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乳腺癌早期症状

乳腺癌症即是乳腺恶性肿瘤，是很多女性常发的癌症之一，也因此被更加特别关注它的早期症状，那么乳腺癌早期症是什么呢？这里给各位女性朋友总结出来，供大家参考。1触及肿块乳腺癌主要起源于乳腺导管，所以导管内癌是非浸润性癌类型之一，虽然在乳腺癌中比较少见，但属于癌瘤最早期阶段的表现。导管内癌好发于50岁左右，以绝经前期为多见，临床上可以触碰到肿块，一般肿块大小在2cm之内属于早期肿块，少数局部腺体增厚。2乳头溢液乳头溢液是乳腺癌早期症状之一，是乳腺疾病的常见症状。乳癌引起的乳头溢液是指在非生理期（妊娠、哺乳）从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液的一种或多种液体，其中60%的表现为血性、40%表现为棕黄色。3淋巴结肿大乳腺癌病人淋巴结肿大主要是腋下为主要位置，在一定时间内腋下淋巴结肿大是唯一受累及的部位，初期主要出现同侧腋窝淋巴结肿大，并表现出质硬、散在、可推动的特点。临床下腋窝下淋巴结越多表示癌的恶性程度越高，当转移性肿大的腋窝淋巴结超过5枚，或最大直径在2cm上，意味者进入乳腺癌晚期。4乳头、乳晕当乳腺癌早期侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺中的纤维组织和导管系统会因乳腺肿瘤的增大而缩短，则会牵扯到乳头回缩、一侧偏向或凹陷；如果只发生在一侧时，则会明显的表现出两侧乳头不在同一个水平位置的现象。5乳房皮肤乳腺癌早期可能侵犯浮现悬韧带，使其萎缩，造成皮肤出现牵扯或凹陷，呈现出“酒窝状”，当这种肿瘤较小时，则会出现轻微的皮肤黏连。这种轻微的皮肤黏连不易被察觉，这个时候我们可以在较好的采光条件下，轻轻托起乳房，使其表面张力增大，在移动乳房的时候表面便会出现轻微牵扯、凹陷的现象；当皮下淋巴管填塞癌细胞时，导致淋巴液不能回流，则会出现真皮水肿，皮肤颜色变成橘皮样。6乳房处静脉曲张静脉曲张是由于血液淤滞、脉管壁薄弱等因素导致的静脉迂曲、扩张等现象。当乳房肿瘤增长较快时，会使乳房表面皮肤变薄，静脉受肿瘤轻微压迫，血流受阻，呈现出静脉曲张的现象。一般情况下很难被发现，平常可以在体检时通过液晶热图和红外线扫面等方式进行检查。

王军贤

一文秒懂：渗出液与漏出液的鉴别

原创：医考之声医考之声7月15日说到胸腹水的渗出液和漏出液的鉴别这个考点几乎每次考试必考数值这么多，他们是什么哪个指标是高还是低很多老铁就懵逼今天，医考君给你讲个通透让你彻底明白！开始我的表演……渗出液我们经常说到一个词“炎性渗出”有炎症，才会渗出一般是炎症导致血管通透性增高所致相当于炎症把血管烂了一个大洞（内皮损伤）搞得大河决堤大河决堤，所以血液里面的蛋白、细胞都跑出来了所以，渗出液颜色浑浊、细胞数量多、蛋白多、重量重漏出液漏出是水管内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或白蛋白低了（肝硬化、急性肾炎排出多了）白蛋白吸水的（胶体渗透压）能锁住血管中的水分白蛋白低，锁不住血管的水分就从小缝隙中漏出去了看图一个小缝隙能出多少东西？所以漏出液颜色清亮、细胞数量少、蛋白少、重量轻看图来我们先大概看一下表然后咱们再一一解析理解了各项指标，记忆才更深最后再教大家记忆方法渗出液与漏出液鉴别表下面，我们来逐个掰扯一下他们为什么会高，为什么会低①病因这个上面已经说过了“炎性渗出”渗出液是炎症、肿瘤导致的漏出液是心肝肾疾病所致（心衰、肝硬化、肾综、肾小球肾炎）②外观渗出液是炎症、肿瘤导致的大河决堤，血管通透性增高了大量的物质通过血管跑出来各种红细胞、白细胞、坏死物质混在一块，当然会浑浊啊漏出液是心肝肾疾病所致他只是血液中白蛋白低了管不住血管中的水分血管中水分就跑到胸腔了他又没多少其他细胞当然清澈透明其中乳糜胸的胸水呈白色牛奶样这些“牛奶”就是胸导管中的淋巴液胸导管损伤或闭塞，这些淋巴液就流出来了看图血性胸水可见于结核和肿瘤肿瘤破了或结核破坏血管厌氧菌感染，有臭味儿③比重比重就是跟水相比同样都是100ml，看哪个重？渗出液里面蛋白质、各种细胞都很多所以他重量更重啊渗出液比重>1.018而漏出液里面的蛋白、细胞少所以较轻漏出液比重<1.018④Rivalta试验他的中文名字叫做李凡他试验不要烦他，他在考试中经常考其实，他就是黏蛋白定性试验是检测黏蛋白的黏蛋白是个啥？他重要特征是容易形成果冻（凝胶）如果积液中黏蛋白达到一定数量他就呈现出阳性，否则阴性渗出液中白蛋白和黏蛋白都多所以渗出液的Rivalta是阳性的漏出液蛋白少，当然阴性咯这个只能定性（阴性或阳性），不能定量蛋白定量，就是到底有多少蛋白这个就要做蛋白定量检查⑤蛋白定量检查这个也是检查蛋白的李凡他只能给黏蛋白定性而蛋白定量可以检测到黏蛋白和白蛋白他可以精确到多少克渗出液因为毛细血管完整性破坏里面的蛋白跑出来更多所以渗出液蛋白含量>30g/L漏出液因其毛细血管是完好的所以漏出来的蛋白质不多漏出液蛋白含量<30g/L⑥凝固性上面说到，黏蛋白最重要的特点是可以形成凝胶样的胶冻物质渗出液中，就含有大量的黏蛋白所以，渗出液常凝固漏出液的黏蛋白含量少所以，漏出液不凝固⑦葡萄糖含量葡萄糖是小分子物质，比细胞小多了细胞都能出来，葡萄糖很容易出来渗出液和漏出液都可以出现一般情况下，他们与血糖的浓度近似如果存在细菌感染细菌爱吃糖（糖尿病人最怕感染）所以，胸水中的糖被细菌吃掉了所以，有细菌感染的渗出液，血糖可降低⑧细胞计数渗出液是炎症、肿瘤把毛细血管搞坏了就像决堤的大河，血液中的各种细胞红细胞、淋巴细胞、中性粒细胞都可以跑出来你说，细胞总数能不高吗所以渗出液细胞数>500*10的6次方漏出液是因为血管压力高或白蛋白少毛细血管并没有遭到破坏水分被挤出来或逃出来了水在挤出来/逃出来的同时哪些小个头的淋巴细胞可以出来一点但是不会很多，所以漏出液的细胞数<100*10的6次方如果中性粒细胞多，提示急性炎症如果淋巴细胞多，常提示结核如果红细胞多可能是肿瘤破了或结核破坏血管⑨细菌渗出液是因炎症、肿瘤所致当然，炎症分为细菌性炎症（脓胸）和非细菌性炎症（SLE）如果是细菌性炎症当然在胸水中可以找到细菌如果是非细菌性炎症，以及心肝肾疾病导致的漏出液那就找不到细菌了因为他压根儿就没有细菌感染嘛⑩LDH（乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶就是细胞中的一种酶他是干啥的呢把乳酸的氢脱掉，变成丙酮酸如果炎症导致细胞坏死，或肿瘤细胞坏死那么，LDH就会从坏死的细胞中出来随着血流，跑到胸水中去渗出液本来就是炎症和肿瘤导致的可以导致很多的细胞坏死，很多LDH跑出来所以说，渗出液的LDH常常大于200如果大于500的时候说明坏死的细胞较多要考虑肿瘤坏死或细菌感染导致大量细胞坏死⑪胸水LDH/血清LDH胸水中的LDH就是从血液中来的渗出液，洞大出来得多所以胸水中LDH数值更接近血清胸水LDH/血清LDH>0.6漏出液则反之⑫胸水蛋白/血清蛋白跟LDH同理，不解释但比值不一样胸水蛋白/血清蛋白>0.5为渗出液乳酸脱氢酶的界限是0.6白蛋白的比值界限是0.5怎么记？六枚卤蛋六(6)枚(酶)卤（5）蛋（蛋白）⑬ADA(腺苷脱氨酶)ADA是个啥呢？他与T淋巴细胞的分化和增殖密切相关我们在讲结核的时候说到结核感染4-8周后，出现T细胞免疫T淋巴细胞被结核杆菌激活，大量增值分化从而引起结核性胸腹水中的ADA增多胸水中，ADA>45U/L时，考虑胸膜结核再回顾一下鉴别表这么多，怎么记？记住四句话炎症肿瘤导致的是渗出液心肝肾疾病导致的是漏出液渗出液各项数值都是多的（大于/阳性）漏出液各项数值是少的（小于/阴性）over，明天见

张莉

结肠癌(上篇)：结肠癌十万个为什么？

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。本文解答了一些关于结肠癌的关注问题！结肠癌来源于哪？结肠癌起始于结肠。结肠是人体消化系统的一部分，消化系统不仅负责运输及加工来自食物中的营养(维生素、矿物质、纤维、脂肪、蛋白质和水)，还负责将体内的垃圾运输至体外。消化系统包括：食管、胃、小肠、大肠。结肠是大肠的起始部位，有1.5米左右长。直肠和肛管构成了大肠的最后一部分，大概15-20厘米长。肛管在肛门处。结肠癌相关联信息？消化道：食物被吞食后，在消化道内会经过4个器官。首先，食物通过食道然后进入胃；在胃部，食物被分解为液体；然后食物进入小肠，食物被分解成很小的部分，是的营养物被血液吸收；然后食物进入大肠，大肠吸收水分，把剩下的食物从液体变成固体，剩下的固体我们称为粪便。大肠也会把粪便排出体外。结肠就是大肠的一部分。消化道结肠壁：结肠壁有4个主要层。第一层与粪便接触的内层称为粘膜。粘膜由上皮细胞、固有层和粘膜肌层组成。上皮细胞从粪便中吸收水分并产生粘液。粘液是保护结肠壁的一种粘稠液体，它有助于粪便穿过结肠。固有层是一层薄的连接层组织。粘膜肌层是一条很细的肌肉带。第二层叫做粘膜下层。它由结缔组织、血液和淋巴管以及神经细胞组成。淋巴液为细胞提供更加干净的水与食物。它还有白血球，可以对抗细菌。血液和淋巴从结肠组织流出进入粘膜下层的血管，并转移到其它位置。第三层叫做肌层固有层。它是由肌肉纤维组成，能够帮助大便穿过结肠。第四层是结肠壁的最外层。它由外膜与浆膜组成。外膜是结缔组织，它把结肠与其它组织结合到一起。浆膜也叫内脏腹膜，也是一种膜。结肠壁结构结肠癌发生风险？任何引起健康者患病的因素，称为风险因素。患者有任何一项风险因素，并不意味着患者一定会患肿瘤。不具备风险因素，也不意味着患者一定不会患肿瘤。患者应向医生咨询自身是否具备结肠癌的风险因素。结肠癌的风险因素包括：⑴有结肠癌的家族史⑵有明确的遗传倾向，比如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉性结肠癌⑶有癌症个人史，这些癌症包括：结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或腺癌⑷个人有结直肠息肉病史结肠癌早期症状有哪些？如果患者出现一些结肠癌的早期症状，应该及时向医生咨询，这些症状包括：⑴排便习惯改变⑵大便带血，血液颜色为鲜红或暗红⑶腹泻、便秘或总觉得肠道内有异物感⑷大便变细⑸经常腹痛、腹胀发、饱胀或痉挛⑹不明原因体重减轻⑺感觉疲乏⑻呕吐结肠息肉结肠癌如何检查？⑴查体及询问病史体检能对身体的健康状况进行全面的评估，包括发现早期疾病的信号，比如发现体表有异常的肿块。医生询问病史中，包括患者父母的健康情况及患者个人既往的疾病及治疗情况。⑵直肠指诊医生穿戴好手套，涂上润滑油，然后从患者的肛门内塞入手指，以探查肛门及直肠内有无异物包块或异物。⑶粪便潜血试验这项检查是检查大便内是否有肉眼不可见的血液。患者在大便后，将少量的大便装在特殊的装置中，给医生或检查员以便检查。⑷钡剂灌肠一种对于下消化道的X线检查，含有钡的液体被灌入患者直肠之中，钡剂会依附于消化道从而在X线照射下进行显影。⑸乙状结肠镜检查一种检查直肠及乙状结肠下段是否有息肉或其它异常组织的装置。乙状结肠镜从患者肛门塞入，直到乙状结肠下段。这个装置非常细，呈管状，头部带有摄影装置。有些乙状结肠镜还带有息肉切取装置，息肉切取后，会放到显微镜下看是否有癌症细胞。⑹结肠镜检查一种观察结肠、直肠内是否有息肉及癌症的装置。结肠镜通过患者肛门塞入，直到结肠内。结肠镜是一种细的、管状的装置，头部有摄像装置。除此之外，有些结肠镜还带有切除装置，可以切除息肉，切除下来的息肉将会放到显微镜下观察是否有癌细胞。⑺虚拟大肠镜通过CT发出的X线，在结肠内造影。计算机把这些影像图片进行组合，形成可能显示处结肠表面息肉或其它异常组织的数字影像，这个检查又被称为CT结肠成像。⑻活检通过从结肠表面切取组织或细胞，放在显微镜下，由病理科医生观察是否含有肿瘤细胞。细胞信息患者预后及治疗选择有哪些？患者预后及治疗选择，主要取决于以下因素：⑴肿瘤的分期（肿瘤是仅仅局限于结肠，还是全身扩散，还是扩散到了淋巴结？）⑵肿瘤已经停止生长，还是已经穿透结肠？⑶在术后是否还有肿瘤细胞的残留？⑷结肠癌在治疗后是否出现复发？⑸患者整体健康状况？结肠癌转移途径？肿瘤细胞可以通过组织侵犯、淋巴系统和血管进行转移。⑴组织侵犯：肿瘤可以从原发部位向与临近的组织进行转移⑵淋巴系统：肿瘤细胞可以进入其生长部位的淋巴组织，通过淋巴管转移到身体的其他部位⑶血管：肿瘤细胞可以进入其生长部位的血液当中，通过血管转移到身体的其他部位对结肠癌转移检查方法有哪些？这种观察癌症细胞是否发生转移的过程，叫做癌症的分期。通过整合检查过程中的信息，来确定癌症的期别。在制定治疗前，确定癌症分期是很重要的。以下检查手段常用于检查癌症的分期：⑴CT检查：CT可以在患者体内（比如胸部或腹部）从不同角度摄取一系列的影像学图片。这些影像学图片通过连接一个可以发出X线的机器摄取的。为了使得所观察的部位更加清晰，医务人员可能会在患者静脉中注入或让患者喝下显像剂。这种手段又被称为计算机断层扫描。⑵MRI（磁共振成像）：通过磁铁、无线电波和计算机在结肠处摄取一系列医学影像图片。在进行检查前，一种叫做钆的物质，会被注入患者静脉内，钆会聚集在肿瘤细胞周围，从而使得成像时，肿瘤细胞更加明亮且清晰。⑶PET检查（正电子发射断层显像）：一种可以发现体内恶性肿瘤细胞的检查方式。在检查前，少量的放射性葡萄糖会被注入患者体内，随后PET的扫描仪会围绕患者进行旋转，最后会在放射性葡萄糖聚集的区域成像。肿瘤细胞由于代谢旺盛及射入了较多的放射性葡萄糖，成像时，会比正常细胞更明亮。⑷X线检查：对胸部内的器官及骨骼可以采用X线检查，X线能穿透人体摄像。⑸手术：手术可以移除肿瘤及观察肿瘤通过结肠已经转移到了什么地方。⑹淋巴结活检：切除全部或部分淋巴结后，病理学家会将切除的部分放在显微镜下观察是否具有肿瘤细胞。⑺全血细胞检查：通过患者血液样本，可以观察红细胞、白细胞及血小板的数量；红细胞内血红蛋白的含量；红细胞的血液样本中的构成比。⑻癌胚抗原：一种检测血液中癌胚抗原水平的检查。癌胚抗原可以通过肿瘤细胞及正常细胞释放，当癌胚抗原增高时，可能是结肠癌或其他肿瘤的信号。结肠癌的分期？①原位癌（0期）在0期时，肠壁的粘膜上可以发现异常细胞。这种异常细胞可以长成癌症并转移。0期我们通常称为原位癌。②1期1期结肠癌癌细胞从结肠粘膜向基层转移。在1期结肠癌癌症形成于结肠粘膜内，并向基层转移。癌症可能已经转移到结肠壁的基层当中。③2期2期结肠癌。在2A期，癌症细胞已经从基层转移至浆膜层；2B期，癌症细胞穿透浆膜层，且并未侵犯临近器官；2C期，癌症细胞穿透浆膜层侵犯临近器官。④3期3A期结肠癌：癌症已经从结肠壁的粘膜层，转移到粘膜下层，并可能侵犯肌层，并且同时转移到1-3个周围淋巴结或更多。3B期结肠癌：癌症从肌层转移到浆膜层或穿过浆膜层但并未侵及邻近器官；癌症转移到1-3个周围淋巴结或淋巴结周围组织或更多。3C期结肠癌：癌症穿透浆膜层但并未转移到周围临近器官转移至4-6个周围淋巴结或更多。或者，癌症穿透浆膜层转移到周围临近的器官及以上的周围淋巴结或淋巴结临近组织。⑤4期4A期结肠癌：癌症穿透结肠壁并转移到邻近器官或淋巴结。癌症转移至一个非结肠周围的器官，比如肝脏、肺、卵巢或其他远部淋巴结。4B期结肠癌：癌症穿透结肠壁并可能转移至邻近的器官或淋巴结。癌症转移至一个及以上非结肠周围的器官或转移至腹壁内部。——本期完——NCCN患者生存指南：结肠癌（全集）且听风吟雨医世象当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

韩大力

乳腺癌的症状分析、辅助检查及早期诊断

一乳腺癌的临床表现及症状分析（一）乳腺肿块乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。若乳腺出现肿块，就象限部位分布而言，乳腺癌以外上多见，占50%以上，其次是内上。内下、外下较少见。以单侧乳腺的单发肿块为多见。绝大多数呈浸润性生长，边界欠清，质地硬。1.年龄：好发于40-60岁，以围绝经期最多见。但乳腺癌的低龄化已在临床表现出来，30岁左右的患者并不少见，甚至25岁以下。需注意的是40岁以上的女性发现乳房肿块时要特别警惕乳腺癌的可能，另外双乳已基本退化的高龄（大于70岁）的患者出现无痛性乳腺肿块应高度警惕。2.数目：乳腺癌以单侧单发肿块为多见，但单侧多发肿块（多灶性）及原发双侧乳腺癌（同时性和异时性）目前临床上并不少见。特别随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。3.大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但需特别注意即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状，较易早期发现。当然肿瘤较小时引起极轻微的皮肤粘连不易察觉，容易被忽视，此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。4.形态和边界：乳腺癌绝大多数呈边界欠清。但有的可呈扁平状，仅表现表面不光滑，有结节感，肿块越小，上述症状越不明显。特别需注意的是少数特殊类型的乳腺癌（如黏液腺癌）可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤（纤维腺瘤）不易区别。5.硬度：乳腺癌大多数肿块质地硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。6.活动度：肿块较小时，活动度较大，但需注意到这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤自主活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一步累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。（二）乳房表面皮肤改变乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：1.酒窝征：肿瘤侵及乳房悬韧带（Cooper韧带）时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。2.橘皮样改变：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。3.皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。4.皮肤水肿：在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。5.炎症样改变：炎性乳腺癌由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，皮肤发红，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。6.局部溃疡：晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。7.皮肤卫星结节：癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。（三）区域（腋下）淋巴结肿大乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，乳腺癌最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶处。如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。值得注意的是锁骨上淋巴结转移，既往的TNM分期将其归为远处转移的范畴。而第六版AJCC分期将锁骨上淋巴结转移定为N3c/PN3c。锁骨上淋巴结转移者多有同侧腋淋巴结转移，尤其是有尖群淋巴结转移，但亦有锁骨上淋巴结转移症状及体征出现早于腋淋巴结转移者。锁骨上淋巴结转移常表现为锁骨上大窝处扪及数个散在或融合成团的肿块，直径在0.3～5.0cm不等。转移的初期淋巴结小而硬，触诊时有“沙粒样感觉”。部分锁骨上淋巴结转移病例触不到明显的肿物，仅有锁骨上窝饱满。以锁骨上淋巴结转移为首发症状的隐性乳腺癌很少见，但以锁骨上淋巴结肿大就诊而发现的乳腺癌病例并非少见。（四）乳头溢液乳头溢液是乳腺科门诊常见的症状之一,也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起。在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。乳头溢液的表现形式可为自行溢出或因局部不适而用手挤压乳头时致使液体流出。其性质有乳汁样、清水样、脓性、浆液性或血性等，其中最常见的是血性溢液。它的发生原因归纳起来有三种情况：①生理性：在生理情况下乳腺导管上皮有一定的生理活动，可以出现少量透明或乳白色乳头溢液现象，特别是年轻妇女。如哺乳就是一种生理性的“乳头溢液”，妇女断乳后一段时间的乳头溢液。新生儿刚出生后的1～2周内可以有少量的乳汁分泌。②全身性疾病引起：特别是某些内分泌疾病，如脑垂体肿瘤引起高泌乳素血症的乳头溢液（溢乳-闭经综合征），常为双侧多导管的乳头溢液，其色泽和性状犹如脱脂乳汁。少数情况下的某些药物也可引起。③乳腺疾病引起：最常见引起乳头溢液的乳腺疾病有：乳腺急性炎症、乳腺导管扩张、乳腺增生性病变、乳导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、乳腺癌。血性溢液常发为单侧，自行溢出或挤压而出，溢液呈鲜红、淡红、浅褐色或咖啡色，多为导管内乳头状瘤引起，亦可见于乳腺癌。乳腺癌患者有5%～10%有乳头溢液，临床上大约有1%的乳腺癌是以乳头溢液为首发症状或唯一症状。溢液常为单孔性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较为早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。仔细观察、辨识乳头溢液的性状，对于寻找溢液的原因意义重大。如果出现了乳头溢液，无论是何种方式、何种性状的溢液，均应引起临床上重视，因为非哺乳期的乳头溢液绝大多数是各种乳房疾病的表现。由于恶性病变更易引起血性溢液，故临床对于血性溢液患者更应警惕恶性病变的可能。如果男性患者发生乳头溢液，更不可轻视。（五）乳头和乳晕区改变乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩表现：1.乳头糜烂：是乳腺Paget病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病变。2.乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。（六）乳腺疼痛乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺癌的常见症状，恶性乳腺肿瘤早期通常总是无痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛为唯一症状的，可为钝痛或牵拉感，侧卧时尤甚。研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。（七）远处转移的表现乳腺癌通过血行转移至远处组织或器官时，可出现相应脏器病变的症状和体征。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。是乳腺癌的主要致死原因。二乳腺癌的辅助检查随着医学科技的发展，乳腺癌辅助检查不断推陈出新，项目繁多，在乳腺癌的诊断过程中发挥各自的作用，本节重点介绍乳腺癌的X线检查。（一）乳腺癌的X线检查乳腺X线检查就是通常所说的乳房钼靶摄影或乳房片，是乳腺疾病诊断中的首选检查项目。特别是数字化成像技术的迅速发展，为乳房钼靶摄影提供了更大的发展空间。比如目前我院使用的最新一代数字化钼靶机，增加了许多新功能（如立体定位穿刺），其所形成的乳腺X线摄影片高清晰度，是以往钼靶片所无法比拟的，可以发现的0.2cm直径乳腺结节。乳腺癌钼靶摄影片的征象包括肿块、钙化、癌周围的改变、乳头及皮肤的改变等。一般将肿瘤本身所成的影像（肿块影、钙化）称为乳腺癌的X线直接征象；将癌周围继发性改变所成的影像称为间接征象。1.直接征象（1）肿块影：是乳腺癌最常见、最基本X线征象，在临床发现的乳腺癌中，85％～90％的病例有此征象。肿块的形态：可呈团块状、星形、结节状、不规则形或分叶状。以团块影最常见，约占X线诊断乳腺癌的45％，星形影约占35％。肿块的边缘表现为以下三种形式：①毛刺状边缘：这是大部分乳腺癌肿块的X线表现，毛刺可长可短，可粗可细，较粗长的放射状突出称为“触角”。系癌向周围浸润生长，病灶沿阻力最小处扩展所致。②模糊边缘：边缘呈磨砂玻璃状样改变。③光整边缘：少数肿瘤边缘较光整。有时癌瘤的大部分边缘是清晰光整的，而一小部分边缘模糊。肿块的密度：一般肿块的密度较乳腺腺体的密度高，这是因为癌肿出血、坏死、钙化、含铁血黄素沉着及纤维组织增生所致。较小的肿块密度是一致的。肿块较大时可出现密度的不均，造成密度不均的病理基础为肿块中间质分布不均、中心坏死、边缘部分实质增多、中央夹有正常乳腺组织等。肿块大小：X在线测得的肿块大小较临床上触及的肿块小，是诊断乳腺癌的可靠依据（Leborgne定律），这是因为触诊所及肿块的大小，往往包括了癌肿周围水肿、炎性浸润及纤维化部分。一般良性病变X线片的测量值符合或大于临床触及的肿块。（2）钙化：钙化是乳腺癌的又一个重要特征，在病理切片中钙化出现率达70％以上，X线片中占40％以上。它是由于癌细胞坏死、脱屑和钙盐沉着所致。乳腺癌的钙化在X线片上特征性表现有三种，分别为：①线状、短杆状或蚯蚓样钙化；②泥沙样钙化；③圆形、卵圆形或团簇样钙化。一般说来，短杆状钙化发生于导管内，泥沙样钙化多发生于肿瘤外围的腺泡内，团簇样钙化多发生于肿瘤的坏死区。钙化从几个到数十个不等，一般成堆分布，有聚集的倾向。每一个钙化点多呈不规则形态，密度可浓可淡，各个钙化点的密度也不完全一致。成堆的细小钙化对于诊断乳腺癌有一定的帮助，尤其在无明显的肿块影时，钙化灶的出现，特别是短杆状和泥沙样钙化，对于提示诊断，避免漏诊，具有十分重要的意义。小叶内钙化常是小叶原位癌的唯一征象。有人指出，每平方厘米内超过15个钙化点，乳腺癌的可能性甚大；在一丛钙化点内，有2～3个宽度为100～200μm的线形钙化，即可诊断为乳腺癌。恶性钙化的特征是：钙化粒微小，大小不等，10～500μm，一般不超过1000μm。形态为圆形、卵圆形、不规则多角形、线状或分叉状。在单位面积内数目较多，较密集，可由几粒到数百粒局限于一处，成丛或成簇。有时沿导管分布，偶可弥漫分布。乳腺的良性疾病如纤维腺瘤、囊肿、感染病灶内的钙化，以及血管钙化等，钙化灶位于肿块的内部，分布松散，密度较高且均匀，颗粒的大小与形态不一，数目较少，每平方厘米一般少于5个，与乳腺癌的钙化是可以区别的。2.间接征象（1）血管异常：因癌肿代谢旺盛，血液循环加快，从而产生血管的增多、增粗。X线表现形式为：①患乳血管管径（特指静脉）较健侧增粗。②病灶周围的多数细小血管丛。③病灶区出现较大的引流静脉。一般来讲，正常人左乳较右乳静脉粗，如发现右乳静脉较左乳静脉粗时应提高警惕。也有人认为双乳静脉粗细比例超过1:4时，应考虑患有乳腺癌的可能。（2）透亮环：肿块与癌周结缔组织反应性充血、渗出、水肿及正常乳腺组织三者的密度不同，X线片表现为肿块密度增高影的外围，有一密度低于肿块和外围的乳腺组织环形透亮带。这种“透亮环”与纤维腺瘤的“透明晕”不同，前者形态不规则，后者为均匀光滑的透明影，边缘也光整。（3）厚皮征：皮肤增厚，主要是皮肤淋巴管被癌细胞浸润、充血、水肿所致。皮肤增厚程度与范围示病变而异，早期见皮下脂肪层变模糊，Cooper\"s韧带增宽或几条纤维增粗，以后见皮肤增厚。皮肤改变先局限于肿瘤区域，以后可发展至几乎累及全乳。当癌肿反应性纤维化及收缩时，出现皮肤的扁平或“酒窝征”改变。（4）乳头内陷：为癌肿纤维化或侵及导管牵拉乳头所致。一般双侧乳头内陷为先天性，而单侧乳头凹陷对临床诊断意义较大。当乳头完全凹陷时形成所谓的“漏斗征”。乳头内陷除见于乳腺癌外，也可以见于乳腺的慢性炎症及导管炎等，应与之鉴别。（5）导管扩张：在癌浸润大导管时，导管变粗而且有阴影增强表现，有时可以看到肿块与乳头之间被大导管连接起来的“癌桥”。有时肿瘤向附近的导管浸润，造成多导管的病变，与周围组织融为一条粗大的导管像。部分病例可见分布在导管内的短杆状钙化灶。（6）塔尖征：此征象系乳腺实质被癌肿侵犯及牵拉后所致。表现为乳腺肿瘤在其顶端出现向脂肪内伸展的细条索状致密影，其下方与肿块连接。此征较为少见。（7）乳房后间隙改变：深部乳腺瘤可早期侵及浅筋膜的深层，导致乳房后间隙的透亮区消失。（8）乳房形态改变：乳腺癌沿导管及腺体浸润时可致乳房变形。由于受累区膨出可表现为各种形态。另外，男性乳腺癌肿块常位于乳头下或乳晕区。X线特征性表现为小的肿块影，边缘较清晰，肿块多位于乳头偏心侧。当肿瘤侵及周围组织时，可表现边缘模糊。皮肤增厚、血运增强、淋巴结浸润与女性相似。泥沙样钙化较女性乳腺癌少见。（二）乳腺超声检查乳腺超声检查因其快捷、安全、灵便等特点而成为最易为患者接受的乳腺检查方法。随着近年来超声显像技术不断升级和彩色多普勒技术的引人,乳腺超声诊断实质性乳房肿块的准确性有了较大的提高，特别是其在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面具有明显的优势。在我院，目前乳腺超声成为乳腺常规辅助检查措施，在乳腺疾病的诊断中发挥重要作用。乳腺占位性病变,由于病变性质不同，组织学成分和结构各异，现分述B超特点如下。①乳腺囊性增生病的超声特点：乳腺常明显增大，内部结构紊乱，回声增多增强，可查到分布不均的粗大光点或光斑，还常查及边界不甚清晰的结节状回声，如乳腺导管囊状扩张，则可探及大小不等的囊性图像，囊边缘有时可呈现毛糙状突出光影。②乳腺纤维腺瘤的B超特点：乳腺正常回声存在，其间可探及边缘光滑、境界清楚的肿物，内部分布均匀弱光点，后部回声多增强，如果后方出现声影，则为肿瘤内出现钙化所致。较大的纤维腺瘤囊性变时，可查及液性暗区。③乳腺囊肿的B超特点：多为单发整齐光滑、边界清楚的圆形或椭圆形肿物，内部为均质的无回声区，囊后壁回声增强，囊肿两侧呈暗区，即“侧方声影征”。④乳腺癌的B超特点：一般为不均质的弱回声肿物，边界不整，内部回声不均匀，境界不清，内部呈密集强回声，后部回声明显衰减呈衰减暗区是其特点。有些肿块周边显示强回声晕带。（三）乳头溢液筛检常用的方法有乳头溢液细胞学检查、乳腺导管造影、乳腺导管内视镜等。（四）病理组织学检查是乳腺癌确诊的金标准,也是诊断中的最后一步。有细针吸取细胞学检查(FNA)、空芯针活检、真空辅助乳腺微创活检、乳腺X线立体定位或超声定位技术以引导手术活检、常规手术活检等。（五）其他对于乳腺癌及远处转移灶可以应用如血清肿瘤标记物、CT、乳腺核磁共振、PET、ECT等检查。特别是目前乳腺MRI主要适用于有明显乳腺癌家族史或携带乳腺癌相关基因的高危妇女的乳腺癌筛查,此外还用于乳腺癌的治疗前后的评估。三乳腺癌的早期诊断（一）乳腺癌早期诊断的定义乳腺癌属于体表肿瘤,当增大到一定体积时很容易被患者自己发现,这称之为肿瘤的临床发生。乳腺癌的早期诊断是指在乳腺癌临床发生之前(即无症状期内)使之获得诊断,它包括早期发现疑似的病灶(Detection)以及进一步判断病灶的性质(Diagnosis)两个不可分割的部分。而对早期诊断措施的效果则应当根据其对疾病转归的影响、诊断敏感性和特异性以及成本效益比来综合的给予评价，早期诊断对乳腺癌转归的影响是评价其效果最基本的内容。最有说服力的指标就是早期诊断措施是否能够降低人群乳腺癌的死亡率。尽管有证据显示一些化学预防药物如三苯氧胺可以降低高危人群乳腺癌的发病率,但至今仍没有一种能有效控制乳腺癌发生的第一级预防措施。所以当前以及未来相当一段时间内,争取早期诊断仍是乳腺癌防治的一项基本策略。而西方发达国家在乳腺癌早期诊断方面的许多先进的经验和技术非常值得我们借鉴。（二）乳腺癌早期诊断的基本措施目前在全球范围内普遍采用的乳腺癌早期诊断的基本措施主要有三种:乳腺X线筛查、临床体检以及自我检查。1.乳腺X线筛查上世纪60年代开始的有关乳腺高危人群X线筛检的研究证实定期的乳腺X线检查可以降低40岁以上妇女乳腺癌的死亡率,因此是迄今为止唯一证实为有效的乳腺普查措施。早期乳腺癌在钼靶片中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。其中微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义,因为乳腺普查中约半数的未扪及肿块的乳腺癌以及70%的乳腺原位癌的检出要归功于X线发现了微小钙化灶。恶性的钙化灶一般表现为泥沙样，成簇或延导管呈区段分布，但很多也不典型。此外，不是所有的微小钙化灶都是恶性的，所以在临床及X线检查难以明确钙化性质时均应该考虑作病理活检。小结节是约30％临床前期乳腺癌的唯一X线征象。表现为不规则结节影，边缘毛刺，并有或无泥沙样钙化。应当指出，在定期复查的连续X线片中，如局部出现新的致密影，则是早期乳腺癌的较可靠的X线征象。还有约10％的临床前期乳腺癌可有局限性结构扭曲改变。在无乳腺外伤、手术等病史的情况下，当乳腺正、侧位均有此种表现时，应作为可疑病例对待。考虑到乳腺X线可能存在的放射线损害,因此不宜频繁的检查，一般建议40岁以上妇女每年一次乳腺X线普查，严重高危妇女提前到35岁开始；而年轻妇女乳腺较致密,X线的诊断敏感性不高，临床上乳腺X线摄影一般不适于35岁以下的普查妇女。(严重高危妇女是指有明显乳腺癌家族遗传史倾向,一级亲属绝经前患双侧乳腺癌、乳腺癌相关基因(如BRCAl/2)阳性以及既往有乳腺癌、乳腺导管内癌、小叶原位癌、或不典型增生病史的妇女。)2.临床体检早期乳腺癌不一定具有典型的临床表现,故而容易造成漏诊,但仍有一些早期乳腺癌不能为X线所发现而仅依靠临床体格检查单独检出的。所以我们不能以"肿块"作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征，有报道说要重视局部腺体增厚、乳头溢液和乳头糜烂等表现，此外,诸如乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷以及乳晕轻度水肿等均是有价值的临床表现。一般建议40岁以上妇女每年一次临床体检，严重高危妇女35岁开始半年临床体检一次。3.自我检查乳房自我检查是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤等。目前尽管对于乳房自我检查的效果还存在许多争议,但临床应该对参加乳房自我检查的妇女应充分合理的指导,此外还要进行乳腺癌基本常识的宣教,包括月经周期对乳房的影响;乳腺癌的临床表现;早期发现乳腺癌的意义等等。“接触身体、了解身体”的观点是我们所追求，而不是让女性程序化去寻找癌的蛛丝马迹。由于许多正常乳房都有一些结节感，自我检查乳房的目的不是时刻警惕去发现任何可能的恶性变化，而是熟悉自己乳房的平时状况，在此平时状况基础上发生的异常变化才应该注意。建议女性每月自我检查。注意绝经前妇女应选择月经来潮后9－11天(此时乳腺组织受体内激素影响最小，此时乳房比较松软，易于发现病变);绝经妇女选择容易记住的日子,定期检查，如每月的第一天。（一般在以下三种情形进行乳房自检较为方便可行：（1）洗澡时检查你的乳房，尤其在沐浴露尚未洗去前，手易在湿润的皮肤上移动。将摊平的手轻柔的移动，检查乳房的每个部分。右手检查左乳，左手检查右乳，检查乳房有无肿块、硬结或增厚。（2）在镜前检查，对着镜子两手下垂于身体两旁，再将两上肢缓慢上举过头，观察乳房的任何改变，包括乳房的轮廓、有无肿起部分、有无皮肤微凹或乳头的回缩。接着，双手叉腰，观察双侧乳房是否对称。（3）仰卧平躺，肩部稍垫高。将平摊的手轻压在皮肤上，以乳头为中心逐渐移动检查。检查开始于乳房的外上方，右乳以顺时针方向，左乳以逆时针方向；从乳房的外围起，逐渐向心，直至乳头。注意触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。最后，在拇指和食指间轻挤乳头观察有无乳头溢液。注意事项：在触摸时，正确的手法是用手掌或并拢手指以指腹轻轻触按乳房，不能用手指提、抓、捏，否则很容易将正常乳腺组织误以为肿块。）

汪成

子宫内膜癌术后必读！食补、护理、注意事项详细清单

转自复旦大学附属妇产科医院子宫内膜癌最基本的术式是全子宫切除，那么全子宫切除后如何调理呢？今天，复旦大学附属妇产科医院陈晓军主任医师就为您提供一份详细清单。子宫内膜癌手术后的注意点注意合理休息与适量运动生命在于运动，一直躺在床上不动不是补药而是毒药。手术以后也需要适量的活动促进机体恢复。一般建议术后第一天就要起床活动，多走走有利于促进肠道功能恢复排气和预防血栓形成。因为长期制动可能导致血管内血流缓慢血栓形成，血栓一旦脱落可能导致致命的急性肺梗塞。当然话也说回来，运动需要适量，切不可过度劳累。注意！！！也见过这样的病人，手术后不到一个月就去上班，还是比较重的体力劳动，结果术后三个月阴道顶裂开来，肠子从阴道里掉出来了，不得不奔回医院进行急诊缝合。一般手术三个月后就可以恢复类似瑜伽、游泳这样的锻炼了。预防伤口感染做腹腔镜的话，尤其要注意脐孔伤口的卫生和干燥。由于脐孔内有伤口，而此处又深陷下去，很容易发生感染。建议回家后每天用消毒药剂清洁脐孔以及其他伤口，保持伤口干燥，避免感染。除了腹部的伤口，还有一个伤口在阴道里。对于阴道里的伤口，也要注意卫生，我们通常会开一盒甲硝唑栓带回家，每天阴道里轻轻塞一粒，促进阴道顶伤口尽早愈合。如果是开腹手术的病人，同样要保持伤口的干燥与清洁。注意！！！不论是什么途径进行的手术，如果伤口出现红肿疼痛或渗液，或者阴道一直有脓性分泌物的话，提示有感染可能，必须及时到医院就诊和处理。预防腹腔压力过度增加虽然医生在完成手术后都会缝合腹部伤口和阴道顶的伤口，但是如果腹腔内压力太高的话，都有可能造成这些伤口开裂出血甚至更严重的情况发生。最常见的导致腹腔内压力增加的情况包括：术后几天内恶心呕吐，长期慢性咳嗽、便秘用力屏气，还有重体力劳动提重物等等。注意！！！手术后短期内腹腔内压力增加可能导致腹壁切口、尤其是脐孔和阴道顶的伤口撕裂、腹腔内大量出血、还有可能导致肠子通过脐孔或阴道脱出等急诊情况。少数情况下，术后一个月阴道顶仍愈合不好的，也有伤口裂开肠子脱出的可能。如果真的出现这种情况，需要立即到医院进行急诊处理。建立良好的生活方式老生常谈，但还是要讲。应该有健康的生活方式，清淡饮食，注意锻炼。对于体重较重的朋友，减肥异常重要，不仅可以降低肿瘤复发的概率，而且对于心脑血管健康，降低糖尿病等并发症的发生都很有好处。注意！！！如果以前抽烟的话，必须戒烟。下肢或外阴水肿由于部分病例进行了淋巴结清扫或术后放疗，可能导致引流下肢和外阴的淋巴管梗阻，淋巴液积聚于下肢或外阴，造成外阴水肿或下肢水肿。如果出现这种情况不用担心，在医生检查确认为淋巴水肿后可以到淋巴水肿门诊就诊治疗。注意！！！但是，如果出现一侧下肢皮肤变白、增粗、伴疼痛和皮温下降的话，就应该当心下肢静脉血栓了。要知道，深静脉血栓是可能导致猝死的高危情况。如果出现类似情况，一分钟也不要耽搁，赶快上医院。导尿管护理全子宫切除手术出院前会拔除导尿管，不存在这个问题。但是，对于部分内膜癌病例做了广泛全子宫切除术的，由于手术范围广，膀胱功能需要相当长的一段时间才能逐步恢复。这部分病人大多数是带着导尿管回家的，就需要注意导尿管的护理。需要保持外阴清洁，每周更换两次集尿袋。还需要注意导尿管引流出来的小便情况。通常小便是清澈透明的，如果小便变得浑浊，就可能出现了尿路感染，必须及时到医院就诊。注意！！！导尿管可能会出现堵塞，如果几个小时内一点小便也没有，就很有可能出现了导尿管的堵塞，必须马上到医院进行处理！因为膀胱容量有限，如果不及时处理导尿管阻塞，可能导致膀胱过度膨胀，损坏膀胱的功能和影响恢复。不得不再强调一件事，术后一段时间后，医生会安排试拔导尿管。拔除导尿管2-3小时后需要尽量排空膀胱B超检测残余尿判断膀胱功能恢复情况。如果残余尿量小于100ml，就OK了。但是如果残余尿量大于100ml，说明膀胱功能没有恢复，必须再次放置导尿管。千万别说我不插让我再试试、再试试。如果膀胱功能没有恢复，无法有效排空小便的话，会造成尿储留、膀胱感染、泌尿道感染等一系列问题，最后的结果是膀胱功能出现不可逆的损伤甚至到无法挽回的地步！所以，千万千万听从医生建议，心急吃不了热豆腐，拔苗助长万万没有好处。手术后常见的一些问题手术以后一个月内阴道里有少量分泌物正常吗？子宫切除后阴道顶愈合过程中有可能有少量淡黄色或淡血性分泌物排出，这是正常情况，不必担心。注意！！！但如果出血大量血性分泌物、水样分泌物、黄脓性分泌物排出，或者比月经量还多的血流出来的话，千万不要耽搁，马上去医院！术后多久能洗澡？手术后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因为阴道里有伤口。同时，洗澡的时候要记得做好腹部伤口的防水措施，可以贴上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒伤口。伤口要换药吗？伤口上的邦迪什么时候取掉？手术后只要伤口保持干燥，不一定要每天对伤口进行消毒处理。至于邦迪，建议术后3-4天就可以揭掉了，让伤口敞开保持干燥对恢复是有好处的。而且长期贴着邦迪可能造成皮肤过敏。手术吃东西有什么讲究？手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可以先吃些容易消化的食品，但不建议术后吃素。要补充高质量蛋白质，如鱼、虾、蛋类。因为营养缺乏可能影响伤口愈合和术后恢复。鸽子汤、黑鱼汤等也都是可以吃的。在肠道功能恢复正常前暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时先不要吃。禁忌高糖高油高脂饮食，比如炸鸡奶茶之类的。更不建议术后服用灵芝、人参、蜂皇浆、哈什蚂这类补品，因为其含有的生长激素或动物雌激素成分可能有促进肿瘤转移复发的作用。至于豆制品，适当食用是没有问题的。多久可以性生活？由于阴道顶伤口愈合需要时间，通常我们建议手术三个月以后再考虑性生活。由于子宫卵巢切除，阴道分泌粘液减少，可能出现阴道干涩的情况，这时候可以使用阴道润滑剂或湿化剂。部分术后放疗的朋友可能因为放疗导致阴道挛缩影响性生活，可以考虑在放疗后2-4周开始使用阴道扩张器缓解阴道挛缩。术后随访和辅助治疗子宫内膜癌手术以后需要辅助治疗吗？大部分内膜癌都是早期低危的，单纯手术就能解决问题。但部分有复发转移危险因素或者期别比较晚的，为了预防或治疗复发和转移，需要在手术以后接受辅助化疗和/或放疗。具体情况医生会根据手术以后的病理报告和综合情况进行评估并给出建议。内膜癌怎么随访？内膜癌随然是个“佛性”癌症，但手术后复查还是必须的。一般情况下术后一个月到医院复查恢复情况取病理报告。这以后每3-6月体检一次共2-3年，然后每半年或每年体检一次。哪些情况提示有复发可能？注意！！！出现以下这些情况可能提示复发：出血（阴道，膀胱，直肠），纳差，体重减轻，疼痛（盆腔，腹部，髋部，背部），咳嗽，气急，浮肿（腹部或下肢）。一旦出现上述情况应立即就诊！而非等到下次预约就诊时间。哪些情况需要紧急到医院就诊注意！！！出现以下这些情况，需要到医院急诊：高热、阴道大量出血或排液，阴道有肿块脱出，腹壁伤口红肿热痛或有大量脓液流出，一侧下肢皮肤变白、增粗、伴疼痛和皮温下降，突发咳嗽呼吸困难或心慌心悸。突发急性腹痛伴晕厥。

陈家兰

胃手术后淋巴漏和乳糜漏预防及治疗

淋巴漏和（或）乳糜漏是指淋巴管破裂或阻塞，导致淋巴液渗漏并积聚于腔隙的临床疾病。全身的淋巴系统除了将组织液回流进入血液循环以外，在脂质代谢中也发挥着重要的作用，主要通过肠道黏膜的毛细淋巴管吸收包括长链脂肪酸和脂溶性维生素在内的脂质代谢产物，进入淋巴结，进而由各级淋巴管进入淋巴干并最终汇入乳糜池。因此在毛细淋巴管中淋巴液的渗透压与肠管内液的渗透压更加接近，而其甘油三酸酯含量与血清几乎一致，但越靠近乳糜池，淋巴液的渗透压越高，甘油三酸酯含量也越高。这也就意味着不同部位淋巴管的破裂造成淋巴液或乳糜液的渗漏有所不同，因此严格意义上来讲，淋巴漏和乳糜漏的概念是有一定差别的。前者是由于毛细淋巴管远端破裂或损伤造成的渗漏，淋巴液的性状为浆液性或淡黄色液体，不含乳糜，其甘油三酸酯含量与血清几乎一致；后者的破裂部位则靠近乳糜池，淋巴液呈乳糜样的白色液体，甘油三酸酯含量明显升高[1]。而对于胃的手术，尤其是胃癌根治性手术中，由于胃周区域淋巴结的部位更加靠近乳糜池，同时手术对于远端血管和淋巴管的结扎更为确切，因此乳糜漏的发生率更高。目前胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的定义缺乏公认的国际标准，国内大多数学者认为应该按照以下标准[2]：（1）腹腔引流量>200ml/d，持续时间超过7d；（2）引流液为非血性且淀粉酶和胆红素测定值正常，同时排除出血、胆漏、肠漏或胰漏等其他并发症；（3）经乳糜定性或甘油三酸酯测定确定为乳糜液。本文将结合文献及笔者经验对此并发症的原因，预防和治疗做一阐述。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科赵恩昊 1原因淋巴漏和（或）乳糜漏的发生是由于局部区域的淋巴循环途径被破坏或中断，淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压而外漏所引起，受到多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况，手术操作以及术后处理等几方面。解剖学研究显示，乳糜池位于降主动脉的右后方和T12-L1椎体的右前方，并被右侧膈肌角所遮盖，距离腹腔干起始端的距离为47mm左右；肠干多数位于降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内，以腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结的输出管为主所构成[3]。因此位于胃中上部后壁的肿瘤压迫或突破浆膜后侵犯该区域的淋巴管后造成阻塞，手术切除后可能导致淋巴漏和（或）乳糜漏的发生，国内多位学者研究均显示胃中部癌术后淋巴漏的发生率高于胃下部癌[4]，但是否与肿瘤的分期（尤其是T分期）相关则仍然存在争议，部分学者认为肿瘤外生性或浸润性生长造成淋巴管外压阻塞，客观上造成清扫范围的扩大，切除后梗阻因素解除但同时也造成淋巴漏的发生，因此分期越晚术后漏的发生率越高，而Zhang等[5]的回顾性分析则显示T1-2期（26/667，3.9%）和T3-4期（27/876，3.08%）之间淋巴漏的发生率并无显著差异。同时胃周区域淋巴结尤其是第8，9，14，16，110，111组淋巴结有转移亦可能造成淋巴管阻塞。在这部分较晚期病人的手术操作中，局部可见肿大的淋巴结和扩张的淋巴管，甚至有时清扫后立即就可以发现有乳白色或淡黄色的淋巴液流出。与手术操作相关的因素则包括了淋巴清扫范围大小和电外科及能量平台使用两方面。手术过程中淋巴清扫范围愈大，对淋巴管网的破坏就愈大，淋巴管损伤概率增加，不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性加大，尤其是在靠近乳糜池区域清扫第16，110，111组淋巴结，或是靠近肠干区域清扫第8，9，12p，14v组淋巴结时，从而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项回顾性研究均显示行D2以上淋巴清扫术后淋巴漏的发生率显著增加。但近年来，胃癌行D1+淋巴清扫术出现乳糜漏也有报道，考虑D1手术对于上述区域的淋巴结并不实施切除，因此出现乳糜漏的原因仍然考虑与解剖变异有关[6]。同时文献报告，与术中使用传统电刀或电刀加上局部结扎的方法相比较，采用新型的能量平台包括超声刀、百克钳、氩气刀等可以有效地降低淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率[7]。后者的主要优势在于对细小淋巴管道的凝固和闭锁效果优于传统电刀。此外，术后的贫血和低蛋白血症影响手术创面的愈合，也会造成淋巴管闭合时间的延长。但过早的肠内营养引起淋巴管流量和压力增加，使已闭合的淋巴管重新开放，反而会促使淋巴漏和（或）乳糜漏发生。Laterre等[8]研究发现，术后早期肠内营养是术后淋巴漏的危险因素之一。 2预防胃癌患者术后一旦发生淋巴漏和（或）乳糜漏，处理困难，易引发严重的营养不良、水电解质平衡失调和感染等并发症，治疗时间大幅度延长，影响预后，因此努力预防重于治疗。在明确可能发生的原因和影响因素后，预防的策略也应从以下方面入手：（1）术前精准的分期和病人全身营养状况的评估：通过术前胃的多排螺旋CT检查，明确肿瘤部位以及胃周淋巴结转移情况，制定合理的手术方式和淋巴清扫范围，尤其是局部进展期胃癌是否可以采用新辅助治疗实现肿瘤的降期，从而避免不合理的手术损伤造成淋巴漏和（或）乳糜漏的发生。此外，术前及时纠正贫血和低蛋白血症，改善病人的一般情况，提高组织愈合能力；（2）选择合理的淋巴清扫方式：手术方式不必无限扩大，切勿盲目追求手术彻底性而扩大手术范围。采用标准的D2根治术，既可减少术后淋巴漏的发生，使患者术后有较高的生活质量，也可避免术后早期复发以及提高根治率。而对于早期胃癌，更应该选择个体化的手术方式，选择D1或D1+的淋巴结清扫方式，避免无谓的淋巴清扫带来的医源性损伤；（3）手术精细操作：淋巴清扫应遵循整块切除原则，同时建议使用超声刀代替传统电刀，而在腹腔干周围、贲门部和肠系膜上静脉根部淋巴结清扫时，应细致操作，尽量采用逐步结扎的方式。如在术中发现有较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用3-0或4-0可吸收线缝扎，确切地封闭淋巴管。尤其值得重视的是位于食管下端和胃食管结合部的肿瘤，与乳糜池和胸导管毗邻，淋巴管网丰富，且常存在异常通路，故在实施贲门食管周围和下纵隔淋巴结清扫、离端食管周围迷走神经和分离食管后壁时，应注意预防淋巴管的损伤；（4）手术区域充分显露和密切观察：手术结束时术野重要区域的冲洗，拭净，以及仔细反复检查有无可疑渗漏也至关重要。近年来随着腹腔镜胃手术的开展，术后出现淋巴漏和（或）乳糜漏也已有相关报道[9]。由于腹腔镜手术中较高的腹腔内压力能暂时性压迫离端的淋巴管而无法观察到渗漏，因此更要求术者仔细地检查，也可采用降低气腹压力、局部冲洗后进一步探查可疑部位；（6）术后肠内营养使用时机的把握：对于术中清扫范围较大，术后可能发生淋巴漏的病人，不宜过早使用肠内营养。 3治疗目前临床对于胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗方法尚无定论，多数学者认为应根据术后腹腔引流量来决定治疗策略[10]。若漏出量小于500ml/d时，无需特殊处理，通过持续引流常可自愈，但此时应注意饮食的调节，采用高蛋白低脂肪、以中链甘油三酸酯为主的饮食可明显降低漏出量。Nakayama等[11]就曾报道采用仅含1.5%脂肪的口服要素饮食爱伦多（Elental）治疗乳糜漏的案例，提示饮食方案的选择对于淋巴漏和（或）乳糜漏的自愈会有很大影响，同时针对术后可能发生淋巴漏和（或）乳糜漏的病人，采用要素饮食也不失为合理的方案。当漏出量大于500ml/d而小于1000ml/d时，一般采用非手术治疗。主要的治疗措施则包括：（1）腹腔引流：尽管腹腔引流并不能降低漏出量，也没有明确证据表明可促进漏口愈合，但如引流不畅，常常会导致病人出现腹胀、恶心、消化不良等不适症状，严重的甚至引发腹腔感染，因此仍然有必要保持通畅的引流，必要时需在超声引导下穿刺重新置管。同时腹腔引流应避免负压主动吸引而采用低位被动引流，防止由于大量淋巴液丢失造成的重度低蛋白血症和免疫功能损害；（2）营养支持：采用全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）可使肠道获得休息，并补充机体所需的热量和蛋白质，不仅能显著降低淋巴漏量，同时也能保持较好的营养状态。而对于长时间采用TPN的病人，应密切注意监测包括水电解质、肝肾功能、微量元素等各项指标，防止出现并发症。如存在贫血和低蛋白血症，也应该积极给予补充和纠正。当漏出量降低至500ml/d后，逐步过渡到低脂或无脂饮食直至停用肠外营养；（3）生长抑素的使用：1990年Ulibarri等[12]首先报道了TPN联合生长抑素成功治疗淋巴漏的病例，但2年后VanGossum等[13]报告的病例却显示采用TPN治疗淋巴漏时联合生长抑素并未能有效减少漏量。尽管此后文献报告对于发生淋巴漏时使用生长抑素或奥曲肽存在一定争议，但大多数学者仍然倾向支持使用。有学者认为，生长抑素不仅能减少消化液的分泌量，而且能显著地减少腹腔内脏器官的血流量，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，减慢胃肠道转运时间，从而使腹腔脏器淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少。同时还能抑制内脏分泌的血管扩张激素，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，从而降低淋巴流量[14]。当漏出量大于1000ml/d或者呈现更大量的淋巴漏和（或）乳糜漏时，非手术治疗仍是首选，但如果长时间的保守治疗仍未能降低漏出量，病人又出现严重腹胀，甚至呼吸困难等表现时，手术探查也成为或是被迫成为最后的选择。再次手术前应尽量改善病人的全身营养状况，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，同时尽可能通过术前淋巴管造影或核素淋巴显像来明确漏口的位置。术中采用结扎或缝扎漏口均是较为确切的方法，对于小肠系膜淋巴漏如担心结扎或缝扎会影响血供，也可采用部分肠段切除。但有时术中难以辨明漏口，以创面的广泛渗出为主要表现时，选择可疑处进行缝扎或覆盖网膜后加压缝扎，并在局部喷涂医用蛋白胶。该方法虽有成功的报道，但也不乏失败的个例。笔者单位于2010年曾报告过2例二次手术治疗淋巴漏的病例，其中1例为早期胃癌术后发生的淋巴漏，因最大漏出量达到8200ml/d被迫行二次手术，术后漏出量虽由减少，但仍然达到平均3900ml/d（最大漏出量4500ml/d），于再手术后第24天死于严重腹腔感染及肝肾功能衰竭[15]。有学者认为腹腔静脉分流术治疗淋巴漏的效果较为确切，但对于易发生腹膜转移的进展期胃癌来说，采用该方法存在医源性肿瘤播散的风险，是绝对禁忌的。近年来，随着微创技术的发展，包括经皮淋巴管造影和栓塞，腹腔镜下淋巴管结扎等方法也有较为成功的报道和探索。Gruber-Rouh等[16]报告单纯采用经足背皮下淋巴管造影的方法治疗淋巴漏的有效率达到70.3%，主要还是得益于碘化油造影剂本身的可能引起局部肉芽组织增生，并造成局部淋巴管的堵塞。但该方法的缺点在于存在局部组织坏死、过敏反应和肺栓塞等并发症。而一旦单纯造影无效或漏出量大于1000ml/d，则可采用栓塞法，栓塞剂是将含有N-丁基氰基丙烯酸酯的混合物的胶水与碘化油按1:1混合，同时还可以置入弹簧圈以提高栓塞效果[17]。尽管腹腔镜技术在胃手术中的应用已日趋成熟，但采用腹腔镜下淋巴管结扎术来治疗淋巴漏和（或）乳糜漏却仍然鲜有报告。Powell等[18]报道一例腹腔镜下胃底折叠术（Nissen术）后6周出现乳糜漏，保守治疗无效，遂再次腹腔镜探查。术中探查明确漏口位于右侧膈肌角顶部的淋巴管，使用金属夹成功夹闭漏口。笔者认为腹腔镜探查并尝试结扎或缝扎漏口对于经验丰富的术者是可以选择的方法，但绝不应盲目探查。术前漏口的定位尤其重要，否则一旦失败，不仅给病人造成无谓的创伤，而且对于术者也带来莫大的压力。

赵恩昊

肛裂（anal fissure）的发生与防治

肛门处的不适令人难以启齿，可肛裂的痛让你无法忽略它的存在，正如“牙痛不是病，痛起来要人命”一样，肛裂的痛有着超乎寻常的令人如坐针毡的难耐。一、患者如何自行判断是否发生肛裂肛裂的表现是排便时疼痛，便鲜红色血，排便一般是干结的，也有患者是连续腹泻后发生。肛裂发作时久了，会出现排便时疼痛，排便后疼痛缓解，半小时后又有持续性肛门胀痛的症状，胀痛长达4-5小时左右，疼痛还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。这个时期往往会有便血减少，也有瘙痒的感觉，偶尔会有淡黄色分泌物流出，再到后期，有感染发生时，会有肛门旁红肿，破溃流脓的情况发生。二、肛裂的发生原因肛裂的发生，直接原因一般是排便困难并排便干结造成齿线下肛管皮肤撕裂。间接原因是饮食辛辣刺激或者多食热性食物，久蹲久立，劳累，造成肛门部皮肤黏膜充血明显，干结粪块通过肛门处时划破薄嫩的肛门皮肤，造成新鲜的裂口，裂口一般位于前后正中缝处。肛裂发生后，患者因恐惧排便时的疼痛而控制排便次数，造成残留在直肠壶腹的粪便水分吸收过多，粪便更加干结，再次排便时裂口受到的刺激损伤更甚，如此迁延反复，内括约肌痉挛，肛管压力增高，肛管后壁缺血，局部血运障碍，裂口周围的皮肤及皮下组织纤维结缔组织增生，即皮肤纤维化，裂口深陷于纤维组织中，而后增生的纤维结缔组织会形成哨兵痔，更加阻碍裂口愈合，肛门齿线附近的肛乳头也会因裂口炎性分泌物刺激而增生。最终形成慢性肛裂。细致的解剖研究和超声多普勒发现肛管的后正中线处血管数量较少,肛裂病人的肛管静息压高，因而导致肛管后正中线更加处于缺血状态。肛裂患者肛管后正中线所存在的血液循环障碍,肛管后壁易于损伤、血液供应障碍、皮肤弹性的降低(如上皮角化不全)、内括约肌适应性降低是肛裂反复发作，难以愈合的综合原因。 三、肛裂的局部表现是怎样的1、新鲜肛裂：发病时间较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。2、慢性肛裂：病程较长，反复发作，边缘皮肤纤维化，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔或称裂痔，一般称为肛门裂“三联征”。在后期有可能感染并发肛周脓肿及皮下肛瘘。四、肛裂的疼痛为何如此严重从解剖因素来看：（1）肛周神经末稍非常丰富，尤其位于齿状线下神经末梢由脊神经支配，对痛觉十分敏感，排便、肛缘水肿等刺激后容易产生剧烈疼痛。（2）肛门内括约肌属于消化道环肌层，而消化道环肌层的固有特征是会受刺激后自行痉挛及收缩，持续痉挛会引起强烈地胀痛不适。五、为什么会有哨兵痔的发生肛管皮肤为角化的复层扁平上皮，表皮角质层最薄，这是肛缘皮肤水肿产生的生理基础。另一方面由于疼痛、排便困难等原因导致肛门内括约肌痉挛引致局部微循环障碍，淋巴液集聚皮下引起皮肤增生。从病理方面分析，机体损伤的刺激引起了外周神经细胞轴突中的胞浆逆向流动，导致其神经末梢释放物质P，局部毛细血管有效流体静息压升高，导致局部毛细血管通透性增高、组织间隙内液体积聚过多，形成组织水肿。六、排便困难的发生机制排便需要直肠肛门部的许多肌肉、神经组织等共同协调来完成，任一环节的异常都会导致排便困难，肛裂排便困难的主要原因主要有以下几种：(1)患者因肛门裂口疼痛或因担心大便过多污染伤口而刻意减少排便次数，致使粪便在肠道停留过久，水分被过度吸收，粪便干燥硬结；(2)患者因生活方式改变如旅行、饮食刺激、活动减少等导致肠蠕动减缓，粪便在肠道堆积过久以致干燥。七、如何防治肛裂了解了肛裂的发生原因，就可以在日常生活中注意避免肛裂的发生，主要是生活饮食起居规律，避免排便干结，如果发生肛裂了，初始新鲜裂口要及时治疗，可以温水坐浴，适当涂抹痔疮药膏，以清凉止血止痛，放松紧张的内括约肌。1、保持大便通畅：口服缓泻剂，如杜秘克、福松、非比麸等，使大便松软、润滑，增加多纤维食物摄入和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。2、局部坐浴：排便后温盐水坐浴，保持局部清洁干燥。3、局部涂抹清凉止痛的痔疮药膏，或者塞入痔疮栓：如麝香痔疮膏和栓剂、普济痔疮栓等。4、肛管扩张：适用于急性或慢性肛门裂不并发乳头肥大及前哨痔者。局麻后，病人取侧卧位，先以左右2个示指用力扩张肛管，以后逐渐伸入2各中指，维持扩张5分钟。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张，女性骨盆宽，不存在此问题。肛管扩张后，可去除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩张后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。5、手术疗法：对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用下列手术治疗。（1）肛裂切除术：即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。（2）内括约肌切断术：①后位内括约肌切断术：截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用双叶张开式肛门镜显示后正中肛裂，直接经肛裂切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约1.5cm，内、外括约肌间之组织也应分离，有时也切开外括约肌下部，以利引流。如有炎症肛窦、肥大肛乳头或外痔，可同时切除。伤口开放，自行愈合。但此法伤口愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形，影响肛门功能。对老年人肛门松弛者，合并直肠脱垂和肛门功能不良者，不宜行此手术。②侧位开放性内括约肌切断术：摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2cm弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎或挂线止血，用丝线缝合皮肤。该法优点：手术在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。③侧位皮下内括约肌切断术：局麻后，摸到括约肌间沟，用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，避免穿透肛管皮肤。该法优点：避免了开放性伤口，减轻痛苦。伤口愈合快。缺点：切断肌肉，不够完全，有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti（1994）主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内，在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已切断，并能查出其范围，此探头可免除术者手指插入直肠，而有助于手术操作。以上2法都可同时切除外痔和肥大乳头。（3）皮瓣移植术：适用于肛管皮肤缺损和明显狭窄的肛门裂。即在行肛裂切除术后并行皮瓣移植术。所以，保持大便通畅、防止便秘，避免干硬粪便通过肛门撕裂肛管皮肤，这是预防肛裂发生的重要措施，也是防止肛裂复发的关键。若干硬便已形成，偶尔应用开塞露注入肛门或温盐水灌肠润滑排便，避免用力排便。凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱而撕裂肛管皮肤。对有肛管皮肤损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。对患有肛隐窝炎和肛乳头炎者，要尽早治愈，防止诱发肛门裂。另外医者作肛门直肠指诊时，忌粗暴用力，以免损伤肛管。

邢云丽

2015年十大致癌谣言看看你朋友圈里刷出几个！

刮腋毛有患乳腺癌的风险，6号杯盖高温下可能出现致癌物，猪肝是解毒器官不能吃……2015年，一条条看似有道理的“致癌”消息在微信、微博上频频被转发，很多读者朋友都对其中讲述到的致癌物都心生恐惧，甚至热情转发。那么，事实真的如此吗？南京专家总结了2015年度在朋友圈流传最广的十大致癌谣言，逐一进行辟谣，如果你正好看到了，这些致癌谣言请别再在朋友圈转发了。　　1、刮腋毛致癌　　上榜理由：人体排毒方法就是流汗，腋毛会帮助汗水顺着腋毛流出体外，若剃掉拔掉或以其他方式去除腋毛，就会阻碍身体里的毒素从腋窝排出，但这些毒素并不会因此消失，毒素反而会储存在腋下的淋巴结，形成肿瘤。该微信中还提到，几乎所有的乳癌都发生在乳房外侧上方的区域，那里正是淋巴结所在的地方;而男人之所以很少得乳腺癌的原因就是因为他们从未剃掉过腋毛。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院皮肤科主治中医师刘明珠介绍说，从毛囊结构上不难发现，刮腋毛并不会影响汗腺的结构，也不会阻碍排汗。刮腋毛只是剃除了毛发在体表的部分，并不破坏毛囊深层结构，因此对顶浆汗腺的分泌影响也十分有限。原文声称几乎所有的乳腺癌都是发生在乳房外侧上方的区域，因为这里是排毒淋巴结的所在地。临床上以乳头为原点，乳房分为四个象限，外上象限乳腺癌原发灶发病率确实最高，但美国癌症协会对此的解释是，这很可能只是因为该象限乳腺组织最多而已，其发病比例和乳腺组织在外上象限分布的比例类似，和淋巴无关。　　2、6号杯盖致癌　　上榜理由：每个塑料容器底部都有一个三角符号，类似于“身份证”，代表着塑料回收标志。三角框内的数字从1至7，对应不同材料。6号杯盖的材料是聚苯乙烯，也被标识为PS。重点是这句，这种塑料材质在高温下会溶解出有毒物质，长期饮用可能致癌，建议不带盖喝。　　【辟谣解析】塑料杯盖上的数字对应的是材质，并不是危害。根据国际癌症研究中心公布的数据看，一个热饮杯盖中苯乙烯单体的迁移量为3.75微克，而一根烟则有20-48微克，香烟远比杯盖更危险。按照国际卫生和粮农组织制定苯乙烯的暂定每日最大容许摄入量为0.04毫克/千克。对于体重为120斤的人来说，每日最大容许摄入量是2400微克。要达到这个危害量，相当于每天要饮用约107杯热饮。　　3、蓝色洁厕块致癌　　上榜理由：洁厕块只适合有双供水系统的国外楼房，国内几乎没有这样的供水系统。由于主阀门和分阀门没有单向止回阀，在负压的作用下，带有强致癌致病的污染水会反流进自来水系统，引起包括癌症、白血病、严重内脏过敏等致死疾病几十种，呼吁立即停止这种自杀行为！　　【辟谣解析】江苏省肿瘤医院主任医师陈仕林教授介绍说，目前还没有临床病例能够证明蓝色洁厕块致癌。这些化学元素对于人体的危害，可能还是体现在刺激性上，所以也不建议频繁或长时间接触这类物质。　　4、植物油做饭致癌　　上榜理由：一些微信援引了一位生物分析化学和化学病理学教授的观点，这位马丁教授发现植物油在高温烹调过程中会产生大量的醛类物质，醛类物质有潜在的毒性，相关疾病包括心脏病、癌症、痴呆等等。该教授发现，当被加热到180℃一段时间后，相比于葵花籽油和玉米油，黄油、橄榄油、猪油产生的醛类物质会少很多，椰子油情况最好，因此他建议厨房不要用玉米油和葵花籽油了，如果煎炸不如用黄油。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，科学合理食用植物油，一般不会对人体健康产生影响。中国人的饮食烹调习惯和西方有一定差异，西方国家大都以煎、炸为主，中式烹饪方法包括炒、蒸、炖、溜、汆、煮等多种方式，比如急炒、清蒸等方式中植物油的受热温度和时间一般不会出现长时间高温煎炸。需要指出的是，各种油都不建议长期单一食用，经常更换食用油种类，更加有益健康。　　5、筷子3个月不换致癌　　上榜理由：普通筷子使用3-6个月后，由于食物、洗涤剂及空气、餐柜内残留物附着，颜色会发生改变。此时，筷子会孳生各种霉菌，严重发霉的筷子会滋生黄曲霉素，该物质已经被广泛认定可诱发肝癌。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院治未病科副主任医师刘欣介绍说，木质和竹制的筷子，一定要保证干燥，如果没有发霉而且干净清洁，不一定非要3个月就要换一批。但是，筷子一旦出现霉斑，就要立即更换。因为发霉的筷子，有可能被黄曲霉素污染。黄曲霉毒素为致癌物，是一种毒性极强的剧毒物质，对人及动物肝脏组织有破坏作用，严重时可导致肝癌甚至死亡。木质和竹制的筷子定期用沸水煮半小时，放置在空气中晾晒干燥再使用。尽量不要把筷子放在密闭的空间里，洗筷子时不要抓着一把用洗洁精猛搓，这样很容易使筷子变粗糙，产生许多细小的凹槽、裂纹，导致微生物残留。　　6、癌细胞爱甜食　　上榜理由：冰淇淋、草莓蛋糕、布朗尼，加了糖的甜食，往往让人难以抗拒，近日微信上有观点认为，糖会“滋养”癌细胞，癌症患者应该杜绝糖类。　　【辟谣解析】江苏省肿瘤医院主任医师陈仕林教授介绍说，“糖”是一种笼统的说法，在化学式的表现上类似于“碳”与“水”的聚合，故又称之为碳水化合物，这种物质在人体消化系统中会被水解成葡萄糖和果糖。人体所有细胞都需要葡萄糖来提供能量，无论是不好的细胞(比如癌细胞)还是正常的细胞。但是，相对而言，癌细胞比正常细胞生长更为迅速，对葡萄糖的需求量更大，所以会被有些人误以为是吃多了甜食就会给癌细胞提供营养，帮助它快速生长。但是从临床接诊的癌症患者来看，并没有明显的偏食甜类食物的现象。至于偏食甜食容易变胖，而肥胖又会增加癌症的风险，这是另一回事。不能说吃甜食就会增加致癌的风险，只要科学饮食，合理搭配都是可以的。　　但是需要指出的是，偏食某一类食物与癌症还是有联系的，偏食腌制类的食物会增加食道癌的风险，偏食辛辣刺激类的食物会增加胃癌的风险，偏食肥甘厚腻类的食物会增加肠癌的风险。　　7、地暖致癌　　上榜理由：儿童长期处于地热供暖辐射环境中，会导致血液、淋巴液和细胞原生质发生改变。意大利专家研究后认为，意大利每年有400多名儿童患白血病，主要是因为他们居住在地热供暖的环境中，受到了严重的供暖辐射。　　【辟谣解析】电地暖的辐射属于电磁辐射，电磁辐射对人体的影响的关键取决于辐射的量。电地暖虽然属于电磁辐射，但产生的辐射波频率只有50Hz，实际上我们经常使用的家用电器都会产生电磁辐射，如手机工作频率900MHZ，电脑一般为333MHZ，微波炉为2450MHZ，都是电地暖的数十万倍，这些高频率带来的才可称为是电磁辐射。因此担心地暖辐射对人体的健康影响是完全没必要的。　　8、口香糖致癌　　上榜理由：口香糖中的天然橡胶虽无毒，但制作过程中所用的白片胶是加了毒性的硫化促进剂、防老剂等添加剂，刺激肠胃，引起不适。而口香糖中的代糖阿斯巴甜也是致癌物。　　【辟谣解析】口香糖中会含有一定的添加剂和代糖阿斯巴甜，从理论数据分析，一个人只要不是每天成斤地摄入，就不会出现安全隐患。但是，南京市中西医结合医院口腔科主任周俊波不建议口香糖不间断咀嚼20分钟以上，因为过多咀嚼会造成口腔肌肉劳损。　　9、味精致癌　　上榜理由：味精被加热到120℃时，谷氨酸会变成致癌物质焦谷氨酸钠。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，100℃温度加热半小时，仅有0.3%的味精生成焦谷氨酸，加热1小时才有0.6%的味精生成焦谷氨酸。其对人体产生的影响是微乎其微的。所以味精致癌这说法不可靠。对于健康的人来说，食用味精并没有大问题，但是，孕妇和婴幼儿最好不要吃含味精的食物。此外，有些患者医生会建议低盐、低钠饮食，味精最好也不要吃，味精中包含钠，虽然量不多，但是也要注意。　　上榜理由：每公斤猪肝含胆固醇400毫克以上，摄入胆固醇太多会导致动脉粥样硬化，同时肝是解毒器官，会累积大量黄麴毒素、抗生素、安眠药等代谢毒物，故猪肝不宜吃。　　10、猪肝　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，猪肝胆固醇较高，肥胖超重、胆固醇偏高人士尽量不要食用。同时，猪肝也确实是代谢解毒器官，但这并不代表不能吃。作为一种天然食物，猪肝中也有大量的营养素，特别是铁，合理食用是没有问题的。(生命时报)

韩旭

乳腺癌

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳肿瘤之一！病因乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%～10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。临床表现早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。检查在乳腺门诊，医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺；还会结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。诊断乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查（在有条件的医院），进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。多数患者是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的，少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变。可触及肿块可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床摸不到肿块是靠影像学检查发现可疑病变，可借助影像学检查定位进行活检，病理学检查是乳腺癌诊断是金标准。乳腺位于人体表面，照理诊断并不困难，但就目前我国医院统计的资料来看，早期病例仍占少数，哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢？1.女性朋友对医学科普知识了解不够，对乳腺癌的临床特点尚不认识，日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物，身体可以无任何不适，既不影响生活，也不影响工作。3.少数妇女受陈旧观念的束缚，思想守旧，羞于查体，不愿意去医院检查乳腺。4.图一时的省事，方便，听信了个别人的无稽之谈，或过于迷信某个仪器的诊断，放松了警惕，不再进一步检查。5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响，患了恐癌症，害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查，且不知身陷误区，患不患乳腺癌不取决于去不去医院。去看医生可以排除乳腺癌，解除心理压力，一旦确诊为乳腺癌，也是早期发现，能及时治疗。6.生活节奏快，工作繁忙，一个个新问题的出现，忙于应对，顾不上自己的身体健康，即使有不适，也没时间去医院，随便对付一下。以上这些错误做法造成不少乳腺癌患者延误了早诊的时机。治疗随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保留乳房手术（保乳手术）和全乳房切除术。腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结，经检测前哨淋巴结转移再进行腋窝淋巴结清扫，也有人称之为保腋窝手术。保乳手术有严格的手术适应证，目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。预防乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。4.积极治疗乳腺疾病。5.不乱用外源性雌激素。6.不长期过量饮酒。7.在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。

林芳华

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