搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

大脑中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿的显微手术治疗-附23例报告

【摘要】:目的探讨针对大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿的早期诊断和早期手术疗效。方法对23例合并侧裂区血肿患者急诊DSA、CTA、CT等检查，早期经扩大翼点入路行开颅探查+动脉瘤夹闭术+侧裂血肿清除术。结果术后预后优良18例,重残4例,死亡1例。结论大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿者,致残率和病死率高，早期术前诊断、早期评估、早期手术是提高疗效的关键。关键词:颅内动脉瘤；大脑中动脉；脑出血大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿是临床常见疾病，误诊率、致残率，死亡率均高。我科自2009-03～2012-03采用早期经扩大翼点入路行开颅探查+动脉瘤夹闭术+侧裂血肿清除术治疗大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿患者23例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。1　资料与方法1.1　一般资料　本组23例患者中男10例，女13例，年龄38～73岁，平均47.4岁。术前全部病例均行CT检查，其中经DSA检查明确诊断16例，经CTA检查明确诊断5例，有2例患者因侧裂区血肿急诊血肿清除手术中发现为大脑中动脉瘤而行动脉瘤夹闭术。1.2　症状及体症　临床表现以头痛、偏瘫、意识障碍为主，其中瞳孔不等大8例，双侧瞳孔散大2例，颅脑CT检查均提示SAH+侧裂区血肿，中线移位。Hunt-Hess分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。1.3　辅助检查　经ＣＴ检查提示侧裂区血肿，多合并有蛛网膜下腔出血，再行DSA或CTA检查明确诊断，其中2例病情重而依据CT结果急诊行探查手术。1.4手术方法此组患者均在起病48小时内，采用扩大翼点入路手术，显微镜下解剖外侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，先可清除部分侧裂血肿以充分减压，探查显露大脑中动脉及分支，避免牵拉过程中动脉瘤破裂，充分显露动脉瘤选择合适动脉瘤夹夹闭，再次彻底清除血肿，硬脑膜减张缝合，额部骨瓣还纳，而颞部骨瓣不还纳，以达颞肌下减压，缓解术后脑水肿，若脑张力高时直接去骨瓣减压。2　结果23例手术中，清除侧裂血肿的同时，动脉瘤瘤颈完全夹闭16例，沿大脑中动脉一侧分支纵轴平行夹闭宽颈动脉瘤4例，3例动脉瘤瘤颈部分残留，取颞肌筋膜片环载瘤血管“八”字交叉缠绕包裹动脉瘤。术后1～3ｄ复查头颅ＣＴ，显示手术近全清除血肿，中线结构移位回复。术后瞳孔检查见术前散大瞳孔均有不同程度回缩，1～3ｄ患侧肢体肌力改善者18例，意识好转者17例，植物生存1例，术后死亡1例。3　讨论大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿是临床常见疾病，致残率，死亡率均高。早期临床判断、手术选择与治疗结果密切相关，手术的目的不再单纯是挽救病人的生命，更主要的是最大限度的减轻病残程度，提高病人的生存生活质量。本组23例大脑中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿患者经过早期手术治疗取得了较好的临床疗效。3.1鉴别诊断大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿需和高血压脑出血、血管畸形、烟雾病等出血性疾病鉴别，目前通过CTA，MRA，DSA等均能获得较明确的诊断，由于上述疾病的处理原则和手术方式选择与预后密切相关，因而临床首诊医师面对侧裂-基底节区血肿时有清晰的认识就格外重要，大脑中动脉动脉瘤破裂出血的血肿一般位于侧裂近皮层，同时多合并有不同程度的蛛网膜下腔出血，有高血压病史者特别是做好与高血压基底节出血鉴别。3.2　手术时机　大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿多数表现有意识障碍和功能障碍，其发生与血肿的占位效应的压迫和继发性脑疝密切相关，早期手术即可防止动脉瘤再出血引起的血肿增加导致病情加重，又可以在夹闭动脉瘤时清除侧裂血肿，阻断原血肿的占位性损伤和脑疝，同时早期手术清除蛛网膜下腔及颅底大动脉周围血凝块可能减少或减轻脑血管痉挛发生和反应程度，减少术后脑积水等并发症的发生等[1]。本组病例，21例采用急诊DSA或CTA检查，2例病情危重患者结合CT结果及病史判断分析，考虑大脑中动脉瘤破裂出血可能而急诊行开颅探查手术，术中提示大脑中动脉瘤。17例病情较术前明显改善，1例因术后再出血死亡。3.3　手术处理要点　（1）重视术前评估[2]：对侧裂区血肿的患者应高度重视，特别是探查手术的病例，在掌握正常侧裂血管走形分布的前提下，要考虑血肿占位效应影响血管移位，重点探查大脑中动脉M1M2段，注意避免损伤M1段豆纹动脉，大脑中动脉瘤常常瘤体大、瘤顶方向多变，可能存在多发动脉瘤可能；脑张力高也是影响手术暴露与分离的不利因素。（2）手术入路：本组多采用扩大翼点入路开颅，设计好骨窗，本组多采用8cmX10cm大小，由于侧裂血肿一般位置偏上偏外，为了清除血肿及探查需要，骨窗上缘位置不能太低，处理好蝶骨嵴是关键一步，本组通过使用磨钻处理蝶骨嵴后，可以充分平颅底及形成自然锥形间隙，达到镜下充分暴露的要求。朝向侧裂前上方的大脑中动脉瘤可能贴在蝶骨翼的硬脑膜上，因此在处理蝶骨嵴内下方是要避免损伤到硬脑膜。（3）侧裂探查：打开硬脑膜后，由于血肿占位效应导致脑张力高及脑膨出，首先初步解剖外侧裂池，采用锐性解剖为主，释放部分脑脊液，同时清除侧裂浅表血凝块，由浅入深显露大脑中动脉M1M2段，此时脑张力降低，可继续直接经侧裂显露、分离、夹闭动脉瘤，也可先抬额叶，向下显露颈动脉池、视交叉池、也可打开Liliequist膜，释放幕下脑脊液，显露颈内动脉、大脑前动脉A1段、大脑中动脉后，再处理动脉瘤，最后再清除侧裂深部血肿，注意大脑中动脉远端细小穿通支保护。保护引流静脉特别是对回流到蝶顶窦的桥静脉不应电凝太多，减少引起脑肿胀而影响显露。（4）动脉瘤处理技巧：大脑中动脉瘤中部分表现为瘤体大、瘤颈宽、瘤体呈分叶状、多发等特点，部分大脑中动脉的豆纹动脉跨动脉瘤或与分叉部动脉瘤基底相邻，手术处理难度大，术中备临时阻断夹的同时须充分分离显露动脉瘤，瘤颈足够窄后放置动脉瘤夹，也可据经验使用多个动脉瘤夹塑型夹闭动脉瘤，同时保持载瘤血管通畅。部分动脉瘤可以在大脑中动脉距豆纹动脉远端临时阻断后切开瘤体，清除血栓和斑块后塑型夹闭。3例瘤颈夹闭不全的动脉瘤可电灼尽量缩小动脉瘤体后使用颞肌筋膜片，由于侧裂能充分显露，可将筋膜片环载瘤血管“八”字交叉缠绕包裹动脉瘤，两端肌肉充填后生物胶固定[3]。（5）侧裂血肿处理：通常在解剖侧裂的时候已清除了部分血肿减压，在处理完动脉瘤后须进一步清除侧裂区血肿，特别是侧裂动脉周围的血凝块，清血肿时注意保护皮层动脉的垂直细小分支。彻底清除血肿后可充分减压，减轻术后血管痉挛，促进患者意识及肢体功能障碍等恢复。对以侧裂区血肿的患者，要考虑大脑中动脉动脉瘤破裂出血可能，因此结合病史及早作出诊断和早期手术就显得尤为重要，通过显微技术处理动脉瘤和清除血肿可以最大限度的减轻病残程度，提高病人的生存生活质量。参考文献1、王忠诚,王忠诚神经外科学2版,武汉：湖北科技出版社,2005:759-8052、毛珂,李进,贺明,等，显微手术治疗破裂大脑中动脉动脉瘤[J].华西医学,2012,27(5):673-6763、赵鹤翔,高晋健,冯文,等,显微外科治疗47例大脑中动脉分叉部动脉瘤，四川医学，2012,33（2）：241-243

王少兵

高血压脑出血是怎么回事

　　高血压脑出血会突然发病、发病的时候情况非常的凶险、死亡率也是非常的高，是脑血管病中极其严重的一种，也是当前老年人致死的一种疾病。所以再得脑出血之后一定要及时采取治疗。对于高血压脑出血你了解吗?下面由专家来介绍一下高血压脑出血是怎么回事吧。　　高血压脑出血是因为脑内动脉、静脉或毛细血管产生了破裂，导致了脑实质中的一种自发性脑血管病，有着高血压的特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种三高的全球性疾病，即高发病率、高致残率和高致死率，是危害人类健康既常见又严重的疾病。　　高血压总是会造成脑底的小动脉出现病理性的变化，比较明显的表现则是在这些小动脉的管壁上出现了玻璃样或纤维样的变性以及局灶性出血、缺血以及坏死，减弱了血管壁上面的强度，出现有着局限性的扩张，并且可能会形成比较微小的动脉瘤。高血压脑出血就是在这样一个病理的基础上，因为情绪太过于波动、过度的进行劳动或其它因素而造成血压剧烈的升高，使已经产生病变的脑血管破裂出血所导致。其中豆纹动脉破裂是比较常见的，其他的按照顺序来说有丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。　　高血压脑出血并不完全是脑出血，脑出血我们又可以称作脑溢血，指的是脑实质里的血管破裂造成了大块性出血所言，约80%发生在大脑半球的位置，主要以底节区为主，其余20%会出现在脑干和小脑。高血压以及动脉硬化是脑出血的主要因素，还可能是因为先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物、外伤及中毒等所致。　　高血压脑出血的一些常见的位置有大脑基底节出血、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。根据出血部位不同，临床特点表现也不一样。　　高血压脑出血的临床特点：一般头部会骤然发生疼痛，并且总是会伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，初期的时候两侧的瞳孔缩小，血肿扩大的时候，脑水肿就会加重，然后会出现颅内压增高的情况，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，呼吸也会出现障碍，脉搏减缓，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。

张洪钿

高血压脑出血（脑溢血）的科普知识、规范化治疗和预防常识

1.什么是脑出血（脑溢血）？脑出血，即老百姓所说的“脑溢血”，为非外伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血。是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。50岁以上，有高血压病史者高发。脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。基本上中国的每一个乡村，每一个小区都有“脑溢血”的患者。北方发病总体高于南方，男性发病总体高于女性。脑出血根据出血部位分类，不同部位决定病人不同症状，也影响着病人预后。（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。②丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。（4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。（5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。2.脑出血的并发症（会引起全身哪些问题）？脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条：（1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。（2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。（3）褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的身体姿势变更，是躯体长期不变动身体姿势，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。（4）深静脉血栓：长期卧床会引发深静脉血栓，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残—全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。3.老百姓应该注意什么？如何预防？（1）控制血压：脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。(2)保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。(3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。（4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。（5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。(6)每年定期体检，经常看医生，交一两位医生朋友，相当于有了自己的保健医生。

戴大伟

高血压脑出血

高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。　　高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。延安大学咸阳医院神经外科刘增强　　高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。病因　　引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天高血压脑出血性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。　　1.根据血管病理常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。　　2.根据血流动力学有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。　　3.其他颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。　　4.原因不明如特发性脑出血。[1]临床特点　　为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。症状壳核、基底节区出血　　壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常头颅示意图有头和眼转向出血病灶侧，呈"凝视病灶"状和"三偏"症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。脑桥出血　　脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈"针尖样"，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1～2天内死亡。小脑出血　　轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。诊断　　根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。作一次CT检查仅需几分钟即可完成，这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。鉴别诊断脑梗塞　　脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。高血压脑病　　高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。其他　　本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。常见部位　　高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也叫内囊出血)、桥脑出血高血压脑出血、小脑出血、脑室出血等。根据出血部位不同，临床表现也不一样。现将其特征分述如下：?内囊出血　　内囊出血是高血压脑出血最常见的出血部位，其最典型的表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。具体的来说，偏瘫：即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍：即出血病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲：即出血病灶的对侧视野缺损。?脑叶出血　　脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现精神症状;额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状;枕叶出血常出现偏盲等症状。桥脑出血　　桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。?小脑出血　　小脑出血大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、严重眩晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。?脑室出血　　脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的，原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况极为严重。意识往往在起病后1～2小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。? 治疗　　高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发高血压脑出血或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。脑立体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。　　非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后20-30分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况，（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。（4)患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90。　　Cushing于1903年最早采用手术治疗高血压脑出血，由于效果极差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血多主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。近年来，由于CT检查的应用，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最低程度。并采取了早期手术，即发病后24至48小时内手术。甚至提出超早期手术，在脑出血后7小时内进行手术治疗。由于尽早清除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利于促进脑功能恢复，减轻残废，有人总结近5年文献报告的929例高血压脑出血手术治疗结果，手术死亡率为2-28%，功能恢复率达63-89%。近来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然后予以抽吸。此法简便易行，疗效肯定。另外还开展了cT导向脑立体定向清除血肿及CT定位，应用内窥镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小，且疗效亦好，病人乐于接受。随着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。护理　　1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。　　2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。　　3：观察肢体活动情况。　　4：特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。　　5：不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。　　6：保证各种药物按时输入。　　7：其它同术前护理[2]。预防　　高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活高血压脑出血动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。　　大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。有的患者会出现一侧或双侧手脚不能活动、无力，或者出现暂时性的不能说话，可能在日后生活中有一定影响，您对自己的疾病要有正确认识，只要及早药物控制，进行各种功能锻炼和语言康复训练（如数数、看图说话等），并持之以恒，这对瘫痪的手脚及语言功能的康复有着积极的作用。　　饮食上予高蛋白，高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物，如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等，忌辛辣刺激、油腻食物（如浓茶、咖啡、油炸食物），多进蔬菜、水果，保持大便通畅。如有面肌瘫痪者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧（无面瘫处）输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。　　患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。病员肢体活动不利伴大小便失禁，注意保护皮肤，每次便后清洁肛周会阴皮肤，保持干燥，可适当涂抹爽身粉，每二小时护士会予病人翻身、拍背，避免瘫痪肢体皮肤长期受压坏死，发生褥疮。发病后1~2周内，病情基本稳定时，可及早进行患肢功能锻炼，每日三次，每次10~20次不等，进行按摩、被动活动，可防止关节粘连、肌肉萎缩。以后可增加锻炼次数，帮助尽早康复。锻炼方法　　开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤等意外。上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习：进餐、梳洗、穿脱衣等。情况进一步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。注意事项　　什么是高血压脑出血？用医学术语来说，就是排除外伤性脑出血，如果有人突然剧烈头疼、头昏伴恶心、呕吐，手、脚活动不利或突然间不能说话，神志不清，大小便失禁，血压升高，就可能发生了高血压脑出血。　　1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。　　2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。　　3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员人们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，人们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。希望大家能配合。　　4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。人们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知人们，以便医生能采取更有效的治疗方法。　　5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。　　6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。　　7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。　　8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。　　9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等。　　10.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。　　11.出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动，如散步、太极拳等。病人饮食　　病人除需药物治疗外，合理调配饮食对康复也具有重要作用。中风病人病情如已稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜过热过冷，以37℃－39℃为宜。混合奶配制所需原料为鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克。配制方法分三步：（1）把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀；（2）将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸；（3）将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克，脂肪40克，糖类120克，热量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并发糖尿病，免加白糖。　　若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。　　中风病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。　　首先，应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。　　其次，饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。　　第三，要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用。　　第四，可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。　　第五，每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。　　第六，忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。　　家有中风病人，一般可选择下述辅助食疗方剂：1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋葱10－15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.中风病人饭后饮食醋5－10毫升，有软化血管的作用。护理要点　　高血压脑出血患者度过急性期后，以下问题应当注意：　　(l)、心理护理：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。“既来之，则安之”。否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。　　(2)、注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。　　(3)、防止脑卒中再发；在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。　　(4)、做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。　　(5)、注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要；做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。　　(6)、保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。　　(7)、大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。康复指导　　急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为运动性失语,感觉性失语及混合性失语。而脑出血后的功能恢复,在其病后的前3个月内,特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复,发病2年后,不会有明显变化。所以早期的功能锻练,特别是急性期患者的康复是否得当,直接影响患者远期效果和生活质量。　　一、休息、活动指导　　1急性期应绝对卧床休息(4-6周),不宜长途运送及过多搬动,翻身时应保护头部,动作轻柔得体,以免加重出血。　　2神志不清,躁动及合并精神症状者,加护栏并适当约束,防止跌伤。　　3抬高床头15度-30度,以利于静脉回流,使颅内压下降,减轻脑水肿。　　4昏迷病人平卧,头侧卧位,取下活动性假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。　　5生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练,时间从5-10分钟/次开始,渐至30-45分钟/次,如无不适,可作2-3次/日,不可过度用力憋气。　　二、饮食指导：指导病人进行必要的食疗,可以提高机体的抗病能力,改善脑循环。不食刺激性食物,嘱病人戒烟,减少饮酒,避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物,肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。为使病人保持大便通畅,可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300￣2800卡/日)饮食。限制钠盐摄入(少于3g/日),因钠潴留会加重脑水肿。食物温度适宜,过热可能烫伤口腔黏膜,过冷易致腹泻,影响吸收。对于尚能进食者,喂饮食物时不宜过急,遇呕吐或反呛时应暂停休息,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日,200-300ml/次,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等,流质应煮沸消毒,消毒冷却后再喂。恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒烟酒,保持大便通畅。体胖者应适当减轻体重,减少热量摄入,忌食纯糖。　　三、功能锻炼和运动指导：脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症,要通过功能锻炼及适当的运动,改善机体的循环和代谢,以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动与主动锻炼,病人病情稳定即可开始协助病人被动运动,肌力开始恢复时,帮助鼓励病人自主运动。功能锻炼按卧位-坐位-站位-步行,循序渐进,同时配合针灸、按摩等。一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷,下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。并指导家属帮助按摩,一般病人在起病数月甚至更长的时间内,只要能坚持锻炼,瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。对失语或语言不利的病人,每日上、下午要有一定的时间进行语言训练,逐步恢复语言功能。语言功能的训练:(1)运动性失语:字-词-短句;(2)感觉性失语:用手势、表情来表达用意;(3)命名性失语:用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练,但要注意防止病人过度疲劳。　　四、做好心理疏导　　1急性期病人生命危重,家属十分着急,应主动与家属详细解释病情及预后,消除其紧张焦虑心理,告之合理安排陪护及探视,保持病室环境安静的重要性,减少一切不良刺激,使其树立信心,积极配合抢救与治疗。　　2恢复期脑出血病人因长期卧床,生活不能自理而出现悲观、忧郁,在进行功能锻炼时,往往有急于求成的心理,医护人员要耐心细致地进行心理疏导,多做说服解释工作,关心体贴病人,并列举典型康复病例,鼓励病人增强康复的信心,使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼,免受精神刺激,尤其是过喜、过怒等情绪变化,都可导致再次出血。因此需嘱家属避免给病人造成精神刺激,让病人生活在乐观、祥和、舒适的生活环境之中。　　五、出院指导：避免情绪激动,去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素,保持心情舒畅。饮食清淡,多食含水分、纤维素的食物,多食蔬菜、水果,忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动,坚持做保健体操,如打太极拳等适当的锻炼,注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长(一般1-3年,甚至终生)需要信心、耐心、恒心,在康复医生指导下,循序渐进、持之以恒。定期测量血压,复查病情,及时治疗可能并存的动脉粥样硬化,高脂血症、冠心病等。

刘增强

80岁老人高血压脑出血脑疝还有救吗？

高血压脑出血在我国中老年人群甚至年轻人中的发病率呈升高趋势。高血压作为发病率较高的一种慢性疾病，容易导致心、脑、肾等重要器官受损，进而出现并发症，其中高血压脑出血（HICH）是一种高发于中老年人的常见并发症，具有较高的病死率和致残率，也是致使患者死亡的重要因素之一。治疗高血压脑出血分为外科治疗和内科治疗。内科治疗方法HICH患者的内科治疗，只有在具有临床适应证的情况下才可以进行，具体为患者具有清醒的意识，脑血肿直径小于3cm，大脑半球血肿量小于30mL，小脑出血<10ml,符合上述指证的患者可以采取内科保守治疗。脑出血好发部位外科治疗方法如果患者无内科治疗的适应证，或是内科治疗效果不佳，可以选择外科治疗方法，通过外科手术能够迅速清理患者的颅内血肿，不但可以有效改善大脑出现的局部缺血情况，而且还可以减轻脑损伤，提升患者的预后、生存率及生活质量。外科治疗包括开颅清除血肿+去除骨瓣，或者小骨窗开颅清除血肿，或者内镜下清除血肿，或者血肿钻孔引流术等。无论何种手术，目的都在于尽早清除血肿，有利于脑组织导致功能恢复，减轻继发性损伤。临床上经常会遇到一些高龄的高血压脑出血患者，出血量比较大，遇到此类患者时该怎么办，其实很多家属会这样想：“手术后如果成为植入人，还不如不做”。“如果术后偏瘫，生活不能吃自理，又花了很多钱，还不如不做。”在这里，我想告诉他们的是，脑出血一旦有手术指证，排除手术禁忌的话，应该尽早手术，如果不手术将可能有生命危险，而且预后较差。脑出血，首先先救命，治愈后期能恢复到什么程度，有一部分人会偏瘫，但大部分是可以苏醒的，如果坚持治疗及康复，有可能生活自理，但是如果过早放弃，不仅仅是放弃了一条生命，那后续的其他治疗就无从谈起了。这里看一个80岁高血压脑出血的老人，他经历了什么？80岁老人突发昏迷伴右侧肢体偏瘫2小时入院。头部CT提示左侧基底节出血破入脑室，出血量约80毫升。面对深昏迷的老人，到底要不要救？要救的话，要不要手术？80毫升的出血量是必须要手术的，如果不做，必然生命不保。但是，做了，会成为怎样？会不会成为植物人？我告诉家属：不手术，生命很难保住。手术先救命，只要命救回来，我尽早给他做促醒治疗，还是有希望醒的，只是偏瘫而已，你们家属慎重考虑一下。最终家属决定手术了。术后精心管理病人，病情一直比较平稳。术后20天复查头部CT见颅内积血完全吸收，给予促醒治疗，术后50天病人清醒。家属高兴，我也很高兴，又救回来一条命。面对脑出血，我想告诉大家，只要有手术指证，排除手术禁忌，应尽早积极手术治疗，手术不仅可以救命，还可以减轻术后残疾等并发症发生率。术后尽早促醒及康复治疗，有利于神经功能恢复。西安市红会医院“神经外科赵东升”主任门诊时间：每周二上午8:30—12:00下午14：30—17:30如果错过门诊时间，可到门诊十楼神经外科病房找赵主任咨询擅长：昏迷促醒，脑外伤，脑出血，脑梗死，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓损伤瘫痪，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫，神经性疼痛等如果觉得有用，欢迎转载转发朋友圈！

赵东升

大脑里面有烟雾？神外孔军团队成功独立开展我院首例颅内外...

2017-09-27浙江省立同德医院年仅27岁的苏先生因脑出血来到浙江省立同德医院治疗，神经外科孔军主任、林亦海副主任医师为他检查后确诊为“烟雾病”，一种能够引发患者脑出血与脑缺血的复杂脑血管病变。浙江省立同德医院神经外科孔军孔军和林亦海成功为苏先生施行左侧颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术手术，使他的脑部供血网络得以重建。血管扩张似烟雾今年下半年，来自山东的苏先生出现不明原因头痛、头晕伴恶心呕吐，意识也渐渐模糊。在我院做急诊CT检查后，医生发现苏先生左侧基底节出血，由于出血量未到达手术指证，予以保守治疗后好转。但是脑血管造影检查显示，他的左侧颈内动脉末端和大脑中动脉起始段严重狭窄，并出现细如烟雾的代偿血管网络，脑部供血严重不足。家属慕名找到神经外科孔军主任，获知孔军由上海华山医院调入，擅长显微微创手术及功能神经疾病等外科治疗，结合苏先生的病史，孔军诊断为：“烟雾病”。孔军解释，烟雾病又叫“脑底异常血管网症”，是由于原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞，导致颅底生成代偿供血的异常血管扩张网，该病就是因这些细微的异常血管在动脉造影中形如烟雾而得名。“烟雾状的代偿血管十分脆弱，而供血能力不足，因此很容易出现脑出血和脑缺血。”据悉，烟雾病比较罕见，发病原因尚不明确。有研究发现，15%的家族中母子或兄妹可有类似疾病，考虑与遗传因素有关。反复出血易致命孔军指出，烟雾病可见于各年龄段，集中发生在10岁以下儿童及40-50岁成年人。儿童烟雾病的症状以缺血为主，主要表现为可逆性的神经功能、运动功能障碍，癫痫和短暂性脑缺血发作。而成人患者不仅存在脑缺血症状，还常常伴有颅内出血的表现。“这是由于代偿血管壁长期受到异常血流冲击，形成动脉瘤所致。”孔军提醒，烟雾病患者在40-50岁是一个出血高峰期，若出血后不及时治疗，再次出血的可能性很大。而烟雾病二次出血预后较差，死亡率由第一次出血的6.8%上升到28.6%。联合搭桥效果优经系统检查与评估后，孔军和林亦海联合运用“左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术”及“脑-颞肌贴敷术”，帮助苏先生重建供血网络。现苏先生恢复良好，头晕等症状明显好转。“手术过程通俗来讲就是将头皮上的血管（颞浅动脉）分离出来后，在大脑表面找到合适的脑内血管（大脑中动脉），然后把两根血管缝合在一起，血液从头皮血管（颞浅动脉）流入脑内血管（大脑中动脉），提高脑血流，改善脑组织的血液供应。手术的难点在于将两根直径不足1毫米的血管吻合起来。”林亦海介绍，烟雾病的内科治疗主要通过血管扩张剂、抗血小板药物、抗凝及抗癫痫药物等对症治疗，但是药物治疗只是暂时缓解症状，并不能防止缺血及出血的再次发生，也无法阻止疾病的进程。因此，符合手术指征的烟雾病，在排除手术禁忌（如最近发生的梗死、感染或出血）后，应尽快施行血管重建手术。“血管重建手术有直接和间接两种。”林亦海表示，直接血管重建是指通过搭桥手术，将头皮上的颞浅动脉和大脑中动脉对接起来，绕过发生狭窄的部分直接重建血管，向大脑深处供血，可以立马改善缺血脑组织的血供，减轻神经功能缺损。而对于儿童患者和血管过细、不宜行直接搭桥术的成人，则考虑行“颞肌贴敷术”，间接搭桥重建血管。手术通过截取患者自身的颞肌，翻转后直接贴敷在大脑表面，诱导新生血管的形成，为大脑供应血液，以弥补异生脑血管的缺陷。“联合血管重建术综合了血管搭桥和‘贴敷术’两种术式的优点”。林亦海指出，颅外颅内动脉搭桥术是一种通过颅内外血管吻合从而建立新的血管通道，主要用于脑血管严重狭窄或闭塞并伴血流动力学障碍患者的治疗。对于这些患者，颅外颅内动脉搭桥术可改善血流动力学，使缺血性脑卒中患者再发率明显减少。另外也应用于复杂动脉瘤、颅底肿瘤和烟雾病的治疗。颅内外血管搭桥手术对手术医生的显微操作技巧、麻醉以及手术护士的配合，术中、术后脑功能的监测，甚至医院的神经检查、治疗等硬件设备都有非常高的要求，是一所医院综合实力的体现。目前国内外只有少数神经外科中心能够开展，而我院神外团队在孔军主任带领下成功独立开展，具有里程碑意义，标志着我院神经外科在缺血性脑血管病的外科治疗方面有了突破性的发展。

孔军

高血压脑出血是怎么回事

　　高血压脑出血是怎么回事?高血压脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。所以得了脑出血一定要及时的治疗。但是对于高血压脑出血你了解了吗?下面让我们一起听听专家的讲解。　　专家解析：高血压脑出血是怎么回事　　高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。　　高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核(外囊)区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。　　高血压脑出血不等同于脑出血，脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病(如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等)、感染、药物(如抗凝及溶栓剂等)、外伤及中毒等所致。　　高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。根据出血部位不同，临床特点表现也不一样。　　高血压脑出血的临床特点：为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。

张洪钿

秋冬季节如何预防高血压脑出血

　　每年秋冬季节交替是高血压脑出血患者最多的时候，脑出血也是“中风”。常见于50岁以上人群，并呈年轻化趋势。北方患者比南方患者多，男性发病率稍高于女性，中老年朋友应予以重视。　　高血压脑出血的常见发病症状　　多见于剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便时，也可以出现在休息、睡眠时。起病突然，进展迅速，多数是剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血可有失语。　　如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧缩小或散大，呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高，部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位(基底节出血、丘脑出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血)不同，可有不同的临床特点，如：三偏，失语，共济失调、构音障碍，生命体征紊乱，严重者可出现枕骨大孔疝，危及生命。　　高血压脑出血如何预防　　控制血压　　在医生的指导下合理应用并调整降压药物，定期进行血压监测，避免血压波动。饮食上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动等，可以巩固和促进药物的降压作用。　　生活规律　　养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够睡眠和休息时间。建立良好的饮食习惯，禁忌暴饮暴食、高糖高脂视物、酗酒和抽烟，不宜进食过于辛辣的刺激性食物，兴奋性饮料等，但应多次适量地饮水。　　身心愉悦　　高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。　　警惕先兆　　脑出血发病虽多突然，但部分病人在发病前数小时或数日内会有一些轻重不等和易被人们忽视的先兆症状。建议患有高血压病的中老年人，一旦出现突发头痛加重或间断性变为持续性，突发头晕或原有头晕症状加重，突发一侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活，或突发口角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清，突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的治疗措施，以确保安全。　　高血压脑出血后怎么治疗?　　一般认为出血量少，意识清醒的病人不需手术，而深昏迷，双侧瞳孔散大甚至生命体征不稳定者，手术效果不佳。手术应对病人全身情况、年龄、意识状态、血肿量、出血部位以及是否合并脑积水等进行综合评价。脑叶和基底核出血，可行开颅手术清除血肿，丘脑出血的手术治疗更慎重，破入脑室者可行脑室钻孔引流，脑干出血多以内科治疗为主，对小脑出血应比较积极。

别小华

血友病合并颅内出血怎么办？

血友病（hemophilia）是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，约占先天性出血性疾病的88%。在我国的血友病中，A型血友病（hemophilia,HA）约占80%。出血可发生在任何部位，而颅内出血（intracranialhemorrhage,ICH）极少见。自2001年3月至2006年7月我们收治HA合并ICH11例，结合相关文献分析总结如下。西安市红会医院神经外科赵东升资料与方法一般资料：本组患者11例，男性10例，女性1例，年龄6岁～58岁，平均23.54±18.41岁，根据血液学检查确诊为血友病1～50年。发病有急性（9 h）至慢性（1年）。5例有轻度外伤史,其他无外伤史。入院时9例GCS评分15分，1例为13分，1例为4分。无外伤者5例表现为头痛、呕吐，1例为突发神志不清。外伤者1例有昏迷史，余为头晕、头痛、呕吐、精神障碍、颈抵抗等症。11例患者均有反复外伤出血史，其中2例为2次颅内出血。11例患者中6例母系家族有明确的血友病史，余家族史不详。颅脑CT检查：单纯硬膜下血肿5例，硬膜外合并蛛网膜下腔出血2例，基底节出血破入脑室致脑疝1例，四脑室出血致脑疝1例，双侧硬膜下血肿伴蛛网膜下腔出血合并艾滋病及上消化道出血1例，脑挫伤2例。血液学检查：入院时PT(凝血酶原时间):12.28±1.38s，TT(凝血酶时间):18.55±3.36s，APTT(活化部分凝血活酶时间)：72.55±28.8s，Plt（血小板）：3.14±0.68*10^9/L。1例FⅧ/C（凝血因子Ⅷ促凝成分）：14%，1例FⅧ/C：9%。其余未查FⅧ/C。治疗方法：经病史、血液学及影像学检查明确诊断为HA合并ICH后，均予以止血敏、止血芳酸止血，甘露醇脱水降颅压，雷尼替丁抑酸等治疗。1例硬膜外有手术指证，但家属拒绝手术，予以保守治疗。其中4例用地塞米松5mgqd、间断输FⅧ400～800Uq6h～q8h和新鲜冰冻血浆600～1200mlqod，2例用地塞米5mgqd及输新鲜冰冻血浆200～600mlqd～bid，余5例因当时条件未用血浆及FⅧ。结果6例生活自理，3例偏瘫，2例死亡。其中1例基底节出血量约100ml，入院时已脑疝，输800UFⅧ后呼吸困难加重，抢救12h后死亡。1例四脑室出血者因当时条件所限未输血浆及FⅧ，第4d发生病情突变，呼吸骤停而死亡。1例女性患者为2次颅内出血，经超剂量输血浆及FⅧ后，FⅧ/C由9%升至50%，好转出院。另1例2次颅内出血者，输血浆及FⅧ后，FⅧ/C无明显升高，遗留有偏瘫及精神障碍出院。讨论血友病的共同特征是活性凝血酶生成障碍，凝血时间延长，主要表现为身体不同部位反复自发性或轻微损伤后的出血不止及出血引起压迫等并发症。本组患者5例（46%）即为轻微外伤后出现头痛症状，其余6例（64%）无明显外伤史。出血引起的压迫如软组织血肿、关节出血等可引起关节肿胀、僵硬、畸形、肌肉萎缩（血友病关节）。本组病例中，3例中青年患者均发现血友病关节。HA是一种常见的X连锁隐性遗传性出血性疾病，其主要病因是FⅧ基因缺陷而引起的FⅧ含量不足或功能缺陷。多见于男性，女性传递，女性发病者罕见。若男性患者与女性携带者婚配，所生男孩半数有血友病，女孩半数为血友病，半数为携带者。本组就有1例为女性。HA根据血浆中FⅧ/C含量，可分为重型（<1%）、中型（1%～5%）、轻型（6%～25%）、亚临床型（>25%）。HA合并ICH少见。ICH可发生于任合年龄，但主要见于年轻人，在成年和儿童血友病患者中，ICH的发病率为2.2%～7.5%，在新生儿患者中，发病率为1.0％～4.0％。本组患者中8例为少年，3例为中青年，可见青少年ICH发病率较高。HA合并脑实质出血病情比蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿重且病程长，预后差。本组有3例脑实质出血，最终1例死亡，1例偏瘫，1例好转出院。血友病并颅内出血部位吸收后，病灶处可遗留瘢痕灶，造成精神障碍。Nuss等[1]报道3269例男性血友病患者ICH的发生率为2.7%，病死率为18.2%。存活患者约50%有后遗症。本组有2例为颅内2次出血，虽保守治疗好转，但遗留有健忘、易激惹或焦虑等症，因此在病情好转后，应关注患者的精神问题。血友病患者发生的ICH以颅内多发血肿最常见，按发生率依次为硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、脑内血肿和脑室内血肿[2]。本组病例中有硬膜下血肿5例，硬膜外血肿2例，蛛网膜下腔出血3例，脑室内血肿2例，与报道基本一致。本病起病隐匿，有或无外伤史，就诊时可能只有头晕、头痛等症。Antunes等[2]对巴西14年中401例脑出血患者进行研究，其中35例被诊断为血友病，有20起脑出血事件无任何临床体征。所以临床医师应详细询问病史，追问家族史及详细体格检查，一旦发现有血友病关节、家族中有血友病患者应高度怀疑本病。HA患者皮肤紫癜极罕见。故无临床体征者不能排除ICH的可能。及时查头部CT，可以避免漏诊颅内血肿而造成严重后果。HA的诊断主要依据：①.有血友病出血的临床表现。②.FⅧ/C降低，APTT延长，PT、TT、出血时间、均正常。③.有典型的血友病家族史。典型病例可具有以上3点。也有一些患者并无典型家族史，这可能与自身基因突变有关。脑出血后患者的凝血系统会有所变化，PT、TT、出血时间、血小板不一定正常，正如本组病例中所见，血小板部分患者升高明显，但仅凭凝血功能不能排除血友病的诊断，最具价值的是FⅧ/C降低，若基层医院不能检查FⅧ/C，可根据①、③及APTT初步诊断本病。目前血友病治疗以替代治疗为主，替代制剂：①.FⅧ浓缩制剂，②.血浆冷沉淀，③.新鲜血浆、新鲜冰冻血浆或新鲜全血，④.重组FⅧ。对于HA，主要以补充FⅧ，多主张应用FⅧ浓缩制剂。凝血因子的补充一般可采取下列公式计算：首次输入FⅧ/C剂量（IU）＝体重（kg）×所需提高的活性（％）÷2。若无FⅧ，可用新鲜血浆代替，1ml血浆含FⅧ1U。但血液的保存环境及时间对凝血因子活性影响巨大。国内有研究报道[3]，FⅧ/C于4℃存放24h，含量改变不明显，至36h，FⅧ/C迅速下降至原水平的40%～60%。Vermeer等[4]报道pH＜6.0FⅧ水平在采血后即刻就会丧失10%～15%，并认为pH6.7～7.0最佳。故对于先天性出血性疾病、手术中有止血障碍者输血，应尽可能采用最新鲜的血液。但约15%血友病患儿反复输FⅧ治疗后，血浆中出现抗FⅧ的抗体。若输注常规剂量FⅧ无效时，可以给FⅧ一倍以上的剂量，凝血酶原复合物、大量病种球蛋白、免疫抑制剂、激素等，可改善血管通透性及减少FⅧ/C抗体的产生。本组2例2次颅内出血者，1例超量使用血浆及FⅧ后，FⅧ/C升高好转，另1例用后FⅧ/C无明显变化，可能与产生抗体有关。对于轻型和中型血友病患者术前可输注DDAVP(去氨加压素)升高FⅧ水平，但此法对重型患者无效[5]。0.3ug/kg的DDAVP可使大部分人的FⅧ水平升高2～3倍[6]。本组患者病史均较长，平均14年，虽有反复外伤出血史，但都经过积极治疗后好转。本组中有2例活至58岁，1例因基底节出血发生脑疝死亡，另1例存活至今，可见HA患者积极治疗可达到长期生存。但因长期输注血制品，有感染等风险，特别是肝炎及艾滋病。本组中就有1例为艾滋携带者，可能与长期输血有关。血友病并非手术禁忌证。国内外对血友病患者的围手术期处理已有了丰富的经验[7]。通常认为，为使患者能耐受外科大手术，FⅧ水平在术前应提高到正常范围（60％～100％），使FⅧ/C保持在25％～50％，病情稳定后减量，保持7～10d或者至痊愈后停用。FⅧ的血浆半衰期为12h，要使FⅧ水平升至80%，应输注FⅧ浓缩制剂.40U/Kg，Q12h。有作者认为[7]围手术期HA患者应于术前10h输注抗血友病球蛋白（AHG）（剂量与所需FⅧ的计算方法相同），以后每8～12h输注一次，以达到组织间充分弥散。术后需每天检测FⅧ水平，最好一天两次，以及时调整FⅧ用量。研究表明高纯度的FⅧ浓缩物的持续输注对于血友病患者的外科围手术期是有效且可行的，有文献[8]认为3U/kg/h的连续用量可以保证止血的效果，而且患者术后不必大剂量地额外补充，可以比常规应用节约15％～20％的用量。本组1例患者颅脑CT有手术指证，但家属拒绝手术，保守治疗后现生活自理。本组5例患者未用血浆及FⅧ，仅用止血敏、止血芳酸止血3天后停用，其中1例四脑室出血者死亡，1例偏瘫，3例好转出院。所以HA并ICH经一般对症治疗也可以达到临床症状缓解，但不能放松警惕，若要手术，还需积极纠正血液中FⅧ含量。HA合并ICH虽然补充FⅧ治疗有效，但因其来源局限、价格昂贵限制了临床应用。血友病需终身治疗，费用极高，从而影响了患者的治疗。近年来，在血友病动物模型上用基因治疗已取得实质性进展[9]，未来，血友病患者的治疗可能被基因治疗替代。另外从基因水平对患者家系施行产前诊断，可有效地控制有害基因的传递，从而达到优生优育。

赵东升

选择科室

选择地区

选择地区