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药物＋手术，征服帕金森病！

“沉默的杀手”、永不停息的“震颤”，这些令人生畏的词语描述的就是帕金森病。据估算，我国每年新增的帕金森病患约有10万人，帕金森病已成中老年人“第三杀手”。但随着社会的发展，医疗水平的提高，人们也无需谈“帕”色变，第四军医大学唐都医院神经外科王学廉主任表示：帕金森病是可以通过治疗而改善或缓解临床症状的！帕金森病（PD）是一种常见的运动功能障碍疾病，主要影响中老年人。其症状表现为手、头或嘴不自主地震颤，肌肉僵直、运动缓慢以及姿势平衡障碍等，严重时可导致生活不能自理。据调查资料显示，帕金森病起病年龄平均为55岁，发病率随年龄增长而递增。迄今为止，原发性帕金森病的病因仍不完全清楚，一般认为主要与年龄老化、遗传因素和环境污染等有关。静止性震颤约70%的患者以震颤为首发症状。震颤多始于一侧上肢远端，静止时出现或加剧，随意运动时停止或减轻，精神紧张时加剧，入睡后消失。典型的表现是“搓丸样”震颤，即手指伸直并拢，并不断有搓丸子或数线样的规律颤动。肌强直患者感觉到肌肉关节活动发僵发硬，乏力，走路一个脚拖步，脚趾屈曲。运动迟缓动作变慢，始动困难，主动运动丧失；面部表情动作减少，瞬目减少，也称为面具脸；说话声音单调低沉、吐字不清；写字可变慢变小；洗漱、穿衣和其他精细动作可变得笨拙；手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失；步距变小；流涎；夜间可出现翻身困难。姿势步态障碍姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现，患者不易维持身体平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。常常会越走越快，不易止步。晚期帕金森病患者可出现冻结现象，表现为行走时突然出现短暂的不能迈步，双足似乎粘在地上，须停顿数秒钟后才能继续前行，也有部分患者无法再次启动。脑起搏器，又称脑深部电刺激术(DBS)，在脑内特定的神经核团植入电极，释放高频电刺激，抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，减低了其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。1.可逆与苍白球毁损术和丘脑毁损术(细胞刀)不同，脑深部电刺激疗法是完全可逆的，非破坏性的治疗，不毁损神经核团，通过给电改善神经功能。植入体内的装置为某种目的也可移除，因此保留了未来进一步接受其他治疗的可能性。2.可调控手术以后，体内的神经刺激器参数可以通过体外遥控器无创设定脑深部电极的电流、电压、频率及电极位置等多个因素来调节和调整，以适应疾病进展和变化，从而达到最佳的症状控制。这种程控可以请专业医生用医用程控仪检查神经刺激器的工作状态，并根据病情和反应设置合适的参数以及检查电池的使用情况。也可以使用简易遥控器在医生设置的范围内在家里进行小范围的“程控”。3.可体验植入电极后，通过临时刺激器模拟接受脑深部点刺激治疗的情况，根据患者的反应进一步验证、调整电极，使其达到最佳位置，以取得最佳效果。这种临时刺激的方法，给病人和家属有几天的适应、体验和观察的时间，再决定最终和最佳的手术方案。减少以往手术由于患者紧张等因素造成疗效判断不准确的现象。4.可发展手术保留正常脑组织的神经功能，为以后可能出现的新方法创造条件，也就保留了患者获得新生的权利和希望。在帕金森病的治疗的早期，药物可以很好的改善症状，是早期帕金森病人的首选治疗方法。在脑起搏器手术后，配合药物治疗，也能很好改善帕金森病症状。但需要注意的是：1.治疗帕金森病没有灵丹妙药，目前主要采用西药治疗；2.患者需长期服药，控制症状；3.需对症用药、辩证加减，以最小剂量达到最佳效果；4.剂量滴定、细水长流、不求全效，权衡利弊，联合用药；5.根据患者年龄、症状类型和严重程度、功能受损状态、预期效果、副作用选择药物。6.调整药物需在经验丰富的医生指导下进行，不要私自加减药、更换药物种类。帕金森病根据严重程度分为不同时期，当患者的症状累及双侧肢体，并影响到患者平衡是即可接受手术治疗，但得经过专业的功能神经外科医师严格评估以后才能决定患者是否需要行手术治疗。手术的最佳时机是患者常规服用抗帕金森病药物以后运动症状仍影响日常生活及工作。当患者刚诊断为帕金森病时不需要手术治疗，首选多巴胺类药物来改善症状，此时“早做早受益”是不对的；但当患者达到最佳手术时机以后，也就是服药以后患者的症状影响日常生活时，“早做早受益”是对的，这个时候尽早行手术治疗，可使患者的生活质量得到明显的提高。帕金森患者术前需要对全身进行一次体检，包括心电图、胸片、心脏彩超、头颅核磁等检查，血常规、肝肾功能、血清电解质、凝血功能等化验；精神心理及认知功能测定；急性左旋多巴冲击试验等；术前我们可以通过急性左旋多巴冲击试验改善率来预测患者的手术效果，改善率越高，手术效果越好。中晚期帕金森病患者肢体僵直及行动迟缓明显加重，日常生活不能自理，如果条件允许，最好去功能神经外科中心进行评估，尽早行脑起搏器手术来改善患者的运动症状，同时患者家属应加强看护，防止摔倒造成骨折等损伤。长期卧床不起的患者应加强护理，定期翻身，防止出现压疮并预防肺部感染。吞咽困难的患者必要时需要留置胃管，鼻饲饮食。帕金森病是中老年人常见的神经退行性疾病，主要表现有肢体震颤、僵直及行动迟缓等运动症状，以及便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、排尿不畅、抑郁的等非运动症状。我国帕金森病患者已达270万，约占全球病患人数的一半，并且开始呈现低龄化。对于帕金森病，只要社会、家庭和医护人员共同努力，早期发现、科学治疗，就一定能够战胜它。

医生说

出汗多是什么原因？如何从出汗多看体质？

运动出汗是正常的，当然咯夏季出汗也是常见的，但是有人经常动不动就出汗，就算有时坐着没事也会流汗，那你就要注意了，可能是你身体出毛病了。在中医上认为发热出汗不仅能痛经活络、提高精神很恢复体力，还能调节神经的功能，正常出汗是有利于身体健康的，如果是出汗异常就要提高警惕了。出汗多是什么原因？1、可能是糖尿病糖尿病的特征之一就是出汗多，如果你出汗多的同时还多饮、多尿、体重还减轻了，那这个时候就要赶紧去检测一下血糖了，做到及时了解，及时控制好血糖的水平。2、可能是低血糖出汗多也可能是低血糖，我们都知道的低血糖的症状就是头晕，有些人还会出现面色苍白、出冷汗，手足还会震颤等这些症状，这些都跟身体中肾上腺素有很大的关联。3、可是嗜铬细胞瘤出汗多也可能是嗜铬细胞瘤，这种嗜铬细胞瘤的常见症状就是大汗淋漓，这种的出汗是具有阵发性的，偶尔也是持续性的那种出汗。但是阵发性的那种发作的时候面部会潮红或者是变白，可同时发生的一种。有时还会出现心慌、手抖、四肢发凉的症状，但是发病的时候还伴有明显的血压升高的、头痛等症状。4、可能是甲亢出汗多也可能是患上了甲亢的的原因，甲亢的症状之一就是怕热多汗，除此之外还偶然会有精神紧张、烦躁不安、注意力不能集中等症状。如果你发现自己食欲增大，但是身体又不见胖，那就可能是患上甲亢了，那就得及时到医院检查治疗了。5、可能患有佝偻病如果白天稍微一动就各种大汗淋漓，不是因为天气热，服用发汗药以及其他刺激因素但是却经常出汗的我们称为“自汗”。这种是因为阳虚，自汗大多是因为肺气虚弱、津液外泄所导致的，所以经常伴有神经疲劳、乏力、气短等症状。容易出汗适合吃什么呢？容易出汗的人在日常饮食中可以选择多吃一些糯米、芝麻、大白菜、黑木耳、银耳、豆腐、百合之类的食物。选择性味甘寒性凉的食物即可了，这类食物具有滋补机体阳气的功效，最好就是适当配合一些补阴药膳并进行有针对性地调养。阴虚火旺的人注意要禁吃少吃辛辣的食物，包括一些比较热气的水果能不吃就尽量不要吃。

薛永亮

中医药：上古仙医不传之秘！六经引经药用药经验

不传之秘！手抄本医书的100种用药经验河南平顶山男科葛广伟医师，河南擅长男科老中医，祖传中医男科世家，国家临床执业医师，学习于解放军98医院多年，行医20多年，擅长运用中医药治疗男科疾病：阳痿，早泄，前列腺炎，前列腺增生肥大，包皮龟头炎，睾丸炎，尖锐湿疣，腰椎间盘突出症，皮肤病。咨询电话：15224809889 2.六淫各证用药（一）风风证--防风荆芥风热--薄荷双花风寒--羌活薄荷风湿--羌活白芷（二）寒寒证--生姜葱白实寒--麻黄桂枝（三）暑暑邪--西瓜荷叶暑冷--香薷薄荷暑风--荆芥穗薄荷暑湿--通草薏米暑热--石膏黄连暑泻--厚朴扁豆（四）湿湿邪--猪苓泽泻寒湿--官桂茯苓猪苓湿热--滑石石膏风湿--防风萆薢（五）燥燥邪--黄芩生地暑燥--乌梅麦冬燥渴--天花粉生石膏燥干--沙参冰糖（六）火火邪--黄芩黄连黄柏气分火--石膏知母血分火--丹皮石膏三焦火--栀子黄芩心火--牛黄犀角黄连肝火--龙胆草栀子胆火--龙胆草栀子肺火--桑叶生石膏胃火--生石膏黄连小肠火--木通生地大肠火--大黄元明粉脾火--石斛胡黄连肾火--知母黄柏膀胱火--滑石木通黄柏3.头部用药六经头痛须用川芎加引经药太阳经头痛：羌活蔓荆子阳明经头痛：白芷少阳经头痛：柴胡太阴经头痛：苍术半夏少阴经头痛：细辛独活厥阴经头痛：吴茱萸普通头痛：荆芥穗薄荷巅顶头痛：藁本蔓荆子吴茱萸左偏头痛：柴胡荆芥穗薄荷右偏头痛：川芎黄芩荆芥穗薄荷头角痛：柴胡川芎头中痛：川芎头面肿：附子白鲜皮头眩：泽兰叶川芎天麻后脑痛：细辛颈项痛：独活4.眉目用药眉棱骨痛：羌活半夏白芷黄芩目疼：菊花玄参茺蔚子目干：生地元参目翳：蛇蜕蝉蜕木贼目障：蛴螬密蒙花谷精草目疮：白蒺藜细辛目赤：红花赤芍目暗：熟地石决明赤眼爆发：防风黄连胞轮震颤：当归川芎薄荷目珠夜痛：夏枯草眼肿：大黄荆芥5.鼻病用药鼻病：辛夷黄芩鼻塞：辛夷花薄荷细辛鼻渊：苍耳子茯苓鼻中生疮：黄芩6.耳病用药耳疮：龙胆草薄荷耳脓：龙胆木通车前子耳鸣：龙胆草苦丁茶耳疳：雄黄牛黄白矾7.十二经引经药心经：热证：黄连；寒证：细辛小肠经：热证：黄柏；寒证：藁本膀胱经：寒证：羌活肾经：热证：知母；寒证：桂枝、肉桂、细辛；偏寒证：独活肺经：寒证：葱白、白芷；寒热证：升麻、桔梗大肠经：热证：石膏；寒证：白芷；寒热证：升麻升麻脾经：偏热证：白芍；寒证：苍术；偏寒证：葛根；寒热证：升麻胃经：热证：石膏；寒证：白芷；偏寒证：葛根；寒热证：升麻心包经：偏热证：柴胡、牡丹皮三焦经：热证：地骨皮；偏热证：柴胡、连翘；寒证：附子；偏寒证：青皮；肝经：寒证：吴茱萸、川芎；偏热证：柴胡；偏寒证：青皮；胆经：偏热证：柴胡；偏寒证：青皮。8.十二经引经药歌诀十二引经心连辛，心包柴胡丹皮亲，肝经川芎青萸柴，脾经葛芍升苍荫，肺经升麻桔葱芷，肾经桂肉独知辛，胃经葛芷升麻膏，胆经柴胡青皮滨，大肠升膏与白芷，小肠藁本黄柏乒，三焦柴翘骨青附，太阳膀胱羌活津。白芷9.十二经泻火药手少阴心经：黄连手太阳小肠经：木通足少阴肾经：知母足太阳膀胱经：黄柏手太阴肺经：桅子、黄芩手阳明大肠经：黄芩足太阴脾经：白芍足阳明胃经：石膏手厥阴心包经：黄连、黄芩手少阴三焦经：柴胡、黄芩足厥阴肝经：柴胡、黄连足少阳胆经：柴胡、黄连10.十二经泻火用药歌诀十二经药泻火煮，少阴心经黄连苦，肝胆连柴脾白芍，肺经桅芩肾知母，心包黄芩与黄连，胃经石膏膀柏补，小肠木通大肠芩，三焦柴芩病家舞。11.手太阴肺经用药歌诀补肺山药共麦冬，紫菀乌梅与参苓，阿胶百部五味子，棉州黄耆更凑灵。防风再添紫苏子，泽泻葶苈泻肺经。更有枳壳桑白皮，泻肺一般六味用。温肺木香冬花寻，生姜干姜白蔻仁。凉肺黄芩与贝母，山栀子与沙玄参。引用白芷与升麻，莲须葱白用几根。补肺山药共麦冬，紫菀乌梅与参苓。12.手阳明大肠经用药歌诀问君大肠何药补，左旋牡蛎白龙骨。桔梗米壳柯子皮，山药肉蔻并莲肉。川大黄和南槟榔，枳壳石斛泻大肠。再加芒硝桃麻仁，葱白三寸泻更强。干姜肉桂吴茱萸，三者同时能温肠。引药尽皆同胃经，槐花条芩凉大肠。13.手厥阴心包经用药歌诀地黄一味补心络，泻用乌药并枳壳。温肉桂与凉栀子，柴芎青皮是引药。14.手少阳三焦经用药歌诀滋补三焦用益智，更有甘草与黄芪。泻用栀子并泽泻，温姜附、颇有益。原石膏与地骨皮，清凉三焦功效急。引入三焦不用别，药与肝胆无差异。15.手少阴心经用药歌诀问君何药补心经，远志山药共麦冬。枣仁当归天竺黄，六味和来大有功。玄胡苦、黄连凉，木香贝母泻心强。凉心竹叶犀牛角，朱砂连翘共牛黄。温心藿香石菖蒲，引用细辛独活汤。羌活16.手太阳小肠经用药歌诀小肠石斛牡蛎补，泻用木通共紫苏。莲须葱白荔枝核，同为泻剂君知否。小肠如需温热药，大小茴香乌药根。凉用黄芩天花粉，引用羌活与藁本。17.足太阴脾经用药歌诀补脾人参绵黄芪，扁豆白术共陈皮。莲子山药白茯苓，芡实苍术甘草宜。泻脾药、用枳实，石膏大黄青皮奇。温脾肉桂丁藿香，附子良姜胡椒粒。滑石玄明凉脾药，白芍升麻引入脾。18.足阳明胃经用药歌诀补胃必须苍白术，半夏扁豆绵黄芪。芡实莲肉共百合，山药还加广陈皮。清胃火，亦如脾，再加一味南枳实。更添芒硝和大黄，多加石膏泻更急。温胃丁香与藿香，益智吴萸及良姜。香附白肉草豆蔻，厚朴胡椒生干姜。凉胃葛根和条芩，滑石黄连玄花粉。知母连翘石膏斛，栀子升麻竹茹寻。十三味药凉胃火，白芷升麻引胃药。19.足厥阴肝经用药歌诀滋补肝经枣仁巧，薏仁木瓜与阿胶。泻肝柴胡并枳壳，青皮青黛不可少。胡黄连、龙胆草，车前甘菊凉肝表。温肝木香吴萸桂，引用川芎青皮好。20.足少阳胆经用药歌诀补胆龙胆与木通，柴胡青皮泻胆经。温用陈皮与半夏，更加生姜与川芎。凉用竹茹与黄连，引用之药同肝经。21.足少阴肾经用药歌诀补肾山药甘枸杞，螵蛸龟板与牡蛎。杜仲锁阳巨胜子，山萸苁蓉共巴戟。龙虎骨、怀牛膝，五味菟丝和芡实。再加一味怀熟地，共补肾经十八味。泻肾不必多求方，知母泽泻两相当。温肾肉桂并附子，鹿茸故纸海沉香。22.足太阳膀胱经用药歌诀橘核菖蒲补肝经，益智续断龙骨良。泻用芒硝车前子，泽泻滑石石韦帮。温用乌药并茴香，凉用黄柏生地黄。甘草梢，亦属凉，引用尽皆同小肠。

葛广伟

抑郁、焦虑、失眠该不该用5-HTP（5-羟基色氨酸）？

5-HTP（5-羟基色氨酸）是蛋白质结构单元L-色氨酸的化学副产物。目前市售5-HTP主要由非洲植物加纳籽Griffoniasimplicifolia的种子商业化生产。在5-HTP到底是该用于日常保健或者医疗用药上，国内外专家看法不一。让我们看看5-HTP在国内外都被分别用于了哪些疾病？简单总结：失眠、抑郁症、焦虑症、偏头痛和紧张型头痛、纤维肌痛、肥胖症，经前期综合症、经前期烦躁不安症、注意力缺陷多动障碍、癫痫症和帕金森病。首都医科大学附属北京友谊医院中医科王永志一、5-HTP如何发挥作用5-HTP通过增加化学物质血清素（Serotonin）的产生在大脑和中枢神经系统中起作用。5-羟色胺可以影响睡眠、食欲、体温、性行为和疼痛感。由于5-HTP可以增加5-羟色胺的合成，因此它被推荐用于多种疾病，其中5-羟色胺被认为在抑郁症、失眠、肥胖症和许多其他病症中起重要作用。二、5-HTP的用途和有效性1.可能有效：⑴抑郁症。一些临床研究表明，口服5-HTP可改善抑郁症状。几项研究发现，每日服用150-3000毫克2-4周可改善抑郁症状。一些早期的研究表明5-HTP对于某些人的作用可能与传统的抗抑郁药疗法一样有益。2.可能没有效果⑴唐氏综合症：研究表明给予唐氏综合征婴儿5-HTP可能会改善肌肉和活动，而另外的研究表明，从婴儿到3至4岁时，它不会改善肌肉或发育。研究还表明，与传统处方药一起联用5-HTP确实可以提高发育，社交技能或语言技能。3.证据不足⑴酗酒：5-HTP与D-苯丙氨酸和L-谷氨酰胺40天可减少酒精戒断症状。然而，一年中每天都服用5-HTP似乎不能帮助人们停止饮酒，5-HTP单独用于酒精中毒的作用尚不清楚。⑵阿尔茨海默氏病：早期研究表明，口服5-HTP不会有助于阿尔茨海默病的症状。⑶焦虑：有关5-HTP对焦虑症的影响证据尚不清楚，每日口服25-150mg5-HTP和卡比多巴貌似可以减轻患者的焦虑症状，但是服用较高剂量的5-HTP，每日225mg或更多，则有可能使焦虑恶化。此外，通过静脉每日应用60毫克5-HTP并不会减轻患者的焦虑。⑷神经系统障碍（共济失调）：关于使用5-HTP治疗小脑性共济失调的证据尚不清楚。早期的证据表明每天服用5mg/kg的5-HTP4个月可以减少神经系统功能障碍。然而，其他研究表明，每日服用5-HTP长达1年不会改善小脑性共济失调症状。⑸纤维肌痛：每日三次口服100mg5-HTP30-90天可改善患有纤维肌痛的人的疼痛，压痛，睡眠，焦虑，疲劳和晨僵。⑹更年期症状：每日服用150毫克5-HTP达4周并不能减少绝经后妇女的潮热。⑺偏头痛：关于5-HTP预防或治疗成人偏头痛的证据尚不清楚。一些研究表明，每日服用5-HTP不会减少偏头痛，而其他研究表明它可能与处方药一样有益。另外，5-HTP并不能减少儿童偏头痛。⑻帕金森病：每日口服100-150毫克5-HTP与常规药物联用似乎可以减少震颤，但这些益处只能持续5个月。服用较大剂量的5-HTP，每日服用275-1500毫克以及卡比多巴有可能会使症状恶化。⑼精神分裂症：每天服用800mg至6克5-HTP与卡比多巴90天可能会改善一些年轻男性的精神分裂症症状。⑽紧张头痛：5-HTP不会减少疼痛或紧张性头痛的时间⑾海洛因戒断症状：200毫克5-HTP连同6天的酪氨酸，磷脂酰胆碱和L-谷氨酰胺，可能会减少失眠和戒断症状。⑿肥胖：5-HTP可能有助于减少肥胖人群的食欲、热量摄入和体重。⒀其它：失眠、经前期综合症、经前烦躁不安症、注意缺陷-多动症以及其他一些疾病，均需要更多证据来评估5-HTP用途的有效性。三、副作用和安全性1.适当口服5-HTP可能是安全的，5-HTP已经在临床或保健市场安全使用，剂量最高至每天400毫克，长达1年。然而，一些服用过它的人已经出现了称为嗜酸性粒细胞增多症-肌痛综合症（EMS）的情况，这是一种严重的情况，涉及极度肌肉压痛（肌痛）和血液异常（嗜酸性粒细胞增多）。有些人认为EMS可能是由某些5-HTP产品中的意外成分或污染物引起的，然而，目前伤没有足够的科学证据来知道EMS是否由5-HTP、污染物或其他因素引起。针对这种意外，应该谨慎使用5-HTP。5-HTP的其他潜在副作用包括胃灼热，胃痛，恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，性问题和肌肉问题。大剂量口服5-HTP可能不安全。每日6-10克的剂量与严重的胃病和肌肉痉挛直接相关。2.哪些是应该特别注意的事项？⑴儿童：适当口服5-HTP可能是安全的，在12岁以下的婴儿和儿童中，每日剂量高达5mg/kg可安全使用达3年。与成年人一样，儿童也患有嗜酸细胞增多症-肌痛综合征（EMS）的可能性，这是一种涉及极度肌肉压痛（肌痛）和血液异常（嗜酸性粒细胞增多）的严重疾病。⑵怀孕和哺乳：如果怀孕或哺乳，没有足够的证据来证明服用5-HTP的安全性，应该避免使用。⑶手术：5-HTP可以影响大脑血清素的分泌，手术期间的一些药物也可能影响血清素。手术前服用5-HTP可能会导致大脑中血清素过多，并可能导致严重的副作用，包括心脏问题、寒战和焦虑，应至少在手术前2周停止服用5-HTP。四、5-HTP与哪些药物容易产生相互作用？1.抗抑郁药与5-HTP相互作用5-HTP增加了血清素的分泌，一些抑郁症药物也会增加5-羟色胺，同时服用5-HTP以及这些抑郁症药物可能会造成血清素分泌急剧增多导致严重的副作用，形成可能危及生命的不良药物反应，出现精神状态改变、自主神经机能亢进和神经肌肉异常的临床三联征，又称5-羟色胺综合征，症状包括心律失常等心脏问题，寒战、出汗或瞳孔散大的自主神经症状和间断性震颤或肌阵挛及反射亢进等异常表现。这些抗抑郁症药物可能包括：氟西汀、帕罗西汀、左洛复、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪、苯乙肼、反苯环丙胺等。5-HTP和以上药物合用请一定持谨慎态度，某些人在不耐受的情况下，可能一个治疗剂量的抗抑郁药就能导致5-羟色胺综合征。2.帕金森药物左旋多巴/卡比多巴与5-HTP相互作用5-HTP可以影响大脑，左旋多巴/卡比多巴也会影响大脑，将5-HTP与卡比多巴一起服用会增加严重副作用的风险，包括言语加快、焦虑、攻击性等。3.右美沙芬与5-HTP相互作用右美沙芬为中枢性镇咳药，主要抑制延脑的咳嗽中枢，通过外周途径作用于σ1受体而发挥镇咳作用但机制不明，它的活性代谢物右啡烷拮抗NMDA受体，会导致烦躁不安和焦虑，右美沙芬又能与5-HT2A受体结合，联用5-HTP极有可能引起5-羟色胺综合征，如果咳嗽服用右美沙芬，请勿服用5-HTP。4.类似相互作用药物：哌替啶（度冷丁）、喷他佐辛、曲马多、芬太尼、羟考酮等，任何可以导致中枢5-HT能神经传递增加的药物或者联合用药均有引起5-HT综合征的风险。常见可能导致5-HT综合征的药物如下图：五、用法用量：用法：成人口服。用量：鉴于保健剂量和医疗用药剂量差别很大，建议向有经验医生仔细咨询，尤其要告知两周内正在服用的药物，避免药物不良相互作用引起危及生命的5-羟色胺综合征。六、最后：感谢您的通读，同时欢迎您关注我的微博“医生王永志”，有问题可以给我留言，我会定时上线回答大家的问题！参考文献：1.五羟基色氨酸对抑郁症的影响及其机制.中国新药杂志.20122.5-羟基色氨酸研究进展.精细与专用化学品.20143.加纳籽中5-羟基色氨酸的研究进展.氨基酸和生物资源.20084.5-Hydroxytryptophan(5-HTP)UniversityofMarylandMedicalCenter.20125.5-Hydroxytryptophan:aclinically-effectiveserotoninprecursor".AlternativeMedicineReview.19986.Anopen-labeltrialofL-5-hydroxytryptophaninsubjectswithromanticstress.Neuroendocrinologyletters.20107.Relationshipbetweentheabsorptionof5-hydroxytryptophanfromanintegrateddiet,bymeansofGriffoniasimplicifoliaextract,andtheeffectonsatietyinoverweightfemalesafteroralsprayadministration.EatWeightDisord.20128.Restorationof3,4-methylenedioxymethamphetamine-induced5-HTdepletionbytheadministrationofL-5-hydroxytryptophan.Neuroscience.2007当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

王永志

抑郁症患者：为入睡服安眠药喝酒被父母当成“作”

这是一个新浪微博账号的最后一条微博，发布时间是2012年3月8日。次日凌晨，南京市公安局江宁分局在其官方微博上证实，账号主人已经自杀离世。5年来，这条微博像树洞一样包裹着无数抑郁症患者隐秘的痛苦、孤独和无助，评论以每天上千条的速度不断叠加。在2017年的除夕夜——这个国家一年中最鼎沸的时刻——突破了58万条。每一刻，树洞中都会迎来崭新的痛苦。也有人在治愈后离开这个树洞。离开前，有人说“我要好好活着，祝好”。这些无处安放的低语像蒲公英一样，从天南海北出发，穿过严密而厚实的欢声笑语，轻飘飘地聚集在这个虚拟的树洞里。这里被称作这群人的“精神花园”“虚拟的抑郁症治疗室”。大家对博主生前留下那句“我踏上的每条路的名字都叫做迷路”，深有同感。这群迷路的人触碰在一起，相互温暖，也相互摩擦，保持着若有似无的联系。“全世界的灯都熄灭了”江涵突然无法正常工作了。她来回变换着名词和动词，就是写不出一个完整的句子。她开始干呕，大口地喘气，一切像回到了6年前那个“咯噔”一下的时刻。“就像全世界的灯突然间全都熄灭了。”那时是她第一次患上抑郁症。树洞的另一个角落，这些变化也发生在初三学生戴胜身上。在一次跟父亲“再平常不过的争执”后，回到房间时她突然完全无法站立，下半身像瘫痪了一样，口齿也不清楚，最后爬着上了床。她开始吃不下饭，体重在几周之内从120斤跌到了90斤。她的记忆力变得越来越差，以前一首诗读一两遍就能背诵，现在看了十几分钟也背不下来，全班60人，她的成绩从17名下降到32名。房间里所有的玻璃制品都被她摔碎了，她光着脚在地上走来走去，碎片扎进脚里，觉得“很爽”。她对情感的感觉和表达日渐麻木，大多时候对任何事物都“毫无感觉”，却可能因为买草莓冰激凌，别人给了原味的冰激凌这样的芝麻小事，世界末日般情绪爆发。许多抑郁症患者觉得，自己是属于黑暗的。入夜后的每一个小时里，这个树洞都会涌现无数新的悲伤。尽管对于他们来说，黑夜与白昼的界限其实并不分明，很多时候，他们都被裹挟在混沌的痛苦中，“感觉一切都是黑暗”。戴胜整夜整夜地失眠。去年7天的国庆长假里，她睡着的时间总共不超过5个小时。在医生的诊室里，她说自己想睡个觉，说完赖在那哭了半个小时。在四川读大学的何凝也整夜难以入眠。睡不着的时候，她一遍遍地数着头顶帘布上的长颈鹿图案，急得用手在小腿上抓出一道道的红印子。通常一天只能睡着两三个小时。她在朋友圈里说，现在只要能睡着，少活几十年都愿意。何凝曾经看过一张图片，上面画着一个人的后脑勺是两孔的插头，但是枕头却是三孔的插座，那个人绝望地坐在床上看着枕头。“你感觉什么都错了。”为了入睡，何凝尝试过各种方法：吃安眠药、在楼梯上来回走想把自己弄累，有一次甚至喝了一整箱啤酒。喝醉的她原本以为马上就要晕倒，结果一躺下又清醒了。患病之前，何凝特别喜欢看电影，但是患病之后，她的注意力完全没办法集中，觉得电影“还没有自己的人生有趣”。在坐满同学的教室里，她经常会无缘无故地哭出来，她对声音异常敏感，周围人的说话声都像是“变成了碎片要把人割碎一样”。所有的东西都变得好慢，她感觉自己有无穷无尽的能量，但是不知道怎么消耗，经常在床上一坐就是一整天，脸上的泪痕几乎没有干过，随时都在跟自己说“你要完蛋了”。树洞中经常有人留下这样的问题：为什么是我得了抑郁症，不是别人？为什么是我要承受这样的痛苦？没生病时，他们都曾用力地追求着梦想。江涵就读于国内一所知名大学，是校舞蹈团的骨干。戴胜写了一手好字，画画得了很多奖。何凝的梦想是当一名记者。但是因为患病，这些人不得不在自己最美好的年华按下了暂停键。有的时候，这个按键再也没能弹起。何凝孤独得像“避雷针”一样，走在天桥上，有跳下去的想法，她在树洞中写：“生活太难了。”而自杀未遂5次的戴胜写的是：“活着就是恶心。”这些语言上的共同点引起了中国科学院心理研究所计算网络心理实验室的研究人员朱廷劭的关注。他给自己的系统起名“心理地图”。而这个集中了“抑郁”“痛苦”“死亡”等关键词的微博账号，是地图上一块重要的领地。长久以来，他在密密的丛林后面，静悄悄地观察着这个树洞。他在发表的一篇论文中指出，不同自杀可能性的用户在微博行为和语言表达上存在差异。“高自杀可能性用户与其他用户相比社交活跃度低，夜间更活跃，关注别人更少，使用更多表达否定、死亡的词语，使用更少指向未来的词语。”根据朱廷劭的调查结果，树洞中的用户平均年龄为21岁，教育程度主要集中在高中、大专和大学。“这一阶段的年轻人，常常面对爱情失败、工作不顺、家庭生活矛盾等等一系列的问题，这些内容在评论中均有体现。”江涵就曾踩在这样的生死线上。一次，她父母接到了学校打来的电话，被告知他们的女儿“可能已经不在了”。刚从死亡边缘被拉回来的江涵与父母相处了痛苦的一周。她不说话，整天躺在床上。父母对她这种表现很生气，让她看《弟子规》。他们觉得是女儿的品德出了问题。可是就连江涵自己也不知道到底发生了什么，她只知道自己“变了”。能爱，能工作。这是弗洛伊德对心理健康的定义。而对于抑郁症患者来说，这两种能力都决绝地陷入了停摆。在他们眼里，抑郁的反义词不是高兴，而是活力。“原来不是我错了，是我病了”如今，社会对抑郁症一无所知的时代已经过去了。国家二级心理咨询师、百度抑郁症吧吧主齐衡弈第一次见到抑郁症患者时，是在上个世纪末的北京大学第六医院。当时满大厅的病患大多已经失去意识或者行为能力，需要家属抬着才能来就医。那个时候，在大多数中国人的认知里，抑郁症还算不上是一种“病”，只有症状严重到一定程度，才会送到医院。去年，当他再次踏入一家精神病专科医院的抑郁门诊时，周遭的人都安安静静，神色正常。近20年来，他欣喜地发现，抑郁症作为一种疾病在公众的意识里逐渐得到承认。但是当这种疾病真正降临在一个个具体而微的家庭时，家人的第一反应依然是彻底地否定。第一次患病时，痛苦反复波动了一年之后，江涵才开始意识到自己可能得了抑郁症。2011年12月，她在翻看一项课程资料的时候，发现了一本书，上面描述的抑郁症症状跟自己极其相似。她痛哭了一中午，当即决定去医院。确诊之后，江涵突然觉得无比轻松，她在医院的卫生间大哭了一场。她被告知，抑郁症不是简单的心情不好，而是一种心境的持续低落，通常症状需要持续超过两周以上才能够被确诊。她还被告知，关于抑郁症的发病原因，医学界至今无法给出一个准确的解释。第六版《精神病学》对抑郁症发病原因的叙述为：病因不明，病理不清。各种发病原因的假说多达6种以上，包括遗传、内分泌变化、炎性反应等等。所有困扰、蚕食自己的疑惑，终于在这一刻让江涵有了答案：“原来不是我错了，是我病了。”江涵拿起电话激动地拨出了所有熟悉的号码，她想告诉对方，自己所有令人恐惧的变化原来是因为生病。但电话那头的回应让她重新堕入了黑暗。“都是你自己作出来的。”父母说。几乎身边所有的朋友都觉得，她的“不开心”根本不是“病”。戴胜的经历也如此。有人说，“没事的，生活很美好的啊”“抑郁症是什么，神经病吗”“我就不明白了你有吃有喝的怎么还抑郁了”“没事找事吧，想开点就行了”“你就是青春期而已”“很正常的失眠，过几天就好了”“你不就是不想去学校呗，装什么装”“哪有什么抑郁症，就是吃饱了撑的”。这些话像锤子一样敲打着她们本已脆弱的神经。为了避免给彼此带来猝不及防的伤害，戴胜已经主动删除了QQ里原有的200多个好友，还多次跟家人强调了什么事一定会导致她精神崩溃，包括给打她电话、敲她房门以及问她崩溃时的感受。可家人还是照做不误。何凝被确诊抑郁后，父母跟她说的第一件事就是“不要告诉同学和老师”。她曾经为了自救看了很多抑郁症方面的书，也买了很多给父母，哭着求他们也看看，但是那些书到现在还原封不动地放在书架上。许多抑郁症患者在承受病痛困扰的同时，还要经受这另一种折磨。而这种折磨，就来自最亲密的家人和朋友。北京回龙观医院精神科主任医师李献云已经工作了26年，她清楚地感受到就医人数的增加和社会认识的提高，但是“程度还不够”。她极其不赞同“抑郁症患者就是意志薄弱”这种说法。“你没走过他们走过的路，不会知道那有多坎坷，而他们能够挺过来，也是一种坚强。”这位医生说。2015年，她在香港大学防止自杀研究中心的研究助理教授程绮瑾的介绍下，加入了中科院学者朱廷劭的研究团队，在北京和香港两地之间，三方开始频繁地互通电话和邮件。这个树洞在日渐拥挤的同时，一群专家团队在远处默默观察它，而且这些凝视树洞的眼睛越来越多。“我不需要解释，因为他们都知道”在那个隐秘的树洞里，何凝已经与30多个人互相关注，他们称彼此为“病友”。这些人像被外界的冷漠推搡着、逼迫着，却又自然而然地聚在一起。在那里，何凝找到了在现实中久违的理解和宽容，她的悲伤、痛苦、焦灼一下子变得无比正常。“我不需要解释，因为他们都知道。”大多时候，她们会跳过日常的寒暄，直接分享彼此最隐秘的伤口。除了病情，她们聊得最多的是家庭。戴胜在树洞中留下的评论中，有很多都是针对父母的。“你为什么要说，差，差死了，差到底了。”“可是，我也有努力了，你的眼睛里为什么不是我是第一名。”“你为什么不夸夸我。”生长在单亲家庭的戴胜从小跟父亲生活，与母亲联系很少。老师要求以母爱为主题作文，她写不出来，只能交白卷。班上的女同学头发会梳成各种花样，她永远只有马尾。母亲说她“太不爱卫生了”，她就天天洗澡，夏天每天三次，冬天每天一次。母亲说她胖得“不像自己”，她曾经五天没有吃任何东西，只喝水，胃痛到哭出来也坚持不吃。直到现在，她都觉得自己“太丑了，太胖了”。何凝说母亲一直对自己要求很严格，而且没有信任感。小时候生病，母亲的第一反应是：“你是不是装的？”患抑郁症后，她经常半夜从噩梦中惊醒，然后蹲在地上一直敲爸妈的房门，直到把他们吵醒，哭着说“为什么你们都这么开心，只有我不开心”。在她们的自我剖析中，家庭是患病最根本、最隐秘的伤口。几十年来，国内外有许多相关研究结果支持了这一观点。2006年，上海市精神卫生中心主任医师陈银娣等专家调查了94例抑郁症患者的家庭功能，结果发现与健康对照组相比，抑郁症患者的家庭亲密度和适应性存在显著的缺陷。“家人可能首先要面对一个严峻的问题，自己很可能是当事人问题的制造者，”心理咨询师齐衡弈说，“但是，家人同样也意味着，他们其实是最重要最有效的‘药’。如果是家人能够彻底的认识到自己的偏差并加以改变，那对当事人的疗愈，是极其有效的。”“但是现实中这基本不可能。”他顿了顿，“这相当于最狠最彻底的打脸，往往意味着要彻底颠覆作为家人数十年所秉持的最核心的价值观，这比割肉剔骨都痛苦。”家人是最亲密的人，也正是因为距离感的丧失，他们带来的伤害会更加准确和深刻，会在无意中将已经患病的亲人拖向更黑暗的深渊。很多时候，树洞中的病友在这条绳子的另一端。何凝最先认识的是一个天津的病友，那是遥远他乡的另一个自己。情绪不好的时候，她们会互相安慰，彼此鼓励，一起定下需要共同完成的目标，“至少做过了这些再去死”。这个树洞里的很多陌生人会因为彼此一句感同身受的话而互留微信、QQ，约定见面，慢慢从虚拟世界中的病友变成现实世界中的朋友，相互拉扯着跌跌撞撞往前走。他们是彼此在黑暗中的光亮。“从绝大部分情况看，这种交流是正面的。”齐衡弈说，“如果是处于信息孤岛状态的患者，会产生许多误解，在治疗上走很多弯路。而这种网络集聚最大的正面影响就是让患者脱离信息孤岛状态，是一个很好的连接患者和社会的接口。”回龙观医院精神科主治医师李献云认为，这种抑郁症患者在网络空间的聚集，很大程度上源于自己的痛苦在现实世界中不被倾听。“如果给他一个倾诉的机会，对患者的病情就会有极大的帮助。”在这个意义上，树洞承担了一部分“垃圾桶”的功能。2016年11月的一个晚上，何凝突然收到了一条微博账号为“心理地图PsyMap”发来的私信：“我们在微博中看到了你的评论，你现在还好吗，情绪状态怎么样？”随后提供了北京市心理危机干预中心的电话，以及一个问卷调查的邀请链接。问卷调查的最后一句话是，“这个世界您意想不到的角落，都有人在关心您的感受和健康”。她询问了几个病友，对方也表示收到了同样的信息。信息的发送者就是中科院朱廷劭的研究团队。这个长久在远处注视着树洞的群体，发出了柔和的光芒。“如果你让他去死，他有可能真的会死”何凝不知道的是，那条短短不到200字的私信，是朱廷劭、李献云、程绮瑾几位专家反复修改了几个月的结果。他们组织访谈、设计问卷，不断地想要了解有自杀倾向的人群希望看到什么样的内容。最终，结合研究结果，他们决定私信的编写应该先以表达关怀为主，语言要人性化，并且要把求助信息放进去。他们希望帮助这些人，而且更希望帮助他们“自助”。朱廷劭根据判断自杀意念的标准，包括一些负面文字等，利用计算机对这个树洞微博下近6个月的约7万条评论进行了初步筛选，在此基础上又进行了人工确认，最终确定了4222位具有自杀风险的微博用户，向他们发出了私信。其中就包括何凝。“目前的心理危机干预还停留在‘被动等待’的情况，比如干预热线，必须等到对方打过去才能提供帮助，”朱廷劭说，“如果通过网络数据的分析，能够主动找到那些有自杀意念的人并提供帮助，这样时效性就会比较高。”据他介绍，自杀高危人群中有将近60%的人期待这种针对心理危机的自助服务。在采访中，戴胜特别提醒到，“当一个抑郁症患者跟你讲一大堆透露着‘我想死’‘我不想再痛苦下去’之类的话，他在求救，请帮帮他。你的安慰可能不能使他改变想法或者好起来，但是如果你让他去死，那么他有可能真的会死”。帮助的前提，是了解。而对于抑郁症患者来说，这是无比奢侈的。医生给江涵开了一种安眠药和两种抗抑郁药，但是在吃药的前两周，她只能感受到副作用，而没有任何药效。她干呕、手抖、浑身震颤、打哈欠。有一次在食堂跟室友吃饭，她的手抖得连筷子都拿不住，夹着的菜掉了，筷子也掉了，最后她的眼泪掉下来。旁边的人看见了，这才意识到，她可能真的病了。而她觉得，跟自己内心正在经历的痛苦比起来，这些副作用简直“不值一提”。而那种痛苦，“没有经历过的人可能永远也不会理解”。戴胜形容那种痛苦：“是将失恋的难过和苦涩再放大几十倍乃至百倍；是将不幸失去家人的巨大悲痛放大几倍；经历过战争的人听到枪声，思绪被带回在战争中最痛苦的时候。抑郁症患者发病时，就像被带回去体验了一次又一次。”现在，何凝已经不再奢望这种理解，只希望周围的人“不要打扰，不要做压死骆驼的最后一根稻草就好”。她曾经看过一幅画，一个抑郁症患者躺在床上，有人说带他出去走走，而另一个人陪他一起躺下了。“抑郁症患者可能更需要的是后者。如果想要帮助我，或许可以先尝试理解我。”何凝说，“但是如果不是特别亲的人，不打扰就好了，没必要做到共情。这种东西有传染性的，像感冒一样。”但他们在推开的同时，又极度渴求着这种“不可能”的理解。有一次何凝走出地铁站，突然情绪崩溃开始大哭，给一个朋友打电话说自己不想活下去了。对方一直安静地听着，说“没事，我在听，你哭吧”。后来也再没提起过她当时失控的状态和想自杀的念头，何凝突然觉得很感动，在内心深处，她并不希望自己被忽视，也并不情愿被公认为“可怕”和“严重”。所以在看到那条附带问卷调查的私信，何凝立马点开并完成了填写。她希望这个小小的动作能够帮助这个不见天日的群体，多得到哪怕一点点理解。最终，问卷调查的整体回复率是15%，有600多人填写了问卷。“这个参与率是比较积极的，一般在做这种用户调查和邀请时，参与率通常为1%～2%。”朱廷劭说。结果显示，这个树洞中有不同程度自杀意念的用户高达97.6%，曾尝试过自杀的用户为51.8%，其中有194个用户的自杀尝试发生在最近一年内，72个用户曾经因为自杀而接受过医护人员的治疗。另外，在对100个高危账号进行人工检查时，发现2名疑似自杀身亡的用户。许多人再也没有机会填写这份问卷了。总有人在这个树洞里留下“遗言”后突然消失。春节前，戴胜关注的一个病友一直没有回复消息，甚至把她删除了好友。她急得要命，但也无能为力，只能一遍遍地点击发送消息。在她认识的病友中，这样的永无回音已经不是第一次了。百度抑郁吧吧主齐衡弈承认，这种网络群体有时也会产生负面的影响。除了可能发生诈骗、约死等极端的负面事件，另一方面，有些人会因为投射而建立起互相依赖的友谊，“始于依赖支持，终于发作时的互相伤害”。百度抑郁症吧最重要的吧规之一，就是严禁包含自杀、自残内容的帖子。齐衡弈认为，长期磨出来的比较好的模式，是“抑郁症痊愈后的患者主导，专业人士为辅”。而长期存在的心理问题类社区，要好于临时集聚，也有进化和管理的机会。2016年12月15日，何凝发布了一条微博：“微博将卸。不知归期。再见。祝好。”她的抑郁症正在好转，而那个装满悲伤的树洞对这个时刻的她来说，显得太过沉重了。何凝曾经无数次盼望这一年能够赶快结束，但是当2017年真正到来的时候，她坐在地上大哭了一场。她突然意识到，无论多么努力，未来可能都不会像想象中那样好。尽管医学上已经有研究证明，部分抑郁症患者是可以治愈的，但何凝还是经常问病友：“你说我们能不能好起来啊？我们如果永远好不起来怎么办呢？”很多时候，她只得到一阵长久的沉默。江涵在确诊复发后感到彻底的绝望，“我害怕自己永远无法逃脱这个魔爪”。朱廷劭和他的专家团队正在跟这种绝望赛跑。他最终的计划是搭建一个心理危机自助服务的在线系统，如果发现微博上有用户出现自杀意念，计算机就会自动识别并主动发送信息，告诉对方可以寻求的帮助。如果有回复，后续将由专业志愿者与其进行沟通。据他预计，正在搭建的系统将在今年5月前后上线。如果成功，这将是全球首个可以为心理危机提供自助型干预和服务的系统。“只能说越快越好，毕竟与人的生死直接相关。”香港大学防止自杀研究中心的研究助理教授程绮瑾一直致力于在更大范围的网络空间提供帮助。现在在百度上搜索“自杀”，跳出的第一条结果就是24小时免费心理危机咨询热线电话，旁边写着“这个世界虽然不完美，但我们仍然可以疗愈自己”。这是程绮瑾跟百度多次沟通的结果。在此之前，她已经推动完成了香港地区谷歌页面出现“生命热线”。到目前为止，全球已有多个国家和地区完成了这项工作，包括美国、加拿大、爱尔兰等。据世界卫生组织统计，全球约有3.4亿抑郁症患者。这个幽暗的树洞，只是巨大悲伤的冰山一角。为了挽救每一个可能消逝的生命，国外的研究者还将这种善意通过程序植入了智能手机。Siri(苹果手机上的语音控制功能)在2011年面世后，人们如果说“我想跳桥”或“我想开枪打死自己”，它的回答可能是最近的大桥或者枪支商店的位置。2013年，苹果公司在咨询了美国国家预防自杀热线后，Siri的回答变成了“如果你是在考虑自杀，你可能想找个人聊聊”，并会给出自杀热线的号码，还会问“需要我帮你打给他们吗？”。近几年，程绮瑾在关注到这个树洞之后，一直希望微博系统中也能添加一个为求助者设置的工具，“在那么多的数据资源、那么大的运算能力的基础上，这个工具一定能够帮助更多人”。很多时候，求助工具就是一个个真实的人。有人去给树洞中所有想自杀的人留言，告诉他们“世界这么大，换种活法再走”。也有人在抑郁症痊愈后自学了心理学，并成为国家心理咨询师，然后回到这里耐心回复每个私信他的病友。在不断地失去、得到，以及失而复得之后，何凝开始一点点找回自己的人生。她恋爱了。男朋友在元旦的凌晨跑着过来陪她散步，陪着她哭，跟她讲一些“大道理”。何凝好奇地看着他，心想“世界上怎么会有这么可爱的人啊”。她经常把男朋友比作自己理想主义世界与现实主义世界的连接点。“他就那样站在另一个世界，不硬生生拽我，就让我第一次觉得另一个世界也很美很不错。”她说。新年第一天，何凝收到了来自病友的新年祝福：“我们必须活下去。”她曾经认为“即便是爱，也不能摆脱这种漫长岁月里产生的孤独感”。但现在，她慢慢能够接受抑郁症是自己身体的一部分，也开始明白，“爱可能不能摆脱孤独感，但可以驯服它”。江涵也重新开始工作了。尽管她还在吃药，拿着汤匙的手还在微微发抖，但是她也开始接受自己可能永远也好不起来这个事实，把抑郁症看作超长拜访时间的“大姨妈”。这个树洞每天都接收着问候与告别。有的告别是结束生命，有的则是走向新生。戴胜在黑暗中无比期待离开树洞那一天的到来。每次看到有人因好转而离开时，她总会在心里呐喊：“带上我一个啊！真羡慕你们，我还要待在这里。我什么时候也可以评论‘我好了，我要对你取关了，再见，谢谢你’。”为了对抗自杀的念头，她跟其他还困在树洞中的人一起，许下了无数心愿：买到贝壳头黑白配色的运动鞋；学会滑板；去大东海游一下午的泳；告诉妹妹自己其实很爱她，只是自己病了；去西藏；去听一场演唱会……说到底，她的心愿只有一个：拼命活下去。

贾骞

甲亢易被误诊的十种情况，一定要警惕！

典型的甲亢症状有甲状腺肿大、突眼、情绪易激动、多言好动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗。然而，有20%的甲亢患者症状不典型，易误诊为其它疾病，以致贻误治疗，必须引起重视。1甲亢性心脏病甲亢时心血管系统的异常表现可达85%。一般认为甲亢性心脏病的发病率只占甲亢总数的5%-10%。甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。本病约占甲亢病人的5%-10%，多见于40岁以上的女性。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。患者常表现为心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病。青年易误诊为风心病、心肌炎等。多数甲亢心患者在甲亢治愈后，心脏病的症状随之消失，因此积极治疗甲亢是防治甲亢心的关键。但部分病程较长的甲亢心患者，虽然甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，这说明了甲亢心的防治重在早诊断、早治疗。2甲亢性腹泻有些甲亢患者以腹泻为突出表现，大便一日数次至十余次，稀薄或呈水样，无脓血。这种患者常易被误诊为慢性肠炎、痢疾，消化道肿瘤，神经性呕吐。凡食欲增加与消瘦并存，腹泻、消瘦、大便镜检正常，或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐，特别是老年患者，应追查有无甲亢的其他表现。3甲亢性重症肌无力甲亢患者中有3%-5%的人伴有重症肌无力，可在甲亢症状出。现前后发生，也可同时发生，在治疗甲亢后可以有所好转。甲亢性重症肌无力表现为全身肌肉极易发生异常的疲乏无力。最早影响眼肌，出现、眼睑下垂及复视（即眼皮如打瞌睡样睁不开，视物时将一个看成两个）。以后逐渐引起吞咽困难、进食时呛咳、说话不清且带鼻音、咀嚼无力等，这些症状常晨轻而暮重，如午睡片刻，则下午可有明显改善。4肝病型甲亢甲亢发作可表现为肝功能异常，其损害可有肝细胞型和胆汁淤滞型两种。往往伴随易疲乏、食欲不振、消瘦以及性格改变等，易当成单纯的肝炎诊治。5低热型甲亢约有半数的甲亢患者以长期低热为主要表现，体温常在37.5℃-38℃之间，其它甲亢症状不明显，常伴有心悸、心率快，易被误诊为其它引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。这种低热型甲亢多见于青年女性。所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率明显增快的人，应进一步检查。6神经精神型甲亢部分患者可以神经精神症状为突出表现。表现为神经过敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出现狂躁、幻觉等精神症状。这些患者常被误诊为神经官能症、更年期综合征等。7淡漠型“甲亢”或老年“甲亢”症状是淡漠、嗜睡、乏力、反应迟钝、厌食、消瘦等。常被误认为是衰老的表现而被忽视，也常常被怀疑是得了肿瘤。常以单系统症状为主要表现，例如心血管系统的异常表现为心跳过速、心律紊乱，尤以心房纤颤多见;也有以心绞痛、心力衰竭为主要表现者。消化系统常表现为厌食、体重下降、短期内减轻10-20公斤，消瘦尤以肩、臀部为甚。大便次数增多者较少见，而便秘者多。神经、精神症状为主者常常表情冷淡、终日昏昏欲睡、抑郁、甚至精神错乱。多有手震颤症状，常与老年性震颤相混淆。8甲亢性突眼甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出不对称，往往一侧、更明显，眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染。这些患者常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。9皮肤瘙痒型甲亢全身皮肤瘙痒甚至奇痒，于是反复就诊皮肤科。因有皮疹和搔抓痕迹，有时会被表象所迷惑，到头来仍然是治标不治本身上常出红疹，易被诊断为慢性荨麻疹。服用了一些抗过敏药后稍有好转，但一旦停药症状会复发，近来加倍用药剂量也难以控制。反复发作的荨麻疹常与自身免疫功能有关。而甲亢目前普遍认为与自身免疫功能相关，很可能是诱发荨麻疹的反复发作的因素之一。10行为改变型甲亢患者情绪变化多样，有的容易兴奋、激动、失眠、多梦、紧张、急躁;有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被发现，多为老年性甲亢;有的因末梢神经兴奋而出现肌肉细颤，手脚“发抖”；有的全身乏力，行走困难，甚至不能站立，上厕所等需要借助手扶或他人帮助，偶尔会突然摔倒，严重者四肢无力而卧床（肌肉麻痹）。有些患者长时间在脑和神经系统方面寻找病因。

徐潮

肿瘤与血糖

血糖高低虽然最常见于糖尿病患者，但实际生活中很多患者既往没有糖尿病，更谈不上服用治疗糖尿病的降糖药，却出现了血糖的明显变化，这就需要深究背后的原因，有无其它内分泌系统或肿瘤等疾病，此外还要注意用药情况和是否饮酒。很多药物尤其是中药、喹诺酮类抗菌素、非甾体类解热镇痛药均可以诱发低血糖，大量饮酒后也可以引起低血糖。本文主要谈谈肿瘤与血糖的关系。肿瘤主要表现为局部器官的肿块，症状多由于原发灶或转移灶所在部位引起的压迫或功能障碍，但部分肿瘤产物，包括异位激素，异常免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，称之为副肿瘤综合症。血糖变化是最常见的副肿瘤综合征，有些患者甚至以高血糖或低血糖为首发表现。一、肿瘤与低血糖低血糖是指血糖低于2.8mmol/l，表现为心动过速、乏力、出冷汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖表现为突然出现意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。低血糖的危害非常严重，顽固性低血糖常常由于反复低血糖发作造成脑水肿、不可逆性大脑损害，会遗留痴呆后遗症，如果处理不及时会危及生命。引起低血糖的肿瘤可分为胰岛细胞瘤和少见的非胰岛细胞肿瘤。胰岛细胞瘤是神经内分泌肿瘤，它分泌过量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等。临床主要表现为低血糖综合征，血浆胰岛素水平升高。低血糖发作常随病程延长而发作频繁，持续时间延长，程度加重。由于绝大多数胰岛素瘤直径<2cm，一般不引起胰腺轮廓的改变，常规的形态学定位方法如B超、CT和核磁共振(MRI)均难以发现。目前奥曲肽扫描和镓68PETCT扫描为胰岛素瘤的定位和定性诊断提供了可能。非胰岛细胞肿瘤性低血糖(NICTH)指由胰岛细胞瘤之外的其他肿瘤导致的低血糖症，肿瘤分泌的非胰岛素物质代替胰岛素发挥胰岛素的降血糖作用，导致低血糖发生，而机体本身的胰岛素分泌却受到抑制。以中胚层肿瘤多见，包括间皮瘤、间质瘤、纤维肉瘤、胸膜孤立性纤维性肿瘤、神经纤维瘤和血管内皮肉瘤等，约占所有相关肿瘤的一半以上，其次为肝癌、肾上腺癌、胃肠道肿瘤和其他肿瘤。无论是原发性还是转移性肝癌，均是引起低血糖的重要原因，顽固性低血糖常常占很大比例。二、肿瘤与高血糖恶性肿瘤也常常引起血糖升高，包括胰高血糖素瘤、胰腺癌、肝癌、肺鳞癌、小细胞未分化癌，这是由于肿瘤本身分泌胰高血糖素或类似胰高血糖素的物质产生的作用。胰高血糖素瘤由胰腺α细胞分泌，少数来自胃或十二指肠的氨前体摄取和脱羧(APUD)细胞，占神经内分泌肿瘤的1％，发病率为1／2000万。一半以上的患者在确诊时已发生远处转移，肝转移率超过一半，该病因瘤组织分泌大量胰高血糖素，导致营养障碍。临床特征包括胰高血糖素升高、糖尿病、低氨基酸血症、消瘦和贫血。首发症状多为坏死性迁移性红斑，见80％病例，多见于容易受压和摩擦的部位，如足部、腿部、手、前臂、臀部、腹股沟等处，很多患者相当长一段时间被误诊为皮肤病；2.8％～90％有糖尿病。此外，还有一些恶性肿瘤，化疗前血糖正常，化疗或介入治疗数次后出现血糖升高，多见于肺癌、肝癌及胰腺癌，引起血糖升高的原因可能与下列因素有关：化疗药物引起胰腺损害；化疗后应激引起垂体分泌功能异常；分泌胰高血糖素较多及化疗药物引起肌肉或脂肪代谢异常，导致血糖升高。仍有部分患者血糖异常升高的机制不明，需密切观察。三、治疗胰岛细胞瘤和胰高血糖素瘤等神经内分泌肿瘤的治疗手段包括手术、化疗、栓塞、生长抑素如善龙，兰瑞肽、靶向药物如舒尼替尼，伊维莫司等。一些目前正在进行临床研究的靶向药物如索凡替尼（307医院消化肿瘤科正在开展)，可以缩小肿瘤，控制低血糖或高血糖症状从而延长患者生存时间。非胰腺肿瘤引起的低血糖仍以手术治疗为主，无法手术的除放化疗外，补充葡萄糖及大剂量糖皮质激素或联合人生长激素均可部分改善症状。对于抗肿瘤治疗后引起高血糖的肿瘤暂时还是以降糖治疗为主。

林莉

眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

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