病请描述：椎间盘突出：伴有钙化怎么办复旦大学附属中山医院骨科 李若愚 博士 董健 教授生活实例：老王今年50多岁，身体一直不错，就是近几年偶尔出现腰腿疼，休息两天就能缓解。去拍片检查，显示腰椎曲度正常；诸椎体形态及密度未见异常；椎间隙高度正常，腰5、骶1见椎间盘突出并钙化，硬膜囊神经根受压，椎管及双侧侧隐窝未见狭窄，黄韧带无明显增厚。诊断意见：腰5、骶1椎间盘突出并钙化。老王看见这个有椎间盘钙化的报告，吓坏了，赶快到我的门诊来咨询。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健医生的分析：老王的主要问题在于腰5骶1椎间盘（相邻脊椎骨之间高含水的胶冻样弹性组织）的突出合并钙化，同时硬膜囊受压。钙化说明老王的椎间盘突出已经存在较长的时间，并非近期短时间内出现的情况；神经根受压则解释了老王腰腿痛的原因。老王的片子显示突出并钙化的椎间盘已经压迫神经，属于比较严重的情况，但是否手术治疗还要看老王症状的严重程度。目前来看，老王的症状虽然有腰突症的表现，但休息后可以好转，仍然可以先采取保守治疗。在日常的诊疗中，遇到不少患者存在椎间盘突出合并钙化的情况，这是椎间盘突出的一种特殊类型。它是突出的椎间盘组织发生钙化，或者是合并后纵韧带一起钙化。类似骨刺一类组织，多见于腰椎，也可发生在颈椎、胸椎。这类疾病有以下特点：患者年龄较轻，病程较长，疾病常反复发作，症状较严重，腰部大多受过外伤，且长期采取保守治疗。钙化的椎间盘组织导致椎管内容纳神经的空间减小，或与硬脊膜（包裹在马尾神经最外层的膜）、神经根紧密粘连，压迫周围的神经根，多引起较明显的一条腿疼痛、麻木、间歇性跛行（行走一段距离后疼痛，休息后快速缓解，且骑车时不出现）等症状，中央型突出钙化会导致两条腿的症状。为什么会发生钙化？引起椎间盘钙化的原因还不明确，目前认为与椎间盘的退化（就像老年人长白头发）及某些未知因素（外伤、感染等）有关。其发生机理可能是椎间盘突出后，突出的椎间盘组织失去正常营养供给，使突出组织水分流失，发生硬化。同时，内分泌系统的功能障碍（如代谢障碍、维生素D过多症、溶血性贫血）也可能引起钙盐在椎间盘的沉积，逐渐形成钙化。钙化型与普通椎间盘突出有什么不同？钙化型椎间盘突出既然是椎间盘突出的一种特殊类型，其症状与与一般椎间盘突出的症状相似，可以没有任何症状表现，也可有不同程度一条或两条腿的麻木、疼痛、间歇性跛行、大小便不能自己控制等，但有钙化的患者更严重，而且多数患者的疼痛比较顽固，保守治疗不易缓解；X线检查对于该病的诊断帮助有限，而CT检查则能发现绝大多数的患者，而且CT检查常可清楚得显示钙化椎间盘的部位、大小、形态及神经受压的情况，对于医生判断病情的严重程度很有帮助。钙化会带来哪些危害？可能会给疾病治疗带来哪些困难？钙化的椎间盘组织表面多不平整，且钙化组织质地坚硬，没有弹性，压迫到神经后，没有任何缓冲的余地，对神经造成卡压、摩擦等，损伤较明显。同时，钙化的椎间盘组织常与神经等周围组织紧密粘连，不仅使症状加重，还增加了手术中清除病变组织的难度，部分严重粘连的钙化，因无法从正常组织分离不得不残留在体内，无法清除。这对患者手术后的恢复情况造成了一定的影响，手术后的治疗效果不如一般椎间盘突出症的患者。如何选择治疗方法和手术时机？对于症状不严重的钙化型椎间盘突出症患者可采取保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）。但由于突出的椎间盘组织已经发生变性，组织已经失去水分、弹性，并产生钙化，且常与周围组织紧密粘连，椎间盘突出并钙化的部分回到正常部位的可能性很小，因此对神经较之非钙化的突出压迫严重，保守治疗的疗效不如一般椎间盘突出症的患者，但仍有相当的患者能够缓解。保守治疗的疗效多限于短时间，六周左右。因为目前认为长期保守治疗很可能是导致突出椎间盘产生钙化的原因之一；且患者已经存在钙化，说明该类患者有钙化的高危因素存在。如继续采取保守治疗，基于上述两点原因，这类患者的钙化继续加重的可能性较大，易使病情继续加重。而对于症状严重的已经影响到日常生活的钙化型椎间盘突出症的患者，因钙化的椎间盘组织对神经压迫严重，与神经等周围正常组织广泛粘连，过长的时间保守加重钙化物对神经的摩擦或卡压，进一步加重神经的损伤，故不宜过分强调保守治疗的时间，可以较早手术。什么情况需要手术治疗？1.规范的保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）3个月无效。2.剧烈腰腿痛急性发作，保守治疗不能缓解，严重影响生活与睡眠。3.出现神经根或马尾神经麻痹的临床表现，较常见的表现为麻痹性足下垂，排尿不能自己控制。出现上述这些情况，应该尽早就医，进行手术治疗。微创手术？还是传统开放手术？目前治疗钙化型椎间盘突出的方法，大致可分为传统开放手术和微创手术。传统开放手术具有手术技术成熟、神经损伤少、某些术式术后不复发等优点，但创伤较大、出血多、手术费用较高、住院时间较长等缺点。微创手术具有损伤小、出血少、手术时间短、医疗费用低、住院时间短等优点，但手术技术技巧要求高、适用的患者范围小、神经损伤多、术后复发几率较高，钙化组织难以去除等缺点。也有国外学者认为伴有钙化的突出不必摘除椎间盘组织，因为已经稳定，只要后方开窗减压，增加神经根的空间即可。因此，患者在选择手术方式时，应根据自身的病情，听取专业医生的意见，选择适合自身情况的手术方式，以达到最佳的治疗效果；而不是一味盲目的追求媒体宣传的所谓的微创技术，反而错失了最佳的治疗效果。钙化型患者日常注意事项，如何保护脊柱？日常生活中，应注意尽量少弯腰、提举重物，更应避免重体力劳动，注意坐姿，避免坐着或站着时身体向前倾，避免久坐、久站，尽可能睡较硬的席梦思或硬板床。对于颈椎病伴有颈椎间盘钙化的患者，颈部避免长时间保持同一动作不动。尤其是对于上班族来说，电脑屏幕不宜过低，也不宜长时间低头玩手机或掌上电脑，这样使颈椎长时间处于负荷状态，容易导致颈椎的病变。加强颈、腰背部肌肉锻炼。发病时可适当佩戴腰围，以分担脊柱的受力，缓解病情，3到6周即可，不可长期佩戴，否则可能对护具产生依赖，造成肌肉萎缩，反而加重腰痛病情。
董健 2018-07-10阅读量9170
病请描述： 董健教授于2015年5月21日受邀参加fm899驾车调频“名医一线牵”栏目，节目中董健教授对广大听众科普了腰椎间盘突出症的相关知识，反响热烈。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健栏目：名医一线牵主题：腰椎间盘突出症何时需要手术治疗嘉宾：中山医院脊柱外科主任董健主任医师 （中华医学会上海分会脊柱学组副组长，中国中西医学会上海分会脊柱外科学会副主任委员、骨伤科学会副主任委员。擅长脊柱疾病的外科治疗。特需门诊时间：周一上午、周五上午） 直播提纲： 【背景】 腰椎间盘突出症已成为家喻户晓的疾病，患病者的年龄跨度非常广，有不到20岁的小伙子，也有80多岁的老年病人，他们对于腰椎间盘突出症的理解各式各样，而对于要不要手术治疗这个问题确有着同样的纠结。 主持人：阿基米德平台上有位张大伯体检磁共振报告说发现有腰椎间盘突出，但平时他并没有腰部不适和腿痛，于是他很犹豫要不要开刀。医 生：一般来说80%-90%的腰椎间盘突出症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。是否需要手术治疗，不是单看CT、磁共振等影像学检查所示的突出大小，而主要看症状的严重程度及对正常生活的影响程度和保守治疗的效果。主持人：保守治疗主要有哪些方法，能否简单介绍？医 生：当症状初次发作、疼痛剧烈者，应“绝对”卧床休息，“绝对”一词虽然不够科学，但非常实用。但值得强调的是：饮食、大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。卧床休息也不是绝对不动，可在床上适当进行功能锻炼，避免肌肉废用性萎缩及防止神经根的粘连，对日后疾病恢复有帮助。 主持人：那么可以吃止疼药吗？推拿、按摩是不是确实有效？医 生：除卧床外，可以辅助以药物治疗，例如乐松、西乐葆等解热镇痛药物。或是牵引、推拿、按摩治疗，但这些需要排除神经。如果仍无效，病人可以至医院，根据具体情况使用联合封闭、甘露醇或激素治疗。主持人：保守治疗一般需要多久？医 生：我们一般建议3-6个月，如果保守治疗无效则要考虑行手术治疗。但也因人而异，如果病情需要，保守治疗不到6个月也需要尽早手术。主持人：您能具体说说是哪些病情需要吗？医 生：首先我们要特别强调的是当患者有下肢肌肉麻木、萎缩、无力，比如脚背抬不起来，或是觉得大小便有障碍。这些症状提示患者已经有神经功能障碍，应当尽早手术治疗，解除神经压迫。否则神经好比被石头压住的小草，时间长了会造成永久的功能损伤。主持人：除了神经功能之外，疼痛是不是你们考虑手术的因素，或是只能忍着？医 生：是的，患者症状的严重程度，影响生活质量的程度，都是我们考虑是否应该手术的因素。对于疼痛症状严重的患者，如果保守治疗无效，尽早解除患者的痛苦也是我们手术的目标。国际上有通用的评分表可以评估患者的疼痛和疾病对生活的影响程度。主持人：医生，我想到一种情况啊，比方说我保守治疗2个月好了，但过了大概3礼拜又开始疼痛，保守以后又好了，反反复复折腾了一年，这种情况该怎么办，我是继续保守治疗吗？医 生：像这种症状反复发作的患者，我们一般也建议行手术治疗，手术治疗虽然不能一劳永逸，但其复发率要比保守治疗低得多，因此我们认为这种情况下手术也是有意义的。主持人：说到手术效果，手术后患者症状是不是一定会有好转？医 生：应该说大部分患者都会有好转，极少数可能不理想。患者症状是由多方面引起的，包括神经受压迫、局部的化学刺激、肌肉软组织劳损等。手术的作用是去除神经压迫，对于化学刺激引起的疼痛还需要药物辅助治疗。此外，就像前面说的，如果神经压迫时间长，造成神经功能永久损伤，那么手术并不能恢复神经功能。主持人：现在微创手术很流行，那么腰椎间盘突出手术治疗是传统的好，还是微创的好呢？医 生：现在老百姓所最熟知的微创治疗是腔镜技术，比如普外科医生仅在肚子上打几个小孔就能完成一些以往需要打开腹腔的手术。脊柱外科在骨性隧道里操作，不能借助工具有效扩大操作空间，难度远远大于其它学科。脊柱外科的微创腔镜手术，在只有大约一公分粗细的椎管里操作，对医生的要求非常高，不熟练的操作更容易造成血管、神经损伤。因此不是微创手术创伤和风险就小，在门诊常常见一些有腰突症手术后的并发症的患者都是发生在微创手术后。微创还包括小切口技术，在有限的切口下，辅以腔镜或显微镜。但微创的概念不仅仅是小切口，许多脊柱外科医生在传统手术基础上使用显微镜，做到更精细的无创或微创操作，更少的神经、血管损伤，也是一种很好的微创治疗方法。使用微创技术有特定的指证，只有应用得当、微创技术非常熟练，才可以达到创伤小恢复快的目的。不断改进创新后的传统手术仍是很好的选择。适合患者病情的手术才是最好的。主持人：有哪些病人不能手术吗？医 生：而单纯腰疼的患者选择手术治疗需要慎重，因为腰突症的典型患者是下肢的坐骨神经痛，可以伴有腿痛，而腰痛的原因非常复杂，很难确认单纯腰疼就是腰突症引起。手术前需要明确诊断，因此一些诊断尚不明确、或身体条件差、有严重内科疾病不能耐受手术的患者则慎重选择手术治疗。主持人：老年人是不是不推荐手术治疗？医 生：年龄并不是手术的绝对禁忌，年纪大的患者的确手术风险相对较高，但我们根据术前检查评估，如果能够耐受手术，则也可以手术治疗。主持人：手术风险主要有哪些？医 生：腰椎间盘突出症手术是一个成熟的手术，只要诊断明确，术前准备充分，术中仔细操作，术后密切观察，对经验丰富的医师来说，手术危险性不大。其中有可能出现的风险主要有出血、硬脊膜损伤和神经损伤。
董健 2018-07-10阅读量8529
病请描述：智齿长不好，时不时发炎，让人吃不下，睡不香。很多人就萌生了拔除智齿的想法，可到网上一查，却发现很多负面说法，有人说特别痛，有人说伤到了神经，还有人说感染了·······这些说法让人无比纠结，拔智齿真的这么危险吗？不拔会有什么后果呢？我到底该不该拨？智齿有什么危害？位置长得正的智齿几乎没有危害，但位置不正的阻生智齿发病率较高，其危害主要表现为以下几点：1、反复发作冠周炎：阻生的智齿牙冠周围软组织与牙齿之间形成一盲袋，引起食物、细菌的积存，抵抗力下降时，出现冠周炎是必然的。一般的消炎治疗治标不治本，因此冠周炎会反复发作。 2、龋齿： 位置不正的智齿与第二磨牙之间容易积存食物残渣，而且不易清洁，一般数月可形成龋齿，直接破坏牙体组织。经常引起第二磨牙龋坏甚至牙根吸收不得不需要拔除。3、下颌疼痛、磨牙： 阻生的智齿往往不能与对颌牙齿建立正常的咬合关系，长时间可导致颞下颌关节弹响、张口疼痛，夜磨牙等症状，对轻壮年的身心健康影响较大。4、引发三叉神经痛： 有证据表明一些阻生智齿是某些三叉神经痛的病灶所在。 哪些智齿一定要拔？除了阻生智齿外，下述这些智齿也一定要拔：1、侵犯邻牙的智齿：通常智齿萌发的空间不足，而会倒在第二大臼齿上，因而造成第二大臼齿清洁不易，甚至是牙齿部分吸收的现象，带来不舒适感或牙疼。2、智齿蛀牙：除了很简单的咬合面不深的蛀牙可以补之外，邻接面蛀牙以及蛀得很深的智齿，建议拔除，以杜绝后患。3、没有对咬牙的智齿：智齿的对面，如果没有相抗衡的智齿来对咬的话，有时会导致智齿过度萌发，影响咬合。4、生长空间不足的智齿：智齿在人类的演化史上，是属于消逝状态。因此牙弓也越来越小，空间不足的情况是很常见的。以萌发的时候最能感觉到肿胀、疼痛感。很多人就是因为不能忍受这种疼痛感，而决定拔掉智齿。5、清洁不易的智齿：由于空间不足的关系，智齿常长得歪七扭八，因此常造成清洁牙齿的困难，以致发生蛀牙现象。当然，也不是所有的智齿都一定要拔除，如果智齿的位置比较正，智齿冠周软组织没有发炎和疼痛史，智齿没有龋坏，通过龈瓣切除能够消除盲袋，可以考虑保留智齿，但平时要注意口腔卫生避免龋坏。拔智齿后需要注意什么？1、去咽下口水：拔智齿后会有非常多的口水，但一定要咽下去。因为吐口水会使伤口出血，使伤口愈合减慢。2、不喝热水：前两三天不要喝热水，最多是温水，因为热水会促进伤口的血液循环，不利于伤口的愈合和骨组织的形成。而凉水、冰水则能使伤口区域血流减速，使伤口更好的愈合。3、吃饭以流食为主：不要吃需要咀嚼的食物，饭后必须用漱口水漱口。经常刷牙，不可吃硬东西。七天拆线，即使拆线后也要注意，半个月后就可以恢复的差不多，完全恢复(即骨组织全部形成)大该需要两三个月的时间。4、别频繁舔舐伤口：多说话、频繁舔舐、吸允伤口，会导致血凝块脱落，减慢伤口愈合。5、出现异常症状及时就医：麻醉药性消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需紧张，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-03-22阅读量1.2万
病请描述：唇炎(cheilitis)是发生于唇部的炎症性疾病的总称。唇的表面由皮肤和粘膜覆盖。其内侧、粘膜与颊粘膜相连，而外侧则由口周皮肤被覆。唇红是粘膜与皮肤的移行部分，有独特的生理环境，因此，除了某些全身性疾病和其他口腔粘膜病在唇部的表现外，唇炎是特发于唇部的疾病中发病率最高的疾病。 唇炎是一种很难治疗的疾病，反复发作，导致患者张口困难，甚至出现干裂出血，水肿等，严重影响患者饮食及生活质量。西医认为唇炎的原因不是太清楚，多数认为是国名性疾病，要求控制饮食刺激性食物，治疗原则为去除变应原（过敏原），减少过敏症状，减轻炎症反应，使用肾上腺皮质激素抗炎，预防继发感染，口腔局部对症治疗和预防感染为主。 常用的药物包括：抗组胺药如开瑞坦，皮质激素如强的松，预防感染的各类抗生素，局部可使用硼酸漱口液等。治疗一般采用润唇膏或者激素软膏，治疗能好转，但是仍反复发作，甚至加重。中医认为是脾胃不和，湿热或者是食积，寒凉等导致，一般我碰到这样的患者，采用中医中药治疗，取得很好的效果，而且不容易复发，大部分患者经过系统治疗后，对既往过敏的食物也都脱敏了。下面介绍我门诊治疗的一例患者的治疗经过。患者女，31岁，唇炎多年，反复发作。最近加重半年，并身上出现湿疹伴明显瘙痒，眼睛痒，口周肿胀，大便有点粘，先干后稀，小便正常，有鼻炎，无口干口苦。见患者后，根据患者病史和体质，为胃肠积热，遂出现口唇肿胀、红赤、疼痛，继之气泡、脱皮、干燥，难以进食。心烦急躁，易发脾气，时恶风。给予·和胃健脾，外用经络调理，一周痊愈，再无复发，面部皮疹很快痊愈。治疗前患者面部和口唇情况治疗三天的时候明显好转。一周痊愈。
马彩毓 2017-10-08阅读量1.0万
病请描述：干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。本病起病多隐匿，临床表现多样。1.局部表现（1）口干燥症 因唾液腺病变，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常见症状：①多数患者诉有口干，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏，以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③成人腮腺炎，50患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。④舌部表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染。（2）干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。（3）其他 浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。2.系统表现除口、眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。（2）关节 关节痛较为常见，多不出现关节结构的破坏。（3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，可出现肾小管酸中毒。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至肾功能不全。（4）肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害。（6）神经 少数累及神经系统。以周围神经损害为多见。（7）血液系统 本病可出现白细胞计数减少或（和）血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。诊断需要复杂的检查和化验，这里不再赘述。现在西医学的治疗主要是对症治疗，采用润滑剂，人工眼泪等来缓解症状，笔者采用中医正骨技术结合经络疏导，治疗更年期干燥综合症的患者，取得良好疗效。此病多因肝郁气滞，三焦以及胆经不畅，气血淤滞，再加上饮食无度，生活压大起居没有规律，最后造成内分泌紊乱。脊柱畸形等。经过手法矫正，打通经络，使得免疫恢复正常。
马彩毓 2017-09-22阅读量1.6万
病请描述：一、病史摘要 患者，女性，66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动６年余，术后再发2年”入院。患者６年前出现右侧下眼睑不自主抽动，半月后发展到整个右侧面部，为阵发性发作，每次持续数秒至5-6分钟不等，情绪紧张、激动时可诱发，发作时伴同侧耳鸣，打鼓样响，耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退，无面部麻木、疼痛，无吞咽困难，无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”，根据外院提供的手术记录资料，当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是，术后15月右侧面部抽动再次发作，并逐渐加重，抽动部位、性质同前，同时伴耳鸣，耳鸣性质与术前相同，以中药、针灸控制，效果不理想。为进一步治疗，来我院就诊，拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体：面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动，右侧眼裂较左侧明显缩小，口角向右上歪斜，发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称；鼓腮、吹哨正常。 患者入院后，完善术前准备，行右侧面神经微血管减压术（再次手术），术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好，仔细探查发现新的压迫点，即小脑前下动脉（AICA）对面神经脑池段的压迫，并导致神经变性。再次手术后，面肌痉挛即刻完全缓解，耳鸣同时缓解，无面瘫，无其它并发症。随访一年无复发。 二、术前影像学检查 术前头颅3D-TOF-MRI：双侧椎动脉严重扭曲，并向右侧偏移，左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗，右侧较细 （图1-2）。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大 （图3）。 图1：双侧椎动脉严重扭曲，左侧椎动脉较粗，右侧较细。左侧椎动脉有成角。 图2：双侧椎动脉严重扭曲，向右侧偏移。 图3：箭头所示，右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大。 三、术中所见与处理 在AMR术中监测下行右侧面神经微血管减压术（二次手术）。右枕下乙状窦后入路，原切口切开头皮、肌肉，分离肌层，撑开，将原钛板、钛钉取出，暴露骨窗缘，向前方扩大并显露乙状窦。“T”形剪开硬脑膜，并悬吊，见小脑与硬膜间有部分粘连，小心松解、缓慢放出脑脊液，以明胶海绵及脑棉保护小脑，于小脑外下方间隙逐步分离蛛网膜进入桥小脑角。充分剪开蛛网膜以及周围粘连，见后组颅神经，松解周围蛛网膜并向头端探查，见上次手术置于PICA与脑干之间的Teflon减压材料位置良好，PICA与面神经已无接触（图4）。调整显微镜视角，发现AICA压迫面神经IV区起始段 （图4），抬起AICA后见面神经呈透明变性状，压迹明显 （图5），将血管小心松解后Teflon棉垫入血管与脑干之间 （图6），此时电生理监测显示异常肌反应波形消失 （图8-9）。探查面神经远端，见近内听道处AICA与面神经接触，也予垫开，减压满意。探查面神经全程，未见其他责任血管。由于面神经明显变性，为防止术后面瘫，术中始终避免接触变性部位，包括Teflon减压材料也不触及变性区 （图7）。无菌生理盐水反复冲洗手术野，未见出血。逐层关颅。 图4：可见第一次手术使用的Teflon，以剥离子挑起AICA。 图5：调整视角，发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性（箭头所指）。 图6：将Teflon垫入AICA与脑干之间。 图7：面神经完全减压，箭头所示变性区，避免与减压材料直接接触。 图8：减压前，可记录到典型的AMR。 图9：面神经完全减压后，AMR波消失。 四、专家点评 根据Huh等（Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008）大样本回顾性分析，面肌痉挛术后的复发率仅0.4%，复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发，与文献一致。 三叉神经痛的术后复发多由于新生静脉引起，而面肌痉挛的情况不同，因为静脉压迫引起面肌痉挛极为少见。Li等（Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005）认为，面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关，或者减压材料滑脱移位引起，因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现，原先的Teflon减压材料位置良好，PICA也不接触面神经，而发现AICA对面神经IV区压迫明显，以至于变性，说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重，手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤，以免术后面瘫。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.2万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，终末期肾病血液透析患者合并胆囊结石由于其特殊的生理病理变化，手术风险陡然增加。本组7例，男4例，女3例。年龄37-65岁，胆囊结石病史2-7年，平均5年。均有反复发作右上腹疼痛、恶心呕吐史。B超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，排除胆管疾病。血液透析原因:慢性肾炎5例，糖尿病肾病1例，移植肾失活1例。血液透析时间3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血压史，其中2例伴心律失常。心电图显示:左室高电压，房性早搏，ST-T改变等。慢性支气管炎及糖尿病各1例。7例术前实验室检查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，红细胞1.85-2.83x1012/L，血红蛋白55-86g/L，红细胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血钾4.1-4.5mmol/L，凝血酶原时间延长2例。7例手术均成功，手术时间平均30min，出血5-20ml。术后48小时内恢复肛门排气并进食，腹腔引流24小时内拔除。7例恢复良好，无戳孔及腹腔感染，无肺部感染。术后住院4-6天，随访7-36个月，无胆道残余结石、黄疽及腹痛等并发症，仍维持血液透析治疗。33%的血液透析患者可出现胆囊结石并和年龄有关。血液透析患者由于体液和细胞免疫受到损害，发生感染的危险性远高于普通人群。一旦并发胆道急性感染，对预后产生不良影响。目前主张对有症状或准备肾移植的胆囊结石患者应行腹腔镜胆囊切除术。血液透析患者普遍存在贫血、营养不良、高血压、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊乱等，这些症状又互为因果。本组均有贫血、营养不良，引起这两者的主要原因是促红细胞生成素合成减少，蛋白摄人不足或丢失过多。现已证实红细胞具有免疫功能并产生许多相关的免疫物质。红细胞比容低于30%时可引起出血时间延长，手术创面易出血，增加了手术难度和风险。需针对病因给予纠正。用促红细胞生成素及铁剂纠正贫血。促红细胞生成素既纠正贫血，也改善患者的营养状况。血清纤维蛋白原在贫血被纠正后增高，血小板凝聚能力增强使出血时间异常得到明显纠正。高血压及心肺疾病是血液透析患者常见的严重并发症。气腹使隔肌抬高，有心肺功能障碍者一度被视为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。此类患者高血压的原因以容量增加占多数，血液透析对以容量增加为主的高血压有显著的疗效，对多种原因引起的高血压除血液透析外还需服降压药维持血压平稳。还应查找引起心律失常的原因并给予纠正，控制高血糖。术中气腹压力维持在12mmHg以下。用化痰药、雾化吸人等促痰液排出净化呼吸道，改善肺通气功能。用敏感抗生素预防感染。鼓励患者近一早下床活动，控制补液量及补液速度，以防出现心力衰竭。这些措施对保证术中安全及术后恢复具有重要意义。维持性血液透析为此类患者手术安全提供了保障，目前提倡术前1天用低分子肝素透析一次，既可清除体内毒素，又具有良好的抗凝作用减少出血。术后初次透析时间不要超过3天，否则尿素物质蓄积可产生相应的并发症。头孢类药物33%-99%由肾脏排泄，血液透析患者使用时应减少剂量或隔日应用，否则可因浓度过高产生精神症状。腹腔镜手术创伤小，对肌体免疫抑制作用少，对水电平衡影响小，术后能早期活动，胃肠道功能恢复快，肺部并发症少，更适合血液透析患者。但必须根据患者全身情况，各自不同复杂的并发症和实验室检查评估其对手术的耐受力，实施个体化的治疗措施，使其平安渡过围手术期。本文选自中国微创外科杂志2008年9月第8卷第9期。
赵刚 2017-08-04阅读量1.1万
病请描述：夏季是泌尿系结石病的高发季节。天气炎热，排汗增加，尿液相对减少，尿液中草酸钙等人体代谢产物浓度升高，就容易集聚形成结石。空调房内，水分直接从皮肤表面蒸发，同样会造成尿液浓缩。此外，不少人喜欢饮用啤酒、吃海鲜来消夏，而啤酒、海鲜中嘌呤含量都较高，也是造成结石高发的一个原因。不过，尿路结石成分不同，形成的影响因素也不同，因此，要想预防尿路结石形成和预防尿路结石的复发，要根据结石的成分进行个体化的预防。尤其是在饮食预防上，尿路结石成分不同，吃法也不同。泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。多见于青壮年，男性多于女性。尿结石的发现，一部分患者是在体检时发现的，但大多数患者是因为症状发作而明确诊断的。泌尿系结石的典型症状就是疼痛和血尿。通过B超或X线检查一般可以确诊，CT平扫查是确诊尿路结石的金标准。泌尿系结石的危害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。首先，尿路梗阻长期发展，可能会引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个贮尿囊而失去肾功能；其次，结石合并感染会引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质而失去肾功能；第三，结石可直接引起肾脏、输尿管、膀胱损伤，较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏输尿管膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，结石长期刺激黏膜还可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌。结石、梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。一级预防每天要喝6瓶以上的水一旦确诊得了泌尿系结石，一定要积极治疗，并要注意预防再次发作。首先，要进行水化预防，降低尿路结石成分的过饱和状态。他推荐每天液体摄入量在3L（相当于6瓶矿泉水）以上，保持每天尿量在2.0—2.5L以上；而胱氨酸结石患者应保持每天的尿量在3L以上。女性患者、心肺肾功能正常的老年患者每天的饮水量可在2—2.5L之间，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量。同时，饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也要饮水300—500ml。一次饮水300ml左右，活动时可略增加饮水量。尿结石患者还要注意控制体重，因为超重是尿结石形成的重要因素之一。二级预防根据不同结石成分选择食物，按成分分析，尿结石又分为含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。1.含钙结石：少吃菠菜、西红柿、草莓对于含钙结石患者，李逊提醒，首先，吸收性高钙尿结石患者应采取低钙饮食；其次，草酸钙结石患者尽量避免摄入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、巧克力、红茶、可乐、咖啡、坚果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高；第三，每天钠盐的摄入量应少于2g；第四，减少维生素C的摄入，少吃西红柿、草莓等维生素C含量高的食物；第五，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量别超80g，以白肉为主，少吃红肉。糖及其制品、饮料等可增加尿钙，结石患者需控制。一般牛奶不影响机体的钙代谢，可正常饮用。适当补充维生素A及维生素B，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。此外，柠檬、柑橘、菠萝、石榴、山楂等富含枸橼酸的食物可多吃。2.尿酸结石：限制嘌呤食物，禁忌饮酒尿酸结石患者要限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬果，避免过多食用嘌呤丰富的食物，如动物内脏、家禽皮、蘑菇、甲壳动物、扁豆、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼子、红茶、咖啡等，忌吃海参、海鱼、海带、海菜等海产品。尿酸结石患者不宜饮酒，因为饮酒会增加尿酸水平，酒后还容易引起尿的浓缩，易形成结石。尿酸结石患者的饮食，五谷类应以细粮为主，青菜水果可任意食用，鸡蛋和牛奶可适当摄入。伴有高尿酸尿症的草酸钙结石患者，也要避免高嘌呤饮食。饮用的炖汤时间不要超过2小时。3.感染性结石：应采用低钙、低磷饮食感染性结石是由于尿中存在产尿素酶细菌，从而形成碳酸磷灰石、磷酸铵镁及尿酸铵等晶体成分。感染性结石患者在加强控制感染的同时，应采用低钙、低磷饮食，并宜食酸性食物，应减少摄入奶制品、加了磷酸的柠檬汁、可乐等。低磷食物主要包括藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西红柿等。4.胱氨酸结石：素食为主，多吃柑橘或果汁胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿症所致，通常为常染色体隐性遗传病，目前尚缺乏预防和治疗胱氨酸结石的特效药物。胱氨酸结石患者可多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏碱性。最好以素食为主，避免摄入大量高甲硫氨酸饮食，如蛋、鱼、肉、禽等。三级预防主要是进行药物预防主要是咨询医生进行药物预防，主要通过药物调节尿PH、血尿酸、尿中枸橼酸盐等浓度及利尿、抗菌等。【延伸阅读】预防尿路结石，该怎么喝水？多喝水在一定程度上可以预防泌尿系结石，但临床上有些结石患者平时喝水也挺多的，为什么还长结石？不加选择地一味多喝水，未必都能起到防结石的效果。不同的饮料（包括水、茶、牛奶、啤酒）各有特点，想防结石，喝对了才有用：自来水现在的自来水一般经过加氯处理，正常情况下经加热氯气可散去，但建议大家不要喝经过反复煮沸的自来水。矿泉水、纯净水和蒸馏水纯净水是自来水经过蒸馏和过滤等方法处理后产生的，矿泉水是直接从泉水中采集或者从地下采集而来，而蒸馏水主要通过蒸馏而来。其中，蒸馏水由于缺乏矿物质，长期饮用无益。而矿泉水中含矿物质含量较高。茶临床发现，长期饮用浓茶的人患结石几率较不饮用浓茶的人要高。因为茶中含有草酸、鞣酸，可以形成草酸钙结石，特别是浓茶。但茶叶中还含有少量草酸和咖啡碱，可提高人体对钙的排泄率，所以建议大家可以喝淡一些的茶，并减少饮用量，大约每天5—10g茶叶，喝一两道淡一点的茶。同时，喝茶时间还要注意与含钙高的食物错开。牛奶奶源有保障、生产合格的牛奶可以放心饮用。不过，有些人可能喜欢晚上喝牛奶，这对一般人而言问题不大，但对于已经有肾结石的患者，建议晚上不要喝牛奶。因为夜间刚好是人体结石成分分解高峰期，牛奶中含钙量高，所以睡前饮用牛奶会增加肾脏负担，导致草酸钙沉淀增加。啤酒啤酒有利尿作用，有些人因此认为喝啤酒可预防结石。国外研究发现，喝啤酒可以降低结石的发生率，但前提是饮酒量不能过大，男性一般控制在一天2罐，女性一天1罐，超过了这个量反易导致尿酸增多，可引起尿酸沉积而促进结石发生。如何知道你的饮水量是否足够？可通过观察小便来判断：如果当天小便颜色清亮，说明饮水量够了；如果小便颜色偏黄，可能提示饮水量不足，需要适当增加。建议大家养成定时饮水的习惯，要在口渴之前就饮水。
夏炜 2017-07-16阅读量1.2万
病请描述： <b>痔疮来捣乱，预备二胎妈妈的尴尬</b><b></b> <b>肛肠科 梁榕钰 指导：王振宜</b><b></b> 国家开放二胎政策啦，妈妈们蠢蠢欲动。其中一些妈妈尴尬了，她们怀一胎的时候得了痔疮，当时出于小心谨慎的目的，大部分人会在医生的建议下选择保守治疗。现在准备怀二胎了，痔疮要不要治呢？是继续选择保守治疗还是选择手术治疗呢？ 首先我们要了解痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉。需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变。也就是说痔疮其实痔疮每个人都有，只有发作，有症状出现，我们才称它为治病。就像人到一定年纪会有白头发，皱纹一样，它是一种良性疾病，不会恶变成肿瘤，所以目前公认的治疗方法是去除或者缓解痔病的症状。痔疮有四大主症：（1）大便出血：这种出血以无痛性、间歇性便后出血，血色鲜红为特点，这也是内痔和混合痔早期的常见症状。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。（2）大便疼痛：大便时肛周疼痛，一般表现为轻微疼痛、刺痛、灼痛、胀痛等。（3）坠胀不适：肛门坠胀不适主要是内痔的症状，轻者有胀满下坠感，重者重坠痛苦。（4）肿物脱出：肛门内部出现肿物脱出，这主要是中晚期内痔的症状。轻者只有在排便时才会脱出肛外，便后可自行回纳，重者在咳嗽、压腹、用力下蹲时即可脱出，严重者甚至用手无法托回肿物。 孕妇容易得痔疮我们可以从以下四个方面来解释：（1）血液流变学的改变：孕妇怀孕期间外周血液循环血量增加，盆腔内动静脉血流量随之增加，因此下腔静脉血流速度减慢，痣静脉回流压力增大、流速减慢，肛垫动静脉吻合调控紊乱导致静脉血流郁滞、组织水肿、血栓形成。（2）子宫增大：巨大的子宫压迫下腔静脉，影响痔静脉回流，导致肛垫血流动力调控障碍而形成痔，或使原有痔病症状加重。（3）性激素影响：怀孕期间孕妇体内的雌激素、孕激素、松弛素等分泌大幅度提高。雌激素的增高使肛垫血管扩张、充血、出血、肿胀；孕激素和松弛素的增高使血管扩张、使组织松软，为肛垫下移提供有力条件。（4）运动量减少：这会使肠蠕动减粪便积滞肠内，水分被重吸收，粪便干结。燥屎压迫肠壁，直肠静脉回流受阻，大大增加了肛肠疾病的发生，这个时候排便努挣，只会加重痔疾。 其实，孕妇或产妇患痔疾是常见症状，药物治疗为首选，采用适合的剂型和剂量能够起到缓解症状的目的。因为产后随着激素水平的逐渐趋于正常，痔疮也有症状缓解的倾向。所以如果痔疮并不影响正常生活，大可不必过度担忧，只要注意保证大便通畅和软化即可。这也是为什么肛肠科医生一般会建议孕妇保守治疗的原因。此时选用如复方角菜酸酯的栓剂或乳膏，可于黏膜表面形成膜状结构并长时间覆盖止痒，减轻黏膜充血。不过孕妇们也要慎重选择，不能使用马应龙这类痔疮药膏，这类痔疮膏由麝香、牛黄、珍珠等药物组成。其中麝香对子宫有明显的兴奋作用，孕妇使用后容易发生流产或早产。因此，孕妇选用痔疮膏时，最好不要选用含麝香成分的，最好在肛肠科医生的建议下合理选择用药。同时，孕妇们也可以尝试温水坐浴，可减轻肿胀、不适感。如果药物治疗无效，则需在专科医师的帮助下，根据症状严重程度选择硬化剂治疗、胶圈套扎及切除或手术治疗。 预备二胎妈妈们可以从以下几个方面来预防： 一、多吃纤维素含量高的食物，如芹菜、白菜、黄瓜、西瓜、猕猴桃、香蕉等果蔬，玉米、地瓜、小米等粗粮。粮谷、叶蔬类摄入量高，经常变换食谱的妇女肛肠疾病发生率低。当然像槐花、蜂蜜、胡桃肉、酸奶、黑木耳、芝麻油等对痔疮有预防作用，通过滋润肠道、增加肠蠕动等作用，达到防止便秘的功效。 二、忌饮酒，或大量进食辛辣刺激、油腻、煎炸熏烤及热性食品，如羊肉、狗肉、辣椒、生葱、生蒜等； 三、不忍便，避免排便用力，避免久坐就站久蹲。建议如厕时间不要超过5-10分钟，不要在排便时阅读刊物或划手机。便后温水清洗肛门，温水或温盐水清洗或坐浴10-15分钟，温度不宜过低也不宜过高，约40摄氏度左右最佳，保持清洁同时改善肛门局部血液循环； 四、避免久坐久站，适当运动，经常做提纲运动，增强盆底肌群功能。下面简单介绍一下提肛运动：全身放松，有意识地收缩肛门，缓慢上提，然后放松，反复做30-40次，每天早晚做两组。提肛练习可随时进行，办公时、乘车时、看电视时、睡前都可做。 一胎时得过痔疮的妈妈们建议备孕前可在专科医生的指导下合理用药或及时手术，这样可避免二胎时的菊花之痛。没有得过痔疮的预备二胎妈妈们可以现在就预防起来了，让自己的二胎之路更轻松一些。当然如果还能没能避免，请不要随意用药或处理，咨询肛肠科医生，寻求更专业的建议。
王振宜 2017-06-18阅读量1.4万
病请描述： 肝硬化患者的胆囊结石发病率显著高于无肝硬化的患者，一般认为与下述因素有关: ①肝脏病变导致胆色素代谢异常; ②脾功能亢进所致慢性溶血; ③胆囊排空障碍，胆汁淤积; ④胆道感染。手术适应证：患者肝功能异常，凝血功能差，生物合成能力降低，脾功能亢进，多数合并门脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高，因此应严格掌握手术适应证。慢性结石性胆囊炎有反复胆绞痛病史，肝功能和乙肝五项检查结果表明为肝炎非活动期，Child分级为B级以上的患者可以作为手术指征。患者急性胆囊炎发作期，可以通过消炎、利胆和解痉等保守治疗，以达到症状缓解的目的，并可择期行手术治疗，不宜行急症手术;对于不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，多表现为胆囊壁增厚，排空功能差，胆汁淤积等，可以通过保守治疗，缓解症状，不宜作为手术指征。胆囊结石合并慢性活动性肝炎患者须行手术治疗时，应在肝功能稳定、一般情况良好时进行。慢性活动性肝炎患者并非胆囊切除手术的绝对禁忌证，但应特别慎重。手术要点：肝硬化患者常有右肝叶萎缩，左肝叶代偿增生，胆囊转位。应常规行CT检查，根据CT所示胆囊的位置，采用右侧抬高体位，选择右肋缘下斜切口，充分显露术野。肝硬化患者门静脉压力升高，胆囊静脉与肝门、肝内静脉侧支吻合，有时可见曲张静脉沿胆总管或肝总管壁的全层及周围走行，形成胆囊、肝十二指肠韧带、肝总管、胆总管的广泛静脉曲张。同时肝表面肝窦通过肝包膜与门静脉相吻合，分离胆囊床如损伤肝实质也会导致较多出血。此外肝炎导致肝周围炎，胆囊和肝十二指肠韧带水肿，与周围组织粘连，组织脆性大，上述这些病理解剖学的因素导致此类患者行胆囊切除术时，分离粘连多，出血量大，增加了手术难度，因此术者在分离胆囊三角及剥离胆囊时，动作应轻柔，操作应仔细，切不可过分牵拉，以防组织撕脱，并应全部结扎所有分离的组织。如遇大出血，应在控制肝十二指肠韧带后，显露出血点，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。因肝硬化患者伴有肝右叶萎缩，胆囊转位，术野难以显露，一旦术中出现大出血，止血较困难，必要时可用框架式拉钩，以充分暴露术野。我们认为此种情况不宜行小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。围手术期处理：1、肝硬化患者肝脏功能时常波动，术前肝功能多有异常，应行保肝治疗。2、由于麻醉、手术和出血，术后患者再度出现不同程度的肝功能损害，特别是出血量直接影响患者的肝功能，术后应常规进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。3、由于此类患者抗感染能力降低，术后应常规应用抗生素预防感染。4、对同时伴有原发性肝癌的患者，应将肝癌的治疗放在首位，此时胆囊结石已成为一个次要的问题。如肝癌切除损伤不大，术中经过平稳，胆囊结石症状明显，可考虑同期手术。对于有消化道出血病史的患者，是否在断流术同时行胆囊切除术仍是一个值得进一步探讨的问题。本文选自 杨荣华, Med J Beiiine Military Region.October 2001. Vol. 13 No.5
赵刚 2017-06-17阅读量1.0万