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医生说 | 双眼皮埋还是切？眼睛微整的秘密都在这

明眸善睐，美在于神，你永远不知道，一双平平无奇的眼睛经过调整，改变的不只是形态，更是神采！眼波流转、流光溢彩的双眼，一看便令人沉醉。复旦大学附属华东医院刘天一主任表示：眼部手术不是一刀切，综合眼部设计美学，才能打造动人心神的美眸！双眼皮术：自然放大双眼一般来说，单眼皮眼皮较厚，睫毛下垂，显得眼睛细小，目光呆滞，缺乏生气；而双眼皮从视觉上增大了眼的轮廓，增添了眼的立体感，使眼睛显得较大，给人以生动、传神之感。一、做双眼皮，选埋线还是切开？埋线双眼皮手术埋线双眼皮手术指依据受术者关于重睑的弧度及宽度等形态请求，通过缝合方式，直接把缝线或高分子缝合线埋藏于皮肤及睑板之间，使上睑皮肤同睑板发生粘连，形成重睑的一种手术。它有以下特点:1.手术时间短。通常手术20~30分钟。2.恢复快。手术对上件组织损伤小，浮肿少，一般术后4~7天内急性浮肿会消退。3.创伤小，最自然。埋线双眼皮没有切口，术后疤痕不明显，无比自然。4.非永久性。重睑消失的原因有很多种，缝线松脱、偏离甚至吸收等皆有可能。虽然目前医美技术提升，能最大限度地降低消失概率，但仍然不能保证其持久性。那什么样的人适合做埋线呢？1.睑裂大、眼睑薄、无臃肿、眼睑皮肤无松弛而张力正常、无内眦赘皮的年轻人2.用双眼皮胶带形成线条者3.眼睑下垂较轻者圆形眼、肿泡眼、金鱼眼等眼形皆不适合此法。如果眼皮较厚，或者年纪大眼皮松弛下垂弹性差，也不适合此方法。切开式重睑术切开法是在上睑皮肤和睑板或上睑提肌腱膜之间选择恰当的位置切开，切除松弛的上睑皮肤与部分轮匝肌及过多的脂肪，并将皮肤切口缝合到睑板上缘的上睑提肌腱膜上，使其形成类似皱襞的疤痕粘连。切开法有以下特点：1.形态多样。切开式重睑可根据需求打造出新月形、燕尾形、平行形等各种形态的双眼皮。2.改善眼部周围情况。切开式重睑可同时进行眼部周围除皱和脂肪去除，改善或松弛或臃肿的双眼皮。3.永久保持，几乎没有消失的可能性。那什么样的人适合做切开呢？1.适用于任何类型、任何年龄的单眼皮，对上眼睑皮肤松弛和上睑臃肿者尤为适宜。2.皱褶变浅，或多层皱襞的双眼皮；隐双；双眼皮不对称，或一单一双者。3.轻度上睑内翻倒睫者。二、做双眼皮，窄点好还是宽点好？首先我们要了解常见的5种双眼皮宽度设计：1.较宽：宽度在1cm以上的双眼皮。适合于面型长方和眉弓高的人，东方人一般不适合这种宽的双眼皮。2.适中：宽度为7-8mm的双眼皮。这种宽度大多数求美者都乐于接受。3.较窄：宽度为4-5mm的双眼皮。自然，不易被别人发现做过手术。4.外宽内窄：上睑皱褶与睑缘的距离在睑缘的外1/3部较宽(大于7-8mm)，在内1/3部较窄(小于7-8mm)的双眼皮。适合于脸型长方，而相貌端庄的单眼皮求美者，但不适合于眼裂细小的求美者。5.全长一致：上睑皱褶与睑缘的距离适中，并与睑缘的全长保持一致的双眼皮，给人以和平，愉快的感觉。总的来说，东方人上睑窄，眼窝平，眉弓低，上睑厚，双眼皮不宜做得太宽，一般以5～7毫米为宜。三、双眼皮术后如何快速消肿？1.保持伤口清洁，防止感染。洗脸时要注意不要打湿伤口，也不要用力搓揉或按压到眼睛。建议手术后第一天、第三天、第五天预约手术医生清洗手术伤口。2.注意加强眼部肌肉的运动，没事多睁眼睛，促进手术淤血的早日吸收。但拆线前避免剧烈运动。3.术后先用冰袋冷敷2-3天左右，之后用毛巾热敷。4.注意休息方式。头部枕高；禁止侧睡或趴睡，必须正面向上；避免低头或趴着。5.术后饮食要小心。避开海鲜类、辛辣、刺激、酱油等会导致伤口炎症和留下疤痕的食物。饮酒和吸烟也会使恢复期拉长，术后最少禁酒4周，禁烟1周。6.谨慎用药。按时服用医生开的止痛药或抗生素，不私自用药。7.等到伤口完全愈合、红肿消失之后再化妆。开眼角：释放眼睛神韵一般单眼皮眼部脂肪较多，眼睛细长，眼裂小，有明显内眦褶，外眼褶发达，黑眼珠外露比例小，导致眼睛缺乏神韵。一、为什么要开眼角？开眼角术即内眦开大术，它是通过手术方式，分别对内、外侧眼角进行矫正放大，以去除内眦赘皮、延长眼裂水平长度，来达到放大眼睛的效果。一般而言，人的眼睛是分为白眼球，黑眼球，及内眼角部位红色的组织，而最理想的眼睛是能看到内眼角部位约50-80%红色的组织。当你不符合这个比例的时候，可能就需要开眼角了。二、开内眼角还是外眼角？内眼角开内眼角可以缩小两眼间距、改善面容；美化双眼皮，使眼睛更大；增加眼睛横向跨度，显得眼睛更长；增大视野、改善视角；缓解泪阜部位眼部分泌物堆积的情况。开内眼角会有疤痕，但是不明显，容易被双眼皮皱折和睫毛隐蔽。外眼角可以使眼睛更长、更有神；可以使眼裂增大，对眼角的下垂可以起到辅助性的作用；切口容易愈合。术后会有疤痕，而且因为上下都没有睫毛，很容易显得“秃”，疤痕也不会被双眼皮皱折隐蔽，容易“露怯”。上睑下垂矫正：恢复明亮大眼“你是不是没睡醒？”“你怎么懒洋洋的？”眼皮一耷拉，整个人就特别没精神，如果能提拉下眼皮，绝对眼睛放大一倍，炯炯有神！一、你的眼睑下垂了吗？其实看眼睑是不是下垂了，自己测一下就行，看看有没有以下这些情况，贴合的越多，眼睑下垂越严重。1.睁开眼睛时眉毛用劲往上拉;2.一般睁开眼睛时没事，但是大开眼睛时眉毛也一起往上拉;3.平时睁开眼睛不舒服，眼睛已经睁开了却视野很窄，可看的范围很小;4.睁大眼时，在额头上有皱纹;5.平时睫毛扎眼睛;6.由于眼睑下垂经常被问到“累吗”、“困吗”、“还没睡醒了吗”等;7.眼睛没劲儿;8.照镜子或照相时候，自己眼睛焦点不清楚;9.看正面时，眼皮遮盖黑眼珠的三分之一以上;10.用手故意举起眼皮的时候，眼睛大小变化很大。二、如何矫正眼睑下垂？上睑下垂手术不是单纯的提高上眼睑肌肉，上眼睑的高度由黑瞳的曝光率所决定的，多一分显得眼睛狰狞，少一分眼睛显得无神。手术根据每一位患者不同的眼睑下垂状况采取适合的手术方式，并不是夸张地把所有眼睛上睑提肌，而是根据“内眼角宽度48°外眼角60°”进行提上眼睑。祛除肿泡眼：改变眯眯眼肿眼泡烦恼多：笑起来眼皮变成两坨肉，还容易压出鱼尾纹；明明是双眼皮，愣是给压成单眼皮了；明明精神饱满，却总感觉没睁开眼。一、为什么会有肿泡眼？肿泡眼又叫水泡眼、肉里眼。主要有两种，一种是先天性的，往往有家族遗传史；另一种是后天的，由于衰老年纪增长、长期睡前喝水、使用眼霜不当等导致。肿眼泡眶隔松驰，眶内脂肪突出或泪腺下垂，上眼皮显得臃肿、肥厚、严重者在外眼区呈现膨大檐状的下垂，使眼睛外形如三角眼，眼裂变小。二、怎么改变肿泡眼？无论是先天性的“水泡眼”，还是后天性的眶隔松弛，都可以通过手术进行矫正。上眼睑吸脂术：在上眼睑打开一个针尖大小的开口，然后将眼皮脂肪抽出来。上眼皮抽脂后不会反弹，可保持终生的效果。适合脂肪型的肿泡眼。眼轮匝肌肥厚矫正：假如存在眼轮匝肌肥厚的情况，那就要通过手术治疗肿眼泡了，切开上睑的皮肤，在可视状态下，把上睑多余的脂肪和肥厚的眼轮匝肌同时祛除。专家观点美眼要“形”、“神”兼备，眼部整形并不仅仅只是割个双眼皮，我们需要从眼睛的整体形态出发，根据每一个人自身的条件、具体的情况，设计适合的眼部整形手术，在雕琢双眼皮外，对内外眼角形态、眼皮弧度、眼睑脂肪等进行综合调整，这样才能真正改善眼睛大小和神采，打造出自然的动人美眸！

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胎膜早破的诊断与处理指南（2015）

本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。一、总论（一）PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。1.母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。2.子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。（二）PROM的诊断1.临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。2.辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）。（2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）。（3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（insulinlikegrowthfactorbindingprotein-1，IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（placentalalphamicroglobulin-1，PAMG-1）。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级）。（4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。（三）胎膜早破的并发症1.足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产，20%的孕妇在12~24h内临产，25%的孕妇在24~72h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。2.PPROM的常见并发症：PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricularhemorrhage，IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotisingentercolitis，NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM发生后宫腔压力的改变约2%~5%的PPROM者发生胎盘早剥。（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎1.绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应注意识别和预防。破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[8-9]，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快。产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。2.绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查（Ⅱ/B级）。3.绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。（Ⅱ/B级）。（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染PROM是B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS培养，足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。二、足月PROM的处理（一）足月PROM孕妇宜适时引产足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2~12h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于给予期待治疗的对照孕妇，但积极引产者与期待者的新生儿感染率并无显著差异，其研究对象41%为经产妇，59%为初产妇。国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2~12h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12~18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）。（二）引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂（Ⅱ/B级）。三、PPROM的评估和处理根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM（<24孕周），远离足月的PPROM（孕24~31周+6），近足月的PPROM（孕32~36周+6）。远离足月的PPROM（孕24~31周+6）,按照我国情况可以分为孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PPROM又分为孕32~33周+6和孕34~36周+6。（一）PPROM处理总则1.对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。2.确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。（1）立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度<20mm宜考虑终止妊娠。②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM的处理流程见图1。注：PPROM：未足月胎膜早破；GBS：B族溶血性链球菌（二）期待保胎过程中的处理1.促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。（1）应用指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。（2）具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，24~48h内起效并能持续发挥作用至少7d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。2.抗生素的应用：导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为，氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。3.宫缩抑制剂的使用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（Ⅱ/B级）。随机对照研究提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。所以对于孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案。常用的宫缩抑制剂有β受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应。4.期待过程中的监测：保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。（三）分娩方式PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。（四）其他问题1.羊水过少的处理：羊水指数<5cm或羊水最大平面垂直深度<2cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。2.能否在家期待保胎：明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。3.子宫颈环扎术后PPROM的处理：子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM，如何处理？是否立即拆线？也是临床经常面对的问题。目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究；回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周<24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24~27周+6的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留；≥32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线（Ⅱ/B级）。参与本指南制定及讨论的专家：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院），杨慧霞（北京大学第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），刘兴会（四川大学华西第二医院），贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院），边旭明（北京协和医院），范玲（首都医科大学附属北京妇产医院），时春艳（北京大学第一医院）参与本指南撰写的执笔专家:时春艳（北京大学第一医院），漆洪波（重庆医科大学附属第一医院），杨慧霞（北京大学第一医院）

顾荣华

得了面瘫不要怕，说说面瘫那点事-非特异性面神经麻痹的诊治...

说说面瘫那点事一、什么是面瘫？周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院康复医学科刘家远特发性面神经麻痹也称Bell麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3d左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复，减少并发症。二、面瘫有哪些临床特点？1．任何年龄、季节均可发病，发病季节以4，5月与7，8月较多。2．急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1～3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。三、面瘫是什么原因导致的呢？不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell's麻痹（BP），占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1.病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（RamsayHuntSyndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数BP患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV-1或HSV-2抗体及病毒DNA，提示BP与HSV感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰--巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。2自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。3肿瘤　面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。.4脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。5颅脑外伤　颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。6化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、面瘫的诊断要点及注意事项有哪些？特发性面神经麻痹诊断标准1．急性起病，通常3d左右达到高峰。2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。诊断面瘫时需要注意：(1)该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。(2)检查时应要特别注意确认临床症状出现的急缓。(3)注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。(4)注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。（5）辅助检查检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可行颅脑CT、MRI检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。五、面瘫怎么评定？1定位诊断标准分型（1）膝状神经节及以上损害；（2）膝状神经节以下到镫骨肌支；（3）镫骨肌支以下到鼓索；（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）。基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。2、分级评定标准按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（（7.5分、5分）、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。六、面瘫有哪些治疗方法呢？1．糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。发病3d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。2．抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10d。3．神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。4外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。5康复治疗5.1物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。取小圆电极一副，于患侧耳前与茎乳孔区并置，间隙1～2ｃｍ，微热量，一次15分钟，一日１次，10次为1疗程。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。红外线照射颈乳突孔处，每天1-2次，每次30分钟。5.2针灸：取主穴迎香、太阳、翳风、攒竹、头维、颧廖、人中、风池、合谷、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4～6个，根据不同证型适当加减，本病发病初期（１周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30min，每天１次，10次为１个疗程。5.3面部按摩及肌肉训练每日用干净毛巾热敷面部２～３次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5-10分钟，每天2-3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。七、面瘫如何护理？1心理疏导患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。2眼部护理当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌沙布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。3.加强饮食护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。4.生活护理注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。5.健康教育给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。八、面瘫多久能够恢复呢？75%的患者在病后2～3月内恢复；无神经变性反应者，2～3周开始恢复；神经部分变性患者需要3～6月的恢复时间；2月后仍为完全性变性反应者,恢复需要6月以上或不能恢复。

刘家远

张口呼吸与腺样体肥大

打鼾与腺样体肥大（含腺样体面容照片）发表于2011.03.2513000人已读腺样体肥大（adenoidalhypertrophy）系咽扁桃体增生。腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称腺样体肥大。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎合并存在。简介腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织。腺样体组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，4-6岁时为增殖最旺盛的时期，青春期以后逐渐萎缩。在正常生理生长期，大多数孩子不会出现呼吸道梗阻的症状，但是当腺样体组织异常增生肥大时，堵塞了上呼吸道，就会出现鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显。严重时可出现呼吸暂停，即小儿有短时间的呼吸停顿，甚至惊醒，变换睡姿后再入睡，使睡眠质量下降，同时因气道狭窄，使血液中氧饱和度不足，大脑处于慢性持续缺氧状态，孩子白天昏昏沉沉，精神欠佳，记忆力减退，学习成绩下降。长期鼻堵、呼吸不畅，还能影响心、肺功能，严重者可引起肺心病、心肌受损，甚至右室心力衰竭。由于鼻堵呼吸不畅，长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成特殊面容，即所谓“腺样体面容”，表现为上唇上翘，上齿外呲，上腭较高，表情呆滞。有的患儿因鼻堵塞还可使发音受到影响，形成闭塞性鼻音，俗语称“囔囔”声。个别患儿还可因腺样体肥大压迫咽鼓管鼻咽部开口，导致中耳炎、听力下降，因此对腺样体肥大这种病不可轻视。如果不及时治疗而形成上述疾病，如颌面畸形、肺心病等，即使切除了腺样体，呼吸通畅了，仍需继续长期治疗其他的病症。局部症状儿童鼻咽腔狭小，如腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可导致腺样体肥大，引起耳、鼻、咽、喉等处症状。（1）耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发非化脓化中耳炎，导致听力减退和耳鸣。（2）鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声。（3）咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发气管炎。（4）由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。全身症状全身发育和营养状况较差，并有夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝，注意力不集中等反射性症状。此外，长期呼吸道阻塞、肺换气不足，将引导起肺动脉压升高，重者可导致右心衰竭。与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）相关症状腺样体肥大是儿童OSAHS最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状，睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。诊断检查1、患儿张口呼吸，有时可见“腺样体面容”2、口咽检查硬腭高而窄，常伴有腭扁桃体肥大。3、前鼻镜检查充分收缩鼻腔粘膜后进行检查，可能在鼻咽见到红色块状隆起。4、纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶关状淋巴组织，象半个剥了皮的小桔子。5、鼻咽侧位片测量：可测量鼻咽气道的阻塞程度。6、触诊用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物。7、X线鼻咽侧位拍片，有助于诊断。8、CT：CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀，与头长肌相近，左右侧对称，前缘光滑或呈波浪状，向气腔突入，咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见或显示不清，不同程度的阻塞后鼻孔，咽旁间隙清晰，邻近骨质无破坏。CT轴位像测量，腺样体指数≥0.70。鉴别诊断（1）鼻咽癌：发病年龄较大，多有涕带血丝史，CT检查见咽后壁增厚的软组织影，左右两侧多不对称，咽隐窝不对称性消失，咽旁间隙模糊、变窄甚至闭塞，可有颅底骨质破坏。（2）咽后壁脓肿：多有咽部异物刺伤史，局部增厚的软组织影较广泛，可见于鼻咽、口咽、喉咽部椎前方，密度不均，可见低密度的脓腔影，脓腔内可见气影，增强检查可见脓肿壁较均匀的明显强化。（3）咽囊囊肿：位于左右两侧头长肌间，圆形气样或液性低密度灶，边缘清楚。治疗方法手术切除腺样体，可在扁桃体手术时同时切除，或单独进行。术后护理1、及时吐出口腔内的分泌物。若吐出物仅含少量血丝，属于正常情况。2、手术后回到病房即可含服冰砖或雪糕等冷食，这样能直接起到止血效果。手术后1至2天可进食半流质饮食，一星期左右可吃软食。3、手术后6小时可用灭菌生理盐水、复方硼砂溶液或0.02%呋喃西林液漱口。4、手术后伤口疼痛明显者，可适当应用止痛药物。5、如果手术后情况良好，应多讲话，多做伸舌及张口动作。6、应及时向医生反映手术后的情况，以便得到妥善处理引起小儿腺样体肥大的原因很多，包括以下几种：一、急性炎症使腺体组织充血、肿胀、或因化脓而增大，这时患儿可以在短时间内出现鼻子堵、张口呼吸、出气困难，而且鼻腔内常有大量的分泌物，夜间鼾声如雷，甚至有短暂的呼吸停顿，而后深吸一口气的现象。此外，还常常伴有全身症状，如发烧、咽痛。一般经过消炎后，上述的症状大多都能消失。二、慢性鼻炎、睡觉打鼾往往是逐渐发展，由轻变重或时好时坏。三、因过敏反应导致局部水肿而使腺样体肥大，这类患儿多伴有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、花粉(尘螨、冷空气)过敏等多见。

成钊

发生痰中带血莫惊慌，痰中带血是肺癌吗

痰血，或痰中带血，是很多读者生活中经常遇到的情况。痰中带血多见于肺或支气管疾病，甚至鼻咽部发炎，天气干燥都可引起痰中带血。偶尔发生一次常不能断定是得了什么病，如果每天或间隔不断地咳出带血的痰，同时伴有咳嗽、胸痛、疲劳、发热等症状，则应及时去医院诊治。一旦发生痰血，无须惊慌，但必须搞清楚下面这几个问题：1.是不是真正的痰血首先要区分是痰血，还是口腔、咽喉、鼻腔出血，口腔中出现牙龈炎及牙周炎等，在刷牙、吸吮或咬食物时，都可能有出血现象，此时可观察到局部的出血灶。鼻腔出血一般从前鼻孔流出，有时鼻腔后部出血较多时，可被误认为咯血，这时自己可感觉到血液沿咽后壁流下。痰血或咯血是指喉部以下的呼吸器官（呼吸道或肺）出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血者，多伴有喉部痒感或刺激感，血色鲜红、泡沫状，常混有痰液。有时，痰血还会和呕血相混淆。呕血是呕出的，伴有上腹不适，恶心、呕吐等症，血大都呈酸性，色多为暗红呈咖啡渣样，多混有食物残渣及胃液，易凝成块状，呕血后数天内常排柏油样黑便，患者常有消化性溃疡或肝硬化，急性糜烂性出血性胃炎等病史。2.痰血可能相关的疾病除去以上混杂因素后，痰血的原因主要有以下疾病：（1）支气管疾病，常见的有：①支气管扩张（结核性或非结核性）：病人长期咳嗽、咳脓痰、间断性咯血或脓血痰/咯血多在过劳或感染后发生，有时痰中带血。此时可看呼吸内科。②慢性支气管炎（老慢支，COPD）：病人呈慢性咳嗽、咯痰，以秋冬季明显，偶尔痰中带血丝。此症可看呼吸内科。③支气管肺癌：持续性痰中带血或血痰，部分病人剧烈咯血时伴有呛咳。此症可看胸外科。此外，较少见的有：良性支气管瘤、支气管内结石、支气管内膜结核等。（2）肺部疾病，常见的有：①肺结核：是最常见的咯血原因之一（林妹妹就是肺结核咯血）。轻者可出现痰中带血丝或小血块，晚期常可出现大咯血，常伴有发热、胸痛、乏力、食欲减退、消瘦、午后潮热、盗汗等。此症状应看传染科。②肺炎：常咯铁锈色痰伴发热；肺脓肿，咯血伴发热。此类病应看呼吸内科。此外，较少见的有：肺瘀血、肺梗死、恶性肿瘤较移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。（3）心血管疾病：常见的有风湿性心脏病引起的二尖瓣狭窄。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可致咯血。患者多表现为皮肤粘膜发绀，或有明显的心脏病体征（二尖瓣面容）此类疾病应看心血管内科。（4）其他：以下疾病均可出现咯血。①血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等，患者常出现皮肤粘膜出血点，此类疾病应看血液科；②急性传染病，伴有如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等，患者多存在急性高热，伴有皮肤粘膜出血，此类疾病应看传染科；③子宫内膜异位症，表现为反复的月经期咯血，此时应看妇科。3.痰血或咯血的治疗如有老年人在家中发生咯血时，家属亲友及病人自己切勿惊慌，尤其是病人应避免恐惧和焦虑，因为恐慌可使出血加重，并易出现呛咳。咯血时，病人要保持镇静，有出血一定要让它吐出来，千万不能憋住不吐，这样会使气管或支气管里的血不能排出，以至堵塞气管而引起窒息死亡。其次要严格卧床休息，若已知病灶部位则取患侧卧位，以免血液流入健侧肺内。应尽量减少翻身，减少谈话。如咯血量多时，尽量避免服用中枢性镇咳药物（含可待因的药物、联邦止咳露等）。痰、血粘稠时，应增加饮水量及服用祛痰剂，同时应立即选用适当的止血剂，如止血定、安络血等，在服用止血药的同时当与消炎药并用。另外为了预防新的咯血，切勿使大便干燥，应避免排便时用力或过度憋气，必要时可服用缓泻剂。咯血发生后，应及时到医院进行检查，主要是X线胸部透视或拍片，或作CT检查等，必要时还需作纤维支气管镜检查。

谢冬

得了面瘫不要怕，说说面瘫那点事-非特异性面神经麻痹的诊治...

说说面瘫那点事一、什么是面瘫？周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。武警浙江省总队医院康复科邹洪特发性面神经麻痹也称Bell麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3d左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复，减少并发症。二、面瘫有哪些临床特点？1．任何年龄、季节均可发病，发病季节以4，5月与7，8月较多。2．急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1～3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。三、面瘫是什么原因导致的呢？不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell's麻痹（BP），占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1.病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（RamsayHuntSyndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数BP患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV-1或HSV-2抗体及病毒DNA，提示BP与HSV感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰--巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。2自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。3肿瘤　面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。.4脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。5颅脑外伤　颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。6化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、面瘫的诊断要点及注意事项有哪些？特发性面神经麻痹诊断标准1．急性起病，通常3d左右达到高峰。2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。诊断面瘫时需要注意：(1)该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。(2)检查时应要特别注意确认临床症状出现的急缓。(3)注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。(4)注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。（5）辅助检查检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可行颅脑CT、MRI检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。五、面瘫怎么评定？1定位诊断标准分型（1）膝状神经节及以上损害；（2）膝状神经节以下到镫骨肌支；（3）镫骨肌支以下到鼓索；（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）。基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。2、分级评定标准按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（（7.5分、5分）、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。六、面瘫有哪些治疗方法呢？1．糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。发病3d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。2．抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10d。3．神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。4外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。5康复治疗5.1物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。取小圆电极一副，于患侧耳前与茎乳孔区并置，间隙1～2ｃｍ，微热量，一次15分钟，一日１次，10次为1疗程。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。红外线照射颈乳突孔处，每天1-2次，每次30分钟。5.2针灸：取主穴迎香、太阳、翳风、攒竹、头维、颧廖、人中、风池、合谷、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4～6个，根据不同证型适当加减，本病发病初期（１周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30min，每天１次，10次为１个疗程。5.3面部按摩及肌肉训练每日用干净毛巾热敷面部２～３次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5-10分钟，每天2-3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。七、面瘫如何护理？1心理疏导患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。2眼部护理当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌沙布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。3.加强饮食护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。4.生活护理注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。5.健康教育给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。八、面瘫多久能够恢复呢？75%的患者在病后2～3月内恢复；无神经变性反应者，2～3周开始恢复；神经部分变性患者需要3～6月的恢复时间；2月后仍为完全性变性反应者,恢复需要6月以上或不能恢复。本文系庄卫生医生授权发布，未经授权请勿转载。

邹洪

叶任高肾脏病临床诊断逻辑思维程序

“有正确的诊断，才会有正确的治疗”。所以，临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是，不少肾脏病病例其临床表现错综复杂，绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断必须做到以下四点：第一，要有扎实的肾脏病相关的基础理论和专业知识。要想获得这方面的知识，须结合实际病例，勤读善读书，掌握肾脏病学发展的主流。所谓善读，不但要用功读，还要找有真知灼见的权威学者晚近著作来读。第二，提高认知能力。根据自己的临床经验，通过详细地询问病史，系统全面的体格检查及必要的实验室检查。缜密地研究对这些材料之间的内在联系，最好列出一个病例简明图解，根据各种临床表现之间的先后关系，从而找出最主要的矛盾。在收集资料的过程中，一定要“去伪存真，去粗取精”。第三，运用严密的逻辑推理方法，进行周密的思考，从而得出初步的临床诊断（拟诊）。第四，作出初步诊断后，诚恳征求同事的意见，以便纠正可能存在的错误。下面主要介绍逻辑思维中的演绎推理及诊断天平、肾脏病的诊断程序。一、演绎推理及诊断天平所谓演绎，就是从一般到个别的推理。广义地说，采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说，利用我们学到的医学知识，去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式，常用的是三段论，即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论，同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则，那么，得出的结论必然是正确的。正如恩格斯所说：“如果我们有正确的前提，并且把思维规律正确地运用于这些前提，那么，结果就必然与现实相符”。叶教授在长期的临床、教学中，把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是：M=P（大前提，公认的道理，书本知识或成功的经验）S=M（小前提，病人的真实情况）所以S=P（结论，注意M是中项，概念要安全等同）诊断天平是运用演绎推理三段论，将临床复杂的症状、体征、辅助检查，通过筛选，找出最有可能的3～4个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列，两边是支持点和反对点，最后得出支持和反对该综合证或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题：①诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外，加上书本没有，而该病例具有的项目。②支持点和反对点强度的判断。借用模糊教学的概念，特异性或敏感性<60%者为轻度；60～85%者为中度，>85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对，计为4分。支持点要看项目的特异性，反对点要看项目的敏感性。③结论的判断：支持率=支持积分÷（支持积分+反对积分）×100%。支持率在5%以下，是反对该诊断；50%～70%为可疑该诊断；71%～80%轻度支持诊断；81%～90%为中度支持诊断；≥91%为重度支持诊断。结论的判断：在3～4个近拟诊断中，找出支持率最高的作为第一诊断。支持率越高，诊断的正确率越大。若支持点有项目4分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有4分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时，还要注意观察病情发展变化，以便随时更正诊断。但是医学书本知识只不过是一般性规律，远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辩证法告诉我们，任何规律都是狭隘的、不完全的，现象总比规律丰富。临床诊断疾病时，必须从实际病例的具体情况出发，运用临床思维方法，仔细地进行鉴别诊断。另外，有些病例症状和体征未显露时，往往有误诊。例如系统性红斑狼疮（SLE）早期，以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状，而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎”或“类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统损害时，才诊断为SLE，因此上述临床思维所得出的诊断是否正确，还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据，勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断，就说明这个诊断是准确的。二、肾脏病诊断程序第一步判断是不是肾脏病；第二步判断是肾小球疾病，还是非肾小球疾病，肾功能是否正常；第三步确定是哪种综合征；第四步排除继发性疾病，确定原发性疾病，有条件还要确定病理类型。第一步：是不是肾脏病血尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。例如血尿分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和外尿道的病变。但要排除假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低，尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、静脉肾盂血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：①在脊肋角压痛点、肋腰压痛点、上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。多尿，指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能是否正常。肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病，若病情进行性发展，都可影响肾功能，出现肾衰竭：（一）肾小球疾病①是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。（二）非肾小球疾病如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时，下述四点有助鉴别。①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。（三）肾功能的判断由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。第三步：是什么综合征（一）肾小球疾病1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。4、肾病综合征：①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）;②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）；③水肿；④高脂血症。5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。（二）非肾小球疾病1、肾小管间质疾病综合征：①轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加。②白细胞尿，偶有白细胞管型。③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。（三）肾衰竭1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。2、慢性肾衰竭综合征：①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。⑤水和电解质失调。第四步：根底疾病上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。三、病例分析（一）病例患者男性，37岁，于1979年3月15日因昏迷一天入院。患者10年前发现蛋白尿，基层医生诊断为“肾炎”，门诊治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎”。住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，乃出院继续门诊治疗，以后病情时好时坏。1个月前，患者病情恶化，渐消瘦、恶心、呕吐，昨日开始神志不清，急诊入院。患者既往健康欠佳，常“感冒发热”，还易患“风湿性关节炎”。家庭史无特殊。查体：神志不清，慢性病容，消瘦、贫血、头发稀疏。体温38.5℃，脉博110次/分，血压20/14Kpa，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音，腹平软，腹部移动性浊音+，肝右肋下2cm，中等硬度、脾未触及。实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白细胞3.5×109L，血沉72mm/h。尿常规检查：蛋白++，颗粒管型++，白细胞+，红细胞+，尿本周氏蛋白阴性。血糖5.1mmol/L，BUN49.98mmol/L，血Cr1237.6μmol/L，CO2CP14.36mmol/L，血清白蛋白25g/L，血清蛋白电泳：r球蛋白占24%，血GPT60μ，乙肝两对半均阴性，CFT++，华氏反应阳性。住院经过：入院后以慢性肾小球肾炎尿毒症治疗。第3天发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第6天清晨，患者死亡。（二）病例分析第一步：患者蛋白尿10年，水肿和高血压3年，尿常规蛋白++，颗粒管型++，红细胞+。根据病人有水肿伴蛋白尿和颗粒管型，可以肯定是肾脏疾病。第二步：病人以昏迷为突出表现，根据10年蛋白尿史，入院时BUN49.98mmol/L，Scr1237.6umol/L，贫血、酸中毒，可以肯定是慢性肾功能衰竭综合征。第三步：慢性肾衰竭综合征是许多原发性和继发性肾脏疾病进展的结果，本病例原发病是什么呢？首先判断是肾小球疾病还是非肾小球疾病。根据有水肿、高血压病史、尿蛋白较多，尿颗粒管型，尿红细胞及低蛋白血症来看，本病不象是肾小管间质疾病，而比较符合肾小球病。第四步：寻求根底疾病，首先排除继发性慢性肾小球疾病。病人血糖正常，没有糖尿病史，糖尿病肾病可排除。病人GPT增高，但乙肝两对半阴性，可排除乙肝相关性肾炎。病人有淋巴结肿大、关节痛、血沉快，但没有皮下结节等，可排除全身坏死性血管炎。虽然有血浆球蛋白增高，本病例是青年人，无明显骨痛，本周氏蛋白阴性，可排除多发性骨髓瘤性肾损害。本病例虽有关节痛，但无皮肤硬化及吞咽困难等，故可排除混合性结缔组织病、硬皮病肾损害。结合病人有关节痛，血沉快，有紫癜等表现有可能是红斑性狼疮和紫癜性肾炎。

孙升云

脾大的临床表现有哪些？

脾大是重要的病理体征。在正常情况下一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。在膈肌位置低或体质瘦弱的人，特别是女性，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛，与病理性脾大不同。南京医科大学第二附属医院胰腺中心钱祝银1.脾脏肿大的程度脾脏肿大的程度与疾病有关。(1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。(2)中等度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。(3)极度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。2.伴随体征各种不同病因引起脾大外尚有不同的伴随体征。(1)贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。(2)贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。(3)肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。(4)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。(5)各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。(6)水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。(7)心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。

钱祝银

丙肝的检查诊断

1、从丙肝症状上分析：患者如果想要确诊丙肝这种疾病，首先应该从患者的症状上进行分析，因为丙肝患者开始的时候症状很轻微，但有些患者的身体还是有些异常症状的，如：食欲减退、恶心呕吐、疲倦乏力，部分患者出现右上腹部隐隐作痛、也就是肝区疼痛，还有患者出现黄疸症状、低热、肝脾肿大、肌肉关节疼痛等，这都可以引起患者的警惕性，使患者能及时发现这种疾病。2、从丙肝易感人群上分析：丙肝是一种传染性非常强的疾病，那么丙肝常用的检查方法是什么？人们可以从丙肝易感人群来判断这种疾病，因为作为丙肝易感染人群，如患者的家属，朋友。应提高这方面的警觉意识，如果有接触丙肝患者的可能，一定要到医院里检查，已确定身体的健康情况，丙肝病毒的传播途径有：经血传播，像通过血液、血制品的传播；体液传播，像分泌物、唾液、体液等含有丙肝病毒，人们都有可能因为接触这些而感染，对于丙肝的高发人群，一定要做好预防的工作，这样才能减少丙肝的发病率。3、从丙肝检查上分析：大家如果怀疑自身患上了丙肝这种疾病，可以采用专业的方法进行检查诊断，这样可以直接检查出这种疾病，丙型肝炎病毒的核酸成分是病毒的RNA，它的主要功能是可逆转录一多聚酶链反应（RT-PCR）检测。丙型肝炎病毒RNA为丙型肝炎早期诊断的比较有效方法。在急性丙型肝炎时，血清丙型肝炎病毒RNA可以从阳性转为阴性，临床发现很多急性肝病患者其RNA可持续阳性，因此要做好其中的鉴别工作。丙肝的检查诊断方法有哪些呢？一、血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109/L，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。二、尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。三、肝功能检查：1、血清酶测定：（1）丙氨酸氨酶（ALT，曾称为谷丙氨酶GPT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT升高，对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因为其他脏器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断酶升高、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。（2）天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80%存在于肝细细胞线粒体中，仅20%在胞浆。在肝病时血清AST升高，与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。心肌其其他脏器细胞受损时，AST亦升高，应予以鉴别，以免此类疾病被肝炎症状所掩盖。（3）乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。（4）Y谷氨酰胎酶（Y—GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，YGT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。（5）胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。（6）碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，组织表达的ALP不能排出体而回流入血，导致血清ALP活性升高。2、血清蛋白：主要由比蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，Y球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成份的相对比值，起到相同的诊断作用。3、胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。4、凝血酶原活动度（PTA）：PTA高低与肝损程度成反比。<40%是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。5、血氨：肝衰竭时氨的能力减退或丧失导致血氨升高，常见于重型肝炎。肝性脑病患者。四、其他生化指标检测：1、电解质，重型肝炎常见低K+、低Na+、低CI-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2-等。肝肾综合征时可出现高K+。2、血糖，超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。3、血浆胆固醇，60%—80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。4、补体，当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床简则CH50和C3补体对预后有评估作用。5、甲胎蛋白（AFP），HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性，AFP含量的检测是率选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动、肝细胞癌变和肝细胞修复时，AFP均有不同程度的升高，应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。6、胆汁酸，血清中胆汁含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转活动不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。五、肝纤维化指标一些检测项目已在临床上应用，如3型较胶原体，4型胶原、层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。六、病原学检查：（1）抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗体不是保护性抗体，HCV感染的标志。HCVIgm阳性提示现症HCV感染，抗HCVIgG阳性提示现正感染或既往感染。抗HCVIgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCVIgG。目前国内多用酶免疫试验（EIA）检测抗HCVIgG，试剂质量与国外第三代诊断试剂持平。抗HCVIgG低滴度提示病毒处于静止，高滴度提示病毒复制活跃（2）HCVRNA：HCV在血液中含量很少，分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCVRNA，常采用套式PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高易产生假阳性和假阴性，分析结果时应结合临床做出正确判断。HCRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA亦可定量，方法包括b五DNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCVRNA尚可进行基因分型，方法包括序列测定、PCR、酶切、探针杂交等，基因分型在流行病学和抗病毒治疗等方法有一定意义，但不作为常规。七、影像学检查：B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声尚未可观察到血流变化。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。CT、MRI的应用价值基本同B超，但价格较昂贵，且有不同程度的损伤性，如应用增强剂，可加重病情。（八）肝组织病理检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。八、流行病学资料：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、怀孕或哺乳期母亲HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。九、临床诊断：1、急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状。肝大质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素>17.1umol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显，病程6个月以内。2、慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、痴、胸前毛系血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变（表3—1—2）综合评定轻、中、重三度。3、重型肝炎主要有：极度疲乏；严重消化道症状如频繁呕吐、呃逆；黄疸迅速加深出现胆酶分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向，PTA<40%，皮肤、粘膜出血；出现肝性脑病，肝肾综合征，腹水等严重并发症。三、病原学诊断：丙型肝炎具备急、慢性肝炎临床表现，抗HCV阳性或HCVRNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。

丛丽莉

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