病请描述： 尿道下裂尿道下裂(hypospadias）是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，尿道口出现在正常尿道口近侧至会阴部途径上，多数病例伴发阴茎下弯。尿道下裂可以是单一的缺陷，也可是更复杂的问题如两性畸形的表型部分。上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 一、病因学 主要包括三方面原因：1． 胚胎学因素2． 基因遗传因素3． 内分泌因素 二、临床表现典型的尿道下裂有三个特点：①异位尿道口。②阴茎下弯，即阴茎向腹侧弯曲，多是轻度阴茎下弯。③包皮的异常分布。阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，故呈V型缺损，包皮系带缺如，包皮在阴茎头背侧呈帽状堆积。三、临床分型根据尿道口位置尿道下裂分为四型：Ⅰ°尿道口位于阴茎头、冠状沟，约占50％；Ⅱ°：位于阴茎体，约占20％；Ⅲ°：位于阴茎阴囊交界部；Ⅳ°：位于会阴部，Ⅲ°、Ⅳ°属重度尿道下裂约占30％。四、常见伴发畸形尿道下裂最常见的伴发畸形为腹股沟斜疝及睾丸下降不全，各占约9%。尿道下裂越严重，伴发畸形率也越高。前列腺囊常伴发于重度尿道下裂，一般认为在会阴型及阴茎阴囊型尿道下裂中的发生率可高达10－15%。更有人报道会阴型尿道下裂前列腺囊的发生率可达57%。前列腺囊可能是副中肾管（Müllerian duct）退化不全，或尿生殖窦男性化不全的遗迹,开口于前列腺部尿道的后方。正常人的精阜中央有一小凹陷称为前列腺囊。而尿道下裂合并的前列腺囊拉长、向膀胱后方延伸，形成一个大的囊腔，可能并发感染及结石,也可影响插导尿管。如并发感染，以反复附睾炎最常见。手术前感染症状少，尿道成形术后由于尿道延长，增加了尿道阻力，易伴发附睾炎。排尿性膀胱尿道造影，尿道镜检查、超声及CT可以捡出并明确其位置。前列腺囊也可发生在无尿道下裂人群中。 五、诊断尿道下裂的诊断一望可知。当尿道下裂特别是重度尿道下裂合并隐睾时要注意鉴别有无性别畸形。六、治疗患者因有阴茎下弯及尿道口位置异常，不能站立排尿，疼性勃起及成年后不能生育，必须手术治疗。手术应于学龄前完成，近年多数作者主张1岁后就可手术。已发表的手术方法多达300余种，至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式。无论何种手术方法均应达到目前公认的治愈标准：①阴茎下弯完全矫正；②尿道口位于阴茎头正位；③阴茎外观满意，包皮分布均匀没有赘皮；④与正常人一样站立排尿，成年后能进行正常性生活。近年有作者要求新成形的尿道外口应与正常人一样为纵行裂隙状，获得更佳外观。尿道下裂的治疗主要包括阴茎下弯矫正、尿道成形两个步骤。阴茎下弯矫正包括两种基本方法：①松解延长腹侧，即横断尿道板，松解阴茎腹侧纤维瘢痕组织；②紧缩背侧，即背侧白膜紧缩。背侧白膜紧缩对矫正轻微阴茎下弯简单有效，松解延长腹侧多可充分矫正明显阴茎下弯，重度阴茎下弯往往从皮肤至海绵体白膜间各层均有短缩，可能联合使用上述两种方法方能矫正满意。没有或仅有轻微阴茎下弯的尿道下裂可选术式包括：Snodgrass、Mathieu、Only Island Flap、MAGPI等。明显阴茎下弯的尿道下裂可选术式包括：Duckett、Hodgson、Asopa、阴囊中缝皮肤岛状皮瓣尿道成形术等。对于部分重度尿道下裂第一期手术矫正阴茎下弯，第二期手术成形尿道的分期手术仍有意义，一定程度上降低了手术难度，减少术后并发症，缺点是增加手术次数和延长治疗时间。七、术后并发症尿道下裂术后最常见的合并症包括：尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室样扩张。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.0万
病请描述： -2015年欧洲指南解读儿童尿路感染为儿童最常见的细菌性感染性疾病之一，初患的儿童尿路感染后6-12月复发率高达30%，且在儿童尿路感染患儿中存在相当比例的高危患儿，其往往存在泌尿系统畸形。儿童尿路感染的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，为此我之前已发布：儿童尿路感染怎么治疗（一）和（二）-2014年欧洲儿童尿路感染治疗指南解读，但目前在儿童尿路感染的诊疗方面尚存争议，为此2015年欧洲泌尿系学会(EAU)发布了最新版的儿童尿路感染诊治指南，本文仅对最新版指南的新观点及补充点予以概述解读。上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1. 血清降钙素原：2015年指南指出血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标，血清降钙素原>0.85ug/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行同位素DMSA肾静态显像或排泄性膀胱尿道造影检查。（C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低）2.超声检查：2015年指南指出：超声检查适用于有疼痛或者血尿的尿路感染患儿，对于所有发热性的尿路感染患儿，如治疗24小时无改善者均应行泌尿系统超声检查，该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24小时无改善的患儿可能存在威胁生命的状况。同时该指南建议对于受过如厕训练的患儿，应同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以便发现具有膀胱排空障碍的患儿。与此还应注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>3cm,需要考虑便秘。3.DMSA肾静态检查和VCUG检查：以往指南未强调将此两项检查作为一线检查手段，2015年最新指南特别强调了这两项检查的重要性，指南建议应用于伴发热的尿路感染患儿中的1岁以下儿童、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性尿感患儿以及受过如厕训练怀疑输尿管反流（VUR）的患儿。建议DMSA肾静态显像应在尿感发病1-2个月进行。VCUG检查仍然是诊断VUR的金标准。对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可以采取自下而上方案（先行VCUG检查，若阳性再行DMSA），或者自上而下方案（先行DMSA检查，若阳性再行VCUG检查）。4.临床治疗：2015年指南强调对于发热性尿路感染患儿应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受损和肾脏瘢痕形成的风险，强调新生儿和2月以下婴儿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，推荐静脉用药，不宜口服给药。5.预防性抗生素治疗：关于预防用药一直存在争议，但对于具有扩张型VUR的女童和尿感复发高危患儿2015年指南建议预防用药，同时建议首选以下药物用于预防用药：呋喃妥因【1mg/(kg.d)，3个月以下不推荐】、甲氧苄啶【1mg/(kg.d)，6周龄以下不推荐】、甲氧苄啶磺胺甲噁唑【其中甲氧苄啶1-2mg/(kg.d)，磺胺甲噁唑10-15mg/(kg.d)】、头孢克洛【10mg/(kg.d)，无年龄限制】高危患儿包括：产前诊断尿路畸形者、尿感后DMSA检查示肾脏瘢痕、超声检查示尿路畸形（肾输尿管积水、膀胱壁增厚、重复肾畸形、膀胱排空后有残余尿）、输尿管囊肿、下尿路梗阻、既往有尿感史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、脊柱异常以及有VUR家族史等。6.膀胱直肠功能障碍（BBD）：BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童，其在之前的指南中未重视，2015年指南强烈推荐，BBD是每个尿感患儿起病时均应该被排除的危险因素。矫正下尿路功能障碍对于降低尿感复发率非常重要。如在尿感间歇期具有BBD的体征，应进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可以降低尿感复发率。最新研究显示在受过如厕训练的尿感患儿中，54%存在BBD，同时具有BBD和VUR者发生复发性尿感风险明显高于仅有VUR者或仅有BBD者，可能受益于预防性抗生素治疗。
方晓亮 2018-07-21阅读量5006
病请描述： 儿童膀胱输尿管反流常见问题上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科方晓亮 1、膀胱输尿管反流概念上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮正常的输尿管膀胱连接部只允许尿液从输尿管进入膀胱，阻止尿液倒流。因某种原因使这种活瓣样功能受损时，尿液倒流入输尿管和肾，这种现象称膀胱输尿管反流(vesicoureteral relux，VUR)。膀胱输尿管反流可分为原发性与继发性，前者是由于输尿管膀胱连接部活瓣作用不全；后者是继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经原性膀胱等。2、膀胱输尿管反流发病机制①．输尿管膀胱连接部正常解剖和抗反流机制输尿管肌层是由螺旋形肌纤维构成，只有膀胱壁段的肌纤维是纵行，进入膀胱后肌纤维成扇形构成三角区肌肉的浅层，并向前延伸达精阜部的后尿道。当输尿管穿入膀胱壁时，由一纤维鞘（Waldeyer）包绕，此鞘在膀胱外固定在输尿管外膜上，下行附着在三角区的深层，输尿管位于中间，使能适应膀胱的充盈和空虚状态。穿过膀胱壁进入腔内的输尿管段，位于膀胱粘膜下，并开口于膀胱三角区。输尿管膀胱连接部的单向活瓣作用，取决于膀胱粘膜下段输尿管长度和三角区肌层保持这个长度的能力；另一方面是逼尿肌对该段输尿管后壁足够的支撑作用。当膀胱内压上升时，粘膜下段输尿管被压迫而不产生反流，这种活瓣机制是被动的。也有主动的方面，如输尿管的蠕动能力和输尿管口的关闭能力，在防止反流中也起一部分作用。②．发生反流的原因粘膜下段输尿管纵行肌纤维有缺陷，致使输尿管口外移，粘膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常无反流时，输尿管粘膜下段长度与其直径的比例为5:1，而有反流时不足2:1。Lyon等认为输尿管口形态异常是发生反流的另一原因，有四种输尿管口形态，即火山口形、运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形。除火山口形外，其他三型是不正常的反流性输尿管口形态。此外，输尿管口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内、异位输尿管口、膀胱功能紊乱，均可影响抗反流机制造成膀胱输尿管反流。3、膀胱输尿管反流分级反流分级依靠排尿性膀胱尿道造影（VCUG），它所表现的输尿管扩张程度常比静脉尿路造影者严重。国际反流研究组将反流分为五度。Ⅰ度：反流仅达下段输尿管；Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度：输尿管轻度扩张和迂曲，肾盂轻度扩张和穹窿轻度变钝；Ⅳ度：输尿管中度扩张和迂曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态；Ⅴ度：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏乳头形态消失。4、膀胱输尿管反流与尿路感染、肾瘢痕等关系反流使部分尿液在膀胱排空后仍滞留在尿路内，为细菌从膀胱上行到肾内提供了通路，因此反流常导致泌尿系感染。可表现为急性肾盂肾炎的临床症状，也可是无症状的慢性肾盂肾炎过程。肾瘢痕经常发生于泌尿系感染反复发作的小儿，其常发生在肾上极伴杵状扩张的肾盏。有肾瘢痕的小儿中，97%有膀胱输尿管反流，因此目前广泛用“反流性肾病”一词描述这种异常。新瘢痕的发生总是在反复发作泌尿系感染的小儿，反流越严重，发生进行性瘢痕或新瘢痕的机会越高。肾瘢痕发生可以很快，也可在长时间之后出现。5、膀胱输尿管反流对机体的影响膀胱输尿管反流对肾功能的影响，与尿路部分性梗阻对肾脏的影响相似。反流时上尿路内压增加，肾单位远端先受其害，因此肾小管功能受损早于肾小球。无菌反流影响肾小管的浓缩能力，且持续时间较长。感染对肾小管浓缩能力的影响，在感染根除后6周内恢复；反流损害肾浓缩能力，在反流消失后改善。肾小球功能在有肾实质损害时受影响，并与肾实质损害的程度成正比。有肾瘢痕的反流病人，在成年后发生高血压的机会增高。肾功能衰竭随反流和肾瘢痕而发生，主要发生在患双侧肾瘢痕伴高血压的病人。 6、常见临床症状有哪些？早期症状多是泌尿系感染症状，如发热、尿液浑浊、脓尿等，重者可伴嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞。大儿童尤以有肾瘢痕者可因高血压就诊。婴幼儿可有肾绞疼及肾区压疼，大儿童可明确指出在膀胱充盈或排尿时脊肋部或肾区疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时也有脊肋部疼痛和触痛。 7、常见影像学检查？排尿性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断膀胱输尿管反流的重要手段。凡婴幼儿有一次尿路感染就应进行VCUG检查，其是确定诊断和反流分级的精确有效的方法，称之为金标准，并可重复使用。排尿性膀胱尿道造影须在感染消失后2－3周进行。超声检查也很有意义，可测厚度和判断肾生长情况。肾盏变钝、输尿管扩张可能是重度膀胱输尿管反流的表现。肾核素扫描（DMSA）可显示肾瘢痕情况，用于随诊病儿有无新瘢痕形成，比较手术前后的肾功能，并用于评价肾小球和肾小管功能。膀胱镜检查不作为常规检查，可在决定继续使用药物保守治疗之前，用来了解输尿管口的形态和位置、输尿管膀胱粘膜下段的长度、输尿管口旁憩室、输尿管是否开口于膀胱憩室内或异位输尿管口。 8、膀胱输尿管反流的治疗该如何选择？ 这是一个困扰广大家长的难题，孩子得了膀胱输尿管反流，是该保守治疗还是手术治疗？①.药物治疗原发性膀胱输尿管反流，在许多小儿随生长发育可自然消失。无菌尿的反流不引起肾损害，可长期应用抗菌药物治疗，预防尿路感染，防止炎症损害肾脏，也为反流自然消失获得时间。首先适用于1岁以内反流患儿。抗菌药物的使用以用最小剂量而控制感染为佳。感染发作时使用治疗量，感染被控制后改用预防量，预防量应为治疗量的1/2～1/3，这样较少引起副作用。预防量一般睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间长，更易引起感染。服药疗程一直持续到反流消失为止。药物治疗期间，应定期随诊观察。包括身高、体重、血压、尿液分析、尿培养、血色素、白细胞计数、肌酐清除率。排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后大约间隔12个月重复一次。②．手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①不能自然消失的Ⅳ、V度反流；②较大的输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内；③异位输尿管口；④膀胱输尿管反流和梗阻同时并存；⑤异常形态的输尿管口；⑥药物治疗不能控制感染或不能防止感染复发；⑦肾小球滤过率下降；⑧显箸的肾生长抑制；⑨进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成。抗反流的输尿管膀胱再吻合术，或称输尿管膀胱再植术，有多种术式，分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。手术目的都是延长粘膜下输尿管隧道，重建抗反流机制。术后须用抗生素数周，2－4月做排尿性膀胱尿道造影检查。新生儿或小婴儿药物治疗感染控制不满意时可做膀胱皮肤造口，日后再做输尿管膀胱再吻合及修复膀胱。9、经膀胱镜镜注射Deflux是否适用于所有反流患儿？经膀胱镜镜注射Deflux在欧美已广泛应用，临床疗效佳。主要适用于轻中度反流（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度反流），其可使反流提前消失，避免长期使用预防量抗生素。对重度反流疗效欠佳。目前国内无法进行经膀胱镜镜注射Deflux，因Deflux在国内未获食品药品监督管理局认证许可。 10、 膀胱输尿管反流会自愈？原发性膀胱输尿管反流，一般随年龄增长逐渐好转,可能是因膀胱内输尿管段和三角区肌肉的生长和成熟之故。反流自然消失小儿的年龄和反流的程度有关。在泌尿系感染被有效控制的前提下，反流自然消失率Ⅱ度为63%、Ⅲ度为53%、Ⅳ度为33%。11、如何早期发现膀胱输尿管反流？如何早期发现膀胱输尿管反流，这是临床工作中家属经常提出的问题之一，如有一下情况之一，则尽早行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）检查，①婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；②肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；③超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；④肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；⑤输尿管全程扩张。
方晓亮 2018-07-21阅读量5569
病请描述： 1.什么是肾积水？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过12.5px，而24周之后和新生儿期分离超过25px为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？ 先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻 (44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜 (9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。 输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】 UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。 1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。 (1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻(图18-4-1B)。 (2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接(图18-4-1C)。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。 (3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻(图18-4-1D)，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。 (4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。 2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。 此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？ 肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类 肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。 梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。 肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？ 早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。 1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。 2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。 3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。 4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。 5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。 6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。 7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。 8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。 9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略 肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。 1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。 2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如合并输尿管反流则需要两者均做。 3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。 4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成） 5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。 6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。 7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA 增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。 总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归 肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则 ①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。 ② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。 ③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm< span="">时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm< span="">时，肾功能损害<60%< span="">。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm< span="">或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%< span="">，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。9.肾积水的手术指征 ①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后 离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上，手术效果理想。住院周期一般一周左右。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.3万
病请描述： 对于排泄性膀胱尿道造影检查（VCUG），很多家长都有顾虑，往往会问医生：医生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG检查是用于确诊膀胱输尿管反流，评价膀胱充盈和排尿时膀胱出口的解剖、膀胱形态以及估测残余尿量等，那么什么情况下是需要行膀胱造影检查的呢？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1.婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；2.肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；3.超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；4.肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；5.输尿管全程扩张；6.重复肾伴积水；7.怀疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神经源性膀胱)；8.尿道外伤后狭窄；9.怀疑膀胱输尿管反流。10.输尿管囊肿对于存在以上任何一点或几点者，我们均建议行VCUG检查，其是膀胱输尿管反流和下尿路梗阻诊断必不可少的检查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可进行检查。
方晓亮 2018-07-21阅读量4493
病请描述： 后尿道瓣膜症（posterior urethral valves，PUV）是男性先天性下尿路梗阻中最常见的疾病。发病率估计为8000-25000男婴中有一例。胎儿尿是妊娠中、后期羊水的主要来源。后尿道瓣膜的胎儿因肾功能差，膀胱出口梗阻排尿少，导致羊水减少。羊水过少妨碍胎儿胸廓的正常活动及肺在子宫内的扩张，造成肺发育不良,因此严重后尿道瓣膜可并发先天性双肾发育异常或肺发育不良，小儿往往不能存活。产前超声检查后尿道瓣膜胎儿可见肾、输尿管积水，一般均是双侧；膀胱膨胀且壁增厚；长而扩的尿道前列腺部及羊水量少等影像特征。这些检查所见须于小儿出生后做超声复查核实，确诊要靠排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。如胎儿期未被检出，新生儿期常有排尿滴沥、费力，甚至急性尿潴留。严重肾积水或过度充盈的膀胱可触及腹部肿物。对VCUG检查示后尿道扩张，怀疑下尿路梗阻者，均应行膀胱尿道镜检查以明确诊断。此外还应肾核素扫描可了解分肾功能及肾脏瘢痕情况以及尿动力学检查来综合判断预后。后尿道瓣膜的治疗主要分为产前干预治疗和产后治疗：上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1、 产前干预由于肺发育不良、肾功能衰竭是新生儿期后尿道瓣膜病人死亡的主要原因，根据相应的指征进行干预。但是产前干预有一定的危险性，对于胎儿期诊断的后尿道瓣膜，如果肾功能很好或很差均不宜进行产前治疗，前者肾脏功能有足够代偿能力至产后；后者的肾功能无恢复可能，干预无意义。如果羊水减少，肺已经发育成熟，可以提前引产，产后监护。产前干预措施为宫内行膀胱羊膜腔引流，但宫内干预治疗最大的风险为流产。2、产后治疗 主要原则是纠正水电解质失衡，控制感染，引流尿液解除下尿路梗阻。有的病儿经尿道插入导尿管即可通畅引流和控制感染。若病儿营养状况差，感染不易控制、双肾功能受损严重者，需做膀胱皮肤造口引流尿液。一般情况良好的婴幼儿及肾功能较好的儿童可行膀胱电切镜电切瓣膜，对于年龄较小，电切镜无法进入尿道者，可经膀胱镜下钬激光瓣膜切开。瓣膜切开后应定期随访，观察膀胱能否排空，有无反复泌尿系统感染及肾功能恢复情况。术后2-3个月复查膀胱尿道造影。小儿一般症状改善较快，但膀胱恢复要慢得多，而扩张输尿管的恢复更慢，一部分患儿经瓣膜切开后仍持续有排尿困难或尿失禁，上尿路扩张无好转，应考虑为膀胱功能异常，即“瓣膜膀胱综合征”，主要采取内科药物治疗、清洁间歇导尿(CIC)。对膀胱顺应性差，安全容量小者，可行膀胱扩大术。对后尿道瓣膜合并的膀胱输尿管反流（占40-60%）的病儿要观察反流是否改善或消失。当膀胱功能恢复正常，排尿压力降低以及肥厚的膀胱逼尿肌恢复时，很多病例原有膀胱输尿管反流可能会改进或消失。因此后尿道瓣膜合并的膀胱输尿管反流，改善膀胱功能为首先治疗措施，其包括：电切后尿道瓣膜、膀胱皮肤造口、药物治疗、清洁间歇导尿(CIC)等，而针对膀胱输尿管反流的抗反流手术应尽量避免选择，因为术后容易复发。
方晓亮 2018-07-21阅读量4903
病请描述：随着乳腺检查技术的提高，乳腺结节、乳腺肿块、乳腺囊肿、乳腺占位灶等等发现的越来越多，这种情况的出现并不能全用“现在的女性更容易生乳房疾病了”来解释，还可能是现在的超声机器太灵敏了，过去发现不了的疾病现在也能发现了。这是好事——可以在疾病比较早期就解决掉。可是，这种情况也对传统的手术方式提出了挑战。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖发现了病灶就要处理，思路一般是这样的：首先，是不是所有的病灶都需要切除；其次，对于那些不能触及（手摸不到）的肿块怎么切？再次，多发的乳房肿块怎么切？并不是所有的超声发现的乳腺结节都需要切除。下面这些病灶一般需要手术治疗：①实质性的肿块（超声提示“低回声”）；②囊、实性混合性的病变（超声提示“无回声病灶内见低回声”）；③病灶内或周围见不规则血流信号；④超声提示的BI-RADS 3类以上的其它病变。有些病灶并不需要立即手术，比如①囊性病灶（超声提示“无回声”）； ②个别扩张的乳腺导管（超声提示“条索状无回声病灶”）。 ③脂肪瘤样病灶。④增生样结节，它们在超声下经常表现为“豹纹样”，每个花纹就像一个低回声病灶，没有经验的医生会被迷惑。这里特别要提到，很多患者超声检查结果上会提示既有小囊肿，又有小的实质性结节，而且都不算大，5mm左右，怎么办？遇到这种情况，不要着急手术，可以观察一段时间，因为有些小的囊肿囊液比较清亮、稀薄，就像水一样，它们在超声下就是“无回声病灶”；而有些小的囊肿囊液比较混浊、稠厚，就像酸奶一样，它们在超声下可能就是“低回声病灶”，很多人通过一段时间的药物治疗和随访观察囊液逐渐吸收，变成了“无回声病灶”，就不必再考虑手术了。在微创旋切技术没有出现以前，对于那些摸不到的肿块，手术前医生会用超声波进行病灶定位，然后用记号笔在皮肤上划圈做标记。手术的时候，由标记处切进去，将这个地方的组织大块切除。问题是，这些病灶根本摸不到，注射了局麻药之后，就更加摸不清楚了。为了切除干净就不得不多切除一些，以免遗漏。所以这样一来，会“殃及无辜”，创伤也就大了。对于多发性肿块的患者，如果病灶比较集中还好，如果病灶比较分散，造成的创伤和皮肤上的瘢痕真的是让人非常难以接受。上世纪90年代，微创旋切技术作为活检系统出现了。什么叫“活检”？就是活体组织检查，说通俗一点就是：在病人身上可能有病的地方切出一点组织做化验，看看性质再做下一步处理。看到它的定义就可以知道，这个操作其实并不要求将病灶切干净，只要切出一部分就完成任务了。但是随着操作技术的提高，微创旋切已经完全可以把那些大小合适的病灶完全切除干净了。换句话说，微创旋切目前不仅是活检系统，也是治疗系统。因为整个手术过程中，都是在超声观察引导下进行的，所以，微创旋切有传统手术不具备的优点：切口小、取材准，创伤少，美观好。但是，很多患者错误地认为微创旋切”切不干净”，甚至有些所谓的乳腺专科医生也有这个错误想法，还有意无意的将“复发”和“再发”的概念搞混淆，引导患者“开大口子切小肿块”。说到这里，就不得不明确这两个概念的区别。什么是“复发”？复发可以理解为手术没有切除干净，术后过了一段时间原来的部位又长了出来。这个就是手术技能不过关造成的。什么是“再发”，再发可以理解为手术区域以外的部位长出来的新肿块，这个和手术方式、技能没有关系，而是和患者自身的体质有关系。如果想通过某种手术方式杜绝“复发”有可能，想杜绝“再发”不可能。所以说，如果肿块“再发”了，不要怪罪到微创旋切的头上啊！即使大块切除也会“再发”的，除非将所有腺体组织切光，可谁会这样做呢？微创旋切手术虽然是个好技术，却也不是每个病人都适用。下面这样的病人就不适合或者不太适合微创旋切手术。①肿块位于乳头后方。因为手术可能会切断大乳管，影响哺乳功能，这种位置的肿块还是采用乳晕切口的传统术式更好，伤口也是很美观的。② 超声发现病灶旁边有大血管穿过，因为旋切可能导致明显出血使手术不能完成或使复发机会增加。③肿块比较大。如果肿块的最长径线超过2cm，因为微创旋切刀的刀槽长2cm，比这个长的肿块就会剩下一些。当然，医生可以选择和最长径线垂直的方向放置旋切刀，这样也可以切除干净。但如果肿块的每一个径线都超过2cm，您还是选择传统手术方式比较好。④术前高度怀疑恶性肿瘤，患者要求传统手术并立即获得病理结果。⑤乳头溢液的患者，因为要切除整根病变导管及其腺体组织，不能选择微创手术。总之，微创旋切手术是个好技术，通过临床近20年使用，广大医务人员和患者从当初的怀疑到如今的认可，已经成为乳腺外科重要的治疗手段，更因为它的微创、美观广受患者喜爱，希望更多的患者认识它、接受它。
宋晖 2018-07-19阅读量9827
病请描述：随着生活水平的提高，广大女性朋友在治疗乳腺疾病的同时更加重视外表的美观。我们知道，最常见的乳腺肿瘤是纤维腺瘤，大约占到全部乳腺肿瘤的75%左右。这种肿瘤不能通过服药、按摩理疗的方法治愈，目前只能手术切除。以往传统手术方式一般采取在肿块表面切口、切除肿瘤后再缝合创口的办法。相对来说，传统手术方法技术含量较低，术后遗留的瘢痕比较明显；但是止血彻底、花费较少。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖近年来兴起的乳腺微创旋切技术提供了另一种非常好的替代方式。这种手术瘢痕小、切除位置准确、创伤轻微，因此广受患者喜爱。有利就有弊，微创旋切也有它的缺点，比如：费用比较贵、技术要求高，术后需要压迫止血，切除太大的肿块时容易残留。旋切刀主机装好的旋切刀因此，如何选择手术方式就显得非常重要，既不能留下难看的瘢痕而抱憾终身，也不能花了钱又没有把病治好。一般说来，直径1cm左右的乳房肿块最适合做微创手术，尤其是超声可检出又不能触及的肿块更合适；多发性肿块也是微创手术的好对象，否则反复在皮肤表面开刀会极大的破坏乳房的外观；瘢痕体质的患者也适合微创手术，因为瘢痕会尽可能小。那么什么情况不建议您选择微创手术呢？肿块比较大的，比如最大径线超过2cm的肿块；肿块位于乳头后方或距离乳头太近的肿块都不是微创的好对象。下面我就把微创手术的操作过程还有注意事项简单的介绍一下，方便患者选择，也希望您做一个聪明的消费者。第一步患者到门诊就诊。提醒您一下，请带好以前做好的各种相关检查报告单，一般包括双乳超声、双乳钼靶、双乳MRI等。当然，小于40岁的患者有时仅仅做一个双乳超声就可以了。医生检查之后，确定需要手术，会和您预约手术时间并开出预约单。手术时机要避开月经期。如果您实在太忙，不能亲自前来就诊，也可以把检查结果拍照通过微信平台发给我，我会和您通过网络沟通，预约手术时间。第二步手术前去买一幅弹力胸带，这些东西医院门口的商店里都有。手术日当天早晨进食后携带身份证、医保卡、现金或银行卡到“日间病房”医生办公室领取住院证，办理住院。我院目前此类手术收入“日间病房”，早晨入院，手术后观察几个小时，确认没有异常后，下午办理出院。第三步更换病号服、问病史、签署手术知青同意书，等待手术。第四步手术过程一、平卧手术床上，超声检查乳房，确定手术部位，并做标记。二、医生消毒手术区皮肤。三、铺好手术巾，隔离细菌。四、局部注射麻醉药。五、在隐蔽处切开一个3-5mm的小口子。六、把微创旋切刀从小切口放入，一直放到肿块的后方。七、在超声观测下启动微创旋切刀，将肿块切出一条。反复进行这个过程，将肿块切除干净。八、贴好创可贴，包好弹力胸带就好了。下面看看术后的刀口术后当时的伤口术后1周的伤口
宋晖 2018-07-19阅读量8489
病请描述：乳房上长了肿块，患者第一反应就是：会不会是癌症？现在的检查手段在手术之前就可以大体判断肿块的性质了，像超声和钼靶对肿块的性质的推断，准确性大约80%左右。磁共振（MRI）的准确性更高一些。但是，确定肿块的性质终究还是需要病理诊断的，病理标本的获得需要手术活检。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖“如何选择手术方式”这时就摆在我们面前。超声引导下的微创旋切手术是比较好的手术方式，因为整个手术过程是在超声引导下进行的，切除的位置比较准确，切除的正常组织少、创伤小，切口位置隐蔽，伤口愈合后基本看不出瘢痕。但是再好的东西也有适应范围，不可能“包打天下”。对于多发的、比较小的肿块，微创手术最为拿手；对于小的单发肿块更是“手到擒来”。需要注意的是，如果肿块位于乳头后方或紧贴乳晕，微创就不是太合适了。因为此时采用微创手术，容易伤及乳头后方的大乳管，影响哺乳功能。再有就是，比较大的肿块也不适合选择微创。因为微创旋切刀的刀槽长度为22毫米，对于径线超过这个长度的肿块，微创做起来就比较吃力。但是有些情况需要说明，如果肿块长得像个乒乓球，是个正球形，而且直径超过20毫米，您还是选择传统手术方式比较好；但如果肿块长得像枚橄榄，那么即使长轴比20毫米长，但短轴小于20毫米，微创依然是可以进行的。只要将刀的长轴与肿块的长轴垂直，切过去就可以了。如果您不能理解，可以参看下面的示意图。图1 肿块长轴与旋切刀长轴平行，沿箭头方向切下去会残留部分肿瘤图2 肿块长轴与旋切刀长轴垂直，只要旋切刀沿箭头方向切下去，可以将肿瘤完全切除对于太大的肿块，微创手术并不适合，这是因为，为了彻底切除大的肿块，会过多的切除肿块周围的正常组织，造成“切口微创，内部巨创”的结局。图3 经过2次切除，肿块也可切除干净，但正常组织切除较多从上面的示意图可以看出，阴影部分是切除的肿瘤和正常组织，“错杀”的正常组织太多了。有的患者乳房里的肿块非常多，可以用“遍地开花”来形容，而且大得像核桃，小的像绿豆，“四世同堂”。为了切除肿块，同时兼顾美观，可以选择乳晕切口切除大的肿块，借助这个切口，同时微创手术切除小肿块的办法，效果非常理想。总结一下，大的肿块、乳头后方的肿块适合做传统手术；小的肿块、多发的肿块适合做微创手术；大小肿块共存的病例适合做乳晕切口传统手术加微创手术。
宋晖 2018-07-19阅读量7726
病请描述： 一、应用解剖上海市第六人民医院泌尿外科宋鲁杰⒈ 男性尿道的应用解剖男性尿道起自膀胱的尿道内口，下达阴茎头部的尿道外口。成人尿道长度约为160~220mm，直径约5~7mm。据国外资料统计，1岁时可通过F10，5岁时可通过F15，10岁时可通过F18，成人可通过F24。男性尿道自内口穿越前列腺到达膜部，该段称为前列腺部尿道，亦即后尿道部分，长约25mm，也是尿道内径很宽大的部分。在后壁有一条纵行隆起，称为尿道嵴。在嵴的中部隆起部分为精阜，精阜中央有一凹陷为前列腺小囊，在小囊两侧各有一个细小的射精管口，在精阜两侧有许多前列腺小管开口，故男性泌尿系和生殖系统在此连接，一旦感染即易在此处彼此波及，尿道亦成为细菌入侵这两个系统的门户。尿道向下穿过尿生殖膈，该段称为膜部尿道，其周围有外括约肌环绕，此处最为固定，也是管腔相对狭窄的部分。在前列腺尖部与尿道生殖膈间尚有一小段周围缺乏支持组织的膜上部尿道，约5mm左右。该段上有坚硬的前列腺包饶，下有固定的尿生殖膈，当骨盆骨折时由于骨盆内径的改变，前列腺随盆壁侧韧带及直肠等器官向后上方移位，形成一剪力作用，将膜部尿道撕裂，故骨盆骨折并发后尿道断裂时均发生于此部位。此外当在尿道内使用金属器械时亦易在此处发生损伤，因尿道膜部处最为薄弱，易穿透膜部尿道前壁而进入膀胱，形成假道。尿道继续前行进入前尿道部分，该段尿道周围被尿道海绵体所包裹，又称尿道海绵体部。位于球部的尿道被称为尿道球部，是尿道中最宽的一段，尿道球腺开口于此。膜部与海绵体部相移行的数毫米尿道，只有疏松结缔组织包饶，管壁很薄，尤以前壁为甚，在尿道球腺排泄管开口处粘膜呈大小不等的隐窝，因此当尿道内行金属器械操作时可经此向后上方穿入直肠。当人体从高处坠落可发生骑跨伤，外力将尿道球部挤压在耻骨联合下缘发生尿道破裂。此外在前尿道的粘膜下有许多粘液腺存在，称为尿道腺，开口于前尿道，并形成大小不等隐窝，是易于隐藏细菌和发生感染的部分，因此炎性尿道狭窄常发生于前尿道。此外舟状窝前壁也有一粘膜皱襞，故在应用有侧孔的金属器械（如膀胱镜等）时应将侧孔朝向阴茎腹侧，在阴茎体部再旋向前方，以防损伤皱襞。同时尿道外口是另一狭小处，因此插入金属器械或钳取结石时切忌暴力，损伤后极易发生尿道外口的狭窄。尿道有三个宽大处，三个狭窄处及两个弯曲。三个宽大处位于前列腺部、球部及舟状窝处；三个狭窄处在尿道内口、膜部及外口处；二处弯曲，一处在耻骨下即膜部尿道及球部尿道起始处，且较弯曲而固定，另一处弯曲在前尿道的阴囊段与游离段交界处，该处弯曲凹面向下，为将阴茎向腹壁提起，可使该弯曲消失，有利于腔内器械的操作。当长时间行稽留导尿术的病人，此凹面常因长时期被压而易发生尿道周围炎，甚至尿漏的形成，故稽留导尿管如能向上反向腹壁固定，可达到预防感染的作用。尿道壁由粘膜层、粘膜下层和肌层所构成，粘膜层在前列腺部是移行上皮，膜部、球部及阴茎体部为复层柱状上皮，阴茎头部为鳞状上皮；粘膜下层为疏松结缔组织，血管丰富；肌层则包括内纵肌、外环肌2层。后尿道血供来自膀胱下动脉及阴部内动脉分支，前尿道由阴部内动脉及尿道动脉供应，相互间有吻合。后尿道静脉回流到膀胱前列腺静脉丛，前尿道则回流到阴部内静脉。尿道淋巴丰富，在粘膜下层形成淋巴网，后尿道则汇入髂外淋巴结、闭孔淋巴结及盆腔淋巴结，前尿道汇入腹股沟淋巴结。尿道神经来自阴部神经、生殖股神经和交感神经。 ⒉ 女性尿道的应用解剖女性尿道位于耻骨联合后方、阴道前方，由膀胱内口向前下方穿过尿生殖膈，开口于阴道前庭，全长约30~50mm，直径8~10mm，尿道外口处最细。女性尿道分上中下三段，上段为环行平滑肌，与膀胱颈部的环行肌连贯，肌纤维特别肥厚，形成强有力的尿道内括约肌，对控尿起重要作用；中段穿过尿生殖膈处有尿道括约肌环绕，为横纹肌，起到外括约肌作用；下段有阴道括约肌和肛门括约肌的少量肌纤维围绕尿道口，起括约尿道口的作用。此外提肛肌、会阴深层肌群对控制排尿起辅助作用。女性尿道粘膜上段为移行上皮，下段是鳞状上皮；尿道粘膜下分布丰富的尿道腺，开口于粘膜表面。女性尿道上段由膀胱下动脉供血，中段为阴道动脉分支，下段由阴部内动脉供应。静脉回流到膀胱阴道旁和阴部内静脉丛。尿道粘膜下有丰富淋巴管汇入腹股沟淋巴结及髂内淋巴结。女性尿道宽、短、直，开口暴露于前庭，接近阴道，离肛门亦近，易被污染。故女性更易引起尿道感染，但不易损伤。 二、尿道损伤与狭窄形成的关系Singh曾进行动物实验，其结论有三点：⒈尿道腺体的分布与淋菌性尿道狭窄的部位是一致的；⒉尿道穿透性损伤较非穿透性损伤发生狭窄的机会要大，在尿道断裂时不行耻骨上造喽术的比行耻骨上造喽术者发生狭窄的机率高；⒊由于构成疤痕的组成细胞成分不同，可表现为软、硬或有弹性的不同性质的疤痕。该实验对指导我们在尿道损伤早期的处理上及预防狭窄及不同性质疤痕的处理上有很好的指导意义。 三、病因（一）外伤：是尿道狭窄的主要原因，常见的有以下几种原因：⒈交通意外：约占外伤性尿道狭窄的70%以上，大多位于后尿道。⒉骑跨伤：均发生于球部尿道。⒊医源性：由于尿道内器械操作不当，如膀胱镜检查术，电切镜手术，尿道扩张术等，可发生于前或后尿道。（二）感染：是尿道狭窄中仅次于外伤的常见原因：⒈病原菌：非特异性细菌、结核菌、病毒、淋菌等⒉特点：①大都发生在前尿道， ②狭窄多为长段，多发的表现。（三）先天性：见于尿道下裂、重复尿道、包茎等。（四）医源性：包括尿道器械操作不当造成损伤、炎性狭窄包括护理不当等原因。 四、诊断：⒈病史与体征：有排尿困难及下尿路梗阻或尿潴留病人，有外伤史或尿道感染和留置导尿管等病史，对已做过手术的病人应详细询问历次手术情况，对长期梗阻病例应注意上尿路的检查，如肾功能及有否肾盂输尿管积水等表现。男性病人应注意对阴囊的检查，注意精索附睾等有无炎症等异常改变。⒉尿扩：对可疑有尿道狭窄的病人，做试探性尿扩是一种有效的诊治手段。选择尿道探子应由中等粗细的探条开始，如F18或F16开始。可了解狭窄的部位与程度。⒊ 影象学检查：⑴尿道造影术：是最为常见的一种检查方法，为取得满意的造影结果，希望注意以下几个要点：①.取斜位体位（左前斜或右前斜），躯体与X线床板成30度角，下方大腿向前屈曲，上方大腿向后方伸展，避免尿道与股骨交叉重叠。②.应摄逆行尿道造影片与排尿期尿道造影各一张片。在已行耻骨上膀胱造喽术者，当无法行排尿动作时可应用金属尿道探子自造瘘口引入后尿道直达狭窄处，再及时行尿道逆行造影象结合的摄片方法可帮助了解狭窄部位、程度及后尿道情况。（我们不推荐前后尿道均采用金属尿道探子的方法，因误差较大）。⑵ B超在尿道显像术的应用（见另章）。⑶ KUB、IVU在一些长期严重梗阻病人时选用，了解有否结石及上尿路有否功能与形态上的改变。⑷ MRU可在碘过敏而又必须了解上尿路时选用。 五、鉴别诊断：应与下列常见病鉴别：良性前列腺增生、膀胱颈部挛缩（纤维化）、神经原性膀胱、尿道结石、尿道异物及后尿道瓣膜等。六、预防：（一）医源性尿道狭窄：该类病因大部分是可以预防的，须注意以下几个方面：⒈尿道器械操作时应轻柔，切忌暴力。当器械和尿道口径不符时，应行尿道外口或尿道切开术，而不是强行通过；此外良好的麻醉十分重要。⒉防止感染。尤其是在尿道内行留置导尿管时应注意：①.选用材质好的、组织相融性好的导尿管；②.导尿管管径应略小于尿道内径，并向上翻向腹壁固定，以利分泌物的引流和减少阴茎阴囊交界处的压疮发生；③.加强每日导尿管的护理工作。（二）外伤性尿道狭窄：如注意以下几个方面，将会减少尿道狭窄并发症的发生机会。⒈防止损伤的进一步扩大。（如反复试探导尿管等）⒉防止尿外渗：暂时性尿流改道非常重要。⒊预防感染
宋鲁杰 2018-07-18阅读量1.2万