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科室导航 | 中医科还分这几个科室，你看对了吗？

导语：中医科专业的细化，有利于提高中医医生对疾病专一的研究和治疗，也为患者问医就诊提供了方便。下面，小编就中医科常见的几个分科做下简单的介绍。一、中医内科1.诊治范围：包括外感病和内伤病两大类。外感病是由外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫及疫疠之气所致疾病。内伤病主要指脏腑经络病、气血津液病等杂病。2.诊治疾病举例：(1)肺系病：包括感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿等；(2)心系病：包括心悸、胸痹、不寐、癫狂、癫痫、痴呆、厥证等；(3)脾胃病：包括胃痛、痞满、呕吐、噎膈、反胃、呃逆、泻泄、痢疾、便秘等；(4)肝胆病：包括胁痛、黄疸、萎黄、积聚（如肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊乱等）、鼓胀（如肝硬化腹水）、头痛、眩晕、中风、瘿病（以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病）等；(5)肾系病：包括水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精、早泄等；(6)气血津液病：包括郁证、血证（如鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等）、痰饮、消渴、自汗、盗汗、内伤发热、虚劳、肥胖、癌病等；(7)肢体经络病：包括痹症、痉证、痿证、颤证、腰痛等。二、中医外科1.诊治范围：包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩（癌）、肛门直肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、其他外科疾病与周围血管病等。2.诊治疾病举例：(1)疮疡：是各种致病因素侵袭人体后引起的一切体表化脓感染性疾病的总称，包括急性和慢性两大类。是中医外科疾病中最常见的一大类病证。包括痈、疽、疖、疔、丹毒（民间叫流火）、骨髓炎、骨结核、淋巴结结核、淋巴肿大等；(2)乳房疾病：包括乳痈、乳发、乳痨、乳漏、乳癖、乳疬、乳核、乳衄、乳疽、乳头风等；(3)瘿：是是颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。包括气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿等；(4)瘤：是瘀血、痰滞、蚀气停留于人体组织之中而产生的赘生物。其临床特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般没有自；觉症状，长期不易消散。包括气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、脂瘤、骨瘤等；(5)岩（癌）：是发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。包括舌菌、茧唇、失荣、乳岩、肾岩等；(6)肛门直肠疾病：包括痔、息肉痔、肛隐窝炎、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、锁肛痔、悬珠痔、肛门湿疡等；(7)男性前阴病：包括子痈、囊痈、子痰、水疝、尿石症、脱囊、血精、精浊、精癃、阴茎痰核、男性不育症等；(8)皮肤病及性传播疾病：包括皮炎、湿疹、色斑、痤瘰、赘疣、癣、红斑狼疮、硬皮病、粉刺、面游风、酒齄鼻、多形红斑、牛皮癣（银屑病）、白驳风、鹅掌风、白癜风、脐疮、麻风、淋病、非淋菌性尿道炎、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹等；(9)周围血管病：包括股肿、臁疮、脱疽等；(10)其他外科疾病：包括冻疮、疝气、狐疝、水火烫伤、破伤风、毒虫咬伤、毒蛇咬伤、蜈蚣螫伤、蜂螫伤、蝎螫伤、狗咬伤等。三、中医妇科1.诊治范围：包括月经病、带下病、妊娠病、产后病、妇科前阴病、妇科杂病。2.诊治疾病举例：(1)月经病：包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、痛经、经间期出血、闭经、崩漏、经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经断复来、经行眩晕、经行身痛、经行口糜、经行风疹块、经行吐衄、经行泄泻、经行浮肿、经行情志异常、绝经前后诸病等；(2)带下病：指带下的量、色、质、味发生异常，或伴全身、局部症状者，包括白带、黄带、赤带、杂带等。本病可见于现代医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、卵巢早衰、闭经、不孕、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多或减少；(3)妊娠病：包括妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、葡萄胎、小产、胎萎不长、胎死不下、子烦、子肿、子满、子晕、子痫、子悬、子嗽、子淋、转胞、难产、胞衣不下、孕痈等；(4)产后病：包括产后血晕、产后血崩、产后痉病、产后腹痛、产后身痛、恶露不绝、恶露不下、产后大便难、产后遗粪、产后发热、产后汗症、缺乳、产后乳汁自出、产后小便不通、产后小便频数、产后尿血、产后遗尿、产后交肠病等；(5)妇科前阴病：包括阴痒、阴疮、阴吹等；(6)妇科杂病：包括癥瘕、阴挺、脏躁、不孕、热入血室、妇人腹痛等。四、中医儿科1.诊治范围：包括新生儿病、儿科肺系病、儿科脾胃病、儿科心肝病、儿科肾系病、儿科时病、儿科虫病。2.诊治疾病举例：(1)新生儿病：包括胎怯、胎黄、脐风、脐湿、脐血、脐突、脐疮、赤游丹、硬肿症、五硬等；(2)儿科肺系病：包括小儿感冒、小儿咳嗽、肺炎喘嗽、小儿哮喘等；(3)儿科脾胃病：包括鹅口疮、口疮、乳蛾、呕吐、食积、腹痛、泄泻、厌食、积滞、疳证等；(4)儿科心肝病：包括夜啼、汗证、紫癜、惊风、癫痫、病毒性心肌炎、儿童多动症等；(5)儿科肾系病：包括五迟、五软、佝偻病、小儿痿病、小儿尿频、遗尿、小儿水肿、性早熟等；(6)儿科时病：包括奶麻、风痧、丹痧、痄腮、顿咳、软脚瘟、小儿疫毒痢、夏季热、麻疹、水痘、白喉、幼儿急疹、猩红热、百日咳、手足口病等；(7)儿科虫病：包括小儿蛔虫病、小儿绦虫病、小儿钩虫病、小儿蛲虫病、小儿姜片虫病、小儿血吸虫病、小儿丝虫病、小儿囊虫病等。(8)眼底寄生虫：如视网膜下猪囊虫尾蚴等。五、中医五官科1.诊治范围：包括眼科病、耳科病、鼻科病、咽喉病、口齿病等。2.诊治疾病举例：(1)眼科疾病：包括胞睑疾病、两眦疾病（如冷泪病、漏睛、漏睛疮、赤脉传睛、胬肉攀睛）、白睛疾病（如暴风客热、天行赤眼、天行赤眼暴翳、风轮赤豆、金疳、火疳、白睛青蓝、白涩、白睛溢血、时复症）、黑睛疾病（如聚星障、花翳白陷、蟹睛、凝脂翳、黄液上冲、混睛障、白膜侵睛、赤膜下垂、血翳包睛、宿翳）、瞳神疾病（如瞳神紧小、瞳神干缺、绿风内障、青风内障、圆翳内障、胎患内障、惊震内障、云雾移睛、暴盲、视瞻昏渺、青盲、高风内障、视直如曲、血灌瞳神）、外伤眼病（如异物眯目、振胞瘀痛、真睛破损、撞击伤目、电光伤目、酸碱伤目、热烫伤目）、眼科其他（如近视、远视、老花眼、疳积上目、风牵偏视、辘轳转关、眉棱骨痛、鹘眼凝睛、突起睛高、神水将枯、目痒病）等；(2)耳科病：包括耳疖、耳疮、旋耳疮、耳廓痰包、断耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、脓耳变症、耳根毒、脓耳口眼喁斜、黄耳伤寒、耳鸣耳聋、耳眩晕、异物入耳、耵耳、耳壳流痰、暴聋、久聋、聋哑症、耳瘘、耳痔等；(3)鼻科病：包括鼻疔、鼻疳、伤风鼻塞、鼻窒、鼻槁、鼻鼽、鼻息肉、鼻渊、鼻损伤、鼻衄、鼻腔异物等；(4)咽喉病：包括乳蛾、喉痹、喉痈、喉癣、喉喑、喉风、梅核气、骨鲠、喉关痈、里喉痈、颌下痈、上颚痈、异物梗喉等；(5)口齿病：包括牙痛、牙痈、牙宣、飞扬喉、口疮、口糜、唇风、骨槽风、龋齿等。六、针灸推拿科1.诊治范围：包括针刺、艾灸、推拿的治疗。2.诊治疾病举例：(1)针灸疗法：即针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等手法来治疗疾病。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用艾灸的温热刺激来治疗疾病。针灸是中国古代常用的治疗各种疾病的手法之一。包括治疗中风、眩晕、痴呆、神经衰弱、帕金森病/颤证、过敏性鼻炎、肥胖症、面瘫病、疲劳综合征、月经不调、高脂血症、高血压病、焦虑症、失眠、肌筋膜炎、肩周炎、颈椎病、偏头痛、三叉神经痛、骨关节炎、腰痛等、小儿弱智、小儿自闭、小儿痫证、小儿多动症、小儿脑瘫等；(2)推拿：是以人疗人的方法，通常指医者运用自己的双手作用于病患的体表、受伤的部位、不适的所在、特定的腧穴、疼痛的地方，运用形式多样的推拿手法，以期达到疏通经络、推行气血、扶伤止痛、祛邪扶正、调和阴阳的疗效。分为成人推拿和小儿推拿治疗，成人推拿治疗包括伤科疾病（如颈椎病、落枕、脊柱小关节紊乱、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、腕管综合征、退行性膝关节炎、膝关节损伤、踝关节扭伤、跟骨痛等）、内科疾病（如高血压病、失眠、感冒、支气管哮喘、呃逆、慢性胃炎、胃下垂、便秘、慢性非特异性结肠炎、面瘫、中风等）、妇科疾病（如痛经、月经不调、闭经、围绝经期综合征等）、五官科疾病（如牙痛、慢性鼻窦炎、失瘖、颞下颌关节紊乱症等）、其他疾病（如晕厥、抽搐、中暑、高热、类分湿关节炎、糖尿病）等；小儿推拿治疗包括脾胃系病证（如小儿流涎、呕吐、厌食、便秘、婴幼儿泻泄、腹痛、疳积等）、肺系病证（如感冒、发热、咳嗽、哮喘等）、其他病证（如小儿肌性斜颈、夜啼、遗尿、小儿脑瘫）等。七、中医骨伤科1.诊治范围：防治骨关节及其周围筋肉的损伤。2.诊治疾病举例：(1)各种骨折：包括锁上肢骨折、下肢骨折、躯干骨骨折等；(2)脱位与关节错缝：包括颞下颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位、月骨脱位、髋关节脱位、膝关节脱位、下颌关节错缝、上肢关节错缝、下肢关节错缝、躯干关节错缝等；(3)筋伤：包括上肢筋伤（如冻结肩、肱骨外上髁炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、指肌腱断裂、屈指肌腱腱鞘炎）、下肢筋伤（如髋关节一过性滑膜炎、状肌综合征、臀肌挛缩症、膝关节侧副韧带损伤、膝交叉韧带损伤、膝关节半月板损伤、踝关节扭伤、跟腱损伤、跟痛症）、躯干筋伤（如落枕、颈椎病、腰部扭伤、第三腰椎横突综合征、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）等；(4)骨病：包括化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、膝骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤等；(5)内伤：包括损伤血证、损伤疼痛、损伤昏厥、伤后发热、损伤眩晕、外伤惊悸、心烦不寐、伤后健忘、损伤呕吐、伤后便秘、损伤痿软、损伤痹证、损伤麻木等。八、中医保健科1.养生保健范围：包括预防疾病、增强体质、益寿延年。具体而言是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行生化收藏之变化规律，对人体进行科学调养，保持生命健康活力。精神养生是指通过怡养心神，调摄情志、调剂生活等方法，从而达到保养身体、减少疾病、增进健康、延年益寿的目的。2.养生保健举例：(1)四季养生：关键在于顺应阴阳气化，按照春、夏、秋、冬四季寒、热、温、凉的变化来养生，即养生要和天时气候同步；(2)顺时养生：是根据气候时间变化防寒避暑，顺从四季、时辰、气候等特点调养身体，从而达到养生保健之目的，如夏季养生要顺应夏季阳盛于外的特点，注意养护阳气；(3)情志养生：是中医养生学里极为重要的内容之一，是在中医“形神一体”观的指导下，根据个人的形神气质类型，综合运用各种调神的方法，保持心身处于健康的状态。如养生要首先培养知足常乐的心态，精神乐观，则气舒神旺；(4)体质养生：根据不同人群八种不同的体质，因人而异，从饮食、生活起居、精神、药物、经络养生；(5)膳食养生：是按照中医理论，调整饮食，注意饮食宜忌，合理地摄取食物，以增进健康，益寿延年的养生方法。；(6)药物养生：是运用具有抗老防衰作用的药物，称为延年益寿药物来达到延缓衰老，健身强身目的的方法；(7)房事养生：是根据人体的生理特点和生命规律,采取健康的性行为,以防病保健、提高生活质量,从而达到健康长寿的目的。(8)其他养生：如经络养生、气功养生、睡眠养生、起居养生、环境养生。小编提醒：不同医院的门诊中医科分科会有差异，以上分科仅供参考，具体还要以就诊医院内的分科为准。如果您不知自己具体患何种疾病，或者所就诊的医院没有您所要就诊疾病所属的具体专科，建议您选择普通中医科门诊就诊。更多中医科就诊攻略，请点击《门诊攻略|中医科门诊就诊小贴士》*图片来自123RF正版图库

就医指导

中医眼底病专科健康处方之二：眼底出血对策

对策一：专科检查、审证求因、明确诊断：眼底出血属中医视瞻昏渺、暴盲之范畴。是多种眼底疾病和全身疾病均可发生眼底出血，如视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、老年性黄斑盘状变性、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、高度近视性、黄斑出血、高血压性视网膜病变、糖尿病视网膜病变、肾性视网膜病变等，因此，有必要进行一系列生化常规检查和眼底病专科检查，进行眼底血管造影和眼底扫描检查以明确诊断。对策二：辩证论治，分期辩证、三步疗法：眼底出血的病因病机与热、气、瘀三者密切相关，根据眼底出血的时间，血的颜色以及改变规律，分为三期：出血期、瘀血期，吸收与机化期。根据《血证论》理论结合眼科临床，本人创立了眼底出血“中医三步疗法”，疗效良好。对策三：起居有宜，钦食有节：适寒热防外感；劳逸结合避免屏气；注意用眼卫生，少用电脑电视；戒烟酒，忌刺激性食品。对策四：合理营养，食疗调护：（1）双耳汤：取黑白木耳各10克，冰糖30克，木耳洗净泡发，放入碗中，加冰糖和水，隔水蒸1小时，熟后食用。有滋阴补肾、活血化瘀功效。可治疗血管硬化、高血压，眼底出血等。（2）菊花决明汤：用茶菊花10克，槐花6克，决明子10克。水煎，1日3次分服。有清肝凉血之功。尤其适用于高血压所致的眼底出血。（3）苦瓜午餐肉：用苦瓜250克，洗净断头，掏去瓜瓤，装入午餐肉250克，充填紧实，上笼蒸熟，佐餐食。能清热凉肝、明目润脾。适用于热伤营血、眼内出血。（4）藕汤：鲜藕1节洗净，切成薄片，加水煮成浓汤食用，每日1次，连服7~10天。可以健脾补血、益阴止血。本方既是膳食佳品，又是治病良方。

蔡航波

中医眼底病专科健康处方之一：黄斑变性

年龄相关性黄斑变性，也称老年黄斑变性（AMD），分为萎缩型和渗出型。当影响色素上皮及神经上皮引起脱离时，可使视力减退或视物变形，属“视瞻昏渺”;当少量出血进入玻璃体引起混浊时，属“云雾移晴”;当大量积血而引起视力骤降者，属“暴盲”范畴。对策一：早期发现，早期治疗。早期常见症状有视力模糊、视物变形、眼前有固定黑影，或眼前有闪光感等。因此，50岁以上的人应每年做一次眼科检查。也可用Amsler表自查：用一张画几何抄的硬纸，在适当距离内，单眼观察图形是否变形或变暗？早期视力改变轻者，以黄斑色素紊乱为主，中医药治疗黄斑变性调补肝肾，益气养血通络具有很大优势。对策二：急重病例，标本共治。病程急剧进展，视功能严重受，黄斑区出现血性色素上皮脱离，神经上皮脱离以及积血进入玻璃体，反复发作，可致视力严重障碍或完全丧失。必须全力积极治疗，分期治疗，出血者采取塞流止血，益气通络，清热凉血，活血化瘀；浆液性渗出者，则健脾化痰，祛湿理气；晚期出血吸收缓慢，化瘀行气，软坚散结；当大量的瘢痕形成，兼以滋补肝肾，软坚散结。对策三：慎于起居，预防为主。忌食烟酒刺激性食物，适量运动，要避免长时间暴露在阳光下和长时间看电视。高血压、糖尿病、高血脂者本病发病率高，更应该积极防治。附：Amsler表眼底检查　　◇标准的Amsler表每一小格为5平方毫米，在30厘米看时，约占1度视。　　◇检查时用单眼看图。正常情况下可以看到该表线条笔直，每一小格呈正方形。　　◇有视物变形者在Amsler表中可以发现线条不均匀或格子不正方。有小视症者，发现在方格表中某些格子特别紧缩，好象是敷料用的纱布上某些纱丝被抽紧了似的。而在大视症者，则发现某些格子不规则地扩大了。　　◇有相对性中心暗点者，发现某些格子的线条前好象有薄雾挡着，有时这些线条或格子甚至看不清楚或消失。相对性中心暗点可能还有视物变形。

蔡航波

关注儿童心理健康——从一名小学生的癔症性失明说起

核心提示：儿童癔症性眼病是一种与心理因素密切相关的精神障碍，多发生在经济和文化发展相对滞后的农村和农村的中、小学生中。由于少年儿童是一组特殊群体，正处于生理、心理、身体、知识全面增长阶段，人格尚未成熟，对各种外界事物的心理承受能力较差，所以当应激因素突然出现时，就特别容易受到外界不良刺激或暗示作用的影响而发病。典型案例：朱小波，一位来自江西的小学生在短短的十个月内二只眼睛失明了。老家的爷爷带着他跑遍了当地众多的医院检查，均查不出任何原因。小波的父亲在我市的奉化打工多年，最近，揪心的父亲这次利用孩子放署假的机会，陪儿子到宁波市第六医院眼科中心求诊，这次孩子的病情终算明白了，原来朱小波患的是一种较罕见的“癔症性皮质盲”。经过六院眼科的治疗，孩子的双眼睛视力达到了1.2，父母的悬着的心也终于落了地。朱小波自出生后不久，他的父母就外出打工，一直在我市的奉化的一家企业工作，每年孩子的父母亲难得回一次老家看望孩子。小波从小由年迈的爷爷奶奶一手带大的，从小缺少父母亲的关爱。好在性格内向的孩子非常懂事，读书十分用功，学习成绩也很好，做父母的也就十分放心留守在老家的孩子。十个月前的一天，老家的爷爷突然打来电话，说是孩子的双眼看不见了，母亲专程赶到老家，带孩子到当医院眼科看病，当地医生为孩子配了副100度的近视眼镜，视力有所改善。不想母亲刚回奉化不到一周，老家的电话再次打来，说孩子的眼睛又失明了，这次连上学也发生困难。这样，在大半年的时间里，爷爷带着孩子看遍了当地省城的多家医院眼科，做了很多检查，吃了好多药，但不见好转，双眼的视力降到了0.12，视野变成了管状。朱小波来到宁波市六院眼科中心后，负责接诊的袁建树主任医师翻开孩子的父母亲带来的厚厚一叠病历和检查单，并作了仔细的检查，发现小波患者除了视力下降和视野缺损，没有其它的异常。当天就让小波住院观察。住院后的孩子在父母亲的悉心照顾下，显得特别活泼和开心，对医生的检查也特别配合。令人奇怪的是，经过住院医生的亲切而细致的询问和检查，当天下午，小波的眼睛就看见了，视力达到了1.0，视野也恢复了正常。看到孩子的视力奇迹般地复明了，孩子家长又惊又喜，一家人显得特别的高兴。住院后的第四天是小波出院的日子，令人意想不到的事情又发生了：当小波听到自己第二天要出院，当天晚上发现自己的眼睛又看不清了，值班医生当即检查，视力降到0.6，第二天医生经过反复的暗示治疗，给予小波的心理支持并进行心理疏导，视力又恢复了正常。专家分析：据负责小波治疗的市六院副院长袁建树主任医师介绍，小波患的是一种典型的癔症性皮质盲。其实，他不是真正的眼病，而是心理方面的缺陷，即所谓的儿童性癔症。癔症患者没有器质上的病变。虽然他们真的出现了症状，可是检查仍会显示他们一切正常。癔症患者不是说谎，因为他们真的感觉如此；也不是精神病患者，因为他们思维清晰、逻辑正常。袁医生分析认为，如今在儿童中，癔症患者有所增加，在眼科临床上也并不罕见，这与患者接受不良刺激的机会增多有关。特别是随着社会的发展,家庭和社会环境的改变，各种心理疾病日趋增多,并向低龄化发展，表现形式也各种各样，就孩子而言，许多表现为自我暴盲（突然失明、视力下降或其他眼疾等）。从小波的发病情况可以看到，由于这个孩子长期缺乏父母身边的交流和关注，缺少孩子的心理护理，往往情感极不稳定，而且胜过理智；自我为中心，喜受到人的注意；幻想丰富，言行夸张；这样长期下来，造成容易接受暗示的性格。特别是小波上学后，因读书用眼过度，出现视力波动，学校和家庭没有对孩子予以关注，又没能及时进行治疗，故而给孩子带来可能造成“失明”而紧张恐惧心理，并不断暗示自己“我快要失明了”，结果，他就看不见了。临床表明癔症患者对外界的反映是直接受暗示影响的结果。对此，心理治疗癔症性眼病有非常重要的意义。在治疗时，既应用他暗示也应用自暗示。这就是说：医生将一意念暗示给患者，使这一意念在患者的情绪、意志和中发生作用。如治疗癔症性皮质盲的患者，医生说：“看见了！”使患者在针灸之后产生视觉效果。所自暗示则是自己暗示自己。暗示是人类心理活动固有的本领，人们随时都在受到各种暗示的影响和支配。所以在临床经常可见癔症性眼病的发生和发展过程是和暗示有着直接的关系。对于因为暗示而发病的癔症患者，暗示也是最有效的治疗方法。给予患者心理支持并进行心理疏导，才能彻底解决问题。而本身具有癔症性格特点的人，遇事要告诉自己“要坚强，不要怕”，可以减少癔症的发生几率。当今社会，社会的竞争波及到了孩子们身上，因学习压力紧张、家庭亲近缺失、不良环境刺激等，无疑给广大孩子们造成巨大的精神压力和不良心理状态，因此，社会、学校和家庭切实关注青少年的精神和心理健康，多给孩子加以肯定的、充满信心的语言刺激，让孩子们始终保持性格开朗的良好精神状态，显得尤为重要。(摘自宁波“东南商报”20090817第十八版）

袁建树

视神经脊髓炎谱系疾病中西医诊疗规范

武汉市第一医院神经内科主治医师杨振东一、概述视神经脊髓炎（neuromylitisoptica,NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。NMO的病因主要与水通道蛋白４抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化（multiplesclerosis,MS）的独立疾病实体。NMO临床上多以严重的视神经炎（opticneuritis,ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis,LETM）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。它包括一些非视神经和脊髓表现，这些病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，例如单发或复发性ON（ON／r-ON）、单发或复发性LETM（LETM／r-LETM）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。2007年Wingerchuk等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD），它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，可分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组。本病可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症，甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关。非白种人对NMO具有种族易感性。目前认为NMO的发病机制为AQP4-Ab与AQP4特异性的结合，改变了AQP4在星形胶质细胞中的极性分布，在补体参与下，AQP4激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒性途径，星型胶质细胞足突被抗AQP4自身抗体和补体沉积降解，继而活化巨噬细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧化自由基等造成血管和实质损伤，最终导致包括轴突和少突胶质细胞在内的白质和灰质损伤。因此目前多数学者认为NMO是以体液免疫为主的独立疾病。本病中医称为“暴盲”；病情进展稍缓而致盲者，称为“青盲”；明显损伤视力，造成视物不清、或者视野缺损、视物变色者，称为“视瞻昏渺”;症状以运动障碍、无力为主，或者肌肉萎缩者，称为“痿证”;以肌肉关节疼痛为主，称为“痹症”，以肢体强直痉挛为主，可以称为“痉证”。对于以感觉障碍为主者，可以称之“麻木不仁”。先天禀赋是重要的内因，禀赋不足，肾精亏虚，是本病发病的重要内在基础。外感六淫、内伤七情、饮食不当、劳累过度或者外伤致损，产后百脉空虚等，是其诱发因素。本病精亏是本，邪伏体内，外遇诱因，启动伏邪，产生虚虚实实之变，引发发病。从脏腑来说，主要涉及肝肾脾，盖肝主筋、藏血、开窍于目;肾主骨生精生髓，髓汇于脑为脑髓，汇于脊为脊髓，“肾者，作强之官，伎巧出焉”;脾为后天之本，脾胃乃气血生化之源，脾主四肢肌肉。所以，综合肝肾脾，与视力、运动有关，与气血生成有关，而营卫是气血的一部分，营卫运行异常与感觉障碍有关，视力障碍、运动障碍、感觉障碍总关乎肝脾肾，所以，肝肾脾不足是本病的核心。结合前期的研究，将本病的病机归纳为:先天肾精亏虚，或后天脾胃失养，肝之阴血不足，气虚血瘀，痰湿热蕴而成。二、临床表现NMOSD有６组核心临床症候，其中ON、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。需要强调的是每组核心临床症候与影像同时对应存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，如仅单一存在典型临床表现或影像特征，其作为支持诊断的特异性会有所下降（ON的MRI特征可以为阴性，后三组临床症候可以为阴性）。1、NMO：传统NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓。早在18世纪，由德维克和他的学生高尔特描述了一组临床上单时相快速进展的严重的视神经和脊髓受累病例并最终命名德维克氏病（Devicdisease）。随后研究发现80%～90%的NMO病例临床表现为多时相复发过程，约50％合并有脑内受累表现。2、ON／r-ON：部分NMOSD在疾病的某一阶段或是整个病程中均表现为单一的视神经受累症候。ON可以为单次或复发病程，每次ON发作可为单眼、相继双眼或同时受累。部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。3、TM／LETM／r-LETM：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是整个病程中突出表现为单一的脊髓受累症候。临床可以为单次或多次病程，影像学病变长度多超过３个椎体节段，且多为横惯性受损。部分早期病例脊髓受累长度可以短于３个椎体节段或不完全横贯受累。部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。4、延髓最后区综合征：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征，部分病例可与脊髓病变相连续，亦可无任何症候。5、其他脑病类型：部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现与NMOSD脑内特征影像对应的临床症候。(1)脑干及第四脑室周边症候：头晕、复视、共济失调等；(2)下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节障碍等；(3)大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓、认知水平下降、头痛等；(4)可无任何症候。在临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等；合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ANA、SSA、SSB等情况。表一、NMOSD临床与影像学特征三、辅助检查1、血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、心电图、胸片、头CT、四肢肌电图。2、头MRI+颈胸MRI+同时增强(见上表)3、脑脊液（CSF）：多数患者急性期CSF白细胞＞10×10６/L，约1/3患者急性期CSF白细胞＞50×10６/L，但很少超过500×10６/L。部分患者CSF中性粒细胞增高，甚至可见嗜酸粒细胞；CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20％，CSF蛋白多明显增高，可大于１g/L。4、血清及CSFAQP4-IgG：AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫标志物，具有高度特异性。目前检测方法众多，公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法（cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay,CBA）及流式细胞法，其特异度高达90％以上，敏感度高达70％。5、血清其他自身免疫抗体检测：约近50％NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性，如血清抗核抗体（ANAs）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗甲状腺抗体等。合并上述抗体阳性者更倾向于支持NMOSD的诊断。6、NMOSD的视功能相关检查(1)视敏度：（最佳矫正）视力下降，部分患者残留视力小于0.1。严重者仅存在光感甚至全盲。(2)视野：可表现为单眼或双眼受累，表现为各种形式的视野缺损。(3)视觉诱发电位：多表现为P100波幅降低及潜伏期延长，严重者引不出反应。(4)OCT检查：多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄且不易恢复。四、诊断与鉴别诊断NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。目前国际上广为应用的相关诊断标准主要有以下几种。1、2006年Wingerchuk等制定的NMO诊断标准(1)必要条件：①视神经炎；②急性脊髓炎。(2)支持条件：①脊髓MRI异常病变超过３个椎体节段以上；②头颅MRI不符合ＭＳ诊断标准；③血清NMO-IgG阳性。具备全部必要条件和２条支持条件，即可诊断NMO。2、2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准（见表二）新的标准将NMO纳入NMOSD统一命名，以AQP4-IgG作为分层，分为AQP4-IgG阳性与阴性组，列举了６大临床特征性表现，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最具特征性。强调影像学特征与临床特征的一致性，对AQP4-IgG阴性NMOSD提出了更加严格的MRI附加条件。此外，伴随自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者，CSF细胞数轻度升高及视神经轴索损害等证据亦提示支持NMOSD诊断，最后强调了除外其他可能疾病。需要指出的是，无论是2006年NMO诊断标准还是2015年NMOSD的诊断标准均存在着一定的诊断特异度及敏感度问题，2015年NMOSD诊断标准着重强调了AQP4-IgG的诊断特异性，但是任何一项化验检查均存在一定的假阳性及假阴性情况。所以推荐对AQP4-IgG进行多种方法、多时间节点重复验证。此外，新的NMOSD诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题：对于AQP4-IgG（+）病例：（1）无临床症候；（2）合并肿瘤＋自身免疫脑炎抗体（＋）等。对于AQP4-IgG（-）或未知结果病例：（1）临床发作＋无前３项核心症候＋有／无影像支持；（2）临床发作＋核心症候＋无影像支持；（3）临床发作＋无DIS或ｒ-ON；ｒ-LETM。对于上述情况，均不符合2015年NMOSD标准的脱髓鞘疾病，建议定期进行临床、影像及免疫标记物的随访观察，并进一步查找证据和其他可能疾病相鉴别。表二、成人NMOSD诊断标准（IPND,2015）3、鉴别诊断对于早期NMOSD或临床、影像特征表现不型的病例，应该充分进行实验室及其他相关检查。注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访。表三、不支持NMOSD的临床表现相关鉴别疾病（1）其他炎性脱髓鞘病：MS（表４）、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等；（2）系统性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等。（3）血管性疾病：缺血性视神经病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等；（4）感染性疾病：结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等；（5）代谢中毒性疾病：中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernick脑病、缺血缺氧性脑病等；（6)遗传性疾病：Leber视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等；(7)肿瘤及副肿瘤相关疾病：脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等；(8)其他：颅底畸形、脊髓压迫症等。表四、NMOSD与MS鉴别五、西医治疗NMOSD治疗应该遵循在循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。目前NMOSD的治疗推荐主要是基于一些小样本临床试验、回顾性研究、以及专家共识并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。1、急性期治疗主要目标：NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。适应对象：为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。主要药物及用法如下：（1）糖皮质激素（以下简称激素）：激素治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功能恢复（A级推荐），延长激素用药对预防NMOSD的神经功能障碍加重或复发有一定作用。①治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。②推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解，具体用法如下：甲泼尼松龙１g静脉点滴，1次/d，共３d；然后每3天减量一半至120mgqd为止，最后改为泼尼松60mg口服，顺序递减至中等剂量30～40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每２周递减５mg，至10～15mg口服，1次/d，长期维持。③注意事项：要注意糖皮质激素减量的速度，必要时与免疫抑制剂长期联合使用。大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静脉滴注应持续3～4ｈ，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。应用质子泵抑制剂预防上消化道出血，对于年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防。激素其他常见副作用包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗中应注意补钾补钙，应用维生素D，较长时间应用激素可加用二膦酸盐。尽量控制激素用量和疗程，以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症。（2）血浆置换（Plasmaexchange,PE）：部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差，用PE治疗可能有效（B级推荐），对AQP4-IgG阳性或抗体阴性NMOSD患者均有一定疗效，特别是早期应用。建议置换5～7次，每次用血浆1～2Ｌ。（3）静脉注射大剂量免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，可选用IVIG治疗（B级推荐）。免疫球蛋白用量为0.4g/（kg.d），静脉点滴，连续5d为１个疗程。（4）激素联合免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行IVIG或PE治疗者，可以联用环磷酰胺治疗。2、序贯治疗（免疫抑制治疗）治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。适应对象：对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期预防治疗。临床上应该谨慎评估，目前尚无有效手段区分单时相及多时相NMOSD；反之，将单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干预也是不必要的。一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗（rituximab）等。二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期IVIG也可用于NMOSD预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者，如儿童及妊娠期患者。（1）硫唑嘌呤：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展①推荐用法：按体重2～3mg/（kg.d）单用或联合口服泼尼松〔按体重0.75mg／（kg.d）〕，通常在硫唑嘌呤起效以后（4～5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。②注意事项：由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道副反应，应注意定期监测血常规和肝功能。有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或相关基因检测，避免发生严重不良反应。（2）吗替麦考酚酯：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展。①推荐用法：1～1.5g/d，口服。②注意事项：起效较硫唑嘌呤快，白细胞减少和肝功能损害等副作用较硫唑嘌呤少。其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会。（3）利妥昔单抗（美罗华）：利妥昔单抗是一种针对Ｂ细胞表面CD20的单克隆抗体，临床试验结果显示Ｂ细胞消减治疗能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展，具有显著疗效。①推荐用法：按体表面积375mg/m2静脉滴注，每周1次，连用4周；或1000mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）。国内治疗经验表明，中等或小剂量应用对预防NMOSD仍有效，且副反应小，花费相对较少。用法为：单次500mg静脉点滴，6～12个月后重复应用；或100mg静脉点滴，１次／周，连用４周，6～12个月后重复应用。②注意事项：为预防静脉点滴的副反应，治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松龙；利妥昔单抗静脉点滴速度要慢，并进行监测。大部分患者治疗后可维持Ｂ淋巴细胞消减６个月，可根据CD19/CD20阳性细胞或CD27+记忆细胞监测Ｂ淋巴细胞，若Ｂ淋巴细胞再募集可进行第２疗程治疗。(4)环磷酰胺：小样本临床试验表明，环磷酰胺对减少NMOSD复发和减缓神经功能障碍进展有一定疗效。为二线药物，可用于其他治疗无效者。①推荐用法：600mg静脉滴注，１次／２周，连续５个月；600mg静脉滴注，每个月１次，共12个月。年总负荷剂量不超过10～15ｇ。②注意事项：监测血常规、尿常规，白细胞减少应及时减量或停用，治疗前后嘱患者多饮水。主要副作用有恶心、呕吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠（Uromitexan）注射，恶心和呕吐可适当应用止吐药对抗。(5)米托蒽醌：临床试验表明米托蒽醌能减少NMOSD复发。为二线药物，对于反复发作而其他方法治疗效果不佳者可选用。①推荐方法：按体表面积（10～12）mg/m2静脉滴注，每个月１次，共３个月，后每３个月１次再用３次，总量不超过100mg/m2。②注意事项：其主要副作用为心脏毒性和治疗相关的白血病，据报道应用米托蒽醌治疗致使发生心脏收缩功能障碍、心功能衰竭和急性白血病的风险分别为12％、0.4％和0.8％。使用时应注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测左室射血分数（LVEF），若LVEF＜50%或较前明显下降，应停用米托蒽醌。此外，因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应，整个疗程结束后，也应定期监测LVEF。(6)激素：小剂量泼尼松维持治疗能减少NMOSD复发，可以联合免疫抑制剂使用。(7)甲氨蝶呤：小样本临床研究表明，甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能减少NMOSD复发和功能障碍进展，其耐受性和依从性较好，价格较低，适用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及经济条件不能承担其他免疫抑制剂的患者。推荐15mg/周单用，或与小剂量泼尼松合用。(8)IVIG：间断小剂量IVIG治疗能减少NMOSD的复发，但仅有开放临床试验报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。(9)环孢素Ａ：推荐剂量2～3mg/（kg.d），２次/d，通过监测血药浓度调整剂量，注意肾毒性。应注意的是，一些治疗MS的药物，如β干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗可能会导致NMOSD的恶化。另外，NMOSD长期免疫抑制治疗的风险尚不明确，根据长期应用免疫抑制剂治疗其他疾病的经验推测可能有潜在增加机会性感染和肿瘤的风险。3、对症治疗（1）痛性痉挛可选用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物。（2）慢性疼痛、感觉异常等可应用阿米替林、普瑞巴林、选择性５－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性５－羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）。（3）顽固性呃逆可用巴氯芬。（4）抑郁焦虑可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理治疗。（5）乏力、疲劳可用莫达非尼、金刚烷胺。（6）震颤可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。（7）膀胱直肠功能障碍：尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪，盐酸坦索罗辛等；尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可给予灌肠处理。（8）性功能障碍可应用改善性功能药物等。（9）认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等。（10）下肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服，也可用肉毒毒素Ａ。4、康复治疗及生活指导NMOSD的康复治疗同样重要。对伴有肢体、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练，在应用大剂量激素治疗时，避免过度活动，以免加重骨质疏松及股骨头负重。当激素减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。医务人员应耐心对患者及亲属进行宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，不饮酒，作息规律，合理饮食，适量运动，补充维生素Ｄ等。六、中医治疗《内经》在痿病治疗原则上提出“治痿独取阳明”，后代医家认为治疗应清胃火肃肺气之热，滋胃经润五脏气之燥，祛湿热防下损于肝肾，补运脾胃以资气血之源。急性发作期，应清利湿热、养血祛风、通腑化痰等，缓解期应补益肝肾、填精补髓、健运脾胃，在治疗时，采用中西医结合治疗，针药合用，辨证施治，有利于减少激素用量，减轻药物副作用，缓解复发。1、分期论治：（1）初期多为肝郁气滞，治则：柔肝健脾、调肝理气，方以逍遥散加减：柴胡和陈皮各15g，当归和白芍各12g，白术30g，生姜6g；（2）中期多为瘀血内阻、络脉不通，治则：补精生血、活血化瘀、祛湿化痰方以血府逐瘀汤加减：丹参9g、川芎12g、当归12g、赤芍15g、姜黄6g、红花3g、山药15g、熟地12g、山萸肉12g、茯苓15g、白术12g、石菖蒲9g；（3）后期多气血虚弱、脾肾不足，治则：益气补脾益肾，方选参苓白术散和龟鹿二仙膏加减：当归、柴胡、威灵仙、陈皮、黄精、枸杞子、补骨脂、龟甲各12g，白扁豆、莲子、党参、怀牛膝、茯苓、菊花各15g，白术30g，鹿角片6g；（4）病久多为肝肾阴虚，治以调补肝肾、祛邪通络，方选六味地黄汤加大补阴丸等加减：熟地、枸杞、山茱萸、牡丹皮、山药各15g，龙骨、牡蛎各30g，当归、炙五味子、地龙、乌梢蛇各9g，炙甘草、全蝎各6g。上药水煎服取汁400mL，早晚分服1剂并每两周门诊随访。2、辨证论治：（1）肝肾阴虚:表现为视力下降或者视物重影，肢体麻木，或活动不利，动辄肢体抽搐，头晕，目干涩，手足心热，盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细;治则：滋补肝肾之阴，方用六味地黄汤加减：熟地15g、山萸肉15g、丹皮12g、泽泻12g、山药12g、茯苓15g、杭菊6g、首乌藤9g、钩藤9g、葛根12g、天花粉15g。（2）脾肾阳虚:表现为怕冷，下肢如在冰窖中，肢体及面部浮肿，或伴肢体沉重、剧烈疼痛。小便失禁，遗尿，大便干结，舌质淡胖，苔薄白腻而润，脉沉细，两尺尤甚;治则：温补脾肾，方用金匮肾气丸加减：熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g、肉桂15g、炒附子6g、羌活9g、细辛3g。（3）气虚血瘀:表现为半身或上肢、下肢麻木，或者乏力感，或目视不清，动辄气短，月经不调，食纳不振，大便无力，小便不畅，舌质淡红，苔薄白或腻，舌边瘀点，脉弱或涩;治则：补气活血，方用补阳还伍汤加减：黄芪40g、赤芍20g、当归12g、川芎12g、地龙9g、桃仁6g、红花3g。（4）痰湿热互结:表现为视力、运动、感觉障碍，或重或轻，胸闷胸痛，眼痛、肢体抽搐，大便干结，小便色黄，脉弦滑、濡数有力。舌红偏黯，舌苔黄腻，或黄腻干燥少津;治则：清热化痰祛湿，方用小陷胸汤合二妙散加减:瓜蒌30g、半夏15g、黄连3g、苍术12g、黄柏9g、怀牛膝12g、生薏苡仁9g、车前子9g、焦栀子9g、滑石12g、黄芩9g。3、针灸治疗：取穴：双侧内关、水沟、三阴交、球后、相应脊髓损伤平面上下1-2椎体夹脊刺、风池、完骨、天柱、睛明。根据肢体运动或感觉障碍酌选极泉、合谷、委中、足三里;眶周取太阳,远道取光明。七、预后NMOSD预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。总体而言，NMOSD预后较MS差。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能较复发型好，不复发且遗留神经功能障碍不再进展。单相型5年生存率约90%。复发型预后差，多数患者呈阶梯式进展，发生全盲或者截瘫等严重残疾。半数以上复发型NMO患者至少一眼永久遗留严重视力损害，或者发病后5年内因截瘫或者单瘫导致无法行走。复发型5年生存率约68%，1/3患者死于呼吸衰竭。

杨振东

宣郁通经汤

清·傅青主《傅青主女科·调经·经水未来腹先疼二十一》。组成白芍五钱，酒炒当归五钱，酒洗丹皮五钱，山栀子三钱，炒白芥子二钱，炒研柴胡一钱，香附一钱，酒炒川郁金一钱，醋炒黄芩一钱，酒炒生甘草一钱。【用法】水煎服。【功用】开郁清热，通经止痛。【主治】妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。原文：妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也。其成块者，火煎成形之状也。经失其为经者，正郁火内夺其权耳。治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤。此方补肝之血，而解肝之郁，利肝之气，而降肝之火，所以奏功之速。1痛经鲍某,16岁,未婚。1987年8月诊。月经初潮13岁,经前腹痛持续3年余,每于经前二天感小腹部疼痛,以胀痛为主,时有针刺样剧痛,疼痛剧烈时,有紫色血块,且有块下痛减之感,疼痛可持续1~2天。刻下经前腹痛又作,经稠色紫有块,块下后疼痛减轻,舌红微紫,苔薄黄、脉弦紧。辨证属瘀热内阻,气机不畅型痛经。柴胡、郁金、丹皮、黄芩、五灵脂、赤白芍各10g,制香附15g,甘草、白芥子各6g,三七粉3g（冲服）。服3剂后,疼痛明显缓解,月经块少且经流通畅。其后嘱按月经周期前五天服药5剂,调治3个月,腹痛渐轻,1年后追访,月经按时来潮,经量、经色均属正常,经前腹痛未作,经期血块消除。2乳腺小叶增生呼某,女,42岁。1998年6月4日初诊。经前腹痛,伴双侧乳腺疼痛2年。每次疼痛随经期而起落,乳腺渐增大而不能消退,疼痛呈持续性。双侧乳腺可扪及条索状大小不等的多个片块状肿物,活动性良好,正值经期,仍伴有痛经,口干、口苦,经色呈紫褐色,有瘀血块,舌红、尖有瘀斑、瘀点、苔薄黄。诊为乳癖,肝经郁滞型,当归15g,丹皮15g,栀子10g,醋柴胡6g,香附3g,黄芩9g,甘草3g,白芥子6g,夏枯草20g,川楝子15g。7剂,服后用药渣外敷乳腺疼痛处。二诊,经期已过,下腹痛消失,乳腺疼痛也明显减轻,乳腺内条索状物变小,原方加牡蛎、丹参、淫羊藿。继服30剂,诸症消失,乳腺增生消退。随访1年未发。3赤带患者女,22岁,学生。2005年10月21日初诊。2年来,月经间期出现白带色红,淋沥不断7～8天,伴腹痛、腹胀、食欲差,若食多,则易消化不良,经血有黑血块。曾用消炎止血药,效不佳。平素心重,每遇学习压力大或心情不愉快时症状加重。舌尖略红,苔薄黄,脉弦滑。此为肝郁化火,脾失健运,湿热下注。药用：当归30g,白芍30g,香附9g,郁金9g,牡丹皮9g,栀子9g,黄柏9g,白芥子9g,柴胡6g,甘草3g。3剂后,赤带量少,色淡,腹痛减轻。继服5剂,赤带愈,腹不痛,饮食精神转佳,4天后月经来潮,血块明显减少。4功能性不射精张某,男,41岁,干部。1991年8月24日初诊。1个月来左少腹不适,隐隐胀痛,行房事不射精,小便稍黄,大便正常,食欲尚好,别无不适,经某医院检查,诊断为功能性不射精。舌质正常,舌苔薄黄,脉象弦细略数。此系肝郁化热,失于疏泄,柴胡6g,归尾9g,白芍15g,郁金15g,香附10g,栀子9g,丹皮10g,白芥子5g,川楝子9g,甘草6g。水煎服,6剂。二诊药后左少腹觉舒,胀痛已除,行房事已达高潮,但欲泄不泄。舌苔正常,脉象仍弦,守方加石菖蒲12g,再服6剂。三诊服药4剂,射精正常。5阴道炎乔某,女,42岁。1988年9月22日初诊。诉前阴痛痒1年余,1987年11月在当地医院诊断为“阴道炎”。内外多种中西药均少效。患者面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、胸闷食少、外阴及阴道痛痒而坐卧不宁、带下量多、色黄而多秽,月经按期而至,惟经期少腹胀满、经量少、色暗淡、脉弦细。证属肝经郁热、脾虚湿热下注。丹皮、木通、黄芩、茯苓、郁金、柴胡各10g,白芥子、龙胆草、栀子、甘草各8g,当归、白芍各20g,香附、苍术各15g,3剂。外用苦参、土茯苓、黄柏各45g,煎汤熏洗。连用6剂,阴道痛痒大减,带下量亦少,再予8剂,诸症皆失。6慢性附伴炎沈某,女,32岁,电工。1988年12月6日诊。慢性附件炎已4年曾用青、链霉素、庆大霉素、胎盘组织液,效均不佳。今见下腹坠胀疼痛、腰骶部酸困、多于劳累或生气后加重。伴心烦少寐、白带多、月经不调,舌紫暗、苔白腻、脉弦细。证属肝经郁热、气滞血瘀。白芍、香附、川芎、柴胡、当归、党参各12g,郁金、栀子、丹皮各10g,木香、玄胡索各6g,丹参、佛手各15g。服药5剂,诸症减半。药中病机,守方继进,进药20余剂,4年沉疴豁然若失。7子宫肌瘤王某某,女，41,岁,工人。1990年5月初诊。1年多来,月经提前,经量亦多,经前及经期少腹疼痛,近日在264医院和山西省人民医院B超,确诊为“多发性子宫肌瘤”,建议手术。因暂不愿手术,想以中药试试,故而求我诊治。少腹柔软,未触及包块,舌质略红,舌侧有瘀斑,苔薄黄,脉弦数;饮食、睡眠、大小便均正常。询知近几年家庭经济困难,工作亦不遂心。辨证:肝气郁结,郁而化火;气滞则血瘀,火盛则煎熬津液为痰,痰瘀互结,郁阻胞宫,不通则痛;火盛则迫使月经先期而量多,诸症之所由也。处方:白芍15g,当归15g,丹皮10g,栀子15g,黄芩15g,柴胡10g,香附10g,郁金10g,白芥子10g,甘草6g。7剂,早晚服。二诊药后无任何不适,经后已22天,月经未来(前有时20天即来),舌脉同前。原方继服7剂。三诊药后经期比上次错后5天,基本接近正常,经前、经期少腹疼痛有所减轻,舌脉同前。上方加夏枯草30g,生薏仁30g,10剂,隔日1剂。四诊上月月经周期正常,月经量也不多,腹亦未痛,脉已不数,舌质舌苔均趋正常。病已见效,效不更方,穷寇宜追,击鼓再进。继服10剂,仍隔日1剂。五诊:临床症状全部消失。3个月后,患者面露欣喜之色,特前来告我:B超未见到肿瘤,病愈。8继发性不孕张某,30岁,1995年10月6日诊。结婚8年,婚后次年怀孕2个半月不慎流产,当时因流血多日不净而行清宫术。之后月经不调,量多,经期少腹两侧痛,有血块,色紫黑,口渴,平时白带发黄,脉弦数。曾作输卵管通液2次,左侧不通,右侧通而欠畅。中西药迭进数年未奏效。用基本方（丹皮、黄芩、柴胡、生地、郁金各10g,川芎6g,赤、白芍、香附、白芥子各12g,丹参、益母草各15g）加制没药6g,五灵脂、蒲黄、王不留行各10g。每次月经来潮时服5剂。平时服当归丸、逍遥丸,早晚各服12粒。连用3个月经周期,先是腹痛血块消除,月经准时,后口渴、黄带消失,经色转红,于第4个月,经水未转,停经5旬来诊,其脉滑匀,微有恶心感,尿胶乳试验(+),后足月顺产1女婴,母女平安。9痤疮逯某，女，23岁。2007年7月9日初诊。颜面粉刺时轻时重6个月余，加重数日。于6个月前因工作不顺遂逐渐出现颜面粉刺，时轻时重。曾就诊于多家诊所及皮肤专科门诊，多施以痤疮膏之类外用药，中药亦多属清利湿热兼托表之剂，效不著。数日前症状加重且伴少腹隐痛。刻诊:精神抑郁，颜面粉刺呈不均匀分布，红白相间，小如黄米，大如小豆，经期将至，少腹隐痛，舌质淡红，苔薄略黄，脉弦。经前经期腹痛6个月余，经行时有血块。查尿常规及子宫附件B超均未见异常。中医诊断:颜面粉刺伴痛经。白芍药10g，当归10g，牡丹皮6g，白芥子10g，醋柴胡10g，香附10g，郁金10g，栀子6g，黄芩6g，甘草6g，浮萍10g。3剂。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2007年7月12日二诊:精神好转，痤疮、少腹痛较前明显减轻。正值月经来潮，经行伴血块，舌质黯红少苔，脉弦涩。治以行气活血为主，故以上方去白芍药、黄芩，加赤芍药10g、桃仁10g、红花10g，以增强活血化瘀之功，予4剂，服法同前。2007年7月16日三诊:少腹痛消失，颜面粉刺殆尽。月经已净，舌质淡红少苔，脉细数。经后当以固冲任为主。方以宣郁通经汤去柴胡、香附、黄芩，加阿胶10g(烊化)、山药10g、山茱萸10g，服法同前。并嘱患者每次月经周期按上述3组处方服药，连服3个月。1年后追访粉刺及痛经未复发。10乙型肝炎后胁痛刘,女,31岁。1985年7月5日诊。1984年2月患“乙型肝炎”,治疗10个月,肝功能恢复正常,HBsAg阴性,但右胁经常出现隐痛或刺痛,夜间为甚。服芸芝肝泰及益气疏肝药,效果不明显。近月来胁痛频繁,胀痛或刺痛,心烦易怒,口干纳差,少寐,舌尖红、苔薄白,脉弦。证属肝郁气滞,瘀血内阻,余毒未尽,柴胡10g,香附10g,川楝子10g,郁金15g,丹参15g,白芍20g,当归10g,生地黄12g,栀子10g,神曲10g,板蓝根12g,甘草6g。服药20剂,自觉症状消失,复查肝功能正常,HBsAg阴性,随访1年未曾复发。11乳泣李某,女,24岁,已婚。因左乳头外溢清稀乳汁于1986年9月2日就诊。自述初孕月余,几天前因家务事生气,继之左侧乳房开始胀痛,日甚一日,2天来左乳头自行外溢清稀乳汁,淋沥不断。患者平素精神抑郁,胸闷嗳气,烦躁易怒,头晕头胀口苦等。查两乳头着色,乳房丰满,未扪及结节及包块,舌红、苔薄黄,脉弦数。此为肝郁化热，火热内迫,乳汁外溢。治以清泻肝火,兼以理气解郁,龙胆草6g,当归、柴胡、丹皮、栀子各9g,白芍10g,生牡蛎30g,黄芩、香附各12g,蒲公英15g,甘草6g。每日1剂,连服3剂而愈。1个月后因生气复发,仍用原方3剂而愈。12乳衄刘某,女,41岁。1989年4月8日初诊。患者5天来发现右胸衬衣上有血迹,随即解衣,见血自右乳头流出,色鲜红,量较多,间断发作。问其病因始得,半年前其女夭折,致此精神抑郁,胸闷,喜叹息。近日性情急躁,易动好气,自感头晕胀痛,失眠多梦,头面有烘热感,口干苦,两侧乳房胀痛等。右乳房可扪及如核桃大硬块,质不硬,活动压之诉痛,舌边尖红、苔黄脉弦数。此因肝郁化火,肝火逆气,郁于中部,迫血妄行而作乳衄。治以清泻肝火,凉血止血,龙胆草、黄芩、丹皮、香附、白芥子各10g,当归、白芍、栀子、郁金各9g,仙鹤草、茜草、小蓟各15g,柴胡、甘草各6g。3剂,水煎服。二诊,自述服药后乳头已不出血,仅挤压时有血珠溢出,仍用上方加夏枯草、生龙牡各25g,再进5剂,乳部肿块缩小如杏仁大,诸证消失。13暴盲王某,女,22岁,工人,1988年10月6日初诊。自诉半月前做人工流产出血较多,回家后又与家人生气争吵,遂感右眼内胀痛,视物模糊。翌日视物不见。用青霉素及泼尼松等药治疗10余天罔效而来诊。查视力左眼1.5,右眼0.05。外观患眼正常,眼底:右视乳头充血水肿,边缘模糊,生理凹陷消失,视网膜静脉怒张弯曲,黄斑中心凹光反射不清。伴面色白,头晕体倦,胸胁胀痛,烦躁欲哭,舌质淡红,苔白润,脉弦细。诊为暴盲。证属气血亏虚,肝郁气结,黄芪25g,炙甘草9g,柴胡12g,当归10g,白芍15g,郁金12g,香附10g,白芥子10g,茯苓15g,阿胶10g（烊化）,炮姜15g,人参6g（另炖）。服药6剂后,右眼视力增至0.4,视乳头充血水肿减轻,生理凹陷可见。上方加入泽兰、红花各15g,继服30剂。复查：右眼视力0.8,眼底视乳头充血水肿消失,边缘清晰,黄斑反光点恢复,视网膜静脉略充盈。嘱病人停药,多食用动物肝脏,避免过劳。随访1年未见复发。【临证提要】此方主要是治疗肝经郁火,血瘀胞络而致的痛经病。就临床体验来看,痛的时间,有在经前，有在经后，有在行经期中，不必如傅氏所讲,仅在经前疼痛。至于疼痛的性质,也有参考价值,比如胀痛厉害可加台乌、沉香等行气之品,如刺痛明显,可加蒲黄、五灵脂等活血止痛之剂。经来时,可以有紫黑血块,但也可以是淡色的血液。关键问题是月经量少。舌质红,苔或白或黄,口干,口苦,脉数,心烦易怒。不论是单纯的,或是兼证较复杂的肝经郁火所致的痛经病,只要具备痛经、量少、舌红、口苦、脉数这几个主要症候,都可以使用此方再根据临床上的具体表现,加减出入,就能获得良好的疗效。

杨磊

眼底出血性疾病的中西医多靶点治疗

摘要眼底出血性疾病是一组高发病率的致盲性疾病，病情夯长，容易反复发作，临床治疗十分棘手。长期以来，探讨一种行之有效的防治方法已成为眼科领域共同努力的目标。现代医学与中医药学各有所长，中西结合、标本兼治已成为疑难性眼病攻坚克难的重要手段。本文将在归纳总结国内外近年来在相关领域所取得的新技术、新方法的基础上，结合眼科中医药领域对相关疾病的理论与实践做出评述，以共同探讨一种现代中西医多靶点治疗的防治理念与方法。眼底出血性疾病是指在视网膜、脉络膜、玻璃体发生的以出血性病变为主要临床表现的眼底疾病，中医又称眼底血证。如果疾病反复发作，病情不能得到有效控制，将会引发新生血管、玻璃体积血、新生血管性青光眼以及牵引性视网膜脱离等严重并发症而导致盲目。只有从现代医学与传统医学的学科交叉点着手，不断加强眼科领域对眼底出血性疾病的临床实践与理论研究，才能建立具有中西医多靶点治疗特色的临床体系，并在防治理论、方法以及关键技术上获得重大的进展与突破。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，上海市制定了进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014-2016），以提高中西医结合的临床疗效为目标，筛选中西医结合重大疑难疾病，围绕技术方法、临床路径、服务流程、医疗成本控制等重点内容，开展中西医结合优势病种的联合攻关，以建设临床疗效确切且优势明显的中西医结合临床防治中心。以国医大师唐由之为顾问，上海交通大学附属第一人民医院眼科中心牵头的10家三级医院被批准并顺利完成了申报项目《眼底出血性疾病的中西医结合临床体系研究》。该项目以现代检测技术平台为依托，结合循证医学、卫生经济学等临床评价方法对眼底出血性疾病进行了大样本的随机对照多中心临床试验研究。本文将结合该项目部分研究结果对于眼底出血性疾病的治疗现状与前景进行综合性评述。1眼底出血性疾病的治疗现状与问题现代医学认为：眼底出血性疾病在发病过程中的基本病理改变是眼底组织细胞缺血与免疫学因素，其共同作用的结果将引起血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的上调，从而诱导了脉络膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV)、视网膜新生血管的形成以及黄斑水肿的发生。2006年，美国食品药品监督局（FoodandDrugAdministration，FDA）首先批准雷珠单抗（Ranibizumab）作为年龄相关性黄斑变性（agerelatedmaculardegeneration,AMD）的治疗药物，从而开辟了抗VEGF药物治疗眼底出血性疾病的新纪元。眼科医师通过在临床上眼内注射抗VEGF药物，可以下调VEGF，消除新生血管及促进黄斑水肿的有效吸收。特别是对于视网膜与脉络膜的新生血管病变，以往以激光及光动力治疗（photodynamictherapy,PDT）作为主流的治疗方法已逐渐被抗VEGF药物所取代。目前，国内外眼科的主流指南普遍推崇抗VEGF治疗（图1）可作为对糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）、视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion，RVO）及新生血管性黄斑病变（neovascularmaculardegeneration,n-MD）等疾病的诊疗方案。尽管抗VEGF药物治疗在临床应用中可以有效控制眼底出血病情、提高治疗效果，但亦有其缺陷与不足。譬如：①该治疗不能直接对瘀血进行吸收，可能导致视网膜组织纤维化而引起继发性视功能减退；②不能从上游根本抑制VEGF的反复上调，从而可能导致新生血管与水肿的反复发作，而使病情每况愈下；③长期施行抗VEGF药物的眼内注射治疗，也存在发生眼内炎等严重并发症的风险；④抗VEGF药物价格昂贵，长期治疗将导致患者家庭与社会的严重经济负担。2眼底出血性疾病的中西医结合论治眼底出血性疾病在中医眼科又可称为“视瞻昏渺”“云雾移睛”“视直如曲”及“暴盲”。长久以来，祖国医学对其积累了丰富的临床经验与理论，《血证论》载：“治血不治火，火终亢而不能生血”。《景岳全书·杂证谟·血证》认为：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，皆当以调气为先”“血有涩者，宜利之”。结合“实则泄之，虚则补之”原则，眼内出血在调整脏腑功能的同时，应治气、治火、治瘀。唐宗海《血证论》以“止血，消瘀、宁血、补虚”为四大法则。治血四法多将眼内出血分3期治疗，强调治血必先宁血降气，引血归经，后期宜滋养阴血，以收全功。该理论集历代医家之所长，补唐以后之不及，实为通治血证之大纲。陆南山先生20世纪30年代于上海最先借助裂隙灯与眼底镜扩大了中医望诊，得以窥见眼底各种组织及其不同病变的形态，并籍此将四诊八纲运用在眼底病的诊治，开辟了中西医结合眼科的先河。病证结合是当前中医眼科的主要临证模式，可概括为二重诊断，协同治疗，即西医诊病，中医辨证。协同治疗指中医辨证论治为主，针对主要的临床问题，明确中医药作用靶点，根据治疗需要发挥中西医所长，从而提高临床疗效。通过充分应用眼底镜、光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT)、眼底荧光造影(fundusfluoresceinangiography，FFA)、脉络膜血管造影（Indocyaninegreenchoroidangiography，ICGA）及视网膜电图（electroretinogram，ERG）等现代医学检测技术，获得眼底组织细胞的形态与功能学性指标，再将其与眼底局部的气、血、津、液、精、脉络的变化相关联，就可加强中医辨证论治的客观性，并为进一部实施精准的靶向治疗提供科学依据。譬如：眼底出血鲜红色者，应为发病初期，治宜凉血止血；出血为暗红色者，为瘀血期，宜活血化瘀；出血为鲜红及暗红兼杂色者，应为反复出血，治宜宁血止血，并注意理气降逆和祛瘀化痰；如脉络膜视网膜萎缩或出现毛细血管无灌注区，则为病变后期，宜益气养血，化痰剔络；如视网膜渗出较多或出现黄斑水肿并发症，乃为血病致水病，治宜活血化瘀兼利水消肿，可予四物汤加五苓散加减，或联合抗VEGF药物加强利水消肿之作用；如视网膜下方出血，荧光血管造影有渗漏，则为CNV形成，即为“久病入络”或“败络丛生”之恶证，则应在祛瘀通络的基础上注意补虚，增加益气养血药如补阳还五汤，从而可实现联合抗VEGF药物的中西医靶向治疗。3糖尿病视网膜病变的中西医多靶点治疗糖尿病视网膜（DR）是致盲率最高的视网膜血管疾病。一项Meta分析纳入全球35项研究的22896例患者，表明DR的患病率为糖尿病的34.6%，增殖性病变为6.96%，糖尿病黄斑水肿（diabeticmacularedema,DME)为6.81%，中国大陆糖尿病人群的患病率为29.2%，台湾地区的患病率为35%。糖尿病史10年患者的DR患病率为50%，20年以上者几乎为100%。双目失明者占1.1%，低视力者则为10%。目前DR的激光治疗可以通过封闭无灌注区，重建供氧平衡，而改善视网膜缺血状态。但激光并不能从病因上解决微血管病变，而且可能会破坏内层毛细血管网结构及损伤神经组织。后极部格栅样激光虽可促进DME的吸收，但也会影响视功能的预后。抗VEGF药物虽可降低血管通透性，减轻黄斑水肿并抑制其复发，但反复注射将增加眼内炎及视网膜纤维化发生的风险。近年来借助FFA、ERG等眼科检查技术，结合血流变、微循环、血液生化等检测指标，发现“血瘀”在DR的发病机理中具有重要的作用，认为其病因病机：肾虚是根，阴虚是本，血瘀为标，故在治疗中应以“滋肾活血”作为基本原则。有报告应用益气养阴经验方与羟苯磺酸钙胶囊对气阴两虚、脉络瘀阻证的轻、中度非增殖性DR患者进行了3个月的治疗与观察，与中医、西医组患者进行统计学对照分析，中西医结合治疗组在最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）、眼底表现、黄斑中心凹厚度（macularcentralretinalthickness，CRT）、图形视网膜电图与视觉诱发电位的潜伏期与振幅的改善均较治疗前有统计学意义（P＜0.05）。DME是糖尿病患者视力丧失的最常见原因，其发病因素包括全身和局部危险性因素，可能会改变血-视网膜屏障，使蛋白质和液体渗漏到黄斑而导致水肿。已有应用益气聪明汤、益气活血利湿汤及通络驻景丸联合玻璃体腔内注射雷珠单抗和激光对DME的临床治疗与研究获得明确疗效。课题组将90例非增生性DR患者随机分为3组，中医治疗组参照中医眼科常见病诊疗指南采用辨证分型论治：①阴虚燥热型：治以滋阴润燥，白虎汤加人参汤；②气阴两虚型：治以益气养阴，生脉散合杞菊地黄丸；③脾肾两虚型：温阳益气，利水消肿，金匮肾气汤加减。西医治疗组药用羟苯磺酸钙，中西医结合组则在西药基础上配合辨证论治。经过6个月治疗，中西医结合组的总有效率为86%，明显高于西药组的57%和中药组的60%（均P＜0.05）；治疗后中西医结合组的BCVA、CRT改善及视功能的恢复明显优于西药组和中药组（均P＜0.05）；治疗后中西医结合组的中医症状积分下降较西医组和中医组明显（均P＜0.05）。采用以上中医辨证分型及检测方法对60例DR患者分组进行了中医药、激光光凝及两者联合的疗效分析。激光组患者均采用全视网膜光凝，有DME者先行黄斑区格栅光凝治疗。中西医结合治疗组的总有效率为86.7%，明显高于对照组的60.0%（P＜0.05）；治疗后的BCVA改善明显优于对照组（P＜0.05）；治疗后的CRT改善明显优于对照组（P＜0.05）。治疗组的血糖、血液流变学及中医症状积分亦较对照组有明显改善（P＜0.05）。以上研究表明：中西医多靶点治疗不仅可以减轻黄斑局部水肿、改善视力，还可以有效改善整体的视网膜微血管病变，促进出血、渗出等病理产物的吸收，有效防止病情复发，减少眼内注射次数，降低治疗费用及并发症风险，值得推广应用。此外，炎症因子通路学说在DR的发病作用日益受到关注。促炎因子和其他炎性介质可引起DR发生持续的慢性低度炎性反应，与视网膜水肿和血管功能障碍密切相关。益气养阴中药组分中广泛含有免疫调节作用，因此可能对DR的炎性反应靶点产生抑制作用而控制病情。4视网膜静脉阻塞的中西医多靶点论治视网膜静脉阻塞（RVO）是仅次于DR的第2位致盲性视网膜血管疾病，多发于50岁以上的患者，有流行病调查显示发病率为1％～2％，70岁以上发病率更高。黄斑水肿发生率可达到19％～65％，视网膜、视盘新生血管、玻璃体出血与新生血管性青光眼也是本病常见的并发症。RVO常导致视网膜局部无灌注，继发黄斑水肿、视网膜新生血管形成、玻璃体积血及新生血管青光眼等并发症。其中黄斑水肿是导致视力下降的主要原因。国际临床试验研究认为，全视网膜光凝虽可消退已形成的虹膜新生血管，但却无预防作用，故不能做常规治疗。格栅样光凝虽能改善黄斑水肿，但对中心视力并无帮助，且仅对低于20/40的患者才具有临床意义。傲迪适（Ozurdex）为美国Allergan公司研发的新型生物降解缓释剂，含地塞米松0.7mg，2009年美国FDA批准其用于RVO黄斑水肿的治疗。一项对1256例患者的研究表明：傲迪适在玻璃体腔内抑制黄斑水肿的作用可维持3～6个月。但在治疗中可能引发较高比率的高眼压与白内障并发症。2010年美国FDA批准了雷珠单抗用于RVO黄斑水肿的治疗，但治疗所存在的主要问题是患者对药物注射依赖性较强，因此建议对于CRVO患者采取6+PRN的球内注射方式。英国皇家眼科学院对RVO治疗指南则推荐了3+PRN的治疗方式，若3个月治疗后视力无提高，则需要6+PRN的注射方式。然而，反复多次的眼内注射可能会影响视功能预后。中医眼科认为血瘀、血虚、痰瘀是RVO的其主要证候，与情志内伤、肝肾阴亏等因素有关。多种原因可导致眼底脉道瘀阻、损伤所致血溢脉外。眼底气血瘀滞、水湿凝聚，而导致黄斑水肿与渗出。根据《血证论》中“凡血证，总以去瘀为要”的治疗原则，多采取活血化瘀的方法。唐由之国医大师对RVO以活血化瘀、理气通络为治则，在临床上取得较佳疗效。近年来，应用中西医结合方法治疗RVO及所并发的黄斑水肿产生了重要的临床意义。课题组将辨证为“气虚血瘀证”的120例RVO患者分为中医组（参杞网膜颗粒）、西医组（胰激肽原酶肠溶片）与中西医结合组。治疗观察6个月，结果表明：中西医结合组在治疗前后的BCVA、ERG及视网膜出血区面积的改善具有统计学意义（P＜0.05）。对于ME患者，西医组应用抗VEGF治疗，中西医结合组应用中药联合抗VEGF治疗，观察3个月的结果表明:中西医结合组在治疗前后的BCVA、CRT、ERG及黄斑渗漏情况的改善具有统计学意义（P＜0.01）。对于视网膜分支静脉阻塞伴发黄斑水肿的79例患者进行了单独应用雷珠单抗与联合丹参注射液治疗的比较，随访3个月和6个月，中西医结合组的BCVA、CRT改善明显高于西医对照组（P＜0.05），平均眼内注射次数较对照组明显减少（P＜0.05）。国际临床指南为RVO治疗所推荐的抗VEGF与糖皮质激素药物只是针对本病所伴发的黄斑水肿，并不能同时解决本病所产生的多种病理改变。譬如：出血得不到尽快吸收，不仅会导致视网膜纤维化而损害视功能；也可加重组织细胞的缺血状态，导致VEGF反复上调，水肿持续反跳。因此，促进视网膜出血的有效吸收及改善其循环状态，应该是RVO成功治疗的重要举措。事实上，黄斑水肿仅仅是RVO所引起的所有病理靶点中的一个，只有采用针对RVO所有病理靶点的治疗，才能获得满意的治疗效果。5新生血管性黄斑病变的中西医多靶点治疗在新生血管性黄斑病变（n-MD）中，80%～90%的严重中心视力下降是由于CNV所引起的。年龄相关性黄斑变性（AMD）是导致不可逆眼盲的主要原因，占所有致盲性眼病的8.7%。其发病率在50～65岁为1.7%～7%，65～74岁为14.4%～24%，75岁以上者可高达40%～44.4%。其中因发生n-MD的致盲率达到5.1%。而作为一个近视眼大国，中国近视眼人口总数已超过3亿。高度近视眼黄斑变性（myopiamaculardegeneration，m-MD）的发病率也达到1%，其中致盲率可高达26.9%，为世人所瞩目。自2006年美国FDA批准雷珠单抗作为n-MD的第一个治疗药物，对于CNV治疗的有效性已被大样本、多中心的随机临床试验所证实，并在临床上得到了广泛的应用。唐由之认为AMD属“本标虚实”“虚实夹杂”之证。早期以脏腑精气虚衰为主，随病程进展逐渐出现痰浊、瘀血，形成本虚标实、虚实夹杂的证候；脏腑辨证主要涉及肝、脾、肾三脏；痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素。目为上位，汲取五脏六腑之精华濡养，当年老体衰，人体功能减退，肾之精气渐亏，不能充分推动清阳顺利上升，浊阴不能顺利下降排出，致眼部血行不畅、瘀血内阻，则必然出现各类眼底病变，如黄斑区视网膜脉络膜新生血管、出血、水肿、渗出、瘢痕机化等本标虚实之病理改变。在病变整个过程中的治则应以凉血化瘀治其标，养精固肾治其本。对于n-MD的遣方用药，治以凉血化瘀、益精通络明目。大多数患者可以稳定病情、改善视功能，有效率在85%以上。应用中西医结合对n-MD的治疗已有一些成功的报告。陈达夫在《中医六经法要》中指出：黄斑CNV的发生与各种原因所致的络伤出血有关，治宜凉血止血。在此理论指导下，对中医辨证为络伤出血证的n-MD患者采用生蒲黄汤联合雷珠单抗治疗观察，结果表明此项中西医结合治疗可以提高患者的视功能与临床疗效，有效减轻黄斑水肿。课题组将中医辨证为肝肾不足、气血失调证的w-AMD与m-MD各120例患者纳入研究。中医组采用补肝益肾、生精养血的灵杞黄斑颗粒；西医组应用雷珠单抗0.5mg眼内注射。临床治疗观察3个月，结果表明：中、西药组患者在治疗前后的BCVA、CRT、ERG及黄斑区渗漏的改善具有统计学意义（P＜0.05），而在中西医结合治疗组的形态与功能性改善具有统计学意义（P＜0.01），眼内注射的平均次数也有明显减少。当今各国政府与医学界对于AMD的防治十分重视，英国前首相布莱尔2006年特别强调：对于AMD创新产生的巨大经济效益将是史无前例的。由此可见，AMD的防治意义重大，已成为全世界面临的重大卫生健康与经济任务。我们的临床经验是：较之于DR与RVO，n-MD的发病区域更小，VEGF上调的过程也更易得到控制。针对病情给予中西医靶向治疗，可以获得最大的治疗时效，为人类的视觉健康与防盲治盲做出贡献。6小结随着老龄化社会的到来，人口平均寿命的增长，糖尿病、高血压病、高血脂症等引起的全身系统性疾病有逐年增加趋势，其发病率与致盲率仍在不断增高。因此，如何寻求对眼底出血性疾病的有效治疗方法已成为眼科领域共同努力的目标。中医治疗从“本”入手，西医治疗从“标”入手，而中西医结合治疗可将“标本兼治”融为一体。临床实践充分表明，中医与西医对眼底出血性疾病的治疗各有其特点。如能取长补短，疗效将会更佳。采用优势互补的中西医多靶点治疗方案，才能真正实现对本病的精准医学治疗，应是目前防治工作的最佳理念与措施。回首过去，展望未来：眼底出血性疾病的中西医多靶点治疗时代来到了，让我们共同努力，克服顽疾！

吴星伟

张怀安眼科临床经验集．瞳神疾病　（八）

六、瞳神疾病治疗八法瞳神疾病统属内障范围，《龙木论》中分为23证，《医宗金鉴》分为24证，《审视瑶函》分为36证，过于繁杂。它包括现代医学白内障、青光眼、葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜病、视神经疾病等眼底病。其治疗可采用疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳、滋阴降火、养心宁神、活血祛瘀、祛湿健脾、补虚扶正等八法，兹分述如下。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮1．疏肝解郁法情志不舒，肝郁气滞，升降失序，玄府闭塞，则精血不能上承。病有视瞻有色、视瞻昏渺、青盲、暴盲等。症见眼珠胀痛，头昏目眩，胸痛胸闷，嗳气叹息，口苦咽干，神疲纳差，五心烦热，妇女月经不调。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草５g。或开郁汤（经验方）。药物组成：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。2．清肝泻火法肝以血为本，以气为用，肝藏相火，故肝郁易从火化，肝经实火，发病急，来势猛，循经上窜目络。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、或暴盲。症见目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣面赤，口苦咽干，胸胁灼痛，烦躁易怒，便秘尿赤；舌质红，苔黄糙，脉弦数。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）。药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，泽泻10g，木通10g，当归10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），甘草5g。或加味泻肝散（经验方）。药物组成：玄参10g，大黄10g（后下），黄芩10g，知母10g，桔梗10g，车前子10g（包煎），羌活10g，龙胆10g，当归10g，芒硝10g（后下）。3．平肝潜阳法肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾；或因忧郁恼怒，肝阴暗耗，肝阳偏亢。病有视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲、青盲、五风内障等。症见眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰膝酸软，肢体震颤，口苦咽干；舌质红绛，脉弦细数，或弦有力。治法：平肝潜阳。方剂：平肝潜阳汤（经验方）。药物组成：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。或地龙煎（经验方）。药物组成：地龙10g，生地黄10g，山药10g，白芍10g，栀子10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，石决明15g（先煎），生龙骨15g（先煎），桑椹10g，女贞子10g，知母10g，黄柏10g，墨旱莲10g。4．滋阴降火法火热耗伤阴津，形体脏腑失其滋润，精液不能上承。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、青盲、圆翳内障等。症见头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，入夜尤甚，五心烦热，午后潮热，盗汗颧红，烦躁易怒，男子遗精，女子月经不调，或经漏；舌红或绛，脉细数。治法：滋阴降火。方剂：滋阴降火汤（《审视瑶函》）。药物组成：当归10g，川芎5g，生地黄15g，熟地黄15g，白芍10g，黄芩10g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，麦冬10g，甘草5g。或知柏地黄丸（《医宗金鉴》）。药物组成：熟地黄20g，山茱萸10g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母15g，黄柏15g。5．养心宁神法过虑多思则伤神，神志伤则心营亏损，神不守舍。病有视瞻昏渺、干涩昏花、青盲等。症见头昏心烦，健忘怔忡，失眠多梦，口咽干燥；舌红少津，脉细弱或细数。治法：养心宁神。方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）。药物组成：人参6g，玄参10g，丹参10g，茯苓15g，远志5g，桔梗10g，生地黄15g，当归10g，五味子5g，天冬10g，麦冬10g，柏子仁10g，酸枣仁10g。或柏子养心丸（《体仁汇编方》）。药物组成：柏子仁10g，枸杞子10g，麦冬10g，玄参10g，当归10g，石菖蒲10g，茯神10g，熟地黄15g，甘草5g。6．活血祛瘀法气行则血行，气滞则血滞，肝气郁结，疏泄不利，可致血瘀。血遇寒而凝，遇热而灼，瘀血阻络，血行不畅。病有视瞻昏渺、云雾移睛、瞳神散大或缩小、青盲、暴盲、高风雀目等。症见面色紫暗，头痛时作时止，或痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛，胸闷心烦，妇女痛经或闭经；舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄黄或薄白，脉弦细或涩。治法：活血祛瘀。方剂：化肝祛瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，赤芍10g，当归10g，川芎5g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石10g（包煎），桔梗10g，枳壳10g，大黄10g（后下），甘草5g。或通窍活血汤（《医林改错》）。药物组成：赤芍3g，川芎3g，桃仁10g，红花5g，老葱3根，大枣7个，麝香0.16g(绢包，一般用人工麝香)，黄酒250g。7．祛湿健脾法脾为后天之本，气血生化之源，喜燥恶湿。然湿邪困脾，则脾失健运，水湿停聚，阻滞经络，蒙闭清窍，精气不能上注于目。病有视瞻昏渺、云雾移睛、或暴盲。症见头身重痛，胸闷脘痞，纳少便溏；舌润苔白，脉弦缓或濡弱。治法：祛湿健脾。方剂：解郁渗湿汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，白芍10g，当归10g，茯苓10g，白术10g，苍术10g，羌活10g，防风10g，蝉蜕５g，生地黄10g，木贼５g，桑椹10g，女贞子10g。或加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，栀子10g，木通10g，萹蓄10g，滑石10g（包煎），狗脊10g，菊花10g，生地黄15g，苍术10g，车前子10g（包煎），女贞子10g，桑椹10g，甘草5g。8．补虚扶正法久病不愈，气血两伤，目失温煦，或肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养。病有视瞻昏渺、干涩昏花、云雾移睛、高风雀目、青盲、圆翳内障等。症见面色苍白，头昏目痛，少气懒言；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉虚大或细。治法：补虚扶正。方剂：补中益气汤（《脾胃论》）加熟地黄、枸杞子。药物组成：黄芪10g，人参10g，当归10g，柴胡10g，升麻5g，白术10g，陈皮5g，甘草5g，熟地黄10g，枸杞子10g。若头昏耳鸣，胁肋胀痛，腰膝酸软，口苦咽干；舌红苔少，脉细数或弦细。方剂：益阴补肾汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，生地黄10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。体会1．瞳神疾病是瞳神及其后方眼内组织病变的总称，包括现代医学所称的虹膜、玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经等组织的病变以及眼内压异常。瞳神生理病理与五脏六腑均有密切关系。瞳神疾病有因寒、因热、因虚、因实之不同，且虚实挟杂，寒热相兼者亦屡见不鲜，须根据全身情况辨证论治，治疗时可采用一法治多种病证，一证用多法治疗。如瞳神散大证，瞳神缩小证，审其肝经实热者，均可用清肝泻火法；审其阴虚火旺者，均可用滋阴降火法治疗，不为病名所惑，切记辨证论治。同病异治，异病同治，辨证求因，审因论治，根据病情变化，体质强弱，随证选方，选方后又应随症调节用药，做到临证用药，有法有方，灵而不杂，活而不乱。2．仅有眼睛症状，全身无症可辨者，则根据眼底变化进行论治，黄斑水肿者多为肝郁脾湿，治宜解郁渗湿；视盘水肿初期伴有充血多属湿热，治宜清热利湿；水肿日久弥散多为虚寒，治宜温补脾肾。新鲜渗出多为软性，边界模糊，多属痰湿郁积，治宜疏肝解郁；陈旧性渗出多为硬性，边界清晰，多肝肾阴虚，滋补肝肾方中选加玄参、牡蛎、昆布、海藻、浙贝母、夏枯草等软坚散结之品。眼底出血，时间短，色鲜红与水肿渗出同时存在，多为热入脉道，迫血妄行，治宜凉肝泻火；出血时间长，色紫红，多为肝郁气滞，脉络受阻，治宜疏肝解郁。眼底反复出血，青年者多为阴虚火旺，治宜滋阴降火；老年者多属阴虚阳亢，治宜平肝潜阳。3．治疗瞳神疾病八法，在具体运用时，要谨察病机，辨明标本，急则治标，缓则治本，实证以驱邪为先，虚证以治本为要，遣方用药既要灵活应变，又要不废准则。（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）

张明亮

眼科方剂新解（理血剂）1．桃红四物汤

三、理血剂（16首）人体血液循行，川流不息，灌溉周身，濡养清窍，于是体健而目明。若因外伤或疾病影响，造成血液流行失常，则产生血瘀、出血之证。眼病因于血瘀者，颇为多见。如外伤而致血瘀，热结而致血壅，脉络郁闭而致气滞血阻等。每见赤紫肿硬，虬脉满布，瘀血贯瞳，目昏暴盲等证。热结者法当凉散，瘀滞者法当化瘀，郁闭者法当宣达，治应随证而变通。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮气为血帅，气行则血行。故用活血药时，常配适量行气药以加强功效；血瘀严重时，应酌加大黄等药以攻逐瘀血。眼之出血，原因颇多，诸如血热妄行，肝阳上亢，阴虚火旺，以及外伤撞击等，症见胞睑赤紫，血睛殷红，血灌瞳仁，红光满目等。临证应审因施治，标本兼顾，分别采用凉血止血、平肝止血、滋阴止血、收敛止血等法。其中凉血之主方，如犀角地黄汤等，已见泻火剂，可参照应用。活血剂多能破血伤胎，故血虚无瘀，月经过多及孕妇等，具宜慎用。止血药多有留瘀之弊，故出血证初起，宜适当配以行瘀之品。1．桃红四物汤○★【方歌】四物汤内桃红入，活血行血又逐瘀。【来源】（《医宗金鉴》）【组成】当归10g，川芎6g，白芍10g，熟地黄10g，桃仁10g，红花5g。【功效】养血活血化瘀。【方解】方中熟地黄甘温味厚质润，入肝、肾经，长于滋养阴血，补肾填精，为补血要药，故为君药。当归甘辛温，归肝、心、脾经，为补血良药，兼具活血作用，且为养血调经要药，用为臣药。佐以白芍养血益阴；川芎活血行气。加入桃仁、红花以活血祛瘀通经。全方以四物汤补血调血，以桃仁、红花活血祛瘀，共奏养血活血化瘀之功。【按语】本方是治疗血虚兼血瘀所致诸证的常用方，常用于治疗妇女月经先期，血多有块，色紫粘稠，腹痛等妇科疾病。眼科借其养血活血化瘀之功常用于治疗角膜瘢痕、视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、视网膜脱离、前房积血、眼内出血、玻璃体混浊、视神经萎缩、麻痹性斜视及眼外伤等。用于治疗角膜瘢痕日久，加木贼5g、蝉蜕5g、谷精草10g、密蒙花10g，以退翳明目。视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞之视网膜水肿、渗出明显者，加车前子10g（包煎）、益母草10g、泽兰10g，以利水化瘀消肿。视网膜脱离术后，网膜下仍残留积液者，加茯苓15g、赤小豆10g、白茅根10g，以祛湿利水。眼内出血者，加牡丹皮10g、丹参10g、三七3g，以清热活血；加郁金10g、枳壳10g，以行气逐瘀。头目胀痛甚者，加蔓荆子10g、菊花10g、石决明10g，以祛风止痛。外伤引起之血瘀可加乳香10g、没药10g、三七3g，以活血止痛。用于治疗眼科外伤所致脉络瘀阻之麻痹性斜视，常合牵正散（白附子5g，白僵蚕5g，全蝎5g）加减。疼痛甚者，加乳香6g、没药6g、五灵脂10g、郁金10g，以活血化瘀止痛；后期气虚者，加黄芪15g、党参10g，以益气扶正。（张健、张明亮主编．眼科汤头歌诀．山西：山西科学技术出版社，2009）

张明亮

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