病请描述： 以下介绍一下难治性咳嗽的超说明书治疗方法。患者朋友切记，咳嗽不好，一定要找专业医生就诊后才可以采取以下治疗用药方案。 目前,难治性咳嗽仍然是困扰临床医师的大难题。处理时主要以达到降低患者咳嗽敏感性、提高患者咳嗽相关生活质量为目标,包括药物治疗手段及非药物治疗手段。国外已相继开展了多项随机双盲安慰剂对照试验,以评估相关药物在难治性咳嗽中的治疗效果。 1、中枢性治疗靶点 可待因、吗啡等是目前已知的具有较强镇咳作用的药物,由于其具有定的成瘾性,在临床的应用受到一定的限制。Morice等在一项安慰剂对照、双盲、交叉研究中,观察了27例难治性咳嗽患者,结果表明,每天2衣缓释硫酸吗啡(每次5mg)治疗4周后,患者每天咳嗽严重程度积分减少40%,而患者吸入枸橼酸的咳嗽激发试验提示其咳嗽敏感性未见显著变化,在整个治疗过程中,患者对吗啡具有较好耐受性且未出现严重的不良反应。中枢神经调节因子类药物如神经递质γ-氨基丁酸(GABA)受体激动药在难治性咳嗽中的应用已有报道,主要包括加巴喷丁(Gabapentin)、阿米替林(Amitriptyline)、巴氯芬(Baclofen)等。Jeyakumar等在另外一项随机对照试验中纳入28例慢性咳嗽患者,分为阿米替林治疗组及可待因/愈创甘油醚组,结果显示,阿米替林治疗组咳嗽相关生活质量(QoL)改善率明显高于可待因/愈创甘油醚组。 加巴喷丁是美国Warner-Lanbert公司首先开发的抗癫痫药,于1993年首次在英国上市。加巴喷丁是一种新颖的抗癫痫药,它是γ-氨基丁酸的衍生物,药理作用与现有的抗癫痫药不同,最近研究表明加巴喷丁的作用是改变γ-氨基丁酸代谢产生的。Chung等认为谷氨酸和γ-氨基丁酸受体可以作为潜在的咳嗽治疗靶点。在多项RCT研究和综述的回顾中,也发现加巴喷丁可以显著改善患者咳嗽和生活质量,并作为药物推荐应用于治疗难治性咳嗽的治疗中去。Bonnet等报道了1例76岁女性难治性咳嗽伴有重度抑郁的患者,使用加巴喷丁治疗后,其咳嗽症状、抑郁等情况明显好转,并且其咽喉高敏感性、精神状态等也有明显改善。Bastian等在一项包含32例难治性咳嗽患者的回顾性队列研究中发现,在分别使用阿米替林、地昔帕明和加巴喷丁后,有78%(18例中14例)、73%(15例中11例)和83%(12例中10例)的患者咳嗽症状得到明显缓解,其中加巴喷丁的缓解率最高。Van等在一项募集了51(87%女性)例特发性咳嗽患者的队列描述分析研究中发现,35例患者服用加巴喷丁后有效果,咳嗽积分有所改善(2.8/10),其中有20例患者的咳嗽症状明显缓解。Ryan等在一项随机、双盲、对照研究中观察了62例难治性慢性咳嗽患者,结果显示,加巴喷丁(递增剂量,最大为1800mg)治疗8周后,患者咳嗽相关生活质量,咳嗽频率及咳嗽严重程度(VAS评分)较安慰剂组均显著下降,而且患者能较好耐受加巴喷丁的不良反应。Norris等在包含12例伴有感觉神经障碍患者(主要以慢性咳嗽、持续性发声困难和喉痉挛症状为主)的回顾性病例分析研究中发现,使用中等剂量的阿米替林(25mg每天1次)或加巴喷丁(300mg,每天3次)的神经调节剂治疗,83%的患者慢性咳嗽症状明显好转。Lee等报道了28例以咳嗽或清喉为主要症状的感觉神经病变的患者服用加巴喷丁(每天100~900mg)后,有68%的患者症状获得了缓解。 巴氯芬为骨骼肌松弛药,可能干扰兴奋性神经递质释放,抑制脊髓突触间的传导。巴氯芬能激活GABA-β受体,降低脊髓单突触或多突触的反射电位及脊髓后根与后根间的反射电位,产生骨骼肌松弛作用。国内Xu等报道了一项巴氯芬用于难治性胃食管反流性咳嗽的研究,16例患者给予时长8周、巴氯芬(20mg,每天3次)的治疗,共有12例患者完成治疗,其中56.3%的患者(包含6例酸反流患者和3例非酸反流患者)咳嗽消失或者症状改善。此外Diepingaitis关于巴氯芬治疗咳嗽进行了多项研究,他于1996年首次报道了使用巴氯芬治疗ACEI诱发的重度持续性咳嗽患者,结果显示,所有患者咳嗽程度都有所下降,平均在服用第4天起效,在10.7天效果最显著。在Dicpingitis等报道的巴氯芬治疗慢性咳嗽的病例中，2例难治性慢性患者在使用巴氯芬后咳嗽频率及严重程度均下降,辣椒素咳嗽敏感性亦显著升高。在一项前瞻性非随机对照试验中,12例伴有慢性脊髓损伤服用巴氯芬的患者,相对于对照组脊髓损伤的患者来说,其咳嗽阈值明显提高(即咳嗽敏感性下降);在一项健康受试者随机双盲研究中,将41例受试者随机分为3组,分别给予巴氯芬(20mg,每天1次)、巴氯芬(10mg,每天1次)和安慰剂,分别在14天和28天给予咳嗽敏感性检测,服用20mg,每天1次巴氯芬的受试者咳嗽敏感性显著降低,而其余2组受试者咳嗽敏感性无明显改变;而在另外1项随机双盲对照研充中,给予10例受试者巴氯芬(10mg,每天3次)和10例受试者安慰剂服用,结果发现,给予巴氯芬(10mg,每天3次)的受试者咳嗽敏感性也显著降低。与此类似,国内徐镶怀等报道了3例胃食管反流引起的难治性慢性咳嗽患者,在尝试抗反流治疗无效后,均给予服用巴氯芬(20mg,每天3次)代替抗反流药物,3例患者服用1-4周后咳嗽症状明显缓解,咳嗽症状积分及辣椒素咳嗽敏感性均显著下降。 2、外周性治疗靶点 外周性镇咳药物也称为未梢镇咳药,主要通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节起到镇咳作用,针对交感传入C纤维分布的咳嗽相关受体的分子靶向药物如P2X3受体拮抗药、TRPV1受体拮抗药已相继被应用于难治性咳嗽的治疗研究中。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究中,现察了P2X3受体拮抗药AF-219对难治性咳嗽患者的作用效果,纳入24例患者,口服AF-219,每天2次(每次剂量600mg),结果显示,服用AF-219后未出现严重不良反应,用药组患者24小时咳嗽频率下降75%,日、夜间咳嗽严重程度VAS积分显著改善。在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中应用口服TRPV1受体拮抗药S B705498治疗难治性咳嗽患者,共观察了21例难治性咳嗽患者,单一剂量用药(600mg),结果显示,服用拮抗药S B705498组患者的辣椒素咳嗽敏感性显著下降,而24小时咳嗽频率、咳嗽严重程度及咳嗽相关生活质量无明显改善。此外,TRPM8受体激动药薄荷醇亦被应用到慢性咳嗽的治疗研究中。一项吸入薄荷醇的随机双盲试验,共纳入慢性咳嗽患者14例,结果显示吸入薄荷醇组患者辣椒素咳嗽敏感性显著低于吸入安慰剂组。回顾性分析了165例成年患者雾化吸人利多卡因治疗难治性咳嗽的疗效,结果显示患者治疗后咳嗽症状VAS积分显著降低;在完成治疗的92例患者中，49%的患者咳嗽症状得到缓解。其他外周镇咳药物如选择性大麻素受体激动药(CB2agonists)、钾离子通道开放药(Maxi-KChannel)等被证实能起到一定的镇咳作用,其中大部分为临床前期研究,仍亟待高水平临床研究评估其安全性及有效性。 再次友情提醒，咳嗽不好转，一定要找专业医生就诊后才可以采取以上治疗用药方案。
王智刚 2020-09-13阅读量9967
病请描述：一、国家疫情现状简介 目前，比利时疫情持续升温，4月5日，比利时首相索菲·威尔梅斯针对疫情发表重要讲话，强调必须坚持目前的封锁措施，但也要意识到这是一场持续性危机，疫情前后都不能大意。二、当地官方疫情防控措施 3月17日，比利时首相维尔梅斯在国家安全委员会会议后举行记者会宣布：为抗击新冠肺炎疫情，从当地时间18日12时起，比利时全国范围内将实施“封城”，结束时间暂定为4月5日。根据当天会议决定：除上下班，购买食品、药品、就医等特定情况外，全国民众必须待在家中，禁止一切集会和聚会；有条件的企业必须进行远程办公；除食品店、药房、动物食品店和书店外，普通商店关门，超市实行限流，所有集市关闭；公共交通继续运行，但乘客间必须保持社交距离。比利时边境不会关闭，但禁止出国旅行等“非必需”离境。3月27日的国家安全委员会在总理的许可下决定将先前采取的措施延长两个星期，即至4月19日。允许将措施再次延长两个星期，即直到5月3日。布鲁塞尔首都大区政府，公共社区委员会学院（GGC），法国社区委员会学院（COCOF）和佛兰德社区委员会学院（VGC）决定采取一系列措施，包括设立特别的“COVID-19基金”，包含2,900万欧元。三、当地官方个人疫情防控建议 布鲁塞尔区1.您必须进行“隔离”，待在家里，住在同一所房子里的人之间；不邀请他人；不要去别人家，尽可能少地出门，除非进行最必要的购物或如果您的工作对大众来说是必不可少的服务，则去上班；当您在公共场所或商店中时，请远离他人。2.如果您是高风险人士（>70岁或患有慢性病）或对您的健康有一点疑问（咳嗽、发烧、流鼻涕、肌肉无力等）：请勿外出！让志愿者带给您必要的东西（生活用品、药品等）。而且，如果您的症状恶化，当然可以通过电话与您的医生联系。3.如果您不必要地离开房屋：步行或骑自行车而不是公共交通工具，尽可能多地移动，因为这样做风险较小，而且对您的健康有益！进入商店之前，请确保商店人员不多，并且可以在不距离其他顾客太近的情况下购物！避免在结帐处排队，如果有排队，请在每个客户之间留出至少一根伸出的臂（相距一米）！到家后再洗手！4.请勿亲吻，并避免任何其他身体接触，除非在同一家庭/居住环境中不时出现。 佛兰德区（1）一般义务每个人都必须待在家里，避免与家人以外的人接触。上班或进行一些必不可少的旅行（例如看医生）是一个例外。公司和政府有义务为所有功能组织远程办公。非必需品商店和企业将关闭，食品商店，药房，宠物食品商店，报摊和带有基本新生儿的商店除外。在公共交通（在新窗口中打开）的组织方式必须能够确保社会隔离。到2020年4月19日，禁止在比利时以外的不必要旅行。 （2）卫生服务待在家里打电话给您的医生并报告症状。不要去候诊室或着急。GP通过电话咨询确定您是否可以在家住院或必须去医院。并不是每个人都还在接受COVID-19的测试：只有医护人员和因呼吸道不适而住院的人。允许进行户外活动，但仅限一家人或与1个朋友一起参加。在后一种情况下，请保持足够的距离。 （3）预约医生允许医学和辅助医疗专业（医生、药剂师、牙医、眼科医生、物理治疗师、言语治疗师等）执业。他们必须遵守卫生措施和社会隔离措施。因此，他们可以选择仅执行紧急或必要的干预措施。 四、重要联系方式及网站 中国驻比利时大使馆电话：0032-27712038中国驻比利时大使馆传真：0032-2-7792895比利时联邦政府通用电话：0800 14689布鲁塞尔区免费电话号码：0800 35 243（8:00-22:00）比利时联邦政府网http://www.belgium.be/佛兰德政府网https://www.vlaanderen.be/欧洲疾病预防控制中心网站https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic 文中当前信息均来自官方公示信息，如有调整，请以最新信息为准
微医健康 2020-04-08阅读量8654
病请描述：一、疫情状况简介 3月27日至今，美国是全球新冠肺炎确诊数最多国家。二、当地官方疫情防控措施 英国BBC报道，美国特朗普政府已经表示，将5月1日设为重开的潜在日期。目前美国的隔离措施将于4月30日到期，很多州希望重新开放，特朗普本人也多次表示，打算尽快重启，振兴经济。当地时间4月1日，美国加州州长纽森在疫情媒体发布会上表示，鉴于加州疫情的迅速扩散，加州所有学校今年整个学年都不会再开门，此决定将持续到今年9月份待新学年的开始，在此期间所有学校将继续进行网上授课。当地时间4月22日白宫记者会上，特朗普宣布已签署暂停接收移民的政令。白宫表示，移民禁令将持续60天，政府将继续监控劳工市场，以决定是否需要修改或延长禁令。三、当地官方个人疫情防控建议 3月16日，美国白宫以总统名义发布一份应对新冠疫情指南，建议公众采取一系列措施以应对新冠肺炎疫情：即便是年轻或健康人士也面临感染新冠病毒的风险。美国公众尽可能在家办公或学习；避免10人以上聚会；避免到酒吧、餐厅或美食广场就餐；避免随意出行、购物或社交活动；不要前往疗养院、养老院等设施，除非是为提供重要帮助。就个人卫生而言，指南建议人们勤洗手，特别是触碰过常用物后要洗手；避免触摸面部；打喷嚏或咳嗽时使用纸巾或手肘遮挡；对常用物勤消毒。如果出现社区传播，州长应关闭受影响的学校及周边区域的学校，因为学校活动会加剧病毒传播。 美国疾控中心CDC建议采取如下步骤保护他人：生病请留在家中，除非要接受医疗护理；咳嗽和打喷嚏时掩住口鼻，将用过的纸巾扔进垃圾桶，立即用肥皂和水洗手至少20秒，如没有谁请使用含浓度60%以上的含酒精洗手液清洁双手；生病时戴口罩，不建议健康的人戴口罩以保护自己免受呼吸系统疾病的侵害，除非生病或是卫生保健工作者，普通大众无需戴口罩；每天清洁并消毒经常接触的表面包括桌子、门把手、电灯开关、台面、书桌、电话、键盘、卫生间、水龙头和水槽。四、当地官方诊疗建议 建议患有COVID-19或者怀疑自己感染了导致COVID-19病毒的个人，采取措施防止该疾病传播到家庭和社区。建议认为自己接触过COVID-19并出现发烧和咳嗽或呼吸困难等症状，致电个人的医疗保健提供者以寻求医疗建议。提前致电联系医生如果需要就诊，建议先致电联系医生办公室或急诊科，并告诉他们自己已经或可能患有COVID-19留在家中，除了要接受医疗护理； 轻度感染COVID-19的人可以在家中康复，不要离开家，也不要外出至公共场所家庭隔离，将自己与家人分开；如需外出接受医疗护理，避免使用公共交通 家庭隔离，即将自己与家人分开尽可能待在特定房间，避免共享个人家居用品；不共享：请勿与家人共享餐具、水杯、饮食用具、毛巾或床上用品；尽可能使用单独的浴室；使用后彻底清洗：如使用过这些物品，请用肥皂和清水彻底清洗。限制于宠物和动物接触监测症状如病情恶化建议立即就医，并提醒提前联系您的医生，恶化的症状如下：a. 呼吸困难或呼吸急促b. 持续性疼痛或胸部压力c. 嘴唇或面部发蓝d. 意识障碍或无法唤醒如遇到上述医疗紧急情况，建议拨打911，请告知操作员自己已经或可能患有COVID-19。如果可能，在医疗救助到来之前戴上口罩。建议就诊时戴上口罩：进入建筑物之前，请尽可能戴上口号，如不能戴上口罩，建议尝试与他人保持安全距离（至少6英尺），这将有助于保护办公室或候诊室的人员。五、关于新冠病毒检测 美国公共卫生实验室协会发布：尽管测试面临早期挑战，但美国的50个州，哥伦比亚特区、波多黎各和关岛的公共卫生实验室现在都能够测试COVID-19，包括所有州级以及许多地方和地区公共卫生实验室。测试能力：尽管能够进行测试的私人和公共卫生实验室的数量正在增加，但该国仍面临测试挑战，包括测试所需材料（例如实验室用品，测试试剂和个人防护设备）的短缺。因此， APHL建议针对以下人群优先进行测试：A．具有COVID-19症状的医护人员和急救人员。B．患有COVID-19症状的60岁及60岁以上的个体，尤其是生活在集体场所的个体。C．可能患有其他疾病的个体，如果感染了COVID-19，将会得到不同的对待，因此，医师的判断对于这一人群尤其重要。不建议对这三类人群以外的个人进行测试，直到有足够的测试用品和容量可供使用为止。六、重要联系方式与提醒 急救电话：911中国驻美国使馆领事保护与协助电话：+1-202-4952216中国驻纽约总领馆领事保护与协助电话：+1-212-6953125中国驻旧金山总领馆领事保护与协助电话：+1-415-2168525中国驻洛杉矶总领馆领事保护与协助电话：+1-213-8078052中国驻芝加哥总领馆领事保护与协助电话：+1-312-7800170外交部全球领事保护与服务应急热线：+86-10-12308或+86-10-59913991文中当前信息均来自官方公示信息，如有调整，请以最新信息为准
微医健康 2020-03-24阅读量1.1万
病请描述： 毛霉菌病(mucormycosis)是由毛霉目真菌Morales引起的疾病,多属条件致病,致病菌有限藤菌(Rhizomucor)、毛霉菌(Mucor)和犁头菌属(Absidia)等,临床和组织病理相同。可引起的鼻旁窦、眼眶、中枢神经系统、肺、消化道等器官感染。肺毛霉菌病多数呈急剧发展,少数为慢性感染病,这是一种病死率极高(50%以上)的真菌感染,仅少数表现为慢性感染,故患者较少在生前作出诊断，常于死后尸检发现。 一、肺毛霉菌病有哪些临床表现？ 肺毛霉菌病的症状无特异性,一般急性或亚急性起病,病情通常比较严重,临床表现有咳嗽、咳痰、呼吸困难和发热(多为持续性高热),有时体温可以骤然上升。慢性起病者(症状出现超过30d)较少见。几乎所有患者病变部位的血管均有血栓形成和梗死,所以常有咯血和比较剧烈的胸痛。肺部体征并不明显。文献报道87例肺毛霉菌感染的临床表现如下:发热(63%)、咳嗽(61%)、胸痛(37%)、呼吸困难(29%)及咯血(26%)。国内报道临床表现为咳嗽(89%)、发热(85%)、咯血(63%)、胸痛(26%)及气促(26%)。有基础病变者占70%,病死率为63%。糖尿病患者很少患肺毛霉菌病,但是一旦患病则预后较差。另外,暴发起病的肺毛霉菌病患者容易经血液循环播散,常见的部位有中枢神经系统、胃肠道、脾、肾、心脏和肝,且几乎都是致死性的,患者一般在2周内死亡。 二、肺毛霉菌病胸部影像学有哪些特征？ 胸部影像学检查可显示单发或多发性浸润影或结节影,有时呈楔形改变,好发部位多为上叶,可双肺同时受累,下叶较少见。部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变,单发或多发,也可出现晕轮征、新月征和空洞,注射造影剂后边缘增强,偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。 三、肺毛霉菌病如何明确诊断？ 毛霉菌病的基本特征如下,可在诊断时作为参考: ①有引起机体抵抗力下降的诱因或原发病; ②有发热等相应的临床症状和体征,但无特异性; ③常规实验室检查无诊断价值; ④目前没有特异的抗原或抗体能确定诊断; ⑤活检或刮片可见大量真菌,而培养并不生长; ⑥菌丝粗大、无或极少分隔,分支角度不规则; ⑦极易侵犯动脉管壁,导致梗死和组织坏死。 由于患者病情严重,临床症状、体征无特异性,同时又缺乏实验室检查支持,仅凭临床经验难以诊断。近年来开展的真菌抗原检测,如血清1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)在毛霉感染时阴性,因此,毛霉感染只有通过真菌学和病理组织学检查才能确诊。 一旦在病灶刮片或培养中找到毛霉菌,或者在组织切片中发现侵入血管壁的菌丝即可确诊。 呼吸道分泌物或异常组织涂片检查结果不可靠。痰培养往往阴性,血培养的阳性频率比痰培养更低。文献报道,痰培养阳性患者中，最后经纤维支气管镜活检证实为肺毛霉菌感染仅为50%，由开胸活检证实仅为32%。由此可见，痰培养可能假阳性，因此在临床标本中检查出毛霉菌时通常被视为污染菌，但当同一患者不同来源标本同时检查出毛霉菌，或同一标本多次培养出毛霉菌时应高度重视。对那些无法确诊的患者常需采用创伤性检查明确诊断,如经纤维支气管镜肺活检(包括支气管肺泡灌洗)、经皮肺穿刺活检或开胸肺活检。 四、肺毛霉菌病如何治疗？ 肺毛霉菌病死率高,因此应该及早使用侵入性方法以获取正确诊断,并且立即纠正和控制引起毛霉菌病的病因。如果是糖尿病患者,则应该在确诊肺毛霉菌病之后,首先应积极控制糖尿病,纠正酮症酸中毒和代谢紊乱等基础疾病;尽量避免使用广谱抗菌药物。对于接受免疫功能抑制药治疗特别是糖皮质激素的患者,应把药物减至最小剂量,并加强全身支持治疗。 早期应用抗真菌药物进行全身治疗是提高生存率的关键。目前临床有确切疗效的是两性霉素B,应迅速增量至0.5~ 1.5mg/(kg . d),总量为2. 5~3.0g,通常需要与氟胞嘧啶联用,以改善疗效。重症患者可考虑联合治疗,通常为两性霉素B 氟胞嘧啶。也有联合使用两性霉素 卡泊芬净,可以提高患者的生存率(50%)。也可采用伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑治疗毛霉感染。
王智刚 2019-11-23阅读量1.1万
病请描述： 影响哮喘控制的因素很多，包括依从性、环境因素、药物因素和共患疾病等。一.依从性差 这是影响哮喘控制的最重要和最常见的原因之一，主要表现为：(1)担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；(2)不能正确使用药物吸入装置；(3)不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；(4)不能定期来医院复诊；(5)擅自采用所谓能"根治"哮喘的"验方"。二.环境因素 环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露，不能除去环境因素的影响，哮喘则难以控制。1．常见的过敏原： (1)室内外吸入性过敏原：尘螨、霉菌、花粉类[52]、蟑螂、动物皮毛和分泌物、丝织品、香料等；(2)食入变应原：鸡蛋、奶制品、肉制品、豆制品、海产品、水果、干果等；(3)接触性过敏原：化妆品、染发剂、油漆等。2．烟草烟雾： 母亲孕期吸烟、儿童主动(或被动)吸烟均可增加哮喘发病率。吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是导致重症哮喘的重要原因，吸烟使哮喘难以控制，并改变炎症进程。约35%急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快。吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50%左右。成人和儿童被动吸烟与哮喘疗效不佳有关。戒烟可以帮助哮喘患者控制症状，减少急性发作。3．大气污染： 大气中可吸入颗粒物(PM2.5)、氮氧化物、二氧化氮(NO2)、臭氧、二氧化硫(SO2)、二氧化碳(CO2)、酸性气溶胶、甲醛、燃料烟雾、涂料、化学物质(如挥发性有机物、氯气)和生物污染物(如内毒素)等，吸入气道后通过氧化应激损伤、炎症通路、异常免疫反应以及增强对过敏原的敏感性等机制，诱发和加重哮喘。随着空气污染程度的加重，哮喘症状加重、哮喘急诊率和住院率升高。越来越多的证据显示重症哮喘与大气污染密切相关。4．职业性暴露： 职业性致敏物多达300多种，工作环境中动物或植物蛋白类、无机及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)的尘埃或气体吸入气道后，通过过敏(如酸酐、谷物)或非过敏(如异氰酸盐)机制引发哮喘。随着工业不断发展，职业性哮喘的发病率会不断增高。9%～15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制，避免职业暴露是防治的最重要措施。三.药物 药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多，包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。其机制为药物过敏和药物反应两种类型。药物过敏指患者对某种药物产生不耐受或过敏反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者2%～25%对阿司匹林过敏。药物反应指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括NSAIDs、β受体阻滞剂、ACEI等。四.共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。1．上呼吸道感染： 呼吸道病毒感染与哮喘发病、加重有关，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染是婴幼儿喘息发作最重要的危险因素，约占70%，其次为鼻病毒、腺病毒、变形肺病毒、博卡病毒。呼吸道合胞病毒感染与难治性哮喘有关。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。2．鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉： 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉在重症哮喘患者中十分常见，75%～80%的哮喘患者合并鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉。54%的重症哮喘患有鼻窦炎，尤其是迟发性哮喘。哮喘共患鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉(CRSwNP)比共患鼻炎-鼻窦炎无鼻息肉(CRSsNP)哮喘更难以控制。哮喘共患鼻息肉者急性发作率和住院率增高。比利时和中国的研究结果均显示，哮喘共患CRSwNP的患者嗜酸粒细胞炎症、嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和髓过氧化酶(MPO)水平明显高于哮喘共患CRSsNP者，鼻炎-重症哮喘患者共患Th2免疫嗜酸粒细胞鼻息肉时，血清金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)则会放大嗜酸粒细胞炎症及IgE的生成和浓度。鼻炎-鼻窦炎严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，可能的机制有：(1)鼻部介质释放：上、下气道的炎症相似，炎症细胞渗出进入全身循环，在肺组织产生生物学作用，导致气道反应性增高；(2)鼻-支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即"神经放大作用"而引起支气管痉挛；(3)鼻后滴漏直接作用：鼻黏膜的炎性产物通过口咽直接进入下气道，导致支气管平滑肌收缩或炎症加重，可刺激哮喘发作，加重气道炎症和阻塞；(4)纤毛清除功能受损：上下气道炎症使上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露。治疗鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉能够改善哮喘控制，尤其是需要全身使用激素的重症哮喘。3．社会和心理因素： 英国的一项调查结果显示，贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高。美国调查过敏性哮喘患病率的研究结果显示，低收入哮喘患者住院率和病死率更高。哮喘是身心疾病，受生物学(身)、精神心理学(心)和社会诸因素相互作用的影响。孕期产妇精神紧张、压力大可以导致出生的孩子哮喘发病率增高。强烈的精神刺激和焦虑、恐惧、愤怒、激动可激发和加重哮喘，其中以焦虑最明显，其次为愤怒、抑郁、恐惧和兴奋。25%～49%成人重症哮喘伴有焦虑和抑郁。焦虑、郁闷和愤恨等消极心情可促进人体释放组胺等物质，导致或加重哮喘。精神心理因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，形成恶性循环，导致哮喘难以控制。明尼苏达多相个性调查表(minnesotamultiphasicpersonalityinventory，MMPI)显示，有显著心理障碍者重症哮喘更为常见。重症哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还涉及患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会。纠正哮喘患者的心理障碍对预防哮喘发作非常重要。4．声带功能障碍(vocalcorddisfunction，VCD)： VCD是一种非器质性的功能失调，指在呼吸周期吸气相声带反常内收，声门裂变窄，产生喉水平的气流阻塞，表现为胸腔外气道阻塞症状，而反复发作性呼吸困难、喘鸣、咳嗽、胸闷气短等。VCD多见于青少年人群，经常被误诊为持续性哮喘，而给予高剂量吸入激素、全身激素及支气管舒张剂治疗。鼻窦炎和胃食管反流可加重VCD。哮喘和VCD共患则增加了诊断的难度和疾病的严重程度，尤其是重症哮喘。VCD流量-容积吸气曲线平直或截断，而哮喘则没有这种情况。5．肥胖： 肥胖是儿童和成人哮喘的重要危险因素，导致患者生活质量下降、体重指数增加、哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。肥胖儿童因哮喘住ICU和住院时间延长，使用氧气、沙丁胺醇和静脉使用激素的剂量增大，而且比正常体重的儿童更严重。重症哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%的重症哮喘患者超重或肥胖。肥胖哮喘患者对吸入糖皮质激素不敏感。其独特的临床表型多伴有胃食管反流病，质子泵抑制剂的使用增多、骨密度分数增高、肺功能用力肺活量(FVC)下降、血清IgE水平随BMI增加而下降。湿疹病史更多见，鼻息肉史少见。其机制可能为：(1)机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了呼吸力学，使肺和胸廓顺应性下降，膈肌位置上移，导致肺容积减少，功能残气量、FEV1和FVC的下降，引起浅快呼吸及通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关。随着体重指数增加，FEV1/FVC比值下降(每增加5个单位，比值下降1%以上)。(2)上调气道炎症反应：肥胖是以炎性细胞因子、脂肪因子[瘦素、脂联素、抵抗素、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的全身性和气道炎症。(3)共患疾病：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流、血脂异常者多于非肥胖者。6．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome，OSAHS)： 哮喘合并OSAHS也称为重叠综合征(alternativeoverlapsyndrome)，其共患率高于正常人。OSAS使哮喘难以控制，反复急性发作，OSAHS加重哮喘的机制：(1)神经反射：呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高致气道反应性增高，甚至诱发喘息；(2)气道炎症：OSAHS的上气道和全身炎症可累及下气道，导致哮喘发作甚至致死性哮喘的风险；(3)OSAHS患者常与胃食管反流性疾病相伴随，胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞；(4)气道重塑：OSAHS患者夜间反复间歇缺氧，可导致缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor，HIF)表达增多，而HIF的表达与气道重塑密切相关；(5)肥胖：OSAHS患者瘦素水平高使气道反应性增高，通过胰岛素抵抗和脂代谢紊乱途径引起肥胖，导致哮喘难以控制。7．内分泌因素： 月经前后、月经初潮、绝经、甲腺状腺疾病等均会使哮喘加重或恶化。约40%的孕龄期哮喘妇女为月经性哮喘(perimenstrualasthma，PMA)。患者常常症状重，控制困难，是致死性哮喘的触发因素。目前认为，哮喘对免疫反应诱导变应性炎症并影响神经内分泌功能，特别是对下丘脑有重要作用，而神经和内分泌可调控免疫反应。PMA患者常对阿司匹林敏感，且FVC占预计值%降低，提示前列腺素在PMA中起重要作用，月经期前后2～7d雌激素、黄体激素明显下降，触发炎症致哮喘症状加重。女性重症哮喘患者可合并甲状腺功能亢进危象。甲状腺功能与哮喘风险相关，甲状腺激素受体基因编码多态性影响对支气管舒张剂的反应，提示甲状腺激素至少在某种程度上影响哮喘气道收缩机制。 8．胃食道反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)： GERD是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁逆流到食管内从而引起的一系列临床症候群，哮喘合并GRED约占60%～80%。有报道哮喘患者共患GERD的比例(34%～89%)明显高于健康人群(5%～10%)，尤其是重症哮喘患者。GERD使哮喘加重，其可能机制：(1)伴有GERD的哮喘患者常同时有迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌张力降低和频发的短暂松弛，酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；(2)吸入气道内的酸性胃反流物可以增强支气管对其他刺激物如对乙酰胆碱的高反应性；(3)微量胃内容吸入气道酸化直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩，气道阻力增加将显著增高气道反应性；(4)酸性胃内容物可激活局部的轴索反射，通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎症性物质(如P物质)等，从而导致气道水肿。对有典型GRED症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否患有GRED。
王智刚 2019-03-16阅读量1.2万
病请描述：相信许多胸部疾病的患者在经历了开胸手术（也包括胸腔镜手术）之后，多多少少要面临一个后续问题的困扰——切口周围慢性疼痛，令人烦不胜烦。它常常表现为沿伤口周围持续存在的钝痛或烧灼痛，在手术结束2个月后仍顽固地存在，或者虽有减轻但挥之不去；它在咳嗽、抬手（肩）、着床休息以及天气变化时会诱发加重，一部分老年女性患者因为下垂乳房的牵拉而导致该症状尤其明显。这个讨厌的家伙在医学中的术语叫做“开胸术后疼痛综合征”。在这里，作为胸外科医生，我将向大家剖析一下它发生的几率、产生的原因以及怎样预防和治疗。 一、 它常见吗？有什么趋势或影响？ 非常遗憾地告诉您，开胸手术和截肢术一起，被认为是导致术后慢性疼痛最常见的手术。据文献报道，开胸术后慢性疼痛的发生率高达52%（其中轻度32%，中度16%，重度4%）。通俗地讲，如果有10个人开胸做手术，一半以上都会发生术后切口慢性疼痛。但是，随着时间的推移，一部分患者的症状可以自行消失或减轻，多数是在手术半年到1年以后，而其中少数人可被疼痛纠缠长达4-5年。慢性疼痛可因情绪、天气变化以及体位变动而诱发，严重时会影响患侧上肢活动，而且也会导致焦虑、抑郁等精神障碍，使患者的情绪和行为发生消极改变，显著影响患者术后的生活质量。因此，包括胸外科、麻醉科医师、患者及其家属，都非常有必要对开胸术后慢性疼痛加强关注，采取多种措施，包括药物治疗、积极预防，甚至是必要的人文关怀，以缓解它带来的诸多困扰。 二、 它产生的原因是什么？ 1 继发于肋间神经损伤后的肋间神经瘤：是目前认为的最主要的疼痛原因。很多患者经历的，沿胸部切口呈半环形分布的感觉异常和自发性灼痛或钝痛，是典型的神经性疼痛，是由损伤的肋间神经皮支（感觉神经）愈合形成的神经瘤所致；肋间神经的损伤，一部分是和关胸技术相关的，如间断肋间缝合时将肋间神经困于其中，压轧神经造成持续性疼痛。 2 正在愈合的肋骨骨折或骨裂（术中因病变侵犯或撑开器过度撑开造成肋骨损伤）。 3 局部感染与胸膜炎：由于胸膜神经分布的密集和特殊敏感性，胸膜表面形成的炎性粘连或胸膜炎，会在相当长的时间内引起疼痛症状，特点为间断、时好时坏，位置较深在的固定区域疼痛，用患者自己的话表达就是“在胸腔里面，哧哧拉拉地疼，持续存在”。 4 肋软骨炎与肋软骨脱位：也多与肋骨撑开过度有关，肋软骨位于前胸，故疼痛常位于胸壁靠前侧。 5 “肌筋膜疼痛综合征”：原因是由于切口周围的肌肉、筋膜组织损伤后的不良修复，即局部炎症、神经异位增生及瘢痕等形成而导致。该疼痛的特点是：部位较固定、且胸壁表面有明显触痛点，轻微的抚摸都会带来针刺或灼烧样的痛感。 6 遗传易感性和心理原因：研究发现，每个人在体质上对疼痛的敏感性是不同的，表现为痛阈较低，对疼痛反应强烈；另外，女性、焦虑性格等心理因素也会影响患者对术后疼痛有不同程度的主观感受。 7 肿瘤局部复发：肿瘤生长会直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜等，压迫肋间神经、刺激骨膜，造成持续的、进行性加重的痛感，也需要引起足够关注和警惕。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
谢冬 2018-12-20阅读量9676
病请描述：临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，如果我做肺移植，术后有哪些常见风险？ 每一种终末期肺病病因不同，围术期风险也有差异，最常见的风险分析如下： 手术相关风险 一、肺叶扭转 二、血管吻合口并发症由于肺移植血管吻合技术注意到吻合口对位不准确可能造成的肺动脉扭转，因此术后一般不会出现单纯的肺血管扭转。（一）血管吻合口狭窄这是一种少见、但死亡率较高的并发症，从术后早期到术后2~3年均可能发生，甚至远至术后6年。可能的原因包括：吻合技术失误、供受者血管直径差距较大、吻合口距离上叶动脉太近等。吻合口小部分狭窄患者的临床症状可不明显，狭窄范围较大时则会出现较为明显的肺缺血或肺水肿的表现。常见的临床症状有咳嗽、咯血， 发烧、胸痛、呼吸困难、持续性肺动脉高压表现、低氧血症、胸腔积液等，扣诊患侧呈实音，听诊患侧呼吸音减弱。诊断主要依靠实验室检查以及影像学检查。动脉血气分析显示通气/血流（V/Q）比值增加、氧分压下降。胸部X线/CT可见移植肺出现肺缺血或肺水肿表现，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可较为准确的观察到血管吻合口狭窄的程度。食管内超声心动图也可以观察血管狭窄的程度。当移植患者术后出现血管吻合口狭窄时，主要治疗措施包括手术和血管介入治疗。可采取电视胸腔镜辅助手术（VATS）对出现狭窄的吻合血管进行切除、修剪后进行重新吻合。也可采取血管介入进行球囊扩张或放入血管支架以扩张出现狭窄的血管。 （二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手术操作中，肺静脉采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。虽然也曾有人在动物实验中证实肺静脉－肺静脉的吻合方式也是可行的，但是该吻合术式发生吻合口血栓形成的比率较高，基本不采用。如果吻合技术恰当，肺静脉栓塞发生率很低。Bartley P等报道，60例单肺移植、74例双肺移植患者中均只有1例发生肺静脉栓塞[。 肺静脉发生栓塞的临床表现有咳泡沫状血痰，胸痛、胸闷、呼吸困难等肺水肿的症状，胸管的引流液有所增加、肺动脉楔压升高，但单凭症状诊断肺移植后肺静脉栓塞有困难。X线片可显示移植肺出现弥漫性间质性肺水肿表现；肺核素灌注扫描显示移植肺灌注降低；肺血管造影可以较为清晰地显示栓塞的部位以及程度。对于左房血栓，使用血管造影检查效果一般不佳，可以采用食管内超声心动图观察血管吻合口的情况以及左房内有无血栓。 三、肺移植手术后胸腔大出血 大量持续胸腔出血是肺移植术后早期死亡的危险因素。各个移植中心报道的肺移植受者选择，手术技术等情况不尽相同，术后出血发生率有明显差异。Lehmkuhl等报道，235例肺移植手术，4例（1.7％）发生术后出血，其中肺动脉出血3例、凝血功能障碍1例。Gomez报道68例肺移植，6例（9％）需再次手术止血，其中4例死亡；与术后出血关系最密切的危险因素是体外循环。 （一）大出血原因与预防 血管吻合口出血 肺动脉与左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合时要对合准确。由于左心房壁较薄弱，加上连续缝合，一旦出血不易控制。因此，对左房壁薄者可加上垫片，以防撕裂。此外，患者侧卧位术毕变动体位时宜轻柔，再次肺移植时尤要注意。 胸腔粘连处出血胸腔粘连特别是严重肺部感染性病变引起的粘连以及胸部手术后引起的粘连，其粘连条索内含有丰富血管，而且可与体循环的动脉如支气管动脉、食管床动脉或肋间血管形成交通，容易导致大出血。仔细运用电刀分离，用氩气刀喷射创面，结合必要的结扎、缝扎是预防此类出血的关键。肺移植术后大量失血多见于以前有肺手术史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger综合症广泛侧支循环的患者。1986年Burke报道，28例心肺移植，8例围术期死亡，术后出血重要的危险因素为继往开胸手术史。Curtis等报道，有气胸治疗史的囊性肺纤维化患者常常有胸膜腔致密粘连，与其他无胸腔粘连患者相比，肺移植术后出血等手术并发症发生率没有差异。 其他来源的出血 肋间血管、胸壁组织血管、食管床动脉分支和支气管动脉及其分支多来源于体循环，压力高，也是引起胸腔内大出血的重要原因。肋间血管的破裂多发生于关胸时缝针的损伤或肋骨断端的损伤，因此在关胸前应对肋间的缝线周围仔细检查，如有活动性出血，应严密缝扎；针对肋骨断端，也可以预防性地在其上、下侧缝扎肋间血管，避免术后断端对肋间血管的损伤。严重的胸腔粘连或壁层胸膜剥离，胸膜外胸壁组织损伤出血，这类出血单纯依靠电凝往往难以彻底止血，关胸后痂皮脱落和胸腔负压的形成，将引起较大的活动性出血，因此运用缝扎的方法较为可靠。游离支气管容易损伤支气管动脉及其分支，而此类血管的位置相对隐蔽，容易疏忽，因此在操作中应注意手法轻柔，避免粗暴牵拉游离，多用钳子钳夹周围组织后再离断结扎为妥；关胸前应格外注意支气管周围，观察有无活动性出血。 由于肺血管床的压力较低，如果不存在明显的胸部残腔或者明确的凝血机制障碍，通常因肺实质的粗糙面引起的大量胸腔出血较为少见。虽然如此，手术中耐心细致的解剖，肺粗糙面严密褥式缝扎或使用自动切割缝合器，分离粘连时充分利用电刀分离止血，应用氩气电刀止血，将生物胶喷涂于肺出血面等。另外应尽量避免胸部残腔的形成。 （二）大出血的监测与治疗 术后血性胸液较多者，应严密观察血压、脉搏变化，保持胸腔引流管通畅，及时输入新鲜血液，给予纤维蛋白原、止血药物或钙剂。如果早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转尔后又恶化者，都提示手术后出血。一般认为，血性胸液超过150～200ml/h，并持续呈血性超过3～4h，是剖胸止血的指针。或者胸腔引流量少，但患者出现心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白低下（失血时如果未及时补充晶、胶体，血球压积和血红蛋白指数也可假性正常），若有心包填塞的表现或胸片提示胸腔内有较大血凝块时，也应剖胸探查。 体外循环手术后引流液多有两种可能：凝血机制障碍、出血。引流液多但激活全血凝固时间（Activated coagulation time，ACT）测定及凝血化验均在正常范围，提示胸腔内活动出血。 抢救需要大量输血、输液、补充血容量的不足，同时测CVP以避免补液过多引起肺水肿。大量输血可导致体液转移，血流动力学紊乱，激发炎症反应，增加肾功能不全和肺功能不全。血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，凝血时间的检测以及即时运用凝血制剂纠正凝血功能低下。近来报道，重组活化VII因子治疗肺移植术后出血，剂量为60～90ug/kg，止血效果明显，没有发生与治疗相关的血栓性疾病。抑肽酶也可明显减少术后出血和输血量。保守治疗无效者，剖胸探查均发现为活动性出血。 剖胸止血中，先快速清除积存于胸腔的积血和凝血块，然后逐一检查可能的出血点。有时可能出现无法寻及出血点的情况，切忌草率关胸，应清洗胸腔，保证良好视野，并等待血压逐渐恢复正常后，再次逐一查看胸腔。 四、气道吻合口并发症 肺移植术后气道吻合口并发症较常见，发生率约15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狭窄达12％～23％，平均出现在术后3～6个月。发生在术后近期的吻合口裂开、广泛坏死多由于吻合技术缺陷导致，常需立即开胸修补，随着近些年肺移植技术基本成熟规范化现已少见。目前国内外单/双肺移植吻合口都选在支气管水平，以缩短供体支气管长度、减少缺血区域，所以肺移植术后气道并发症主要表现为术后远期支气管吻合口狭窄。 （一）气道吻合口狭窄的原因和预防 吻合口狭窄是组织缺血状态下的修复和过度增生造成的。手术过程中游离气管/支气管很容易影响血供，因此单、双肺移植均采用支气管吻合，尽可能改善吻合口受者端缺血。为恢复中断的支气管动脉系统，有人建议支气管动脉重建：或将供者支气管动脉的胸主动脉起始处与受者主动脉吻合、或将供者支气管动脉与受者胸廓内动脉吻合；但由于手术时间长、操作复杂，未能推广。此外，采取供肺保护措施、对某些患者术后应用增加血流的药物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于减少供肺支气管的缺血-再灌注损伤。 支气管吻合方式主要有套入式缝合支气管、单纯连续缝合法和改良式套入吻合法等，对气道吻合口并发症都有一定的影响。套入式吻合较单纯连续缝合减轻气道吻合口的缺血，但增加了吻合口狭窄和术后肺炎的风险，在选择吻合方式上目前争议颇多。 肺移植术后曲霉菌的感染率较高，约为6.2％～12.8％，许多学者发现如果早期从吻合口坏死组织中检出曲霉菌，则晚期气道并发症的发生率大大增加。曲霉菌感染与支气管壁缺血之间的因果关系不能确定，究竟是吻合口坏死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染导致吻合口坏死还不清楚，但二者常同时存在。 吻合口狭窄也与免疫状态下的增生或与大量使用激素等有关。随着对肺移植的深入研究，手术后气道并发症的原因中激素的大量使用是一个不可忽视的方面，实验证明激素并没有防止早期排斥的作用，故有人建议避免术前应用激素，术后最好推迟到2～4周以后；或者改用小剂量用法﹙15mg/d﹚来改善肺的再灌注损伤。 （二）气道吻合口狭窄的诊断和治疗 临床表现为不同程度的呼吸困难、活动后气急、胸闷、咳嗽、咯痰困难；听诊呼吸音低、增粗，可闻及哮鸣音，远端痰液潴留则可能闻及湿罗音。早期症状和排异反应极其相似，肺功能检查和临床表现均不能鉴别。胸片可显示远端肺不张或萎缩。纤维支气管镜是确诊的关键，通常将口径小于正常的50％作为狭窄的诊断标准，外观表现为纤维素性、肉芽肿性、骨软化和硬性瘢痕组织增生性狭窄。第一次支气管镜检查一般在术后10～14d进行；有人主张在拔管前或怀疑存在感染、排异时于术后2～3d即可行检查，观察吻合口愈合情况、清除坏死脱落的粘膜及帮助患者排痰。 气道吻合口狭窄的治疗主要有激光烧灼、冷冻、球囊扩张、硬支气管镜及硬管扩张、放置气道支架、腔内放射治疗等，一般根据气道狭窄的性质选用。对于吻合口纤维性坏死及局部肉芽肿增生性狭窄, 多采用硬支气管镜下激光烧灼/冷冻来清创治疗，清创时应特别注意防范支气管纵隔瘘，处理后因局部水肿呼吸困难常不会很快好转，待坏死组织脱落后才能明显改善。软骨部的局限狭窄可考虑球囊扩张，但应在早期支气管周围无硬瘢痕组织时才易于成功，用不同的中空金属圆柱管作扩张器，在扩张的时候能保证被扩张的气管通气。扩张和清创无效或骨软化性狭窄需放置支架。目前常用支架分硅胶和记忆合金两种，在纤维性和肉芽肿性狭窄中常放置硅胶支架，便于调整，但有易于闭塞和移位的缺点；骨软化性多选用金属支架，其管腔相对较大不易移位、松脱，对纤毛运动损伤小，但不便做调整和取出。吻合口狭窄大部分是组织的过度增生造成的，所以往往会反复狭窄，近来有人对支气管狭窄复发的患者采用腔内高剂量近距离照射(铱-192)，取得了满意疗效。所有方法都不能奏效的患者，可进行袖状切除狭窄段支气管、双肺叶切除及再植。 五、术后心血管系统并发症 肺移植术后心血管系统并发症包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，与之相关的死亡率在小儿为2%，成人为6%。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量9596
病请描述：肺内石头的故事——支气管结石 许多动物体内都会长石头，最典型的就是贝壳里的珍珠。 牛黄、马宝、狗宝大家听着是否有点熟悉，牛黄解毒丸、牛黄清心丸、牛黄安宫丸、牛黄上清片、牛黄降压片是否有人服用过？这些中成药的主要成份就是牛黄。而牛黄就是牛肝脏的胆结石。 马宝是马科动物马胃肠中的结石，狗宝是生长在狗胃里一种石头样的东西。 马宝 狗宝 人类是万物之灵，人体聚天地之精华，也能形成林林总总的各类石头，胆囊结石，胆管结石，肾结石，尿路结石，胰管结石、涎腺导管结石等等。 人体内的胆囊结石 什么肺里也能长石头？肺内结石有两种形式，一种是肺泡微石症，还有一种支气管结石，今天，我们重点介绍一下后者。肺内结石不可小觑，轻的造成患者发热、咳嗽，反复肺炎，重的可以导致肺内大咯血。 支气管结石（Broncholiths）是指支气管管腔内见到钙化或骨化的病灶。结核、真菌感染和矽肺等疾病可致纵隔、肺门淋巴结钙化，随着持续性的呼吸运动，钙化的淋巴结压迫而造成支气管壁逐渐薄弱，进而侵蚀、穿透支气管壁，进入支气管腔，形成支气管结石，并产生相应的临床症状和影像学异常，即为支气管结石病（Broncholithiasis）。 肺结核和组织胞浆菌是导致支气管结石的最常见病因，其他病因包括：隐球菌、曲霉菌、球孢子菌病、放线菌、奴卡氏菌感染、矽肺、寄生虫以及异物吸入等；在国内，最常见的病因是肺结核。 支气管结石成分85％-90％为磷酸钙，10％-15％为碳酸钙，偶有主要成分为草酸钙；支气管结石多见于中老年患者，右侧多见。 支气管结石常见症状为反复咳嗽、咯血、咳出结石，以及呼吸困难、胸痛、发热等。 CT表现为支气管壁内或腔内的斑点状、小棒状高密度钙化影伴有远端支气管阻塞征象，同时可伴有肺门纵隔淋巴结钙化。 支气管镜可以直接观察到管腔内的情况，判断结石与管壁的相对关系，尽管支气管结石是支气管内病变，不足50%的支气管结石是支气管镜检测发现的。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-17阅读量9892
病请描述：肾脏发现肿瘤，一定就是癌吗？肾肿瘤分良性和恶性肿瘤两类。尽管多数资料显示肾脏恶性肿瘤占所有肾肿瘤的96-98%，而其中又以癌为主，但仍有部分病人患的是肾腺瘤、肾囊肿、肾血管瘤、肾错构瘤、肾脂肪瘤等良性肿瘤，有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别，需要有经验的肿瘤专科医生诊治。 为什么许多肾脏肿瘤患者没有症状？因为肾脏在人体内的位置很深，周围比邻腹部的其它脏器，所以早期的肾肿瘤不易出现症状而被忽视。近年来，随着医学技术的发展以及老百姓健康意识的提高，越来越多的患者由于健康体检或因为其他系统的疾病去检查身体而偶然间发现了较小的和早期的肾脏肿瘤。因此，正确的做法是，所有成年人都应该每年做一次健康体检，使用价廉而没有创伤的肾脏B超检查能发现直径为1厘米及其以上的肿瘤。良好的健康意识能使疾病得到发现、早期诊断和早期治疗。 人的肾脏为什么会长肿瘤？到目前为止，肾癌的病因还不清楚，可能与很多因素有关，遗传因素可能是其中之一，调查发现肾癌有家族患病的倾向，如兄弟二人都患上肾癌，或一个家族中有三人甚至五人先后患上肾癌。某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；有视网膜血管瘤家族性肾癌，可为多病灶癌或囊内癌，VHL基因突变也是肾癌发病的原因之一。同时，吸烟者患病率明显高于不吸烟者。肾癌与工业致癌物的关系还没有肯定的答案，但男性吸烟者如果经常接触镉工业环境，发生肾癌者高于常人。另外，也有些报道说某些工业物质、黄曲霉素、激素、放射线、造影剂等可能导致肾癌，还有说咖啡可能增加女性发生肾癌的危险性，危险性与咖啡用量无关。 什么是错构瘤？ 肾错构瘤是一种良性肿瘤，因为系由血管、平滑肌和脂肪构成，所以又称平滑肌血管脂肪瘤。 较大的肿瘤，可在一处或多处使肾盏受压变形、移位，影响尿液引流，进而可能对肾脏功能造成损害。另外，由于肿瘤组织富有丰富的血管，容易出血，瘤内出血可能引发剧烈疼痛，向肾盂肾盏破裂，可以引起大量血尿，危及生命。有的错构瘤在形态学表现与肾癌极其相似，不易鉴别。上述情况需要手术探查。肾癌的主要症状有哪些？肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”， 由于肾位置隐蔽，早期肾癌大多没有症状。1)．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。2)．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。3)．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4)．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5)．肾癌的肾外表现：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特异性的，30％的患者可出现多种混合的表现，是很有价值的肿瘤线索。 为什么肾癌越早发现越好？肾癌患者越早期治疗，其生存期获益越大。经统计，肾细胞癌的生存率为：总体5年生存率为60％，I期90~100%，II期65~75%，III期40~70%，IV期10~20%。近30年来肾细胞癌患者的生存率有所改善，这很大程度上归功于B超和CT扫描的普及，导致偶发性肾细胞癌增多，更多患者能得到早期发现和治疗。 肾癌的主要治疗手段后哪些？肾癌的治疗基于癌症的分期和患者总体身体状况，一旦确认了肿瘤的分期，可考虑采用一种或数种治疗手段，进行单独治疗或联合治疗：l 手术：肾癌根治术，肾脏部分切除术，故息性肾切除术，均可根据分期判断后选择腹腔镜手术或开放手术。l 转移灶切除。l 免疫治疗。l 分子靶向治疗。l 放疗，冷冻消融和射频消融治疗等。 得了肾癌应该怎么办？首先应该找专科医生对肿瘤明确性质和目前侵犯程度状况，也就是看看肿瘤发展到了什么程度。如果肿瘤局限在肾脏，高度怀疑恶性肿瘤应该争取尽快手术治疗，手术是否彻底对这类病人治疗的效果和预后是最重要的。如果是肾癌，通常采取肾癌根治性切除术治疗。截止目前为止，对于I期和II期局限在肾脏内的早期肾癌，以及III期局部进展的肿瘤，根治性切除手术是最有效的治疗方法。如果肾癌直径小于4厘米，位置在肾脏的表面或一极，可以只切除包括肿瘤侧的部分肾脏，而保留余下的正常肾脏组织，同样达到根治的效果。 规范的肾癌根治术是如何进行的？规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。 如果肿瘤很小，可以只切除肿瘤，保留一些肾脏吗？如果肿瘤较小，一般需小于4cm，且肿瘤突出于肾表面生长，可以选择只切除肿瘤和肿瘤周围的正常肾脏组织，而保留大部分正常肾脏组织。这种手术方法叫做“保留肾单位的肾癌切除术”。保留肾单位的肾癌手术还常用于双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄等情况。 如果一个长肿瘤的肾脏被切除了，会因为肾功能衰竭而威胁生命吗？不会。因为一个人正常情况下有两个肾脏，每个肾脏有200万个肾单位。而维持一个成年人正常生活只需要100万个正常肾单位即可，也就是1/2个肾脏组织。因此，大多数情况下，只有一个正常肾脏还是可以正常生活，不会肾功能衰竭，但平时要注意多加注意和保护肾功能。 腹腔镜手术在肾癌治疗中有哪些优势？对于早期肾癌，腹腔镜手术已经被为是首选的肾癌根治术方法，它与开放性肾癌根治术相比有相同的治疗效果，但腹腔镜手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，有着较明显的优势。 为什么说放疗和化疗对肾癌都没什么效果？因为，肾细胞癌对化疗高度耐受，所以，一般不推荐采用化疗治疗晚期肾癌患者。吉西他滨与5-FU联用有一定的效果，但缓解率并不比采用白介素-2或干扰素治疗更好。放射治疗对肾癌的治疗尚无重要作用。多数学者不主张肾癌进行放射治疗，仅可作为手术前后的辅助治疗。肿瘤短期内增长快，毒性症状明显者，术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞扩散，有利于手术操作。对Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩散到邻近器官，或肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减轻局部复发。同时对于不能手术切除的晚期肾癌，放疗可减轻骨转移的局部疼痛、血尿和缓解毒性症状。 目前晚期肾癌主要的药物治疗有哪些？疗效如何？目前晚期肾癌主要的治疗药物有细胞因子治疗药物，如α干扰素（IFNα）和白介素2（IL-2）；化学治疗和新型靶向药物治疗（如索拉非尼，舒尼替尼等）。其中IFNα治疗肾癌的有效性和安全性已经有大量的实验研究，总有效率在8%-15%。新型靶向药物索拉非尼和舒尼替尼,已经被证实可以明显延长晚期肾癌患者的中位无进展时间。其中有70~80%患者的肿瘤可以得到控制或缩小。已经取代免疫治疗成为晚期肾癌的首选治疗药物。
张海梁 2018-08-23阅读量1.2万
病请描述：嗓音是人类声音的总称，包括讲话、歌声、笑声等，健康的嗓音优雅动听，一旦嗓音出了问题，常常会出现声音嘶哑、说话费力、发音疲劳等。出现嗓音问题，多数与不良讲话习惯有关，如大喊大叫不、大发脾气、讲话太多等不科学发声，很容易损伤声带，导致声带充血肿胀、长声带小结声带息肉等。烟酒过度、环境污染也会损害声带，引起声带发炎、声带白斑甚至喉癌等。只有保持良好的科学的用嗓习惯，才能保证健康嗓音。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛 复旦大学附属眼耳鼻喉医咽喉科咽喉科，是国内最大的嗓音疾病诊治中心之一，拥有国际一流嗓音评估检查设备和最先进的手术治疗设备。嗓音疾病设有特需门诊、专家门诊和专科门诊，嗓音疾病治疗设有行为学治疗和手术治疗，嗓音疾病的行为学治疗包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳等。嗓音疾病的手术治疗：包括声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟和早期喉癌等）的显微喉镜下手术治疗；声带粘连的预防和治疗，声带麻痹的声带注射、声门扩大和甲状软骨成型等手术治疗。嗓音疾病原因 发声是多器官的综合作用，声带振动产生的声音通过鼻腔、鼻窦、口腔和胸腔的共鸣作用，再通过唇、舌、颊、腭等的共同调节作用，才能形成美妙的嗓音。所以，声带是嗓音的核心结构，嗓音异常的根源主要在于声带，如果声带发炎、长肿物或声带运动障碍，就会出现声门关闭不全，造成嗓音障碍，包括声音嘶哑（轻者发音粗糙，音质欠圆润，重者发音沙哑，甚至完全失声）、 发音时气喘、微弱、疲倦、费力、音调改变（如声音低沉，或者音调过高）、音量减小、发音中断（无力伴气息音）等。常见的嗓音疾病原因包括：一．喉炎性疾病：常见的有急、慢性喉炎，一些特异性感染如喉结核、喉梅毒等。1、急性喉炎。劳累、受凉或烟酒过度，可引起喉部急性发炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。此病多发于冬、春、秋季节，儿童急性喉炎症状较重，因为小儿喉头组织疏松，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难。这时小儿除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至有生命危险，应及时到医院治疗。成人急性喉炎一般无呼吸困难现象，声音嘶哑是主要症状。急性喉炎通过适当药物治疗及休息、少说话，可在短期内恢复正常。2．慢性喉炎。多见于长期烟酒过度、过度劳累，生活或生产环境中有灰尘烟雾、挥发性气体刺激，使喉部粘膜慢性发炎，说话声音粗糙，音调较低，早期为间歇性，逐渐发展变为持续性，但完全失音的很少。要治慢性喉炎，应首先戒除烟酒，生活有规律，避免过度劳累。二、声带良性增生性病变：常见的有声带息肉、声带小结、声带囊肿、声带任克氏水肿、喉接触性肉芽肿、喉淀粉样变等。声带小结和声带息肉：声带小结和息肉患者大多是好发于用声过度者，如教师、商人及其他讲话较多的人群，此类声音嘶哑表现为进行性加重，但进展比较缓慢。声带小结和息肉较小时，经适当休息（尽量控制用声强度和时间，保证声带有充分的休息时间）后，声带小结和会有所减小或消失。但存在较小声带小结和息肉的情况下，如继续用嗓过度，声带小结和息肉会不断增大，到一定程度，保守治疗无效，可在显微喉镜下手术切除声带小结和息肉。儿童声带小结，都因大喊大叫引起，不喊不叫后都能恢复到正常，因此不需要手术治疗。三、喉癌前病变-声带白斑和慢性肥厚型喉炎：声带白斑虽然不是恶性肿瘤，但有10-15%的患者会发生癌变，应定期到医院检查，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗（如激光和部分喉切除术等），达到既根治肿瘤又可保留发音功能的最佳治疗效果。如没有及时尽早到医院检查，很多病人到了晚期才去医院就诊，此时已丧失最佳治疗时机，只能切除全喉来治疗喉癌。慢性肥厚型喉炎，与抽烟和过多讲话有关，也会癌变，要及时治疗。普通慢性喉炎，一般不会癌变。四、喉乳头状瘤，儿童喉乳头状瘤很容易复发，常常需要多次手术，但一般不会癌变。成人喉乳头状瘤也容易复发，还会癌变，要高度重视，及时手术治疗。五、喉癌。喉癌（特别是声带癌）是引起声音嘶哑最严重的疾病。长期烟酒过度、空气污染、喉部的病毒感染等原因可致喉癌。长期慢性肥厚性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，无缓解期，最后可完全失声；还常伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期则有呼吸困难症状。很多喉癌病人因早期声音嘶哑不注意，直到出现呼吸困难才去医院看病，失去了保留喉发音功能的治疗时机。早中期喉癌可保留发音功能，晚期喉癌只能切除全喉。造成声音嘶哑的原因很多，轻则由轻微感冒引起，重者则可能由喉癌引起。一旦出现声音嘶哑，不可忽视，特别是有长期吸烟史、年龄45岁以上的成年男性，如果声音嘶哑超过2周，经发声休息（少讲话）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行喉镜检查，及时寻找声音嘶哑的病因。声带白斑、成年人喉乳头状瘤和慢性肥厚型喉炎病人，应定期到医院检查，尽早治疗，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗。六、声带麻痹（一侧或二侧声带固定不活动）。病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等压迫喉神经而引起。甲状腺肿瘤、食管癌、肺癌手术也会损伤喉返神经引起一侧或二侧声带麻痹。声带麻痹表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，经过一段时间代偿后会有所有好转。出现声带麻痹，应尽快查找病因，及时发现相关疾病并进行治疗。七、功能性发音障碍：最常见于年轻女性患者精神性发声障碍（如癔症性失声），于情绪激动或精神创伤之后突然失音。喉镜检查表现为言语性发声时，声带不内收，处于外展位或声带飘动不定，声门裂忽大忽小，非言语性发音正常，如咳嗽、笑和打哈欠等动作时，发音是正常的。其它如肌紧张性发音困难，假声发音，功能减弱性发音障碍。八、先天性疾病：如先天性喉蹼，先天性喉裂，先天性喉软化。九、全身因素:很多全身因素疾病也能导致嗓音问题，常见有以下情况:1、反流性咽喉炎：反流性咽喉炎在嗓音疾病的患者中的发病率高达50%。此病主要是各种原因导致的胃食管括约肌一过性或者持续松弛，导致胃内容物反流或气体反流到达喉部引起炎症，但很多患者本身并没有感觉反酸存在。很多耳鼻喉科专科医生也没引起足够重视，或对咽喉反流了解不够。2、内分泌功能异常:嗓音对机体内分泌水平的变化异常敏感，如性激素水平对于男性变声期及女性月经期声音变化影响都很大。甲状腺功能减退或亢进能影响声带固有层液体成分的变化，引起声带体积及形状的变化，导致嗓音变化。此外甲状旁腺、肾上腺及垂体等其他激素水平的异常也可以导致发声障碍。65岁以上的老年人还因为激素水平的改变导致声带萎缩而出现嗓音改变。3、神经源性疾病:包括帕金森氏病、各种震颤性疾病、重症肌无力等均可影响嗓音。另外各种其他疾病导致的支配声带运功的神经麻痹而导致的声带运动功能障碍，引起嗓音障碍。4、风湿性关节炎和痛风性关节炎也能影响到环杓关节导致嗓音障碍。十、喉外伤十一、其他:如声带沟，老年喉声带萎缩等。嗓音疾病检查诊断一、喉镜检查：用于了解声带外观、运动情况及良恶性鉴别诊断。1.普通喉镜2.窄带成像（NBI）：利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断各种疾病。NBI内镜技术主要的优势在于观察上皮血管网的形态改变，提高喉镜对早期肿瘤诊断的准确率。3.动态喉镜：评价声带振动特征，观察声带形态改变，通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测对早期声带癌、声带白斑等进行早期诊断。同时由于放大的倍数大，可以检查到其他喉镜看不到的细小病变。4.高速摄影二、声音（声学）分析三、喉神经肌肉电功能评估。通过皮肤插入小针以测量语音框肌肉中的电流。四、咽喉反流24小时PH监测。嗓音疾病治疗一、病因治疗：1.声带休息。像身体的其他任何部位一样，声带需要经常休息，少讲话。2.戒烟、酒。如果您的嗓音问题是吸烟、饮酒的结果，戒烟酒可以帮助改善声音质量。3.抗反流治疗二、行为学治疗（语训）包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳、声带小结、声带麻痹等。三、药物治疗。根据嗓音疾病的原因，可采用药物来减轻炎症，PPI治疗咽喉反流；痉挛性发音困难，可采用肉毒杆菌注射，减少肌肉痉挛或异常运动。四、手术治疗：1.KTP激光治疗：KTP激光治疗是一种较先进的疗法，通过切断病灶的血液供应来治疗声带病变（如血管瘤、声带白斑和喉乳头状瘤等）。2.声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟等）的显微喉镜下手术治疗。3.早期喉癌CO2激光治疗4.声带粘连的预防和治疗：喉内植入硅胶膜防止双声带粘连。5.声带注射：一侧声带麻痹和声带萎缩后行声带注射，可改善声嘶。6.双侧声带麻痹声门扩大术，解决呼吸困难。7.甲状软骨成型：治疗一侧声带麻痹、声带萎缩引起的声嘶。8.喉癌喉部分切除术后喉功能重建、吞咽功能康复（解决术后呛咳）9.全喉切除术后发音功能恢复重建（食道发音训练、电子喉、手术发音重建）。
吴海涛 2018-08-07阅读量6880