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重视并预防肾小球肾炎低龄化

　　当孩子出现血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、尿量减少等肾炎常见表现时，需要及时就医，进一步检查明确诊断。由于青少年是肾炎的好发人群之一，由于不同类型肾炎临床表现多样，轻重不一，治疗效果及预后差别很大。很多人认为肾炎好发于成年人，特别是中老年人。实际上，我国目前青少年的肾炎发生率正在逐渐升高，需要引起足够的重视。　　急性肾小球肾炎，全称为急性感染后肾小球肾炎，是一种常见的肾脏病，具有起病急、病情重的特点，是5~14岁青少年中最常见的肾炎之一。　　发病原因以链球菌感染为最常见，常在感染后出现。在北方，90%以上的急性肾炎发生于冬春季，常发生在咽炎、上呼吸道感染、扁桃体炎后。而在南方多发生在夏季，因为此时气候湿热，蚊虫多，挠抓皮肤后容易引起感染和脓疱病。链球菌感染后，会进一步激活人体内的免疫系统，通过多种复杂的机制导致肾脏的损伤，出现各种症状。　　本病的临床表现轻重不一，轻的可没有任何症状，而严重者甚至可以出现肾功能衰竭。其典型症状为前驱感染后经1~3周潜伏期而急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退等急性肾炎综合征表现。因此，当出现以下表现时患者及家属需要警惕本病的可能：　　尿液颜色的改变（血尿）：常为起病的首个症状，几乎所有患者均有血尿，40%为肉眼血尿，尿色可呈洗肉水样或酱油样，但通常没有血丝及血凝块，持续1~2周，而显微镜下可观察到的血尿可持续更长时间。　　尿中泡沫的增加（蛋白尿）：几乎所有患者均有程度不同的蛋白尿，但多数低于每天3克，患者常可发现尿中泡沫明显，且放置很长时间后泡沫仍不会消退。　　水肿：常为起病早期症状，轻者为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身，稍有可凹性，少数可出现高度浮肿，体重明显增加。　　血压升高：70%~80%的患者出现高血压，多为轻、中度的血压增高，可能会有头晕等感觉，偶可见严重的高血压，出现剧烈头痛、视力下降、心慌胸闷、呼吸困难等严重的心脏和脑的并发症。　　尿量减少及肾功能损伤：多数患者起病时尿量减少（<500毫升/天），血液检查可发现一过性尿素氮上升，2周后尿量渐增，肾功能恢复。极少数患者发展至完全无尿，出现急性肾功能衰竭。　　急性肾炎如何进行治疗及预后：本病由于自限性，以对症治疗为主，主要目的是减轻水肿、高血压等症状，预防致死性并发症和促进肾功能恢复。　　具体措施包括：　　1.卧床休息：约2周，直至肉眼血尿消失、水肿消退，血压恢复正常。　　2.饮食：给予富含纤维素的低盐饮食，浮肿明显时需控制饮水量，有肾功能减退时还应限制蛋白摄入，给予高质量蛋白（含有必需氨基酸的蛋白，如牛奶、鸡蛋等）。　　3.对症治疗及预防并发症：根据具体症状，可给予利尿、降压、改善心功能等药物对症治疗，防止心衰、脑病等严重并发症的发生。　　4.抗感染治疗：当呼吸道、皮肤等病灶的细菌持续存在时，应积极给予抗菌药治疗。　　5.其他治疗措施：如中医中药，应当做好辨证治疗，也可促进疾病恢复。　　本病预后良好，绝大多数儿童及青少年患者可痊愈，但仍有少数患者因为治疗不及时或措施不当留下一定程度的后遗症或病情迁延不愈，转为慢性肾炎。　　青少年避免肾炎最主要的预防措施是积极预防链球菌感染：一是要防止上呼吸道感染，一旦患病应尽快治疗；二是要注意皮肤的清洁卫生，避免脓疱病发生。遇到化脓性扁桃体炎、猩红热等流行季节，更要注意搞好个人卫生，做好隔离措施。一旦出现尿色加深、尿中泡沫增加、腰痛、浮肿等症状，家长需要带孩子及时就医，进一步检查，评估病情严重程度，并在肾脏内科医生指导下及时、正确地治疗。家长切勿掉以轻心或病急乱投医，给孩子胡乱服用所谓的偏方、秘方，以免延误病情的诊治。一旦出现严重浮肿、头痛、呼吸困难或尿量明显减少时，更应立即就医，避免出现严重甚至致死性并发症。

张冉

小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。建议收藏喔

张葆青

听力损伤（耳聋）的常见原因

耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。1.遗传性耳聋据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。2.获得性耳聋获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2～3天，开始出现黄疸，10～14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。因此，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。本文作者：高志强北京协和医院耳鼻喉科

王斌

听力损伤（耳聋）的常见原因

耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。1.遗传性耳聋据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。2.获得性耳聋获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2～3天，开始出现黄疸，10～14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。因此，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。

张皓

张口受限的原因浅析

广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科张清彬教授张口困难指的是无法张口到正常程度。根据临床研究，一般来说正常张口度4.0厘米左右。如果因为各种原因，无法张口到4.0厘米左右，则称之为张口困难。广州医科大学附属口腔医院颌面外科张清彬局部因素1.急性下颌第三磨牙冠周炎多见于青年人.早期感觉局部牙龈轻微疼痛。如炎症进一步发展波及咀嚼肌群，可发生不同程度的张口受限，并可合并全身症状，如发热、寒战、白细胞增多等。2.下颌骨骨髓炎常为牙源性感染所致，患者可有病侧下嘴唇麻木及不同程度的全身症状，同时伴有张口受限症状。3.急性化脓性腮腺炎患者腮腺区以耳垂为中心红肿疼痛，进食时疼痛加剧，张口受限症状是因张口时局部疼痛发生保护性抑制之故。4.扁桃体周围脓肿常因急性化脓性扁桃体炎症所致。患者吞咽疼痛，口水多，有不同程度的张口受限，并伴有上呼吸道感染史。5.颌面部损伤颌面部上下颌骨、颧骨及颧弓骨折、骨折片移位压迫咀嚼肌群和下颌骨喙突，影响下颌骨的活动而造成张口受限。6.颌面部肿瘤多见于上颌骨癌肿后破坏了上颌窦后壁侵犯翼窝，引起翼窝内外肌受损或口腔颊部癌肿侵犯颊肌;或发生于腮腺、鼻咽部的恶性肿瘤侵犯咀嚼肌群等;均可引起张口受限。7.颞下颌关节功能紊乱病尤其是颞下颌关节盘前移位之不可复性关节盘前移位，多见于青壮年，往往与社会心理因素、牙合关系异常、咀嚼肌问题等有关。患者常有反复发作的病史，临床上有多种类型，其三大症状包括下颌运动异常、关节弹响与杂音、疼痛，以及张口受限等。8.颞下颌关节强直颞下颌关节强直指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。可分为关节内强直和关节外强直。关节内强直是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，也有人称为真性关节强直。关节外强直是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织，形成颌间瘢痕挛缩，也有人称为假性关节强直9.化脓性颞下颌关节炎常见下颔关节附近有化脓性病灶所致。多见于儿童中耳炎、腮腺炎等。此外还可因全身性传染性疾病如麻疹、猩红热等引起。10.放射性肌肉纤维化因为口腔颌面部恶性肿瘤，尤其是鼻咽癌最常见的治疗方式是放射治疗。而放疗在治疗疾病的同时，也会影响到正常的组织结构，如导致肌肉的纤维化，从而导致张口困难。11.口腔粘膜病最常见的是口腔黏膜纤维化，尤其多见于湖南湘潭地区，经常嚼槟榔的人群。长期嚼槟榔，会导致口腔黏膜的纤维性变，失去肌肉的弹性，从而导致张口困难。吸烟也会增进纤维化的发展。12．颞下颌关节肿瘤包括颞下颌良性与恶性肿瘤，随着肿瘤的发展长大，都会影响到张口的程度，从而导致张口困难。这种情况进行肿瘤的治疗，效果客观。全身因素：1.破伤风一般有外伤史，咀嚼肌群痉挛引起牙关紧闭，同时还因表情肌的紧缩形成“苦笑面容”。此外还伴有全身肌肉阵发性抽搐，背部肌肉收缩。2.癔病癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示(用其他治疗法结合语言暗示)常能奏效。3.硬皮病属一种胶原性疾病，如累及咀嚼肌群和下颌关节则会发生肌肉和关节强直并造成张口受限。4.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。5.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。6.颅内病变各种原因的颅内病变影响，会导致患者无法完成指令性张口动作，患者无法主动张口意愿。尤其高级脑功能受损后，原始反射的释放可使患者口唇接触食物时立即出现反射性牙关紧闭。

张清彬

常见伤病员表象

伤病者的面容、意识、瞳孔、皮肤、体位等表象，是判断伤热轻重的重要标志。病生于内而表于外的重要体征，也是医者望诊的重点，只要熟练认识它们，对诊断救治有很大裨益。一、面容面容表情常反映伤病的轻重程度。正常人表情自如，患病受伤害时即失去常态。1.愁眉苦脸：皱眉，咬牙，呻吟不安。常见于各种病伤引起的各种剧烈疼痛、呼吸困难、急性腹痛、严重外伤和骨折等。2.苦笑面容：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，四肢抽搐，面肌痉挛，多见于破伤风、癫痫。3.贫血面容：面容枯槁、苍白、唇舌色淡，少气无力，消瘦等。4.垂危病容：面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，四肢厥冷，额部出汗等。多见于外伤，大出血、休克、脱水、急性腹膜炎等。5.慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，杜瘦无力，多见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、严重结核病等。当上述病容出现时，往往提示疾病的急性发作或慢性转重。因此，应当密切观察病情，做好急救或送医院的准备。二、意识（神志）正常人意识清醒，思维敏捷合理，语言清晰等。意识的异常变化反映大脑功能活动的失常，即对环境的知觉状态变化。凡能影响大脑活动的疾病都会引起不同程度的意识改变。1.意识模糊：是轻度意识障碍。表现为注意力涣散，记忆力减退，对人或物判断失常。2.谵妄状态：意识模糊伴有知觉障碍，注意力丧失，精神性兴奋为突出表现，多见于感染、中毒性昏迷。3.嗜睡：为一种持续的、延长的病理性睡眠状态，有一定言语或运动反应，可被他人唤醒，但很快入睡。4.昏迷：表明病情严重，各种反射活动都减弱或消失。5.意识障碍程度的判断及检查法：三、瞳孔瞳孔直径在2.5～3.5毫米为正常范围。它是虹膜中央的也洞，副交感神经兴奋瞳孔缩小，交感神经兴奋瞳孔扩大。政党人的两个瞳孔一样大小，等圆，对光反射正常。瞳孔的正常与否，对某些疾病的判断很有意义。1.瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物的作用。2.瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药中毒，毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱，吗啡，氯丙嗪）等。3.瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连。4.瞳孔不等大：见于颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝，还有中枢神经和虹膜的神经支配障碍，中脑功能病变。5.瞳孔对光反射迟钝或消失、扩大：见于濒死状态或重度昏迷病人。四、皮肤皮肤颜色的改变和皮疹的有无，往往是判断伤病和决定治疗的先决条件。1.皮肤苍白：见于贫血、休克、虚脱、寒冷、惊恐等。2.全身青紫：见于缺氧、心力衰竭、呼吸道阻塞、肺炎、中毒，以鼻尖、颊部、耳廓、肢端最为明显。3.皮肤发黄：多见于黄疸，可为柠檬色，桔黄色、黄绿色、暗黄色。4.出血、瘀斑：见于皮肤粘膜出血，出血点直径小于2毫米者为出血点，直径大于3～5毫米以上者为瘀斑，多见于过敏性紫斑、血小板性紫斑、血行感染、中毒、某些外伤等。5.皮肤水肿：从下肢开始肿，见于心脏病；从眼睑面部开始肿，见于肾脏病；凹陷性水肿见于营养缺乏；非凹陷性水肿见于甲状腺机能低下。6.皮疹：多为全身性疾病表现之一，常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些过敏反应。斑疹：局部发红，皮肤不隆起，见于斑疹伤寒、丹毒等。玫瑰疹：鲜红或暗红色圆形斑疹，是伤寒病的特征表现之一。斑丘疹：见于风疹、猩红热等，在后疹周围有皮肤发红的底盘。荨麻疹：谷称“风疹块”，略高出皮肤，伴有瘙痒，多见于异性蛋白食物或药物过敏。五、体位病人的体位分自动体位、被动体位、强迫体位和应有体位四种，因病伤部位不同，常自己采用一种舒适体位。有经验者常以体位的姿势来判断疾病，从而采用正确救治方法。有时伤病员自己采用的所谓的舒适体位，但易促使病情加重或恶化，甚至于造成死亡，遇此情况时，急救者应毫不迟疑地加以纠正。如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，绝不能抬高，以减低毒汁的扩延；上肢出血要抬高患肢，防止增加出血量等等。现将常见不同的伤病者的体位简述如下，供急救参考。（一）自动体位：正常人身体活动自如，不受限制。（二）被动体位：伤病者不能调整或自己不能变更肢体的位置称被动体位。常见于头部有严重损伤、意识丧失的伤病者。（三）强迫体位：是病伤者为了减轻痛苦而采取的一种体位。常见强迫体位的有以下几种：破伤风—角弓反张体位：即头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。惊厥者—头偏向一侧（应取下义齿）。背痛者—仰卧位。腹痛者—上身前屈抱腹变腰，屈膝位，甚者翻身打滚。腰痛者—走路拘谨，前屈身而行。胆道蛔虫者—病者辗转反侧，坐卧不安。也见于胆石症、肾结石、肠绞痛症。心肺功能不全者—强迫坐位呼吸，患者取坐位或半坐位，两手置于膝盖上。这种体位能使膈肌下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。胸腔大量积液者—病人常取仰卧位，双下肢曲膝，借以缓解腹部肌肉紧张，减轻痛苦。急性腹膜炎—病人常取仰卧位，双下肢曲膝，借以缓解腹部肌肉紧张，减轻痛苦。（四）病伤时应有体位面青紫者—说明有瘀血，头应放低，足抬高。面红者—头抬高，足放低。恶心呕吐者—头向一侧，防呕吐物入气管。咯血—向患侧卧位，防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者—屈双膝于腹前，放松腹肌。腹外伤者—仰卧，曲双膝。手足出血者—抬高手足。呼吸困难者—半卧位，也可用于心脏病引起的咯血者。呼吸骤停者—平卧位，下颌上仰，以保持呼吸道通畅。也可用于心脏按压。脑震荡者—头较低的仰卧位。下肢骨折者—仰卧位，下肢伸直。脚扭伤者—应抬高患肢。心脏病者—常取俯卧位，以减轻胸前弊闷。脑出血者—上体稍高，取仰卧位。异物进眼后—要睁开眼。电光性眼炎—要闭眼。昏厥者—病人平卧，头低足高位。也可用于昏睡、晕倒而面色苍白者。痉挛者—头放平，保持舒适体位。眩晕乾—头不要乱转动。

邹开春

小儿风湿热症状

在发病前1～3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热的历史。症状轻重不一，亦可无症状，咽部症状一般常在4天左右消失，以后患儿无何不适，1～3周后开始发开门见山。风湿性关节炎常为急性起病，而心脏炎可呈隐匿性经过。一般症状患儿精神不振、疲倦、食欲减退，面色苍白、多汗、鼻出血。有时可有腹痛，其甚者可误诊为急性阑尾炎。发热一般都不太高且热型多不规则，少数可见短期高热，大多数为长期持续怀低热，持续约3～4周。心脏症状根据病理学的统计，几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。而在小儿风湿热则心脏病变尤为突出，心肌、心肌膜及心包均可受到损害，称为风湿性心脏炎或全心炎，为小儿风湿热的最重要表现。从北京儿童医院风湿热住院患儿临床分析可见73.2%的病例都有心脏炎的临床表现。严重心脏炎可后遗风湿性心瓣膜病。现按急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病分叙：1.急性风温性心脏炎(1)心肌炎：在所有风湿热口患儿的心肌均有不同程度的病变。临床上有心肌炎表现的也甚多见。轻者症状不多，如仅出现心率轻度加速或心电图有短暂的轻微变化。重者呈弥漫性心肌炎，临床症状明显，常可并发心力衰竭。心肌受累时可出现下列征候。①心率加快，110～120次/分以上，与体温高度不成比例。②心音减弱，心尖部第一心音低钝，有时出现奔马律。③心律异常可出现期前收缩，不同程度的房室传导阻滞，尤其是第一度最为多见。少数出现完全性房室传导阻滞，引起阿-斯综合征。其他形式的心律失常亦偶可见到。心电图尚可显示Q-T间期延长及T波异常。④心脏轻度或明显扩大。(2)心肌膜炎：以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。心尖部出现Ⅱ至Ⅲ级吹风样全收缩期杂音，有时音调高，如海鸥鸣，杂音向腑下及左背传导，呼吸与体位对杂音无影响。此杂音提示二尖瓣关闭不全。约有半数心尖部可伴有Ⅱ至Ⅲ舒张中期杂音（carey-coolmbs），由于左室张舒张期快速充盈或二尖瓣口相对狭窄引起。一般在急性期于二尖瓣区听到的杂音并不一定代表瓣膜已发生不可恢复的器质性损害。轻型心脏炎病儿的杂音产生与瓣膜炎症、水肿、血小板赘生物的生成有关，急性期炎症过后，约半数病儿的杂音可消失。但如急性期已过，病情明显好转，杂音并不减弱或消失，则将来发生二尖瓣关闭不全或狭窄的可能性极大。在主动脉瓣听诊区如听到舒张斯杂音，则有重要病理意义，一般很少消失。(3)心包炎：重症患儿可出现心包炎症状，多与心肌炎及心内膜炎同时存在。患儿表现有心前区疼痛、端坐呼吸及明显呼吸困难。早期于心底部或胸骨左缘可听到心包磨擦音。大量心包积液时听诊呈心音遥远，胸部X线透视可见心影搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶形，卧位时心腰部增宽，立位时心腰部阴影又变窄，以此与心脏扩大相鉴别。心电图急性期可有ST段上升，QRS低电压，以后T波倒置，ST段下降。超声心动图于左室后壁与心包之间出现无回声区。发生急性风湿性心脏病变时，往往心肌、心内膜及心包同时受累。临床上很难区分哪些症状症状及体征是单由心肌炎、心内膜炎或心包炎所引起，故统称为风湿性心脏炎或全心炎。心脏炎70%在发病初2周内发生，少数可延至6个月才发生。严重心脏炎时心脏扩大，尤其伴有心力衰竭者，多遗留慢性心脏瓣膜病。2.慢性心脏瓣膜病风湿热反复发作且病程较久者（1/2～2年），可因炎性病变修复过程在瓣膜或腱索上产生疤痕亦缩造成器质性瓣膜损害，成为非活动性慢性风湿性心瓣膜病阶段，即风湿性心脏病，其中以二尖瓣受损机会最多，约占瓣膜病的3/4，主动脉瓣次之，占1/4，有的报道可达1/2（单独出现或与二尖瓣病变同时存在）。二尖瓣与主动脉瓣损害共占风湿性瓣膜病90%以上的病例。三尖瓣及肺动脉瓣很少受累，且一般不会单独受损。此外，应该指出在小儿时期，风湿性心脏病发生心力衰竭时往往有风湿活动存在，这一点与成人期风湿性瓣膜病很不相同。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢复正常，30～60%的病例最后遗留有永久性瓣膜损害，而主动脉瓣一旦受损则恢复正常的机会很少。(1)二尖瓣关闭不全：轻者一般症状不明显，较重患儿因心排血量减少，可感乏力、易倦及心跳。当有肺瘀血时，出现劳累后呼吸困难。心脏检查主要为在心尖部听到Ⅲ级或Ⅲ级以上的吹风性收缩期杂音，此杂音之特点为贯穿全收缩或至少延长至收缩中期，向腋部传导，有时可伴有收缩期震颤。第一心音正常或减弱。第二心音可有明显分裂，可听到明显的第三心音。在二尖瓣关闭不全时由于左心室扩大可引起功能性的心尖部舒张中期杂音。心脏X线检查示左心房及左心室增大，有时可见到左心房的收缩期膨胀。肺血管纹理正常。心电图可显示左心室肥厚及二尖瓣型P波。超声心动图检查左房增大，C凹明显加深，EF斜率加大，二尖瓣开放幅度加大，E峰高尖，有左室负荷过重表现：左室增大，左室流出道增宽，室间隔左室面活动幅度加大.(2)二尖瓣狭窄：风湿性心内膜炎形成二尖瓣狭窄一般所需之病程至少两年或者更多长，大多数需10年左右。当二尖瓣口面积狭窄程度达到正常的一半时，始出现临床症状。不少轻度或中度二尖瓣狭窄病人，可有明显的体征而无症状。患儿易于疲倦，感心悸，逐渐出现气促，活动时感呼吸困难，常因剧烈体力活动，情绪激动，呼吸道感染，心房颤动等诱因而引起。两颊部及口唇常呈紫红色（“二尖瓣面容”）。严重病人咳嗽，可有稀薄、粉红色泡沫痰或咯血，端坐呼吸等左心衰竭的表现。伴右心衰竭时体循环充血，肝肿大、压痛，晚期可出现腹水。30%成人病例可发生心房颤动，日久易形成附壁血栓，可发生全身性栓塞症。体格检查所见主要为在心尖部听到一个辘辘样舒张中晚期杂音，常常伴有舒张期震颤，第一心音亢进。肺动脉第二音也亢进。在胸骨左缘下方有时听到一开瓣音，脉压低，脉搏较细小。X线检查显示心脏增大，以左心房右心室增大为主，还有肺动脉段膨隆及肺瘀血。心电图中度以上狭窄可呈心电轴右偏，右心室肥厚。P波增宽有时亦增高。伴有心脏炎或病程较长者可出现心房颤动。儿童时期心房颤动多提示有活动风湿病变存在。超声心动图检查典型二尖瓣狭窄改变为EF斜率减小，二尖瓣前呈方形或城墙样改变，二尖瓣后叶与二尖瓣前叶同向运动，二尖瓣前叶活动幅度低，二尖瓣回声增粗，左房增大。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全时，如以前者病变突出则二尖瓣前叶舒张早期快速下降，E峰可见，随后为一缓慢下降之平段，形成“骑马样”改变。(3)主动脉瓣关闭不全：风湿性心内膜炎所造成的主动脉瓣损害表现为关闭不全主动脉关闭不全时心脏代偿期较长，左心室的代偿而不发生肺充血时可无症状，因此轻度或中度病人无明显症状，较重患者有心悸，颈动脉搏动明显（全身各部分动脉搏动均明显），有的患儿不能取左侧卧位，因左侧卧位时强烈的搏动使之感到左胸不适，出汗等。左心室失代偿时引起左心功能不全症状，有时病人有心绞痛，多在夜间熟睡后发作，发作开始时皮肤苍白、心悸，血压上升，呼吸加速等，发和后皮肤潮红，出汗。心绞痛常可引起猝死。发生左侧心力衰竭时，可用肺充血症状，肺水肿，端坐呼吸，最后引起右侧心力衰竭。体格检查：一般在主动脉瓣第二听诊区即胸骨左缘3、4肋间可听到一音调比较讥的吹风性舒张早中期杂音，有时在右第2肋间亦可听到。以听诊器膜式胸件最易听到，吸气和前倾坐位时更清楚。主动脉第二心音减弱或消失，当主动脉压力增高时常加强，严重患者常有第三心音。此外，在主动脉瓣区常有喷射性收缩期杂音，在心尖部亦可听到舒张晚期杂音（Austin-Flint杂音），状如二尖瓣如狭窄，此种杂音可能是收缩期前的、舒张中期的或二者兼而有之，由于功能性二尖瓣狭窄所引起。胸部叩诊心脏向左下方增大，心尖搏动增强，呈抬举性。其他临床特点为由于主动脉瓣关闭不一所产生的末梢血管征，如脉压增高、水冲脉及毛细血管搏动、动脉枪击音（Duroziez杂音，为在股动脉或其他外周大动脉听到的收缩期期和舒张期杂音）、deMusset征（由于颈动脉的强烈搏动引起头部的节律性摆动）、Hill氏征（主动脉反温文尔雅时，股动脉及肱动脉的收缩压差有时可达60～100mmHg）等。X线检查示左心室增大，中度以上病例左室增大明显，左室向下延长成靴形心脏。透视下可见主动脉及左心室搏动加强，心电图正常或显示左心室肥厚。如有二尖瓣关闭关闭不全，则可有左房大，右室大和肺充血。超声心动图检查主动脉在舒张不能关闭成一条线，而成两条回声，两条回声间距离＞1mm，有时在闭合线上可见有细震颤。主动脉瓣开放和关闭速率加快，二尖瓣前叶有舒张期细震颤。二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存，单独的二尖瓣关闭不全常见而单位的二尖瓣狭窄很少见到。主动脉瓣关闭不全常单独存在，一般多为先天性。主动脉关闭不全病儿易并发感染性心内膜炎。关节炎特点为游走性及多发性，以膝、踝、腕、肘等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红、肿、热、痛，一般在数日或数周消失，不遗留畸形。轻者仅有关节痛，常伴有发热及血沉增快，近年来关节红肿剧痛已极少见。有典型关节炎者，心脏多不受累，而关节痛者常发生发脏炎，因此，关节痛在诊断上有重要意义。舞蹈病其特征为程度不一的、不规则的不自主运动。典型症状为全身或部分肌内呈不自主的运动，以四肢动作最多，不能持物，不能解结纽扣，甚至因口舌多动，不能进食，严重影响日常生活。因颜面肌肉抽搐时可引起奇异而容和语言障碍，还可出现皱眉、耸额、闭眼、耸肩及缩颈。以上动作大多为双侧，或仅限于一侧，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。肌力和感染常无障碍。好发年龄多在6岁以后，以8～12岁为多见，青春期后则大为减少。女孩多于男孩。舞蹈病大多在链球菌感染后2～6个月出现，一般病程为1～3个月，有时可再发，偶有延续年余者。舞蹈病是风湿热的主要表现之一，可单独存在，无心脏炎或慢性风湿性瓣膜病，或与其他风湿热症状同时并存，但同时见于关节炎患儿。约有25%的舞蹈病患儿最后可发生心脏炎。舞蹈病单独存在时，一般不发热，血沉正常或稍快，抗链球菌溶血素O大多数在正常范围内。其他有关辅助化检查亦可无明显异常。皮肤病变1.皮下小结是风湿热的一种症状，一般表现为豌豆大小的圆形小结，可隆起于皮肤，与皮肤无粘连，能自由活动，多无压痛。个别大的直径可达1～2cm，数目不等，自数个至数十个，常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处，亦好发于头皮或脊椎旁侧。有时呈对称性分布。小结存在数日至数月不等，时消时现，一般经2～4周自然消失。皮下小结节常与心脏炎并存，常在起病后数周出现，为风湿活动的显着标志。近年来已少见，其发生率约1%～4%。皮下小结并非风湿热特有的症状，可见于类风湿性关节炎。2.环形红斑皮肤渗出性病变可引起荨麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑以及环形红斑等，其中以环形红斑的诊断意义最大，对风湿热有特征性。环形红斑的发生率约为10%。一般在风湿热复发时出现，常伴有心脏炎。多见于躯干部及四会屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，呈淡蔷薇色，无痛感及痒感，环内皮肤颜色正常。此种红斑常于磨擦后表现明显，1天之内可时隐地现，不遗留脱屑及色素沉着。环形红斑可间歇出现，有时与风湿活动不平衡。肺炎与胸膜炎比较少见。多系非特异性渗出性改变，大都同时有严重心脏炎。

王山跟

小儿风湿热的小儿风湿热

小儿风湿热的临床表现，可因病变部位，程度及小儿年龄的不同而有较大差异。小儿以心脏炎最为多见，多发性关节炎次之，且较成人轻，舞蹈病更次之，但较成人多见，约占5～10％。在发病前1～5周可有咽峡炎，扁桃体炎或猩红热的病史。风湿热起病常为急性，但亦可呈隐匿型经过。一．一般症状起病时绝大多数患儿有轻度或中度发热，少数短期高热。热型多不规则。患儿精神不振、疲乏无力，食欲下降，体重减轻、面色苍白(与贫血程度不一致，而与风湿活动有关)。多汗，鼻出血，腹痛等也常为小儿风湿热的早期表现。二．心脏、心肌、心内膜、心包均可累及，临床上以心肌炎及心内膜炎多见。三者均累及时称全心炎。(一)心肌炎轻者仅心率增快，有轻度心电图变化。重者症状明显，如胸闷、心悸，气促等，甚至并发心力衰竭。心肌炎一般表现如下：1.心率增快，安静或入睡时亦无明显减慢(一般正常情况下，入睡后较醒时心率减慢10～12次／分)，且与体温升高的程度不成正常比例(一般小儿体温每升高1℃心率约增快10～15次／分，风湿热患儿心率增加超过此数)。2.心音减弱，第一心音低钝(因心肌收缩无力)。严重心肌炎时出现奔马律。3.心脏轻度或明显扩大。4.由于心脏扩大产生相对性二尖瓣关闭不全，心尖区可听到吹风样收缩期杂音。5.心律紊乱可出现过早搏动和心动过速。6.心电图改变P-R间期延长，Q-T间期延长，以及S-T段下移或T波平坦或倒置。7．严重者可发展为充血性心力衰竭。(二)心内膜炎以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。三尖瓣及肺动脉瓣很少累及。心尖部出现Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音，可伴有Ⅱ～Ⅲ级舒张中期杂音。一般在急性期于二尖瓣区听到的杂音可能由于心脏扩大产生相对性二尖瓣关闭不全及狭窄所产生，并不一定代表瓣膜已发生不可恢复的器质性损害。但如急性期巳过，病情明显好转，杂音并不减弱和消失，则将来发生二尖瓣关闭不全或狭窄的可能性较大，但需观察数月或数年始能决定，因一般形成二尖瓣闭锁不全需半年以上，二尖瓣狭窄的形成约需2年时间。若在主动脉瓣听诊区听到舒张期杂音则有重要的病理意义，一般很少消失，说明主动脉瓣巳发生器质性关闭不全。(三)心包炎重症患儿可出现心包炎，多与心肌炎及心内膜炎同时存在。表现有发热、心动过速、心前区疼痛、端坐呼吸及明显呼吸困难。早期于心底部可听到心包摩擦音。偶见有大量心包积液，则心前区疼痛及心包摩擦音消失，心音遥远，低沉，心界扩大，呼吸困难，颈静脉怒张，肝脏增大，出现奇脉(吸气时脉搏减弱)。三、多发性关节炎特点为多发性及游走性，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红、肿、热、痛，以关节痛为主，伴活动障碍。一般经治疗后，关节功能可完全恢复，且不遗留变形和强直。X线摄片，关节周围软组织肿胀，骨质及关节面不受损害。四、舞蹈病发病年龄多在6岁以后，以8～12岁为多见，青春期后则大为减少。女孩多于男孩。初起时易有感情冲动、神经过敏、喜怒无常，继之为全身或部分肌肉呈不自主的运动，并有共济失调，以四肢动作最多，不能持物，不能解结钮扣，甚至不能进食，严重影响日常生活。因颜面肌肉抽搐而引起奇异的面容和言语障碍。时而伸舌、歪嘴、皱眉，闭眼、耸肩、缩颈。以上动作在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。肌张力及肌力减弱。亦见有限于一侧者，称为偏侧性舞蹈病。一般病程为1～3个月，有时可再发，偶有延续年余者。舞蹈病是活动性风湿热的主要表现之一，可单独存在，或与其他风湿热症状同时并存，但很少同时见于活动性关节炎的患儿。一般不发热，血沉可正常或稍快，抗链球菌溶血素"O"大多数在正常范围内，其他有关辅助化验检查亦可无明显异常。五、皮肤症状(一)皮下结节是风湿热皮肤方面特异性改变，多为0.2-2.0厘米，豌豆大小的圆形结节，与皮肤无粘连；能活动，多无压痛。数目不等，自数个至数十个，可隆起于皮肤。常见于肘，腕，膝，踝等关节伸侧骨质隆起或肌腱附着处，亦有发生于头皮或脊椎旁侧。往往呈对称性分布。结节存在数日或数月不等。一般经2～4周消失。皮下结节为风湿活动的标志，常与心脏炎并存(图11-1)。(二)环形红斑多见于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，呈淡红色，环内皮肤颜色正常。此种红斑常于摩擦后表现明显，一天之内可时隐时现，消退后不遗留脱屑及色素沉着。六、肺炎与胸膜炎比较少见。多为非特异性渗出性改变，大都同时有严重心脏炎。

张春玲

小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

张葆青

听力残疾分级和致聋原因

一、听力残疾的定义及分级河南省人民医院耳鼻喉科刘军听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。据WHO预防聋和听力损失项目报告(1991年,日内瓦)以及项目进展第1次会议报告(1997年,日内瓦)，对听力残疾的定义及听力损失的分级如下：①成人：较好耳0.5、1、2和4kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥41dBHL；②儿童(15岁以下)：较好耳0.5、1、2和4kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥31dBHL；此定义同时也明确表达一种理念，应优先考虑儿童听力损失的诊断、治疗和干预,其次才是成人。听力损失程度分级以较好耳05、1、2、4kHz四个频率的平均听阈计算，轻度26-40dBHL,可听到和重复1米处的正常语声，有的人可能需用助听器，但多数人不需要；中度41-60dBHL，可听到和重复1米处提高了的语声，通常推荐用助听器；重度61-80dBHL,当叫喊时可听到某些词，使用助听器对听力有较大帮助；极重度≥81dBHL，包括聋81dBHL以上，不能听到或听懂言语声，助听器或人工耳蜗植入对于听懂话语十分有帮助。我国第二次残疾人抽样调查规定的听力残疾分级标准与1997-WHO推荐的听力障碍标准相接轨。依据听力损失程度不同，从结构、功能、活动和参与、环境和支持四个方面，将听力残疾划分为四级：听力残疾一级：听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失在90dBHL以上，在无助听设备帮助下，几乎听不到任何声音，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。听力残疾二级：听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81-90dBHL之间，在无助听设备帮助下，只能听到鞭炮声，敲鼓声或雷声，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。听力残疾三级：听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61-80dBHL之间，在无助听设备帮助下，只能听到部分词语或简单句子，在理解和交流等活动上中度受限，在社会活动参与方面存在中度障碍。听力残疾四级：听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41-60dBHL之间，在无助听设备帮助下，能听到言语声，但辨音不清，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会活动方面存在轻度障碍。二、常见致聋原因及分类耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。1.遗传性耳聋据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。2.获得性耳聋获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2-3天，开始出现黄疸，10-14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0-6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为、遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。笔者认为，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。

刘军

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