病请描述：骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病。一般来说，急性骨髓炎的常见症状是发热和局部的疼痛、红肿，当急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎，则往往会出现病变骨骼流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍等症状。 然而有这样一种骨髓炎，它的临床表现与急、慢性骨髓炎均不一致，主要表现为局部隐隐的胀痛和红肿，以骨密质的硬化为主要病理特征，这种骨髓炎就是硬化性骨髓炎。 硬化性骨髓炎是怎么发生的？ 硬化性骨髓炎是临床上少见的一种骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和发病机理尚不明确，主要认为其与低毒性的细菌，如放线菌等的感染有关，属于慢性骨髓炎的特殊类型。低毒性的细菌感染骨组织，可能会引发强烈的成骨反应，导致骨密质的硬化。也有研究认为硬化性骨髓炎可能与厌氧菌的感染有关。 硬化性骨髓炎有哪些症状？ 硬化性骨髓炎多见于青壮年，平均发病年龄为16岁，可见于全身多处骨组织，多发于下颌骨、股骨和胫骨。 硬化性骨髓炎没有明显的全身症状，其典型症状为局部反复发作的酸胀痛、触痛，主要表现为局部隐隐的胀痛，按压会有疼痛感，皮肤温度升高，疼痛可能会反复发作，往往在长时间站立、劳累时出现，夜间疼痛较明显。随着疾病的进展，患者还会出现局部红肿和疼痛的加重。 当大腿、小腿、手臂等部位出现隐隐的胀痛，按压疼痛，皮肤温度升高时，需要警惕硬化性骨髓炎，要及时就医。 硬化性骨髓炎一般如何治疗？ 硬化性骨髓炎尚缺乏标准的治疗方法，在临床上常常选用手术及抗生素联合治疗。 1. 抗生素治疗 一般使用头孢地尼、头孢呋辛等抗生素，也可以依据药敏结果选择有效抗生素，一般使用疗程为4~6周，口服或静脉滴注都可。抗生素治疗能够有效控制细菌感染，缓解疼痛，但治疗后易复发，因此常需要与手术治疗联合使用。 2. 手术治疗 手术治疗的原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发，常用手术方法是开窗减压术。 开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式，术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后会留有骨缺损，一般会采用抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，以避免发生病理性骨折。 硬化性骨髓炎预后如何？ 发生硬化性骨髓炎后，如果不接受正规治疗，病变部位会进一步扩大，骨组织破坏也会更加严重，容易出现病理性骨折，患者肢体活动就会出现障碍，生活质量也会严重降低。 发生硬化性骨髓炎后，如果及时接受正规治疗后，大部分患者都能痊愈，复发的可能性小，一般不会影响患者的寿命。
文根 2023-01-29阅读量1814
病请描述：自从一次摔伤骨折，就被慢性骨髓炎纠缠上了。不发作时万事大吉，突然出现症状的时候，皮肤红肿，破溃流脓，实在是令人苦不堪言。反复吃抗生素，骨髓炎还是经久不愈。 有没有方法可以根治呢？ 答案是：当然有！ 先了解一下慢性骨髓炎： 它是细菌感染引起的、伴有骨质破坏的慢性炎症，常由急性骨髓炎演变而来。慢性骨髓炎各个年龄段均可见，好发于胫骨和股骨。骨折创伤和多次手术是最常见的致病原因。 慢性骨髓炎的症状不典型，可能有局部的发红、肿胀，当炎症急性发作时，病变部位会出现疼痛，出现窦道并破溃流脓，严重时还会有全身症状，如全身寒战，高热等，骨骼本身也会出现缺损，疾病负担是十分沉重的。对于慢性骨髓炎，早期诊断治疗是关键。 当发觉肢体出现较长期的发红、肿胀、按压疼痛时，就应该提高警惕，及时就诊。医生会根据症状体征，结合影像学检查的结果，比如X线、CT和核磁，对疾病进行综合诊断。如果确诊为慢性骨髓炎，首选治疗方法为手术治疗，结合全身或局部抗生素治疗。 感染慢性骨髓炎后，患处骨骼结构变成“废墟”，需要进行一系列“灾后重建”。 首先应彻底清创，治疗感染，就像清理“废墟”上的垃圾， 通过手术治疗的方式，将死骨、炎性组织清除，并消灭掉引起感染的细菌。 彻底清创极为重要，是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键。第二步是重建骨组织，逐渐恢复患处的功能，即在废墟上“重建家园”。彻底清创后的骨组织，会不可避免地产生骨缺损，就像盖新房需要补充建材，骨缺损的修复也需要新材料。 如果缺损的部位较小，可以采用自体骨游离植骨，用髂骨或者同种异体骨，移植到缺损部位完成修复。如果皮肤部位也有缺损，可以用带血管的骨皮瓣移植。 当骨缺损比较大的时候，可以选择外支架骨迁移，它是治疗骨缺损既有效又损伤小的方法。它利用了牵张成骨的原理。 在骨缺损部位安装外支架，外支架分为基本环和迁移环，基本环固定不动，迁移环通过延长杆牵拉，使得骨骼的断端在缓慢的牵张力作用下，不断有新骨形成，当牵拉产生足够长的新骨时，缺损的部位就会被填补上。 目前公认的外支架牵拉速度大约是每天0.5～1mm，按照既定的速度迁移，可以保证新骨的生成和钙化。如果迁移的速度过快，容易造成新骨形成不良，导致新骨过细、新骨骨折等。 做外支架骨迁移要有耐心，在牵拉的过程中，固定骨块的细针或粗钉移动时会缓慢切割皮肤和肌肉，可能产生疼痛、伤口和渗出。 这时不必过度紧张，可以交由医生处理，将皮肤和外支架之间用纱布塞紧，保证迁移时皮肤紧绷，减轻牵拉过程中的疼痛。 外支架牵拉快到位时，应当注意是否有皮肤嵌顿，是否需要外支架调整、外支架拆除更换内固定，需要根据到位时骨及皮肤软组织情况，由医生决定如何后续治疗。 拆除外支架的时机也很重要，要等待新骨钙化完全以及对合端骨愈合的时候，一定要经过拍片和CT检查，由医生评估后才能拆除支架。在拆除外支架之前，通常做到带支架正常行走才表示骨骼的愈合情况达到了负担身体重量的程度。
文根 2022-10-24阅读量2347
病请描述： 膝痛是膝关节骨性关节炎的主要临床表现，是影响老人健康的常见原因，往往影响着老年人的正常生活。膝关节骨性关节炎总体患病率约为8.1%，65岁以上人群患病率约50%，75岁的患病率更高达80%，占全球疾病总负担的80%以上，已经是常见的“社会性疾病”。 膝关节是人体最大的承重关节，正常膝关节主要由以下几部分组成：上方是股骨，下方是胫骨，前方是髌骨，中间是半月板，周围是关节囊。关节软骨具有弹性功能，损伤后修复困难，半月板的存在使股骨和胫骨更加匹配，他们的存在可以缓冲外力。 如果平时我们不注重保护膝关节，像过量的运动，不正确的姿势，受凉等，都会导致膝关节疼痛，损伤关节软骨，由于关节软骨结构特殊，几乎没有再生能力，一旦损伤就不能自行修复。最终导致膝关节骨性关节炎。 如何做一名健康老人？爱健康，爱运动，从膝开始！在这里程医生提醒各位老人们，做到“三少、三多、一保护”。少爬山，少深蹲，少受凉，多游泳，多散步，多抬腿，护膝保护。只有我们注意这些，才能够保护我们的膝关节，真正做一个健康老人。 当然，您如果出现膝关节疼痛，患有膝关节骨性关节炎，那也不要怕。根据《骨关节炎诊疗指南》（2018年版），我们将膝关节骨性关节炎治疗分为四个层次：基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗。 基础治疗：包括控制体重，健康教育，物理治疗，合理的运动，改变不良的习惯。 药物治疗：包括口服药物和局部用药。 局部外用药物治疗：早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。 口服药物：口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。 关节腔内注射药物：常用的注射药物包括糖皮质激素、富血小板血浆、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。 修复性治疗：包括截骨、软骨修复、关节镜清理术等。 关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。
程千 2022-10-19阅读量2666
病请描述：足弓是脚的重要结构。足部在支撑体重和提供步态功能的动态平衡方面起着重要作用。站立或行走时足弓塌陷，患足外翻，引起足部疼痛的一种畸形称为扁平足。 扁平足的病因很多也很复杂，先天性遗传，外伤，类风湿性关节炎，脑瘫，偏瘫等都会导致平足。本篇主要介绍功能性扁平足。 认识功能性扁平足 功能性扁平足，又称为姿势性平足，一般是经后天不良的生活习惯、职业习惯等造成下肢生物力线关系紊乱，而间接使得足弓呈塌陷状态的现象。它的特点是身体疲劳时很可能会加重。 是否是功能性平足，还需要排除先天性的遗传可能干扰，一般是通过出生证明，发现时间早晚和询问其父母是否有平足来综合判断。不管是先天性平足还是功能性平足，都可以通过纠正性训练获得一定的改善效果。 正常足弓的肌肉与功能 足弓的内侧纵弓呈一拱桥形状，顶端为距骨、足舟骨、内侧楔状骨，但其也有吊桥的特征，如拉索一样负责吊起桥身的肌肉为胫骨前肌，该肌肉功能为足背屈和足内翻。 负责支撑内侧纵弓和外侧纵弓纵向向内收拢的肌肉主要是拇长屈肌，趾长屈肌，趾短屈肌，足底方肌，它们都具有足背伸的功能。 足弓的横弓主要由拇收肌横束，骨间肌，胫骨后肌，腓骨长肌负责，起横向收拢前足和中足的功能。 外侧纵弓主要靠腓骨长肌和腓骨短肌负责。 这里需要特意强调一块特别重要的肌肉——胫骨后肌，它的远端固定在足舟骨结节，骰骨外侧楔骨，和第二到第4跖骨上，近端固定在胫骨和腓骨的后侧上端三分之二处。它配合腓骨长肌使足弓在中足部分有一个向内收紧的状态（见上图）。胫骨后肌的主要功能是足内旋，足内翻，足背伸。了解这块肌肉的功能对于平足的纠正训练有很大的指导意义。 功能性扁平足的矫正方法 1.运动疗法 2.矫形治疗 矫形治疗主要为矫形鞋垫，以一种外固定支撑的形式帮助足部获得一个良好的支撑，改善足弓异常的问题。 矫正鞋垫最大的作用是帮助人体快速恢复足弓和正确足踝力线关系，使个体的神经系统接受一个正确良好的触地刺激，而在站立，步行，甚至跑步中使得力的传导在下肢关节乃至骨盆、脊柱有良性循环。通过矫正鞋垫和功能性的训练的配合，一般能达到良好的效果。
王金武 2022-09-23阅读量3331
病请描述： “七夕节”，是情人节，是象征着爱情的节日。俊男靓女们会涌上街头，手牵手，逛商场，品美食，感受浪漫，尽情的享受节日的快乐。情到深处，你难免会有一个举动，单膝下跪，把埋藏在心中的情话向对方吐露，这个时候应该是浪漫的升华。如果双方都感受这个浪漫，那你就成功了，如果突然出现不和谐的声响，膝关节突然疼痛，那你就要小心了，浪漫不成，反而进了医院。今天程医生就给大家科普一个疾病，半月板损伤，给你情人节助力！ (1) 什么是半月板？ 半月板是介于股骨和胫骨平台之间的半月状纤维软骨，内外侧各一个。其外侧缘较厚，内侧缘较薄；上面微凹，与股骨内外髁相适应；下面平坦，与胫骨平台关节面相接。内侧半月板呈"C"形，外侧半月板近似呈"O"形。 (2) 半月板起到什么作用？ 半月板的作用包括：① 膝关节稳定的机械衬垫；② 维持股骨相对胫骨的合适位置，让膝关节的活动保持一致；③ 协助前十字韧带维持膝关节前后方向的稳定；④ 防止膝关节过伸和过屈；⑤ 帮助润滑膝关节。(3) 为何会发生损伤？ ① 急性创伤或慢性退行性改变；② 非接触性创伤，包括过伸、过屈或旋转暴力；③ 扭转或剪切应力把半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，如果暴力超过半月板的剪切强度，则可能造成半月板撕裂。 所以，当你准备了一大堆的情话，要倾诉时，突然的下跪，膝关节过屈，扭转，就有可能会导致半月板损伤。 (4) 半月板损伤有什么临床表现？ 当出现半月板损伤时，在你的膝关节处能闻及或触及弹响声，膝关节有不适感、不安全感或无力，出现膝关节打软腿，膝关节旋转或屈曲动作时会出现疼痛，关节出现积液，如果病史较长可出现股四头肌萎缩。(5) 半月板损伤如何治疗？ 当你单膝下跪，突然出现半月板损伤时，你唯一要做的是停止浪漫活动，休息。抬高患肢，每4-6小时冰敷膝关节15分钟，如果疼痛严重则鼓励使用拐杖，同时佩戴护膝保护，口服非甾体类抗炎药物治疗。待情况稳定后，可以去医院，做核磁评估受伤情况。如果半月板撕裂，那就要考虑微创关节镜手术，来修复我们撕裂的半月板。 最后程医生提醒各位年轻的朋友，浪漫的同时，一定要注意保护，防止尴尬出现。最后祝大家节日快乐，浪漫依旧！（图片来自网络）
程千 2022-08-04阅读量9585
病请描述： 关节成型术后慢性疼痛（四级诊断）之---全膝关节置换术后慢性痛 膝关节是人体重要的承重关节，且运动要求较高，一旦失去功能，将严重影响患者的日常生活。在物质条件相对富足的今天，人们对医疗的需求，已经不仅仅是延长生存期，有品质的生存状态是社会进步赋予的需求。 随着人口老龄化从趋势变为现实，老年性退行性病变的构成比例逐步提高。骨关节炎作为一种老年人常见的退行性病变，患病率逐年提高，诊疗需求日益旺盛。 骨关节炎本质上是患病关节的代谢修复能力已无法应对日常负荷所致的磨损，最终导致关节软骨消失，关节间隙狭窄，关节畸形，常伴有渐进的疼痛，随病程发展日益加剧，直至无法耐受。 膝关节关节置换作为一种有效且日趋成熟的手术治疗方式，不仅符合患者提高生活品质的诉求，而且在减少家庭成员的人力支出，降低社会面附加消耗方面有着重要的意义，其社会接受度也与日俱增。 全膝置换术的人工膝关节的设计大致分三型：1）髁型人工膝关节（分两种类型）：a.多中心假体，poly-centric condylar prosthesis；模拟人体股骨髁的的曲率半径变化，假体关节面的轴心位置是变更的。b. 单中心假体，uni-centric condylar prosthesis）正常人体的股骨内髁与外髁的曲度是不同的，但是假体的内髁与外髁曲度则是一致的。这些假体的设计差别在于关节面曲度。术后作用于骨与人工关节间的主要是压力，剪力和张力都很小，不容易松动。髁型人工关节的设计基础是膝关节的韧带基本正常，股骨髁和胫骨平台假体之间无任何连接之处。但在骨质疏松，骨和韧带严重破坏以及明显畸形时均不适用。 2）铰链式人工膝关节：优点：结构简单，操作容易，易于矫正各种畸形，在严重的骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除的情况下，可以获得稳定，无痛，迅速恢复步行功能。缺点：负载完全由轴承担当，膝关节屈曲45°时，轴的负载力为523-703kg，膝关节屈曲90°时，轴的负载力为847-1043kg。人体膝关节在运动的过程中，轴心不断变动，但铰链式人工关节的轴不能移动。轴心的位置将影响肌肉的杠杆臂和关节周围软组织的拉伸。轴心过高将产生关节柄拉出髓腔的张力，轴心过低，股骨髁后方易与胫骨上部碰撞。无论是否使用骨水泥，由于张力和剪力的反复作用，易于松动或疲劳折断。 3）其它类型这些设计包括半限制型关节等，企图结合髁型和铰链型的优点。如球臼式人工膝关节，Atten-Borough型假体，GSB假体，Trillat等. 虽然全膝置换术有诸多优点，但在现实的临床诊疗过程中，即便手术非常成功（置换后关节对位对线理想），一小部分患者任然会出现顽固的全膝置换术后慢性痛，使患者和骨科医生都非常困惑。基于对膝关节解剖的特殊性，以及对膝关节置换术手术流程特点的分析，我们觉得以下因素可能参与了全膝置换术后慢性痛的形成：1） 依照常规手术流程，膝关节暴露需切开关节囊，翻转髌骨皮瓣，以充分暴露关节表面，所以翻转点容易有软组织挤压/顿挫伤。2） 止血带的使用，可能导致部分组织的缺血再灌注损伤。3） 关节面截骨前，膝关节囊周围软组织松解不完善，内、外、后侧软组织张力不平衡，可能导致术后软组织张力与肌骨生物力线之间不能协调。4） 膝关节置换术截骨面较大，手术前后股骨髁和胫骨平台的应力变化显著（正常人体的股骨内髁与外髁的曲度是不同的，而且内髁与外髁关节面曲度都是渐变的，在生理状态下，人体膝关节在运动的过程中，运动轴心也在不断变动）。膝关节置换术后股骨与胫骨之间经假体力学传递，力线和应力点都与生理状态有较大差异。假体支撑面的骨小梁在术后须经受断裂、吸收、重建的应力再塑过程，骨痛不可避免。5） 术前因骨关节炎迁延不愈导致的关节外翻/内翻畸形，使膝关节屈伸时的髌骨运动轨迹发生病理性适应性变，与关节假体设计的髌骨轨迹拟合困难。6） 生理状态下，膝关节周围有十余个滑囊协调肌腱间的相对运动。术中/术后的创伤、水肿和炎性修复过程，损伤了膝关节周围滑囊，影响了膝关节周围的组织顺应性。7） 手术创伤累及膝关节周围神经，且围术期剧烈疼痛诱发神经末梢感受器的外周敏化，神经兴奋性升高。 疼痛科解决方案：1.超声引导下个体化定位粘连组织结构，生理盐水液压松解粘连组织，恢复运动顺应性。2.超声引导下定位膝周神经，神经阻滞调节膝关节周围神经的兴奋性，3.微调髌骨轨迹，降低髌骨与假体间剪力和压力。 内容参考《实用骨科学》人民军医出版社，第4版。《骨科基础基础科学》—骨关节肌肉系统生物学和生物力学，第2版，陈启明 主译，人民卫生出版社，华裔骨科医师学会和美国骨科医师学会联合出版；《外科学》，人民卫生出版社，第6版；
王华 2022-06-26阅读量1.1万
病请描述：【指南速览】《骨关节炎诊疗指南(2021版)》重点推荐30条！ 骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，不仅会导致关节疼痛、畸形及功能障碍，还会增加心血管事件、髋部骨折、下肢深静脉血栓栓塞的发生率及全因死亡率[1]。随着当今社会老龄化的加剧，OA 的患病率也呈现逐渐上升的趋势，成为影响中老年患者生活质量的公共卫生问题， 给个人、家庭和社会均带来巨大的疾病负担。 图片来源｜pixabay 十余年来，我国关于OA的诊疗指南已陆续制定了多个版本，对中国OA的诊断、治疗起到了重要的指导和规范作用。最新发布的《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[1]（以下简称“指南”）更是在此基础上，对OA诊疗策略、规范诊疗行为进行了优化。来看看指南中的推荐意见30条都涵盖了哪些问题。 一、诊断与评估，专业且全面 指南针对临床诊断相关问题，从4个方向给出了推荐意见 高危人群范围： 推荐1：存在以下一项或多项危险因素者为OA高危人群，年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史； 推荐2：膝关节OA的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等危险因素者； 推荐3：髋关节OA的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有OA患者等危险因素者； 推荐4：手部OA的高危人群还包括存在长期从事特殊手部劳动、处于围绝经期、家族中有OA患者或肠道菌群紊乱等危险因素者。 临床常见表现 推荐5：关节疼痛和关节活动受限是OA最常见的临床症状； 推荐6：压痛和关节畸形在手部OA和膝关节OA中最常见，骨摩擦音（感）和肌肉萎缩常见于膝关节OA。 影像检查选择 推荐7：疑似OA患者应首选X线检查，必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。 OA鉴别诊断 推荐8：在诊断OA时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。 OA的诊断，需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查等综合分析做出判断。上述8条推荐意见，将有利于临床更快速、准确的诊断OA。 骨关节炎诊断与评估流程｜图片来源｜文献1 另外，指南还将OA的评估环节进行了完善，并新增了环境心理评估，这对推进个体化、阶梯化治疗具有重要意义。 二、加强个性化、阶梯化治疗 OA临床治疗问题是指南的重要内容，共22条推荐意见，从5个方向进行了阐述。 目的原则 推荐9：临床医生应依据患者年龄、性别、BMI、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。 基础治疗（仍是首选方案） 推荐10：OA患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。 推荐11：有氧运动和水上运动等，可改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗处方； 推荐12：手部运动锻炼能缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部OA患者进行手部运动锻炼； 推荐13：对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法等物理治疗方式，缓解疼痛症状； 推荐14：水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等其他物理治疗方法治疗OA具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用； 图片来源｜pixabay 药物治疗（多种选择，谨慎使用） 推荐15：使用局部外用NSAIDs（非甾体抗炎药）作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者； 推荐16：疼痛症状持续存在或中重度OA疼痛患者可选择口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件； 推荐17：不推荐使用强阿片类药物进行OA镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛； 推荐18：对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物； 推荐19：临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险； 推荐20：临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高； 中医治疗（疗效可见，安全性佳） 推荐21：局部外用和口服中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏； 推荐22：针灸可有效改善OA患者的关节疼痛和功能，且安全性较高，可酌情用于治疗OA。 与大多数疾病诊疗共识不同的是，OA相关指南多将中成药以及中医针灸等常纳入推荐范围，而本指南还补充了证据说明，印证其疗效及安全性。同时提示因中药、中成药种类众多，临床可根据相关指南、共识酌情选择，例如用于肝肾亏虚型骨关节炎治疗的复方杜仲健骨颗粒（口服），以及可缓解关节疼痛的消痛贴膏（外用）等中成药，就在《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》[2]中被推荐使用。 图片来源｜pixabay 手术治疗（明确手术适应症） 推荐23：关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑； 推荐24：伴有绞锁症状的膝关节OA，可使用关节镜清理术改善膝关节绞锁症状； 推荐25：对于其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者，可酌情选择肩关节镜清理术改善症状； 推荐26：膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛； 推荐27：因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA，可酌情选择髋臼截骨术； 推荐28：其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期； 推荐29：对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，推荐选择髌股关节置换术； 推荐30：胫股关节单间室OA且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术。 从上述内容不难看出，手术仍是骨关节炎患者最后的选择。临床医生明确手术适应症，谨慎选择手术方式，了解术后并发症，有利于给患者带来更好的治疗效果。 图片来源｜pexels 《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》立足证据，紧贴临床，能够促进临床更加规范、合理、高效地诊治疾病。或将成为帮助医生们进行临床决策的优质工具，并为满足OA患者个性化精准诊疗的需求作出重要贡献。 参考文献： [1]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.
微医药 2022-03-23阅读量1.2万
病请描述：林先生在8个月前在当地医院进行手术治疗。术后3个月，行X片检查，考虑左胫骨骨不连，行髂骨植骨术，术后出现左下肢下段肿胀，表皮隆起，继续抗炎治疗。久治不愈，最终选择上海市第六人民医院骨科求诊。 入院后文根主任团队经过详细查体发现，左下肢可见窦道及破溃，皮温升高。初步诊断为：左胫骨骨髓炎。 文根主任指出林先生久治不愈的重要原因在于感染，包括当地医院考虑的骨不连，均与感染有关。因此，彻底清创是治疗感染的基础，也是后续手术顺利进行的前提。除此之外，针对骨髓炎，还需要利用外科手术完成骨与软组织的重建。经过文根主任团队详细讨论后，决定采用“Masquelet技术”，即“骨诱导膜技术”进行治疗。该技术具有并发症少、骨愈合快、愈合率高等优点。 确定手术方案后，在与患者详细沟通及医护人员的精心准备下，医疗团队行左胫骨清创VSD+内固定去除术。术后5天创面炎症控制后，再行清创骨水泥填塞术。6周后，创面愈合，血常规、血沉、白介素等检查指标正常后行骨水泥去除+植骨+外支架固定术。术后骨折完全愈合。 经过多次手术后，林先生完全康复，回归了日常工作和生活。 文根主任介绍：当地医院考虑的骨不连，又称骨折不愈合，诊断骨不连，既需要考虑骨折愈合时间，又需要根据骨性愈合标准明确判断。国内较为推崇的是，骨折超过8个月未愈合即为骨不连。因此，当地医院在结合X片检查后，考虑骨不连，但不能明确诊断。 术前 术后 文根主任指出，当地医院考虑的骨不连，具体分类应为感染性骨不连，涉及感染和骨不愈合两大难题，同时常合并骨与软组织的缺损、骨外露、窦道形成、肢体畸形、多重耐药菌感染和邻近关节僵硬等问题，具有愈合率低、治疗周期长、致残率高等特点，是骨科领域中复杂且具有挑战性的问题之一。 目前感染性骨不连的治疗原则主张先采取彻底清创，待感染控制后再行骨重建治疗，主要治疗方法有清创植骨、带血管蒂游离组织移植、 Masquelet技术和 Ilizarov技术等，但当前关于最佳治疗方法尚无共识，需要医生根据实际情况选择最佳方案。 拓展阅读 骨不连 骨不连是骨折的一种并发症，指骨折端在多种因素综合作用影响下停止愈合，形成假关节，肢体活动时骨折部位异常活动，疼痛不明显的疾病。常见于长骨骨折，是一种常见且不易治愈的疾病，往往需要手术治疗，治疗重点在于维持骨折端的稳定，恢复局部血供，填补骨缺损及促进成骨等。 骨不连的定义涉及影像学检查、不愈合时间及动态观察时间等多个方面。目前国际上更推崇将骨折超过9个月未愈合且连续3个月没有明显的进展性愈合迹象定义为骨不连。由于临床上对骨不连早期诊断和治疗缺乏研究，且骨不连患者常需要手术治疗，所以临床上对骨不连的诊断较为谨慎，而明确骨不连诊断后再治疗则预后较差。定义骨不连的意义主要在于通过普遍认同的概念具体分析骨折愈合情况来指导临床诊断，而不是框架概念来限定诊断。对骨折内固定术后的病例，由于骨折端被内固定遮挡，通常需要借助CT、MRI等的原始数据进一步数字化处理后来精确判断骨折愈合情况。 骨不连形成的原因众多，例如：遗传、系统性疾病、吸烟、酒精、药物和局部严重的软组织损伤等。骨不连若治疗不及时或处理不当将为细菌的生长繁殖提供适宜的生长空间，当药物及机体免疫难以控制细菌生长时则在局部形成感染灶，加大治疗难度。感染性骨不连在胫骨多发的原因是，胫骨的前内侧缺乏肌肉覆盖，骨折后常伴有严重皮肤软组织损伤甚至软组织缺损，导致胫骨骨折后易出现感染和感染性骨不连。 治疗感染性骨不连是以消除感染、促进骨折愈合、尽可能地恢复关节功能为目的，因此治疗感染性骨不连的首要任务是控制感染。Masquelet技术分为2期 1期在解决感染的基础上形成诱导膜，彻底清除感染的骨与软组织、植入骨水泥形成诱导膜目的是营造无菌腔隙，同时为二期植骨及愈合创造条件。 2期一般在6-8周后进行，植骨术前需停用抗生素2周以上，降低系统用药对术中取材细菌培养的影响，同时评估临床与血液炎症指标。感染、再骨折、肢体不等长是该技术的三大并发症，因此高质量的围手术期护理、注重术前评估非常关键。
文根 2022-03-01阅读量9518
病请描述：OA治疗的最终治疗目的是缓解或消除疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量。《骨关节炎诊疗指南》2018年版提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。 1 KOA阶段治疗的4级治疗结题 1.1 KOA的基础治疗 KOA的基础治疗由预防保健和治疗康复两方面组成，包括对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼以及适宜活动指导。 1.1.1 患者教育 主要帮助患者了解KOA的发生发展过程，帮助患者与医生密切配合，指导患者规范用药。 1.1.2 运动和生活指导 肥胖患者应当敦促减轻体重，指导患者避免损害关节的运动，例如长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯等。 1.1.3 科学合理的关节肌肉锻炼 进行有氧运动；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。 1.1.4 中医和物理治疗 急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的主要是增强局部血液循环并改善关节功能。 中医治疗的主要目的是减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。同时应注意对膝关节产生的潜在损害，防止可能对后期治疗可能增加的意外风险。 1.2 KOA的药物治疗 根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。 1.2.1 局部外用药物治疗 建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗（如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等）。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。 1.2.2 口服药物 局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。 NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。 缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药；对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。 抗焦虑药可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物，如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等。但应用时需注意药物不良反应。 目前有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛，缓解OA的疾病进程，改善挂接功能。 1.2.3 肛门栓剂 具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。 1.2.4 静脉输入 限于医疗机构内使用。用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。 1.2.5 关节腔内注射药物 常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 1.3 KOA 的修复性治疗 1.3.1 关节镜清理术 关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。 1.3.2 关节软骨修复术及生物治疗 采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复KOA病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。 1.3.3 膝关节周围截骨术 适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨（纠正髌股关节轨迹不良）、股骨髁上截骨（股骨侧力线不良，多为膝外翻）、胫骨高位截骨（胫骨力线不良，多为膝内翻）。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术，开放截骨或闭合截骨，要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能否愈合等因素进行个体化选择。 1.4 KOA的重建治疗 1.4.1 膝关节部分置换术 膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。 1.4.2 人工膝关节置换术 适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，其绝大多数远期疗效满意。可作为KOA晚期的终极有效治疗方法。 1.4.3 极少数KOA晚期患者 由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。 骨关节炎是第四大致残性疾病，诊断治疗都应当趁早。先改变患者的观念与习惯，治疗药物要选好。
微医药 2022-02-21阅读量9734
病请描述：患者，女性，64岁，因左膝关节疼痛2年，加重2个月。 一、现病史：患者诉2年前即出现左膝关节疼痛，无明显屈伸功能障碍，站立疼痛，行走加重，休息后症状缓解，上下楼轻度膝关节疼痛。初期外院予消炎镇痛及活血化瘀类口服药物治疗，症状时轻时重，近2个月左膝疼痛加重为求进一步诊治前来我院门诊。舌质偏红,苔薄白,脉滑。、 二、往史及家族史：糖尿病史10年，口服瑞格列奈、阿卡波糖、盐酸格列吡酮，空腹血糖9.0mmol/L；高血压病史12年，最高血压150/90mmHg，口服替米沙坦。否认传染病、否认手术史、否认药物食物过敏史。母亲有膝骨关节炎病史。 三、 体格检查：左膝皮肤完好、无明显内外翻及屈曲挛缩畸形，轻度肿胀、皮温正常，活动度0-120°。左膝关节内侧间室压痛+，麦氏征+，髌股研磨试验- ，Lachman-，前后抽屉及侧方挤压分离试验-，肌力5级，双下肢血运好，未及明显感觉异常。 四、 影像学检查： 膝关节X线片示左膝关节内侧间室间隙变窄，关节面硬化。 膝关节MRI片示左膝关节内侧股骨平台及股骨髁表面软骨变薄，内侧半月板损伤，内侧胫骨平台下方骨髓水肿并囊样改变。 五、诊断： 中医诊断：痹证 属肝肾不足、筋脉瘀滞 西医诊断：左膝骨关节炎（AMOA）、2型糖尿病、高血压病1级 六、 治疗：予复方杜仲健骨颗粒每次 1包, 每天 3 次, 餐后温开水冲服，连续口服4周。 七、 四周后门诊复查：患者行走时无膝关节疼痛，查：关节不肿，皮温正常。 八、 总结分析：消炎镇痛类药物为治疗膝骨关节炎常用药物，其疗效确切，但长时间服用可造成胃肠道、心血管方面及其他多器官系统的危害。所以我们在临床上考虑几方面问题：1、保证疗效的前提下如何减少副作用2、炎症的抑制可以带来症状的消退，但如何治病求本。膝骨性关节炎属于中医学“痹证”范畴。多由肝肾不足或劳累损伤等因素引起,因气血、经脉受损,以致瘀阻脉络,造成骨关节病损,治当滋补肝肾,养血荣筋,通经活络,祛瘀止痛。复方杜仲健骨颗粒由由杜仲 、续断、牛膝 、当归等 10多种中药组成，可以有效缓解患者膝关节症状，补肝肾、强筋骨、活血祛瘀达到治病求本的目的，并且临床观察发现，其相关不良事件较少。
微医药 2022-02-21阅读量9546