搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

脊髓栓系综合症

脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome,TCS)是指由于先天或后天的因素使脊髓受牵拉、圆锥低位、造成脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变，临床上出现下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害的症候群。TCS可于任何年龄段发病，由于病理类型及年龄的不同，其临床表现各异。北京儿童医院儿童功能神经外科方铁造成脊髓栓系的原因有多种，如先天性脊柱裂，硬脊膜内、外脂肪瘤，脊髓脊膜膨出，腰骶手术后脊髓粘连、脊髓纵裂畸形等原因。脊髓栓系的部位，多数是脊髓圆锥或终丝末端。共同特点是病变对脊髓远端和神经根的固定效应。原发性TCS的病因：在胚胎发育初期，脊髓和椎管等长，随后脊柱生长快于脊髓，由于脊髓头侧固定，故脊髓相对向上移动，在胚胎20w时，脊髓圆锥上移达L3~4椎体水平，40w时位于L3椎体水平，出生婴儿脊髓末端位于L1-2水平。出生3个月后脊髓升至成人水平，即圆锥末端位于L1水平。脊髓圆锥变细移行为终丝(成人直径小于2mm)。在脊髓上移过程中，如存在神经管闭合不全、椎管内脂肪瘤、脊髓圆锥皮样囊肿或畸胎瘤、脊髓纵裂等原因导致脊髓牵拉、圆锥低位等病理改变，就会造成脊髓末端回缩不良，马尾终丝被粘连、束缚而导致发育不良，称为原发性脊髓栓系综合征。继发性TCS的病因:多为腰骶部脊柱裂修补术后或椎管硬膜内手术后,该部位瘢痕组织与脊髓和马尾粘连,疤痕收缩导致脊髓受牵拉,也可见于蛛网膜炎局部出血后形成的粘连，称为继发性脊髓栓系综合征。脊髓被栓系、固定后，引起脊髓或神经的血循环障碍而发生缺血、缺氧，逐渐变性坏死或呈退性行改变。脂肪瘤型的脂肪组织经缺损的椎板、硬脊膜栓系脊髓，脂肪组织浸润至脊髓，神经纤维深入脂肪瘤内，两者之间常无明确界限。血流障碍导致栓系部位代谢率低，产生进行性神经损害，且约20%脊髓栓系合并脑积水；长期处于这种状态使脊髓出现变性、坏死、软化、萎缩和脊髓空洞等改变；其MRI表现多样，且多发生于近栓系部位。脊髓栓系综合征患者常有特征性的皮肤表现，如腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道，局部多毛或皮毛窦，腰部中线部位血管瘤，不对称臀裂等。腰骶皮下脂肪瘤则提示脂肪脊髓脊膜膨出(lipomyelomeningocele)。MRI：MRI是诊断TCS的首选方法，MRI能清晰显示脊髓圆锥的位置和增粗的终丝，一般认为，脊髓圆锥低于腰2椎体下缘和终丝直径>2mm为异常，对脂肪瘤和终丝脂肪浸润的分辨率高，它们在T1加权像和T2加权像呈高信号，矢状面成像可确定圆锥与脂肪瘤的关系，MRI还能发现脊柱裂，分裂脊髓畸形，脊髓空洞等其他异常。X线平片：可了解有无脊柱裂，脊柱侧弯及椎体分节不全等畸形，对TCS的诊断具有提示作用，但仅能显示骨质异常，不能直接显示神经畸形和异常。CT：CT脊髓造影能显示脂肪瘤、脊髓圆锥、马尾神经和硬脊膜之间的关系。另外，CT能显示骨骼畸形、脊柱裂、椎管内肿瘤等。但是CT诊断脊髓栓系综合征的敏感性和可靠性不如MRI，CT椎管造影又属有创性检查，对典型脊髓栓系综合征病人，MRI诊断已足够。对复杂脊髓栓系综合征尤其是合并复杂的骨性畸形者，可联合应用MRI和CT检查。脊柱裂手术治疗：显性脊柱裂，均需手术治疗，手术时机在出生后1-3个月。单纯脊膜膨出，或神经症状轻微的其他类型，应尽早手术。如因全身情况等原因推迟手术，应对局部加以保护，尤其是脊髓外露者，防止感染。手术原则是，分裂松解四周的粘连，将后突的脊髓或神经根回纳入椎管，切除多余硬膜囊，严密缝合脊膜开口，并将裂孔两旁的筋膜翻转重叠覆盖加以修补，修补椎板缺损处（植骨等）。对有脊髓栓系综合征的患者，可行椎管探查，松解粘连及切断终丝。加强皮肤护理：患儿皮肤角质层较薄，易擦伤导致皮肤细菌感染；另一方面，由于患儿皮肤的屏障功能脆弱，且皮肤中含水量较多，pH值较高，利于病原菌的生长，因此应加强患儿皮肤护理，勤翻身每l～2小时一次，翻身时动作应轻柔，避免拖拉等，注意保持床单位的干净整洁，无褶皱、对骨突出的部位每次翻身后给予按摩，在翻身时要注意轴线翻身，避免躯体过度扭曲。

方铁

脊柱裂

脊柱裂是因胚胎发育异常致椎板闭合不全所致，在脊柱的背或腹侧形成裂口，可伴或不伴有脊膜、神经成份突出的畸形，分隐性和显性脊柱裂两大类。最常见的形式为棘突及椎板缺如，椎管向背侧开放，以骶尾部多见，颈段次之，其他部位较少。病变可涉及一个或多个椎骨，有的同时发生脊柱弯曲和足部畸形。脊柱裂常与脊髓和脊神经发育异常或其他畸形伴发，少数伴发颅裂，常合并脂肪瘤、畸胎瘤及上皮样囊肿等先天性肿瘤。症状轻重不一，与病变部位膨出的内容、与周围粘连的程度以及脊髓、马尾神经变性的程度等有关，早期可无症状或症状轻微，随着年龄的增长而逐渐加重，少数病人到成年后可产生遗尿、尿失禁等症状。这主要是因随着年龄的增长脊柱延长，但脊髓与神经由于局部的粘连而不能正常的向上移动，形成脊髓栓系从而产生一系列症状。【诊断要点】1．隐性脊柱裂(1)临床表现：①患者自幼常有遗尿史；②部分患者腰骶部正中皮肤有色素沉着、片状血管痣、皮肤小凹、皮下脂肪瘤和异常毛发等；③有时在脊椎轴上可见潜毛孔，有的实为一窦道口，压之有粘液或豆渣样分泌物挤出来；④下肢可出现感觉障碍、肌力减弱、肌张力和腱反射改变、肌萎缩，或伴足内、外翻和大小便异常等，也有仅有腰痛者。(2)脊椎平片：病变部位棘突缺损和椎板闭合不全，以腰骶最多见。2．囊性脊柱裂(1)临床表现：①出生时即见腰骶部或颈椎、胸椎部正中有肿物突出，呈圆形或椭圆形，大小不等，有的有细颈或蒂，有的基底部较大无颈。包块常随年龄增大，表面皮肤或正常，或菲薄易破，有的菲薄呈半透明膜状，如囊内为脑脊液，用手电筒照之透光（透光试验阳性），如囊内有脊髓、神经组织等，用手电照之不透光或可见到囊内组织阴影。根据膨出包块内有无实质性组织，又分为单纯脊膜膨出和脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、脂肪脊膜脊髓膨出、脊膜脊髓囊肿膨出及脊髓外翻等类型；②单纯脊膜膨出可无症状，脊髓脊膜膨出则有下肢运动、反射、感觉和括约肌功能障碍；③脊膜膨出者囊肿表面皮肤厚薄不一，有的皮肤正常，有的中心部甚薄或仅为膜样表皮，呈半透明，有时溃破，局部感染，有脑脊液漏；④多数囊肿与椎管相通，患儿啼哭时包块张力增高、较硬，安静时背部包块软且张力不高，于包块根部能触摸到骨缺损的边缘，说明囊肿与椎管内沟通。⑤常伴随其它先天性畸形，如患儿安静状态时，包块张力高，前囟隆起，可能同时伴发脑积水征。也有伴有兔唇、腭裂或躯体其它部位发育异常。(2)辅助检查：脊柱x线平片可见病变部位椎管畸形、棘突及椎板缺损以及膨出的软组织阴影。MRI检查可清晰显示局部脊髓情况，对于了解是否合并有椎管内先天性肿瘤有较大帮助。【处理】对于无症状的隐性脊柱裂不需治疗。1．手术适应证(1)囊壁很薄，囊腔增大迅速，随时有可能破溃或已有破溃，但尚无感染者应尽早手术。(2)如果囊壁较厚，包块不大，双下肢活动好，可待婴儿稍大能耐受手术时再行手术治疗。(3)婴儿时期曾行单纯手术切除囊肿，仍有大小便和下肢功能障碍，局部皮肤尚正常者仍应争取再次手术治疗。(4)囊壁破溃已有感染，或早期出现严重神经功能障碍，伴有脑积水及智能严重减退为手术禁忌。2．手术方法总的手术原则为包块切除、神经松解，椎管减压并将膨出神经组织回纳入椎管，修补软组织缺损，避免神经组织遭到持久性牵扯而加重症状。为较好的达到椎管探查和减压的目的，手术切口最好纵行设计，手术时应小心操作，防止损伤神经加重症状。手术分离时沿包块周围直达椎体缺损的骨边缘，然后向上切除椎板达正常硬脊膜，切开硬膜向下探查，根据膨出的组织小心切除无功能的瘢痕和肿瘤，必要时切断增粗拉紧的终丝，最终使脊髓及马尾神经彻底松解，严密缝合硬脊膜和各层组织。对脊膜开口不能直接缝合时，则应翻转背筋膜进行修补。包扎力求严密，并在术后及拆除缝线后2～3日内采用俯卧或侧卧位，以防大小便浸湿，污染切口。术后如出现急性脑积水时，应行脑室分流术。对于出生时双下肢已完全瘫痪及大小便失禁，或尚伴有明显脑积水的脊髓脊膜膨出，手术后通常难以恢复正常，甚至加重症状或发生其他并发症。

贺世明

锁骨骨折的中西医结合治疗

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2.6-6％，占肩部骨折的44-66％,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。锁骨外侧1/3上下扁平，横断面为椭圆形，其前上缘有斜方肌，前下面有三角肌和喙肱韧带附着，骨折后受肌肉的牵拉，远侧端向前下移位，近侧端向后上移位。内1/3较粗，为三棱形，其上面有胸锁乳突肌，前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着，此处骨折少，骨折后多无明显移位。中1/3处较细，无韧带、肌肉附着，在中外1/3交接部位，仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折，此处完全骨折多有典型移位。锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。病因病机（一）中医中医认为锁骨骨折多因击打，或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地，锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说：“锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。”又说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。（二）西医锁骨呈“S”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，锁骨骨折多发生于中1／3处。锁骨骨折常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6％)。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现（一）症状有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（二）体征锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。琴键征阳性：如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位，锁骨远端上移，按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。（三）常见并发症（1）神经血管损伤移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经，另外，由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。（2）肩锁关节脱位锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤，往往会出现肩锁关节脱位，造成肩部不稳定；锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。（3）合并其它脏器损伤高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。实验室和其它辅助检查（一）X线检查1.常规双肩关节正位片X线检查：可明确诊断，双侧对比能确定是否存在骨折或脱位，并确定骨折及脱位的类型及移位情况。2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤，建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片：投照方法为球管射线向上成角10°-15°前后位，通过对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。3.合并有肩锁关节损伤时，加拍肩关节腋位X线片：有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。图1.Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10－15o夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。图2.腋位片AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。(Figure1－2From：JulieY.Bishop,ChristopherKaeding.Treatmentoftheacutetraumaticacromioclavicularseparation.Sportsmedarthroscrev.2006;14(4):237-245.)（二）CT检查对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的，可行CT检查以明确诊断；另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折，锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型，指导制定进一步的治疗方案。（三）MR检查MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况，以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变（关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变）的程度。诊断要点（一）诊断依据1.症状：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。2.体征：锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，有异常活动，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。3.检查：X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定，必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。（二）诊断分型根据受伤机理和骨折特点，可将锁骨骨折分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折。1.中1/3骨折为锁骨骨折中最多见的一种，多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形，老人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。2.外1/3骨折多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧，骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，则多无明显改变。若为粉碎性骨折，骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型，对治疗有一定的指导作用，Allman分类法：I型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折，此类骨折少见、通常无明显移位，但很可能与肩锁关节关节炎有关。3.内1/3骨折临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对称。4.介绍目前较为常用的锁骨骨折Craig分型Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。鉴别诊断（一）锁骨骨折合并肩锁关节脱位肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位，双侧肩锁关节对比，应力位X线片，必要时肩部CT检查。（二）肩部软组织挫伤无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊，易误诊为肩部软组织挫伤，如果肩部外伤，上举困难，锁骨部有明显压痛时，应注意行X线片检查排除。（三）肩袖损伤两者均可有肩部外伤，肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史，压痛点在冈上肌及周围，疼痛弧试验（+）。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。（四）胸锁关节脱位胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别，除常规X线片检查外，还须行CT检查。治疗幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位，但维持复位困难，最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强，一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗，不宜随意采用手术治疗。锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚《普济方•折伤门》说：“缺盆骨损折法，令病人正坐，提起患人肐膊，用手揣捏骨平正，用乳香消毒散敷贴，以软绢掩如拳大，兜于腋下，上用一薄板子，长寸阔过半，软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定，……病痛消后，次伸拿手指，以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴•正骨心法要旨•锁子骨》说：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”。由此看来，古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。目前对于锁骨骨折的治疗上，多数学者主张手法整复，力争解决重叠错位，寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。（一）复位1.幼儿锁骨有移位骨折患儿由家长揽抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中三指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按压，使之复位。（见图4）2.少年及成年人锁骨骨折（1）膝顶复位法：令患者坐凳上，挺胸抬头，上肢外旋，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位矫正后，术者站于患者前面，并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前向下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。（见图5）（2）卧位复位法:对于肌肉发达强壮者，坐位挺胸抬头法如果复位困难，可以让病人平躺，胸背部后放小的软枕，使肩外展，平卧3-5分钟后，肌肉自然放松，便于锁骨复位。复位后坐位维持，再按常规包扎固定。（二）固定对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可，有移位骨折的固定方法较多，可根据具体情况选择使用。外固定后，如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。睡眠时，取仰卧位，在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸，胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折固定6周。1.前臂吊带或三角巾悬吊制动对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带悬吊制动即可；对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2～3周。2．“8”字绷带固定(1)横“8”字绷带固定法（图6）固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后起，经患侧下,绕过肩前上方，横过背部，经健侧腋下，绕过．健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，如此反复包绕8～12层，用胶布粘贴绷带末端。包扎后，用三角巾悬吊患胶于胸前。(2)斜“8”字绷带固定法（图7）此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。3.双圈固定法（图8）将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部，从背后紧拉固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部，用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用，主要是防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前侧布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位固定时，患者应保持挺胸抬头双手叉腰，以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者，可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。4.“T”型夹板固定法用与双肩等宽的“T”型夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”型夹板于背部，上方与双肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。5.锁骨远端骨折的外固定方法（1）胶布固定法用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复（图9）。（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽3-5CM皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。（3）多功能肩锁固定带固定法（图11）对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。（4）其它外固定法：石膏条固定法、斜“∞”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“∞”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny－Howard带（图10）等。5.内固定（1）髓内固定适用于锁骨中段骨折，选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，在将克氏针穿入近骨折端内，克氏针外端留适当的长度，将针尾折弯、剪断、埋于皮下，以防止针在固定中移位。如选用弹性钉，则需行闭合复位，弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端，针尾剪断埋于皮下即可。（2）钢板螺丝钉髓外内固定适用于锁骨各部位骨折，在臂丛麻醉下，患者仰卧位或半坐卧位，患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口，长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜，行骨膜下剥离，重建显露骨折端，清除血肿及肉芽组织，进行整复，将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板，然后用电钻钻孔，用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片，则可以用拉力螺钉技术进行固定。（3）锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板（图11），钩朝向外侧，钩住肩峰，内侧钢板上带螺钉孔，可以固定锁骨外侧，把上抬的锁骨外侧下压，适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。（4）克氏针+钢丝张力带内固定适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口，在两端骨折块各钻一前后方向的骨道，采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定、克氏针则经皮固定。（5）皮质骨螺钉内固定适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后，用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定，然后修复喙锁韧带。（三）辨证治疗锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗，伤后2周以内属损伤早期，血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。伤后2周—6周属中期，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，“瘀肿虽消未尽，筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期，多出现正气虚损。1.血瘀气滞证候特点：局部肿胀，疼痛，活动受限，舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方剂：舒筋活血汤加减基本处方：羌活9g，防风6g，荆芥6g，独活9g，当归9g，续断9g，青皮6g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花9g，枳壳6g。2.瘀血凝滞证候特点：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。治法：舒筋活血、强壮筋骨推荐方剂：壮筋养血汤加减基本处方：白芍9g，当归9g，川芎6g，川断12g，红花5g，生地12g，牛膝9g，牡丹皮9g，杜仲6g。3.肝肾不足，气血虚弱证候特点：中年以上患者，并发肩关节周围炎，疼痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。治法：补肝肾、舒筋活络推荐方剂：补肾壮筋汤加减基本处方：熟地黄12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，续断12g，杜仲9g，白芍9g，青皮6g，五加皮9g。（四）功能锻炼固定后，制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动，如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定，可逐渐作肩关节的各方向活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。（五）其它治疗1.中成药中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则，适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物：（1）七厘胶囊功效：化瘀消肿，止痛止血。适应症：用于跌扑损伤，血瘀疼痛，外伤出血。用法：口服。用量：一次2～3粒，一日1～3次。疗程：2周。（2）独一味胶囊功效：活血止痛，化瘀止血。适应症：用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法：口服。用量：一次3粒，一日3次。疗程：7天。（3）六味地黄丸功效：滋阴补肾。适应症：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法：口服。用量：大蜜丸一次1丸，一日2次。疗程：2周。2.外敷药各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用，以促进损伤组织修复，但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。3.推拿按摩可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主，不可动摇固定部位。4.物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）西医治疗1．手术治疗（1）锁骨中段骨折切开复位内固定主要适应症为：合并有锁骨下神经血管损伤；骨折端间有软组织嵌入，影响骨折愈合；开放骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用；对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。（2）锁骨远端骨折治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显，骨膜连续好，肩锁韧带及喙锁韧带完整，可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，易导致骨折畸形愈合，大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。2.药物治疗一般无需特殊用药，在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等，镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者，可适当使用抗骨质疏松药物，如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。（七）名家名医经验方1.北京罗氏正骨经验方法--纱布长带法：对于锁骨外端1／3骨折，根据北京罗氏正骨的特点，依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫，备长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态，有良好的把持力，方便操作。2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法对锁骨远端骨折，或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示：（八）单方验方热水加醋热敷法：如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选（一）《临床中医家——林如高》锁骨骨折医案潘某，女，31岁，福州灯泡厂工人。就诊日期：1983年5月11日。病案号：830533。病史摘要：患者于四天前因骑自行车不慎跌倒，以右肩部先着地，当时患部肿胀疼痛，活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗，但症状未改善，遂来我院就诊。检查：患者痛苦呻吟，面色晦暗，舌边有瘀斑，脉滑。头部向右侧倾斜，右肩部向前向下倾斜，以左手托扶右肘部，右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀，皮肤青紫，隆起畸形，局部压痛明显，可触及骨折端。X线片（片号21658）：右锁骨中段骨折，近端向上移位，远端向下移位。诊断：右锁骨中段骨折。治疗经过：入院后，以压背挺胸法整复，当即局部畸形消失，在骨折处放置一坡形垫，然后行单肩“8”字绷带固定，将右上肢屈肘70°，用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散，内服活血镇痛汤，患处肿痛逐日减轻。3周后（6月2日）X线片复查：骨折对位良好，有中等量骨痂生长。改敷消毒散，服跌打养营汤。6周后（6月23日）解除外固定，患者右锁骨处无肿痛，右肩部功能活动恢复正常。[按]锁骨骨折压背挺胸整复手法：患者正坐，医者站在患肢外侧，一手从肩前穿过腋下，紧压患侧肩胛骨，并向前推挤，使患侧挺胸，此时患者肘部应紧勾医者前臂；另一手拇、食指揣捏骨折远近端，使之平正。然后夹缚固定。（二）《石筱山、石幼山医案合集》锁骨骨折医案病例一：徐君二十三岁一九五八年一月十三日，右胸外侧，锁骨折断，高凸不平，初步捺正，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。姑拟去瘀消肿，新伤续断汤加减：当归尾四钱大丹参三钱大川芎一钱炙地鳖二钱川断肉三钱泽兰叶三钱炙乳没钱半各苏木屑三钱骨碎补三钱天花粉四钱煅自然铜四钱嫩桑枝四钱病例二：江童一九六〇年十一月十一日，跌仆撞伤，左胸锁骨骨骼折裂，略有瘀阻肿痛拒按，举提转侧不利。伤已三天，略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾：清防风钱半大丹参二钱苏木屑钱半大川芎一钱泽兰叶二钱川断肉二钱嫩前胡钱半象贝母三钱光杏仁三钱炒竹茹钱半生甘草一钱十三日复诊，肿痛俱瘥，略有鼻衄，原方加鲜茅根二扎，连三贴。（三）《董万鑫骨科秘验》锁骨骨折医案病例一袁XX，女，20岁。西长安街房管所工人。患者于1978年3月18日乘车，当汽车拐弯时由车上摔下，次日来我院就诊。症状与检查：患者左肩部肿胀，疼痛，用手触摸左锁骨时有明显骨擦音，压痛明显，上身向前倾斜，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。治疗方法：治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法，每周复查一次，治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好，五周后拆除固定物，6-7周时功能完全恢复，参加正常工作。病例二张XX，女25岁。北京首饰店工人。患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒，造成右锁骨骨折，当即来我院就诊。症状与检查：患者用健侧托患侧肘部，头偏向患侧，肩锁部肿痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折，远端向下重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右，三天后复查时再次复位，使折骨对位对线良好，固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药，外敷正骨散，两个月时痊愈，恢复正常工作。病例三朱XX，女，19岁。房山县河北乡农民。患者于1978年4月18日外出打靶时，汽车翻进沟内摔伤左肩部，当时在本地区医院治疗，四天后又来我院就诊。症状与检查：局部有轻度肿硬，疼痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折，重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法，然后用大棉卷前后“∞”字固定，每周复查一次，七周后痊愈，恢复正常工作。病例四田XX，女，21岁。市政三公司工人。患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下，当时在附近医院拍过X线片后，来我院就诊。症状与检查：头向左侧倾斜，左肩锁部肿胀，骨折部位向上突出，局部疼痛，左肩部活动受限，触摸时疼痛明显，并出现骨摩擦音，健侧手托伤侧，X线片确诊为左锁骨骨折，重叠错位。治疗方法：使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定，每周复查一次，六周时拆除固定物，开始功能练习，八周时骨折完全愈合，恢复正常工作，治疗期间内服接骨药，外敷正骨散。名家名医论坛（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。难点与对策难点一：整复时的要领对策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。经验与体会锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。预后与转归传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折治疗后常见的并发症有：1畸形愈合；2骨不连；3感染；4术后再次骨折；5皮肤刺激征；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。预防与调护睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。现代研究1锁骨骨折的流行病学锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。2相关的解剖结构锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。3骨折的分类Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。4治疗现状4.1CraigI型锁骨中段骨折大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与ConstantShoulder评分、DASH(theDisabilityoftheArm,ShoulderandHand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeonbased)的方式转为以患者为中心(Patientoriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(CanadianOrthopaedicTraumaSociety)[15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的ConstantShoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。4.2CraigⅡ型锁骨远端骨折锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。4.3CraigⅢ型锁骨近端骨折锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。5并发症5.1畸形愈合锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。5.2骨不连移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。5.3感染伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。5.4术后再次骨折文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。5.5皮肤刺激征由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。6新生儿锁骨骨折文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。评述与展望锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。

许树柴

【外科学第8版】周围血管疾病与淋巴管疾病

【外科学第8版】周围血管疾病与淋巴管疾病原创：武汉协和医院血管外科Lyu,Ping（吕平）【外科学第8版】周围血管疾病与淋巴管疾病第一节概论l主要病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。l血管疾病的主要临床表现：感觉异常、形态和色泽改变、结构变化、组织丧失。一、感觉异常疼痛、寒冷或潮热、倦怠沉重感、麻木感等。（一）肢体疼痛供血不足、回流障碍或循环异常。1.间歇性疼痛l间歇性跛行（Claudication），跛行时间与跛行距离。l体位性疼痛：动脉阻塞性疾病与静脉疾病。l温差性疼痛：动脉阻塞性疾病、血管痉挛性疾病、血管扩张性疾病。l特发性疼痛：小腿和足部的肌痉挛性疼痛。血管病变（静脉多于动脉）和非血管病变（血钙过低、血磷过高、血氯过低）。但以功能性居多。2.持续性疼痛又称静息痛（restpain）。l动脉性静息痛：急性或慢性动脉阻塞导致组织缺血及缺血性神经炎。l静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞，肢体远侧严重淤血而持续性胀痛。l炎症及缺血坏死性静息痛：激惹邻近的感觉神经。（二）寒冷或潮热主要取决于肢体的血液流量。动脉闭塞：寒冷；静脉病变：潮热多于寒冷；动静脉瘘：潮热；雷诺综合征（周围血管痉挛或舒张）；肢体双侧对称或同一肢体相邻部位相差≥2℃：有临床意义。（三）倦怠、沉重感早期动脉功能不全；静脉病变。与非血管病鉴别。（四）麻木、麻痹、针刺或蚁行感动脉病变影响神经干时。小动脉栓塞、雷诺综合征、胸口出口综合征。静脉病变。（五）感觉丧失严重的动脉狭窄继发血栓、急性动脉阻塞：浅感觉减退或丧失。病情进展深感觉丧失（足或腕下垂及不能主动活动）。二、形态和色泽改变（一）形态改变肿胀、萎缩、增生和局限性隆起等。1.肿胀静脉或淋巴回流障碍时，压力升高，液体渗透。l静脉性肿胀：下肢深静脉回流障碍或逆流：凹陷性水肿；动-静脉瘘：肿胀比较局限；周围动脉病变本身：不会引起肿胀；心源性：双侧整个下肢水肿；麻痹肢体：坠积性水肿。l淋巴水肿：淋巴管发育不全或淋巴系统阻塞，具海绵状特性。下肢自足趾开始渐向近侧蔓延，后期形成橡皮肿。l萎缩：慢性动脉缺血的特征。l增生：以先天性动-静脉瘘多见。l局限性隆起：结节性动脉炎、静脉曲张、血管瘤、游走性血栓性浅静脉炎、动脉瘤。（二）色泽改变1.正常和异常色泽：正常温暖淡红；动脉缺血呈苍白或发绀、皮温降低；静脉淤血时色暗红皮温轻度升高。2.指压性色泽改变：动脉缺血时指压皮肤放开后复原时间延缓。3.运动性色泽改变：动脉供血不足。4.体位性色泽改变：Buerger试验：先抬高下肢70°~80°，或高举上肢过头，持续60秒，如肢体远端皮肤呈苍白提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常肤色10秒内恢复，如恢复时间超45秒且色泽不均，提示动脉供血障碍；肢体持续下垂，静脉逆流或回流障碍时出现明显潮红或发绀。5.色素沉着：常见于足靴区。三、结构变化（一）皮肤及其附件1.皮肤和皮下组织缺血性营养障碍时变软松弛；皱纹；指趾鳞屑状物；足底胼胝体。2.皮肤附件趾（指）甲生长缓慢、脆而有色素沉着；趾（指）甲变薄潜入表皮；汗毛停止生长或消失。（二）动脉和静脉1.动脉的征象①搏动减弱或消失；②杂音；③形态和质地2.静脉的表现①静脉曲张；②动-静脉瘘时皮温升高、杂音及震颤；③曲张静脉炎时硬结压痛；④血栓性浅静脉炎时触痛索状物。（三）肿块①搏动性肿块；②无搏动性肿块：扩张的浅静脉、海绵状血管瘤、淋巴管瘤。四、组织丧失——溃疡或坏死（一）溃疡1.缺血性溃疡动脉狭窄性病变导致肢体末梢缺血溃疡。2.静脉性溃疡静脉高压、血流瘀滞所致，多发于足靴区。3.神经性溃疡脊髓损伤、脊髓痨或脊髓空洞症；糖尿病神经炎溃疡位于胼胝处、无痛、深而易出血、感觉异常。（二）坏疽局部动脉血流不能维持静息状态下组织代谢需要。无继发感染形成“干性坏疽”，并发感染形成“湿性坏疽”。第二节周围血管损伤[病因]①直接损伤；②间接损伤[病理]①血管连续性破坏（断裂）；②血管壁损伤但管壁连续性未中断（管壁血肿）；③热力造成的血管损伤；④继发性病理改变：继发血栓、血肿、假性动脉瘤；⑤损伤性动-静脉瘘。[临床表现和诊断]大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等。检查：1.超声多普勒；2.CTA；3血管造影（明确诊断；‚明确部位和范围）；4.术中检查（钝性挫伤）。[治疗]1.急救止血：加压包扎、近端用止血带（记录时间）、血管钳钳夹止血。2.手术止血(1)止血清创：先阻断血流。(2)处理损伤血管：①侧壁缝合术；②补片缝合术；③端端吻合术；④血管移植术、腔内技术置入覆膜支架修复。[术后观察及处理]吻合口狭窄或远端血管阻塞、肌间隔高压（肢体剧痛、肿胀、感觉运动障碍）、预防感染。第三节动脉疾病l动脉的器质性疾病（炎症、狭窄或闭塞）l功能性疾病（动脉痉挛）l动脉扩张则形成动脉瘤一、动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosisobliterans,ASO）是全身性疾病，发生在大、中动脉。男性多见，多在45岁以上。[病因和病理]高危因素：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等。发病机制：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞因子释放，内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并积聚。③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力对动脉壁的机械性损伤，内膜出现粥样硬化斑块，继发血栓。血栓或斑块脱落可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围分为：①主-髂动脉型；②主-髂-股动脉型；③多节段型。可伴有腹主动脉瘤。[临床表现]症状轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。l冷感、苍白l间歇性跛行l主-髂病变：臀、髋和股部疼痛，可伴阳痿；累及股-腘动脉出现小腿肌群疼痛l静息痛，远端缺血性坏疽或溃疡l慢性缺血：皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。l下肢动脉搏动减弱或不能扪及。[检查]包括血脂测定，主要脏器功能检查与血管的检查及眼底检查。1.一般检查动脉触诊及听诊、间歇性跛行的时间与距离、测定双侧对应部位皮温差异、肢体抬高试验（Burger试验）。2.特殊检查（1）超声检查：对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压差，超过20~30mmHg有临床意义。踝/肱指数（ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值）正常：0.9~1.3；动脉缺血：<0.9；严重缺血：<0.4。可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。（2）X线平片与动脉造影[诊断与分期]年龄>45岁，出现肢体慢性缺血表现。病情严重程度的Fontaine法分期：I：无明显临床症状或症状轻，肢体动脉搏动减弱，踝/肱指数<0.9，局限性动脉狭窄。II：间歇性跛行。最大间跛距离：IIa>200m；IIb<200m。动脉狭窄较重，依靠侧支动脉代偿。III：静息痛。动脉狭窄广泛严重，侧支循环不能代偿，组织濒临坏死。IV：干性坏疽或湿性坏疽。动脉完全闭塞，踝/肱指数<0.4。[鉴别诊断]非血管疾病、血栓性闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、糖尿病足。[治疗]1.非手术治疗降脂、稳定斑块、改善高凝、扩张血管与促进侧支循环。2.手术治疗通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。（1）经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty,PTA）（2）内膜剥脱术（3）旁路转流术（4）腰交感神经节切除术（5）大网膜移植术：帮助建立侧支循环。3.创面处理坏死或严重感染引起毒血症需作截肢（趾、指）术。二、血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，下肢多见，好发于男性青壮年。[病因和病理]①外因：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤与感染；②内因：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。吸烟是本病发生和发展的重要因素。与免疫功能紊乱有关。病理过程的特征：①始于动脉累及静脉、由远而近、节段性；②受累动静脉管壁全层非化脓性炎症；③后期炎症消退、血栓机化、新生毛细血管形成、广泛纤维组织形成；④侧支循环不足以代偿。[临床表现]起病隐匿、进展缓慢。①肢体怕冷、皮温降低苍白；②感觉异常、间歇性跛行与静息痛；③慢性缺血使组织营养障碍；④远侧动脉搏动减弱或消失；⑤复发性游走性浅静脉炎。[检查和诊断]诊断要点：①多为青壮年男性、吸烟嗜好；②患肢缺血症状；③有游走性浅静脉炎病史；④患肢远端动脉搏动减弱或消失；⑤一般无高血压、高血脂、糖尿病等致动脉硬化的因素。一般检查和特殊检查：CTA、动脉造影、动脉滋养血管显影形如细弹簧状（特殊征象）。点击上面的表格可单独清晰放大[预防和治疗]1.一般疗法：严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤。2.非手术治疗：抗血小板与扩管药物。3.手术治疗：重建动脉血流通道、增加肢体血供、改善缺血引起的后果。手术方式：旁路转流术、腰交感神经节切除术、动静脉转流术、或腔内血管成形术。肢体坏死应考虑截肢。英女皇的父亲乔治六世曾因此病于1949年在白金汉宫接受腰交感神经节切除术三、动脉栓塞（arterialembolism）是指动脉腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点：急骤，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。[病因和病理]栓子来源如下：①心源性：心室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落；②血管源性：动脉瘤或人工血管腔内血栓脱落；粥样斑块脱落；③医源性：导管折断或内膜撕裂继发血栓脱落。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停留在动脉分叉处。主要病理变化：动脉痉挛，内皮细胞变性，动脉壁退行性变，继发血栓，严重缺血6~12小时后组织可发生坏死。[临床表现]5P：即l疼痛（pain）l感觉异常（paresthesia）l麻痹（paralysis）l无脉（pulselessness）l苍白（pallor）1.疼痛：动脉痉挛和近端动脉内压突然升高，并演变为持续性。2.皮肤色泽和温度改变：苍白色，皮温降低。变温带在栓塞远端一手宽处。3.动脉搏动减弱或消失。4.感觉和运动障碍：周围神经缺血。5.全身影响：栓塞的管腔愈大全身反应愈重，伴心脏病者失代偿可发生循环系统功能衰竭甚至死亡。肢体坏死，代谢障碍可导致肾衰竭。[检查和诊断]心房纤颤或前述发病原因者，突然出现5P征象。①皮肤测温；②超声多普勒；③动脉造影和CTA。病因检查：心电图、心脏X线、生化酶学检查。[治疗]1.非手术治疗：①小动脉栓塞；②全身情况不能耐受手术；③肢体已出现坏死征象；④栓塞时间较长，或有良好的侧支建立。常用药物：纤溶、抗凝及扩管药。2.手术治疗：动脉切开取栓；Fogarty球囊导管取栓。术后继续治疗内科疾病，尤其重视肌病肾病性代谢综合征防治，必要时作肌筋膜间隔切开术，肢体坏死需作截断术。四、多发性大动脉炎又称Takayasu病（Takayasu'sarteritis）、无脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，造成罹患动脉狭窄或闭塞。好发于青年，尤以女性多见。[病因和病理]①自身免疫性疾病：血清中抗主动脉抗体和类风湿因子阳性；②雌激素的水平过高；③遗传因素。主要的病理改变：动脉壁全层炎性反应，呈节段性，浆细胞及淋巴细胞浸润，管壁破坏，最后动脉壁纤维化，管腔狭窄继发血栓、闭塞。[临床表现]疾病早期或活动期：低热、乏力、肌肉或关节疼痛、病变血管疼痛以及结节红斑等症状，免疫检测指标异常。稳定期：病变动脉狭窄或阻塞。根据动脉病变部位不同，可分为下列4种类型。1.头臂型：病变在主动脉弓，①脑部缺血；②眼部缺血；③基底动脉缺血；④上肢缺血（“无脉症”）。“窃血综合征”：锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑缺血症状。2.胸腹主动脉型：左锁骨下动脉开口处远端降主动脉及腹主动脉呈长段或局限性狭窄或闭塞，以躯干上半身和下半身动脉血压分离为主要特点。3.混合型：兼有头臂型与胸腹主动脉型的动脉病变。4.肺动脉型可同时累及单侧或双侧肺动脉。[检查和诊断]年轻病人尤其是女性，曾有低热、乏力、关节酸痛病史，出现下列临床表现之一者即可作出临床诊断：①一侧或双侧上肢无力、动脉搏动减弱或消失，上下肢血压分离，下肢动脉搏动正常。②一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失；伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位闻及血管杂音。③股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音。④持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。辅助检查：①活动期，RBC减少，WBC增高，血沉增速，免疫功能检测异常。②超声多普勒。③动脉造影，术前必不可少。④涉及相关脏器时，作有关的特殊检查：心电图、心脏超声、脑血流图或颅脑CT、核素肾图及肾素活性测定、眼底血管检查、放射性核素肺扫描等。[治疗]疾病早期或活动期：服用肾上腺皮质激素类药物、扩管药、抗血小板药。病变动脉已有明显狭窄或闭塞、脑缺血、肢体血供不足、重度高血压时，应手术治疗。手术方式：各种动脉旁路转流术（bypass）、病变血管切除人工血管替代术或切除后重建术、自体肾移植术、球囊导管和（或）支架成形术。五、雷诺综合征（Raynaud'ssyndrome）是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷或情绪波动时发病。[病因和病理]雷诺病：单纯血管痉挛；雷诺现象：血管痉挛伴随其他系统疾病，可发生指（趾）端坏疽。两者统称为雷诺综合征。发病原因：寒冷、情绪波动、紧张、感染、疲劳等；多见于女性；交感神经功能亢奋；遗传因素；免疫功能异常。病理改变与病期有关。[临床表现]多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性。典型症状：依次出现苍白（动脉强烈痉挛）、青紫（小静脉和毛细血管扩张）和潮红（发应性充血）。随着病情进展，发作频繁。麻木但很少剧痛。指（趾）端溃疡少见。桡动脉（或足背动脉）搏动正常。[检查和诊断]发作时的典型症状。冷激发试验：手浸泡于冰水20秒后测定手指皮温，复温时间延长（正常约15分钟左右）。[治疗]保暖；戒烟；削弱交感神经肌肉接触传导类药物（胍乙啶、利血平）；前列腺素E1；治疗自身免疫性疾病；长期内科治疗无效可考虑行交感神经末梢切除术。六、周围动脉瘤（peripheralarterialaneurysm）通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张，可发生于四肢动脉、颈动脉及锁骨下动脉处，股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见，约占周围动脉瘤的90%。三类：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤。[病因]动脉粥样硬化是真性动脉瘤最常见原因，损伤、感染、炎症可引起假性动脉瘤。1.动脉粥样硬化；2.损伤；3.感染；4.动脉炎性疾病（大动脉炎、川崎病、白塞综合征常累及青年人。活动期易破裂出血）。5.先天性动脉中层缺陷：如MarfanSyndrom（胶原代谢缺陷）及Ehlers-Danlos（胶原形成异常）。[临床表现]1.搏动性肿块和杂音。2.压迫症状：压迫周围神经和静脉以及邻近器官。3.远端肢体、器官缺血。4.瘤体破裂。5.其他症状：局部明显疼痛、周围组织红肿、发热、全身不适。[诊断与鉴别诊断]脓肿、良性肿瘤、腘窝囊肿。影像学检查：多普勒超声、DSA、CT、3DCTA、MRA。[治疗]1.手术治疗。2.动脉瘤腔内修复术。3.开放手术和腔内修复相结合的复合手术。七、内脏动脉瘤发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（60%），其次为肝动脉瘤（20%）、肠系膜上动脉瘤（4%）等。瘤体破裂大出血休克可致死亡。（一）脾动脉瘤居内脏动脉瘤之首。[病因]①妊娠（激素水平变化、动脉壁弹力纤维异常、血容量增加）。②门静脉高压。③胰腺炎。④损伤。[临床表现]未破裂：上腹部不适、腹痛、左肩背部疼痛、恶心呕吐等。破裂时：急性腹痛、急性失血性休克。[诊断]①腹部X线。②CT。③MRI。④超声。⑤选择性血管造影（DSA）。[治疗]手术治疗（切除、重建）和血管腔内治疗（栓塞或置入覆膜支架隔绝）。（二）肝动脉瘤肝内和肝外两型，后者居多。病因：创伤、感染、动脉硬化、肝动脉先天发育异常、手术。症状：上腹部不适，压迫胆道出现发热、黄疸等，破裂出现失血性休克，破入胆道或消化道则出现胆道出血或消化道出血。治疗：动脉瘤切除、近远端动脉结扎、部分肝切除、肝动脉栓塞。（三）肾动脉有夹层动脉瘤和非夹层动脉瘤（①囊状动脉瘤，②梭形动脉瘤，③肾内动脉瘤）。临床表现：高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛，破裂时出血休克。检查：超声、CT、MRI、选择性肾动脉造影。治疗：动脉瘤切除、自体或人工血管移植、自体肾移植、肾切除。夹层动脉瘤多采用腔内修复术。（四）腹腔干和肠系膜动脉瘤较少见。大多无症状，也可出现肠缺血、腹部不适、腹痛、消化道出血、腹腔或后腹膜出血等。检查：CTA或血管造影。治疗：动脉瘤切除、腔内治疗。八、腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA），腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍。胸腹主动脉瘤（肾动脉以上）和腹主动脉瘤（肾动脉以下）。[病因]腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解和损伤导致动脉壁局限性膨出成瘤。传统观点：动脉粥样硬化导致。目前研究：降解弹力纤维和胶原纤维的酶类活性增高；慢性炎性细胞浸润；相关基因变异；血流动力学因素。易患因素：吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病。[临床表现]①搏动性肿物。②疼痛。③压迫邻近器官。④栓塞。⑤破裂。几种特殊类型的腹主动脉瘤：①炎性腹主动脉瘤：瘤壁增厚，周围炎症反应。②感染性腹主动脉瘤：细菌感染引起。③腹主动脉瘤-下腔静脉瘘。④腹主动脉瘤-消化道瘘。[诊断]病史、体格检查、脐周及左上腹膨胀性搏动性肿物。辅助检查：①超声多普勒。②CT。③磁共振血管成像。④DSA。[治疗]早期诊断、早期治疗。1.手术治疗（1）手术适应症：①瘤体≥5cm或不对称。②伴有疼痛。③压迫胃肠道、泌尿系统。④引起远端动脉栓塞。⑤并发感染。⑥瘤体破裂或形成内瘘者。（2）术前准备：术前评估；术前一天禁食、充分补液、备血、抗生素。（3）手术方法（腹主动脉瘤）：全麻，阻断瘤体近远端后纵行切开动脉瘤前壁，清除腔内血栓，逐一缝扎腰动脉，用直筒形或Y形人工血管重建连接近远端正常动脉壁，用残留的动脉壁包裹人工血管。（4）手术并发症：器官功能不全、凝血功能障碍或吻合口渗漏、下肢血栓或栓塞、乙状结肠坏死、人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。应尽量保留一侧的髂内动脉瘤。2.腔内修复术（endovasculartherapy）：通过介入技术利用覆膜支架进行腔内隔绝术。微创但受瘤体解剖学条件限制，严重肾功能不全和造影剂过敏者无法应用。可有内漏等并发症。远期结果有待观察。第四节静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢。主要分为两类：1.下肢静脉逆流性疾病（下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和下肢深静脉瓣膜功能不全）。2.下肢静脉回流障碍性疾病（下肢深静脉血栓）。一、解剖结构与血流动力学[下肢静脉解剖]由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。①浅静脉：小隐静脉、大隐静脉（五个分支即阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉）。‚②深静脉。③小腿肌静脉。④交通静脉。[静脉壁结构]l内膜、中膜和外膜（外膜含供应静脉壁的血管、淋巴管与交感神经终端）。l弹性纤维较少但富含胶原纤维。l静脉瓣膜：向心单向开放功能。l瓣膜结构异常：先天性、继发性、原发性。[血流动力学]下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：①静脉瓣膜向心单向“阀”。②肌关节泵（muscleandarticularpump）的动力功能，又称周围心脏（peripheralheart）。③其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用。长时间静息态坐、立位、下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。[病理生理]下肢静脉疾病的血流动力学变化主要是主干静脉及毛细血管压力增高。l纤维蛋白原、红细胞渗入组织间隙。l皮肤和皮下组织摄取氧和营养物质障碍。l皮肤纤维化、脂质硬化、皮肤萎缩。l静脉性溃疡（小腿下内侧）。l下肢水肿。l浅静脉开始扩张时，外膜内感觉神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。二、下肢慢性静脉功能不全（Chronicvenousinsufficiency,CVI）是一组由静脉逆流引起的病征，常见症状为下肢沉重、疲劳、胀痛等，临床表现有七类：l有自觉症状，无明显体征。l毛细静脉扩张或网状静脉扩张。l浅静脉曲张。l踝部和（或）小腿水肿。l皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩。l皮肤改变及已愈合的溃疡。l皮肤改变及活动期静脉性溃疡。根据病变涉及的范围分为三类：l单纯累及浅静脉。l同时涉及交通静脉。l浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及。根据血流动力学改变分为：l静脉逆流。l静脉阻塞引起回流障碍。l两者兼有。有明显水肿的病人需与淋巴水肿鉴别。（一）原发性下肢静脉曲张（primarylowerextremityvaricoseveins）指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲呈曲张状态，久站、高强度体力活动和久坐者多见。[病理和生理]静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高。有遗传因素与后天因素，静脉曲张在小腿部远比大腿部明显，病情远期进展迅速。[临床表现和诊断]大隐静脉曲张多见，左下肢多见。下肢浅静脉扩张、迂曲、下肢沉重、乏力感。踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化。检查：超声、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等。必须排除下列几种疾病：l原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。l下肢深静脉血栓形成后综合征。l动-静脉瘘。[治疗]1.非手术治疗穿医用弹力袜。仅能改善症状，适用于症状轻微。‚妊娠期发病。ƒ手术耐受力极差。2.硬化剂注射和压迫疗法硬化剂注入后局部纱布卷压迫，立即开始主动活动。3.手术疗法大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。交通静脉功能不全要作结扎术。激光进行静脉闭合。[并发症及其处理]1.血栓性浅静脉炎：炎症消退后施行手术治疗。2.溃疡形成：较大或较深溃疡经处理炎症消退，清创植皮。3.曲张静脉破裂出血：局部加压包扎，手术治疗。（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency）指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。[病因和病理生理]①瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜不能紧密闭合。②持久的超负荷回心血量导致静脉管腔扩大，瓣膜相对关闭不全。③深静脉瓣膜发育异常或缺如。④小腿肌关节泵软弱，泵血无力，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。股浅静脉第一对瓣膜常最先出现关闭不全，大隐静脉瓣膜多已失去功能。[临床表现和诊断]①轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿。②中度：轻度色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。③重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿，广泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡。浅静脉曲张是多种疾病的主要症状，需作深静脉瓣膜功能检查以明确诊断。1.静脉造影全程通畅，明显扩张，瓣膜影模糊，Valsalva屏气试验可见含造影剂静脉血的逆流。逆流分为五级：0级，无造影剂泄漏；I级，逆流不超过大腿近端；II级，逆流不超过膝关节平面；III级，逆流超过膝关节平面；IV级，逆流至踝部。2.下肢活动静脉压测定：正常站立位活动后足背浅静脉压平均为10~30mmHg；原发性下肢静脉曲张为25~40mmHg；深静脉瓣膜关闭不全时达55~85mmHg。3.超声检查观察瓣膜活动及有无逆向血流。原发性深静脉瓣膜功能不全应与深静脉血栓形成后综合征鉴别。[治疗]瓣膜功能不全II级以上者，考虑施行深静脉瓣膜重建术。l股浅静脉腔内瓣膜成形术。l股浅静脉腔外瓣膜成形术。l股静脉壁环形缩窄术。l带瓣膜静脉段移植术。l半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术。同时需作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱，交通静脉结扎。三、深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，急性期可并发肺栓塞（致死性或非致死性），后期出现血栓形成后综合征，下肢多见。[病因和病理]Virchow三联征：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散，脱落或裂解的碎片成为栓子可导致肺栓塞。血栓机化再通，导致瓣膜功能不全，即深静脉血栓形成后综合征。[临床表现和分型]1.上肢深静脉血栓形成l腋静脉血栓：前臂和手部肿胀、胀痛。l腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，患侧肩部、锁骨上和前胸壁浅静脉扩张。2.上、下腔静脉血栓形成l上腔静脉血栓：有上肢静脉回流障碍的临床表现。颈、前胸壁、肩部浅静脉扩张，血流方向向下，伴神经系统和原发疾病的症状。l下腔静脉血栓：双下肢深静脉回流障碍，躯干的浅静脉扩张，血流方向向头端。血栓累及下腔静脉肝段，影响肝回流（巴德-吉亚利综合征的临床表现）。3.下肢深静脉血栓（1）根据血栓形成部位分型：①中央型，即髂-股静脉血栓形成。②周围型，包括股静脉血栓、小腿深静脉血栓（踝关节过度背屈试验致小腿剧痛——Homans征阳性）。③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀剧痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。继续进展肢体极度肿胀导致下肢动脉血供障碍，皮温降低并呈青紫色（股青肿）。（2）根据病程分型：①闭塞型：疾病早期，下肢明显肿胀和胀痛，浅静脉扩张。②部分再通型：肢体肿胀与胀痛减轻，浅静脉扩张更明显，色素沉着。③再通型：大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张，广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。④再发型：在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。[检查和诊断]一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张。1.超声多普勒检查。2.下肢静脉顺行造影主要征象：①闭塞或中断，常见于血栓形成的急性期。②充盈缺损，“轨道征”是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉学血栓形成的诊断依据。③再通：静脉管腔不规则狭窄或细小多枝状，见于学血栓形成的中、后期。④侧支循环形成：大、小隐静脉是重要的侧支。[预防和治疗]给予抗凝药，作四肢的主动运动和早期离床活动。1.非手术治疗①一般处理：卧床休息，着医用弹力袜。②祛聚药物：阿司匹林、右旋糖酐。③抗凝治疗（anticoagulanttherapy）：先用低分子肝素，再改用华法林，初次继发至少服用3个月；初次原发服药6～12个月或更长。④溶栓治疗（thrombolysis）：链激酶（streptokinase,SK）、尿激酶（urokinase,UK）、组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivate,t-PA）等。需监测出凝血功能，国际标准化比值（internationalnormalizedratioINR）控制在2.0～3.0。纤维蛋白原不应低于0.6～1.0g/L(正常2～4g/L)。一旦出血除停药外，应采用硫酸鱼精蛋白对抗肝素、维生素K1对抗华法林，使用6-氨基己酸、纤维蛋白原制剂或输新鲜血对抗纤溶。2.手术疗法①取栓术（thrombectomy）：应在发病后3～5天内，或已出现股青肿。采用Fogarty导管取栓。术后抗凝、祛聚。②经导管直接溶栓术（catheter-directedthrombolysis,CDT）：在超声引导下穿刺腘静脉，将溶栓导管置入血栓内。[并发症和后遗症]深静脉如脱落可导致肺栓塞。小的局限性肺栓塞临床表现缺乏特异性，严重者可导致晕厥、休克或猝死。肺动脉CTA可明确诊断。可放置下腔静脉滤器防止肺栓塞。深静脉血栓形成后综合征：闭塞为主者非手术治疗；髂静脉闭塞而股静脉通畅者可作耻骨上大隐静脉交叉转流术；局限于股静脉阻塞，可做同侧大隐静脉股-腘静脉旁路术。第五节动-静脉瘘动脉与静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道。分为两类：l先天性动-静脉瘘（congenitalarteriovenousfistula）起因于血管发育异常；l后天性大多由创伤引起，故又称损伤性动-静脉瘘（traumaticarteriovenousfistula）。先天性动-静脉瘘常为多发，瘘口细小，对全身血液循环的影响较小。损伤性动-静脉瘘一般为单发且瘘口较大，可造成：①静脉压升高。②瘘口近侧动脉继发性扩大，瘘口远侧动脉变细。③对全身血液循环产生明显影响。一、先天性动-静脉瘘[病因和分类]胎儿血管发育的中期，动脉与伴随静脉同行且与毛细血管广泛吻合。出生后上述吻合支未闭合即成大小、数目和瘘型不一的动-静脉间异常通道。进入发育期后迅速发展，分三种类型：①干状动-静脉瘘，在主干之间。②瘤样动-静脉瘘，主干分支间。③混合型，兼有上述两种病理改变。[临床表现]至发育期，由于动、静脉血流量增加，主要有：①患肢增长，软组织肥厚伴胀痛。②患肢皮温高，伴有皮肤红色斑块状血管瘤。③静脉性高压，浅静脉曲张，静脉性溃疡，瘘的远端动脉缺血致组织坏死。[检查和诊断]根据典型的临床症状，辅助检查：l周围静脉压明显升高，静脉血氧含量增高。l患肢X线平片可见骨骼增长，增粗。l动脉造影：患肢动脉主干增粗，静脉早期显影。[治疗]①局限的先天性动-静脉瘘行手术切除或瘘口结扎，范围广的多发瘘术后易复发。②当骨骺未闭合而双下肢长度差异大可考虑作患肢骨骺抑制术。③胀痛为主可使用医用弹力袜。④下肢静脉性溃疡可作溃疡周围静脉剥脱和筋膜下交通静脉结扎。⑤经动脉导管栓塞相关的动脉分支。二、损伤性动-静脉瘘[病因和分类]大多数由贯通伤引起，毗邻的动静脉同时损伤并形成交通，称直接瘘。如动静脉的创口间存在血肿，血肿机化后形成囊形或管状的动-静脉间的交通，称为间接瘘。少数见于动脉瘤破入临近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动-静脉瘘。[临床表现]①急性期：局部搏动性肿块，震颤和杂音。②慢性期：粗糙连续的血管杂音，瘘的静脉端明显扩张，杂音及震颤，皮温高。瘘远端因动脉血供减少和静脉淤血而出现皮肤营养性病变。③瘘口大，离心脏近，回心血量大增可导致心力衰竭。[检查和诊断]根据上述病史和临床表现，辅助检查：①指压瘘口检查（Branham征）：指压瘘口阻断分流后，血压升高和脉率变慢。②静脉压测定：患肢浅静脉压升高。③静脉血含氧量测定：明显增高。④彩色超声：动-静脉分流。⑤动脉造影：较大瘘口可直接显示，静脉端明显扩大几乎与动脉同时显影。[治疗]切除瘘口；结扎术。第六节淋巴水肿（lymphedema）是慢性进展性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起。[解剖和病理生理]正常情况下自动脉端毛细血管渗出的液体量超过静脉端的回吸收量，依靠淋巴回流。静脉高压、低蛋白血症、淋巴系统本身疾病，可造成组织间液积聚引起水肿。[病因和分类]病因学（原发或继发）、遗传学（家族性或单纯性）、发病时间（先天性及迟发性）。1.原发性淋巴水肿先天性（～1岁）：有家族史的称Milroy病；早发性（1～35岁）：有家族史者称为Meige病；迟发性（35岁～）。可能与淋巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关。2.继发性淋巴水肿①淋巴结切除。②放疗后纤维化。③肿瘤浸润淋巴结或肿瘤细胞阻塞淋巴管。④淋巴管炎症后纤维化。丝虫病流行地区与结核病高发区仍是淋巴水肿的重要病因。[临床表现]①水肿：自肢体远端向近侧扩展。②皮肤改变：后期呈“橡皮腿”。③激发感染：多数为β型溶血性链球菌引起，局部和全身感染症状。④溃疡。⑤恶变。病程进展分期：潜伏期，无明显肢体水肿。I期，凹陷性水肿，抬高患肢可大部或完全缓解。II期，非凹陷性水肿，抬高患肢不能缓解，皮肤纤维化。III期，肢体不可逆性水肿，反复感染，呈典型“橡皮腿”外观。[检查和诊断]根据病史及体检。进一步检查确定淋巴阻塞的类型、部位及原因。①淋巴核素扫描显像（lymphoscintigraphy）。②CT与MRI。③淋巴造影。[预防和治疗]继发性可通过预防措施降低发生率。治疗：1.非手术治疗:①抬高患肢，穿医用弹力袜。②套筒式气体加压装置行驱动治疗。③手法按摩。④烘绑压迫疗法。

吕平

准妈妈、爸爸看看

新生宝宝的小秘密看着刚刚生下来的小宝宝，不少新手妈妈会有许多疑惑。宝宝的耳朵怎么有点招风？会不会是扁平足？腿怎么不直？我的宝宝是不是不正常？下面的一些介绍会使年轻的妈妈们宽心不少。　　1.小婴儿大便时会发出“吭哧吭哧”的声音，全身都会变红别担心。沈阳市儿童医院儿保科文江舸　　这是因为胎儿在子宫里没有排泄大便的活动，他的腹部肌肉缺乏锻炼，因此没有足够的力量。出生后的宝宝要非常用力才能排出大便。　　2.小屁屁上的红疹大多是由宝宝的大便造成的　　新生儿的消化系统难以完全消化掉母乳或配方奶中的碳水化合物，那些未被消化的在大肠中发酵，产生气体、酸性物质以及泡沫样大便——这对宝宝柔嫩的小屁屁造成的刺激是极大的。一定要给宝宝勤换尿布，多擦护臀霜。　　3.宝宝的脚指甲看起来好像是往肉里长这是正常的。　　小婴儿的指甲易折易弯，深深地置于甲床中。判断宝宝的指甲是否有问题，只需轻轻地挤压一下他的脚趾：如果宝宝的脚指甲真的是往肉里长，那宝宝的脚会感到疼痛，他会以哭声告诉你。　　4.宝宝有双“扁平足”　　事实上，新生儿足底扁而平是正常的。相反，如果婴儿在头几个月里就有很高的足弓反而是一种不良的信号，因为它预示着宝宝会有神经或肌肉方面的问题。宝宝到了4-6岁的时候足弓才会发育好。　　5.内八脚和罗圈腿　　由于子宫中空间有限，胎儿是以双腿交叉蜷曲，臀部和膝盖拉伸的姿势生长的，因此他的腿、脚向内弯曲。出生后，随着宝宝经常的运动，臀部和腿部的肌肉力量加强，宝宝的身体和脚就会慢慢变直。　　6.有时宝宝看起来有点“对眼”　　一只眼睛的肌肉比另一只有力，会使宝宝有时看起来有点“对眼”。这种现象只是间断性的，不必担心。　　7.新生儿只能用鼻子呼吸　　这是因为新生儿的喉咙位置比较高。较高的喉咙位置可以让他在吃奶时进行呼吸，并且保证液体不会流入气管。缺点是宝宝不能用嘴呼吸。如果宝宝发生鼻塞，要及时用吸鼻器吸通鼻子。　　8.新生宝宝不流眼泪　　这是因为新生儿的泪腺所产生的液体量很少，只能保持他眼球的湿润。而且，宝宝在出生时，其泪管是部分或全部封闭的，要等到几个月以后才能完全打开。　　9.宝宝的呼吸快而不规则　　新生儿的呼吸频率相对比成人快很多，而且也不规律。这是因为婴儿的肺还很小，其神经系统没完全发育好的缘故。　　10.宝宝的体温不规律　　新生宝宝的甲状腺——宝宝体内的温度调节器尚未发育完善，汗腺也不够发达，所以，宝宝的体温会时高时低。好在宝宝有充足的脂肪来保护，体温不会降得太低。　　11.新生宝宝易脱水　　虽然新生儿的体重中百分之七十五到八十都是水分，但是由于新生儿的新陈代谢速度很快，是儿童或大人的两到三倍，导致水分的快速流失，所以小婴儿容易脱水。要判断宝宝是否处于脱水状态，可把小拇指放入宝宝的口中，如果湿润则没事，如果干而粘，就说明宝宝需要奶水。　　12.新生宝宝爱打嗝　　宝宝出生后的几个月内，一直都有较频繁的打嗝。这是在锻炼横膈膜，它对宝宝的呼吸运动起着至关重要的作用。有时打嗝是由于宝宝过于兴奋，有时则是由于刚喂过奶，某种程度上讲，打嗝是由于横膈膜还未发育成熟。到了三到四个月的时候，宝宝打嗝就会少多了。　　13.新生宝宝容易饿　　新生儿的胃只是成人的五十分之一。由于胃的容量小，所以宝宝不一会儿就又感到饿了。　　14.软塌塌的小耳朵　　新生宝宝的小耳朵非常柔软，显得有些像招风耳。其实，这只是因为宝宝的小耳朵里的软骨尚未发育好的缘故。几个星期之后，随着软骨日渐发育成熟，宝宝的小耳朵就会慢慢变硬，直立起来，有一个正常的形状了。新生儿呕吐不止诱因多新生儿因喂养不当常会发生呕吐。但若反复呕吐或呕吐不止，则应考虑是疾病造成的。常见的引起新生儿呕吐不止的疾病主要有以下几种：　　一、先天性食管闭锁：本病多发生于早产儿。患儿吃多少吐多少，并流口水。喂乳后有呛咳，颜面呈青紫色，可很快出现气喘、呼吸困难、口唇发紫等类似肺炎的症状。治疗本病的唯一方法是采取手术解除闭锁。　　二、先天性肠闭锁：即小儿在胎内肠管就闭锁不通。怀有这种病孩的孕妇一般腹型过大，有羊水过多现象。肠闭锁包括十二指肠闭锁、小肠闭锁和结肠闭锁。患儿出生后第一天可正常吃奶，1－2天后反复发生呕吐者，多为十二指肠闭锁，生后2－3天出现反复呕吐的多是小肠闭锁，肠闭锁患儿的呕吐物中有胆汁，有时还有胎便；患儿上腹部膨隆，下腹软瘪，在腹部可见到胃肠的形状及蠕动波；患儿不排便，而排少许灰白色粘液或是饭粒样便。本病也必须手术治疗。　　三、先天性肛门直肠闭锁：这是由于胚胎发育不良或异常所致的先天性疾病，患儿肛门完全闭锁，有的合并直肠前庭瘘、直肠会阴瘘或直肠阴道瘘，男孩还有直肠膀胱瘘等畸形。如果新生儿进奶3－4天后不排便，出现腹胀和呕吐，开始吐物为奶汁、胆汁，后为粪便。应检查一下肛门，如为直肠闭锁，需手述治疗。　　四、幽门痉挛：其呕吐特点是呕吐时间不规则，呈间歇性，每次呕吐量不多。随着小儿的发育，呕吐可逐渐减轻，孩子发育不受影响。呕吐严重时可口服0．1阿托品溶液。　　五、先天性肥厚性幽门狭窄：主要由小儿幽门周围的肌肉肥厚造成的。其特点是生后头两周吃奶不止，而在生后2－3周时，吃奶不久便呈喷射性呕吐，呕吐物可喷出数十厘米，呕吐物中可有隔夜的奶，但无胆汁。呕吐症状可随月龄增长而加重，同时患儿体重逐渐下降。此病也需手术治疗。　　六、先天性巨结肠：病因主要是直肠肌肉间的神经节细胞缺损或发育不良，造成了直肠上部的结肠扩大。患儿先是腹胀，以后发生呕吐，初期吐的是奶汁、胆汁，之后吐粪便。腹胀如鼓，通常不能排便，需灌肠后方可排出。粪便积存时患儿便呕吐，吐出后呕吐即消失。此病需经直肠测压或钡灌肠X光照相才能确定诊断，然后根据具体病情决定采取用保守疗法还是手术治疗。　　能引起新生儿呕吐的疾病还有先天性肠旋转不良，环状胰腺及新生儿颅内出血等，但较少见。总之，新生儿呕吐，尤其是反复频繁呕吐切不可等闲视之。新生儿正常的“常”现象随着一声啼哭，一个新的生命诞生了。健康的婴儿全身披着一层粉红色鲜嫩的皮肤，啼哭的声音很响亮。　　刚出生的婴儿，体重在3公斤左右。出生后婴儿体重可逐渐下降6%～9%。这是由于婴儿进食和喝水少、肺和皮肤不显性失水及大小便排出所引起的，10天之后即可恢复到出生时的体重。　　新生儿一般在生后24小时内排尿，当打开尿布，看到白色的尿布被染成砖红色时不必担心，这是尿中的尿酸盐引起的。　　婴儿的第一次大便叫胎便，出生后24小时内婴儿可排出粘稠黑绿色的无臭大便，这是由消化道分泌物、咽下的羊水和脱落的上皮细胞组成的，3天之后即可转为正常。　　阴道分娩的新生儿头部一般呈椭圆形，像肿起一个包似的，这是由于分娩过程中胎头在产道内受压引起的。有的婴儿出生后头部出现柔软的肿块，而且逐渐肿大，这是分娩时受压而引起的头皮血肿，只要局部不感染，生后6周～10周可消失。　　有的新生儿皮肤会出现粉红色的斑块，这是由于皮肤柔嫩，受外界刺激而充血引起的，1天～2天后可消退；出生后2～3天，多数新生儿的面部、胸背部等处皮肤可出现轻度黄色现象，叫生理性黄疸，不必惊慌，一般1周～2周消失。　　新生儿头顶部有一块没有骨头软乎乎的地方，这就是囟门，是一块菱形间隙，斜径有2.5厘米左右，用手摸时会有跳动的感觉，这是因为头皮下面有血管通过，不是病态，囟门一般在1岁～2岁半时闭合。　　新生儿的脐带结扎处，每天洗澡后要用酒精消毒，防止感染。脐带一般在3～7天时脱落。　　新生男婴的阴囊看起来好象有些肿，这些浮肿很快会自然消退。女婴的小阴唇比大阴唇要大，好象有些突出似的，这也会自然恢复正常。　　新生儿几乎是整日酣睡，其姿势和胎儿期大致相同：头部前倾，下巴挨着胸前，后背呈圆形，肘向里弯，握着的拳头向内，腰和膝都是弯曲的，脚也向内里弯曲，能看到脚掌。　　新生儿的胃呈水平，是横着的，入口很宽，加上胃壁肌肉发育不全，吃完就平躺着，容易溢水或吐奶。所以，喂奶后要把婴儿竖着抱一会，轻轻拍其背部排出空气，可以防止吐奶。　　新生儿由于皮下脂肪层薄和汗腺发育不良，保暖能力差，排汗、散热的能力也不好，再加上体温调节中枢发育不完善，因此，新生儿的体温极不稳定。在炎热的夏季，过分保暖体温可上升到40℃，甚至引起抽风；在寒冷的冬季如果保暖不好，体温可以下降，全身冰凉，容易引起硬肿症。新生儿流泪不止是怎么一回事刚生下来没多久的小宝宝，一双眼睛总是水汪汪的，非常招人喜爱，但有的小宝宝眼睛里的水似乎多了，总要流出来，用手帕擦干后没多久，又会流出来，这就是新生儿流泪不止。父母们多以为是小儿的眼睛发炎了，可是经过仔细观察，小儿的眼睛并不红，也不肿，好象很正常，就是眼泪特别多，老是要流出来。原来这是一种叫新生儿泪囊炎的疾病。有的小儿在刚出生时，鼻泪管的下端出口被先天性的一层薄膜封闭，或因上皮碎屑堵塞了泪道，这样正常分泌的眼泪就不能通过泪道而排出，眼泪只好从面颊上流下来，形成流泪不止的现象。绝大多数的新生儿在出生时，这层很薄的薄膜完好无损，过了3～4周以后，会自行破裂，泪道通畅，流泪不止的现象就会好转，泪液可以通过泪道正常地排出。但如果这层薄膜始终不破裂，仍然堵塞在鼻泪管的出口处，这样泪液就会不断地积聚在管腔中，越积越多，刺激管壁粘膜而导致发炎，形成泪囊炎。这种泪囊炎一般影响单侧的眼睛，很少影响双侧，除了流泪不止外，有的还有脓性分泌物。如果被确诊为新生儿泪囊炎，也不要着急，不要急于去做手术，因为大多数婴儿在6个月内，泪道仍处于不断发育的阶段，所以应先采用保守疗法，治疗一段时间，局部滴抗生素眼药水，并对泪囊部进行按摩，每天做2～3次，过一段时间后，薄膜就会自行破裂，泪道也就通畅了。如果过了一段时间后，泪道仍不通，可以到医院进行泪道冲洗，将薄膜冲破。再不行则可采用泪道探通术，用探针将薄膜刺破，使泪道通畅。也有极少数患儿是由于骨部的狭窄或鼻子的畸形造成泪道堵塞，这样就要考虑用其他方法来使泪道通畅了。给新生儿洗澡应注意什么对健康的新生儿，只要条件许可，生后第二天起就可以每日洗一次澡，不但能清洁皮肤，还可以加速血液循环，促进生长发育。对体重轻、生活能力低的新生儿或因室温低，无条件每天洗澡的，应每日洗脸。　　新生儿的洗澡盆最好专用。洗前先将盆刷干净，妈妈的个人卫生也要先作好，再将大毛巾、衣服、包布、尿布等准备好。室温最好在摄氏24度，水温约为37至38度，或用成人肘弯试水，感到不冷不热即可。　　给小儿洗澡，动作要轻柔敏捷。以脐部为界，分两部分洗。先使小儿仰卧，妈妈用左手托住小儿枕部，拇指及中指将小儿双耳向前按，贴于耳前脸上，以防洗脸水灌入耳内。小儿臀腰部夹在成人腋下，背部躺在成人左前臀上，固定后，右手用小毛巾浸温开水，先洗双眼分泌物（自内眼角向外眼角擦洗）、耳后、颈、胸、背、双腋窝、双上肢及双手。新生儿的手掌抓得很紧，应掰开洗净。擦洗腹部时，不要弄湿脐带。此后，将小儿倒过来，使小儿的头顶贴在妈妈的左胸前，用左手抓住小儿的左大腿，右手用浸水的小毛巾先洗会阴腹股沟及臀部（女婴一定要从前向后洗），最后洗下肢及双脚。一般不需用肥皂。　　洗完，立即将小儿用大毛巾裹上，轻轻擦干，特别注意皮肤皱折处更要干燥，然后薄薄扑上一层婴儿爽身粉。脸上不要抹香脂或雪花膏，以免刺激皮肤。如鼻腔有干痂，可用湿棉棒轻轻捻出，最后用棉球蘸花生油少许抹在头发上。　　有的家长给小儿洗完澡后，爱挤压其乳房（特别是生下一周左右，新生儿出现暂时乳房肿大时），他们以为不挤压，将来孩子会是个“凹奶头”，千万不要这样做，以免引起感染。新生儿一天需要睡多长时间睡眠是每个人正常生活中不可缺少的一部分，良好的睡眠能调整体况，消除疲劳，有利于机体的新陈代谢，促进生长发育。但是在每一年龄阶段，对睡眠的时间要求是不一样的。　　新生儿每天的睡眠时间约为20个小时；2个月的婴儿每天约18个小时；4个月时每天约睡16个小时；9个月时约15个小时；1周岁左右，有13~14个小时就可以了。　　正常的新生儿吃饱奶水之后会很快进入睡眠状态，待睡醒后接着吸吮乳汁，然后再睡。似乎新生儿除了吃奶就是睡觉，再没有什么别的事情。有些做妈妈的产妇，以为孩子患了什么疾病。其实这很正常，睡眠是新生儿的生理本能。新生儿除了吃奶补充所需的营养物质，其他时间几乎都在睡眠中度过。而且，年龄越小，睡眠的时间就越长。　　新生儿因为脑组织尚未完全发育成熟，所以神经系统的兴奋活动持续时间较短，容易疲劳入睡。新生儿有充足的睡眠，才能够保证各组织器官的发育和成熟。假如新生儿没有充足的睡眠，对脑组织的成熟及各器官的生长发育是不利的。　　有的家长也许会问：新生儿睡眠的时间长，如果他生病了，怎么能知道呢？这就要靠仔细观察新生儿的生活规律，注意按平时规律，饿了吃奶时是否醒来，醒来时精神怎样，如果新生儿能吃能睡就没关系，否则该醒不醒，吃奶又不好，就要考虑是生病了，需要认真检查。新生儿发烧时能服退烧药吗?新生的婴儿体温调解功能不完善，保暖、出汗、散热功能都比较差，当患病或环境改变时，过分"捂"或喂水不足，都可以引起发烧，一般不需要吃退烧药，否则，也会招来大祸。小儿退烧药有：小儿退烧片、阿斯匹林、APC等，这些都是人们最熟悉的家庭常备药，几乎每个人都离不开它，有的家长经常给孩子使用。但是，对新生儿切不可使用。这是因为：　　这些普通退烧药，都是通过药物作用于体温中枢，利用大脑体温中枢的调节机能，使体温下降而退烧的。而新生儿神经系统发育不全，体温调解功能不好，常常在服用退烧药后，体温突然下降，甚至不升，出现皮肤青紫，甚至便血、吐血、脐部出血、颅内出血等，每每因不能及时抢救而死亡。过去往往被人们认为是高烧致死的，其实是普普通通的退烧药把新生儿致于死地。　　另外，阿斯匹林一类的药物，服用后，在血中还可以与胆红素争夺白蛋白，新生儿本来由于肝功能发育不完善，血中游荡的胆红素就多，这样一来，胆红素与白蛋白结合的机会就更少了，这些游离的胆红素不能被肝细胞摄取和转化、排出，而在血中堆积越来越多，造成新生儿黄疽加重，增加了引起核黄疸的可能性。此外，APC更不能用，因为咖啡因有兴奋作用。爽身粉莫乱用孩子洗完澡后，妈妈爱给宝宝涂上一些爽身粉，特别是在炎热的夏季。　　但对于女婴最好不要将爽身粉扑在大腿内侧、外阴部、下腹部等处。据调查表明，女性长期使用爽身粉，卵巢癌的发病危险增加3.88倍。　　国外一些统计资料说明，每70个新生女婴就有1名可能会在未来的一生中患卵巢恶性肿瘤。卵巢癌很难早期发现，它在妇女肿瘤中的死亡率仅次于宫颈癌。　　爽身粉怎么会与卵巢癌有关系呢？这与女性的身体结构有关。因为女性的盆腔与外界是相通的，尤其是妇女的内生殖器官与外界直接相通，外界环境中的粉尘、颗粒均可通过外阴、阴道、宫颈、官腔、开放的输卵管进入到腹腔，并且附着在卵巢的表面，这样就会刺激卵巢上皮细胞增生，进而诱发卵巢癌。　　爽身粉的主要成分是滑石粉，由于爽身粉的颗粒很小，在往女孩的腹部、臀部及大腿内侧等处涂擦时，粉尘极易通过外阴进入阴道深处。　　虽然目前还不能完全得出爽身粉一定会诱发卵巢癌，但是，为慎重起见，年轻的妈妈应避免用爽身粉为女孩扑下身，即使是成年女性也最好不用爽身粉扑下身。口水是摸出来的吗？轻轻抚摸婴儿的面颊，不会使口水一直流个不停。　　口水即是由口腔周围的唾液腺所分泌的唾液，它具有润滑口腔粘膜、溶解食物和便于吞咽的作用，其中还含有淀粉酶和溶菌酶，能帮助消化和具有杀菌作用。因此唾液是人体自身分泌的一种生理物质。　　唾液分泌的调节一是靠口腔内局部刺激，二是靠神经中枢的反射。　　刚出生的新生儿，由于中枢神经系统和唾液腺的功能尚未发育成熟，因此唾液很少，出生约3-4个月以后，婴儿的中枢神经系统及唾液腺逐渐成熟，唾液分泌量逐渐增加，但吞咽功能尚未完善，所以常流口水，这称为生理性流涎。6个月后，婴儿开始出牙，由于出牙时神经的刺激，促使唾液分泌增加，而婴儿口腔浅，不会调节口内过多的唾液，就会流口水。所以，一般来说婴儿流口水不是病态，大人们轻轻抚摸婴儿的面颊，也不会使口水一直流个不停。　　到小2-3岁时，吞咽功能及中枢神经进一步完善，就不流口水了。小儿如患有口腔溃疡、咽喉疾病时，也可能引起流口水，但多伴有不吸奶、哭闹等，这时要及时找医生给予诊治。喂养不当引起的呕吐有什么特点喂养不当引起的呕吐，次数不多，呕吐与吮奶有关，吐出物是奶计或未消化的奶块，全身一切正常。发生于：　　1．母亲的奶头扁平或凹陷。　2．母奶分泌过猛或奶头孔太大，来不及吞咽。　　3．母奶分泌太少、太慢，小儿吸吮费劲。吞下大量空气。　　4．喂奶后搬动过多。　　5．母亲喂奶姿势不当。　　6．包裹太厚，使其吸吮困难。　7.人工喂养时，喂得过多、过猛。怎样区别婴儿溢乳与呕吐家长常因孩子吐奶而烦恼，惊慌不已，其实婴儿吐奶有溢乳与呕吐之分。　　溢乳是小儿无恶心，无腹压增高，毫不费力地从口腔溢出乳汁的现象，常在喂奶后即刻发生，吐出量与喂进量相仿，颜色和所进奶计相似，不伴有其他症状，医生检查时也无异常发现。这种溢乳多见于3个月以内的小婴儿。　　病理性吐奶，吐前有恶心、腹压增高，迫使胃内容物从口腔涌出，呈喷射性，吐出的奶量大于喂进量，颜色异常，如间杂黄绿色、咖啡色，有酸臭味。吐时可伴有发热或腹部阳性体征，患儿精神萎靡，或烦躁哭闹，或表现不哭不吃，有的甚至伴有尖叫等等，应及时查清病因，进行治疗。各种生理性啼哭有何特点1．饥饿性啼哭常发生在喂奶前1小时，特点是开始哭声不太紧迫，哭哭停停，啼哭间隙常有啜啜欲食的吸吮动作，闭着双眼，蹬着双脚，此时若把奶头塞进小嘴，哭声就立刻停止。　　2．吸吮性啼哭多发生在喂水或喂奶3？5分钟时，突然阵发性啼哭，这往往是水、奶过凉、过热或因奶头孔小吸不进奶，或奶头过大，吃奶噎呛而引起。3．不适性啼哭其特点是持续不断，悲悲切切，流眼泪，双脚蹬动，常常是由于尿布湿了，或过冷过热引起。　　4.困倦性啼哭呈阵发性，一声声不耐烦的号叫，常发生在家里来人太多，过多地哄、逼孩子，使其不能安静和休息；或室内空气污浊和过热，感到困倦却难以入睡时。　　5．撒娇性啼哭声音时高时低，断断续续，不一定有眼泪。有时一边哭，一边还手舞足蹈。常发生在要人抱或要玩具时。　　6.害怕性啼哭突然发作，声音刺耳，伴有间断、短暂的哭叫。一般是由于恐惧黑暗、独处、惧怕猫狗，或害怕打针、吃药等引起。　　7.生气性啼哭呈强烈，刺耳，无眼泪的啼哭，哭声往往失真，乱蹬乱咬，或大哭不止。随后哭声突然中断，全身出现强直，呼吸停止，面色发青，眼球上窜，意识不清，持续几秒钟后又恢复正常，称为青紫屏气发作。可发生在与小朋友吵架，或别人拿走他心爱的物品，或一种欲望得不到满足时。　　8．惊吓性啼哭哭声强烈刺耳，且拼命地号叫。经常发生在听到突然的巨响，如鞭炮声、雷声等时。什么是先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位简称髋脱位，即生后或生后不久股骨头脱出髋臼，常伴骨性和软组织发育不良。发生率女孩较男孩高4倍，右侧较左侧约多1O倍。有一定的遗传倾向，上代有髋脱位者，下代发生率高达36％。临床表现如下：1．新生儿期常表现①大腿及臀部皮纹双侧不对称；②患侧肢体活动较正常侧差；③屈髋90度时外展受限。　　2．较大儿童表现：①跛形步态，双侧脱位者有明显的鸭步态，单侧者跛行摇摆；②患侧肢体缩短；③患侧髋部松弛。　　如有上述表现时必须尽早治疗，婴儿期即可开始治疗，3岁以下者可以蛙式石膏固定。手术治疗用于3岁以上者、手法复位失败者或再脱位的患儿。本病早发现、早诊断，有可能避免手术的痛苦。新生儿有哪些本能动作刚出生的孩子，并不是什么都不会，他们有一些天生的动作。当你用手轻轻触及新生婴儿的一侧面颊时，他的头即转向该侧，若轻轻触及其上嘴唇，可出现噘嘴动作，像在寻找食物，称为觅食反射，这种动作持续至3～4个月时消失。　　当你把奶头或其他物体放入其口中时，他就立即出现吸吮动作，称为吸吮反射，生后4个月时消失，但睡眠中或自发的吸吮动作可持续很久。　　如果你用手指或笔杆触及小儿手。动时，会立即被他的小手紧握不放，称握持反射，一般也在生后3个月消失。　　把孩子放在床的一边，头悬空，用手托住，此时若突然将手放低，使头向后侧下降10°～15°角时，小儿会立即伸出两手呈拥抱姿势；或者在小儿头部附近用手用力拍打床垫，也会出现同样的姿势，称为拥抱反射，多半在出生后3～4个月消失。　　当你扶婴儿站起，足底着地，身体略向前倾时，他会出现踏步的动作，称为踏步反射。　　用一只手按住小儿一条腿的膝关节，使其伸直，然后刺激该侧足底，则可见另一条腿先弯曲，然后伸直、内收，这个动作叫交叉伸腿反射。　　这些与生俱来的动作消失迟早，可反映神经系统的功能状态。当神经系统有损伤或颅内出血时，这些反射可消失；当脑发育落后或脊髓运动区有病变时，这些反射常延迟消失。父母不妨学习一下以上检查方法，对早期发现一些疾病是有益的。婴儿什么时候会抬头、坐、爬、站和走生后2个月的婴儿，其颈后肌已发育，肌张力增强，如果让他俯卧在床上，他就能抬起头来，并且还试图抬起前胸部。4个月时会翻身。随着腰肌的逐步发达，6个月的孩子开始尝试用手撑着坐起来；7个月时可以不要手的帮忙而能独坐很久；到了9个月，不但能够稳坐，而且能转身不倒了。婴儿从7个月开始会爬行，其活动范围只是原地团团转。8～9个月时可以熟练地用上肢爬行，如果扶着床架，还能站起来。1O～11个月已能独自站立。从站到走还需2～3个月，一般12～14个月能摇晃行走，到了15个月，便能行走自如了。小儿什么时侯会说话说话不仅是孩子智力高低的重要标志，与环境的影响也有着密切的关系。一个正常的小儿，其语言的发展有叫喊、咿呀发声和说话三个阶段。刚出生时的哭叫，只是反射性的，到了l～2个月时，就会通过哭叫的声调、时间，来表达饥饿、疼痛与不适的感觉；微笑与大哭也体现了不同的心情。3个月的婴儿开始咿呀学语，经常发出“阿”、“伊”、“呜”的声音；到了6个月，便会发出“妈”、“爸”的音节，以后再把“妈”、“爸”重叠起来变成“妈妈”、“爸爸”的发声，但这是无意识的。8～9个月时，开始模仿大人的口形发音，逐渐通过自己的视觉、触觉和体位感觉，理解一些常用物的名称，并逐步过渡到在大人手势的配合下听懂一些短句。从9～10个月开始，真正会叫“爸爸”、“妈妈”等亲人；周岁的小儿可以模仿大人的声调说出一些简单的短句；1岁半到2岁会说2～3个字构成的句子；3岁时已能说会道。以后，就能够比较顺当地用语言表达自己的思想，与别人交谈了。婴儿心跳和呼吸的正常值是多少由于小儿新陈代谢旺盛，自主神经中以交感神经占优势；胸腔小、肺容量也相对较小，为了满足机体代谢所需，采取浅快呼吸和加快心跳，所以小儿年龄越小，心跳和呼吸就越快。小儿的心跳和呼吸的频率受许多因素影响，如啼哭、情绪紧张等，都可使心跳和呼吸加快，因而，给孩子检查时，应在睡眠或安静状态下进行，方法是用食指或中指按在腕横纹拇指侧略上处搏动最显著的地方进行脉搏计数，观察小儿胸廓的起伏进行呼吸的计数。一般情况下，脉搏的次数和心跳的次数相同。小儿心跳和呼吸的正常范围如下表：　　小儿心跳和呼吸的正常值年龄心跳呼吸　　新生儿120～14O次／分40～5O次／分　　1月～1岁110～13O次／分3O～4O次／分　　2一3岁1OO～12O次／分25～3O次／分正常小儿的大便是什么样的小儿大便的性状和次数是反映其胃肠道功能的重要指标。不同食物喂养的小儿，大便的颜色和性状有所不同。新生儿最初3日内排出的粪便为胎粪，呈深绿或墨绿色，很粘稠，无臭味。如果乳汁供给充分，2～3天后就渐渐过渡为婴儿粪便。人乳喂养儿的粪便柔软、均匀、糊状，呈金黄色，有酸味，不臭。偶有细小乳凝块或较稀带绿色，每日2～4次。有些婴儿虽便次较多，每日可达4～6次，但性状仍属糊状，小儿精神活泼，体重增加如常，可视为生理性，不必处理。在添加副食后粪便常转稠或成形，次数亦减为每日l～2次。以牛乳喂养的小儿，粪便质较干硬，大多成形，呈碱性或中性，量多，较臭，淡黄色，含乳凝块较多、较大，每日1～2次，有时发生便秘。添加淀粉类副食或增加糖后，粪便可变软，易排出，呈酸性。混合喂养儿的粪便性状介于人乳喂养儿与人工喂养儿粪便的性状之间，添加谷类、蛋、肉、蔬菜等副食后，粪便性状接近成人，每日1次。粪便颜色受食物的影响，多食碳水化合物者，多为黄色；多食蛋白质者，大便呈褐色。如服了某些中药，便色会加深；含叶绿素多的食物及叶绿素制剂、铁剂等食后可使大便呈绿色或黑色。孩子为什么枕部秃发枕部秃发多见于患佝偻病的婴儿。由于维生素D缺乏，使钙磷代谢失调，植物神经系统功能紊乱，引起多汗；由于出汗使头皮敏感发痒，只能以不自主地在枕上摩擦以求舒适，于是柔软的毛发就会被磨掉一圈形成枕秃。　　虽然佝偻病的孩子会有多汗、枕秃等症状，但多汗枕秃却不是佝偻病的特有症状。因为婴幼儿期孩子各系统还很嫩弱，如还不能灵敏地调节体温变化等，因此小婴儿在任何病因的情况下，也可经常出现盗汗、自汗而出现头皮敏感发痒的摩擦现象，所以枕后秃发不一定是病理状态。新生儿的世界新出生的婴儿似乎只知道吃和睡，其实他们从一降生已经具备感知和认识外界的能力，他们能看、能听、能嗅、能尝出各种滋味。　　听觉新出生的婴儿已经有了明显的听觉，他们会以各种方式表达听到了声音，婴儿特别喜欢轻松、柔和、愉快的声音。　　嗅觉新出生的婴儿嗅觉系统已发育成熟，他们对剧烈的气味反映强烈。　　味觉初生婴儿能分辨出甜酸苦辣的味道，对酸味或过苦过咸的味道会表现出很痛苦，他们比较喜欢奶味和甜味。　　视觉新生儿是近视眼，只能看清20---25厘米远的东西，婴儿的视野也只有成人的1/3。这时的宝宝非常喜欢色彩鲜艳的东西，他们对光的反映也很敏感。宝宝喝水为什么容易呛有些宝宝喝水时特别容易呛，但喝奶或麦片粥时却不会，这是什么原因造成的呢？　　原来，每个人的吞咽动作看似简单，其实非常复杂，它需要口腔、舌头、咽喉的肌肉及呼吸彼此协调配合才能完成，就像多齿轮的机器在运转一样，缺一不可，稍有混乱就会使吞咽受影响。婴幼儿的吞咽功能尚未完全发展成熟，所以吞咽动作不如成人那么灵活快速，较容易出差错。　　奶水的浓稠度一定比清水高，在口咽部的流动较为缓慢，使婴幼儿口咽的肌肉比较能控制奶水由口腔前部向后部的移动。但清水入口后就自动且快速地流向后咽部，并马上扩散开来，当气管开口处的肌肉来不及阻挡时，就会流进气管内造成吸呛；尤其是在喝冰凉的水时，因冷水会麻痹口咽部的粘膜，使其协调动作更不灵活。　　此外，当宝宝口咽部有病变时，最常见者为感冒发炎、粘膜肿胀、长瘤或麻痹，此时肌肉不协调的异常活动，会影响到正常的吞咽动作，也容易导致吸呛。同样，大脑及神经功能不佳时，如脑炎、脑瘤等，其吞咽动作都会受影响。　　食道开口与气管的开口在咽喉部相通，呛水量大时会造成气管堵塞，不能呼吸，或直接吸入肺部深处造成吸入性肺炎。　　如果宝宝喝水呛了，应该让他俯卧在大人膝上或床上，用力拍打其背部，让他咳出来。如果宝宝因咳嗽引发呕吐，应迅速将宝宝脸侧向一边，以免吐出物向后流入咽喉及气管。然后把手帕缠在手指伸入口腔中，甚至咽喉，将吐、溢出的奶水、食物快速地清理出来，以保持呼吸道顺畅，然后用小棉花棒清理其鼻孔，以免造成呼吸堵塞。婴儿穿什么样式的服装好服装样式应按小儿不同月龄、性别和季节特点，选择不同样式。由于婴儿生长发育迅速和好动，所穿服装不应束缚其活动，不得有碍自由呼吸、血液循环和消化，不应对皮肤有刺激和损害，不能应用腰带，以防约束胸腹部。因此新生儿服装样式要简单、宽松，易穿、脱。上衣最好是无领小和服，掩襟略宽过中线，大襟在腋前线处系布带，以便腹部保暖好。后襟较前襟要短l／3，以免尿便污染和浸湿；这种上衣适于新生儿和2-3个月婴儿。新生儿下身可穿连脚裤套，用松紧搭扣与上衣相联。一方面可防止松紧腰带对胸腹部的束缚，也便于更换尿布，还对下肢有较好的保暖作用，可避免换尿布时下肢受凉。别让太阳烤伤宝宝婴儿的皮肤娇嫩之极，因而对他们的保护更为重要。让孩子暴露在太阳下过久非常危险，即使夏季阴天多云的天气，紫外线也会对皮肤造成损伤。孩子一旦被紫外线灼伤，绝不仅仅是短期的皮肤难受，会造成长期的皮肤损害，甚至成为他们成人后发生皮肤癌的原因。　　如果孩子小于6个月，做父母的一定要注意不要让他们直接受太阳的照射。出门的时候，可以让孩子呆在树荫里，或者打上伞。尤其从上午10时到下午4时，是阳光最强烈的时候，阳光可以经沙滩、水泥地等反射，因而要避开这些地方。　　如果晒太阳不可避免，可以给孩子涂少量的防晒霜。美国儿科学会证实适量防晒霜对6个月以下的婴儿是安全的。在涂抹前，可以先在孩子的背部测试是否有过敏反应。除了涂抹四肢和躯体外，不要忘记婴儿的脸部、鼻子、耳朵、手和脚这些部位，但在涂抹眼部时要尤其小心。　　要给婴儿穿衣服，不要赤身，最好是穿有特殊防晒功能的衣服。要给婴儿戴帽子以保护脸和耳朵。尺寸合适的防紫外线的太阳镜可以保护婴儿的眼睛。　　如果一旦孩子的皮肤被紫外线灼伤，起了水泡，要记得多给他们喝水，以补充体液的丢失。可以把伤处浸泡在凉水里，但不要随便涂药膏。另外，在灼伤痊愈之前，千万不要再让孩子晒太阳了。观大便辨病粪便是人体的排泄物，是由未消化的食物残渣、肠道的分泌物以及细菌组成。它随人的饮食结构、消化功能以及疾病等因素的影响而在形态、颜色、气味以及次数等方面表现各异。其中，受消化系统疾病的影响最为显著，不同的消化系统疾病，粪便的性状不同；因此观察粪便的性状也可以为疾病的诊断提供依据。　　　　脓血便即黄绿色水样大便中混有脓液、血液及黏液伴有腥臭味，常由细菌性痢疾、致病性大肠杆菌肠炎引起；蛋花汤样便即大便呈蛋花汤样，常由病毒性肠炎引起；豆腐渣样便即大便呈豆腐渣样，内有泡沫，常由霉菌性肠炎引起；血水便即大便呈赤豆汤样，伴有腥臭味，常由坏死性小肠炎引起；脂肪便为蛋黄色稀便，发亮，内有脂肪滴，为脂肪消化不良所致；柏油样便即大便的颜色和形状似柏油，多由消化道出血所致；白陶土样便即大便呈黄白色，类似白陶土，多由肠道阻塞引起；大便表面附有鲜血常由直肠出血、肛裂引起……　新生儿头发少不必愁可可的爸爸妈妈看见其他新生儿的头发密集、乌黑发亮，而自己的宝宝头发又少又黄，心中未免担忧。专家指出，新生儿头发稀少是没必要发愁的。　　一方面头发的遗传倾向比较明显，存在着个体差异，头发的多少、色泽、曲直与父母遗传有一定关系。如父母头发好，则孩子的头发也较好，父母头发差，孩子的头发也差。　　另一方面出生时头发多少和今后头发的多少无关。婴儿头发的生长和身体长高一样，有早有迟，有快有慢。大部分孩子随着他的身体发育过程，会渐渐由稀到密，由黄到黑。大量事实表明，头发稀少的小宝宝到1、2岁时，头发已和其他孩子没什么两样了。　　有些家长减少给孩子洗发次数，唯恐把仅有的头发洗掉。其实洗发时脱落的都是衰老的头发，不洗也会掉；相反，长期不洗发，油脂及汗液的刺激会引起继发感染，反而影响新的头发生长。个别家长还给婴儿的头皮上擦生姜，想以此增加毛囊周围的血液循环，促进头发生长。这种做法是无益的也没有科学依据。而通过给宝宝多剃头来达到多生长毛发的方式更是十分危险，因为当剃刀刮宝宝的头发时，不少毛孔会受到我们肉眼看不到的损伤，加上剃刀不干净或者头部皮肤不清洁，细菌由此趁机而入，导致局部有小脓疮或者皮肤化脓感染。　　当然，也有婴儿的头发少与疾病有关。如佝偻病、某些稀有元素的缺乏和过剩、有遗传代谢疾病等的患儿都会表现为头发稀疏。如果孩子1岁左右头发仍无明显改善，可去医院做微量元素和其他相关检查。并注意调节饮食结构和加强对身体的锻炼。认识新生儿的能力过去认为新生儿只会睡、哭和吃奶，实际上新生儿具有令人意想不到的能力。新生儿会看、能听，有嗅觉、味觉和灵敏的触觉。不过这些能力和新生儿的状态有密切关系。　　新生儿有六种状态：①深睡：眼闭合，身体平静，呼吸规则；②浅睡：眼虽闭合，但面部表情丰富，有微笑、皱眉、噘嘴等，身体有少量自然活动，呼吸不规则；③瞌睡：眼可半张半闭，眼睑闪动，有不同程度的躯体运动；④安静觉醒：眼睁开，显得机敏，活动少，对视、听刺激有反应；⑤活动觉醒：眼睁开、活动多，不易集中注意力；⑥哭：对感性刺激不易引出反应。新生儿在不同状态有不同的行为表现。新生儿状态和成人相似，但每种状态持续时间不同。如新生儿每天要睡18～20小时。　　(1)新生儿有看的能力：新生儿生—下来第一天就喜欢看图案，不喜欢看单一色的屏幕。并发现他们对类似人脸图形的兴趣超过对其它复杂的图形。要使新生儿看清物体，应将物体放在距眼20厘米左右处。如给新生儿看红球，当新生儿觉醒时，持红球距宝宝的脸约10厘米处轻轻晃动。当宝宝看到后慢慢地移动红球，宝宝的眼和头能追随红球移动的方向，头从中线位向左或向右转动，有时会稍稍抬头向上看，有的还有转动180度看红球。给宝宝看你的脸时，你可以说话或不说活。当宝宝注视你后，慢慢移动你的头向宝宝——侧，然后另一侧，宝宝会不同程度地转动眼和头部，追随你脸移动的方向。90％以上新生儿都有这种能力。新生儿会追随移动东西看，这是大脑功能正常的表现。　　(2)新生儿有听的能力：新生儿对声音有定向力。用一个装有黄豆的小塑料盒，在婴儿看不到的耳边轻轻地摇动，发出柔和的咯咯的声音，新生儿的脸显得警觉起来，他的头和眼转向小盒的方向，并用眼睛寻找声源。在另一侧耳边摇动小盒，头会转向另一侧。然后父母用温柔的声音在新生儿耳边轻轻说：“小宝宝，转过来看我，来来来!”他会转过来看你，换一侧呼唤，他又转向另一侧。宝宝不爱听尖锐、过强的音响，当听到这类噪音时，头会向相反方向转动。或以哭表示拒绝这种干扰。　　(3)嗅觉、味觉和触觉：新生儿5天时，能区别乳母和其他母亲奶的气味。出生第一天，就表现为对浓度高的糖水有兴趣，吸吮强，吃得多。新生儿触觉是很敏感的。有的宝宝哭闹时，只要用手放在他们的腹部或同时限制婴儿的双臂就可使他们安静下来。　　(4)新生儿具有和成人交往的能力：新生儿和父母或看护人交往的重要形式是哭。这些正常新生儿的哭有很多原因，如饥饿、口渴、尿布湿等等，还有在睡前或刚醒时不明原因的哭闹，一般在哭后都会安静入睡或进入觉醒状态。年轻父母经过2～3周的摸索就能理解小儿哭的原因，并给子适当处理。新生儿还用表情，如微笑或皱眉及运动等，使父母体会他们的意愿。过去认为在父母和新生儿交往中，父母起主导作用，实际上是新生儿在支配父母的行为。　　(5)新生儿具有运动能力：胎儿在子宫内就有运动，即胎动。出生后新生儿已有一定活动能力，如新生儿会将手放到口边甚至伸进口内吸吮。四肢会做伸屈运动，当您和宝宝说话时，宝宝会随音节有节奏地运动，表现为转头、手上举、伸腿类似舞蹈动作，还会对谈话者皱眉、凝视、微笑。这些运动和语言的韵律是协调的，有时宝宝手试图去碰母亲说话的嘴，实际上宝宝是在用运动方式和成人交往。新生儿还有一些反射性活动，如扶起直立时会交替向前迈步，扶坐位时头可竖立1—2秒或以上，俯卧位有爬的动作，口有觅食的活动，手有抓握动作，并有抓住成人的两个手指使自己悬空的能力。　　(6)新生儿具有模仿能力：新生儿在安静觉醒状态，不但会注视你的脸，还有模仿你脸部表情的奇妙能力。当向对面和宝宝对视时，你慢慢地伸出舌头，每20秒钟一次，重复6-8次。如果宝宝仍注视着你，他常会学你的样，将舌伸到口边甚至口外。宝宝还会模仿其它脸部动作和表情，如张口、哭、悲哀、生气等。不模仿的新生儿也是正常的，只是他们不愿意和你玩这种游戏罢了。　　如何从新生儿期开始进行早期教育从出生到2岁是大脑生长发育最快的时期，良好的刺激对婴儿促进大脑结构和功能的发育极为重要。研究证明从新生儿期开始早期教育可以促进婴儿智力发育。当宝宝觉醒时，可以和他面对面地说话，当宝宝注视你的脸后再慢慢移动你的头的位置，设法吸引宝宝的视线追随你移动的方向。在宝宝耳边(距离约10厘米左右)轻轻地呼唤婴儿，使他听到你的声音后转过头来看你，还可以利用一些能发出柔和声音的小塑料玩具或颜色鲜艳的小球等吸引宝宝听和看的兴趣。在宝宝床头上方挂一些能晃动的小玩具、小花布头等，品种多样，经常更换，可锻练宝宝看的能力。平时无论喂奶或护理新生儿时，都要随时随地和宝宝说话，使孩子既能看到你，又能听到你的声音。也可播放一些优美的音乐给宝宝听。经常爱抚宝宝，使宝宝情绪愉快，四肢舞动。有时俯卧，可锻练宝宝抬头和颈部肌力。但新生儿很容易疲劳，每次训练时间仅数分钟。疲劳表现为打哈欠，喷嚏，眼不再注视你，瞌睡或哭等，应暂停片刻再进行。细心理解宝宝哭的原因，给予适当处理，并可用说话声和抚摩宝宝腹部，利用声音和触觉刺激给予安慰。　　对于在出生前后由于窒息、早产、颅内出血或持续低血糖等原因可能影响智力发育的高危儿，更应从新生儿期开始早期教育，因为大脑愈不成熟，可塑性愈强，代偿能力愈好，早期教育可以收到事半功倍的效果。研究证明早期教育可有效预防这些高危儿智力低下发生，使他们赶上正常儿水平。

文江舸

尿道下裂-转帖---- [精华]

国家级继续教育项目先天性尿道下裂一期修复的新进展与新技术尿道下裂概论四川大学华西医院小儿外科黄鲁刚一、尿道下裂定义尿道开口于龟头腹侧至会阴部的任何平面，伴有包皮异常分布——“头巾状”堆积于龟头背侧和阴茎腹侧缺如，常合并阴茎向腹侧弯曲。二、流行病学尿道下裂是男性儿童常见的泌尿系畸形，其发病率约为3.2%(1/300)，范围在0.8‰~8‰(1/1250~1/122)，存在地域差异和种族差异，其发病率还与工业发展密切相关。1997年美国MACDP和BDMP报告：全美尿道下裂发病率由1970年2.02‰增加到1993年3.97‰，其中重型尿道下裂增加明显，由1968年0.11‰增加到1990年0.27‰和1993年0.55‰。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明三、外科治疗的发展简史Galen（130-201年，AD）为第一个使用hypospadias一词描述尿道下裂者。1860年Bouisson首先使用横切尿道板矫正下弯，并用阴囊组织重建尿道。1874年，Duplay在用Bouisson矫正下弯的方法后二期以阴茎腹侧皮瓣卷管成形尿道，即Duplay手术。1896年Hook设计用带血管的斜形包皮瓣成形尿道。1897年NoveJosserand尝试游离包皮卷管成形尿道修复尿道下裂。1900年，Russell首先尝试一期尿道下裂修复。1947年Memmllaar采用膀胱粘膜代尿道法。1953年Broune发明皮条埋藏法。1971年Asopa首创斜裁包皮带血管蒂转至阴茎腹侧成形尿道。1972年Hodgson运用直裁包皮内板和内外板交界部成形尿道。1980年Duckett在改进Asopa和Hodgson手术的基础上，设计了横行带蒂岛状包皮瓣手术（Duckett手术）。1981年，Duckett介绍MAGPI，1986年Duckett报告了保留尿道板的带蒂岛状包皮瓣加盖手术(onlayislandflap)。1993年陈绍基等报道了纵行带蒂岛状包皮瓣手术。1994年，Snodgrass报道尿道板纵切卷管尿道成形术，即Snodgrass手术。Koyanagi介绍以尿道口为基底的带蒂阴茎皮肤包皮连续皮瓣手术，即Koyanagi手术。四、阴茎尿道发育胚胎学妊娠4周，尿道沟始发于泄殖腔的尿生殖窦，泄殖腔的内胚层形成尿道板，尿道沟由尿道板两侧尿生殖窦隆起的尿道褶形成——原发沟。妊娠8周时在阴茎头部分裂形成继发沟。妊娠11周时胚睾的Leydig细胞数量、形态、功能增加，产生睾酮促使尿道沟在腹侧正中融合形成尿道。胚胎早期阴茎明显向腹侧弯曲，而包皮也没有包绕阴茎，而是从尿道口向两侧斜行于龟头背侧，约在妊娠20周时随着尿道融合完成包皮也完成对龟头的包绕。五、病因学简单地说，就是阴茎腹侧形成尿道时，尿道板不能完全闭合而形成尿道下裂。有多种因素可能参与这个机制，如内分泌紊乱、基因缺陷、环境因素等。另有人提出，阴茎尿道发生停滞学说，证据是：1、尿道口异位；2、阴茎弯曲；3、包皮发育的异常，都似阴茎尿道发育早期的表现，但停滞机制不清楚。六、病理改变尿道下裂的基本病理改变包括：1、尿道口异位；2、包皮异常分布；3、阴茎弯曲；4、睾丸发育异常（发育不良）；5、阴茎阴囊转位和阴囊对裂。七、诊断尿道下裂的诊断，多按Barcat分型法，即以阴茎下曲矫正后尿道口位置，分为远侧型、中段型、近侧型。但应注意尿道下裂合并畸形的诊断：隐睾、斜疝和鞘膜积液、染色体异常、性别畸形等。八、术前评价与准备1、性别的确定；2、放射学检查；3、 B超检查；4、盆腔探查；5、对于外生殖器发育不良者，应作激素补偿治疗。九、尿道下裂的治愈标准阴茎下曲完全矫正后，尿道开口于龟头正位，阴茎外观接近正常，尿道排尿功能良好，成年后能有正常的性生活。十、尿道下裂修复的内容1、阴茎下曲矫正；2、尿道成形术；3、尿道口成形与龟头成形术；4、阴茎成形术（阴茎的皮肤覆盖）；5、阴茎成形术；十一、尿道下裂修复成功的其它重要因素1、手术年龄；2、手术器械；3、手术缝线；4、出血与止血；5、手术放大镜；6、术后的包扎与敷料；7、膀胱痉挛与止痛、镇静；8、转流与排尿；十二、分期手术的选择重度下曲、伴有重建材料的严重不足。尿道下裂一期修复的常用手术四川大学华西医院小儿外科黄鲁刚一、尿道口前移龟头成形术MAGPI(meataladvancementandglanuloplastyincorporatedprocedure)1981年由Duckett报告该手术方法，适用于无阴茎弯曲的阴茎头型和冠状沟型病例。该手术简单，未真正重建尿道，术后排尿通畅，不易发生尿瘘，尤其适用于尿道口小、龟头发育良好者，对于远侧尿道呈粘膜状菲薄者实施困难。但该手术较难掌握。二、Mathieu手术（尿道口基底蒂皮瓣加盖手术）或flip-flap法1932年Mathieu首次报道该手术。被认为是修复无弯曲的远段型尿道下裂的良好方法。龟头的尿道槽沟深，龟头宽大者，手术后外观更好。由于尿道口基底蒂的血供限制，重建尿道的长度受限，一般不超过2cm。三、带蒂岛状皮瓣加盖法（onlayislandflap）1986年，Duckett在横行包皮瓣手术的基础上改进而成。特点是保留了尿道板，用带血管蒂的皮瓣组织加盖减少了并发症。其手术效果被认为是优于Mathieu手术，但仍只适用于无弯曲的尿道下裂。手术技术要求较高。四、尿道瓣纵切卷管手术（Snodgrass法）1994年由Snodgrass介绍了该手术。即在腹侧尿道板中央纵行切开，使尿道板的宽度得以扩张（一般可以增加6-8mm），增加了尿道板成形尿道的材料，尤在冠状沟平面。该手术简单易行，术后排尿功能良好。在增加筋膜组织覆盖后，尿瘘也大大减少，适用于无弯曲的尿道下裂修复。五、尿道拖出术尿道拖出是利用尿道及尿道海绵体所具有的伸缩性来矫治远侧型尿道下裂。适用于修复的尿道长度不超过1.5cm者。优点是没有重建尿道，术后极少发生尿瘘和尿道狭窄。手术关键是对尿道海绵体的游离解剖及龟头成形。六、横行带蒂岛状包皮瓣手术（Duckett法）包皮被认为是除尿道板外修复尿道的良好材料，1980年Duckett在Asopa和Hodgson以及双面瓣（Doubleface）手术的基础上设计而成。该手术能修复大多数伴有弯曲的尿道下裂。带蒂组织的血循环良好，尿道功能较好，修复长度满意，一般儿童可达4cm，被作为带蒂组织重建尿道的典范手术。但该手术复杂，技术难度较高，不易掌握，需要积累较多的病例，而且手术的尿瘘率较高。七、纵行带蒂岛状包皮瓣手术该手术与Duckett手术有异曲同工之处，1989年四川大学华西医院陈绍基教授等在双面瓣手术与Hodgson手术的原理上，设计了该手术。经近1000例的手术表明，这是一种很好的修复伴有弯曲的尿道下裂的手术。在第七、八版CampbellUrology上被推荐，与横行带蒂包皮瓣手术相比有以下特点：1、成形尿道材料以外板为主，纵裁；2、具有更好的血运，蒂部不扭转，蒂部更宽阔；3、成形尿道的缝合缘与海绵体腹侧紧贴。这些特点使该手术的尿瘘率大大降低，缺点是修复的长度不如横行瓣，在儿童一般在3cm左右。八、以尿道口为基底的带蒂阴茎皮肤包皮瓣手术（Koyanagi法）1994年，日本医生Koyanagi报告了该手术，认为这是一种适应面宽广的尿道下裂修复手术，可用于近侧型、中段型和远侧型。四川大学华西医院1999年改良Koyanagi法，主要用于近侧型伴有弯曲，而且包皮材料不足的病例，取得了较好的结果，尿瘘率低，没有尿道狭窄发生。其缺点是蒂部长度不足，会产生阴茎扭转。九、阴囊中缝带蒂皮瓣手术1861年Donisson首先利用阴茎阴囊皮瓣，但没有卷管，1984年李式瀛等根据阴囊中缝固定血运的解剖特点设计了该手术，曾被广泛使用。优点是组织坚韧，缝合缘紧贴海绵体，尿瘘率很低，但阴茎外观不好、排尿功能不佳、远期产生尿道毛发和结石等缺点，决定此手术仅适合于再次手术包皮组织缺乏，阴囊皮肤发育良好的阴茎阴囊型尿道下裂。十、游离移植物尿道成形术1897年NoveJosserand首次尝试用游离包皮卷管成形尿道来修复尿道下裂，因术后尿道狭窄而失败。1961年Devine等使用全厚包皮片成形尿道效果不佳。1947年Memmllaar首先用膀胱粘膜代尿道法，其后李衷初和Mollard进行了改进，但效果仍不满意，主要并发症是尿道狭窄、尿瘘、尿道口粘膜外翻。1986年Duckett使用颊粘膜代尿道，效果有所改进，但游离移植物尿道成形术仍有很大的争议。大多数医师认为此方法只能用于其他修复材料已没有的病例。尿道下裂诊治现状四川大学华西医院小儿外科陈绍基一、分类问题目前常见尿道下裂分型（表）最常见的分类是基于尿道口的解剖学位置，而尿道下裂的严重性不能由尿道口位置确定。存在问题是：不能反映阴茎下曲程度，未能充分显示病情轻重及需要重建尿道长度，对合理选择术式帮助不大Barcat指出：分型不能依原有尿道口位置而定，应根据矫正伴发畸形后尿道口位置确定类型。建议采用Barcat相似分型方法。在人工勃起证实无下曲或下曲已矫正，切除发育不良尿道后，再根据尿道外口位置分型：轻型（阴茎头型、冠头沟型、阴茎远侧型）、中型（后2/3阴茎干型）、重型（阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型）Duckett(1998),Borer(2001)远段型（轻）50%中段型（中）30%近段型（重）20%特殊类型—无尿道下裂的阴茎弯曲I型：尿道有正常海绵体组织，皮肤与浅筋膜发育异常II型：尿道有正常海绵体组织，Buck筋膜与浅筋膜发育异常III型：海绵体发育不对称IV型：有非常薄的粘膜尿道，海绵体缺乏，尿道背侧有致密纤维组织，类似下裂的chordee（此类病例亦称隐匿性尿道下裂或短尿道畸形）要达到完全伸直常需牺牲远段异常尿道，并按正规尿道下裂修复二、合并畸形问题1、最常见者为隐睾，重型（III度）尿道下裂32%可有隐睾（9%尿道下裂可有隐睾），可以先行处理（内分泌治疗或手术）。尿道下裂合并隐睾者其染色体异常检出率约达22.2%2、前列腺囊（utricle）:存在于严重尿道下裂残留的前列腺尿道部囊性物。在会阴型及阴囊型尿道下裂中，可高达10%~15%（Devine1980）。由于梗阻导致反复感染或结石形成应手术切除。对于抗菌素治疗可缓解症状者，可采用较长时期保守治疗。3、两性畸形：严重型尿道下裂，特别是合并隐睾者应排除某种两性畸形的诊断，最好在新生儿时期作出。（1）混合性性腺发育不良：较常见。一侧为睾丸，一侧为条索状性腺。最常见染色体核型45XO/46XY。60%MGD者严重男性化不足，有小阴茎。若对睾酮刺激反应很差，可考虑转性。（2）不完全男性假两性I型（Reifensteinsyndrome）：会阴型下裂，睾丸小，常为隐睾，严重者有残留阴道。到青春期无精症、不育、男性乳房发育。经纤维母细胞培养证实有不同程度雄激素结合缺陷（雄激素不敏感综合征）。严重病例可以转性。轻型儿童染色体核型及心理上为男性者，可修复尿道下裂。但补充睾酮的处理常效果极差。（3）不完全男性假两性畸形II型：小阴茎、会阴阴囊型尿道下裂、5α还原酶缺乏。有盲端阴道开口于尿生殖窦，更多是在尿道口后方的尿道。与I型不同为有发育较好的睾丸、附睾及输精管和精囊，并终末于盲端阴道。因其外阴似阴蒂大的女性，多数按女性抚养，但按其自然发展，到青春期有明显男性化发展。对阴茎发育较好者，亦可按男性处理。（4）真两性畸形：50%46XX、20%46XY、30%嵌合型应剖腹探查，根据外阴及性腺情况处理。三、术前应予特别考虑的一些问题1、重型尿道下裂应作的检查对重型尿道下裂，不论性腺位置或扪及与否，应作内分泌或性别状态检查。标准化的检查包括：超声检查、生殖道造影、染色体检查、性腺组织学检查、生化和分子生物学检查相关影像学检查：经尿道下裂口逆行造影有助于判断性别畸形；盆腔B超；VCUG（前列腺小囊）内分泌处理：是否需要使用刺激或补充性的内分泌制剂制剂选择及用药途径、剂量、疗程：HCG、睾酮及二氢睾酮、LHRH2、术前对病变的评估是恰当选择术式的基础龟头大小及槽沟深度、宽度，尿道口有无狭窄，远段尿道发育情况，尿道有无狭窄、憩室，弯曲程度，尿道板发育情况，有无阴茎阴囊转位，阴茎皮肤发育情况（包括包皮帽）四、治疗目标外观接近正常，勃起伸直，正位开口，尿流尿线恰当，并发症低手术修复应包括：阴茎伸直，尿道成形，尿道口及龟头成形，阴茎成形以及阴囊成形五、目前对一些问题的认识1、先天性阴茎弯曲与Chordee问题自1842年Mettauer证实腹侧阴茎弯曲（Chordee）为一种海绵体组织纤维性残留物所致。Chordee作弓弦关系影响尿道下裂阴茎腹侧的概念根深蒂固。因此切断尿道板以松解这种弓弦关系已在尿道下裂学中很好建立。目前认为阴茎弯曲更多是由于背、腹侧白膜及海绵体发育不对称，以及皮肤或浅筋膜层附着异常所致。这一观念改变后认为不必切断健康的尿道板来改进弯曲，以致近年来保留尿道板手术增加，并选择性应用了背侧白膜折叠。2、尿道板的解剖，以及为什么要保留尿道板目前的争论是：是否需要将尿道板抬起并切除尿道板深面的纤维性海绵体组织。Mollard&Perovic两者认为此步骤重要，Duckett认为尿道板下的海绵体在提供血运和减少尿瘘方面有作用（5%versus13%）Baskin（2002）：尿道板深面存在广泛血管、腺体、平滑肌及结缔组织支撑，可以解释保留尿道板手术并发症较低。3、对严重型尿道下裂两期修复问题部分作者由于对严重尿道下裂一期修复结果不满意而转向两期手术Samuel（2002）：严重尿道下裂分期手术从住院时间、手术时间、功能、外观及并发症等方面看优于一期手术。Duckett等的经验认为即使相当近侧的尿道口仍有可能取得一长的横（弧）形包皮瓣完成尿道成形（包皮展开如马蹄，可取得较长的包皮内板），没有必要再回到两期手术。应用良好的技术是达到最好结果的关键。我们认为，需要广泛解剖才能矫正弯曲及改善外观的严重尿道下裂宜行分期手术。4、关于双面岛状包皮瓣手术问题保留外板附着于作成管状的内板并转移此双面岛状皮瓣至阴茎腹侧（Duckett1986,Hinnan1991），理论上的优点是将两层联在一起，但导致较高的尿瘘率。原因可能系过量的组织转移而又由同一蒂来支持血运所致。Chen(1993)提出的一种纵行岛状包皮瓣手术，为一种双面皮瓣的变异型，有其优越性。5、是否需要近侧转流的问题70%的北美小儿泌尿外科医师支持用多孔硅管经尿道引流尿液，不必作近侧转流。Arda（2001）比较了尿道内短支架管与多孔管置入膀胱的效果，发现后者并发症发生率较前者为低。我们的经验是，即使长段尿道重建，也可使用多孔硅管经尿道引流，不必作近侧转流。目前一些作者认为，在显微操作下，短段型的下裂修复可以不用支架转流。六、目前值得推荐的手术1、Snodgrass手术(1994)：尿道板纵切、作管成形尿道。该术式易于掌握，适应范围较广，节约皮瓣，并提供优良的功能和外观。现被认为是阴茎干及远段尿道下裂最好的手术方式，也可用于缺少包皮的再手术病人（Hayashi,2001）。2、Koyanagi(1994)：作以尿道口为基底的皮瓣，可以向包皮环状延伸作成包皮瓣，有较广的适应范围。120例病人91%获成功。3、睾丸鞘膜瓣间置覆盖：1986年由Snow提出的一种辅助技术，意图改善尿瘘率。在尿道下裂修复后，从睾丸鞘膜游离出一鞘膜瓣，在皮肤缝合前将鞘膜瓣覆盖成形尿道。Snow认为手术显微镜加鞘膜瓣覆盖将使尿瘘率接近于0。我们的经验是：Buck筋膜及阴囊肉膜也可作瓣覆盖成形尿道。七、研究趋势1、Baskin(2000)：纤维母细胞生长因子10基因（FGF10）的破坏，导致尿道下裂。提出将来研究领域：内分泌干扰因素、间质-上皮相互作用以及阴茎生长的机制可能是解释尿道下裂病因的关键。2、激光焊接（无缝合尿道成形）用于尿道下裂修复（Kirsch等1995临床实验）。激光能用双极管（diode)激光，用37.5%白蛋白混以靛紫（蓝）作焊料，已进入临床应用，结果非常令人鼓舞。3、组织工程技术在尿道重建中的应用取自膀胱粘膜下层的无细胞胶原基质可用于onlay式尿道替代。如需重建管式尿道，则除基质支架外，还应植入扩增的细胞，以达到足够的组织量，成形尿道。尿道下裂修复手术原则与技巧四川大学华西医院小儿外科陈绍基一、概述尿道下裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，不仅造成排尿和生殖功能的障碍，而且影响病人心理发育，给患者及其家庭带来巨大的压力。手术治疗是矫治此病唯一有效的手段，但术式繁多、手术难度较大。有众多的外科手术方式用于矫正尿道下裂，虽然不同的医师偏好不同的方法，但没有一种尿道下裂修复技术适于所有病例。而且，即使对于经验丰富的专科医师，尿道下裂仍伴随有一定数量的并发症。本节对尿道下裂手术修复的原则和技巧作一些简要的介绍。（一）手术最终目标尿道下裂修复手术的最终目标是：外形满意的阴茎、正位开口、纠正弯曲畸形、尿流尿线恰当、并发症少。（二）成功修复的关键成功修复尿道下裂的关键在于术者要具备尿道下裂修复方面的综合知识、选择应用血供良好的组织、轻柔的微创操作技术、以及无张力的尿道重建与吻合。（三）手术适应证和术式选择除少数轻型、对外观和功能影响不大者外，尿道下裂均需手术矫正。对于轻型、尿道口位置靠前（阴茎头型、冠状沟型及阴茎远段型）且尿道板发育较好、无下曲者，可选择MAGPI（尿道口前移阴茎头成形术）或Mathieu手术，尿道板发育好且不伴严重弯曲者可考虑onlay式或Snodgrass手术。onlay式双面瓣可用于阴茎腹侧外层覆盖皮肤缺乏的病例。对尿道板发育不良或合并严重弯曲需要切除纤维血管组织的，可以选择横行或纵行岛状包皮瓣。二、手术一般原则虽然修复方式的选择可基于外科医生的经验与偏好，但一般原则是一致的。在选择手术方式时应注意几个因素包括尿道口位置、有无狭窄、阴茎头大小、槽沟情况、有无阴茎弯曲、远段尿道发育情况、病人包皮及尿道板发育情况、覆盖阴茎腹侧的皮肤质量等，而不要单纯地以尿道口距龟头的距离来判断病情的轻重。对下裂的处理应在总原则的基础上采取个性化、特殊性原则和对局部情况作充分判断。不论何种手术方式，均需遵循以下技术操作基本原则：1．皮肤切口宜用精细小手术刀片。用细小皮肤镊及虹膜剪进行轻柔组织操作。2．缝合材料用6/0可吸收无创缝合线如Dexon或Vicryl，皮肤可用6/0肠线或5/0rapidVicryl。3．术中应经常保持组织润湿，可用抗生素（庆大霉素）生理盐水湿纱布或间断局部冲洗。4．电凝止血应作到定位精确、范围局限、用时短暂。手术期间可间断应用弹性止血带（30分钟左右）以保持术野清晰，减少解剖时出血。松开后仔细电凝止血。但无血的尿道下裂手术的关键是正确的解剖平面。5．在重建尿道前应作阴茎人工勃起试验，以确定阴茎已伸直且限制性的纤维束组织已完全切除。6．重建尿道应避免应用带毛发的皮肤以免造成尿道内毛发生长。应尽量选择保留尿道板及带血管蒂的包括包皮的阴茎全厚皮肤、筋膜瓣，必要时才考虑膀胱及颊粘膜瓣。7．成形尿道时必须要考虑新尿道的宽度应与近侧尿道一致，以减少狭窄可能。成形新尿道皮瓣应有血供良好的蒂、血供良好的筋膜层及皮肤覆盖，以保证成形新尿道愈合良好。8．吻合应达到有海绵体组织的尿道而不是薄而透明缺乏海绵体的组织。吻合口呈匙形，避免呈圆形。9．尿道成形采用连续皮内或全层内翻、严密缝合，缝合缘外翻可增加尿道周围反应，有潜在发生尿渗漏、尿瘘或憩室（假性）的可能性。10．成形尿道之缝合缘应尽可能对向阴茎干。尽可能利用背侧皮下筋膜瓣包绕覆盖新尿道。鞘膜瓣亦可以同样方式附加覆盖，特别对游离移植瓣尿道或带血管蒂包皮瓣，上述方式提供了非重叠缝合缘的附加尿道覆盖。11．在缝合覆盖阴茎腹侧各层时应避免缝合的张力。必要时应适当游离邻近组织。缝合应避免作各层间缝合缘相对应的缝合。皮肤缝合可用6/0肠线进行。避免因术后水肿造成的切割。平行褥式缝合有助于皮肤对合。12．尿液引流方式——绝大多数病例可采用多侧孔硅胶管经尿道引流尿液兼作支架管，不作近侧转流。少数长段修复病例可加作耻骨上穿刺与转流。13．包扎可用多层纱布环形适当加压包扎，内层可用抗生素纱布。三、常用术式操作要点、难点及对策（一）Snodgrass手术（TIP尿道下裂修复术）修复尿道下裂多用于中短段病例，是依靠在尿道板中线的松解切口以加宽尿道板作尿道成形而不另加皮瓣。切口应从下裂尿道口内至尿道板末端，并建立一裂隙状的新尿道口。1、用虹膜剪或精细小手术刀片切开上皮层及结缔组织层至贴近海绵体表面。平坦的尿道板在上皮层下有较厚的结缔组织层，而有较深槽沟的尿道板其海绵体表面结缔组织层较薄，注意避免切开海绵体，特别在尿道板末端小心避免切口进入阴茎头海绵体。2、尿道板切开深度不够（未达海绵体浅面）将影响成形新尿道及尿道口的直径。3、如有出血可用1：1000肾上腺素滴入伤口或轻柔压迫止血。4、在成形尿道板远侧段时不要达到末端，达到阴茎头尿道板中份以形成一椭圆形偏大的尿道口而不是环形尿道口。5、对有明显弯曲需要切断尿道板才能伸直的不宜选用此术式。（二）MAGPI手术。其指征的选择是很关键的。文献提供的证据表明选择的重要性，因为部分或完全的尿道口退缩率可达15-22%。MAGPI最好用于尿道口在阴茎头范围内的病例。也有人用于冠状沟型，但此术式依赖于尿道口的移动性以达到满意的结果，应仔细检查有无远端尿道发育不良、有无非皮肤性弯曲、尿道口旁的皮肤是否能移动从尿道分开并抬起，否则难以在低张力状态下达到满意前移。因此要将冠状沟型的尿道拖至阴茎头远侧而无推进张力是困难的。这些病人尿道口仍在其术前位置，手术效果仅是象作了包皮环切术。1、阴茎头成形可分两层缝合：海绵体层、阴茎头表皮层，同时增加尿道口腹侧缘的缝合固定以减少阴茎头裂开的可能。2、除单纯在尿道口远侧阴茎头槽沟作纵行中线切口外，有时可楔形切除尿道口远侧增厚的组织以利于改善尿道口背侧前移。在尿道口前移时可发生阴茎头“狗耳”现象，可予以切除，以保持锥形外观。（三）Onlay式、横行或纵行带蒂岛状包皮瓣尿道下裂修复有一些共同的技术原则：1、置入F8-10号多侧孔硅胶管后，估计近侧尿道之管径及有无远段尿道发育不良。2、作环行切口，保留一定宽度的粘膜环（约0.5cm左右）。3、背侧在白膜浅面游离至近侧阴茎根部，在进行阴茎腹侧解剖时因皮肤与海绵体粘连，在海绵体表面游离皮肤时宜从层面较清楚的侧方向内侧解剖，以避免引起海绵体出血。在尿道板解剖时应保持与尿道板平行。4、完成阴茎皮肤脱套解剖后应作人工勃起试验检查有无残留弯曲。5、依据尿道缺损的长度，测量裁剪预备带蒂岛状包皮瓣，宽度应考虑与近侧尿道的一致性。Onlay式手术应注意与保留尿道板宽度的一致性，成形尿道冗长、过宽均可能因成角或尿道扩张而产生梗阻因素。6、包皮瓣的血运来自阴茎浅动脉及其伴行静脉（来自阴部外动脉）。在阴茎中段近侧行于11点至1点间Buck筋膜浅面，并逐渐呈扇形分支向远侧，范围在10点至2点之间。在解剖游离带蒂岛状包皮瓣时，仅切开皮肤层后，应在贴近皮肤的浅筋膜层中进行并保持解剖与蒂部平行。对横行岛状包皮瓣要求游离带血管蒂部偏长以便于从阴茎侧方将包皮瓣转向阴茎腹侧而无张力并尽可能将成形尿道缝合缘对向海绵体腹侧，丰富松弛的蒂组织也可以覆盖成形尿道。对纵行带蒂岛状包皮瓣，游离蒂部足够长度以达到能作出松大满意的钮扣孔，并将皮瓣转向腹侧无张力，成形尿道缝合缘自然对向阴茎海绵体腹侧，蒂部可覆盖成形尿道两侧及吻合口。7、阴茎头重建时要达到满意锥形外观，而又不至引起梗阻因素的关键是应进行阴茎头三角翼瓣的充分层面解剖。在放置入成形尿道远侧段后作两层缝合时应无张力。若深层缝合后有张力，有引起狭窄可能时，可以作单层缝合。8、对于弯曲矫正后尿道缺损较长的重型尿道下裂，可采用Duplay式手术加横行带蒂岛状包皮瓣或纵行带蒂岛状包皮瓣作尿道重建。或采用以尿道口旁“U”形阴茎皮瓣延伸至背侧包皮瓣重建尿道的Koyanagi手术。9、虽然我们强调选择尿道下裂的一期修复手术，但对于需要广泛解剖才能解决弯曲畸开、改善阴茎阴囊转位，以及阴茎发育不良且伴弯曲的病例仍宜考虑分期手术。四、残废性尿道下裂经历多次不成功的尿道下裂修复伴以显著的阴茎畸形及功能影响。此类病例代表了最为复杂的尿道下裂修复并发症。因为需要在广泛的瘢痕和活力差的组织中进行再次手术。一般原则：1、不要在前次失败术后6月内手术。应考虑水肿炎性反应是否消失、局部瘢痕软化、血运改善情况。2、必要的放射学检查及探条检查。逆行尿道造影、VCUG3、检查局部可用组织情况，以确定是否有足够修复组织存在，是否需要生殖器外组织移植，可能修复的机会及影响。尿道修复：1、邻近或局部组织皮瓣2、局部或生殖道外组织游离移植瓣尿道下裂术后并发症的处理四川大学华西医院小儿外科王明和尿道下裂是小儿泌尿系统最常见的一种先天性畸形，自1837年Dieffenbach首先行手术矫治尿道下裂以来，至今手术术式已达300余种，然而至今尚无一种十分满意的手术方法。尿道下裂矫治不令人满意的原因是术后并发症较多，常见并发症为尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室包皮瓣坏死、残余下曲、阴茎外观不满意等。一、尿道皮肤瘘是最常见的并发症，发生率在15%~30%之间，即使术者技术熟练，其发生率也在5%~10%左右。（一）原因感染；血供障碍；远端尿道梗阻；缝合技术不当；缝合或吻合时有张力致伤口裂开；包皮菲薄、易裂开；覆盖层次薄弱等。（二）预防1、感染的预防（1）术前充分准备：术前三天清洗外阴，必要时用复合碘剂消毒处理。（2）术中严格消毒，二次消毒，避免术中污染，使用多孔硅胶管引流尿道腔内分泌物。（3）使用有效抗生素。（4）加强术后护理：保持引流管通畅；保持敷料清洁、干燥；使用解痉镇静药物；保留尿管不通畅时可行穿刺造瘘转流。2、避免血供障碍熟悉包皮血供，采用显微手术技术，避免损伤重要血管；操作轻柔；带蒂包皮瓣不作过多游离；包皮游离时解剖层次正确；包皮瓣及蒂有足够厚离；必要时用透视法观察包皮血管，避免损伤血供。3、防止尿道狭窄梗阻保护成形尿道包皮瓣血供，避免挛缩产生梗阻；斜形吻合；缝合准确平整；尽可能保留包皮板，减少环形吻合机会。4、防止缝合技术不当采用可吸收无损伤线缝合，Dexon线内翻缝合，针距0.2cm，边距0.1cm；严密缝合，避免尿漏；缝合缘对合准确不能外翻。5、避免缝合或吻合张力包皮宽窄适当；无张力缝合。（三）表现成形尿道敷料污染；成形尿道裂开；局部有分泌物；拔除尿管后阴茎腹侧多处排尿；术后1月或3月尿瘘，多系远端梗阻所致。（四）转归1、尿瘘约1/3可自愈，一般可在1~3月愈合。2、条件：（1）瘘口小，远端无梗阻，尿道外口排尿量占2/3以上，可能自愈。（2）瘘口大，成形尿道口无尿排出，多不能自愈。（五）治疗1、时机术后半年以后；局部条件好2、方法确定瘘孔数量、大小、位置，设计修补方式；远端尿道狭窄作相应处理；多数小瘘可变为一大瘘修补；无法修补可考虑尿道成形；采用显微技术修补，缝闭瘘孔，外加包皮瓣覆盖；推进包皮瓣；双乳皮瓣；抗感染治疗。二、尿道狭窄一般报告尿道下裂术后尿道狭窄发生率为10%~20%，膀胱粘膜、游离皮肤成形尿道者可达36%~100%。（一）阴茎头段尿道狭窄、吻合口狭窄及成形尿道狭窄1、阴茎头段尿道狭窄原因：感染；血运障碍；隧道太细小；劈开龟头缝合不当；损伤过大。处理：扩张，无效者则切开狭窄尿道，6月后成形。2、吻合口狭窄原因：非斜形吻合；吻合时未切除发育不良尿道；吻合口扭转、内翻过多；吻合时操作粗糙；吻合口不平整。处理：扩张，坚持半年，无效者，局部造瘘6月后再补瘘；狭窄段尿道成形。3、成形尿道狭窄原因：成形尿道缺血坏死、挛缩、扭曲、皱褶形成。处理：一般扩张无效，6月后行尿道再次成形。（二）预防尿道狭窄与手术术式有明显关系，目前倾向于保留尿道板的尿道成形术，避免环形吻合可明显降低狭窄的发生。采用Mathieu,MAGPI,onlay岛状瓣，Snodgrass等方法。三、尿道憩室（一）表现排尿不畅；阴茎腹侧包块；挤压包块有尿自尿道口溢出。（二）原因尿道远端狭窄；裁剪时成形尿道包皮瓣过宽；尿道周围覆盖层次薄弱；（三）处理小憩室可扩张尿道；憩室切除成形；处理尿道远端梗阻。四、皮瓣坏死（一）部位成形尿道坏死；覆盖包皮坏死。（二）原因损伤包皮重要血供；包皮缝合时张力过大；有缩窄环存在。（三）处理在正确平面解剖；采用显微技术避免损伤血供；带蒂包皮瓣游离适度；操作轻柔；缝合时不能有张力。五、残余下曲（一）原因未充分切除纤维索；海绵体不对称。（二）处理充分矫正下曲，纤维索彻底切除；背侧白膜折叠；腹侧补片；人工勃起准确判断。阴茎弯曲畸形四川大学华西医院小儿外科唐耘熳先天性阴茎弯曲畸形常伴发于尿道下裂，但也可发生在尿道正位开口者，称为单纯性阴茎弯曲畸形，约占弯曲畸形病例的4-10%。阴茎可向腹侧（下曲）、背侧（上曲）及侧方弯曲，其中主要病例为下曲。一、病因Young（1937）提出阴茎弯曲系由先天性短尿道所致，行尿道板横切可予矫正。Devine等（1973）则认为弯曲的原因是尿道周围筋膜组织发育异常所致，真正需要切断尿道板的情况很少。近年来，更多医师认识到，海绵体不对称也是造成阴茎弯曲的重要原因之一。早前所认为阴茎弯曲主要系尿道发育异常所致的观点受到广泛质疑。解剖学和胚胎学研究发现，在正常男性胚胎发育过程中，阴茎早期呈弯曲（下曲）状态，在妊娠16周左右伸直，如该过程受到影响，则弯曲可能固定下来，表现为生后阴茎弯曲畸形。该异常过程可能涉及一些性激素、生长因子及性激素受体异常。二、分型目前按弯曲病因将单纯性阴茎弯曲分为四型：1、皮肤性弯曲。如阴茎脱套分离后行人工勃起，阴茎已伸直，则为皮肤性弯曲。此型弯曲程度最轻，矫正效果满意。2、筋膜性弯曲。如脱套后行人工勃起仍有弯曲，尿道周围存在致密纤维性组织，切除后阴茎伸直，则为筋膜性，系Buck筋膜和肉膜发育异常、纤维挛缩所致。此型的治疗需充分切除尿道周围纤维组织。3、海绵体不对称性弯曲。尿道海绵体和尿道长度正常，海绵体背腹侧或两侧长度不对称导致弯曲。此型中重型病例处理较困难，术后并发症也较多。4、尿道性弯曲。尿道短，呈纤维性尿道，或呈菲薄的粘膜性尿道，导致阴茎弯曲。对此型弯曲应按尿道下裂处理，需切除发育不良的尿道并予重建，如尿道结构较好，可切断后重建短缺部分尿道。在四型中，由尿道发育不良所引起者较少，在单纯性阴茎弯曲病例中不足10%，前三型所占比例相近。按弯曲严重程度分类：在勃起状态下测量阴茎弯曲角度。1、轻型：弯曲小于30度。2、中型：弯曲在30-45度间。3、重型：弯曲大于45度。多数医师认为大于30度的弯曲需积极手术矫治。三、诊断阴茎弯曲通过视诊多可诊断，但弯曲程度及原因往往需在术中才能明确。术前应观察阴茎勃起时情况，同时应用尿管或尿道探条检查尿道有无发育不良，以及腹侧阴茎皮肤与尿道关系等。四、治疗先天性阴茎弯曲多数不会随患者身体发育而明显改善，并且在青春期后由于性激素影响及出现性活动等原因，出现明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等，从而需要手术矫治。（一）手术指征：1、弯曲超过30度；2、伴有明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等；3、患者精神心理要求；（二）手术程序术中应在作阴茎袖套状游离后行人工勃起试验（海绵体内注射罂粟碱、前列腺素E1或生理盐水诱发），这是对临床类型进一步评估重要的一步。根据情况，有时需要多次人工勃起方能准确判断阴茎弯曲类型并作相应处理。如阴茎皮肤袖套状游离至阴茎阴囊交界区近侧后，勃起试验示弯曲已矫正，应视为皮肤性弯曲。若仍有轻度残留弯曲，应完全切除松解尿道周围纤维组织，以观察是否属于第二类型。若再次人工勃起仍有持久弯曲畸形而又与尿道长度或发育不良无关，则应按阴茎海绵体、白膜发育不相称处理。阴茎弯曲的矫治手术可能在阴茎背侧或腹侧进行，应根据阴茎发育情况、弯曲严重程度而确定矫正部位及使用方法。对于严重弯曲，特别是考虑有短尿道者，常需同期尿道重建方获成功。（三）手术方式：1、Nesbit手术应用较为广泛。用于海绵体不对称（背侧长于腹侧）病例。早期术式仅作弯曲顶点背侧折叠缝合而不要求切开或切除白膜组织，因出现短期复发病例，其改良术式要求在弯曲顶点白膜作横切纵缝或作楔形切除后缝合。2、白膜折叠（TAP）应用较广泛，主要用于海绵体不对称的婴幼儿和少年病例。术中明确弯曲系由海绵体不对称所致后，于弯曲顶点背侧中线旁（2点和10点）分离并提起Buck筋膜以避免操作神经血管束，在两侧白膜上分别作两个平行横切口（长约8mm，相距4-6mm），将四条切缘中前、后两边缘缝合（包埋白膜条并埋结在内）。3、背侧中线折叠为新近开展的术式。促成该术式应用的原因主要有三点：（1）近期对阴茎的解剖研究发现，神经在白膜表面呈网状分散分布于1点和5点及7点和11点之间，12点处即背侧中线处为无神经区，并且该处白膜厚度最大，适宜行白膜折叠；（2）临床经验表明，在中线两侧分离和提起Buck筋膜时，完全不损伤神经几乎不可能；（3）中线旁白膜折叠手术远期随访病例中出现较高比例ED。在海绵体背侧12点区阴茎背深静脉两旁作平行纵行缝线，如弯曲段较长，或较粗大的发育后阴茎，可作多点缝线折叠。该术式对大多数非皮肤-筋膜性的阴茎弯曲能予以矫正。4、海绵体旋转常用于伴有尿道下裂的重型弯曲病例。游离尿道板后于腹侧中线纵行切开海绵体白膜，于背侧Buck筋膜下（神经血管束下）在海绵体两侧缝合，合海绵体向背侧旋转以矫正下曲。5、阴茎拆分在尿道上裂的治疗中，近年较多应用阴茎拆分的方法，一些医师也将此方法应用于伴有尿道下裂的重型下曲病例，据报告，在精细操作下完全拆分阴茎海绵体后，约2/3病例海绵体得到充分伸直，另1/3弯曲明显减轻（仅需另作简单的弯曲直接矫正操作）。该术式手术范围大，易于损伤阴茎的神经血管，对术者的要求较高，推广较为困难。6、海绵体补片白膜折叠手术伴有一定程度的阴茎短缩，故而对于重型弯曲而阴茎较短的病例，较多医师认为应作海绵体补片以保留足够的阴茎长度。本术式主要用于重型阴茎弯曲病例（常为伴有尿道下裂者）。常用的移植片包括白膜片（取凸侧白膜移植于凹侧）、真皮片、鞘膜片、静脉片、硬膜片、人工合成材料片等，近年来由于组织工程技术发展，小肠粘膜下层等组织工程材料被认为是很有应用前景的材料。7、其他术式五、手术并发症主要为残留弯曲，重型弯曲术后残留弯曲发生率相对较高。残留弯曲发生原因往往与术者对弯曲原因和程度判断不准确有关，按前述手术程序仔细考察弯曲的原因、选用相应手术矫治，并适时应用人工勃起试验了解弯曲矫正情况，常能避免该类情况发生。如发生明显的残留弯曲并有明显功能障碍，可再次手术矫正，手术方式与初治病例的处理相似。尿道皮肤瘘也可能发生于阴茎弯曲术后，与同时进行的尿道重建有关。有时，手术医师未认识到弯曲系由尿道发育不良所致，未进行尿道重建，也是阴茎弯曲矫正术后发生尿瘘的重要原因之一。对该类情况的处理与按尿道下裂术后尿瘘的处理相似。多数阴茎弯曲病例术后功能良好，少数可出现勃起障碍。一般认为术后勃起障碍可能与神经损伤、海绵体内血栓形成等有关，部分病例与心理因素有关。

高明

耳闷多与咽鼓管功能障碍有关系

很多病人反应在感冒中后期出现耳闷、听力下降，自己讲话是有嗡嗡声，其中有很多是由于咽鼓管阻塞或功能障碍引起的。咽鼓管又称欧氏管，在耳的鼓室前壁的偏上部有一很重要的暗通道。它的一端由前壁进入鼓室，另一端则进入鼻咽部，是沟通鼓室与鼻咽部的通道，所以被称为咽鼓管。咽鼓管作为连接鼓室和咽部的唯一通道具有重要的作用：保持中耳内外压力平衡：当鼓室内气压与外界大气压保持平衡时，有利于鼓膜及听骨链的振动，维持正常听力。调节鼓膜两侧气压平衡的功能由咽鼓管完成。咽鼓管骨部管腔为开放性的；但软骨部具有弹性，一般处于闭合状态。当吞咽、打哈欠、咀嚼或打喷嚏时，通过其周围的肌肉收缩作瞬间开放，外界大气得以进入鼓室。引流中耳分泌物：鼓室及咽鼓管粘膜所产生的粘液，可借咽鼓管粘膜上皮的纤毛运动，不断地向鼻咽排出。防止逆行性感染：咽鼓管平时处于闭合状态，仅在吞咽等的瞬间才开放，来自鼻腔的温暖、洁净、潮湿的空气在鼻咽与口咽隔离的瞬间经过一个无菌区——咽鼓管再进入中耳。咽鼓管软骨部的粘膜皱襞具有活瓣作用，加上粘膜上皮的纤毛运动，可防止鼻咽的液体、异物等进入鼓室。阻声和消声作用：在正常情况下，咽鼓管的闭合状态可阻隔说话、呼吸、心搏等自体声响的声波经鼻咽、咽鼓管而直接传入鼓室。在咽鼓管异常开放的患者，咽鼓管在说话时不能处于关闭状态，这种阻隔作用消失，声波经异常开放的咽鼓管直接传入中耳腔，产生自听过响症状。此外，呼吸时引起的空气流动尚可通过开放的咽鼓管自由进入中耳腔而产生一种呼吸声，这种呼吸声还可掩蔽经外耳道传导的外界声响。另外咽鼓管骨部通常处于开放状态，呈逐渐向内变窄的漏斗形，且表面有粘膜皱襞，这些结构在某种程度上类似于消声器，有利于吸收因圆窗膜及鼓膜振动所引起的鼓室内的声波。•咽鼓管的功能障碍，破坏了中耳与外界的气压平衡，中耳腔变成负压，导致鼓膜内陷，中耳粘膜水肿、液体渗出，早期可有鼓室积液，久了分泌物粘稠呈胶样，称胶耳，容易发生鼓室粘连，形成传导性耳聋，并可能有耳鸣。鼻咽部病灶、变态反应体质、内分泌失调（如甲状腺机能减退）、植物神经功能失调等等可以导致反复发作经久不愈。•治疗：•（一）早期清除鼻咽部病灶。应用抗生素类药，最好在医生指导下用。•（二）行鼓膜按摩术或反复施行咽鼓管吹张术，有助于改善听力。如鼻腔中没有鼻涕，可用双手掌心对准外耳孔按压，要感觉到外耳道有声音才有效，每天三次。如鼻腔仍有鼻涕，可改为头歪向一侧、患耳向上轻轻摇动，目的是经咽鼓管排出中耳积液；并同时作吞咽吸吐动作。•（三）向鼻腔点滴1%麻黄素，点药时取坐位仰头点药,使之流向鼻咽部的咽鼓管开口处,促使咽鼓管的粘膜水肿消退.咽鼓管通畅,就能使中耳鼓空腔内的分泌物很快得以引流,有利于咽鼓管炎的消退。•（四）早期可行激素及酶制剂治疗。这也要在医生指导下进行。•（五）手术治疗。鼓膜切开、留置通气管及中耳手术等等。来源于网络。

雷小东

肛瘘是怎么形成的？肛瘘的症状？肛瘘怎么治疗？手术后复发...

肛管直肠瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘是不可自愈的建议还是及时到专业医院检查治疗是关键十堰市人民医院肛肠外科闵春明肛瘘-概述肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘-病因大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。1、肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。2、瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。3、直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。4、肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。5、瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。6、肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。7、结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。肛瘘-导致肛瘘复发的原因1、肛门腺处理不当：据近年来的研究表明，肛门腺感染是肛瘘的重要病因，因此，要切除干净内口，以及内口附近有炎症的肛门腺及肛门腺导管。2、内口位置难找：内口有时候无法准确找出，或感染的原发灶即内口还有残留。3、肛窦炎：并发肛窦炎的没有及时处理，导致肛窦炎再次发展成为肛瘘。4、新生成的肛瘘：多为患者因肛门腺感染，又发生了肛周脓肿，导致新的肛瘘，而被误认为是复发，在临床中不难鉴别。5、内口复杂：即瘘内口二个或二个以上时，寻找内口不完全，导致复发。肛瘘-危害1.感染流脓肛瘘最主要的一个症状就是感染后流脓，甚至流出粪水，不但污染内衣裤，还会刺激肛周皮肤，引起明显的肛门瘙痒症状，使患者苦不堪言，同时还会产生异味，使患者在公共场合时产生很多尴尬。2.瘘管增加肛瘘如果不及时治疗，就会反复发作，那瘘管就会不断增多，甚至在肛门括约肌间隙内也形成瘘管，演变成复杂性、难治性的肛瘘，给患者带来了极大的痛苦，甚至会影响到患者肛门的正常生理功能。3.肛门失禁肛瘘长期不治任由它发展，会对肛门括约肌造成严重的、不可恢复的损伤，使患者出现不同程度的肛门失禁，给患者带来一辈子的痛苦。肛瘘-病理肛瘘肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，由于病原菌不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有1个内口和1个外口，这类肛瘘临床上最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生感染，再次形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，使病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有1个内口与多个外口。但有人认为，复杂性肛瘘不应以外口的多少划分，而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘。相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。肛瘘-分类肛瘘类型一、根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：1、外瘘和内瘘：外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。2、低位瘘和高位瘘：瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘[2]。后者对治疗方法的选择有关。3、单纯性肛瘘和复杂性肛瘘：前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。肛瘘解剖分型二、从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：1、括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；2、经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；3、括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；4、括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。肛瘘-症状体征肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。一、临床表现：自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。二、检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有1个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘。这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名。在齿状线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。肛瘘-常见症状肛瘘疾病都有哪些常见的症状？除了肿物脱出，肿块，还有什么其他常见症状呢？[4](1)肿物脱出。便后有肿物脱出肛外。常见于内痔、乳头状瘤、直肠息肉、直肠脱垂等。应该注意的是从肛门内脱出的肿物应及时送回，否则可引起肿物嵌顿、不易还纳，引起疼痛和坏死。(2)肿块。肛门周围的赘生物或突起物，常见有血栓外痔、结缔组织性外痔、尖锐湿疣、肛门鳞状细胞癌等。(3)肿胀。这里说的肿胀，主要指肛周脓肿和血栓外痔。肛周脓肿的肿胀特点是胀痛，有跳动感，往往患者不能伸直腰。血栓外痔的肿胀仅局限在一点。不影响体位。嵌顿内痔。因回血、回流淋巴受阻肛缘水肿，肿胀得像一朵盛开晶“紫罗兰”，中间可见齿状线，齿状或上面是红色的痔核黏膜，严重者可激化形成皿栓。(4)肛门流出分泌物。它既可由瘘口溢出，又可由肛门内排出，如内痔、直肠脱垂致肛肌松弛，或由肛周皮肤溢出，如肛门湿疹。痔瘘病临床出现脓液出者。多见于肛瘘、脓肿溃破后，肛裂发炎，直肠炎等。(5)肛周瘙痒。多由肛门及周围皮肤受刺激而产生瘙痒不适。常见于肛门直肠炎症性病变、皮肤病和蛲虫病等。瘙痒较重，肛周皮肤潮湿，丘疹者为肛门湿疹；奇痒难忍，皮肤肥厚粗糙，皮色变浅或加深为肛门瘙痒症；若多在夜间发痒。有时在肛周见到细小白虫，为肛门蛲虫病。(6)大便习惯改变。健康人都有正常的排便习惯，排便习惯的改变，常见于痔核、肛瘘、肛裂、肛管直肠肿瘤等。(7)大便变细。大便变细常见于某些先天性疾病(如先天性肛管直肠狭窄，肛管直肠腔内外病变)或肛管直肠癌等。此外，如痔、肛瘘手术损伤及外伤等都可使大便变细。(8)大便异常。凡大便便质、便量、每日排便次数以及排便感的异常，均为大便异常。许多人通常认为。腹泻便秘就是大便异常，其实这只是一个方面。此外，若大便带黏液、出血、腹痛或腹胀，以及肛门疼痛和瘙痒等，其发生、发展和缓解都与排便有一定的联系，甚至互为因果，因此从广义上来说上述异常情况也可归属为大便异常。(9)腹泻。患者往往大便次数增多，粪质稀薄或水样，亦可见脓血便。多见于痢疾、肠炎。(10)便秘。便秘是痔疮患者最常见的一个症状，而且是多种疾病中都可能发生的一种症状。便秘指排便次数减少，7日内排放次数少于2~3次，粪便在肠内滞留过久，水分过于吸收，粪便过于干燥硬结，以致排出十分困难，给人的身心健康带来不良影响。不仅是痔瘘与肛肠病的发病诱因。还可引起和加重许多全身疾病。肛瘘-瘘口分布规律肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性，Goodsall(1900)曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形，后方低位肛周脓肿可能是直形。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与位于肛管的前、后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女病人，有97%内口位于后正中肛隐窝，但对前方外口的肛瘘预测不准，仅49%有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。肛瘘-发展过程无锡肛泰专家指出肛瘘的形成，跟肛周脓肿的发展密不可分。形成肛瘘大致要经过四个阶段：第一个阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎症，这时若未能及时治疗，炎症即可以向肛门周围蔓延。第二个阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。第三个阶段：由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪，而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症；如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化。第四个阶段：肛周脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。肛瘘-诊断1、病史病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈。2、临床表现反复经瘘口流出少量脓液，肛周脓胀疼痛，肛周皮肤瘙痒；触压瘘口有脓液流出，皮下可触及硬的索条。3、辅助检查探针经外口可插入管道；经外口注入亚甲蓝，肛管内纱布蓝染；瘘口造影，可显示管道影像。肛瘘-辅助检查1、直肠指诊在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。2、亚甲蓝染色法将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。3、探针检查用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。4、瘘管造影自外口注入30%～40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断(图6)。Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例，6例临床上疑有脓肿，肛管超声AUS检查也有脓肿表现；另外82%(9/11)AUS查出有瘘管，而临床常规检查未能发现。5、肛管超声对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。6、MRI检查Lunniss报道了35例此法检查结果，与手术结果一致率分别为：原发性肛瘘(85.7%)，继发瘘和脓肿(91.4%)，蹄形瘘(64.3%)，瘘内口80%。从而认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。临床正确使用MRI不仅可以提高手术成功率，而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合。肛瘘-鉴别诊断1、肛门周围化脓性汗腺炎：这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液和瘘管，亦无内口。Wiltz报道43例肛周化脓性汗腺炎，35例初诊为肛瘘、藏毛囊肿、窦道和肛管脓肿，确诊前多有6年以上病史。2、骨盆骨髓炎：骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎，常在会阴部发生窦道，与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口，X线片显示骨盆有病变。3、骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，瘘管位于骶骨凹内，外口常位于尾骨尖两侧，探针可探入8～10cm，瘘管与直肠平行。4、骶尾部骨结核：发病缓慢，无红肿热痛等急性炎症变化，破溃后流出稀薄脓液，外口较大，边缘不整齐，且经久不愈。X线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶。5、骶尾部畸胎瘤：破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断；小型无症状的肿瘤，可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。X线片可见骶骨和直肠之间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影，可见骨质或牙。6、晚期肛管直肠癌：破溃后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血，恶臭。病理切片可确诊。肛瘘-治疗方案肛瘘挂线疗法示意图肛瘘一旦形成，一般无自愈可能，手术治疗便是惟一的治愈性手段。但近年来有人采用人工材料填充瘘管的办法治疗肛瘘，认为疗效较好而不须手术治疗。手术的原则是将瘘管切开或切除，使其成为开放的创面而达到逐渐愈合的目的。治疗中应强调弄清内口的部位及与外括约肌深部的关系，以避免损伤括约肌而致肛门失禁。常用的手术方式[5]有以下几种。1、瘘管切开术：适用于单纯性低位肛瘘，手术时用探针查清瘘管全程，循探针瘘管全部切开，刮去瘘管内肉芽组织，使创面呈V形。创面内填塞油纱布，2～3天后每天用1∶5000PP粉或热水坐浴，创面清洁。在整个治疗过程中，要注意保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长，最后全部愈合，因此经常性观察创面和换药就显得很重要。术后2～3天局部使用生肌膏或生长激素制剂换药可加速创面的愈合。2、挂线疗法适用于高位单纯性或复杂性肛瘘。此法可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁，临床上应用广泛，操作简便，可在门诊施行。其缺点是术后复发率较高，这主要与术者探查分支及内口部位不彻底有关。高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘。手术方法：麻醉下先用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋予以结扎。术后3～5天可再紧线一次。一般在术后2周内橡皮筋脱落，留下敞开创面逐渐愈合，如2周后橡皮筋不脱落，此时可用剪刀将橡皮筋缚扎的组织剪断。3、肛瘘切除术一般适用于低位单纯性肛瘘，但近年来有许多学者将此法应用于高位肛瘘及复杂性肛瘘。方法为一次性将全部瘘管切除，创面为健康的正常组织，并呈内小外大状态。较浅表的创面可作全层缝合，5天后拆线，多可一期愈合，较深的创面宜敞开。高位肛瘘作切除术时，宜分出外括约肌深部，需切断者应注意将其缝合重建。肛瘘患者常用食疗食谱肛瘘的发生与湿热有密切关系，所以油腻生湿热的食物应有所节制，同时要戒除烟酒及嗜茶的习惯。应多食清淡并含有丰富维生素的食物，如冬瓜、丝瓜、绿豆、萝卜等。经久不愈的肛瘘多属虚型，饮食上应食含有丰富蛋白质类等食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大枣、芝麻。另外，虚证防治食物还有木耳、山药、香菜、韭菜、茄子、芡实、菱、藕、茴香、荔枝、鸡、羊肉、无花果等。常用食疗：1、黄鳝1条、瘦猪肉100克、黄芪25克炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。2、大米、小米各100克，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆500克搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。3、菊花6克、白糖6克、绿茶叶3克，放入茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。肛瘘-肛瘘中医治疗方法肛瘘的中医治疗方法适应症：　　可以这么说，药物疗法在肛瘘面前显得黯然无光，只有手术才能大展身手。但有的肛瘘不一定非要手术，有的患者不适合手术。因此，肛瘘的中医治疗方法也有其限制性，其范围有四：一是初起内痔、外痔患者;二是年老体弱不适合手术的人;三是内外痔中后期且兼有其它严重疾病的人(如肝病、肾病、腹部肿瘤等);四是肛裂、肛管直肠周围脓肿、瘘管发炎期及一切肛门感染初起者。肛瘘的中医治疗方法有哪些?　　中医治疗肛瘘以内治为主，可以归纳为消、托、补三个原则，可根据病情的严重程度而灵活运用。具体分解如下。　　一：消　　这是用消散的药物，使初起的肛周痈疽和炎性外痔等得到消散，免受溃脓和切开之苦。此法适用于没有成脓的肛周痈疽、炎性外痔、血栓外痔和肛裂等病。具体用法要依疾病的性质而定，如有表邪者宜解表，里实者宜通里，热毒蕴结者应清热解毒，寒邪凝结者应温通，气滞者要行气，血瘀者要活血化瘀等。　　二：托　　这是用补益气血的药物扶助正气、托毒外泄，以免毒邪内陷。此法适用于肛周脓肿中期，正气虚弱、毒邪偏盛、不能托毒外透、肛周痈疽外形平塌、根脚散漫、难溃难腐的虚证。如毒气盛而正气未衰者，可用透脓的药物，促其早日泄出脓毒、痛减肿消，以免脓毒旁窜，造成后患。　　三：补　　这是用补益的药物恢复正气、助养患处新生，使疮口、瘘口早日愈合。此法适用于年老体虚、气血虚弱、溃疡后期，或肛肠疾病术后、热毒已去、病灶巳除，而精神衰疲、元气虚弱、脓水清稀、疮口难敛者，以及便血和脱垂等病人。凡气血虚弱者，宜补养气血，凡脾胃虚弱者，宜理脾和胃，凡肝肾不足者，宜补养肝肾等。但在毒邪未尽的时候，切勿早用补法，以免病邪内蕴，久而为患。肛瘘-预防措施1、防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。2、及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。3、积极治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克隆氏病、溃疡性大肠炎、肠结核等。4、如肛门灼热不适，有下坠感，要及时诊治。5、建立正常的生活内容(膳食平衡)，养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。肛瘘术后的饮食调养法可可牛奶：牛奶半斤，可可粉6克，红糖10克，将可可粉、红糖放入杯中，把烧开的牛奶冲入杯子里，即可食用。可长期服用。绿豆襦米粥：绿豆50克，糯米100克，加适量水文火煮成粥[7]后即可食用。鳗鱼药膳：鳗鱼2条，除去内脏，用酒2杯，水1碗煮熟，加盐、醋吃。鸡蛋香瓜子汤：鸡蛋2枚，去壳，香瓜子30克，加水2碗，以砂糖调服。菠菜拌豆芽：菠菜100克，粉丝100克，豆芽50克，韭菜10克，凉拌即可。肛瘘-复杂性肛瘘怎样确定内口（一）手术检查，复杂性肛瘘怎样确定内口？首先要切开瘘道，沿瘘道寻找内口，一般容易找到。（二）染色检查，将干纱布放入直肠内如有染色，即证明有内口存在。（三）探针检查，复杂性肛瘘怎样确定内口？可先于肛门内插入手指，用银质圆头探针，由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入，完全性肛瘘，肠腔内手指在齿线附近可摸到探针确定内口，探时切忌盲目用力，免成假道，使感染扩散。（四）肛镜检查，直视下看到齿线全部，内口常在红肿发炎的肛瘘，有分泌物，对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。[8]肛瘘-肛瘘癌变一、产生癌变的原因1长期的慢性炎症刺激。炎症的长期存在，使得脓性分泌物及粪便从瘘管排出，从而刺激组织细胞异常增生，导致恶性病变。2细菌感染。细菌长期存在于瘘管内，特别是绿脓杆菌或结核杆菌感染，可缠绵不愈，从而导致癌变。药物刺激。长期、大量使用各种局部外用药，经常刺激局部，导致癌变。二、对于癌变的问题用三句话可以解释清楚1.肛瘘和癌没有直接关系，肛瘘不是癌症的前期病变;2.可能由于长期的炎症刺激或者瘢痕组织变异，慢性肛瘘确实有癌变的病例;3.慢性肛瘘癌变的病例十分少见，肛瘘癌变的概率很低。肛瘘当痔疮，隐藏祸害大肛瘘和痔疮的发病部位都是在肛门，且都有疼痛跟出血的症状，所以很容易把肛瘘当成痔疮来处理。痔疮的一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹压，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。肛瘘也是常见的肛门疾病。也可以称为痔漏，是肛管、直肠周围脓肿溃破切开后的后遗症。

闵春明

急性阑尾炎的内镜下诊治研究进展

急性阑尾炎（acuteappendicitis，AP）是临床上最常见的急腹症之一，发病率为7%～8%，发病高峰常在青壮年期，男性稍多见。其发生机制多为狭小的阑尾腔因粪石、淋巴滤泡增生、肿物等发生堵塞，腔内压力急剧升高压迫血管，同时细菌侵袭，使阑尾缺血坏死进一步加重。未穿孔的阑尾炎死亡率小于1%，而穿孔的阑尾炎可升至5%及以上。70%左右的阑尾炎根据典型的右下腹转移性疼痛、反跳痛等临床表现，其诊断常常迅速且明确，但是仍有近三分之一如老年人、免疫功能不全或低下患者、孕妇、阑尾解剖异常患者等，其临床表现往往不典型，需要结合辅助检查来减少误诊、漏诊的发生。白细胞数的升高无明显特异性，超声、CT等影像学也存在着一定的漏诊误诊率。目前，腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）是临床最常用的治疗方法，但由于其对不能耐受手术的患者有较大的局限性，术后切口并发症如出血、感染、粘连性肠梗阻等发生率较高，多个手术切口常影响美观等问题，其黄金地位受到越来越多的挑战，“微创最小化”这一迫切要求需要得到进一步的实现。近年来，迅速发展的消化内镜在急性阑尾炎的诊治方面体现出越来越重大的价值和广泛的前景。本文就内镜在急性阑尾炎的诊断和治疗方面的研究进展做一综述。一、急性阑尾炎内镜下诊断20世纪70年代开始便有关于急性阑尾炎的内镜下诊断的研究报道。肠镜下，急性阑尾炎的主要表现为：①阑尾口变形，阑尾开口部位及其周围黏膜不同程度的充血、水肿、糜烂、颗粒状，质脆，或形成不规则浅溃疡，表面附黄白色渗出物；②炎症的反复刺激常导致阑尾舒缩功能异常，其开口多呈持续收缩状态；③用镜头或活检钳触碰阑尾口时患者自觉右下腹疼痛明显；④阑尾脓肿除可见阑尾口明显充血、水肿外，还可见开口狭小、变形、偏位，局部呈半球形向肠腔内突出，周围常环绕一圈隆起的阑尾皱襞，外观酷似肿瘤，盲肠内侧壁或后壁可有压迫性内突。Chang等对通过肠镜诊断急性阑尾炎进行了一项回顾性研究，发现在21名急性阑尾炎患者中，66.7%（14/21）的患者为典型的右下腹疼痛，而其余患者临床表现不典型。CT诊断结果中，52.4%（11/21）的患者被误诊为结肠炎、结肠肿瘤、Crohn's病、憩室炎等，而结肠镜均成功诊断了急性阑尾炎，其敏感性为100%，特异性为99%，阳性预测值为95%，阴性预测值为100%，总体准确率超过99%。尽管这项研究样本量较少，估测值的真实性以及可靠性仍存在商榷，但是其研究结果证实了肠镜诊断急性阑尾炎的有效性，尤其是伴不典型临床表现或阴性影像学检查时。有报道认为在老年人或因其他原因经常使用抗生素的患者当中，结肠镜检查具有相当价值的“报警”作用。也有研究表明结肠镜检查诊断阑尾炎的准确率为95%，采用结肠镜对不典型阑尾炎患者进行诊断较其他辅助检查手段更有优势，能明显降低误诊和漏诊率。随着ERCP的快速发展，刘冰熔教授受此启发首先提出的内镜下逆行性阑尾造影术（endoscopicretrogradeappendi-cography，ERA）对急性阑尾炎的诊断起到重要作用。Ferlitsch等报道了肠镜下逆行性阑尾造影术成功率约为69%，证实了其可行性以及临床操作的诸多优势。此操作主要通过肠镜下导丝导入阑尾腔进行腔内造影，不仅可以完整显示出阑尾的位置，还可以对阑尾腔的情况如扩张、狭窄、充盈缺损、穿孔等进行完全的评估，同时肠镜下的活检也能对可疑病灶进行明确的诊断，既可确诊急性阑尾炎，又可排除回肠末端及回盲部肿瘤、憩室和炎症等其他病变，有望成为急性阑尾炎诊断的金标准。二、急性阑尾炎内镜下保阑尾治疗术1.内镜下逆行性阑尾炎治疗术（endoscopicretrogradeappendicitistherapy，ERAT）：自1995年，Said等在结肠镜下用ERCP管引流脓液，成功缓解急性阑尾炎之后，国内外陆续也有关于肠镜下冲洗、引流治疗急性阑尾炎的病例报道。项文坤等报道了一项单纯性急性阑尾炎的临床对照研究，对肠镜治疗组、开腹阑尾切除组和内科保守治疗组在腹痛解除天数、住院天数、平均费用和1年内复发率方面进行了对比分析，发现肠镜治疗组各方面均明显优于内科治疗组（P<0.05），住院时间和平均费用亦优于手术组（P＜0.05），证实肠镜下冲洗引流治疗单纯性阑尾炎安全有效。2012年刘冰熔教授对此种方法进行进一步的改良完善，首先提出并开展了内镜下逆行性阑尾炎治疗术（ERAT），使得内镜下治疗急性阑尾炎有了新的突破。根据ERCP演变而来的ERAT，其步骤主要包括：①经内镜行阑尾腔插管；②抽吸阑尾腔内的脓液，阑尾腔减压；③内镜下逆行性阑尾造影；④取石，放置阑尾支架引流；⑤取出支架，阑尾腔冲洗。ERAT治疗单纯性急性阑尾炎的一项多中心研究表明其逆行性阑尾腔插管成功率为97.6%，然后通过取石或支架置入、冲洗等操作后，其操作完全成功率为97.1%，平均操作时长为30min，治疗后6h内患者腹痛缓解，24h内白细胞数目恢复正常，无出血、穿孔、感染等并发症发生，经过6个月、1年、2年以及3年的随访，患者无长期并发症的发生，阑尾炎复发率为6.2%，证实了ERAT治疗单纯性阑尾炎的实用性，肯定了其诊断明确、操作简单、创伤小、恢复快、费用少等优势，但缺少和其他治疗方法的比较。相继也有研究对此方法进行了临床观察，进一步证实了其创伤小、疗效显著等特点。有研究比较了ERAT和LA在急性非复杂性阑尾炎治疗方面的临床疗效及安全性，发现ERAT组平均手术时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、卧床时间、平均住院日均明显低于LA组（P<0.05），内镜组并发症发生率为5%，而对照组为15%，进一步证实了结肠镜下无创治疗急性阑尾炎的临床价值，特别是伴有粪石、阑尾腔狭窄的急性非复杂性阑尾炎患者。目前ERAT术适应证多推荐为急性非复杂性阑尾炎，特别是伴有粪石、管腔狭窄的患者，其出现成功实现了“无瘢痕手术”的美观理念，也大大降低术后疼痛，手术切口相关并发症如切口疝、切口感染，术后腹膜反应以及肠粘连、肠梗阻等的发生率。其另一重要优点是成功保留了阑尾的功能。阑尾作为一个淋巴器官，其淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁达高峰。由于阑尾中丰富的淋巴组织能够“捕获”血液中的病原体继而发生炎症，被称为“腹部的扁桃体”。所以，阑尾并非传统观点认为的可有可无的器官，而是人体重要的免疫器官，特别是对于年轻患者而言，意义尤为重大。其不仅具有免疫复制与再生功能，还有肠道细菌平衡与调节等作用，同时阑尾对结肠癌具有防护作用，近年也有人把阑尾切除作为结直肠癌的风险因素之一。随着对阑尾功能的深入研讨，传统的腹腔镜切除阑尾治疗阑尾炎的观念开始转变，但保守药物治疗也面临着耐药性和艰难梭菌感染等无法回避的问题，因此，保留阑尾的ERAT术的出现无疑具有重要意义和巨大前景，大规模的多中心前瞻性随机对照临床研究亟待开展。2.阑尾周围脓肿的内镜下治疗：阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症，由阑尾炎症渗出，大网膜及周围肠管包裹粘连而形成的脓肿或炎性包块。其治疗大多倾向于保守治疗，也有意见为一期手术治疗。保守治疗的周期长，存在易复发、脓肿破溃导致急性腹膜炎等危险；而手术治疗常常由于病灶粘连、周围组织水肿，手术切除病灶困难，可能会引起感染扩散、肠瘘等并发症的发生。近年来，结肠镜下治疗阑尾周围脓肿病例逐渐增多，MMW等报道了一例肠镜下成功引流阑尾周围脓肿。Kobayashi等报道了3例保守治疗无效的阑尾脓肿用肠镜成功腔内冲洗、减压、引流脓液，减少了阑尾脓肿的大小，奠定了良好的治疗基础。冯佳等则大胆尝试肠镜下脓肿开窗引流术，进镜至回盲部，寻找阑尾开口，发现回盲部及阑尾开口明显黏膜隆起、充血、肿胀及脓性分泌物渗出，即诊断为阑尾周围脓肿。对阑尾腔内插管生理盐水冲洗后，选择回盲部阑尾开口周围最隆起处或波动明显、有脓性分泌处，采用针刀或圈套器行开窗术，见脓性分泌物流出后让脓液自行排入肠腔。所有患者术后腹痛症状及腹部压痛均立即明显缓解，术后第4天包块明显缩小，未发生腹腔感染等并发症，提示了此方法具有一定的安全性和有效性，尤其对保守治疗无效又无法承担手术风险的患者，但其并发症及远期效果还需要进一步的研究及随访。由于目前关于肠镜下治疗阑尾周围脓肿的高质量研究较少，尚不能完全证实其长期有效性，需要进一步的研究，但为以后的阑尾周围脓肿治疗提供了新的思路。三、急性阑尾炎内镜下阑尾切除术对于急性复杂性阑尾炎如坏疽穿孔性阑尾炎等，或急性非复杂性阑尾炎经ERAT或保守治疗失败的病例，由于其急性弥漫性腹膜炎、脓毒血症等的发生大大提高了死亡率，需及时进行阑尾切除。本着“微创最小化”的原则，经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）近几年来成为国内外的研究热点。它是一种以胃、肠、阴道、膀胱等自然腔道为手术入路，置入软性内镜进行手术操作的创新性方法。2005年美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会在纽约成立了自然腔道手术评估与研究协会（naturalorificesurgeryconsortiumforassessmentandresearch，NOSCAR），首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜手术，并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。经自然腔道的阑尾切除术是继自然腔道胆囊切除术后第二大常见的NOTES手术。作为一种新兴的技术，它可以实现无疤手术，大大减少了术后切口相关并发症（如切口疝、切口感染，继发于切口疼痛的术后肺不张和肺部感染），同时降低麻醉和操作条件，对重症患者以及手术有难度及风险的患者，如伴有慢阻肺、重度肥胖及长期服用皮质类固醇激素的患者提供了新的选择。1.手术的路径选择：目前临床上的NOTES手术大多数为腹腔镜等器械辅助的混合性NOTES手术，也有部分无腹腔镜辅助的单纯性NOTES手术于临床操作成功。其手术入路较广，可经胃、结肠、阴道、膀胱等，其中以经阴道和经胃的内镜下阑尾切除研究较多。（1）经阴道阑尾切除术：经阴道的阑尾切除是目前应用最常见的手术入路，积累的临床经验较为丰富，内镜在阴道后穹窿切开后进入腹腔，可在经脐腹腔镜或其他刚性器械的辅助下完成手术。此通路与阑尾距离较短，有效降低了手术难度，尤其可以在直视下缝合阴道后穹窿切口处，同时也可以取出较为肿大的阑尾；但其操作时存在一定的方向局限性，同时适用人群单一，主要为有性生活的女性。出血、腹腔感染、切口瘘等引起的盆腔脓肿，尿潴留、尿路感染等相关并发症发生率约为8.6%。目前，关于经阴道这一路径对女性的性功能以及生育功能的影响尚存在争议。Solomon等对此进行了一项前瞻性研究，对18例实施单纯经阴道阑尾切除的女性进行了术前、术后60d的性功能评分，发现二者无明显差异（P=0.97），表明这种手术路径对女性的性功能无明显影响，但是，目前国际推荐此手术后禁止性行为2～6周。由于关于性功能和生育影响的研究较少，样本量也较少，以及缺乏长期的临床观察，目前仍无法做一明确的定论，需要大样本多中心的研究来提供更为可靠的结论。（2）经胃阑尾切除术：经口腔入胃的阑尾切除通常内镜下选择胃前壁针状刀切开，乳头刀扩大切口，导丝指引，球囊扩张切口，经胃造口进入腹腔进行阑尾切除，可有经脐的腹腔镜进行方向引导，其操作空间开阔，可得到良好的手术视野，但是路径较长，软而长的内镜较难得到良好的操作平台，对细菌控制要求更加严格，手术更为复杂，尤其对胃壁造口处的缝合具有挑战性，同时对阑尾的大小有限制，较大的阑尾从口腔取出易引起食管黏膜损伤甚至穿孔。Rao等进行了10例经胃的内镜阑尾切除，采用双腔胃镜，用针刀切开胃壁进入腹腔，用热活检钳、结扎圈套器和息肉圈套器进行阑尾分离，鼠齿钳收回阑尾，多个内镜钛夹关闭胃切开处，无感染发生，但有针刀对腹前壁损伤的并发症，1例出现术后肠梗阻。随着操作技术的发展，Kaehler等也进行了一个临床研究，对同意手术的15例急性阑尾炎患者进行了经胃的内镜下阑尾切除术，操作成功率为93.3%，其中1例因严重的炎症反应和腹腔粘连无法操作，有2例因原发性的盆腔脓肿于手术4d后进行了腹腔灌洗，6个月随访显示无相关明显出血等并发症发生。（3）经结肠阑尾切除术：经结肠的途径主要利用阑尾与盲肠相通这一特点进行操作，将阑尾翻转入肠后进行类似于肠息肉切除术样的操作。其关键在于将阑尾完全翻转入肠腔。目前的方法主要是内镜下器械直接抓住阑尾的尖端，但易引起阑尾水肿、折叠，增加翻转的难度；也可先抓住阑尾的基底部，翻转入肠腔，后用多孔真空管插入阑尾腔，真空抽吸使阑尾翻转入肠腔。阑尾系膜的牵引和弯曲常常引起不完全翻转，目前临床常用内镜在部分翻转的阑尾腔内进行肠系膜边的纵行切口来解决这一问题。由于此种方法临床研究较少，技术较不成熟，故临床疗效待定。欧洲NOTES协会的一项研究中表明，经阴道途径的手术由于操作路径短，技术复杂程度低，其操作时间比经胃的阑尾切除低（P=0.002）。Zorron等进行的一项多中心的大型NOTES试验中，37例的经阴道阑尾切除和14例的经胃阑尾切除进行了比较，发现经阴道阑尾切除手术时间明显短于经胃阑尾切除，麻醉时间短，术后并发症发生率明显降低，住院时间减少（P<0.05）。关于最适宜的自然通路的选择、最佳的通道建立方法，由于目前的研究范围小，研究样本数少，迄今为止尚无明确定论。2.穿刺口的闭合：经自然腔道的内镜手术，其面向临床推广应用的一个关键点就是穿刺口的闭合技术，这对经胃、肠途径来说尤为重要，而经阴道路径直视下闭合的实现也是其操作时间短，术后并发症少的一个重要原因。切口的不完全关闭易导致出血、瘘，与腹腔内感染、脓肿、腹膜炎及败血症等并发症密切相关。目前常用的穿刺孔闭合技术主要有钛夹夹闭、特殊密闭订合装置以及内镜缝合术。Chiu等研究了一套荷包缝合设备，具有切开及封闭的双重功能，通过负压吸引将切口两侧组织掀起，同时可以做荷包缝合，然后再中央切开。在NOTES操作过程中，荷包缝线保持在原处，等操作结束退出内镜时，将荷包缝线收紧，封闭切口。尽管这些技术在传统腹腔镜领域都巳较为成熟，但在经自然腔道阑尾切除术中，由于器械间的牵拉及扯拽动作，极易造成穿刺孔的不规则撕裂，使得随后的闭合过程难度加大，更趋复杂。文献报道应用于关闭腔道切口的器械还有：尼龙圈、直线型吻合器、组织铆钉装置、OverStitch™、over-the-scope-clip（OTSC）、T字架等…。相关的新型设备仍待进一步开发研究。内镜的快速发展颠覆了急性阑尾炎的传统诊治理念。根据内镜下阑尾形态表现、逆行造影、活检组织进行诊断可明显减少误诊漏诊率，尤其在症状不典型或辅助检査阴性存在的情况下。内镜下逆行性阑尾治疗术可以对阑尾腔进行插管、引流、冲洗，支架放置，具有保留阑尾、创伤小、疗效高等优势，可作为非复杂性急性阑尾炎最有前景的治疗方法。阑尾周围脓肿的保阑尾内镜下引流治疗的有效性待定，但可考虑为手术前的基础治疗，需要大量的高质量研究来进行论证。对于复杂性阑尾炎和保阑尾术治疗失败者，经自然通道的内镜阑尾切除术在临床的成功实现展现出了“无瘢痕手术”的巨大发展需求和研究潜力，但是目前仍有许多限制和挑战，如良好通路的建立、内镜的空间方向定位、安全的气腹控制的实现、并发症的处理、相关器械的改进等，是进一步研究的重点方向。随着内镜技术的不断改进和完善，相信急性阑尾炎的内镜下诊断和治疗会广泛推向于临床，使更多患者受益。

张明鑫

【诊前须知】尿失禁常分为几类？应如何鉴别？

　　目前临床上常见的尿失禁可分为下列4类:压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁与充盈性尿失禁。有些尿失禁与上述4类存在区别，ICS也认可下列用语：无意识尿失禁、持续尿失禁、遗尿及排尿后滴沥。在临床工作中，我们多数时间可以从患者的症状叙述中给出尿失禁的正确诊断，但我们需要注意针对可疑患者的鉴别诊断，其中对可疑患者必须行截石位的会阴及阴道检查，以及运用尿动力检查给出确定的诊断,部分患者影像学及内镜检查也是必要的。　　1、尿失禁的诊断与评估　　对于尿失禁进行初步评估时，我们需要得到一个症状特异性诊断，评估的时候同时考虑尿失禁对生活质量的影响和患者治疗期望。确切的诊断基础是检查者亲眼目睹尿失禁的发生。当然，对于尿失禁病因的确定性诊断，有时需要全面的尿动力学评价，但是这对于治疗患者并非总有必要。也需注意的是，在尿失禁病因明确之前，不对患者进行有创性治疗。　　尿失禁的评估首先应从病史采集和物理学检查入手，通过一系列的检查从而明确诊断的4个方面包括定性诊断、分型诊断、程度诊断及合并疾病等。　　2、临床鉴别诊断　　尿失禁的鉴别诊断尤为重要，很多时候尿失禁的治疗无效是因为诊断不清楚，尤其是要做有创性治疗之前，确定诊断非常重要。从疾病鉴别的角度上讲，容易与尿失禁混淆的疾病分为尿路功能和尿路结构的异常。下面将从临床常见疾病谈谈鉴别诊断。　　不同类型尿失禁之间的鉴别　　压力性尿失禁是由于腹压升高并下传到膀胱，膀胱内压升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致的漏尿，膀胱本身无收缩，主要表现为尿道闭合功能不全。具有典型的腹压增高时漏尿的症状。需要说明的是压力性尿失禁是症状性诊断，对于典型的压力性尿失禁，尿动力学检查并非必需。急迫性尿失禁主要为膀胱的感觉异常和逼尿肌不自主收缩引起，病因可为“特发的”或大脑退化、泌尿道炎症或肿瘤以及特殊的服药史。典型症状表现为尿频、尿急、日间排尿次数增多和夜尿、尿急性失禁等。压力应激试验咳嗽后延迟或持续出现漏尿，常提示逼尿肌过度活跃。尿动力学检查常可发现膀胱过度敏感以及膀胱充盈期的逼尿肌异常收缩，但也可能检查阴性。混合性尿失禁指同时具有压力性和急迫性尿失禁的症状，症状间具有相互影响相互加重的的倾向。　　充溢性尿失禁是指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿，患者可无排尿感觉，排尿后膀胱内仍有很多剩余尿，因此，又称为慢性尿潴留或假性尿失禁。此种尿失禁常继发糖尿病、骶神经和阴部神经损伤等。尿动力学检查一般表现为膀胱容量大，残余尿多，膀胱感觉减退或消失，充盈过程无逼尿肌收缩。真性尿失禁是由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调，尿液持续不断地从尿道口滴出，患者无排尿感觉，膀胱始终处于空虚状态。　　膀胱脱垂　　一般来说，膀胱脱垂的女性患者可陈述一系列症状，范围可从尿潴留到严重压力性尿失禁。在这两个极端之间还有其他症状：尿急、急迫性尿失禁、尿频、腹压排尿、尿线滴沥等。排尿症状轻重并不直接与膀胱脱垂的大小相对应，一些患者在仰卧或膀胱脱垂减轻时症状减少，而某些通过阴道前壁加压来排尿的患者较重。另外需要注意的是有些膀胱脱垂患者脱垂纠正前没有尿失禁的情况，而脱垂手术纠正后出现尿失禁，主要是压力性尿失禁，这种情况称为隐匿性尿失禁。在行体格检查时，需要恢复膀胱正常解剖后诱发尿失禁。　　神经源性尿失禁　　是由神经系统疾病所致的膀胱尿道功能障碍，属于尿路功能异常。常见于脑血管疾病、糖尿病、盆腔脏器术后和脊髓损伤等。根据疾病种类的不同，可出现逼尿肌反射亢进的急迫性尿失禁或反射无力的充溢性尿失禁两种。这一类疾病的鉴别需要从病史、体格检查和辅助检查三个方面进行诊断。若有上述疾病病史，需要警惕神经源性尿失禁的可能。体格检查中神经系统检查必不可少，其中神经反射最为重要。最后，尿动力学检查能进一步明确膀胱尿道功能状态，尤其是尿动力学参数膀胱顺应性和膀胱内压力非常重要，这些参数异常很多时候是尿道手术的禁忌。　　膀胱挛缩　　结核所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩及盆腔放疗术后膀胱变性，也有尿不断从尿道中流出。但该类疾病从病史结合泌尿系影像学检查易于鉴别。　　输尿管异位开口　　输尿管异位开口是指输尿管开口于正常位置以外的部位，女性开口于前尿道、阴道、前庭及宫颈等处，双肾双输尿管并输尿管口异位80%以上见于女性。此类患者除有正常排尿外，还于阴道、前庭、尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出，这种漏尿与增加腹压无关。仔细检查可在女性的前庭、阴道和尿道等处找到针尖样细小的开口，尿液呈水珠样持续滴出。静脉尿路造影可了解异位输尿管开口的类型及开口的位置、异位输尿管开口的相应的重复肾上肾部的发育及积水情况，还可了解并发重肾双输尿管情况。此外，CTU、MRI亦具有良好的鉴别诊断价值。　　尿道憩室　　指尿道周围与尿道相通的囊性腔隙，位置主要在中段尿道约占52％，近端尿道(19％)和远端尿道(27％)。尿道憩室以女性多见，发生率1%～6％，好发于40岁左右的妇女。因下尿路症状而诊断的患者约占40%，其中1.4％合并尿失禁的问题。仔细的尿道窥查非常重要。小的憩室无临床症状，不易被发现。憩室较大，在排尿时由于尿液灌入憩室内，可在尿道腹侧看到或触及肿块，肿块可压缩，压缩时可有尿液自尿道口滴出。经阴道超声、MRI能够明确诊断。需要注意的是少部分患者为尿道憩室合并压力性尿失禁，对于该类患者笔者认为可以先行处理尿道憩室，术后根据压力性尿失禁的程度再决定是否行抗尿失禁手术，原因为（1）尿道憩室多合并感染，若同期行吊带抗尿失禁手术增加术后感染、植入物不愈合的可能性。（2）部分患者在行尿道憩室术后尿失禁症状得到缓解，可免去抗尿失禁手术。当然，也有文献报道同期手术的可行性。　　尿瘘　　尿瘘是指泌尿系统与其他系统和器官之间存在异常通道，主要包括膀胱阴道瘘尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等。当尿失禁程度较重，即在行走、站立和卧位时也有尿液溢出时，需与尿瘘进行鉴别，但压力性尿失禁患者阴道检查时，不能发现瘘孔，美兰实验可以进一步明确诊断。在实际临床工作中，对于有既往妇科手术史，尤其是经阴手术史的尿失禁患者，需要谨记尿瘘的可能。　　总之，对于尿失禁的诊断与评估应首先从病史采集和体格检查入手，初步评估的目的是为了确定尿失禁的性质、尿失禁的程度、诱因、既往史及尿路结构与功能异常。在此基础上通过神经肌肉和盆底检查、尿动力学检查及影像学检查等进行疾病鉴别。

李旭东

选择科室

选择地区

选择地区