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医生说｜腹痛、黑便、恶心呕吐？这都是消化道在报警！

民以食为天！活着就离不开饮食，饮食就离不开消化。夏天一到，气温飚高不下，又闷又热的天气容易诱发许多消化道疾病。中国人民解放军总医院301医院李闻主任提醒大家：消化道疾病不是小问题，一旦出现各种报警症状，切莫大意，尽快去医院就诊。人群消化系统，“定位”查疾病消化系统的基本功能是食物的消化和吸收，每时每刻为机体提供所需的物质和能量。参与消化系统工作的器官很多，有食道、胃、肝胆肠道等器官，构成了我们的消化道，消化道分上消化道和下消化道，其功能也有所不同。上消化道上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。口腔：食物消化的开始，食物在口腔内进行咀嚼，嚼碎后的食物与唾液搅和，借唾液的滑润作用通过食管。咽：分为鼻咽(部)、口咽(部)、喉咽(部)三部。咽的主要功能是完成吞咽这一复杂的反射动作。食管（道）：食管的主要功能是运送食物入胃，其次有防止呼吸时空气进入食管，以及阻止胃内容物逆流入食管的作用。胃：分为贲门、胃底、胃体和胃窦四部分，主要功能是容纳和消化食物。十二指肠：主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶与胆汁的分泌，为蛋白质的重要消化场所。下消化道下消化道由空肠、回肠和大肠组成。空肠、回肠：空肠起自十二指肠空肠曲，下连回肠，回肠连接盲肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。大肠：大肠为消化道的下段，包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。主要功能是进一步吸收水分和电解质，形成、贮存和排泄粪便。认清消化器官的分布，对判断发生疼痛的脏器大有好处。如上腹部疼痛的通常是胃有问题，发生剧痛的一般是胆囊疾病；又如下腹部：肚脐隐痛多是小肠有疾病，因为小肠“围绕”在肚脐边，而下腹部周围是结肠，在排除泌尿系统感染的情况下，这一部位痛则显示结肠有疾病。注意消化道疾病报警症状报警性症状消化道的报警症状，是指一旦出现，就意味着病情比较严重，需要引起足够重视，这类症状的临床诊断意义大，要及时检查。吞咽困难如果吃固体食物、流质食物，甚至喝水都会有哽咽感的话，说明很有可能是食道发生病变，比如食管癌等。如果不吃东西也觉得食管梗塞，这种情况多半由于心理原因导致症状出现，不需要额外的治疗。呕血呕血属于十二指肠以上的上消化道疾病的症状，也是报警性症状。剧烈腹痛腹痛如果很强烈，可能是胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、胃穿孔等疾病的症状。如果是腹部偶尔的隐隐阵痛，则可能只是暂时的肠胃不适，可以先观察一段时间。黑便黑便是由于上消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺和胆道）出血所造成的，如果出血量大、速度快，在胃内停留时间长，这样除了有黑便外，还会有呕血，甚至是血便。当发现自己大便为柏油样黑色，又没有食用大量的肉类和猪肝、动物血及某些药物时，就要引起重视了，有可能是上消化道的疾病在作祟。腹部肿块腹部摸到任何包块都应引起注意，尤其是固定不动的包块，应找医生就诊，明确是正常的生理问题，还是异常的病理问题，比如肿瘤。一般来说，右上腹部出现肿块，患者可能患有胆囊炎或者肝癌，右下腹部包块可能与结肠癌或者慢性阑尾炎有关。上腹中部或者左上腹部包块可能为胃癌、肝癌或者胰腺癌，左下腹包块可能为结肠癌。黄疸表现为眼睛、皮肤发黄，尿呈深黄色，可伴有皮肤瘙痒或者大便呈白陶土样颜色。除了肝炎可引黄疸外，胆道和胰腺疾病也可引发黄疸。发烧发烧和腹部疼痛的前后关系要分清楚。如果是先烧后腹痛，也就是说由于发烧引起了腹部疼痛等反应，则多半是其他内科疾病。如果是腹部疼痛后引起发烧，则有可能是患有胆囊炎、急性胃肠炎、胃肠穿孔、胰腺炎等疾病。消瘦如果没有特意减肥，短期内（1-2个月）体重迅速下降5-10斤，也是消化道疾病的一种报警症状。重度贫血消化道疾病可能导致隐性的长期少量的失血情况，比如结肠肿瘤会引起失血，日积月累会造成重度贫血。一般性症状像嗳气这类症状在临床诊断上的意义并不大，但也在一定程度上提醒你消化系统出现了问题。1.恶心恶心多是消化不良所引起的。如果早上刷牙的时候觉得恶心想吐，则有可能是患了慢性咽炎。2.腹胀消化不良引起的症状之一，没有特异性。长期的慢性腹胀，如果没有其他症状，一般无需特殊处理。但短期内出现的腹胀，要引起重视。腹水、腹部肿瘤都可以引起腹胀，要及时就医。3.烧心有时胃内物质向食管反流，食管黏膜受到胃酸的侵蚀，通过神经反射就会出现烧心症状。4.肠鸣偶尔听到腹部响声（肠鸣音），属于正常现象。但肠鸣次数太多，且声音较大时，提示肠胃蠕动过快，肠道功能紊乱或者肠梗阻时出现的一种典型症状，通常伴有腹痛。5.反胃指食管或胃内食物返流到口腔的现象，如果发生的频率很高，就是一种症状，需要注意，但一般不太严重。6.口臭口臭一种是由于牙龈炎等口腔疾病所引起的；另一种是存在消化道问题，如功能性消化不良，可伴有口臭。幽门螺杆菌感染可引起胃炎，也可引起口臭。7.腹泻一般是一天两次以上稀便，但如果是多年来养成的习惯，一天两到三次的话，就不是消化道疾病。另外，要特别注意的是，如果吃了有毒性食物而发生腹泻，不应马上服用止泻药物，应该让体内有毒物质和细菌马上排出，因为过早止泻，易导致有毒物质和细菌排不出，造成肠道功能紊乱和机体损害。但腹泻次数过于频繁，导致身体脱水，就需要使用止泻药了。8.便秘发生长时间的便秘，要引起重视。但如果是由于短期内生活习惯的改变所引起的便秘，则不必太过紧张。没有原因的短期出现的便秘，尤其是老年人，一定要注意，可能提示为大肠癌或者肠梗阻的症状。常见消化道疾病注意事项“消化性溃疡”发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，有上腹疼痛长期反复发作的特点，与幽门螺旋杆菌感染有关。目前对于消化性溃疡，药物治疗十分有效，不一定要做手术，手术对人体健康的影响很大，术后易出现并发症。在病情相对较平和的情况下，药物维持治疗一样能维护健康。有些深大溃疡会造成肠胃的穿孔，这就需要马上进行手术。注意事项1.饮食不能控制得太厉害，营养必须要充足均衡，原则上只要是不吃刺激性的东西（烟、酒、辛辣食物等）就可以。2.同时服用其他疾病药物（阿司匹林等）的病人要注意，这些药物会使得溃疡不容易好，并且治愈后也可能是导致溃疡复发的诱因。3.消化性溃疡会呈现出周期性，如秋冬之交和春天是属于消化性溃疡的多发季节，病人要注意保暖和用药。4.不论溃疡大小，治愈后都应该到医院做胃镜复查，尤其是胃部溃疡，以防止癌变。“慢性结肠炎”慢性结肠炎是一种慢性、反复性、多发性、因各种致病原因导致肠道的炎性水肿，溃疡、出血病变。患者往往有腹泻、反复腹痛的症状。慢性结肠炎是个笼统的概念，包括非特异性结肠炎和特异性结肠炎，如溃疡性结肠炎和克罗恩病，肠结核、阿米巴痢疾和细菌性痢疾等。注意事项1.慢性结肠炎的治疗以保护肠黏膜、对抗病原体、消除肠毒素、改善症状、对症治疗、防止复发为根本。2.不要随意进行消炎治疗，在排除痢疾等疾病的情况下，一般肠镜报告单所说的慢性结肠炎并不一定是细菌性炎症，而是因为储便等原因造成的充血症状，其实是结肠功能紊乱的表现。在这种情况下，如使用抗生素，将导致肠道内有益菌群受到杀伤，反而会影响肠道健康。“胃炎”按临床发病的缓急和病程长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎发病急，常表现为上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐等症状。慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎，是指各种原因所致的胃黏膜慢性炎性变化。根据内镜下表现，又可诊断为糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎等。注意事项1.患急性胃炎时胃黏膜发生充血、水肿，甚至糜烂、出血。所以，急性胃炎患者的饮食应以流质食物为主，或采用柔软、少渣、少油腻、容易消化的食物。若伴有肠炎或腹泻，膳食中应少用或不用蔗糖，以免产生或加重肠胀气，同时还应禁食一些生的蔬菜、水果以及粗纤维含量较多的食物。2.慢性胃炎患者常有食欲不振，饭后上腹部感觉饱胀等消化不良的表现。因此，患者饮食除了要细软，多维生素和多蛋白质外，还需针对性地加强营养：如患者有贫血现象时应多给些补血的食品，如动物内脏、蛋类及有色的新鲜蔬菜等。如患者出现胃酸过少症状，则应补充一些药用稀盐酸及胃蛋白酶，少吃能抑制胃酸分泌的食物。专家观点对于消化道疾病，要本着“预防为主，防微杜渐”的原则，防止疾病发生和发展。首先要在饮食上有所节制，避免刺激性食物，避免暴饮暴食。第二要注意适当的休息和锻炼，养成健康的生活习惯。第三是尽量避免服用对消化系统有刺激反应的药物。最后需要注意自己身体的变化，如果出现腹胀、恶心、反胃等症状，要注意调整饮食和生活状态，如果出现剧烈腹痛、呕血、黑便等症状，一定要到正规医院进行诊治。有消化道肿瘤家族史的人，建议30～40岁做第一次胃肠镜检查。没有家族史的，50岁开始做第一次胃肠镜检查。若胃肠镜检查没有问题，每十年需要一次胃肠镜检查。从而达到消化道癌早期发现，早期内镜下治疗之目的。

医生说

人为什么会患阑尾炎？患了阑尾炎该怎么办？

生活中，不少人会患阑尾炎，让人痛不欲生。阑尾是盲肠上的一小段盲管，官腔狭小，容易发生阻塞和发炎，这就是阑尾炎。阑尾炎分为急性和慢性两种，是最常见的急腹症之一。急性阑尾炎发病急，突然发生腹痛。腹痛常由下腹和脐周开始，几个小时候转移至右下腹部。腹痛的同时，还有恶心、呕吐、乏力、排便次数增多、发烧等症状。慢性阑尾炎是急性炎症消退后遗留的阑尾慢性炎症。饮食失调是阑尾炎的主要病因，因此，合理的饮食结构是预防和治疗阑尾炎的根本之策。暴饮暴食是阑尾炎的高发病因，容易加重肠道负担，影响其吸清泌浊功能，从而加重病情。同时，阑尾炎患者饮食宜保持清淡，多食富含纤维的食物，以使大便保持通畅。对于那些具有清热解毒利湿作用的食物，如绿豆、豆芽、苦瓜等可以择而食之。阑尾炎的人忌食不卫生食品或污染变质食物，如变质的肉类、蔬菜、水果、米面等，不卫生的街边小吃；过保质期的饼干、糖果、零食、饮料等；禁食如冰冻饮料和水果、冰糕、冰淇淋等生冷食物；不要吃烟酒、辣椒、胡椒、生姜、大蒜、葱以及各种油煎、烤炸食品；不要吃补血、补气、补阳等温热燥性的补品；易产气的食物也是阑尾炎患者的禁忌食物，如韭菜、豆类、番薯、汽水等。以下两种养生药膳对于阑尾炎有奇效，患者不妨一试：1、桃仁薏苡仁粥材料：桃仁10克（去皮尖），薏苡仁30克，粳米50克。做法：将核仁、薏苡仁和粳米一起加水，同煮粥至极烂服用。功效：主要治疗急性阑尾炎淤带型。2、败酱草汤材料：败酱草30克，忍冬藤20克，桃仁10克，薏苡仁30克。做法：将所有食材一起加水煎煮，每日分2-3次服用。功效：主要治疗急性阑尾炎湿热型。

王保仁

阑尾炎的微创治疗

腹腔镜阑尾切除术随着社会的进步和科技的发展，人们对审美的标准亦越来越高，尤其是年轻女性及从事同特殊行业者（如模特、演员、文艺工作者等）对体表形象的要求几近苛刻，很难接受传统手术切口所致的体表疤痕及由此所带来的躯体和心理压力。腹腔镜微创手术最大程度地解决了这一问题，在保证疗效的前提下，隐瘢痕甚至无疤痕成为微创外科的发展方向和追求目标。腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）是随着腹腔镜技术发展而兴起的一种新的手术方法，是阑尾手术的重大技术突破，近些年逐步受到重视，也是逐步得到认可的手术方式，其方法是在腹部作2个0.5～1.0cm的小孔，置入腹腔镜器械，切除阑尾，切口无需缝合。开放手术依次切开了腹壁各层，破坏了腹壁完整性，因此术区瘢痕较大，对以后运动过程中产生的异常感觉较明显。与传统开腹阑尾炎切除术（conventionalappendectomy，CA）比较，腹腔镜阑尾切除术有其优点：①创伤小，疼痛轻，一般不需注射止痛剂；②术后肠道功能恢复快，住院时间短；③手术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法；④术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；⑤腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。对手术前不能确诊的病例，术中探查较开腹手术视野宽阔，对腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更显其优越性，肥胖病人更适合。是一种安全、可靠的微创手术方法。腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的方法，更好地为病人服务。

史建忠

老年胆囊炎的防治（一）

　　胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。　　疾病描述　　胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12岁时直径为6.8mm，70岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。　　症状体征　　1.急性胆囊炎急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。　　(1)症状：　　①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。　　②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。　　③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。　　④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。　　(2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。　　(3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。　　2.慢性胆囊炎　　(1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。　　(2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。　　疾病病因　　胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。　　病理生理　　1.西医病因病理　　(1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。　　①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。　　②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。　　③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。　　④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。　　(2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。　　①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。　　②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。　　③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。　　④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。　　⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。　　⑥急性胆囊炎后遗而来。　　总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。　　诊断检查　　诊断　　1.急性胆囊炎　　(1)多以食用油腻食物为诱因。　　(2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。　　(3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。　　(4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。　　(5)B超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。　　(6)X线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。　　2.慢性胆囊炎　　(1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。　　(2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。　　(3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。　　(4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。　　(5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。　　(6)B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。　　(7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。　　实验室检查　　1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2万～1.5万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。　　2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。　　其他辅助检查　　1.急性胆囊炎　　(1)超声检查：B超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B超等影像学检查才能确诊。B型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。　　(2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodiumdiatrizoate)，用量按2.2ml/kg计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。　　(3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131四碘四氧荧光99mTc后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。　　2.慢性胆囊炎　　(1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。　　(2)腹部X线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。　　(3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。　　(4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。　　(5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。　　(6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。　　鉴别诊断　　1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。　　2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

赵刚

克罗恩病（CD）24问

1.什么是克罗恩肠病?克罗恩病(Crohn’sDiseaseCD)是一种消化道的慢性、反复发作的炎症，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。此外还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。患者多有腹痛、腹泻、腹部包块及肛门周围病变等表现。2.为什么会得克罗恩病?克罗恩病的发病原因至今不明，目前认为，可能与感染、遗传、免疫三个方面的原因有关。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。腹部外伤或过敏反应等可作为致病因子作用于机体引起使淋巴组织增生的肉芽肿性病变，形成淋巴管梗塞、溃疡、瘢痕、瘘管等损害。3.哪些人更易得克罗恩病?传因素在克罗恩病的发病中占据了重要地位，故患者的直系亲属相较于一般人群患CD的可能性要大大增加;除此之外经常地紧张焦虑、饮食不卫生、作息不规律等因素也会增加患CD的可能性。4.克罗恩病有什么胃肠道症状?(1)腹痛一般位于右下腹或脐周，间歇性发作，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。(2)腹泻：亦为本病常见症状，先是间歇发作，后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。(3)瘘管形成：肠瘘是本病的特征性表现，分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。(4)肛门周围病变：包括肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。(5)腹部包块：多位于右下腹与脐周。5.克罗恩病全身及肠外表现都有什么?克罗恩病会引起除消化系统以外的全身和多系统表现。发热是较为常见的全身表现，间歇性低热或中度热度常见，少数呈弛张高热伴毒血症;营养障碍，多表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏。此外可伴有全身多个系统损害，如杵状指又称槌状指，即手指外形像棒槌,指端膨大。关节炎、结节性红斑即红色或紫红色疼痛性炎性结节、脓皮病开始为皮肤的红斑或肿块，发展为脓疱，脓排出后结痂，可有搔痒、葡萄膜炎主要症状有疼痛，畏光，流泪及视力减退等、口腔溃疡等。6.克罗恩病会有哪些并发症?(1)肠内并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。原发性硬化性胆管炎的发生率也会上升。(2)肠外并发症：关节炎是最常见的并发症，此外长期反复发作会引起患者焦虑抑郁;非酒精性脂肪肝病是最常见的肝损;CD患者还可发生肾结石和胆结石。7.哪些检查手段有助于克罗恩肠病的确诊?(1)实验室检查：血沉、白细胞计数、自身抗体、C-反应蛋白、粪便潜血实验等都有助于诊断;(2)影像学检查：小肠病变用钡餐造影、结肠病变用钡剂灌肠、及X线、CT、MRI、USG等;(3)结肠镜检查：结肠镜、胶囊内镜、双气囊内镜等技术的发展提高了诊断水平;(4)活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。8.克罗恩病的严重程度如何分级?根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数(CDAI)。CDAI是针对病人的临床表现进行计分，最后把各项症状得分相加，以判断患者处于疾病的哪一个阶段。CD活动度可分为缓解期、中度活动期、重度活动期。9.分级对于患者的治疗有什么意义吗?对克罗恩病的不同阶段应行不同的治疗方案，治疗的目的也不一样，活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。此外由于活动期内炎症反应明显，对机体影响更大，活动期内对其他疾病的治疗也应作相应的调整，如动脉粥样硬化，冠心病，高血压，糖尿病等。10.克罗恩病会给人们带来什么危害?呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便、里急后重等消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变;进行性消瘦和营养不良;儿童和青少年患者可出现生长发育迟缓;关节炎、虹膜炎、以及肝损害和胆道疾病，这些都给患者带来了巨大的身体负担与精神压力。11.克罗恩病需要与哪些疾病相鉴别?(1)小肠恶性淋巴瘤：原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，与CD鉴别较难。可采用双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。(2)急性阑尾炎：腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著。(3)溃疡性结肠炎：里急后重感明显，常有血便，少有腹部肿块、肛周病变及瘘管形成。但是部分病例鉴别困难，需要借助影像学和血清学检查进行鉴别。(4)其他：如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎、贝赫切特病、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、以及各种原因引起的肠梗阻，如有必要，医生均可能考虑。12.克罗恩病会传染吗?目前并没有确切的证据表明克罗恩病与某种特定的病毒或细菌有直接的致病关系，因而目前看来不会在人与人或人与动物之间传播。13.克罗恩病会遗传吗?在遗传学界克罗恩病被定义为多基因遗传病，遗传因素是导致克罗恩病发病的重要原因，因而可能会出现家族聚集现象，但其发病是多因素共同作用的结果，并不是一定会遗传给下一代。14.克罗恩病会癌变吗?与普通人群比较回肠和大肠癌发生率高出90～100倍;CD病人发生会阴肛鳞癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤等也较多。小肠部癌变腺癌是最常见的类型，较多见于年轻人。CD累及结肠者会增加罹患结肠癌的风险，伴发原发性硬化性胆管炎者会增加患胆管癌和结肠癌的风险;癌变通常都发生在有长期病史者。15.患有克罗恩病的人可以正常结婚生子吗?克罗恩病虽有较强的遗传特性，但是其发病是由多种因素共同作用而产生的，如生活习惯，心理状态，子代并不一定发病。且一般情况下只要进行合理治疗，克罗恩病不会导致人生育能力异常和寿命的明显缩短，因而结婚生子是可以正常进行的。但是由于克罗恩病是一个慢性炎症疾病，长期的炎症状态会导致机体受孕困难，精子质量下降，且克罗恩病易形成瘘管，引起阴道内部感染，可能会引起性功能障碍以及受孕障碍。同时，妊娠对于机体来说也是一个应激反应，孕妇大多情绪不稳，易焦虑，这也会加重克罗恩病的病情。克罗恩病患者受孕要权衡利弊，克罗恩病病人准备怀孕时，最好选择在克罗恩病的缓解期。与药物的副作用相比，克罗恩病的影响更大。所以，为了维持缓解，必要的药物还是可以使用的，必要时可行手术治疗。由于治疗克罗恩病的药物大多对胎儿不利，故在妊娠前应咨询医生，及时调整药物，稳定病情。在妊娠期间不要使用免疫抑制剂及大剂量糖皮质激素，且克罗恩病会影响叶酸、维生素B12等的吸收，因而在受孕期间应该额外补充足量的叶酸等维生素。16.患克罗恩病后还能继续吸烟饮酒吗?克罗恩病患者必须戒烟。近10年来，研究表明：吸烟是CD发病的危险因素之一，使患者病情恶化、并发症增多，服用免疫抑制剂剂量增大，术后复发率升高;患者戒烟后术后复发率明显降低，全身情况显著改善。酒精对于肠道有非常强的刺激作用，会加重克罗恩病的症状，降低机体免疫力且影响维生素B1的吸收，故克罗恩病患者应戒烟戒酒。17.克罗恩病患者在饮食方面有什么特殊的要求吗?一般给高营养低渣饮食，主要在以下几个方面：(1)主食宜精细，用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食，如玉米面制成的食品。(2)副食可选用瘦肉、鱼、鸡、蛋等作为提供蛋白质的主要来源，活动期要限制牛乳。不吃胀气食物，如黄豆、葱头等，蔬菜可选用土豆等含粗纤维少的块根类食物。(3)为纠正体内缺钾及贫血状况，可供给各种菜汁、果汁、去油肉汤、枣汤、肝汤等，以补充维生素B、C及无机盐钾、铁等。(4)为了增加营养，又不增加肠道负担，应尽可能压缩食物体积，选择单位量营养价值较高的食品，如饮料代替饮水。亦可用两种以上原料合制一份饮食。(5)食物要易于消化，各种食品均应切碎制软，禁用油煎炸食品，烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜。禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒等，避免对肠粘膜的刺激。18.如何预防克罗恩病复发?可从生活起居、饮食、精神调养、增强体质等几个方面进行预防：(1)生活中注意「与人为善」，心态平和;(2)生活起居要有规律;(3)禁食生冷不洁食物;(4)适当进行体育锻炼;(5)精神调养。19.克罗恩病的一般治疗都有哪些?养成良好的生活习惯，戒烟酒，调整心态，减少应激，强调营养支持，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者给予抗生素。20.克罗恩病需要肠内营养支持吗?所谓肠内营养支持是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。对于CD患者，营养治疗是必要的，肠内营养可直接减轻CD的炎症活动，诱导并维持CD缓解。给予儿童CD患者肠内营养治疗不仅可以改善患儿的营养状况，还可以促进患儿机体生长;此外CD患者手术前应该接受营养支持治疗。21.克罗恩病什么时候需要手术治疗?手术主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。非梗阻或出血穿孔性的病变并不属于手术治疗的适应症，且CD病变是跳跃性、节段性的，在手术中对病变肠段全部切除是不现实的。22.心理治疗在克罗恩肠病中有何作用?精神因素在克罗恩肠病的发病和复发中有重要的作用，肠道内各项功能的调控受中枢神经和肠神经两套系统的控制，精神因素对神经系统影响巨大，焦虑抑郁会加重克罗恩病的表现，引起复发;反过来克罗恩病也会使患者痛苦不堪，如不进行心理干预恐会形成恶性循环。23.克罗恩病患者的生活质量都很差吗?如果能积极配合治疗并养成良好的生活方式，大部分病人生活质量可以维持在一个尚能满意的状态，一些病情较重的患者手术后也无法长期维持疗效，因而生活质量会急剧下降，预后不良。因此最重要的是要早期发现，尽早控制其发展，更容易长期维持较好的生活状态。24.克罗恩病的CDAI计分方法是怎样的?具体计分方法如下：①稀便次数(7天内的总数)×2。②腹痛(0=无，1=轻，2=中，3=重)，(7天内的总数)×5。③全身健康(0=好，1=较差，2=差，3=很差，4=非常差)，(7天内的总数)×7。④下列几种情况(每个1分)：A.关节痛/关节炎;B.虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎;C.结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡;D.肛裂/肛瘘/脓肿;E.其他瘘管;F.过去1周内体温>38℃。(总分之和)×20。⑤腹泻要服地芬诺酯(苯乙哌啶)/阿片类(0=无，1=有)×30。⑥腹块(0=无，2=可疑，5=肯定)×10。⑦血球压积，男：(47-压积)×6或女：(42-压积)×6。⑧体重：低于标准体重的百分数×1。CDAI小于150为静止期，大于150为活动期，大于450为极严重。

陆杰

几例病例分析

病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血　月经过多所致;2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多;2.化验：小细胞低色素性贫血;3.血清铁低二、鉴别诊断:1.慢性病贫血;2.海洋性贫血;3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查:1.骨髓检查+铁染色;2.血清铁蛋白、总铁结合力;3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则:1.去除病因：治疗妇科病;2.补充铁剂.编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)诊断及诊断依据:(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断:1.鉴别黄疸型肝炎的类型;2.溶血性黄疸;3.肝外阻塞性黄疸.三、进一步检查:1.肝功能（包括血胆红素）;2.肝炎病毒学指标;3.腹部B超四、治疗原则;1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等;2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等;3.护肝药物;4.中医药编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数;2.口服庆大霉素好转;3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈;4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球.二、鉴别诊断:1.阿米巴痢疾;2.溃疡性结肠炎;3.直肠结肠癌三、进一步检查:1.大便致病菌培养+药敏试验　肛门指诊　纤维肠镜检查四、治疗原则:1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠;2.对症治疗编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大　(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人);2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征;3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断:1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎;2.结核性脑膜炎;3.病毒性脑膜炎三、进一步检查:1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片);2.血培养或皮肤瘀点涂片;3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则:1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素;2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）:2.糖尿病2型(二)诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快;2.查体，有低热，两肺上部有异常体征;3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断:1.支气管扩张;2.肺脓肿;3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片;2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，3.支气管内膜活检，血清结核抗体检测;4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则:1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能;2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据:(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快;2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失.二、鉴别诊断:1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查:1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则:1.病因治疗：抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素.编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据:(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高;二、鉴别诊断:1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则:1.抗感染：抗生素2.对症治疗编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断:1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查:1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则:1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断:1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则:1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察,备注.编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿(一)诊断:1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断:1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心绞痛时描记心电图或作Holter;2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像;3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则:1.休息，心电监护;2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药;3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

唐光军

克罗恩病

克罗恩病(crohndisease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。黑龙江中医药大学附属第二医院肛肠科崔雅飞克罗恩病的临床表现临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热贫血营养障碍及关节皮肤眼口腔粘膜肝脏等肠外损害。克罗恩病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈。一消化系统表现　腹痛:位于右下腹或脐周间歇性常发作痉挛性疼痛，伴有肠鸣，餐后加重排便后，暂时缓解。如持续性腹痛压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，脓肿形成全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。　　腹泻:为常见治病症状由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良，引起腹泻。开始为间歇性发作，病程后期为持续性糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重感。　　腹部肿块:由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，所致以右下腹与脐周为多见。　　瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，而形成瘘管内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤瘘管形成是Crohn病临床特征之一。　　肛门直肠周围病变:部分病人肛门直肠周围瘘管脓肿形成及肛裂等病变。二全身表现　　发热:常见间歇性低热或中等度，少数呈弛张高热伴毒血症发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起。　　营养障碍:消瘦贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等，因慢性腹泻食欲减退及点评慢性消耗等所致。　　急性发作期有水电解质紊乱。三肠外表现　　部分病人有杵状指关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎硬化性胆管炎、慢性肝炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。并发症　　肠梗阻:最常见　　腹腔内脓肿、吸收不良综合征、急性穿孔大量便血:偶见　　中毒性结肠扩张:罕见症状　　克罗恩病比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者。本病主要有下列表现。　　(一)腹泻常见(87%~95%。多数每日大便6~9次，一般无脓血或粘液；如直肠受累可有脓血及里急后重感。　　(二)腹痛常见(50%-90%)。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8%,但克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达84%~95%。　　(三)发热占85%-94%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。　　(四)腹块约1/3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。　　(五)便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者多，量一般不少。　　(六)其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、稍瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。病症分布及对象　　本病分布于世界各地，中国较欧美少见。近十余年来临床上确诊呈上升趋势。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上。发病机制　　(一)免疫患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体(CIC)以及补体C2,C4的升高。利用免疫酶标法在病变组织中能发现杭原抗体复合物和补体C 克罗恩病3。组织培养时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞；切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象；结核菌素试验反应低下；二硝基氯苯(DNCB)试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如II-1,2,4,6,8,10,y干扰素和a肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。说明CD的发病可能与免疫异常有一定关系。　　(二)感染应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3CD患者组织中有副结核分枝杆菌(MP)；用CD组织匀浆接种金黄地鼠，半数出现肉芽肿性炎症，40%为MPPCR阳性；CD组织中可找到麻疹病毒包涵体；在无菌环境下，实验动物不能诱发肠道炎症；另外甲硝唑对CD有一定疗效。所有这些均提示感染在CD的发病中可能有一定作用。　　(三)遗传本病发病有明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生；CD患者有阳性家族史者10%一15%；研究发现本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。　　以前的研究证明了16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的关系。近期发表的一些文章确定这种基因是NOD2基因，在细菌触发的炎症反应中起作用。临床上使用抗菌素治疗某些克罗恩氏病。在实验室里，在无菌环境中制备的炎症性肠病(IBD)动物模型经常不表现为IBD。因此NOD2基因是克罗恩氏病的易患基因非常好的候选，以及与克罗恩氏病发生、免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。　　NOD2是一种富含亮氨酸的重复基因，为感知脂多糖所必须并可激活核因子κB(NF-κB)信号传递途径。类固醇可抑制NF-κB以及肿瘤坏死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-κB激活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。研究人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(有IBD的德国病人及他们无病的父母)的病人，以及正常对照。溃疡性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内窥镜和组织学检查确定。将不确定结肠炎病人从研究中排除。6%克罗恩氏病病人是NOD2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的，对照组也没有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6%的溃疡性肠炎病人，以及8%的对照。Hampe等人指出，突变少见，只有6.5%的克罗恩氏病病人是纯合子。这种突变为克罗恩氏病的发生提供了高度风险。NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性，但是NF-κB活化在克罗恩氏病强于溃疡性肠炎。病理　　总的来说，克罗恩病克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区(skiparea)的特征。急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有:①溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿:无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有；且20%~30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。④瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。临床诊断克罗恩病的临床检查　　血液检查：可发现是否存在贫血或感染的迹象。　　克罗恩病近来，不少欧美研究报道，某些自身抗体的检测可有助于鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，但其诊断价值在亚洲患者中尚待进一步证实。　　结肠镜检查：利用结肠镜作全结肠及回肠末段检查，是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。这一检查的风险主要为肠穿孔和出血。　　钡剂灌肠检查：X线钡影呈跳跃征象。这一检查不如结肠镜敏感和可靠，因此通常并不作为首选的检查方法，但可用于不适宜进行结肠镜检查的患者。　　X线小肠造影：可观察小肠的病变情况，有助于确定肠腔狭窄的部位。　　CT：可同时观察整个肠道及其周围组织的病变情况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。　　由于克罗恩病的累及范围广，其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查在直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察到回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限；X线检查可观察全胃肠道，特别在显示小肠病变、肠腔狭窄等方面有重要价值，因此可与结肠镜互补。实验室检查　　(一)血象等检查白细胞常增高；红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降；血沉增快。　　(二)粪便检查可见红、白细胞；隐血试验可阳性。　　(三)血生化检查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。　　(四)肠吸收功能试验因小肠病变而作广泛肠切除或伴有吸收不良者，可作肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能(详见“吸收不良综合征”)。x线检查　　肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠拌扩张和肠外块影。腹部CT，检查对确定是否有增厚且相互分隔的肠袢，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有一定价值。内镜检查　　内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。治疗原则　　目前尚无特效疗法。　　克罗恩病无并发症时处理原则是全身支持治疗和缓解有关症状。活动期宜卧床休息给高营养低渣饮食。严重病例暂禁食，纠正水与电解质平衡紊乱，采用肠内或肠外高营养支持。贫血宜补充维生素B12、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发感染，可选用广谱抗生素和甲硝唑。药物治疗可选用水杨酸偶氮磺胺吡啶、肾上腺皮质激素或6-巯基嘌呤，对控制活动期症状有效。　　支持疗法和对症治疗十分重要。加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）。Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食，其缓解率为85%，与肾上腺皮质激素相比，其缓解率以及1,3,5年的复发率无明显异常。解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。药物治疗　　(一)水杨酸偶氮磺胺吡啶(Sulfasalazine,SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少、皮疹和精液异常而导致不育等不良反应；而前者则是SASP的有效成分，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6g/d，分4次服用，一般3--4周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d，维持多久说法不一，多数主张连续应用1~2年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASA。5-ASA的剂型有多种，国内　　如Pentasa(颇得斯安)2}-4g/d，分4次服用；奥沙拉嗪(含2分子5-ASA，由偶氮基联结而成)等。对直肠和乙状、降结肠病变可采用SASP或5-ASA制剂2-4g/d灌肠或栓剂0.5g/枝,1--2次/d，肛门用药。严重肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-ASA制剂。有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法，可能使部分患者得以继续服用SASP。方法是先停药1-2周后，自250mg/d开始，每7-10天增加250mg/d，至2g/d时维持。一般认为妊娠和哺乳期可继续用药，但也有认为妊娠最后数周不宜使用。　　(二)肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中、重症或暴发型患者。治疗剂量为泼尼松(强的松)40-60mg/d，用药10-14天，有75%一90%患者症状缓解，以后可逐渐减量至5一15mg/d，维持2--3个月。对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松200-400mg/d或甲基强的松龙48mg/d或ACTH40-60u/d,14天后改口服泼尼松维持。由于皮质激素的严重副作用和无益于预防，因此一般主张在急性发作控制后尽快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服泼尼松10-15mg/d以控制病情，也可采用隔日口服泼尼松或合用SASP或s-ASa作为维持治疗。对直、乙结、降结肠病变可采用药物保留灌肠，如氢化可的松唬珀酸盐100mg,0.5%普鲁卡因100m1，加生理盐水100m1；缓慢直肠滴人，每晚1次；也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并使用，妊娠期也可应用。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。　　克罗恩病(三)其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、环胞素、FK506等，也可合用免疫增强剂，如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等；此外，甲硝唑(灭滴灵)、广谱抗生素、分离的丁细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。　　硫唑嘌呤和6MP能竞争抑制嘌呤核糖核甘酸的生物合成。硫唑嘌呤在体内代谢为6MP，对难治性克罗恩病有诱导缓解，促进瘘管闭合并减少激素用量的作用；对溃疡也有诱导和维持缓解作用。常用剂量为每日1.5mg/kg，如同时应用别嘌醇，剂量可减半。平均起效时间为3个月，如用药半年未见效，可停药。副作用有胰腺炎(3.3%)，骨髓抑制(2%)，过敏性肝损伤(0.3%)等。因有诱发肿瘤可能，不宜用于肿瘤高危人群，也不宜用于妊娠妇女。　　环胞素能抑制细胞因子，如III和Y干扰素等，对耐药的克罗恩病是否有效说法不一。有报告短期口服有利于瘘管愈合。　　氨甲蝶吟(MTX)是叶酸拮抗剂，适用于难治性病变，急性CD肌肉注射25mg，每周1次，连续12周，4/5患者临床症状及内镜检查改善。慢性患者在上述治疗有效后改为口服15mg，每周1次，每月减2.5mg，至每周7.5mg,3/4左右患者有效，在治疗剂量下对骨髓抑制不明显。　　甲硝唑除抗菌作用外，尚有免疫调节作用，主要用于回结肠和结肠CD，常用剂量每日10---15mg/kg，因有恶心、纳差、头晕、外周神经炎等副反应，因此宜从小剂量开始，维持剂量100--200mg/d，如6个月无效可停药。对小肠CD的疗效评价不一。　　此外，有采用FK506，抗TNF-a。单抗，重组IL-10以及T淋巴细胞分离取出术等治疗CD有一定疗效的报告，但远期疗效有待进一步观察。　　中医治疗：（1）内治　　脾虚湿困证——参苓白术散加减。　　肝郁脾虚证——痛泻药方加减　　脾肾阳虚证——附子理中汤和四神丸加减　　气滞血瘀证——柴胡疏肝汤和少府逐瘀汤加减　　（2）专病专方　　归脾丸、附子理中丸、参苓白术散等成药对本病治疗有一定帮助。　　（3）其他疗法　　中药灌肠：黄连、苍术、苦参、槐花、大黄等药物水煎后灌肠。外科手术　　因手术后复发率高（可达50%以上），故手术的适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔活不能控制的大量出血，以及诊断上难以排出癌肿、结核者。对肠梗阻要去人炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需要手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有事亦可闭合，合并脓肿形成活内科治疗失败的瘘管才是手术的指征。手术方式主要是病变肠段的切除。因误诊为阑尾炎等二在手术中发现为此病是，如无肠梗阻、穿孔等并发症，不必做肠切除术。本病手术治疗后复发部位多在肠吻合口附近。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但长期使用不良反应多；硫唑嘌呤活巯嘌呤在易于复发的高位患者可以考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。手术治疗用于完全性肠梗阻，肠瘘与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。手术切除包括病变及距离病变远、近侧10cm的肠段及其系膜和淋巴结。如局部粘连严重或脓肿形成、不能切除，可作短路或旷置术，根据情况再作二期病变肠管切除术。如为腹腔内脓肿则切开引流。对多处病变的病例，只切除有并发症的病变肠管，避免因过度切除发生短肠综合征。术后复发率很高，应注意随诊。并发症　　90%以上病例有程度不等的肠梗阻，　　克罗恩病且可反复发生。急性肠穿孔占40%--60%。肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。肠外或全身性病变有：关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞(Behcet)病、淀粉样变性、骨质疏松和柞状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。预防　　中医学认为本病是由于脾肾虚弱、感受外邪、情志内伤、饮食劳倦等因素导致的。现代医学认为克罗恩病的发病原因不明确，可能与病毒感染、免疫、遗传因素有密切关系。结合中西观点，可从生活起居、饮食、精神调养、增强体质等几个方面进行预防：　　1.生活中注意“与人为善”；　　2.生活起居要有规律；　　3.禁食生冷不洁食物；　　4.适当进行体育锻炼；　　5.精神调养保健　　克罗恩病患者饮食方面目前主张：　　给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用完全胃肠内营养有利于克罗恩病的治疗，在给患者补偿营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病低碳水化合物饮食可有效控制克罗恩病。国外研究机构证实：低碳水化合物饮食对克罗恩病治疗有利。预后　　本病为一慢性反复发作的疾病，由于病因不明，尚无根本的治愈方法。许多病人在其病程中都会出现一次以上的并发症需要手术治疗，而手术治疗的复发率甚高有，报道可达97%。本病的复发率与病变范围和病症侵袭的强弱等因素有关，而且死亡率还比较高。此外，本病随病程的延长和年龄的增长复发率逐渐升高，而健康者的比率下降。近年来采用各种治疗措施对极少数病人是有效的，可帮助患者度过病情活动期的难关。克罗恩病容易与哪些疾病混淆1.小肠及回盲部疾病　　(1)急性阑尾炎：一般腹泻少见，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。但有些病例仍难准确地鉴别。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。腹部CT扫描有助于两者的鉴别。　　(2)肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相似。在其他部位如肺部或生殖系统有结核病灶者，多为肠结核。结肠镜检查及活检有助鉴别，如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能诊断。病理检查中，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。　　(3)小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与Crohn病比边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。小肠活检有助于诊断。　　(4)十二指肠壶腹后溃疡：十二指肠Crohn病常与消化性溃疡的症状和X线表现相似。胃及十二指肠型克罗恩病消化道造影(7张)但Crohn病的疼痛不如十二指肠溃疡有规律。纤维内镜检查及活检有助于诊断。制酸剂治疗对消化性溃疡有效，而对Crohn病则无效。十二指肠Crohn病只占临床Crohn病的0.4-5%，相对较低，而且多表现为餐后疼痛。　　(5)非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表现。体重下降，吸收不良和低蛋白血症更为明显。小肠活检病变为弥漫性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润，黏膜溃疡。2.结肠疾病　　(1)溃疡性结肠炎见表2。　　(2)缺血性结肠炎：为血管供血障碍所致。多见于老年人。起病较急骤，多先有腹痛，继之腹泻便血。病程为急性过程。结肠镜及钡灌肠造影有助于诊断。　　(3)结、直肠结核：较回盲部少见。其特点见回肠、小肠结核。　　(4)阿米巴肠炎：寻找阿米巴原虫有助于诊断，但慢性阿米巴肠炎难以找到阿米巴原虫。据报道，血凝试验是诊断阿米巴肠炎的有用方法。　　(5)结肠淋巴瘤：参见小肠淋巴瘤。通过结肠镜及其活检一般可明确诊断。　　(6)放射性结肠炎：与放射部位相一致，病变程度与放射量有关。

崔雅飞

克罗恩病/克隆病（Crohn）

　克罗恩病(节段性结肠炎；肉芽肿性回肠炎或回肠结肠炎),是一种非特异性慢性透壁性炎症,最常累及回肠远端和结肠,但也可发生于胃肠道任何部分.病因学和流行病学　　克罗恩病的根本原因未明.有证据表明遗传性素质导致机体对外环境,饮食,感染因素产生不能调节的肠道免疫反应.然而,激发的抗原还未被证实.吸烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关.南通市中医医院肛肠科陆杰　　过去的几十年以来,在北欧的西方居民及安格鲁-撒克逊种族的后代,第三世界的人群,黑人和拉丁美洲人中,克罗恩病的发病率越来越高,但在两性中大致相同,在犹太人中更为常见.约1/6患者在第一代亲属中至少有一个患有同样的疾病或溃疡性结肠炎,但后者较少见.大多数始发于30岁前,发病率高峰在14~24岁之间.病理学　　克罗恩病最早出现的粘膜病变是隐窝炎症性受损(隐窝炎)和隐窝脓肿,可发展为极小的局灶性口疮样溃疡,通常位于淋巴样组织结节上面.有些病例,上述病变消退；但在其他病例中,炎症过程发展为巨噬细胞和其他炎症细胞的侵入和增生,有时形成无干酪样坏死性肉芽肿,伴有多核巨大细胞.　　透壁性炎症波散导致淋巴水肿和肠壁增厚,最后引起广泛纤维化.片状粘膜溃疡及纵向和横向的溃疡与粘膜水肿的发展,往往产生一种典型的"鹅卵石"样外观.相连的肠系膜增厚,并有淋巴水肿；典型时,肠系膜脂肪可延伸到肠道浆膜的表面.肠系膜淋巴结常肿大.透壁性炎症,深度溃疡,水肿,肌肉增生和纤维化引起深窦道,瘘管,肠系膜脓肿及梗阻,这些都是主要的局部并发症.　　肉芽肿可能发生在淋巴结,腹膜,肝脏以及肠壁的各层中,有时剖腹探查或腹腔镜检查可发现粟粒状结节.虽然肉芽肿是特征性病变,但是高达50%患者无这种肉芽肿的存在,所以不能成为诊断克罗恩病的必要条件.它们与临床病程也无明确的关系.　　病变肠段与临近正常的肠段("跳跃区")有明显的界线-因此命名为节段性肠炎.在所有的克罗恩病例约35%累及回肠(回肠炎)；约45%累及回肠和结肠(回肠结肠炎),主要侵犯右半结肠；约20%只累及结肠(肉芽肿性结肠炎).偶尔可见全部小肠受累(空肠回肠炎),罕见有胃,十二指肠或食管受累.1/4~1/3也可累及肛周区域.症状,体征和并发症　　最常见的征象为伴有腹痛的慢性腹泻,发热,食欲不振,体重减轻,右下腹包块或腹胀.然而,许多患者最初以"急腹症"出现,酷似急性阑尾炎或肠梗阻.约1/3病例有肛周疾病史,特别是肛裂和肛瘘,有时成为最突出甚或是最初的主诉.在儿童患者中,肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可出现关节炎,不明原因的发热,贫血,发育迟缓症状,而不见腹痛或腹泻表现.　　克罗恩病最常见的病理类型：(1)炎症型,以右下腹疼痛和压痛为特征；(2)由肠狭窄引起的复发性部分肠梗阻,可有严重绞痛,腹胀,便秘和呕吐；(3)弥漫性空肠回肠炎,伴有炎症和梗阻,可导致营养不良和慢性衰竭；(4)腹部瘘管和脓肿,往往在晚期发生,常引起发热,腹部痛性包块及全身性消瘦.　　肠梗阻；肠-肠,肠-膀胱,腹膜后或肠-皮肤瘘管的形成以及脓肿形成是常见的炎症并发症.偶尔发生肠出血,穿孔以及小肠癌变.当仅有结肠受累时,临床表现与溃疡性结肠炎很难区别.肠道外征象可分为：　　常与肠道疾病的活动性呈平行的合并症且可能有反映肠道炎症的急性免疫学或微生物学的伴随现象：周围性关节炎,巩膜外层炎,口疮样口炎,结节性红斑,坏疽性脓皮病.这些症状可见于1/3以上因炎症性肠病而住院的患者.在结肠炎患者中出现的频率是病变仅局限于小肠者的2倍.当有肠道外征象时,其在1/3左右患者中呈多样性.　　与炎症性肠病相关但其经过呈独立性的疾患：关节强直性脊柱炎,骶髂关节炎,眼色素层炎,原发性硬化性胆管炎.关于这些综合征以及克罗恩病(和溃疡性结肠炎)与HLA抗原B27遗传学的相互关系在下面的溃疡性结肠炎肠外并发症中讨论.　　与肠道生理学紊乱直接有关的并发症：由于尿酸代谢紊乱性疾病,尿液稀释和碱化障碍以及膳食中草酸盐的过度吸收可引起肾结石；尿道感染,特别是在伴肠-尿道瘘管形成时；由于肠道炎症过程向腹膜后扩展使输尿管受压,从而引起输尿管积水和肾积水.其他与肠道有关的并发症包括吸收不良,特别是在回肠广泛切除或因小肠慢性梗阻或瘘管形成而致细菌过度生长的情况下；与回肠对胆盐重吸收障碍有关的胆石症；继发于长期炎性和化脓性疾病的淀粉样变性.可由于凝固性过高,伴有凝血因子水平的改变及血小板异常,可导致血栓栓塞性合并症,往往伴有严重病变活动.诊断　　对下列患者均应怀疑克罗恩病的可能性：具有上述炎性或梗阻性症状；虽无明显的胃肠道症状,但具有肛周瘘管或脓肿；用其他原因无法解释的关节炎,结节性红斑,发热,贫血或(在儿童中)发育迟缓.　　实验室检查并无特异性,可包括贫血,白细胞增多症,低蛋白血症及急性期反应物水平的升高,表现为血沉,C-反应蛋白和粘蛋白的增加.结肠疾病伴有碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶升高,往往反映原发性硬化性胆管炎.　　确诊通常依靠X线检查.钡剂灌肠可显示钡剂反流至末端回肠,并可见肠壁不规则,有结节,僵直和变厚以及肠腔变窄.对回肠末端的小肠连续X线点片通常能最清晰地显示病变的性质和范围.仅作上消化道钡餐检查,而未追踪小肠,常常造成该病的漏诊.　　在晚期病例中,可见"串珠征",伴有明显回肠狭窄和肠袢分离.在早期病例中,X线检查对诊断有时可能是困难的,但是气钡双重造影和灌肠技术可显示浅表的口疮样和线样溃疡.对疑似的病例,纤维结肠镜检查及活检有助于明确克罗恩病的诊断,并可对回肠末端作直接的观察和活检.在有上消化道症状的克罗恩病患者中行上消化道内镜检查,可识别胃十二指肠受累.虽然CT检查能发现壁外并发症(例如瘘管,脓肿,包块),但它对初诊患者并不是一种常规检查.对于伴有下腹部和盆腔疼痛的女性患者,超声检查有助于描述妇科的病理学.鉴别诊断　　对20%局限于结肠的克罗恩病(克罗恩结肠炎)患者,难以与溃疡性结肠炎鉴别.主要的鉴别诊断有急性感染性结肠炎(自限性)和溃疡性结肠炎.急性感染性结肠炎最好通过粪便培养,直肠镜检查以及观察性等待而确立诊断.与溃疡性结肠炎鉴别详见表31-1.缺血性结肠炎在第25节中讨论.虽然在60%~70%的溃疡性结肠炎患者中存在核周抗中性粒细胞胞质抗体,但仅5%~20%的克罗恩病患者存在该抗体；而且对克罗恩病相对特异的是抗酿酒酵母(Saccha-romycescerevisiae)抗体,然而这些检查在常规临床应用中不足以改进为一种可靠的能区分这两种疾病的方法.小肠的克罗恩病(回肠炎)需要与右下腹其他炎症性,感染性,赘生性疾病鉴别.如果疾病呈急性表现,而未发现其慢性肠道症状病史时,回肠炎可能在因疑诊为阑尾炎而行手术探查中首先得到诊断.阑尾周围脓肿可能产生更多的慢性症状,因此较难从临床上诊断.　　盆腔炎症性疾病,异位妊娠,卵巢囊肿和肿瘤也可产生右下腹部的炎症征象,因此对拟诊为克罗恩病的妇女,必须排除这些疾病.盲肠癌,回肠类癌,淋巴肉瘤,全身性血管炎,放射性肠炎,回肠盲肠结核以及阿米巴肉瘤可出现类似于克罗恩病的X线表现.对局限性回肠炎还必须考虑艾滋病相关的机会感染(如鸟型细胞内分枝杆菌,巨细胞病毒).　　因急性右下腹痛而施行手术时发现回肠末端炎症,水肿及相关的肠系膜淋巴结炎时,必须排除耶尔森菌性肠炎.虽然耶尔森菌性肠炎是一种无慢性肠道后遗症的自限性感染,但是最初的临床表现可能与克罗恩病无法区别,所以必须进行相应的血清学和细菌学检查.对有疑问的病例,3个月后对回肠末端进行X线随访是有价值的,因为到那时,耶尔森菌性肠炎通常已经完全愈合,而克罗恩病则否.　　非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎具有克罗恩病和口炎性腹泻两种特征,伴有吸收不良,小肠溃疡以及绒毛萎缩；但它缺少肉芽肿的病理学改变,瘘管形成以及克罗恩病的肠道外表现.嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎往往有明显的胃受累(在克罗恩病中少见),且多伴有外周嗜酸性粒细胞增多,后者是诊断的线索.预后　　虽然已经确诊的克罗恩病的自发性缓解或通过内科治疗可长期无症状,但它很少被治愈,相反具有周期性恶化的特征.如果未实行手术,病变不会超出其第一次诊断时的初始分布而向小肠新的部位扩展.经过明智的内科治疗以及适当的外科治疗,大多数克罗恩病患者能很好地活动和成功地适应生活.疾病相关的死亡率很低,而且持续下降.　　胃肠道肿瘤,包括结肠和小肠肿瘤,是引起克罗恩病相关性死亡的最主要的原因.长期患小肠克罗恩病的患者发生小肠癌的危险性增高,这种肠癌可发生于病变连续的肠道,也可发生于旁路肠袢.而且,结肠克罗恩病患者有发生结肠直肠癌的长期危险性；若病变范围和病程相同,其发生结肠直肠癌的危险性与溃疡性结肠炎相同.　　约70%克罗恩病患者最终需行手术治疗.而且,即使切除所有临床上明显的病损,克罗恩病还可能复发.治疗　　至今尚无治愈的方法.每天口服(最好于餐前)4次下列药物可以解痉和止泻：抗胆碱能药物和苯乙哌啶2.5~5mg,氯哌丁胺2~4mg,去臭的阿片酊剂0.5~0.75ml(10~15滴)或可待因15~30mg.上述对症治疗是安全的,但是不能用于严重的,急性克罗恩结肠炎,否则可与溃疡性结肠炎一样发展为中毒性巨结肠.亲水性胶浆剂(如甲基纤维素或车前草制剂).通过增加粪便硬度有时有助于防止肛门刺激症状.　　柳氮磺胺吡啶治疗主要对轻至中度结肠炎和回肠结肠炎患者有益,但是对回肠炎患者也有一定疗效.该疗法还能保持缓解,尽管尚未证实其对术后的复发具有预防作用。　　美沙拉敏(5-氨基水杨酸)是柳氮磺胺吡啶的活性部分,有几种口服控释剂型,可以在小肠和结肠各段释出.对不能耐受柳氮磺胺吡啶的患者尤其有用.美沙拉敏剂量达到4g/d,可以有效地诱导缓解并保持之,而且对抑制术后的复发大有希望.　　皮质类固醇可用于急性期克罗恩病的治疗,能明显地减轻发热和腹泻,缓解腹痛和压痛,增进食欲和改善自我感觉.开始即应口服大剂量的强的松40~60mg/d.对于病情严重而住院的患者,可连续静脉滴注相当剂量的氢化可的松(200~300mg/d).取得满意疗效后,强的松日剂量应该逐渐减少,这样经过1或2个月后,剂量不应超过10mg.　　虽然对某些患者少至5~10mg/d剂量仍可能有助于控制症状,但是长期疗法往往弊大于利.如有明显的感染(如瘘管,脓肿),须避免使用皮质类固醇.对不能肯定的病例(如那些有压痛和炎症性包块的病人),应同时给予抗生素.　　新的表面活性皮质类固醇---布地奈德(budesonide),能口服或作为灌肠剂使用.其全身性生物利用度低,因此能降低对肾上腺的抑制.口服控释型布地奈德能诱导缓解,而且其副反应较强的松少；但与传统的皮质类固醇相比并不同样有效,而且超过6个月后在预防复发方面并不比安慰剂好.　　广谱抗生素能有效地对抗肠道革兰氏阴性细菌和厌氧菌,在许多患者中可能有助于降低疾病活动性,但是对化脓性并发症(如感染性瘘管,脓肿)最为有效.应用甲硝唑1~1.5g/d是有益的,特别是克罗恩结肠炎,而且对治疗肛周病变更为有效.神经病变主要表现为感觉异常,是该药长期使用的一种常见且有潜在危险性的副反应；但只要停药,常可逆转.停用甲硝唑后,克罗恩病的复发率很高.在其他的广谱抗生素中,环丙沙星显示出特别的希望,但其疗效被多种抗结核药物方案所混淆.　　免疫调节药物,特别是抗代谢药(硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤)的长期治疗是有效的.口服硫唑嘌呤(每日2.0~3.5mg/kg)或6-巯基嘌呤(每日1.5~2.5mg/kg)能明显改善患者全身临床症状,降低皮质类固醇的需要量,使瘘管愈合,缓解持续多年.然而,这些药物往往需用3~6个月后才开始产生临床效果,并且应仔细观察过敏反应,胰腺炎以及白细胞减少副作用的发生.　　对伴有严重皮质类固醇抵抗性疾病的患者,甚至那些对硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗无反应的患者,每周一次肌内或皮下注射甲氨蝶呤25mg是有益的.已被证实,在炎症及瘘管性疾病中应用大剂量的环孢菌素有明显疗效,但因其多毒性而禁止长期使用.Infliximab是一种可抑制肿瘤坏死因子的单克隆抗体,静脉注射可用于治疗其他疗法无效的中度至重度的克罗恩病(特别是形成瘘管的疾病)；但其长期疗效和副作用尚不清楚.其他有潜力的免疫调节治疗包括白介素-1阻滞剂,白介素-12抗体,抗-CD4抗体,粘连分子抑制剂和下调细胞因子.这些众多的实验性治疗方法表明克罗恩病的现行疗法还有不足之处.　　一些伴有肠梗阻或瘘管的患者,至少在短期内可依靠要素饮食或强化营养而使病情得到改善,有些患儿的生长速度可加快.由此可见,这些措施可作为手术前或辅助疗法,甚至作为主要疗法也有价值.　　如有反复发生的肠梗阻或难治性瘘管或脓肿存在,则通常需要施行手术.手术切除肉眼所见的受累肠道,可能会无限期地改善症状,但不能治愈疾病.柳氮磺胺吡啶并不能预防手术后的复发,但是应用美沙拉敏(至少2.0g/d)可能有效.用内镜检查吻合口处的病损来定义复发率：术后1年复发率超过70%,术后3年复发率超过85%；用临床症状来定义复发率：术后3年复发率约25%~30%,术后5年复发率约40%~50%.近50%的病例最终需要施行进一步的手术.然而,术后早期应用美沙拉敏,甲硝唑或若有可能应用6-巯基嘌呤预防性治疗似能降低复发率.而且,当患者因特殊的并发症或内科治疗失败而行手术治疗后,大多数能体验到生活质量的提高.

陆杰

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