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卒中后吞咽功能康复

脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视，因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。尽管急性脑血管病的吞咽障碍85%以上经过治疗可恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的最佳时机，可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。无论间接还是直接的吞咽障碍训练，患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射，而躯干向后倾斜可防止误咽，还能促进吞咽机能的恢复。训练方法分为基础训练及摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。3．l基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练．3．1.1咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒势少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。3．l.2屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软聘的肌力而且有助于除去残留在烟部的食物。3.1.3唇、舌、颇渐进式肌肉训练。3.1.3.1　发音运动　发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。3.1.3.2　舌肌、咀嚼肌运动　在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。3.1.3.3　颊肌、喉部内收肌运动　嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。3.1.3.4　吞咽动作　对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。3.1.4间接吞咽训练：当患者意识清楚，能坐稳时，即可开始如下训练。改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。3．2摄食训练经过基础训练以后，开始援食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。3．2．l体位：适用于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞烟活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。3.2.2食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。3.2.3一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：①空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。②侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。③点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。3．3培养习惯性3．4直接进食训练：当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。体位：进食的体位患者在半*位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半*位头稍前倾进食为好。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法此外，还应定时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持坐位半小时以上。4、摄食-吞咽障碍的综合训练有摄食-吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的援食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄自有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果

居克举

小儿语言障碍的的评定与康复

1.　儿童语言障碍的评价与诊断1.1 儿童语言障碍的临床特点1.1.1 失语症(aphasia)：是言语获得后的障碍，是由于大脑损伤所引起的的言语功能受损或丧失，常表现为听、说、读、写、计算等方面的障碍。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1.1.2 运动性构音障碍(dysarthria)：是由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，出现发声和构音不清等症状称为运动性构音障碍。1.1.3 听力障碍所致的言语障碍：指由于听力障碍引致的语言障碍。儿童一般在七岁左右言语即发育完成，可以称为获得言语，获得言语之后的听觉障碍的处理只是听力补偿问题，获得言语之前特别是婴幼儿时期的中度以上的听力障碍所导致的言语障碍，不经听觉言语康复治疗，获得言语会很困难。1.1.4 儿童语言发育迟缓（delayedlanguagedevelopment）：是指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。1.1.5 器质性构音障碍（deformitydysarthria）：由于构音器官形态结构异常所致的构音障碍称为器质性构音障碍，其代表为腭裂，可以通过手术来修补缺损，但部分患儿还会遗留有构音障碍，通过言语训练可以治愈或改善。1.1.6 口吃（stutter）：是言语的流畅性障碍。确切原因不清楚，部分儿童是在言语发育过程中不慎学习了口吃，或与遗传以及心理障碍等因素有关，可表现为重复说初始的单词或语音、拖音等。部分儿童可随着成长自愈。1.1.7 发声障碍（dysphonia）：是由于呼吸及喉头调节存在器质或功能异常引起的，常见于声带和喉的炎症、新生物及神经的功能失调。1.1.8 功能性构音障碍（functionaldysarthria）：指在不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常等情况下，部分发音不清晰。通过训练这种障碍可以完全恢复。1.2 评价方法1.2.1 听力检查：可选择听觉行为反应检查（BOA）、条件探索听力反应检查（COR）、配景听力检查（PS）、游戏听力检查（PA）、听力计检查法、听觉诱发脑干反应检查（ABR）。1.2.2 皮博迪图片词汇检查（PPVT）：适用于2.5岁－18岁。1.2.3 伊得诺斯心理语言能力测验（ITPA）：适用于3岁－8岁11个月。1.2.4 贝莉婴儿发育量表－智力量表：适用于0－3岁儿童。1.2.5 韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC－R）：适用于6－16岁，为智力检查，分为语言测验和操作测验两个部分。1.2.6 韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI）适用于4岁－6.5岁。1.2.7 构音障碍检查1.2.8 语言行为评定：S－S法是日本音声语医学会语言发育迟缓小委员会以语言障碍儿童为对象于1977年研制试用的，中国康复研究中心按汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版。适用于1岁－6岁半的语言发育迟缓儿童。1. 语言障碍的康复2.1 现代医学康复2.1.1 语言治疗（ST）语言训练方案简表类别治疗方案发音功能训练舌功能训练伸缩舌头，舔上下口唇舌尖运动舌及附属肌群运动舌体运动训练吹气唇运动理解能力训练言语性理解能力训练听觉（如叫名字）视觉（看图画、实物等）非言语性理解能力训练理解手势辨别常听到的声音跟音乐节奏拍手表达能力训练言语性表达能力训练模仿发音发音训练说出图画上物体名称模仿动作练习说话复述故事非言语性表达能力训练表示需要表示物品用途（2）语言训练的方法语言训练方法很多，有的可以由家长完成，有的则要由专业的语言治疗师来进行。①构音障碍的训练治疗构音障碍又称运动性构音障碍，指与发声语言有关的呼吸器官、喉头、口腔、下颌、舌、口唇等功能障碍，所以语言障碍的治疗就应该首先是运动性构音障碍的训练，具体的训练方法如下：呼吸训练正确控制呼吸之间的气流量是发音的基础，而且控制呼吸又可减轻咽喉肌的紧张性利于发声。正确的发声和构音，必须靠呼吸做动力，当形成一定的气流压力时，才可以发声，所以做语言训练前必须先进行呼吸训练，不能只单独进行语言训练，必须与理学疗法师、作业疗法师共同进行综合训练治疗，患儿全身机能得到改善，呼吸机能也会相应得到改善。抗重力肌的发育与呼吸机能有重要的作用。口唇与下颌的运动训练：患儿下颌运动障碍，口唇难以正常地开闭，因而也就无法构音，所以我们可以用以下方法刺激下颌及口唇周围的肌群，使之收缩而达到口唇闭合的目的。对智力较好的患儿可以用语言指示做张口、闭口、撅嘴、露齿、咧嘴、圆唇、鼓腮、吮颊、微笑的动作，反复进行，直到熟练为止。用压舌板刺激：当患儿张口不闭合时，可用压舌板伸入患儿口腔内稍加压力，当向外拉压舌板时，患儿则出现闭唇动作，防止压舌板被拉出。　冰块刺激法：可用冰块在口唇或口唇周围进行磨擦，用冷刺激促进口唇闭合、张开的连续动作。毛刷法：用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以每秒5次的速度刺激局部皮肤，也可以起到闭唇的作用拍打下颌法：用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤，可促进口唇闭合。训练人员－手放在患儿的头部上方，一手放在患儿下颌处，用力帮助患者的下颌动作，促进下颌上抬，促进口唇闭合动作。可用吸管回吸，用奶嘴吸吮，在口中放上食物，都可促进口唇的闭合动作。利用吹气泡、吹羽毛，大的患儿照着镜子，吹泡泡糖，都可以取得较好的效果。双唇的训练对发声十分重要，一定要坚持下去，口唇与下颌的协调运动，是为发音打下了初步的基础。舌的训练舌运动训练：包括舌的前伸和后缩，舌上举舐上腭，向后卷舌，以及舌的两侧性运动。利用咀嚼运动，吸吮动作，使舌与口唇动作协调，增加舌的搅拌动作；舌向前伸阶段，使患儿口张开，用食物或玩具或小勺放在口唇前方，使患儿出现舌伸出舐物的动作，并能自行控制；舌向前、后、左、右动作阶段，用蜂蜜涂在口周，鼓励患儿出现伸舌舔糖的动作。此外也可以用压舌板做被动抵抗训练。如用压舌板压舌尖，使患儿舌尖用力上抬等，对舌的运动都有促进作用。　改善口腔感觉：正常小儿常常把物品放在口内，通过口腔能感觉物体的形状和特点，而患儿由于运动功能障碍，口腔的感觉功能障碍，不能辨别口内物体的形状，所以要改善口腔的感觉，常用各种不同形状、不同硬度的物体放在口腔内进行刺激，使之获得感觉的经验。治疗师常用洗净的手指在患儿口腔内进行不同部位的按摩，这对于调动口唇、舌、软腭的动作十分有利，对发育也会起到积极作用。对手足徐动型运动障碍伴有不随意运动的训练：利用拮抗肌互相抵抗作用调节其相互间平衡，如对舌的上下运动使之稳定时，要让患儿伸舌，用压舌板向上抬舌和向下压舌，给舌肌以交替抵抗作用，使舌肌主动肌与拮抗肌平衡，使舌运动稳定。轻触法：当令患儿作撅嘴和咧嘴的随意动作时，语言疗法师可用手指轻触口唇或用手指轻触患儿的两腮，这样可以抑制其不随意运动，缓解口唇口角的抽动，并逐渐达到自我控制的能力。发音训练构音障碍个体差异很大，应具体情况具体分析，制定训练计划时既要有近期目标，又要有远期目标。构音训练要按照语言发育的规律，并与视觉、听觉、触觉等功能密切配合，利用患儿已能发出的音，先从容易构音的音开始，如唇音b、p、m行，然后再进行较难的音训练，如软腭音 k、g等，齿音及舌齿音t、d、n等。也可按先训练发元音，如a、u等，然后训练发辅音，如b、p、m等，再将已掌握的辅音与元音相结合，如ba、pa、ma、fa等。训练时要让患儿用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，熟练掌握以后，就采用元音＋辅音＋元音的形式，如ama、apa等继续训练，最后过度到单词和句子的练习。在训练语言清晰的同时，也要注意音量、语调和韵律的控制。发声训练：先发双唇音p、b、m，发双唇音时，患儿可通过视觉、听觉作用，听着训练师发出的音，用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，在训练中不断地鼓励练习口唇的张开闭合动作，每秒要求达到3~4次以上。如果达不到以上的要求时，语言训练师可用手指帮助患儿闭合口唇，帮助发音。其次要进行软腭音k、g的训练，要求舌头不触及上腭，进行发音训练，患儿可采用仰卧位，两腿向胸部屈曲，稍后仰或者坐在有靠背的椅子上，头稍后仰，躯干稍后倾，治疗师可用指腹轻压舌根或用压舌板限制舌尖触及上腭或用手指轻压下颌处（相当舌根部），同时鼓励患儿发音，当手指或压舌板从舌根拿掉时则发出k、g音。最后进行齿音、舌齿音t、d、n的训练，训练时患儿的姿势很重要，可以采用患儿仰卧位，四肢伸展，治疗师托起患儿的头部，略向前屈；或患儿取俯卧位，双肘支撑，使头部前屈或头与躯干呈一条直线；或患儿取坐位，两手支撑躯干，头略前屈。总之不论取哪种姿势，都必须使头前屈，头前屈时才能使下颌受到由下至上的压迫，使下颌被动地上推，训练师发音的同时令患儿模仿，或用手指固定舌，然后发音训练，当呼气经过鼻腔时发出n音。发音训练从双唇音开始，如p、b、m，再与元音结合，形成 pa、ba、ma，最后是元音、辅音、元音结合形成apa、aba、ama、等，逐渐过渡到单词与句子或短文。持续发音：构音训练时吸一口气，尽可能延长发音时间，由单个元音过渡到2~3个元音，逐渐增加，反复练习，持续发音。在训练时要求患儿做鼓腮、吹气、吸入、呼出的动作，对发音很有帮助。做克服鼻音的训练：运动障碍患儿由于软腭运动减弱，发音时咽腭部不能闭合，将非鼻音发成鼻音，这种鼻音化的构音明显影响语音的清晰度而难以听清楚，影响语言的交流。所以对运动障碍患儿进行语言训练时必须做克服鼻音化的训练。方法是引导气流通过口腔，如吹笛子、吹蜡烛、吹小喇叭，或者训练患儿用力发“啊”音或发“卡”音，这样可促进软腭肌收缩和上举，增强软腭肌张力及运动机能，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。训练患儿控制音量、音调与韵律：运动障碍患儿由于运动性构音障碍，发音的音量小、音调低，没有重音变化，缺少抑扬顿挫的变化，所以要训练患儿控制音量，变换音量，如由小变大，由大变小，一大一小交替进行，扩大音调范围，从低、中、高三种不同的音调进行训练。同时可用声控玩具、电子琴、钢琴等配合训练，调节音量及音调，为培养一定的韵律感，可用节拍器配合调节发音的韵律。 ②语言发育迟缓的训练治疗语言发育迟缓的类型：语言符号障碍：主要是未掌握语言符号，训练的目的是通过各种语言符号、手势、儿语使患儿掌握语言符号，建立人际交流的基础，然后再做理解符号的训练。语言表达障碍：患儿不能用语言表达意愿，这部分患儿训练的目的要以表达为目标，在训练时与语言的理解能力相配合，有手势语、语言的实地训练，使患儿获得语言表达能力。语言水平落后于同龄儿：这一部分患儿占运动障碍患儿的大多数、表现语言水平落后，符号理解障碍，表达障碍，所以要加强训练，加强语言的理解与表达能力，促进语言发育。理解语言符号但不能表达：对这一部分患儿训练的目标是在加强语言理解的基础上，提高语言的表达能力，开始可采用手势语训练，然后再进行表达训练。语言交流态度障碍：这部分患者可以理解语言符号，有一定表达能力，但是有交流的态度障碍，性格孤僻，怕人，不能与人交流，训练时要重点从交流态度上下工夫。语言发育迟缓的患儿，多数全身的运动功能也落后或有不同程度的障碍存在，因此在进行理学疗法、作业疗法训练的同时，要配合做语言疗法的训练，对语言发育迟缓的患儿会有更大的帮助。语言发育迟缓的训练患儿语言发育迟缓的训练必须根据其所处的阶段制定具体的康复计划和训练方法。训练中要注意双向发展，即先横向扩展，再纵向提高。如学说名词“帽子”、“手套”、“裤子”等（横向发展），进一步增加词汇“黄帽子”、“红手套”、“蓝裤子”（纵向提高）。游戏疗法：对于年龄较小的运动障碍儿童，要注意在游戏的过程中学习语言，在不同的发育阶段加入不同的游戏内容，使患儿在游戏时应用自己学过的词汇和语句，促进交流行为的发展。手势符号的训练：手势符号是利用本人的手势作为一定意义的示意符号，可通过手势符号来表达自己的意愿，与他人进行非语言的交流。对中、重度语言发育迟缓的儿童或语言符号未掌握的儿童以及表达困难的儿童均可将手势语作为表达训练的导入方式，逐步过渡到用幼儿语、口语进行表达的目标。文字训练：正常儿童的文字学习是在全面掌握了语言的基础上再进行的学习。但对于语言发育迟缓的儿童言语学习困难时，如果将文字符号作为语言行为形成的媒介是一种非常有效的学习方法。另外还可以作为言语的代作手段。文字训练适用于：言语理解与表达的发育均迟缓的儿童；言语理解好而表达困难的儿童；既有以上原因又伴有构音障碍、说话清晰度低下的儿童。文字训练的顺序为文字形的辨别→文字符号与意义的结合→文字符号与音声的结合→文字符号与意义、音声的构造性对应的结合。交流训练：交流训练不需要特殊教材，主要是根据儿童的发育水平选用合适的训练项目进行训练。交流训练不仅在训练室中进行，在家中、社会中应随时随地进行，应尽可能帮助患儿参与家庭和社会的活动，鼓励他和其他小孩一起玩，鼓励他和其他小孩一样活动。增进其社会交往的能力。注意不要把表达的手段只限定在语言上，要充分利用手势语、表情等可能利用的随意运动，随着日常生活交流能力的提高，会大大地促进语言的发育，为将来儿童能进入社会作准备。③语言治疗的注意事项语言训练应该在有隔音和吸音的语言训练室进行，训练室的房间应安静、宽敞、安全，训练室内要尽量避免视觉上的干扰，不要摆放与训练无关的器具以免影响患儿的注意力。训练方式以一对一训练或集体训练相结合，专业训练与家庭训练相结合的方法：训练用具颜色要新鲜，以引起患儿兴趣，易接受治疗。训练频率越高、时间越长，效果越大，但要按照患儿的接受能力而定。训练时间一般在儿童注意力较集中的上午，应在睡醒后1小时，饭后30分钟进行，时间以30 ~ 60分钟为宜，每日一次，训练时应注意患儿的反应，每次课题不可过多，循序渐进，以达到治疗目的。2.1.1.1 SUT超声扫描脑血管治疗：借助超声波的机械、温热和理化三种效应引起局部组织细胞内物质运动、使细胞受微细的按摩，组织分界面上温度升高，增强生物膜弥散过程，改变膜电位，使离子和胶体通透性增强，促进血液循环，软化组织，刺激细胞功能，加速化学反应，加强新陈代谢，影响酶的功能和生化物质含量，改变组织的PH值；从而有效地起到降低血脂，使动脉粥样硬化物消融、增强溶栓药疗效，扩张血管、加快血流、改善血液循环、有利于缺血区侧枝循环建立，维持外周神经元的正常兴奋功能、加速肢体功能恢复等作用。2.1.1.2 小脑顶核刺激治疗仪：采用生物信息模拟技术及计算机软件技术合成脉冲组合波形，通过粘贴于两耳侧乳突的电极贴片，无创引入小脑顶核，对人的脑部进行电刺激治疗，扩张大脑血管，改善脑微循环，其机理是脑内固有的神经传导通路受到特定的电刺激，会影响脑循环和脑血管自动调节功能，提高脑血流（rCBF）。2.1.2 感觉统合训练（见运动障碍康复节）2.2 传统医学康复2.2.1 醒脑开窍针灸方法：先刺双侧内关，采用提插捻转结合的泻法，施手法1分钟，再刺印堂穴，轻雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度，继之刺上星穴，沿皮透刺至百会穴后，针柄旋转90度，转速 100-120转/分，约 1分钟，再刺三阴交，进针0.5-1寸，采用提插补法。认知障碍配用四神聪；构音障碍配用廉泉，风池，翳风，语门；若语言发育迟缓配用哑门，神门，通里。作用：中医理论认为，本病是先天胎禀不足，肝肾亏损，髓海空虚窍闭神匿，神不导气所致。督脉为阳脉之海，与脑与各脏腑关系密切。印堂为经外奇穴，属于头面，位于督脉，具有醒神清窍之功能。上星穴居头上，与百会统属督脉，百会是足三阳经，肝经，督脉等多经之交会部位。督脉循行入脑，上颠与肝经相合，且督脉与任脉相接，与冲脉同出一源。故针上星透百会可调阴阳，平肝息风，填精补髓，益气养血，醒神开窍。内关穴为八脉交会穴之一，通与阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神，疏通气血之功。三阴交是足太阴脾经，足厥阴肝经，足少阴肾经之交合。该穴有补肾滋阴生髓的功能，生髓醒脑。四神聪可健脑启智，廉泉有利咽开音，配哑门开音醒脑，对吞咽困难，舌缩流涎，舌强不语，构音不清有较好的疗效。诸穴合用，共奏醒神开窍，健脑益智之功。在语言训练的基础上可改善患儿构音障碍的同时也提高患儿的认知水平。该种针法也能改善脑微循环，促进脑细胞修复，可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑组织的营养代谢，促进中枢神经细胞的功能代偿。以达到运动构音相关肌群的运动协调恢复，语言的发音有显著提高。疗程及注意事项：隔日针刺一次，每针刺10次，休息10--15天，共计30次一个疗程。体质虚弱、年龄2-3岁者一般不留针，3.1-7岁的的患儿留针30分钟。2.2.2 中医中药治疗：2.2.2.1 麝香注射液主要成份：麝香、冰片；功用作用：促苏醒，止痉，芳香开窍。用法：静点、穴位注射、肌注。2.2.2.2 语言发育迟滞康复冲剂(石昌蒲丸加减)主要成份：黄芪、党参、远志、益智仁、石昌蒲、茯神等。功效：补血养心、益智开窍。2.2.3 耳穴疗法：即耳廓穴位刺激疗法，是中医外治方法的组成部分。常用的有耳穴按摩法、耳穴贴压法、耳穴贴膏法、耳穴贴磁法。选区：脑干、神门、心、肝、肾、脾、皮质下、脑点等。2.2.4 口周按摩：选择廉泉、地仓、颊车、翳风等穴位点按。

张旭烨

儿童秋冬皮肤症状

舌舔皮炎仔细询问这些小儿,往往诉说由于口唇发干,反复用舌头舔口唇周围的皮肤,医学术语叫作舌舔皮炎。经常反复的唾液浸渍,引起唇周皮肤炎症,出现红色斑疹、小丘疹、皲裂，乃致皮肤有细小的脱屑。边界清楚,形成近唇缘的环状。由于局部皮肤感觉不适感,周而复始,造成了恶性循环。有舌舔皮炎的儿童,几乎个个都表现"内热",即有大便干结,口咽发干。中医认为是阴虚引起,是由环境因素--秋季天气干燥,以及机体本身原因--饮食当中以肉食为主，缺乏维生素C、维生素B等等,以及不能及时补充水份。治疗首先要纠正孩子偏食、挑食的不良习惯，让孩子多吃蔬菜和水果，多吃奶类、动物的内脏及豆制品等富含维生素b2的食物，嘴角涂擦紫药水可促使局部结痂，也可在嘴角涂红霉素软膏或防裂油，症状较重的可口服维生素c和维生素b2。多吃新鲜的蔬菜水果,补充水份;克服舔吮口唇的动作,纠正舌舔的不良习惯;对一些自控能力差,皮损严重的儿童,采用一些强制性手段,如在口唇周围的皮肤上涂些带有苦味的黄连素溶液、膏。往往可以自行痊愈。药物治疗方面,可以选有消炎止痒作用的软膏,每日分次涂布于皮损处,约1周左右可获痊愈。另外,还可内服一些清热解毒的小中药,如七珍丹、点舌丹及导滞丸(丹)等。单纯糠疹亦名“白色糠疹”，中医称为“桃花癣”。发生于面部浅表性干燥鳞屑、色素减退为特征的一种慢性皮肤病。多发于儿童和青少年。发病季节以春季多见，也见于秋冬季。天气干燥、多风、维生素缺乏、皮肤干燥或某些特异体质均可能成为发病诱因。好发于面部，皮损为境界不清的浅白色斑片。其上有糠秕状细屑，大小不等，无自觉症状。少数病人于躯干、四肢也有境界不清、浅白色斑片，其上少许糠秕状鳞屑，病程很长。发于面部者到青春期面部皮脂分泌后病情自然痊愈。多春天起病，秋冬春季发作，治疗以润泽皮肤为原则，外用可使用5%尿素霜。海普林、蛇脂软膏，内服给予维生素B2、复合维生素B。保持面部清洁，勿用碱性过强的肥皂洗脸;皮肤干燥者要适当涂滋润性的护肤霜。手脱皮(剥脱性角质松解症)是一种掌跖部角质层浅表性剥脱性皮肤病，病因不明，多认为与偏食、睡眠少、过度洗涤等有关。初期为小米大小的白点，逐渐向四周扩大，容易自然破裂或经撕剥成薄纸样鳞屑，无瘙痒，呈对称发于手掌，少数累及足底。本病好发于春夏或秋冬之交。治疗比较简单，可在破裂脱皮的皮肤局部涂抹尿素软膏、复方蛇脂软膏或维生素E软膏、凡士林软膏等油脂性软膏，前者可以软化角质层，后者则可以起到滋润和保护的作用，愈合后也要经常抹，作为手部的保养。预防保健一旦孩子出现手足脱皮现象，应做微量元素检查，如果缺锌及时补充。平时还可以多让孩子吃一些蛋黄、猪肝、胡萝卜、菠菜、橘子、西红柿等富含维生素A的食物，并尽量让孩子多喝水、粗粮粥，以缓解干燥气候造成的体内水分缺乏。

童鹏

【吞咽康复】吞咽障碍的康复治疗（一）

　　吞咽生理：摄食-吞咽阶段　　一般分为6个阶段，包括：对食物的认识(认知期、先行期)、进食、咀嚼及食块形成、食物入咽(口腔相)、食块通过咽部(咽相)、食块通过食道(食道相)。　　1、吞咽障碍定义　　由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。　　经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。　　急性期并发率高(29%-60%)，部分患者2周左右可自行恢复。　　2、常见原因　　1、进食通道异常　　头颈部癌症等手术、喉部及气管切开、化学物质灼伤、烧伤等。　　2、功能性吞咽障碍　　参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制(神经性疾病)。肌肉、骨骼运动不协调(年老、痴呆;重症肌无力)。　　3、吞咽障碍的分类　　1、按有无解剖结构异常　　(1)功能性吞咽障碍：解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。　　(2)器质性吞咽障碍：是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤(头颈部)外伤手术或放射治疗等。　　2、按发生部位　　(1)口咽吞咽障碍　　(2)食管吞咽障碍　　4、吞咽障碍并发症　　1、伴有构音障碍和摄食困难　　2、难以实现言语交流　　3、营养不良、脱水和吸入性肺炎　　4、是脑卒中患者死亡的独立危险因素。　　5、吞咽障碍后果　　1、误吸：由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。　　2、误吸性肺炎：固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。　　3、营养不良：与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。　　4、脱水：身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。　　6、评定方法：吞咽功能评价　　1、“饮水试验”(洼田氏)：　　让患者喝1-2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛;IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑;情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。　　如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。　　2、其他相关评价　　基础疾病(脑损伤、肿瘤、肌无力)、身体状态(发热、脱水、低营养、呼吸、体力)、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。　　7、常见的吞咽障碍　　脑卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障碍。　　球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。　　假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在(延缓、不协调)，代偿能力强，康复效果较好。　　8、吞咽训练的意义　　可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭负担。　　9、吞咽训练介入时间　　吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。　　10、吞咽障碍康复训练　　可分为间接训练(基础训练)和直接训练(摄食训练)。不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的为间接训练(基础训练)。应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练(摄食训练)。　　间接训练　　间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。　　由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：　　⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。　　当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘(作微笑状)、抗阻鼓腮等。　　⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。　　⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。　　⑷冷刺激：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。　　⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。　　⑹声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。　　⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。　　⑻促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。　　今天先给大家介绍吞咽障碍的间接训练，直接训练下期再会~上海赫尔森康复医院温馨提示：吞咽障碍的训练十分关键，家人应帮助病患积极治疗。

王培良

蔬菜、水果促进智力发育

　　蔬菜、水果中含有大量的维生素C，维生素C是神经传递介质的重要组成部分，承担传递信息的任务；维生素C使细胞的结构坚固，并消除细胞间的松弛或紧张状态，使身体机能旺盛。充足的维生素C可使大脑功能灵活、敏锐，并提高儿童的智商，因此要让孩子多吃含维生素丰富的食品。含维生素C丰富的最佳健脑食物有：　　水果：酸枣、鲜枣、草莓、柿子、金橘。河北医科大学第二医院儿科王新良　　蔬菜：大蒜、龙须菜、甜辣椒、菠菜、萝卜叶、番茄、卷心菜、马铃薯、荷兰豆。　　野菜：艾菜、笔头菜、荠菜等。　　其他：甘薯、绿茶。　　值得提醒的是，维生素C是益智的营养成分，但不能大量服用维生素C片，也不能用维生素C片来代替蔬菜及水果，否则可导致维生素C中毒。　　温馨提示：舌舔皮炎的护理　　有些小儿，往往觉得口唇发干，使劲并反复用舌头舔口唇周围的皮肤，医学上叫作舌舔皮炎。由于反复的唾液浸渍，引起唇周皮肤炎症，出现红色小斑疹，小丘疹，皲裂，乃致皮肤有细小的脱屑，最后形成黑褐色的色素沉着。有舌舔皮炎的儿童，几乎个个都表现“内热”，即有大便干结，口咽发干。一般认为是由环境因素——秋燥，以及机体本身原因——饮食当中缺乏维生素C，以B族维生素等，以及不能及时补充水分。治疗的方法：多吃新鲜的蔬菜水果，补充水分；克服舔吮口唇的动作，纠正舌舔的不良习惯。摘自《2-3宝宝养育天天读》，河北人民出版社，2005年，王新良主编当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

王新良

【吞咽康复】吞咽障碍的康复治疗（一）

　　吞咽生理：摄食-吞咽阶段　　一般分为6个阶段，包括：对食物的认识(认知期、先行期)、进食、咀嚼及食块形成、食物入咽(口腔相)、食块通过咽部(咽相)、食块通过食道(食道相)。　　1、吞咽障碍定义　　由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。　　经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。　　急性期并发率稿(29%-60%)，部分患者2w左右可自行恢复。　　2、常见原因　　1、进食通道异常　　头颈部癌症手术等手术、喉部及气管切开、化学物质灼伤、烧伤等。　　2、功能性吞咽障碍　　参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制(神经性疾病)。肌肉、骨骼运动不协调(年老、痴呆;重症肌无力)。　　3、吞咽障碍的分类　　1、按有无解剖结构异常　　(1)功能性吞咽障碍：解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。　　(2)器质性吞咽障碍：是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤(头颈部)外伤手术或放射治疗等。　　2、按发生部位　　(1)口咽吞咽障碍　　(2)食管吞咽障碍　　4、吞咽障碍并发症　　1、伴有构音障碍和摄食困难　　2、难以实现言语交流　　3、营养不良、脱水和吸入性肺炎　　4、是脑卒中患者死亡的独立危险因素。　　5、吞咽障碍后果　　1、误吸：由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。　　2、误吸性肺炎：固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。　　3、营养不良：与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。　　4、脱水：身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。　　6、评定方法：吞咽功能评价　　1、“饮水试验”(洼田氏)：　　让患者喝1-2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛;II.分两次以上喝完，无噎呛;III.能一次喝完，但有噎呛;IV.分两次以上喝完，且有噎呛;V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常;超过5秒，则可疑有吞咽障碍;情况II也为可疑;情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。　　如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。　　2、其他相关评价　　基础疾病(脑损伤、肿瘤、肌无力)、身体状态(发热、脱水、低营养、呼吸、体力)、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。　　7、常见的吞咽障碍　　脑卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障碍。　　球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。　　假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在(延缓、不协调)，代偿能力强，康复效果较好。　　8、吞咽训练的意义　　可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭负担。　　9、吞咽训练介入时间　　吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。　　10、吞咽障碍康复训练　　可分为间接训练(基础训练)和直接训练(摄食训练)。不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的为间接训练(基础训练)。应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练(摄食训练)。　　间接训练　　间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。　　由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：　　⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。　　当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘(作微笑状)、抗阻鼓腮等。　　⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松;通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。　　⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动;通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性;用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。　　⑷冷刺激：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激;如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。　　⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。　　⑹声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。　　⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。　　⑻促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。　　今天先给大家介绍吞咽障碍的间接训练，直接训练下期再会~

上海赫尔森康复医院

舌舔皮炎（口周皮炎）的病因和防护

舌舔皮炎是发生在干燥多风的秋冬季节的一种儿童常见的皮肤病，是由于孩子反复用舌头舔口唇周围的皮肤所引起的一种接触性皮炎。秋冬季节，空气干燥，孩子嘴唇容易干裂，孩子喜欢用舌头去舔。但是越舔嘴唇会越干。这是因为，经常舔会舔掉皮肤表面的保护层，皮肤失去保护，更容易失水，这样舌头的刺激 ,加上唾液的作用 ,破坏了皮肤的天然保护膜，口周围的皮肤受唾液浸渍后出现局部炎症反应，表现为环绕口周围一圈边界清晰的红斑，同时可出现丘疹、皲裂和脱屑现象。由于口周围皮肤瘙痒、干燥疼痛不适，促使患儿经常用舌头反复舔，用口水来湿润皮肤。这样往往使孩子形成越舔越发炎，越舔越想舔，而且越干越舔、越舔越干的恶性循环。反复发炎 ,色素也随之增加 ,于是常被舌头舔的皮肤逐渐由红色变为黑褐色 ,形成了小儿口周皮炎的典型症状。对策：发病期间饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，少吃肉类，可以适当补充多种维生素。其次要纠正舔唇的不良习惯，可以在在宝宝衣服袋里准备一支金霉素眼膏，教会孩子觉得嘴唇干燥不舒服的时候不要用舌头舔，可以随时掏出金霉素眼膏涂一涂。金霉素眼膏滋润性很强，可以有效缓解口唇的干燥和不适。如果皮损较重，要及时带宝宝去看医生。每次饭后和吃完水果以后，教给孩子要及时用清水洗一洗口周皮肤，以减少菜汤和果汁对皮肤的刺激，同时注意清洗后一定要及时涂抹保湿润肤剂，以保护和恢复皮肤屏障功能。邹平县妇幼保健院儿科夏新超舌舔皮炎 - 治疗在对症治疗的同时，可以选有消炎止痒作用的软膏如金霉素眼膏，每日多次涂布于皮损处。要多喝水，多吃新鲜的水果蔬菜，补充水份；少吃油炸、高热量和刺激性食物，以免体内生热导致嘴唇干裂；要克服舔吮口唇的动作，纠正舌舔的不良习惯；吃完饭以后和入睡之前，可以多次的给宝宝口周涂上一层润肤油，嘴唇涂儿童专用润唇膏，以保护嘴唇的湿润，减少口周的不适感。对于小一些的孩子 ,可以在口周的皮肤上涂点苦味的中药 ,如黄连、黄柏油剂 ,不仅有杀菌、消炎作用

夏新超

皮肤行为症，你知道吗

是指患者为获得快感而采取反复的自伤皮肤行为。多因接触错误教育或在不良环境影响下出现性格失常而发病；体内缺乏锌、铜等微量元素而引起神经机能紊乱的情况下也可发病；此外，遗传素质亦可能与发病有关。【诊断】1、多见于儿童和青少年。2、此种自身损伤皮肤的行为，经过长时期不断重复，便成为一种强迫性不可控制的顽固性习惯。3、临床表现多样，根据其行为和损伤的部位而异：①吸吮手指：长期吸吮手指使之出现浸渍、肿胀和湿疹样变。②自咬行为：引起指（趾）甲残缺和口唇、手指、手背或前臂出血。③舔唇症（舌舔皮炎，Lickdermatitis）：反复舔吮口唇使之发生潮红、肿胀、肥厚、糜烂、渗出等湿疹样变。④紧握手部：引起手指水肿，出现瘀斑或甲下出血。⑤碰撞头部：引起头部创伤。⑥显示勇敢行为：青少年为显示勇敢而制造自身撕裂伤，甚或企图自杀。⑦反复洗手：可产生手部刺激性皮炎。⑧紧缚腰部或其他部位：致使身体的某一部位长期受压，引起皮下组织萎缩或角质层过度增厚，形成胼胝样外观。【防治】1、心理治疗：不能责怪，也不宜采用强制手段加以制止；加强思想工作，鼓励其参加集体生活，转移注意力。2、镇静剂：必要时辅以适量镇静剂。3、补充纠正微量元素：缺锌者用0.5％硫酸锌糖浆（6mg/kg/d）或葡萄糖酸锌口服；低铜者则口服0.03％硫酸铜糖浆（0.3mg/kg/d）。

徐艳丽

舌舔皮炎有何对策

舌舔皮炎好发于干燥多风的秋冬季，其发病与宝宝缺乏维生素和舔吮口唇的不良习惯有关。宝宝偏食会使体内维生素或微量元素缺乏，唇粘膜就会出现干燥，而秋冬季的干燥多风会加重这种干燥和不舒适感，迫使宝宝去舔；反复舔吮口唇会使局部皮肤的屏障功能受损，导致皮肤脱水，进一步加重干燥症状，导致局部皮肤出现炎症反应。轻时表现为小嘴唇和周围皮肤红红干干的，有点起皮，严重时会出现水肿、糜烂和结痂。北京儿童医院皮肤科邢嬛对策：发病期间饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，少吃肉类，可以适当补充多种维生素。其次要纠正舔唇的不良习惯，可以在在宝宝衣服的小口袋里准备一支金霉素眼膏，教给他觉的嘴唇干燥不舒服的时候不要用舌头舔，可以随时掏出金霉素眼膏涂一涂。金霉素眼膏滋润性很强，可以有效缓解口唇的干燥和不适。如果皮损较重，要及时带宝宝去看医生。每次饭后和吃完水果以后，教给孩子要及时用清水洗一洗口周皮肤，以减少菜汤和果汁对皮肤的刺激，同时注意清洗后一定要及时涂抹保湿润肤剂，以保护和恢复皮肤屏障功能。

邢嬛

卒中后吞咽障碍的康复

脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视，因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。尽管急性脑血管病的吞咽障碍85%以上经过治疗可恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的最佳时机，可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按淮安市第一人民医院神经内科居克举摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。无论间接还是直接的吞咽障碍训练，患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射，而躯干向后倾斜可防止误咽，还能促进吞咽机能的恢复。训练方法分为基础训练及摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。3．l基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练．3．1.1咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒势少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。3．l.2屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软聘的肌力而且有助于除去残留在烟部的食物。3.1.3唇、舌、颇渐进式肌肉训练。3.1.3.1　发音运动　发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。3.1.3.2　舌肌、咀嚼肌运动　在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。3.1.3.3　颊肌、喉部内收肌运动　嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。3.1.3.4　吞咽动作　对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。3.1.4 间接吞咽训练：当患者意识清楚，能坐稳时，即可开始如下训练。改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。3．2摄食训练经过基础训练以后，开始援食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。3．2．l体位：适用于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞烟活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。3.2.2食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。3.2.3一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：①空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。②侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。③点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。3．3培养习惯性3．4直接进食训练：当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。体位：进食的体位患者在半*位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半*位头稍前倾进食为好。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法此外，还应定时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持坐位半小时以上。4、摄食-吞咽障碍的综合训练有摄食-吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的援食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄自有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果

居克举

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