病请描述： 监测血糖需要注意以下几点： 监测血糖的误区 误区一：空腹时间太久 空腹血糖是反映人的胰岛素分泌水平的一项重要指标。严格地讲，只有过夜禁食8～12个小时后并于次日早晨采血所测得的血糖值才算是其空腹血糖值。如果患者空腹时间超过14小时，身体的生理和代谢活动会因为过度饥饿发生一些改变。较长时间不进食时肝脏为了防止低血糖的发生，机体会把储备在肝脏的糖原释放到血液中，使血糖水平有所升高，这时的血糖水平不能反映真正的空腹血糖。 误区二：测血糖无固定时间 有的糖尿病患者测血糖不管是餐后多长时间，只要想起来就测，或者是要么长时间不测，这实际上是在放任病情发展。 血糖的监测，需要定时或有规律。只有在新吃一种食物，不知道对自己血糖有何影响，或感觉不舒服，怀疑血糖过低或过高时才采用即时监测。否则的话，必须坚持按空腹、餐后1小时或2小时等固定时间来监测。特别是在测餐后血糖时，一定要按平时饮食习惯吃饭， 照常服用餐前降糖药，抽血时间从吃第一口主食算起2小时。 误区三：测血糖前停用降糖药 有的患者认为，停用降糖药后测得的血糖才是真实情况的反映。实际上，检测血糖的目的是检查药物对糖尿病的控制疗效，如果停用降糖药后再测血糖，这样得出的检测结果既不能准确反映病情，还会造成血糖波动及病情加重。 为了避免因停药而引起血糖的波动，同时也反映糖友血糖控制的真实情况，监测血糖当天应当正常用降糖药。 误区四：测血糖前故意少吃 有的患者为了测得理想的血糖值，而在测血糖的前一天过分节食，此时所测的血糖结果可能偏低一些，但却不能反映平日里血糖控制的真实情况。 所以医生需要询问，在检查前是否如常进餐、是否有过剧烈运动、是否正常用药等，这样再来分析检查结果才真实可信。 误区五：感觉好就行不必测血糖 自我感觉好时，并不一定代表血糖控制真的就好，特别是在糖尿病合并神经病变时，糖尿病患者的感觉减退有时甚至是错误的感觉，这时很容易延误病情。也许感觉好时血糖正好控制在正常水平，这样当然好，但有时这也可能是一种假象：血糖水平稍高于正常，却没有任何症状。 正确的血糖监测技巧 1.检查血糖仪功能是否正常，试纸是否过期，试纸代码是否与血糖仪相符（每盒试纸都有编码，需要在测量前根据试纸的编号调整仪器）。 2.将采血针安装在采血笔内，并根据皮肤厚薄程度调整好采血针的深度。 3.用温水或中性肥皂洗净双手，反复搓揉准备采血的手指，直至血运丰富。 4.用 75% 酒精消毒指腹，待干。打开血糖仪开关，准备好采血试纸（若采用吸血式血糖仪需要取一条试纸插入机内；若采用滴血式血糖仪需要取一条试纸拿在手上），注意手指不可触及试纸测试区。 5.采血笔紧挨指腹，按动弹簧开关，针刺指腹。以手指两侧取血最好，因其血管丰富但神经末梢分布较少，不仅不痛而且出血充分，不会因为出血量不足而影响结果。不要过分挤压，以免组织液挤出与血标本相混而导致血糖测试值偏低。 6.用吸血式血糖仪，需要将血吸到试纸专用区域后等待结果。若用滴血式血糖仪，应将一滴饱满的血滴抹到试纸测试区域后将试纸插入机内等待结果。注意不要追加滴血，否则会导致测试结果不准确。 7.以下情况要注意对血糖仪进行校准：第一次使用新购的血糖仪时；使用一瓶新的试纸时；怀疑仪器或试纸出现问题时；血糖仪磕碰后；测试结果未能反映患者的身体状况，如患者感觉有低血糖症状，而测得的血糖结果却偏高时。 8.注意正确存放和保养血糖仪，血糖仪在正常室温下存放即可，避免摔打、沾水，勿让小孩和宠物触及、玩耍。血糖仪允许运作的温度为 10 ～ 40℃，湿度为 20% ～ 80%，太冷、太热、过湿均会影响其准确性。同时，避免将仪器存放在电磁场（如移动电话、微波炉等）附近，否则会影响读数的准确性。当血糖仪上有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗到血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。 9.妥善保管血糖试纸，试纸条要放在密闭的盒内，在干燥、阴凉、避光的地方保存，以避免其变质。注意试纸失效期，并确保在有效期内用完。
俞一飞 2022-12-11阅读量1367
病请描述： 从1867年Jarjavay第一次描述肩峰下滑囊炎以来，对肩峰下撞击征的认识取得了革命性的变化。1931年Codman首先发现许多上肢不能外展的患者有部分或完全的冈上肌腱断裂，而非原发于滑囊的病变。1972年Neer 提出了肩峰下撞击征的特征是肩峰前突的下表面边缘增生骨剌和骨赘，显然是由于肩袖和肱骨头反复撞击，及喙肩韧带的牵拉引起的。Neer还注意到在大多数病例中，肩峰的前1/3及其前唇为撞击的部位。也提出了撞击综合征病程进展的概念。 第一期 水肿和出血 典型年龄 <25岁 鉴别诊断 半脱位， 肩锁关节关节炎 临床进程治疗 可恢复 第二期 纤维化和肌腱炎 典型年龄 25<40岁 鉴别诊断 冻结肩，钙沉积 临床进程 反复性运动疼痛 第三期 骨刺和肌腱断裂 典型年龄 >40岁 鉴别诊断 颈神经根炎，肿瘤 临床进程 渐进性功能丧失 冈上肌腱于喙肩弓下方穿过，止于肱骨大结节，前屈肩关节时易发生撞击（图 46- 3 )。Neer还将向峰下注射利多卡因暂时缓解疼痛，作为一项诊断性实验，现称为撞击试验，对鉴别单纯的撞击症状和其他病理过程有很大的帮助。 从Neer首次描述撞击综合征以来，这一概念已经得到较大的发展，现在认为存在4种撞击征：（1）原发性撞击征； （2）继发性撞击征； （3）喙突下撞击征； （4）内在撞击征。原发性撞击征又细分为内因型和外因型。原发性撞击征是一种经典的撞击征，不伴发其他病变。盂肱关节不稳，肱骨头发生位移，特别是前向位移，肩袖与喙肩弓发生碰触，最终导致继发性撞击征。当经过喙肩弓下结构增大导致与喙肩弓发生碰触，撞击的原因被认为是内在原因，包括肩袖增厚、钙盐沉积，肩峰下滑囊增厚。当肩峰下容纳肩袖的空间缩小会造成所谓外因型肩峰撞击征，如肩峰下骨剌形成、肩峰骨折或者病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成都可能造成这种撞击征。 肩峰形态一直被认为是与撞击征密切相关，Bigliani、Morrison和April描述了肩峰的3种形态, 并指出钩形的Ⅲ型肩峰增加了肩袖撕裂的概率。在一个140例尸体肩关节标本的研究中，1/3的标本有全层肩袖撕裂，这些标本有73%都是III型肩峰。有研究报道肩峰倾斜度小的患者肩峰下间隙相对狭窄，因而出现撞击征的倾向更大。 其他一些研究者则认为，肩峰形态和喙肩韧带并不是其主要问题，肩袖自身的退行性改变是撞击征的主要原发因素，而肩峰下结构的改变只是继发因素。老年人肩袖组织中成纤维细胞衰老及其引起的腱组织结构紊乱是很常见的。年龄相关的退行性改变，如细胞构成减少、纤维束变薄崩解、肉芽组织累积、营养不良性钙化，都非常显著且不可逆转。关节表面的肩袖组织还存在一低血供区域。肌腱里的多个层面中存在微小的剪切应力应被认为是肌腱纤维结构破坏的－个因素。其它一些学者认为，肩袖肌腱可能会因为做投掷垒球或具他过顶运动而失去张力。固有的退变导致力偶丧失，从而发生肱骨头向上漂移和撞击。为了支持他们关于撞击征是继发性改变的理论，有些作者还引用了康复后症状改善的现象（关节囊伸展和肩袖力量增强）。他们提倡在行肩袖修补大时尽可能小限度或者不行肩峰成形术，尽量修复而不是切除喙肩韧带。需要补充的是，切除喙肩韧带正在逐渐被淘汰，因为当肩袖不可修补或修补失败时，这个韧带的限制作用不存在了，会导致肩峰下肱骨头向前上半脱位。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-10-16阅读量3305
病请描述：“主任，麻醉准备就绪” “主任，患者偶有腹痛、便血，无既往病史......” “ok”~ 下午，内镜中心，傅教授胃肠镜专场，患者正有序的进行检查中...... 忽然安静的气氛中 好久未见！ 肠道血管瘤是一种较为罕见良性肿瘤。 咦？ 这血管瘤颜色呈深紫色？肠镜所见 傅教授肠镜检查发现距肛缘25cm可见一巨大血管瘤样隆起，表面呈暗紫色，距肛缘40-50cm可见环腔血管瘤样隆起，表面呈暗紫色部分发红。 叫家属进来...... 小于，男，32岁，是个阳光帅气的小伙子。2年前体检肠镜时发现结肠有一血管瘤样隆起。工作忙碌的小于，仗着自己年轻，平时也没有啥症状，于是听从好友的建议中医调理，没曾想近期上腹痛症状加重，大便时还会出血。小于辗转难眠，根据症状上网搜寻答案，越看越害怕，觉得自己可能是得了什么绝症，多方打听到傅传刚教授是肛肠外科的权威专家，赶紧至我科门诊寻求进一步治疗。傅教授了解病史后，得知原来当地医院不敢手术，只是给予注射纳米碳止血保守治疗，时隔2年并未让血管瘤有缩小改变，目前情况不容忽视。 “排便时大便对肠道产生压迫和反复摩擦，随时可能引起瘤体破裂，导致大出血。”傅教授说到。家属第一次看见薄的像充满气的气球一捅欲破的肠子，悔不当初没有劝说老公及时就医。麻醉苏醒后的小于还在坚持说没事，可能是最近工作赶项目熬夜没休息好，中医调理调理就没事了。可这次亲眼目睹的妻子说什么也不同意了，坚持听医生的建议马上住院积极配合治疗。 入院后，早会就小于病例组织讨论，傅传刚教授表示：大肠血管瘤是一种罕见的良性病变，该患者病变累及范围大、出血明显，应首选手术切除，完整地切除病变肠段是治疗唯一有效的方法。但是血管瘤因其特殊性，病变周围血管丰富，术中极有可能会破裂导致大出血，手术难度极高。 DSA：降结肠及乙状结肠多发块状血管瘤染色影静脉期及延迟期局部造影剂浓染。 傅教授是国内结直肠血管瘤手术治疗例数最多的专家，拥有丰富经验，能应对手术过程中出现的各种突发的情况，准确把握适应症。管床医生杨飖教授将手术方法和手术风险告知小于，得到了小于和家属的充分知情同意，小于说：“傅教授提出来的治疗办法肯定是最权威、最好的，我相信傅教授及团队”。 择期手术，傅教授及团队以最快的速度游离动脉，控制血管抵达病变部位，整套动作一气呵成，精准快速将病变的瘤体隔绝开来，手术仅用1个小时便顺利完成。“红色炸弹”被成功拆除，危险解除。 病理标本 下手术时，傅教授笑着回忆道：“当年开展首例血管瘤手术，凭的是胆大心细谨慎。当时没有这么多手术视频可以学习，去南京路上的外文旧书书店淘来一本结直肠解剖图谱，每天看书做笔记，睡前在脑子里反复模拟手术场景”。 温馨提示莫名腹痛 需警惕 治疗方法 肠道血管瘤症明显，在临床上极易被误诊，差不多一半的血管瘤患者有消化道出血症状，这些患者常常会出现间歇性黑便、柏油样便甚至会呕血，导致严重失血性贫血。文中小于就出现了便血症状，对于这种良性肿瘤，手术切除是目前非常理想的治疗方法，切除后不用担心复发，达到了根治效果，免去了“后顾之忧”。 术后恢复 截止发稿，小于已恢复出院，电话随访时小于说目前逐步恢复正常，非常感谢傅教授团队！
傅传刚 2022-09-29阅读量2409
病请描述：1.什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）非常普遍，几乎每个人的一生中都会有不同程度的腰椎间盘问题。其主要是腰椎椎间盘各部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，本身有不同程度的退行性改变后，在外力因素的持续或反复作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出（或脱出）于后方椎管内，导致相邻马尾神经根遭受刺激或压迫，而产生一系列腰痛、一侧下肢或双下肢麻木疼痛、甚至大小便障碍、性功能障碍等临床症状体征，称之为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症以L4-5、L5-S1发病率最高，大约占95%。 图片描述 图片描述 2.为什么会发生腰椎间盘突出？ 腰椎间盘的退行性改变是发生LDH的基本因素，髓核退变主要表现为其含水量降低，并可因失水引起椎间关节失稳、松动等改变，纤维环退变主要表现为坚韧度降低，这些都是LDH发生的病理生理基础。随着长期反复的外力（日常活动、弯腰持重物、抱小孩、体育锻炼等）造成轻微损害和损伤，加上椎间盘自身解剖因素的弱点、遗传因素、腰骶先天异常（腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等）等因素可使下腰椎承受的应力发生明显改变，从而构成椎间盘内压升高，加重退变和损伤。常见的诱发因素有腰椎姿势异常、增加腹压、突然负重、妊娠、天气因素等。 图片描述 3.腰椎间盘突出症什么时候选择＜1cm切口的微创椎间孔镜手术？ 微创椎间孔镜手术是运动椎间孔镜手术系统，在椎间盘纤维环之外做手术，在内镜直视下可以清楚地看到突出或脱出的髓核组织、硬膜囊、马尾神经根及增生的骨组织。然后使用专门设计的孔镜器械镜下摘除突出组织、去除骨质 、射频电极止血和修复破损纤维环，达到治愈椎间盘突出症的目的。戴大伟副主任医师团队认为，微创椎间孔镜手术创伤小：皮肤切口仅7-8mm，比小指指甲还小，出血甚微，术后仅缝1针，可以美容缝合，不用拆线，几乎无任何疤痕。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出症的微创手术。 图片描述 图片描述 图片描述 目前椎间孔镜技术发展十分成熟，大部分腰椎间盘突出症（包括巨大的、脱出型、游离型腰椎间盘突出症）、合并椎间盘钙化及黄韧带钙化的腰椎间盘突出症、部分腰椎管狭窄症和开放术后复发的腰椎间盘突出、I度稳定性腰椎滑脱合并腰椎间盘突出都可以进行椎间孔镜手术。
戴大伟 2022-07-26阅读量9310
病请描述：前景还记得上期报道，我科连续收治了两例高龄重度直肠脱垂患者？其中一位85岁的老人直肠脱出有8cm，同时伴有明显的大便失禁，肛⻔完全开放状态，上周做了Altermeier手术(详细报道见文末链接），经会阴把脱出松弛的直肠切除，同时对无力松弛的肛⻔括约肌进行了成型，重建，术后老人恢复顺利，直肠脱垂完全得到纠正，同时肛⻔也恢复正常，不再失禁。这期我们讲述另一位87岁的直肠脱垂老人的手术情况。简要病史基本信息：患者，女性，87岁既往病史：老人患有严重的慢性便秘3年多，同时伴有阿尔茨海默症、高血压，最近3个多月大便时有肠管从肛⻔脱出，逐渐加重。刚开始脱出的肠管在大便后可以自己缩回，后来逐渐需要用手帮助才能还回肛⻔内，并且开始出现大便失禁的情况。由于⻓期直肠从肛⻔脱出，肠壁变的很脆弱，很容易出血，老人和家属非常担心。体格检查发现老人在用力排便后直肠从肛⻔脱出大约3cm，还纳后肛⻔括约肌明显松弛， 但肛⻔没有呈明显的开放状态。 结肠镜检查:大肠没有发现其它的问题。肛缘可见直肠粘膜环形脱出，粘膜水肿。盆腔MRI诊断：提示直肠壁水肿增厚，盆底下降。术前影像术前讨论术前科室医生针对老人的全身及局部情况进行了详细的分析和讨论，确定最为适合老人的手术方案。直肠脱垂常用的手术方式包括腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除、盆底重建。手术可以同时纠正引起直肠脱垂的几个病因，根治性强，复发率低，但手术创伤大，适合于脱垂严重的，全身情况良好，⻘壮年病人;经会阴直肠/乙状结肠切除，可以切除冗⻓脱出的直肠或部分乙状结肠，同时修补损伤的肛⻔括约肌，创伤小，恢复快;但大部分肛肠外科医生不太熟悉这种手术方式，有一定的手术难度，对医生的要求比较高，适合于脱垂严重的，不能耐受大手术的老年人;上周的老人就是采用这种手术方式，老人术后2天就下地活动，6天出院，不仅直肠脱垂得到纠正，大便失禁也同时缓解。经肛直肠黏膜切除，手术比较小，但复发率比较高; 适合于脱垂比较轻的老年人。经肛直肠部分切除+肛⻔括约肌成形术，手术在切除多余的直肠后，另外做切口进行肛⻔括约肌的成型手术，可以同时解决直肠脱垂和大便失禁的问题， 创伤小，效果比较好。但手术需要对直肠和肛⻔的解剖非常熟悉，需要医生很有经验。手术过程考虑到患者的87岁高龄，同时伴有阿尔茨海默症、高血压等慢性病，直肠脱垂不是特别严重的情况，经过反复讨论，决定对老人进行创伤最小，效果确切的经肛PPH+肛⻔括约肌成型手术。经肛PPH肛⻔括约肌成型手术图解（略）术者：傅传刚、周主青教授术后老人虽然有阿尔茨海默症等一些慢性病，经过医师护士的精心治疗复健，术后3天已经在家属搀扶下行走，恢复正常的大便，直肠不再脱出，同时大便失禁也得到纠正。总结傅传刚教授表示，这两例直肠脱垂的老人看起来年纪相仿，症状也相似，但手术方法完全不一样，因时因地制宜，选择最适合患者的治疗方式，才是我们不懈追求的目标。傅传刚教授教导年轻医生 良性病和恶性病我们都要做好，勿以善小而不为。 往期科普回顾肛肠专家经肛微创技术成功治疗耄耋老人直肠脱垂肛门掉东西，竟然是直肠！警惕！脱肛请勿一“塞”了之，可能会危及生命！
傅传刚 2022-06-28阅读量9580
病请描述： 肾脏系统由肾脏、命门、膀胱、骨髓、所属经络等部分组成。肾系基本病理变化可分为虚实两类：虚证表现为 阴气亏损和阳气虚衰；实证表现为功能障碍和水液停滞。基于这原理，肾病治法自然包括了补阴、补阳、涩精、敛气、化气行水和泻火通淋等。在此和大家分享一下活血止血化瘀法在肾系病变中应用体会。 现代中医不仅继承传统中医辩证论证思想，而且吸收运用现代科技领域对生命科学的微观认识。慢性肾病如慢性肾炎久病不愈，虚浮水肿，患者不能坚持用药，使用激素反跳反复感冒，胡乱投医。此类患者阳虚是根本，寒凝血瘀，湿热瘀阻等多种病理因素综合一起，肾小球基底膜免疫功能异常，基底膜瘢痕形成、毛细血管内外增生，炎症因子及血栓素等异常作用不断损伤肾组织，其凝血机制紊乱而处于高凝状态。因此化瘀散结，清热解毒之治法，和温肾化气成为治疗肾系病变不可忽视的重要治疗方法。 基于上述机理，中医临证也可见到瘀血症状，如一些患者紐血、皮下出血、舌体瘀斑，尿潜血阳性等，如舌体看见紫斑，尿潜血阳性都是瘀血阻滞表现。事实上临证在综合辩证基础灵活运用活血化瘀药取非常好的效果。 如肾阳虚亏的常用桂附地黄汤合桃红四物汤，或“天麻方”。特别是加入泽兰，益母草，红花，川芎，三七，水蛭，三棱，莪术，海藻，昆布的应用可使对长期蛋白尿、潜血阳性患者逐渐恢复。 当然对阴虚内热及阴虚湿热下注少尿浮肿的血热妄行又需加入养阴清热，凉血止血药，如仙鹤草，紫珠草，旱莲草，白茅根，旱莲草，虎杖，如见热像明显可以加清热解毒的金银花，蒲公英，石伟，蛇舌草，半枝莲，连钱草，凤尾草，鬼针草，龙葵车前子。但无论阴虚或阳虚，清热解毒也是作为辅助药使用。 活血化瘀治法的运用当然是针对实证的，临证分清标本虚实，合理使用活血化瘀，才能取的满意治疗效果。总之中医辩证论证治疗肾系疾病相比西医抗炎，抗感染，激素，免疫制剂等有一定优势。
王贻江 2022-05-26阅读量8571
病请描述：（一）做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个“管道工”，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 1、患者应坚持服药，注意自我观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人接受其他治疗，需要停用所服用药物时，需要与心脏科医生商议后决定。 2、要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂等。如果指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查。即使没有原发病，也要每2～3个月复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。（二）支架将堵塞或即将堵塞的血管开放,疏通,并不等于血管其他部位或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞。为了防止血管再次发生病变,需要服用一些药物控制冠心病的危险因素。支架术后第一年内,是最容易发生支架内再狭窄的时间段。必须坚持吃抗血小板药。饮食:在接受冠状动脉支架手术后的恢复期,通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。因为冠状动脉支架手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗。因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一。术后复查:在你离开医院时,你要与医生约好什么时候复查,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请不要犹豫,尽早和当地医院或手术时的医院联系。通常情况下,术后3--6月应全面复查一次,若当地医院熟悉您的情况亦可在当地进行,也可以到完成手术的医院进行复查。（三）心脏血管支架手术后,第一年是关键,因此需要做好两件事情：一,有可能再次慢性狭窄,但这不会造成致命影响,最多是患者胸疼,大不了再放支架,或做个搭桥。二,对于使用药物支架的病人,大约百分之一左右的患者会出现血栓,从而导致心肌梗塞,所以我们要在一年之内把血栓的概率降到最低,需要服用阿司匹林（终身服用）和波立维或者替格瑞洛至少一年。除支架本身（一）做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个“管道工”，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。1、患者应坚持服药，注意自我观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人接受其他治疗，需要停用所服用药物时，需要与心脏科医生商议后决定。2、要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂等。如果指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查。即使没有原发病，也要每2～3个月复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。（二）支架将堵塞或即将堵塞的血管开放,疏通,并不等于血管其他部位或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞。为了防止血管再次发生病变,需要服用一些药物控制冠心病的危险因素。支架术后第一年内,是最容易发生支架内再狭窄的时间段。必须坚持吃抗血小板药。饮食:在接受冠状动脉支架手术后的恢复期,通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。因为冠状动脉支架手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗。因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一。术后复查:在你离开医院时,你要与医生约好什么时候复查,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请不要犹豫,尽早和当地医院或手术时的医院联系。通常情况下,术后3--6月应全面复查一次,若当地医院熟悉您的情况亦可在当地进行,也可以到完成手术的医院进行复查。（三）心脏血管支架手术后,第一年是关键,因此需要做好两件事情：一,有可能再次慢性狭窄,但这不会造成致命影响,最多是患者胸疼,大不了再放支架,或做个搭桥。二,对于使用药物支架的病人,大约百分之一左右的患者会出现血栓,从而导致心肌梗塞,所以我们要在一年之内把血栓的概率降到最低,需要服用阿司匹林和波立维或者替格瑞洛一年。除支架本身以外,需要预防冠脉其它部位的狭窄出现新问题,所以支架术后一定要注意长期预防。预防的措施包括长期服用降血脂的药,保护血管内皮功能,延缓其他斑块的进展;要控制高血压,最简单的方式就是要坚持吃药;不良的生活习惯一定要改变,如戒烟,酒,饭量要减,饮食要清淡,肉类越精越好,鸡蛋黄最好别吃,多吃淡水鱼,喝点牛奶,多吃蔬菜。（四）其实也就是注意冠心病的注意事项，植入支架，一般应该说冠心病吧，也可能是肾动脉狭窄等植入支架。植入支架并不能代表你的病就彻底治愈了，只是局部获得一个血管扩张的支撑，你该服用的药物一定要服，比如他汀类药物，这个不仅是调节血脂，而且还有动脉粥样硬化斑块的稳定作用，而斑块的不稳定是造成心脑血管意外事件（比如心梗）最重要的因素之一。同时抗血小板药物，阿司匹林要坚持服用如无禁忌症终生服用，同时要使用氯吡格雷（波立维或者替格瑞洛）至少到支架术后整整1年，如果有其他情况比如糖尿病，反复梗塞等要延长至2年，甚至更久。同时血压血脂等都要注意。也要注意血糖情况，血糖目前的标准正常是低于5.6mmol/L。生活中注意饮食控制低盐低脂饮食，低盐每日摄入盐少于5克，注意味精、酱油，以及腌腊制品，酱菜、罐头等都含钠盐量高的也要减少。脂肪每日一般体重的人控制在55克以内，其中食用油占18-20克，也就是大约2匙。另外瘦猪肉每25克含脂肪5克，你就是瘦肉也要少吃，动物内脏什么的都避免食用。适当运动，运动可以增加脂肪的消耗，减轻体重，改善体质等。但是必须要循序渐进。避免骤然剧烈运动事实上，剧烈运动更多的是消耗肌糖元，而不是脂肪，同时也容易快速疲劳，运动量实际反而少，也增加不必要的风险。因此不适合。要逐渐的慢慢散步等一点一点来。以自己不感到疲劳为度。其他的也是老生常谈，比如劳逸结合，情绪问题，思想达观开朗，不要吸烟，忌辛辣，不饮酒。（五）心脏支架手术只是使原来狭窄或者堵塞的血管变通。心脏支架手术后虽然可使冠心病症状缓解或消失，但心脏支架手术解决的只是冠脉病变最严重的局部问题，无法改变动脉粥样硬化的发生发展，如果在心脏支架手术后没有做好终生的“冠心病二级预防”，极易引发再次起病。在心脏支架手术后冠心病病人应该知道，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动及精神紧张等都是冠心病复发的重要危险因素，冠心病人一定要全面终生管理，有效控制危险因素，才能在心脏支架手术后，更有力地预防冠心病的发生发展。对于冠心病术后预防，要从改变生活方式做起。由于多数冠心病患者在心脏支架手术后在生活饮食及规律用药等问题上未能给予足够的注意，导致血管再狭窄状况频繁，比例最高时达到10%多，给冠心病病人造成经济和心理上的双重负担。专家呼吁，心脏支架不能一劳永逸，心脏支架手术后患者不应掉以轻心，生活饮食、用药仍需注意。心脏支架手术的原理其实很简单，冠心病是因为冠状动脉(给心脏本身供血的血管)内粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞，影响血液正常循环导致的缺血现象，支架简单来说就是在狭窄或者闭塞处下一个金属支架，支撑并扩张开高度狭窄或者闭塞的血管，让血液正常流动。“从目前看，采用支架的治疗方式对于血管重度狭窄的疗效要比药物治疗效果明显。”以外,需要预防冠脉其它部位的狭窄出现新问题,所以支架术后一定要注意长期预防。 预防的措施包括长期服用降血脂的药,保护血管内皮功能,延缓其他斑块的进展;要控制高血压,最简单的方式就是要坚持吃药;不良的生活习惯一定要改变,如戒烟,酒,饭量要减,饮食要清淡,肉类越精越好,鸡蛋黄最好别吃,多吃淡水鱼,喝点牛奶,多吃蔬菜。（四）其实也就是注意冠心病的注意事项，植入支架，一般应该说冠心病吧，也可能是肾动脉狭窄等植入支架。植入支架并不能代表你的病就彻底治愈了，只是局部获得一个血管扩张的支撑，你该服用的药物一定要服，比如他汀类药物，这个不仅是调节血脂，而且还有动脉粥样硬化斑块的稳定作用，而斑块的不稳定是造成心脑血管意外事件（比如心梗）最重要的因素之一。 同时抗血小板药物，阿司匹林要坚持服用如无禁忌症终生服用，同时要使用氯吡格雷（波立维或者替格瑞洛）至少到支架术后整整1年，如果有其他情况比如糖尿病，反复梗塞等要延长至2年，甚至更久。同时血压血脂等都要注意。也要注意血糖情况，血糖目前的标准正常是低于5.6mmol/L。生活中注意饮食控制低盐低脂饮食，低盐每日摄入盐少于5克，注意味精、酱油，以及腌腊制品，酱菜、罐头等都含钠盐量高的也要减少。脂肪每日一般体重的人控制在55克以内，其中食用油占18-20克，也就是大约2匙。另外瘦猪肉每25克含脂肪5克，你就是瘦肉也要少吃，动物内脏什么的都避免食用。 适当运动，运动可以增加脂肪的消耗，减轻体重，改善体质等。但是必须要循序渐进。避免骤然剧烈运动事实上，剧烈运动更多的是消耗肌糖元，而不是脂肪，同时也容易快速疲劳，运动量实际反而少，也增加不必要的风险。因此不适合。要逐渐的慢慢散步等一点一点来。以自己不感到疲劳为度。其他的也是老生常谈，比如劳逸结合，情绪问题，思想达观开朗，不要吸烟，忌辛辣，不饮酒。 （五）心脏支架手术只是使原来狭窄或者堵塞的血管变通。心脏支架手术后虽然可使冠心病症状缓解或消失，但心脏支架手术解决的只是冠脉病变最严重的局部问题，无法改变动脉粥样硬化的发生发展，如果在心脏支架手术后没有做好终生的“冠心病二级预防”，极易引发再次起病。在心脏支架手术后冠心病病人应该知道，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动及精神紧张等都是冠心病复发的重要危险因素，冠心病人一定要全面终生管理，有效控制危险因素，才能在心脏支架手术后，更有力地预防冠心病的发生发展。对于冠心病术后预防，要从改变生活方式做起。由于多数冠心病患者在心脏支架手术后在生活饮食及规律用药等问题上未能给予足够的注意，导致血管再狭窄状况频繁，比例最高时达到10%多，给冠心病病人造成经济和心理上的双重负担。专家呼吁，心脏支架不能一劳永逸，心脏支架手术后患者不应掉以轻心，生活饮食、用药仍需注意。心脏支架手术的原理其实很简单，冠心病是因为冠状动脉(给心脏本身供血的血管)内粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞，影响血液正常循环导致的缺血现象，支架简单来说就是在狭窄或者闭塞处下一个金属支架，支撑并扩张开高度狭窄或者闭塞的血管，让血液正常流动。“从目前看，采用支架的治疗方式对于血管重度狭窄的疗效要比药物治疗效果明显。” 服药期间注意有无出血情况 如有腹痛大便发黑，皮肤瘀血，牙龈出血等应当立即和主诊医生联系，如需要拔牙，外科手术，磁共振检查应当告知接诊医生本人有心脏支架植入和长期使用药物的病史。
赵飞 2022-05-12阅读量1.3万
病请描述：在临床治疗中，特发性肺纤维化（IPF）的药物治疗用糖皮质激素、免疫抑制剂等是有效?还是无效?还是有害? 回答是这样的。 1、没有证据表明糖皮质激素和具有抗炎作用的免疫抑制剂对特发性肺纤维化(IPF)有治疗作用,而且这种治疗可能引起与剂量减少有关的急性加重以及并发感染等副作用。因此,在ATS/ERS/JRS/ALAT官方声明(以循证医学为指导的IPF诊断和治疗指南)中,不推荐在确诊IPF患者中使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。 2、然而,小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂或抗纤维化药物联合治疗是否有效尚不清楚。不能完全否认,这种联合治疗可能成为目前有条件推荐的治疗方法之一。 为此，从以下五个方面来认识这个问题。 一、糖皮质激素和免疫抑制剂在特发性肺纤维化患者稳定期中的治疗背景。 既往认为“肺泡间隔区的慢性炎症引起的肺损伤在纤维化形成过程中十分重要”,因此,长期以来特发性肺纤维化(IPF)的治疗策略主要是给予具有抗炎作用的糖皮质激素和免疫抑制剂。 在2000年以前进行的低级别证据研究中,由于诊断上的问题，并非所有IPF患者都接受了糖皮质激素和免疫抑制剂的联合治疗。而且,以往的研究可能纳入了非特异性间质性肺炎(NSIP)或继发性间质性肺炎,而对此类患者给予糖皮质激素治疗是有效的。在2000年的ATS/ERS国际共识中,提出联合使用小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗IPF。此外,由于糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗比单药治疗更有效,2004年日本发表的特发性间质性肺炎(IIPs)的诊断和治疗指南推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗。 直到2008年修订的第2版指南出版之前,免疫抑制剂和小剂量糖皮质激素/免疫抑制剂和糖皮质激素交替的联合治疗被作为IPF的一种特殊治疗方法。 近年来,认为IPF的发病机制为“反复的肺泡上皮细胞损伤和继发的异常损伤修复,诱导成纤维细胞的增殖和细胞外基质的沉积”,这被认为是糖皮质激素治疗IPF无效的主要原因。随着分子技术的发展并被用于IPF病理生理机制研究,抗纤维化治疗在IPF治疗中扮演了越来越重要的角色(10-12) 那么，糖皮质激素和免疫抑制剂在特发性肺纤维化患者稳定期中的治疗作用，究竟是怎样的？ 二、IPF最新指南中的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗推荐 2011年ATS/ERS/JRS/ALAT 的IPF 诊断和治疗指南根据以往的循证医学证据给出了IPF治疗建议。该指南不推荐IPF患者接受糖皮质激素、环孢素A,或糖皮质激素与免疫抑制剂(硫唑嘌吟或环磷酰胺)联合治疗(强烈不推荐,证据质量很低)。糖皮质激素、硫唑嘌吟和口服N-乙酰半胱氨酸(NAC)三药联合治疗在大多数IPF患者中不推荐,但在少数患者中可能是合理的选择(推荐较弱,证据质量较低)(表1)。根据一项糖皮质激素/硫唑嘌吟/口服NAC三药联合、NAC单一疗法和安慰剂(PANTHER-IPF)临床试验的中期报告:联合用药组死亡率和住院率以及急性加重增加,之前的指南被修订;在2015年指南中,强烈反对三种药物联合治疗。 总之,没有证据表明糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗IPF有效。考虑到这种疗法可能引起与剂量减少相关的急性加重以及在长期使用过程中出现复杂感染等并发症,在确诊IPF 患者中不建议使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 基于循证医学的治疗推荐: 2011年IPF诊断和治疗指南如下。 ①糖皮质激素单药，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ②秋水仙素，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ③环抱素A，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ④糖皮质激素+免疫抑制剂，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ⑤糖皮质激素+硫唑嘌吟+N-乙酰半胱氨酸，大部分不推荐，小部分是合理的选择，推荐强度:弱，证据质量:++； 2015年指南，不推荐，推荐强度:强烈。ATS口袋书出版(修订) 三、在临床实践中的IPF治疗 为了阐明IPF的诸多实际医疗实践问题,在日本开展“对弥漫性肺疾病的前瞻性调查研究”,IPF的前瞻性流行病学研究也同时进行。从多个中心获得的信息,包括IPF在内的IIPs患者的治疗方案、临床特征和疾病过程都录人了互联网数据库。来自19个医疗机构的321名IPF患者的信息被录入该系统。从IPF患者的治疗药物及其方案来看，在2008年末吡非尼酮获批以前,大多数IPF患者并未接受药物治疗(78.7%),而在2009-2013年末期间,IPF患者的未治疗率减少了44.6%。在日本,以吡非尼酮为主的治疗被认为是IPF的主要治疗策略(总治疗率32.9%,2009-2013年),吡非尼酮单药治疗率为17.4%。另一方面,对IPF患者的糖皮质激素单药治疗的使用率轻微增加,从6.2%增加到7.5%;同样地,糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗的比例也稍增加,从11.2%增加到13.1%。这些结果表明,在我们的医疗实践中,考虑到糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用,联合治疗被有条件地用于IPF患者。 四、糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效和副作用 1、糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎作用,这是通过基因转录调控机制产生的药理效应。糖皮质激素在细胞质中与糖皮质激素受体(GCRs)形成复合物后,复合物进入细胞核,并与DNA中的糖皮质激素反应元件相结合。GCRs进入细胞核,与负性糖皮质激素反应元件结合,各种炎症因子的mRNA转录被抑制。另一方面,当GCRs转移到细胞核并与正性糖皮质激素反应元件结合在DNA上时,抗炎蛋白的mRNA转录被上调,结合在DNA上的包括核因子κB和AP-1在内的转录因子被抑制,干扰了细胞因子的产生。尽管存在个体差异,约60mg泼尼松龙可使成人体内糖皮质激素受体达到饱和。然而,大剂量糖皮质激素治疗是通过非糖皮质激素受体介导的,即所谓的非基因组机制,它与基因组机制完全不同,其起效时间在几秒钟到几分钟之间。虽然细节目前还不清楚,但有两种非基因组机制:直接作用于细胞膜流动性的非特异性效应和作用于特定受体的特异性效应。糖皮质激素冲击疗法可能具有更强的基因组和非基因组效应,并对炎症细胞、肺泡上皮细胞、T淋巴细胞、血管内皮细胞等产生影响。与此同时,在博来霉素所致的小鼠肺纤维化模型中,糖皮质激素不抑制碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子β(TGF-β)的产生,因此该类药物没有抗纤维化的作用。糖皮质激素的副作用主要有:感染(尤其是结核病、真菌感染、巨细胞病毒感染、肺孢子菌肺炎等)、消化性溃疡、糖尿病、精神症状、高血压、继发性肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、骨坏死、肌病、青光眼、白内障、血栓形成、内分泌异常等。由于上述主要副作用会影响疾病的预后,当出现这些副作用时,需要慎重考虑糖皮质激素治疗是否使患者获益,进而需要决定患者是否继续使用糖皮质激素,或减少其剂量,或终止治疗。长期应用糖皮质激素需要联合使用磺胺甲噁唑和甲氧苄啶治疗,以预防肺孢子菌肺炎。由于绝经后妇女和老年人易患骨质疏松症和压缩性骨折,还需要服用双膦酸盐等药物。糖皮质激素的其他副作用包括多毛、痤疮、满月脸、皮下出血、紫癜等,这些副作用有时并不严重,医生可能不会因此减少剂量或停用药物。 2、免疫抑制剂 一般情况下,免疫抑制剂用于治疗除IPF外的各种间质性肺炎,适用于下列情况:糖皮质激素治疗无效的总者、使用糖皮质激素有严重副作用的患者、有产生糖皮质激素副作用高风险的患者。在美国和欧洲,环磷酰胺和硫唑嘌呤是常用的免疫抑制剂,日本还使用环抱素A。 （1）环磷酰胺 环磷酰胺是一种烷基化化合物,它能被肝微粒体酶激活并发挥药理作用。环磷酰胺以非特异性的方式作用于细胞周期,从而抑制DNA合成。环磷酰胺对B淋巴细胞的抑制作用强于T淋巴细胞。环磷酰胺的一般用量为1.0~2.0mg/(kg·d)(理想体重,最高剂量150mg/d)。该药物以50mg/d开始,并根据需要每7~14天增加25mg。由于药物起效时间一般在用药后3个月以上,在无严重副作用的情况下,需要至少持续用药6个月以上。环磷酰胺的副作用是骨髓抑制、出血性膀胱炎、继发肿瘤、脱发、恶心、口炎、腹泻、与胆汁淤积有关的肝损伤。肺纤维化也有报道,但很罕见。当白细胞计数低于4000/mm3或血小板计数低于100000/mm3时,应停止用药或剂量减半。患者应充分饮水以预防出血性膀胱炎,并每月进行尿检。出现出血性膀胱炎时,应停止用药。 （2）硫唑嘌呤 硫唑嘌吟是一种抗代谢药物,在肝中转化为6-疏基嘌哈后药物活性被激活。硫唑嘌吟是一种特异性作用于细胞周期的药物,通过作用于DNA合成阶段来抑制嘌呤的合成。其免疫抑制作用主要是抑制T淋巴细胞的增殖。硫唑嘌呤的一般用量为2.0~3.0mg/(kg·d)(理想体重,最高剂量150mg/d)。起始剂量为50mg/d,根据需要每7~14天增加25mg,副作用是骨髓抑制、恶心、呕吐、消化道症状如腹泻、肝损伤。当白细胞计数低于4000/mm3,血小板计数低于100000/mm3时,应停药或剂量减半。患者应每月进行一次肝功能检查,当AST、ALT值达到正常值上限的3倍以上时停药或减量。 （3）环孢素A 环抱素A在细胞质中与亲环素结合,通过抑制T淋巴细胞的增殖和活化发挥作用。此外,环抱素A通过抑制与耐药性有关的p-糖蛋白改善糖皮质激素抵抗。有报道称环孢素可抑制迟发性过敏反应、移植排斥反应和T淋巴细胞依赖性抗原抗体反应。研究报道，环孢素可诱导TGF-β。另一项新的研究表明环孢素抑制TGF-β分泌,并且有抗纤维化和肌成纤维细胞的作用。由于环孢素发挥免疫抑制作用的临界区间与血药浓度的差异较小,因此需要通过监测环孢素在全血中的血药浓度来确定剂量。起始剂量为每天2次,每次3.0mg/kg,给药后12小时血药浓度为100~150ng/mL。有两个问题需要特别注意:一是口服吸收因人而异,二是与多种药物相互作用(钙通道阻滞、大环内酯类抗菌药物和抗真菌药物可提高血药浓度)。副作用包括肾衰竭(剂量依赖)、高血压、牙龈肥大、神经系统症状(头痛、震颤、感觉异常)、多毛等。环孢素治疗期间,需要定期监测肾功能。此外，虽然较少见,但需要特别注意病毒(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒)、真菌等的感染。 五、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗IPF其实是有条件的。 如前所述,没有证据表明糖皮质激素或免疫抑制剂对诊断明确的IPF有治疗作用，然而,IPF往往难以与慢性过敏性肺炎、结缔组织疾病相关的间质性肺疾病等相鉴别。具体来说,在下列情况下可以考虑使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗:①影像学表现和症状在数月内进展;②高分辨CT中无明显蜂窝影;③支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增加;④病理学诊断为其他IIPs,如NSIP和隐源性机化性肺炎。然而,在糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量和减量上也存在许多未解的问题。 不同于在日本所使用的方案,PANTHER试验中的糖皮质激素治疗减量过快，因此禁止使用该药物过于草率。自2005年以来,日本进行了一项新的前瞻性多中心的临床试验研究,在IPF中观察环孢素和糖皮质激素(10~20mg)联合治疗组与环磷酰胺和糖皮质激素(10~20mg)联合治疗组的疗效。本研究显示,48周后,联合治疗组用力肺活量下降量分别为78ml(环孢素和糖皮质激素)和87mL(环磷酰胺和糖皮质激素),差异无统计学意义;因此,环孢素的联合治疗是非劣势的。此外,在最近一项新的抗纤维化药物尼达尼布的临床试验中,每组大约20%的患者同时服用少量糖皮质激素。 综上所述,目前少量糖皮质激素与免疫抑制剂或抗纤维化药物联合治疗是否有效尚不清楚。因此,不能完全确定这种联合治疗能否成为有条件推荐的选择之一。
王智刚 2022-04-10阅读量1.2万
病请描述：胰腺癌，一般指胰腺导管上皮腺癌（PDAC），好发于中老年人，临床上可以有新发糖尿病、背痛、黄疸等表现，影像学特点是乏血供肿块伴有胰管扩张、胰腺实质萎缩，容易侵犯胰腺周围血管，恶性程度高、预后差，有特异性肿瘤标记物Ca199。病理特点可以胰腺组织内基本结构被破坏，异型腺体浸润性生长，侵犯神经，间质纤维组织增生。尽可能早发现早手术（但是太难了），如不能手术，则应通过辅助化疗或放化疗结合降期，以达到手术时机。 胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），大部分为实性，但也有发生囊性变，形态学表现多样，需要与其它类型的胰腺肿瘤进行鉴别，在没有病理，没有68Ga和18FDG PET双扫描的情况下，如果贸然放弃或手术都不适合。影像学上，富血供是最具特征的，表现为增强后整体或周边明显强化、或囊实性病灶伴强化结节。病理主要靠免疫组化，AE1/3，CgA，CD56，SYN，E-cad阳性，β-catenin膜阳性。当G3级NET与NEC难以鉴别时，可进行基因突变检测，一般而言，NEC 往往具有 P53 基因突变和（或）RB 基因缺失，胰腺 NET 可能存在 MEN1、ATRX、DAXX基因突变。（下图为一例典型的pNET G2，左上为增强CT表现，右上为68Ga-DOTATATE PETCT表现，下方为病理免疫组化结果） 胰腺实性假乳头状肿瘤（英文名简称SPN或SPT），可能是最容易和神经内分泌肿瘤混淆的肿瘤，好发于年轻女性或男童，常体检发现，和神经内分泌肿瘤一样，长得很慢，很多会出现囊内出血，患者一过性腹痛来查，出血后病灶也会短时间增大，影像学特点是“浮云”征：囊性成份中漂浮着实性成份，实性部分中等度进行性强化。SPN是低度恶性上皮源性肿瘤。病理形态下肿瘤富于血管，肿瘤细胞分布成假乳头状，免疫组化特征是β-catenin核浆阳性，CgA阴性，E-cad阴性。手术即可治愈，复发转移风险极低。 腺泡细胞癌（ACC），是比较少见的胰腺恶性肿瘤，也很容易和神经内分泌肿瘤混淆。好发于中老年人，没有特殊的临床症状，少数可伴有AFP升高，表现为多结节状或分叶状，体积大者中央可以发生囊变坏死，增强后中低度强化、一般低于正常胰腺组织，与周围组织分界较清，此点不同于胰腺导管癌。腺泡细胞癌高度恶性、但预后比胰腺导管上皮腺癌好。病理特点是具有多种结构模式的致密细胞肿瘤，肿瘤细胞巢周围有许多小血管，间质缺乏纤维反应，常见血管侵犯。肿瘤细胞核呈泡状，核仁明显，免疫组化通常Trypsin阳性。腺泡细胞癌通常生长抑素受体显像为阴性。（下图为一例胰头腺泡细胞癌临床资料，本例可见肿瘤代谢不高，肿瘤中心DOTATATE未摄取，边缘局灶摄取增高），该肿瘤很讨厌，能做的就是手术，化疗没什么好的方案。 粘液性囊腺瘤（MCN），女性多见，影像特点：单房多见，囊壁可能有钙化（蛋壳样），体尾部多见；病理特点：MCN肿瘤多为囊性，囊壁内衬单层粘液柱状上皮，上皮下方为卵巢样间质。潜在恶性，建议手术。（下图为一例典型的MCN的CT表现，囊壁会有轻度强化） 浆液性囊腺瘤（SCN），多发微囊，中央可有瘢痕，CT增强后表现为轻度强化，中心钙化，“石榴”，这个良性肿瘤，一般不需要手术，只有在出现压迫症状（腹痛，呕吐，黄疸等）或不能排除恶性肿瘤时候可考虑手术。病理特点：SCN肿瘤由大小不一的囊腔构成，内衬透明立方上皮，上皮下方为毛细血管网。（下图为一例典型的SCN的MRI表现） 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），是一种具有一定恶变潜能的胰腺囊性肿瘤，分为主胰管型，分支胰管型和混合型。 主胰管型IPMN的主要特征为主胰管呈节段性或弥漫性扩张，扩张的胰管直径往往大于5 mm；分支型IPMN，MRCP可显示病灶与胰管相通，像“提子”一样。主胰管型IPMN的恶变风险大于分支型，反复胰腺炎，主胰管扩张大于10mm，胰管内有附壁结节，胰液细胞学有高度异型细胞，Ca19-9升高等都是高危因素，会建议手术。 胰母细胞瘤，是一类罕见的胰腺外分泌恶性肿瘤，占所有胰腺外分泌恶性肿瘤<1%，多见于婴儿和儿童，但也会出现在成人中，男女比例接近。病变可以发生在胰腺各个部位，通常为实性肿块，约30%的胰母细胞瘤会分泌AFP。组织学上，胰母细胞瘤由可能混杂腺泡、导管、胰岛细胞的原始小多角形或梭形细胞组成，免疫染色可查见由腺泡、导管或内分泌标志物。原始细胞中可见特征性“鳞状”小体。成人胰母细胞瘤似乎较儿童差，局限性肿瘤手术切除为首选。胰母细胞瘤在CT扫描下显示为一巨大的边界清楚的分叶状肿瘤，可伴有钙化。（下图为一例成人胰母细胞瘤病例，需要注意肿瘤少量表达SSTR2A，故68Ga-DOTATATE PETMRI显示DOTATATE摄取增高，易与神经内分泌肿瘤混淆） 主要就是以上肿瘤的鉴别，如有不清楚的就在线问诊我吧 :)
金佳斌 2022-03-16阅读量2.0万
病请描述：黑便是上消化道（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）出血的最常见的症状。上消化道出血时，血液通过肠道，经肠道细菌作用，血红蛋白中的铁转化为硫化铁，肠粘膜分泌粘液在大便表面，就会形成黑黑亮亮的大便，称为柏油样大便。血液如果在肠道停留时间短，则大便呈血便。 常见病因 （1）消化性溃疡 （2）急性糜烂出血性胃炎 （3）胃癌 （4）肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 （5）大肠癌 （6）大肠息肉 以上占到出血病因的80%。其他病因还有血液系统疾病、结缔组织病等。 就医 如果慢性肝病患者，出现大量呕血、柏油样大便或红色大便，以及头晕、心慌、出冷汗，甚至晕厥，需警惕食管胃底静脉曲张破裂出血。应立即至医院急诊处理。 如果持续、反复出血黑便，多提示胃肠出血。 伴有慢性、周期性、节律性的腹痛，与进食有关，多提示消化道溃疡。 如长期上腹不适、厌食、消瘦、贫血，需警惕消化道肿瘤的可能。
蒋式骊 2022-03-11阅读量9875