死亡率占据女性生殖系统恶性肿瘤榜首，卵巢癌患者被发现时，通常已为晚期，5年生存率低于50%。在我国，近10年来，卵巢癌发病率增长了30%，死亡率增加了18%，而且城市女性相较于农村女性更容易患上卵巢癌。 2、卵巢癌有哪些种类呢？ 卵巢肿瘤主要分为四大类，第一类是上皮性肿瘤，占85%～90%；第二类是生殖细胞肿瘤；第三类是性索间质肿瘤；第四类是卵巢转移性癌。因为卵巢组织的成分复杂，所以卵巢肿瘤的种类是全身器官里类型最多的肿瘤器官。 3、卵巢癌有哪些典型症状呢？ 虽说卵巢癌早期不易察觉，但只要细心观察自己身体的变化，卵巢癌还是会反映出以下几点症状： 腹部凸起或腰围变粗：当卵巢肿瘤增大时，有可能会由于压迫腹部，出现腹腔积液引起腰围增大，临床上，不少卵巢恶性肿瘤患者都有腰围改变、腹部不适的病征。 月经紊乱、绝经后阴道不规则出血：性索间质来源的卵巢肿瘤会引起雌激素分泌异常，因此可能出现内分泌失调症状，从而引起女性月经不规则，或者绝经后阴道流血。 不明原因消瘦：由于卵巢肿瘤吸收了身体的营养不断增大，同时造成腹部积水，挤压肠胃道，引起患者食欲下降，消化不良，造成患者消瘦面容。 下肢及外阴部水肿：卵巢肿瘤渐渐占据盆腔空间，并可压迫盆腔静脉，或影响淋巴回流，长时间可让患者出现下肢、外阴部水肿。 4、卵巢癌症状不明显，那么诊断方法有哪些呢？ (1) 经阴道超声(TVUS) 首选方便快捷、无创伤的超声检查，应用于每年筛查。 (2) CA-125血液测试 CA-125血液测试测量血液中CA-125大分子糖蛋白的含量。许多上皮性浆液性卵巢癌患者会出现血液中CA-125水平升高的现象，此外类似肿瘤标记物还有CEA(上皮性粘液性癌或胃肠道来源肿瘤)、AFP（生殖细胞来源肿瘤）、HE4、CA153等。 (3) 计算机断层扫描 (4) 磁共振成像(MRI) (5) 组织病理学检查 经腹穿刺抽取腹水进行细胞学检查，有助于卵巢恶性肿瘤诊断。活检结果是卵巢癌最终诊断的一个重要因素。 5、女性为什么会得卵巢癌？它的发病高危因素有哪些？ 卵巢癌的确切病因尚不清楚，具有危险因素会增加罹患癌症的风险，但是并不意味着一定会得癌症，同样，没有高危因素也并不意味着肯定不会得癌症。 增加卵巢癌患病风险的因素有： (1) 家族史及BRCA1/2突变等 (2) 高龄（35岁以上）初产或从未生育 (3) 月经早和绝经晚 (4) 肥胖 降低卵巢癌患病风险的因素有： (1) 口服避孕药 (2) 输卵管结扎（女性绝育） (3) 母乳喂养等。 6、目前卵巢癌的治疗模式是怎样的？ 目前卵巢癌的治疗原则以手术为主，早期多进行全面分期手术，中晚期进行肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗和靶向药物维持治疗。若出现复发则考虑二次减瘤术的可能性，同时要行化疗及靶向治疗。 不管术后还是一线、二线治疗后，卵巢癌患者的维持治疗很重要，维持治疗通过杀死缓慢分裂的残余癌细胞，减慢或阻止细胞复制，从而达到延缓卵巢癌进展和复发的目的。 7、卵巢癌治疗的个体化药物治疗选择有哪些？ 卵巢癌首选仍然是化疗药物，靶向药物、免疫疗法等个体化药物治疗可在防止复发或延长复发间期的过程中大展身手，但尚未能够代替化疗杀灭肿瘤。 （1）PARP抑制剂奥拉帕利、尼拉帕利等为卵巢癌患者带来了希望，多个大型临床试验表明，PARB抑制剂能够延长患者的复发时间，获得更长期的生存。目前约有25%的卵巢癌患者携带BRCA基因突变，50%患者存在HRD通道基因突变，该类患者使用PARP抑制剂的获益更大。 （2）有研究显示在铂类耐药的卵巢癌患者中，抗血管生成治疗联合化疗维持治疗可以显著改善卵巢癌患者PFS（无进展生存期）和OS（总生存）的研究。抗血管生成药物如贝伐单抗等也是卵巢癌治疗中的选择之一，目前多用于复发卵巢癌的二线治疗中，如何在未来通过优势组合把疗效发挥到最大还需要进一步探索。 （3）免疫治疗是近年来抗肿瘤治疗热点，靶向CTLA-4、PD-1或PD-L1的抗体检都在卵巢癌中测试过，但在针对PD-1/PD-L1抗体的一些深入研究中，卵巢癌疾病缓解率并不如我们在其它一些癌症类型中看到的那么高，还需更多的临床研究进一步验证。 8、CA125升高，是得卵巢癌了么？ 不一定！ 卵巢上皮癌相关标志物除了血清CA125外，还有CA199、CA153、CA724、癌胚抗原（CEA）、 组织多肽抗原（TPA）等，其中以CA125敏感度最高。 研究发现，80%的卵巢上皮癌患者血清CA125高于正常值（＜35U/ml）,≥100U/ml者占71%，而90%以上的患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化趋势相一致，因而有助于诊断和治疗后病情复发的监测。 CA125需要联合其他肿瘤标志物如HE4、CEA等，并结合病史、妇科检查、影像学检查进行联合筛查及诊断，不能仅仅依靠一项CA125升高就诊断卵巢癌。 此外，炎症、子宫内膜异位症等亦有可能造成CA125升高，但一般不会超过200，如高近千，则具有极高的恶性卵巢上皮性癌的指示意义。 9、卵巢癌存在家族遗传吗？如果家人有患卵巢癌，我该注意什么？ 是的，卵巢癌存在家族遗传倾向。研究表明，大约有5%-10％的乳腺癌患者和20%-25％的卵巢癌患者呈现家族遗传性卵巢癌综合征。 家族遗传性卵巢癌综合征的诊断首先要进行家族史的调查，通常需要描绘一张患者家族的家系患病图谱，看家族中是否近亲有患卵巢癌或其他相关癌症。 其次是进行BRCA基因检测。如果检测结果BRCA1 和BRCA2有一项为阳性就可以诊断为家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征。除BRCA1/2外，还可检测其他常见突变基因类型辅助确诊。 10、预防性卵巢切除的意义与风险有哪些？ 对于存在BRCA基因突变和卵巢癌家族史的女性来说，进行预防性卵巢切除，能够使卵巢癌的风险大大降低，这一点是毋庸置疑的，但切除性手术本身也会带来并发症，终止女性内分泌，对心理产生影响。卵巢切除后内分泌功能缺失，会出现更年期的表现，但可以用激素替代疗法改善这些症状。因此，在临床中，需要患者和医生权衡利与弊，做出最合理的预防和治疗策略。 11、如何在日常生活中预防卵巢癌呢？ （1） 不滥用激素类药物及滋补品； （2） 保持好心情； （3） 适龄生育； （4） 高危人群适时切除卵巢 （5） 远离肥胖、均衡饮食； （6） 避免熬夜，适当运动。
武欣 2020-05-27阅读量1.0万
病请描述：什么是胃管？ 胃管（图1）又称作鼻胃管，是指由鼻孔插入，经由鼻咽部、会咽部，通过食管到达胃部（图2）。或者直接由口腔插入，通过食管到达胃部（图3）。胃管多是用来抽吸胃液，也可以用来往胃里注入液体提供给患者必须的食物、药物和营养物质。胃管型号可分为6 Fr、8 Fr、10 Fr、12Fr、14Fr、16Fr、18Fr、20 Fr、22 Fr、24 Fr等粗细不等（型号的数字代表的是胃管的周径，如16Fr是指胃管的周径为16mm）。临床医师可根据患者的年龄、性别、耐受性等不同情况选择不同大小的胃管。胃管插入的深度也要合适，成人一般插入约55-65cm较为合适。 图1：胃管 图2：经鼻腔插胃管 图3：经口腔插胃管 手术后放置胃管有什么作用？ 手术后留置胃管在治疗方面的作用主要是将胃肠道内积聚的气体、液体引流出来，从而降低胃肠道内的压力。胃肠道每天会向肠腔内分泌大约8000ml的液体。结直肠癌手术后，由于麻醉以及腹腔手术后的影响，胃肠道处于相对麻痹或静息状态，胃肠道蠕动基本停止。在胃肠道功能恢复之前，大量的胃液、肠液积聚在胃肠腔内，容易引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，甚至发生误吸，诱发吸入性肺炎。另外，过多的胃液还可侵蚀胃壁引起消化性溃疡。留置胃管可以进行胃肠减压，尽可能的抽吸掉胃肠道内的气体、液体，以缓解患者的腹痛、腹胀等症状；同时减轻胃肠道的负荷，为患者术后胃肠道功能的恢复创造良好的条件。 术后留置胃管还可起到重要的观察作用，留置胃管可以便于临床医师观察引流液的颜色、性质、引流量。胃液颜色一般为墨绿色，因为胃液内通常混有胆汁。若颜色为鲜红色，则提示胃内可能有活动性出血。若胃液量过多，则提示可能发生了肠梗阻或者胃瘫。若胃液出现颜色、性质的改变，或者胃液量过多，应及时告诉医生，并及时予以相应处理。 术后胃管什么时候可以拔除？ 结直肠癌手术后拔除胃管的时间，应当综合分析患者一般情况、术前是否存在梗阻、施行的手术方式（手术范围的大小、是否行肠造口）、术后胃肠道恢复的情况、肛门（或造口）排气排便的情况以及胃液量等多种因素来决定。所以，每位患者结直肠癌手术后拔除胃管的时间都可能不太一样。一般来说，通常在肠道功能恢复（肛门排气排便）后1-2天即可拔除。拔除胃管前，应当注意观察前一天的胃液量，一般认为前一天的胃液要小于200ml方可拔除胃管。拨除胃管前，也可先试着夹闭胃管一天，若无腹胀、呕吐等不适可以考虑第二天拨除胃管。行肠造口的患者，如有造口袋内有少许粪水，不能一概认为是胃肠道功能已恢复；应当等待造口袋内有较多粪水和气体时，患者无腹胀等不适，肠鸣音等基本恢复方可认为是胃肠道功能已恢复。由于留置胃管会影响患者呼吸，针对高龄、肺功能较差等情况的患者可能需要适时相对早期拔除胃管，以免导致其他可能出现的比如肺部感染等相对比较复杂的并发症等可能。手术后肠道功能的恢复因患者年龄、体质、手术耐受性、手术创伤大小等多种因素不同而异，因此临床上拔除胃管的时间也不尽相同，临床医师会根据每位患者的具体情况进行判断。在决定能否拔除患者胃管上应相对慎重综合判断，以免影响患者术后恢复、带来不应有的并发症甚至再次插管的痛苦。 术后一般多长时间能进食？ 关于结直肠癌手术后开始进食的时间，传统认为，患者胃肠道功能恢复后通常就可以开始逐步恢复饮食。一般遵循饮水-流汁-半流等逐步恢复过程。通常结肠癌或高位直肠癌手术后，患者如恢复良好，4天左右可以考虑开始进食流汁，如患者存在术前梗阻、营养状况差、肠道准备差等一些影响因素，开始进食的时间可能需要适当延长。而针对低位直肠癌手术，由于低位直肠癌手术后必然存在一定的吻合口漏风险，因此患者术后开始进食时间与是否施行近端肠造口有很大的关系。 施行近端肠造口的患者，由于术后大便发生转流，经造口排泄，粪便对肠道吻合口影响很小，因此只要胃肠道功能恢复，如无特殊，就可以考虑开始进食。一般在造口排气排便通畅、拔除胃管后就可以开始进食。按照水-流汁-半流缓慢过渡。一般先喝水，如果没有什么不适感，则可逐渐增加；如果感觉到腹痛、腹胀等不适感，则应停止进食，必要时汇报医师。如果喝水1天后无明显不适，则可考虑开始进食流汁，流汁主要包括米汤、鱼汤、肉汤等食物。然后再过渡到半流饮食，半流饮食可以吃稀饭、烂面条、炖烂的鱼肉鸡蛋等食物。术后2周内尽量不要吃不易消化的蔬菜水果。 针对低位直肠癌患者未施行近端肠造口的患者，由于术后粪便污染以及排便不规律等可能提高发生直肠吻合口漏的风险，而吻合口漏是一个大肠癌术后最严重的并发症之一，一旦发生后果通常比较严重，甚至需要二次手术。所以，未施行近端肠造口的低位直肠癌术后的患者在胃管拔除后一定不能急于进食。为了安全起见，应当由主刀医师根据患者一般情况、营养状况、手术中肠道吻合的可靠程度等相关具体情况来定，通常在患者胃肠道功能恢复情况下，术后5-7天甚至更长时间才能开始进食，再按照水-流汁-半流缓慢过渡。
傅传刚 2020-05-24阅读量1.4万
病请描述：希翼胃来，关爱健康 ------胃癌防治进行曲 2018年我国癌症中心发布癌症数据，在我国胃癌发病率男性约为30/10万、女性约为18.36/10万，死亡率男性约为21.48/10万，女性约为13.33/10万；无论从发病率还是死亡率来看，胃癌已成为严重威胁人们生命健康的恶性肿瘤，中国已是名副其实的胃癌大国，而从全球范围来看，近一半新发胃癌病例和死亡病例均发生在中国。如何防患未然，关爱您胃的健康，让你拥有一个健康的胃，依然是我们探讨的主题。 一：胃癌的发病因素： 在我国，胃癌高发区成人幽门螺杆菌（Hp）感染率在60%以上。一方面幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐、亚硝胺而致癌；另一方面Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致癌变的发生；另外幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA也可能具有促癌作用。 日常生活中，不良的饮食习、高盐饮食、重度饮酒、吸烟也成为引起胃癌潜在的致病因素。 此外，公众意识薄弱也是我国胃癌高发的主要诱因之一，由于广大市民对早期胃癌筛查的意识比较薄弱，90%的胃癌患者检出时已是处于进展期，往往因此错失了最佳诊治时机。 二、对胃癌认识的六大误区 误区一：年轻人，胃病都是小病，胃癌是中老年人才患的； 生活中，有胃病的市民不在少数，大部分人自己去药店买点胃药草草应付了事。对疾病的认识程度，远远不如中、老年人。其实胃癌的发生、发展是一个循序渐进的病理过程，从胃炎、胃糜烂、胃溃疡，到癌前期病变，再发展成癌症，到癌症出血、梗阻、穿孔、转移，有时候切除的胃标本，可以观察到严重的糜烂、胃炎、溃疡与胃癌同在，只是以前没有做过胃镜，也没有正规到专科医院就医，延误诊治罢了。 误区二：年轻人生了胃病不需要做内窥镜检查 胃镜其实是一个很好的检查与治疗手段，胃镜的检查医生是在直视下进行，随着无痛胃镜的广泛开展，也大大降低了人们对做胃镜的恐慌与畏惧，胃镜对食道、胃、十二指肠一览无余。可以观察上消化道黏膜病变、溃疡、出血、糜烂、胆汁返流，而且还可以在内镜在进行一些相应的治疗。 误区三：年轻人抵抗力强，患胃癌也都是早期 年轻人得胃癌有早期的，但是比例往往比较低，而且年轻人胃癌恶性程度相对比较高，预后效果也比较好。这是由于年轻人新陈代谢比较旺盛，肿瘤生长、增殖比较快，肿瘤细胞容易早期转移，大部分年轻胃癌患者，就诊时已是进展期，因此治疗效果也相对较差。 误区四：现在医学发达，胃癌都能切除 胃癌能否获得根治性切除，需要手术中探查而决定。胃癌根治手术包括胃全切除、胃大部分切除手术及腹腔淋巴结清扫，都是建立在全面探查后决定的，能不能切除，需要怎么切除，是行部分胃切除，还是全胃切除+根治性淋巴结清扫，需要手术医生在术前、术中进行综合评判。 误区五：胃癌5年生存率高 胃癌经过各种综合治疗后，生存5年以上的比例，称为胃癌的5年生存率。5年生存率的高低与病人病情、治疗方式的选择等密切相关，5年生存率是用来评价治疗效果的。如果患者经过治疗能生存5年以上，那么可以认为其治愈的可能性达90%。依据目前的研究表明胃癌复发和转移，大部分是在手术根治术后3年左右，如果能经治疗后生存达5年以上，那么发生复发和转移的概念便下降了很多。当然5年生存率，并不意味着只能活5年，此时意味着治疗效果已接近治愈了。 误区六：胃癌是可传染的，是不转移的 胃癌不是传染病，因为没有传染的所具有的传染特性，与胃癌患者一起生活是不会感染胃癌的。 对于胃癌而言，除了淋巴结转移，还能发生血液转移、种植转移。胃癌人群中，女性占有很大部分比例，而这些有的是在妇科查出卵巢肿瘤后，再从病理、免疫组化“顺藤摸瓜”而查到的胃癌，这种情况就是Krukenberg瘤，以胃癌转移至卵巢多见。患胃癌的青年女性卵巢转移率高达14%，占卵巢转移性肿瘤的很大比例。Krukenberg瘤诊断明确，往往意味着原发肿瘤的分期已是晚期了，一般综合治疗后预后也比较差，生存期相对比较短。 三、胃癌有哪些常见表现呢？ 1、临床表现：随疾病的发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，也可长期存在。如上腹隐痛、钝痛、胀痛，恶心、呕吐，食欲不振，嗳气和消瘦等；少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。 但是在胃癌中最常见的始发症状，约80%患者与消化不良表现极为相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。 胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，发展至进展期胃癌时，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。部分患者可出现日益消瘦、乏力、贫血，营养不良、梗阻等表现，最后表现为恶病质。 2、主要体征：可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。有1/3患者可触及腹部肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。 另外，由于肿瘤发生远处转移，并常因转移部位不同而出现相应体征。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。 胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。 四、防患未然，从筛查开始，我们要“捕风捉影”（这里意思并非是用似是而非的迹象来做根据）去发觉胃癌早期的“蛛丝马迹”。哪些人需要进行早期胃癌的筛查呢？ 首先是年龄在40岁以上的人群，其次有以下几条高风险的人群： 1.胃癌高发地区人群； 2.幽门螺杆菌感染者； 3.患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病； 4.一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患有胃癌的； 5.存在胃癌其他风险因素的人群（如长期摄食高盐食品、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）； 五、胃癌早期有哪些常见的筛查方法呢？ 1.血清学检查：主要包括血清胃蛋白酶原 Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）、Hp 抗体等项目。这些能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险；当胃蛋白酶原比值（PGR）低于 3.89，G-17 高于 1.50pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高； 2.血清肿瘤标志物检查：新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高； 3.检测幽门螺旋杆菌，同时需要进行尿素呼气试验； 4.内镜检查：对于前面所说的高风险人群进行有目的内镜检查，目前磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性，是一种可供选择的新型筛查方式。另外超声内镜、CT、MRI、PET-CT等也有助于诊断。 六、得了胃癌是不是就没得治了呢？ 不是的，目前手术切除仍然是有效的治疗方法，包括内镜下切除、腹腔镜微创手术切除以及传统的开腹手术切除。术前新辅助化疗；术后辅助化疗；腹腔热灌注治疗、中医中药治疗等等，具体的治疗方法、方式仍需依据病情情况而定。预后的情况也受多种因素影响而不同。 七、胃癌预防的建议 1、健康的饮食习惯和饮食结构，尤其是避免腌渍食物、霉变食物、油炸食物辛辣食物的摄入，减少亚硝酸盐的摄入；多食蔬菜（如绿叶菜）、水果和豆类，避免过热、过烫的进食方式，饮食易于消化，同时要维持营养均衡的合理膳食， 2、积极防控幽门螺旋杆菌感染； 3、定期体检，发现癌前病变并及时处理；切勿盲目相信民间传言的某些偏方、秘方； 4、戒烟戒酒；少喝或不喝烈性酒。 5、适量有氧运动：世界卫生组织（WHO）推荐，每周不少于150分钟的中等强度运动或者75分钟高强度的有氧运动。运动不但有助于保持健康体重，同时本身也有防癌功效。经常运动的人比不经常运动的人胃癌发病风险更低。 6、补品进食要慎重：许多人总觉得需要通过保健品来补一补，以达到健康的目的，生了病以后就更应该补。甚至还有些人觉得吃啥补啥，实际上，保健品的使用应谨慎，人体营养素需求是通过均衡的膳食而获得的，一些成分不明的保健品不但无效，反而可能有害，目前相关的报告已层出不穷。 总结：胃癌防治进行曲，依然是早发现、早诊断、早治疗，而且建议有类似情况或者可疑情况及时到专科就诊。（部分参考来源于网络，仅供学习、爱好者参考）
屈国伦 2020-03-13阅读量9679
病请描述： 后腹腔镜下肾癌根治术出现至今已有十多年历史，随着腹腔镜设备的改进和技术的提高，目前已被医患双方广为接受[1,2]。2006年12月至2008年3月，我院泌尿外科采用后腹腔镜肾癌根治术治疗早期肾癌共61例，术中对某些操作步骤进行了改进，有效提高手术安全性和可靠性，现报告如下。 临床病例资料复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁 本组61例均为早期肾癌患者，男43例，女18例；年龄25～71岁，平均47.3岁。左肾癌34例，右肾癌27例。经CT或MRI证实肾脏肿瘤，经体格检查、胸部X线、B超等排除远处转移。心、肺、肝等器官的功能无异常，增强CT或静脉肾盂造影证实对侧肾脏功能良好。术后病理：肾透明细胞癌57例，多房囊性肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，乳头状癌1例，肉瘤样癌1例。肿瘤大小3.2～8.7cm（平均4.9cm），其中T1aN0M0期41例，T1bN0M0期17例，T2N0M0期3例。 方法 1 手术器械 Olympus腹腔镜器械1套（包括30度自动对焦电子镜），强生超声止血刀，50 ml注射器，F20双腔气囊导尿管，8寸乳胶手套，乳胶食管套，保温杯，60摄氏度温热生理盐水，双腔乳胶引流管。 2 手术步骤 气管插管全身麻醉，取健侧卧90度位，充分升高腰桥。常规消毒铺巾。以左侧肿瘤为例。于左腋后线肋脊角下2cm处水平切开皮肤2～3cm（A点），用大血管钳钝性分开腰背筋膜进人后腹腔间隙，用食指伸入间隙由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙，经此切口放人自制气囊扩张器（F20双腔气囊导尿管头部套以8寸乳胶手套中指，再于乳胶手套外套以乳胶食管套，于乳胶手套中指根部粗线扎紧），通过导尿管用50 ml注射器注入空气至少800mL扩张腹膜后间隙，保留气体5分钟完成后腹腔操作空间建立。从A点伸入食指，在食指的引导和保护下分别于腋中线髂前上棘（B点）和腋前线肋缘下（C点）做切口，A、B、C三点分别置人12mm、12mm和5mm直径的Trocar，A点为超声刀、钛夹钳或Hem-o-lok钳的操作孔，B点放置30度自动对焦电子镜，C点为分离钳、无损伤抓钳或吸引器的操作孔。后腹腔内以气腹机持续充入二氧化碳气体，压力维持在15mmHg左右。首先检查后腹腔有无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血等，调整Trocar的深度合适并固定。识别腰大肌，充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪，仔细识别腹膜和肾周筋膜的分界，即腹膜返折线。判断肾脏位置，于近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开侧锥筋膜约2~3cm，转向腹膜面弧形切开此筋膜至腹膜附近，仔细辨别腹膜后，以无损伤抓钳轻压肾脏，可显露腹膜和肾周筋膜之间的间隙，用超声刀在肾周筋膜和腹膜间由上而下锐性加钝性分离，注意保护腹膜勿穿孔（如果肿瘤位于右肾，此处侧推开腹膜后可见十二指肠和下腔静脉，注意重点保护，可使用超声刀背钝性推开分离，分离时尽量动作轻柔，缓慢进行），直至显露肾门和肾脏上下极。腹膜面处理满意后，由之前打开的侧锥筋膜进人腰大肌腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜之间用超声刀锐性分离，尽可能将肾脏推向腹侧，充分暴露肾脏背侧，直至显露肾门和肾脏上下极。沿肾脏背侧于肾上极上方切开肾周筋膜，探查肾上腺下缘，如肾上腺无异常，应予以保留。沿肾上腺下缘下0.5cm处以超声刀锐性切断肾周脂肪，此处小血管较多，尽量使用超声刀的凝切功能（左侧肾上腺底部有肾上腺中央静脉汇人左肾静脉，应仔细分离后以钛夹夹闭并切断），完全游离肾脏上极后使肾脏腹侧和背侧分离会合。于肾下极下方充分分离后，肾周筋膜会合成条索状，于此处打开可见内含的输尿管和性腺静脉，分别游离后以钛夹夹闭并切断。将肾脏向上掀起，沿输尿管和腰大肌间分离直达肾动、静脉。打开血管鞘充分游离肾动、静脉各2~3cm，Hem-o-lok结扎锁近肾端1枚、远肾端2枚夹闭先后夹闭并剪断肾动、静脉。标本下。经12mm直径Trocar置人标本袋，将标本置人袋中暂放在髂窝处。检查创面和肾蒂区无活动性出血（降低气腹压力，确保在常压下也无活动性出血）后，由A点向B点方向扩大切口长约5~7Cm，将标本袋取出，再次检查创面无活动性出血，于B点放置引流管至肾上腺下缘，缝合关闭切口。 3 术中和术后观察 术中重点观察评估术中肠管损伤发生率、大血管损伤发生率、手术时间和术中出血量；术后重点观察术后引流量总量和术后住院时间。 结果 61例后腹腔镜肾癌根治术平均手术时间为70min（45~155min），术中出血平均为65ml（20～170ml），无输血；术后引流量20～200ml，平均65ml，术后住院时间3~15天，平均4.6天。术中并发症3例：术后术侧下腹部皮下气肿1例，保守观察后自行消退；下腔静脉损伤1例，破裂口位于右肾静脉下腔静脉入口处，术中以钛夹和Hem-o-lok结扎锁夹闭破口，未转开放，术后未发生继发性渗血；十二指肠损伤1例，后腹腔镜肾癌根治操作结束后一期开放修补十二指肠，留置胃管，术后禁食，使用生长抑素和质子泵抑制剂十天，术后2周拔除肾窝引流管，患者饮食、二便无异常，出院。 术中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤。 讨论 后腹腔镜肾癌根治术已经成为早期肾癌的标准手术治疗方法之一，得到广泛运用。T1N0M0期肾癌是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证，因其具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术的远期疗效相当，患者5年生存率无差别[3,4]。 后腹腔镜肾癌根治术对肿瘤大小并无严格限制[5]。T2期表面无粗大血管者或T3期肿瘤体积不大，仅有肾上腺侵犯或突破肾包膜范围较小者，也可采用腹腔镜进行手术根治。不建议对肿瘤表面粗大血管多、肿瘤突破肾包膜范围广、肿瘤侵犯肾静脉（癌栓）者进行腹腔镜手术，因为术中出血几率较大，肿瘤与周围器官粘连较广泛，大血管撕裂可能大，且有可能造成肿瘤破裂违背无瘤原则而发生肿瘤种植。本组中3例T2期肿瘤，术前依据肾脏增强CT，未见明显肾脏表面粗大血管，与术中实际所见相似，可以认为，增强CT对判断术式选择有一定指导意义。 30度自动对焦电子镜的使用提供了更清晰更宽阔的手术视野。以往的腹腔镜镜头无自动对焦功能，不能自动镜头加热除雾，术中经常需要频繁取出镜头擦拭，一定程度上干扰了手术的顺利进程。使用电子镜后如果操作仔细，整个术中只需擦镜头一至两次，使手术连续性更好；并且显示精细程度也更高，对血管的处理也有帮助。 腹膜后间隙建立的成功与否也对手术有一定影响。我们自制的气囊扩张器能够很好地建立足够大的后腹膜间隙，一般需注入气体至少800ml，根据患者人体大小适当补充。有了足够宽大的操作空间，术者可以几乎在任何角度进行直视下分离，减少了手术副损伤。对于肿瘤较大或肾脏较大的患者，宽大的腹膜后空间更显其必要性。自制气囊扩张器制作步骤简单，并不会增加手术时间，反而可能缩短手术操作时分离腹膜外间隙的时间。有学者认为，气囊扩张法容易造成对肾肿瘤的挤压，增加了肿瘤血行扩散的危险性，但并没有循证学依据证明这一点，而后腹腔镜与经腹腹腔镜肾癌根治术后的患者生存率以及术后复发率均相似，并无统计学差异[3,4]。 以往单纯使用橡胶手套制作的气囊扩张器扩张过程中经常出现破裂，而破裂的橡胶碎屑有可能造成腹膜后异物残留形成潜在的感染病灶[6]。我们对气囊扩张器进行了小小的改进，在原有导尿管头部套橡胶手套的基础上，再于手套外套上橡胶食管套，气囊破裂的几率大大降低。本组中仅1例出现气囊破裂，发生率不到2%。 后腹腔镜肾癌根治术中最主要的并发症是大血管的损伤和术中及术后出血[7]。 我们提倡术中全程使用超声刀分离整个肾脏四周，可以有效减少术中出血，保证术野清晰，有利于手术的顺利进行。不提倡过多的钝性分离，即便是在开放手术中最常用钝性分离的区域，如肾脏背侧腰大肌表面和肾脏腹侧腹膜面。因为钝性分离必然会有小血管破裂，腹腔镜下少量的出血就会干扰视野，未出血时凝住并切断血管非常容易，而血管破裂后再凝住止血要相对困难得多。有条不紊地分离并不会减慢手术的进程，相反，反复止血的时间也相当可观。而且，由于术中止血彻底，术后创面的渗血也较以往的开放手术明显减少。 对于分离肾脏的步骤，不同术者会有不同的习惯。有人提倡先找到肾动脉并夹闭后再分离肾脏四周，这样或许可能有助于减少术中出血[8]。对于较瘦的患者，肾蒂通常非常容易清晰显露，这时可以选择首先根据肾动脉搏动的位置找到肾蒂，Hem-o-lok结扎锁夹闭肾脏动、静脉后，再分离肾脏四周。但对于肥胖的患者，因其肾周脂肪多，而且脂肪多呈颗粒状，在尚未解剖肾脏四周时分离肾动脉并不十分安全，因为此时术者只能看到部分肾血管，没有办法很好地显露并控制肾蒂，一旦分离时出血，止血过程比较盲目，有增加血管损伤的可能。因此我们对肥胖的患者采取最后处理肾血管的方式，有利于直视下分离、夹闭和剪断肾血管，即便有1例下腔静脉发生破裂，也可在直视下清晰地看清并夹闭破口。另外，我们常规先充分游离肾脏腹膜面后，再分离肾脏背侧，因为如果先将肾脏背侧的筋膜完全打断，肾脏就失去了背侧筋膜的张力而紧贴腹膜，分离难度大大增加，可能会造成腹膜的破损。在游离肾脏腹膜面时，有一个简单有效的步骤经常会被忽视，就是充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪。通过腹腔镜的放大效应，可以较为清晰地辨别腹膜和肾周筋膜，有助于保护腹膜的完整性。我们提倡先充分游离肾脏腹膜面，腹膜面的分离一定要轻柔，可将分离钳换成无损伤钳，尽量避免钝性分离，减小腹膜张力，因为腹膜确实很薄弱，有一定外力就会破裂。腹膜一旦破裂，二氧化碳将进入腹腔，一来有增加患者发生高碳酸血症的可能性[9]，二来腹膜会鼓起凸向腹膜后间隙，干扰术野的暴露，虽然可以在腋前线另置一个Trocar帮助术者挡住腹膜，但会增加手术操作步骤，并且可能会在处理肾上极时干扰术者操作。对于腹膜破损后鼓起，我们的方法是使用吸引器由破损口伸入腹腔，吸去腹腔内积气后可有效降低腹腔内压力，重新暴露操作野。 肾动、静脉的处理应当是肾癌根治术的难点和重点，无论是对于腹腔镜手术和开放手术。我们的步骤是，在剥除肾血管表面的脂肪组织后，打开肾动脉表面的血管鞘，显露肾动脉，可以用无损伤钳充分游离（一般情况下，肾动脉比较结实，可以适当用力分离）。通常在后腹腔镜下所见的肾静脉位于肾动脉的内侧，部分静脉壁被肾动脉遮挡，因此只有先夹闭剪断肾动脉后才能安全地处理肾静脉。对于肾静脉的分离一定要轻柔，因其管壁非常薄弱。分离左肾静脉时应注意肾静脉下方汇入的生殖静脉和从上方汇入的肾上腺中央静脉；右肾静脉较短，在看清肾静脉下腔静脉入口后应尽量向肾门方向游离肾静脉，有利于Hem-o-lok结扎锁夹闭肾静脉。实践证明，相比内镜下直线切割器（ENDO-GIA），Hem-o-lok结扎锁封闭血管更牢靠，且操作更为简便自由，避免了ENDO-GIA夹闭切割血管时可能的撕扯、夹闭血管不全和误伤周围血管等并发症[10-12]。如果运用得当，Hem-o-lok结扎锁的安全性非常高，本组无1例出现术后Hem-o-lok结扎锁脱落导致大出血的情况。 肾周围脏器（如十二指肠、肝脏、结肠、脾脏、胰腺等）损伤并不多见，文献报道其发生率约为2%[13,14]。本组中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤，但有1例十二指肠损伤。十二指肠位于腹膜后，紧贴右肾，无论在开放手术和腹腔镜手术中都有可能损伤，应小心保护，仔细分离。腹腔镜下的十二指肠损伤一般较小，可以一期缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜；术后需充分鼻胃管减压和腹膜外引流，同时早期营养支持，使用生长抑素和制酸剂，有利于损伤早日愈合。 参考文献： [1] Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. 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张海梁 2018-08-23阅读量7591
病请描述： 以最小的创伤达到治愈疾病的目的，是手术学科发展的必然趋势。腹腔镜手术就是这一个新技术的主要代表。山东省立第三医院妇产科刘香环 腹腔镜手术（俗称“打眼”），首先在腹壁上切开3 — 4个小口（直径1CM和0.5CM），并将套管置入腹腔，建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械送入腹腔内，其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的各器官等所有影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。妇科腹腔镜手术患者应注意什么？ 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、卵巢瘤、子宫内膜异位症、内膜癌、不孕症、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯蚓状瘢痕，有美容效果等。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀手术”达到满意的效果。 经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症，并做这种手术后，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮或血栓发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。妇科腹腔镜微创手术知识问答：一、妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病？ 诊断各种疑难病症：如急性腹疼、慢性盆腔疼、子宫穿孔、不孕症、痛经等。治疗：各种类型宫外孕、保守治疗宫外孕（保留输卵管）、盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、各种盆腔肿物、输卵管绝育、输卵管再通等。二、一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗？ 如果患者有妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等）同时患有胆囊结石胆囊炎，传统的手术是先住外科行胆囊切除术，住院7~10天，2~3个月后再住妇科手术治疗，两次住院，两次麻醉，两次手术，病人损伤大，痛苦大，住院时间长，费用高，家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗，只需住院一次，约3~5天，一次麻醉，可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物，24小时即可下地活动，进食早，术后恢复快。三、“打眼”手术能彻底吗？ 部分病人存在顾虑，认为“打眼”手术不如开腹手术更直观，更可靠，其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械，而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰，手术操作更细致，出现并发症的可能性更小。目前，美国、新加坡等国已经立法，如医生不能首先采用“打眼”手术，给病人增加了痛苦，则被视为违法。四、肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗？ 肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染，切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术，肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。五、大的盆腔肿物（如子宫肌瘤、卵巢囊肿等）怎样从小口中取出？ 有的患者问：妇科的大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等怎样从腹壁小口中取出呢？如果为异位妊娠，取出胚胎组织或切除输卵管，切除物从小口中可以方便地直接取出。如果为卵巢囊性肿物，可以先用细长的穿刺针，将囊内液体吸出，使肿物缩小，从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物，如子宫肌瘤等，可以先用专用器械将肿物切割成条状，然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。虽然切除大的肿物，但腹壁没有大的瘢痕，只有3—4个小口（0.5~1cm），愈合后完全看不出有手术痕迹。六、腹腔镜治疗宫外孕能否保留输卵管？ 对于输卵管妊娠，妊娠囊直径<3cm，要求保留生育功能，可以保留输卵管，行腹腔镜下输卵管妊娠囊内局部药物注射，杀死胚胎，或者行输卵管妊娠腹腔镜下清除术，将输卵管切开，将胚胎清除，从而保留输卵管，保留生育功能。七、保留输卵管腹腔镜手术术后能再怀孕吗？ 能。许多资料证明，如果没有其它不孕的因素，输卵管手术后的患者仍能正常妊娠。八、腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗？ 能。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢，保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。九、多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗？ 能。多囊卵巢综合征是由于丘脑下部 —— 垂体 —— 卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是：患者卵巢不排卵。临床上出现月经稀发，不孕，肥胖，多毛，双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术，楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可达70%，并且操作简单，术后盆腔粘连少。目前，腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。十、腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗？ 能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿，组织脆性增加，手术是容易撕裂，组织充血，毛细血管极易出血，止血不理想，因此，术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小，出血少，不需要输血，术后用药也减少，是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法，可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。十一、什么样的病人可以进行腹腔镜治疗？ 没有严重的心血管病，无心肺功能不全，没有中、晚期妊娠者，无凝血功能障碍及血液病者，均可以应用腹腔镜治疗。
刘香环 2018-07-14阅读量8527