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浆细胞乳腺炎的临床病理诊断及鉴别诊断

　　肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种慢性无菌性炎症性疾病，多见于中青年女性，发病率有逐年增加趋势。长期以来，临床及病理医师对此类乳腺疾病认识不足，而且也没有引起足够的重视，也缺乏相互之间必要的勾通，当遇到乳腺慢性炎症性疾病时，常形成一种尴尬及无奈的局面。由于临床医生常忽略了向病理医生提供关键的病史资料，病理医生对这类疾病缺乏诊断经验，常常不能做作出明确的病理诊断，而笼统的诊断为急慢性炎症或肉芽肿性炎(不排除结核)，导致延误治疗或实施错误的治疗。某些时候，就是病理医生诊断了肉芽肿性小叶性乳腺炎或导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)，临床医生还是感到束手无策，不知采取什么样的措施进行有效的治疗。例如：肉芽肿性小叶性乳腺炎常因乳腺红肿、疼痛及肿物活检诊断急性炎症，而按照一般的急性炎症行切开引流，伤口难以愈合，常会形成窦道;因抗炎药物治疗无效，因而临床医生转而会考虑乳腺结核的问题应用抗结核药物，有的患者乳房切开引流数次，伤口外翻，不堪入目，十分痛苦。　　肉芽肿性小叶性乳腺炎和导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)等乳腺疾病有其独特的临床病理特征，通过多学科的密切协作，是完全可以明确诊断及临床治愈的，使患者获得比较好的生活质量。因此,认识肉芽肿性小叶性乳腺炎等炎症性疾病的临床病理特征具有积极意义。近几年，我们收集了500多例肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理资料，总结其临床病理特点(特别是病理特征)，并结合国内外相关文献，以肉芽肿性小叶性乳腺炎为重点，乳腺慢性炎症性疾病作以下介绍及讨论。　　肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatouslobularmastitis)又称为特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathicgranulomatousmastitis)，1972年由Kessler等首先报道，是一种少见的乳腺慢性炎症性疾病，有不同于一般的乳腺炎症性疾病的临床及病理学特征。　　一、病因及发病机制肉芽肿性小叶性乳腺炎的病因不清，可能与以下几种因素有关：①自身免疫，多数研究者认为肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种自身免疫性疾病，但尚无明确证据;②口服避孕药;③服用抗精神病药物，有研究显示，抗精神病药物通过阻断多巴胺(DA)受体，引起泌乳素分泌增加，致高泌乳素血症副作用;④高泌乳素血症;⑤乳汁刺激诱发的超敏反应;⑥垂体腺瘤;⑦外伤;⑧血IgG4升高，文献报道2例与IgG4相关性乳腺炎并存;⑨可能的潜在感染源，文献中仅见1例病人病变内查见Hcupsulatum致病菌。　　二、临床表现多发生于有生育史的育龄妇女，偶有文献报道发生于哺乳期、孕妇或无生育史的妇女，尚无男性病例报道。发病年龄为19岁～46岁，中位年龄32岁，绝大多数有生育史，最小的小孩1月~8岁，中位约3岁。结合我们收集的病例和国内外文献报道，无生育史的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者绝大多数有服用抗精神病药物史。临床表现为乳腺肿块，常单侧乳腺受累，也可双侧发生，左乳多见，多发生在乳腺的外周部。可伴疼痛、皮肤红肿、破溃、窦道形成、乳头溢液、乳头变形、内陷，少数患者伴腋窝淋巴结肿大。可伴发下肢和/或上肢结节性红斑及膝、踝、肘、腕等多关节肿痛，其中以下肢结节性红斑伴膝、踝关节肿痛多见，随着肉芽肿性小叶性乳腺炎的发生而出现症状，随着肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗而缓解或消失，因此，上和(或)下肢结节性红斑、关节痛可作为本病临床鉴别诊断之一。　　三、影像学检查肉芽肿性小叶性乳腺炎的彩超及钼靶表现具有多样性，肿块期时多表现为不规则高密度肿块阴影，边缘毛糙，呈毛刺状，偶见钙化灶，与癌不易区分，彩超典型表现是以纵横交错、粗细不等的管状无回声(窦道)和远离中心区的散在病灶为特征。　　四、巨检肿块多位于乳腺外周部位，界限不清，大小自1.5cm至累及整个乳腺，平均6cm，切面灰白色，质地较硬韧，可见小脓腔(0.1-0.2cm)，呈黄色粟粒样病灶，部分病例挤压可有脓性渗出物溢出。　　五、镜检以乳腺终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎。炎症轻者小叶中可见导管和腺泡成分，终末导管扩张，腔内空虚或含有坏死物，导管及腺泡上皮可萎缩、消失或增生，伴淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，小叶特化间质疏松，呈水肿样改变;炎症重者上皮成分破坏或消失，有大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润，可见上皮样细胞和多核巨细胞，多核巨细胞为朗格汉型或杜顿型，极少或无异物型，巨细胞内无Schaumann小体，大多数病例小叶结构可见小脓肿和脂质空泡；病变融合者，小叶结构消失，形成大片状和/或结节状慢性化脓性肉芽肿性病灶，并可形成脓肿、皮肤破溃及形成窦道；小叶内、小叶间导管周围见多种炎细胞浸润，以嗜中性粒细胞为主，可有单核细胞、淋巴细胞;乳腺间质可有纤维组织增生和/或硬化，亦可见有小血管炎。可伴发乳腺导管扩张症、乳腺纤维腺瘤、血管瘤、上肢/下肢结节性红斑等。病变中通常查不出病原菌。　　六、治疗及预后　　肉芽肿性小叶性乳腺炎是乳腺非细菌性炎症，切开引流，易导致切口难愈合，形成窦道。目前国内外文献报道首选治疗方式观点不一，可选的治疗方式有手术切除、激素、中药或姑息治疗，抗生素治疗无效，有学者认为肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发结节性红斑时应激素治疗为主，有抗精神病药物致高泌乳素血症的患者，应保守治疗。治疗方法不当或不及时，易复发，迁延不愈。　　七、鉴别诊断　　(一)乳腺导管扩张症　　乳腺导管扩张症(mammaryductectasia)是一组以导管扩张为基础的乳腺慢性炎症性病变。其发病机制尚不清楚，有作者推测导管周围慢性炎症，造成导管周围纤维组织增生，继而造成导管扩张，也有作者认为与自身免疫性因素有关。病变不同阶段其病理变化不同，依据病理和临床发展过程将其分为导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。其中“炎块期”时，表现为以浆细胞浸润为主的炎症，此即所谓“浆细胞性乳腺炎”，浆细胞性乳腺炎仅仅是乳腺导管扩张症病理发展的一个阶段，大量浆细胞的存在并非乳腺导管扩张症的必要特征。　　(二)乳晕下脓肿　　乳晕下脓肿(subareolarabscess)又名输乳管鳞状化生、Zuska病(Zuska'sdisease)等，是一种罕见的炎症性疾病，本病病因不明，常由于乳头破损引起，多有吸烟史，推测可能与吸烟或乳头先天畸形有关。吸烟导致维生素A缺乏，易发生异常鳞化。　　(三)硬化性淋巴细胞性小叶炎　　硬化性淋巴细胞性小叶炎(sclerosisinglymphocyticlobulartitis，SLL)在乳腺良性疾病中不足1%。部分患者发生在长期患Ⅰ型(胰岛素依赖性)糖尿病的女性，故又称糖尿病型乳腺病(Diabeticmastopathy)，或胰岛素依赖性糖尿病性乳腺病。常常但不完全与I型糖尿病有关，常伴有糖尿病性视网膜病及周围神经病变，也可见于其他自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎的患者。影像学显示局限性高密度区或不均匀的软组织影，临床上容易误诊为乳腺癌。偶而，淋巴细胞性小叶炎可与乳腺癌或淋巴瘤并存。　　(四)IgG4相关硬化性乳腺炎　　IgG4相关硬化性乳腺炎(IgG4-relatedsclerosingmastitis，IgG4-SM)在以往的文献中多以“炎性假瘤”、“假性淋巴瘤”、“反应性淋巴细胞浸润性肿瘤样病变”等术语来描述或隐藏在这些文献当中。2009年Cheuk首次报道4例，提出IgG4相关硬化性乳腺炎是IgG4相关硬化性疾病(IgG4-relatedsclerosingdisease，IgG4-SD)家族的成员。国内尚未见报道。关于IgG4-SM病理诊断标准仍较模糊，为系统性受累还是独立性病变仍不统一，临床及病理均极易误诊或漏诊。文献中仅见7例报道，均为女性，年龄37-54岁，平均48.5岁，7例患者均为乳腺可触及的无痛性肿块，右侧乳腺5例，左侧1例，双侧1例，单发性肿块4例，多发性肿块3例，伴发全身淋巴结肿大和特发性眼睑水肿2例，伴发哮喘、间质性肺炎1例。切除活检诊断5例，粗针穿刺活检诊断2例，活检后随访0.5-11年均未见乳腺病变复发。2例应用肾上腺皮质激素后肿块缩小。4例行血清IgG4检测，均升高。病变特点为淋巴细胞、浆细胞呈结节性弥漫浸润，伴有间质硬化和乳腺小叶缺失。IgG4相关硬化性乳腺炎对类固醇激素治疗有效，预后较好。首选药物为泼尼松龙有些研究报道可同时使用免疫抑制剂硫唑嘌呤。新近也有研究提出利妥昔单抗治疗效果良好，本病预后较好，没有切除后复发的报道。　　八、小结　　肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断及鉴别诊断是容易忽视的问题，准确的病理诊断和正确的临床治疗，对减轻患者痛苦具有重要意义，这须多学科共同协作完成。肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床病理特征可简要概括为：“病史三个三(好发于30多岁女性，最小的小孩约3岁，病程约3个月)，肿块发周边(肿块多位于乳腺外周部位)，先痛后红肿，腿上长红斑，彩超有窦道，抗菌无效果，激素可缓解，切开愈合难”。　　临床医生有必要提供详实、重要的临床资料，病理医生的责任就是要对肉芽肿性小叶性乳腺炎等疾病进行鉴别，尽可能明确诊断。表1乳腺某些少见炎性疾病临床表现的鉴别诊断临床特征肉芽肿性小叶性乳腺炎乳腺导管扩张症硬化性淋巴细胞性小叶炎Zuska病性别女性女性，偶见男性女性，男性也可发生女性，男性也可发生女性好发年龄17~46岁更年期和绝经后中老年妇女年轻和中年妇女非哺乳期妇女受累部位乳腺外周部多见乳头及乳晕周围多见乳腺外周部或乳晕周围乳头及乳晕下多见单、双侧乳腺单侧多见，也可双侧单侧多见双侧多见，也可单侧单侧多见，也可双侧乳头溢液可见多见少见可见乳头凹陷可见可见少见多见皮肤破溃可见可见少见可见腋下淋巴结肿大可见少见少见少见近期妊娠生育史绝大部分有无无无吸烟少见少见少见多见下肢结节性红斑可见无无无表2乳腺某些少见炎性疾病病理改变的鉴别诊断临床特征肉芽肿性小叶性乳腺炎乳腺导管扩张症硬化性淋巴细胞性小叶炎Zuska病病变部位终末导管小叶单位大-中导管及周围终末导管小叶单位输乳管-大导管及周围病变特点小叶为中心的肉芽肿性炎导管扩张潴留，导管及周围反应性炎小叶为中心的淋巴细胞浸润伴间质硬化输乳管-大导管鳞化、角栓及化脓性炎病变界限清楚或不清楚不清相对清楚清楚或不清楚切面观察黄色粟粒样病灶导管扩张或小囊，内含棕黄色黏稠物实性，质韧硬管腔扩张，其中有脓性分泌物肉芽肿有，小叶内偶见，扩张的导管内或外无可见，异物性，病灶内嗜中性粒细胞小叶内微脓肿少见无常有，化脓性病变泡沫细胞少见常见无常有嗜酸性粒细胞少见常见无常见硬化性间质有导管周明显显著，小叶萎缩少见间质多核巨细胞少见无可见<

宋庆珍

警惕身边的“病态肥胖”信号

“福相”“富态”，很多时候被人们用来形容人，甚至可以说是用来表扬一个人。从表面来看，多有此人生活优裕，或者以后会有那么点过上荣华富贵生活的味道。当然，也有的时候是作为“肥胖”的代名词的。事实上，发福也好，富态也罢，本着对自己的健康负责，每个人都应该有勇气去客观面对其本质问题——肥胖！肥胖可引起高血压、高脂血症、高血糖、冠心病和胆囊炎、胆石症，甚至被冠以专门的名称，叫“肥胖五联症”。除了众所周知的吃以外，还有一个导致肥胖的重要方面，也是常常被百姓大众所忽视的一个方面，即原发性疾病导致的继发性“病态肥胖”。“病态肥胖”伴发症状，主要有以下几个方面需要引起人们重视。一旦出现，建议及时去医院明确原因。信号1：睡眠综合征所谓睡眠综合征，更准确地说，指的是睡眠呼吸暂停综合征。为什么会出现这样的情况呢？原因就在于肥胖过度可造成肺的功能性和器质性损害.脂肪过度堆积引起肺扩张受限，氧交换降低，长期以往则会导致白天嗜睡、夜间睡眠不良，在早期多体现为一种由于肥胖导致气机不畅，而形成“不良综合征”，再进一步就会导致“睡眠呼吸暂停综合征”，主要表现为注意力不集中、记忆力减退等症状，甚至导致慢性肺功能和心功能衰竭等并发症。事实上，严重的打鼾也多是属于此类情况。信号2：腹部紫纹所谓腹侧紫纹，指的是腹部两侧、大腿内侧出现梭形、淡紫红色条纹。患者还会出现水牛背、满月脸、将军肚。这些症状说明已经出现了皮质醇增多，发展下去会引起骨质疏松、高血压、无力、低血钾等。有的患者也可能是由垂体和肾上腺的病变所引起的。信号3：性征异常对女性而言，最为常见的就是月经紊乱、严重时表现为闭经。育龄期女性出现闭经、绝经和月经失调等症状，一定要加以重视。正常的脂肪含量对于维持女性激素的作用必不可少。肥胖伴停经在年轻女性中最常见的为多囊卵巢综合征和高泌乳素血症，如出现泌乳、头痛、胸闷等症状，应及时检查和治疗。对于男性而言，尤其是在儿童刚进入青春发育期的时候，就出现生理性男性乳房发育，多可自行恢复。但肥胖儿童内分泌紊乱，雌、雄激素失调也会引起男性乳房发育、性腺发育不良、男性女性化的异常改变。信号4：眼睑水肿眼睑水肿也是肥胖的信号之一。多发生于在分娩后或绝经期前后的肥胖女性。表现为体重指数在超过标准体重很多的情况下仍然不断攀升，并伴有全身无力、胸闷气急、眼皮肿胀和手脚僵硬等特点，这往往是产后甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退所致。可以参照作为判断的是，此类情况一般还有皮肤发黄的情况发生。

陶枫

阿托品眼药使用说明（诊后必读之八）

很多家长对阿托品眼药的使用不了解，不知道怎么用，存在很多误区，有的家长甚至认为阿托品眼药会造成孩子视力下降，然而实际情况却不是如此，因此如何正确使用阿托品眼药非常重要。湖南省儿童医院眼科邓姿峰家长需知：阿托品眼膏（眼用凝胶）是长效睫状肌麻痹剂，是放松眼睛的，对眼睛没有器质性损害，而且是治疗假性近视最有效的药物，所以只要掌握正确的滴药方法，脸红，口干，发热这些副作用症状是可以避免的，即使出现了也是一过性的，请家长朋友们掌握好用药方法。很多家长担心并且扩瞳后学习很不方便，所以我们为什么要阿托品扩瞳验光呢？1、儿童眼具有很强的调节力,自然瞳空验光很难准确检查出儿童的真实屈光度，不准确的验光配镜对眼睛是有害的。用阿托品眼膏散瞳使睫状肌充分麻痹,为合理的干预和矫治提供依据。2、儿童有屈光不正需要通过验光来了解眼睛是正视、近视、远视或散光，并判断有无或会否弱视。3、儿童若有引起视力下降的眼病或者怀疑视力问题，可以通过扩瞳验光来鉴别诊断。孩子眼睛今后会不会变成近视眼，通过完整的医学验光就可预测，所以一次阿托品滴眼验光是十分必要的。使用说明；正确使用阿托品对眼睛无伤害，所以如何正确使用阿托品眼膏（眼用凝胶）并有效的降低不适感呢？一.首先请家长向医生明确小孩是滴3天还是7天，滴完的后一天复诊检查（检查当天不滴）。通常用法为每日3次，早、中、晚各一次，双眼用药，连续点3天，第4天就诊检查。只有当您的小孩是远视合并内斜视，为每日3次，连续7天，第8天就诊。二.阿托品眼膏（眼用凝胶）的正确的点法嘱患儿眼睛往上看，轻轻翻开下眼睑（如上图），将芝麻或者小米粒大小阿托品眼用凝胶涂于眼内（注意：是芝麻大小，可少滴入但不能涂入过多，容易产生副反应）。点完眼药后，让孩子闭上眼睛，并立刻稍用力按压双眼内眼角的鼻根部5分钟，按压泪囊区很重要。以减少阿托品眼膏进泪道全身吸收（注意：是内眼角，如下图：），避免造成孩子不适感。涂到眼皮或者皮肤上多余的药物需要擦干净，避免皮肤吸收。三.注意事项1、由于阿托品可使瞳孔散大，进入眼内的光线多了，所以孩子会出现畏光症状，这些都是滴药后的正常情况，请不要担心，应避免强光刺激，户外活动时需要戴遮阳帽和太阳镜。2、散瞳期间由于看近模糊，对小儿要注意看护以免碰伤，并且散瞳是为了放松睫状肌的调节，故散瞳期间不要近距离用眼，例如不看书、看电视及使用电脑等近距离用眼。3、如孩子患有严重心脏病及原诊断有青光眼的，请家长及时向医生声明，遵医嘱慎用或者禁用。有发热、急性结膜炎等疾患时，暂缓使用。4、患儿散瞳后如出现轻微颜面潮红、口渴现象，一般无需特别处理，需要给孩子多喝水并密切观察，大部分孩子2小时内能消退，极少数出现发热、头痛、恶心、呕吐、幻视、痉挛、兴奋、眼睑水肿等症状考虑为阿托品不良反应，应立即停药或咨询眼科医生，如发现患儿腋下温度至38℃，需要温水擦浴等物理降温；如体温增高至38.5℃，除物理降温以外，可以向内科医生咨询后口服退烧药（如布洛芬悬液），并停止点药。如果上述情况没有好转甚至加重，要警惕孩子是否同时有感冒发热或者过敏现象，应停药及时轻擦拭干净眼药并到内科急诊就诊。5、散瞳停药后，大约三周(20天左右)瞳孔才能恢复正常，恢复看近，但因个体差异，瞳孔恢复时间也会有所不同，均属正常。暑假和寒假漫长的假期正好是孩子散瞳放松眼睛的好时机，所以特别提醒家长一放假就及时带孩子来看眼睛哦，开学后散瞳会影响孩子一个月时间学习。阿托品是目前唯一有可靠证据显示能预防和减缓近视发展的药物，但有怕光、看近困难及眼部过敏等副作用；阿托品(0.01%)滴眼液是最近几年的研究热点，临床实践表明能有效减缓近视发展，且副作用较小，值得关注！医生须知：阿托品类眼药在眼科验光常用到，在现阶段，科学家为近视患者研发的药物，方向是减少睫状体肌肉的近距调节，而近距调节正是刺激近视的最初阶段。阿托品(Atropine)类可减低近距调节，并模仿眼球看远东西的功能。阿托品是目前唯一有可靠证据显示能预防和减缓近视发展的药物，但有怕光、看近困难及眼部过敏等副作用；阿托品的药物性持久，可以在眼球内维持长达三个星期左右。药物同时扩大瞳孔，眼睛无法进行视远和视近的调节，看近视力模糊,从而带来一些生活上的不便。阿托品眼膏在使用时滴芝麻大小量即可，量大可能会导致全身反应为面色发红，出汗，心跳加速等。为了减少副作用，滴完眼药水后可以按压内眼角的地方5分钟，减少吸收。也可以在发生反应后大量喝水，促进药液排出体外，青光眼患者禁用。儿童散瞳原则：1.8岁以下儿童：原则上阿托品散瞳验光1)不合并有斜视、合并外斜视儿童阿托品散瞳三天。2)合并有内斜视儿童阿托品散瞳五或者七天。3)弱视儿童，能够经常坚持戴镜，换眼镜前由医生决定是否可以用复方托吡卡胺或者阿托品散瞳验光2.8岁以上儿童：1)初诊儿童主诉视力不佳，美多丽，阿托品或者托品卡胺散瞳验光。2)散瞳验光后视力不能矫正者，斜弱视门诊请医生诊治。3)合并弱视的儿童用阿托品散瞳验光。4)验光后，如果是单纯近视，验光室可直接复验后处方配镜。总结：1.阿托品为非选择性M受体拮抗剂，能抑制调节或抑制使眼轴延长的生长因子，从而阻止近视眼的发展。阿托品能有效延缓学龄期儿童近视眼的进展，但由于使用阿托品滴眼液后有怕光、看近困难、眼部过敏及全身反应等副作用，影响了阿托品的临床推广。近期研究发现，0.01%阿托品滴眼液也能有效预防和减缓近视的发展，而怕光、看近困难等副作用并不明显，具有良好的应用前景。2.托比卡胺非选择性M受体拮抗剂，同样有扩大瞳孔及调节抑制作用，但作用时间较短，对调节的抑制作用不如阿托品。除了上述几种常见药物外，尚有很多曾经或正在应用于近视眼防治的药物，包括多巴胺、递法明及中药等，但绝大部分属于部分研究显示有效而部分显示无效、对假性近视有效而对真性近视无效、效果甚微。阅读后请大家转发朋友圈呦，动一动手让更多的家长得到帮助，谢谢！有疑问可咨询邓医生，少走弯路！湖南省儿童医院眼科湖南儿童眼视光斜弱视中心主治医师邓姿峰

邓姿峰

阿托品眼膏散瞳验光对眼睛有害吗？

散瞳是眼科医学的专用名词，常用于验光前的准备或眼底的检查，使用药物使眼的调节处于静止状态，同时瞳孔扩大，视网膜采光量增大。散瞳常用药物1）1%阿托品眼药水，10岁以下儿童验光首选，一天滴眼三次，连滴三天，再验光。阿托品眼膏扩瞳对儿童近视也有一定的治疗作用，定期使用低浓度的阿托品眼药水可以调节睫状肌的状态，减少近视的加深。2）0.5%复方托吡卡胺眼药水，适合10岁以上的儿童、青少年或成人。每5分钟滴眼1次，连滴4次，休息30分钟后进行医学验光。我国著名视光学专家诸仁远教授认为：85%的人可用0.5%的托吡卡胺眼药水散瞳验光即可。有些视力不好的青少年朋友都有过这样的经历:随意配一副眼镜，结果是"越戴越深"。而到医院眼科看病，经医生检查后会被要求验光，而且一定要散瞳验光。很多人感到散瞳验光时间长，散瞳后眼睛不舒服，视物有点朦胧而不愿检查。那么，为什么青少年一定要散瞳验光呢?验光目的是测定眼睛的屈光状态，有无屈光不正，屈光不正的类型及其程度。根据验光结果来决定眼镜度数，所以验光是否准确和可靠直接关系到矫正效果。不但如此，任何视力下降的疾病，只有在排除或矫正了屈光不正的基础上，才能诊断明确。因此，验光是医学领域一个重要的检查手段。散瞳验光是应用药物使眼睛的睫状肌麻痹和瞳孔放大这两种改变，让眼睛处于安静休息状态下进行验光。散瞳验光的优越性是准确。医生常常要求儿童进行散瞳验光，这又是为什么呢?这是因为儿童眼睛的调节能力强，在调节的影响下验光结果不准确，往往导致近视过矫，即配出的眼镜度数比实际应戴的度数大。而一副过度矫正的眼镜，对儿童眼睛的损害是很大的。散瞳验光由于消除了调节的干扰，使验光更加客观，验出的度数准确无误。青少年发生的近视，多是近距离用眼不良习惯导致的"假性近视"，医学上叫"调节性近视";要么是在真正的轴性近视眼的基础上搀进了"假性近视"的成分。总而言之，在调节的影响下验光结果很不准确，如果把"假性近视"现象也当成真性近视眼加以配镜矫正，危害就大了，散瞳验光可以避免这一弊病。远视眼也要求散瞳验光。远视眼由于眼轴短，不要说看近，就是看远时也需要使用眼的调节作用。所以，为了看清外界任何距离的物体，远视眼都要收缩睫状肌以增强屈光力。如果不麻痹睫状肌，调节作用就要掩盖一部分远视度数，使之无法检查出来。患者年龄越小，调节越旺盛，被隐藏的度数则越高。不散瞳验光就无法将远视度数全部检查出来。我们知道，远视眼的患儿戴眼镜的目的一是矫正视力，预防或治疗屈光不正性弱视;二是矫正眼位，即治疗调节性内斜视，预防或治疗斜视性弱视。而这一切都必须以查清全部确切的远视度数为前提，所以，儿童远视眼必须散瞳验光。一般来讲成人单纯近视眼用直接试镜法或电脑检查法都能获得最佳视力的准确镜片。但成人的高度远视眼、散光眼常因试镜不易获得最佳视力，而难于肯定哪是最佳镜片，也应散瞳验光。因此下面的人群必须要散瞳验光：1.小于15周岁的孩子，需要散瞳验光。2.小于12周岁的孩子，必须散瞳验光。3.成人，如果是视疲劳者就得散瞳验光。4.共转性内斜，通过睫状肌完全麻痹，可以鉴别斜视的性质，是原发性斜视还是继发性斜视。这为选择治疗方案提供不可缺少的临床医学依据。因原发性斜视往往需要手术介入治疗，而继发性斜视只需要戴镜治疗就可。很多家长经常问我们阿托品散瞳验光后孩子有大半个月怕光，看不清字，会对孩子的眼睛有损害吗？这是不用担心的，除了一些特殊的眼病如原发性闭角性青光眼不能散瞳外，其它任何必需的散瞳只会是利于医生检查，以便得到准确的检查结果，不会对眼睛有害。散瞳药可以使睫状肌完全松弛，从而眼的调节作用完全放松，此时的眼睛只能看远而看近模糊，同时能有效的解除眼睛睫状肌过度调节而引起的疲劳，从而对假性近视起到了治疗的作用。而且散瞳后便于医生对眼睛进行全面的检查，如眼底。阿托品是睫状肌麻痹剂，多用0.5%小儿验光，准确率高，短期副作用为，视物模糊，停用后3周恢复，少数患儿散瞳后可能出现明显的颜面潮红、口渴、发热、头痛、恶心、呕吐、便秘、幻视、痉挛、兴奋、眼睑水肿等症状，考虑为阿托品不良反应，一旦出现这种情况应立即停药或咨询眼科医生。而临床上眼科局部用药出现这种现象的可能性非常小。在将眼膏涂于眼内后，轻轻压迫内眼角数分钟可以避免眼药通过粘膜被吸收，减轻药物的全身反应。

肖志刚

身体器官的求救信号，知道了能救命！

身体出现一些异常情况，可能是某个器官的呼救信号！如果出现了，一定要注意！01心脏的求救信号：眼睛的弯月有一个女孩，发现眼睛里面，角膜下缘，出现了一对弯弯的“月亮”，当时没太在意，后来皮肤上开始长出大大小小的黄色的瘤子，她才开始看病。医生为她做血液检查时，惊讶地发现，她的血脂竟然是正常人的十几倍。CT检查，发现冠状动脉各个分支都存在斑块，医生都惊呆了：“这个28岁的女孩，心脏却像82岁!”这个眼睛上出现的“弯弯月亮”，也就是临床术语所说的“角膜弓”，还有皮肤上出现黄色瘤，都是心脏发出的“呼救信号”，一定要引起注意！02肝脏的求救信号：脸色发黑肝脏是帮助我们调节血液、新陈代谢的中心，它“呼救”的征兆很明显。A酒量大的人特别容易醉有些人，平时酒量很大，然而现在变得喝一点之后就感觉“醉了”，这种征兆提醒您肝脏功能下降，肝受损了，肝脏不能完全分解酒精代谢物。B脸色发黑肝脏对铁的代谢起着重要作用，肝细胞遭到破坏的话，肝细胞内的铁会流入血管，使血液内铁成份增加，导致脸色发黑。这种症状最容易在男性和闭经后的女性身上出现。因此，当出现脸色发黑征兆时，一定要警惕是否肝受损了，并要及时护肝。03血管的求救信号：一侧麻木很多脑溢血发生前都会出现面部、胳膊、手指的麻木，特别是无名指！如果常常感觉左右半身麻木，应该考虑脑内小血管是不是出现了问题。如果麻木的同时，出现上肢或者下肢的乏力，情况就更加危急了，有可能是动脉硬化，一般持续几小时至数天，如不及时治疗，会发展成半身不遂而瘫痪。04肾脏的求救信号：脚肿和眼肿肾脏每天过滤的水分差不多有200升，一旦阀门出现问题，水出不去，水分太多的时候，就出现水肿。两个地方会比较突出，一是脚踝，如果脚踝比平时粗，拿手一按出现一个坑，就叫做可凹性水肿，另一个是早上起床后眼睑水肿。05大脑的求救信号：突然头晕、黑蒙拿着筷子吃饭，突然间不知道怎么就掉了；或者突然头晕、黑蒙……这种一过性的症状，却可能是“小中风”发作。出现“小中风”，如果没有及时去医院，错过最佳治疗时机，可能把“小中风”拖成导致半边肢体完全瘫痪的“大中风”！“小中风”很短暂，患者在发病时，往往会出现一些短时间内的不适症状，包括：眩晕明显、剧烈头痛、一侧麻木、眼前蒙黑、白天嗜睡、经常呛咳、哈欠连天、舌根发硬、握力下降、常流鼻血。中老年人，特别是患有高血压、糖尿病、高脂血症，以及抽烟、饮酒者，一旦出现以上突发症状一定要立即去医院就诊。06骨骼求救信号：40岁后突然变矮从40岁开始，一般情况下，人的身高每10年大约降低半英寸(约1.27厘米)。如果一年内，身高降低超1英寸(合2.54厘米)，够东西很费劲，就要抓紧到医院检查是否患骨质疏松症了。男性最晚在40岁，女性最晚在45岁时，每半年到一年测一次身高，如果半年或一年内身高降低了3~5厘米就要引起高度关注，就一定要到骨科进行骨密度的检查。07肺部的求救信号：刺激性呛咳+胸痛就像是气道里呛入一粒米饭，身体做出应激反应导致咳嗽不受控制，这就是刺激性呛咳。如果同时还有痰中带血，这有可能是支气管中央型肺癌的早期症状。因为支气管粘膜上长出小肿瘤，人体也会像气管中呛了一粒米饭一样想把它排出来。此外，胸痛也是一个约占肺癌患者的半数以上，特别是周围型肺癌，胸痛可为首发症状。那是由于癌组织浸润胸膜所致。胸痛常固定于病变部位，早期多呈间歇性隐痛不适。体位改变、深呼吸和咳嗽时可使之加剧。因此，凡不明原因而出现固定部位的胸痛，应早作相应检查。

韩庆龙

孕妇与桥本氏病

桥本起病可以很隐匿，许多人是体检中发现的。它进展也很缓慢，早期的表现常不典型。女性的发病率是男性的10～20倍，以30～50岁多见，并且产后妇女更易发生。许多患者是因甲状腺肿大来就诊，表现无症状性甲状腺肿大。甲状腺B超显示甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大。有些人可能有颈部异物感、咽部不适、轻度吞咽困难，颈部压迫感等表现。甲状腺功能亢进：有高代谢的表现如心慌、出汗、乏力，部分病人有眼睑水肿或胫前粘液性水肿及突眼。功能亢进症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病轻。有些患者呈一过性甲状腺功能亢进，多为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。80%的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现甲状腺功能低下，如逐渐出现怕冷、心动过缓、脱发、大便干、水肿等表现。桥本的诊断自身抗体测定的测定是一个重要的证据，主要有两个抗体（TPO-Ab，TG-Ab），大多数病人血中TG-Ab及TPO-Ab滴度明显升高，可持续较长时间。目前认为，诊断桥本甲状腺炎，血清TPO-Ab敏感性高，而TG-Ab的特异性高，两者同时测定效果更好。甲状腺超声也是诊断桥本的一个重要手段，B超可表现为甲状腺弥漫性肿大或结节样增生、肿大，回声可不均匀，常见低回声等，也可表现为各种由小（增生）到大（甲状腺肿）的颗粒状物或散在的结节状物，腺体表面不规则，甚至出现多发甲状腺结节。桥本尚无根治的方法，治疗的主要目的是纠正甲状腺功能异常和缩小显着肿大的甲状腺。尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病，因为激素的副作用较大及停药后易再发等因素，一般不用糖皮质激素治疗。甲状腺功能正常的桥本一般不需特殊治疗，适当碘摄入，避免高碘食物和药物（包括中药）的摄入。对于甲状腺明显肿大，尤其是有明显压迫症状者，可以给予甲状腺激素制剂或短期使用糖皮质激素。桥本合并甲减患者需要长期以甲状腺片或L-T4替代治疗，一般从小剂量开始，有的患者需终生替代治疗。

秦彬彬

经前综合症

经前综合症是女性在经前7-14天出现一系列精神和身体症状。经前综合症的表现为精神紧张、浮肿、乳房胀痛等。经前综合症是怎么回事经前综合症也被称为经前期综合症，是指女性在经前受到月经周期血液中的荷尔蒙变化影响，出现一系列精神和躯体症状，包括烦躁易怒、精神紧张、神经过敏、浮肿、腹泻、乳房胀痛等症状，随月经来潮而消失的一种疾病。经前综合症一般发生在月经前7-14天。典型的经前综合症在经前一周开始，症状逐渐加重，等到月经来潮前两到三天最为严重，当月经来潮后就会突然消失。经前期综合症的发病率可达行经女性的50%，以20-30岁之间女性患病率最高。女性朋友可以通过在平时生活中加强锻炼，保持良好愉快的心情，保持良好的生活作息习惯，能有效缓解和预防经前综合症的发生。经前综合症的表现经前综合症的表现明显，主要为：1、精神情绪表现：包括情绪、认识及行为方面的改变。患有经前综合症的女性，可能会出现有两种不同情绪状态的改变。有的表现为精神紧张、烦躁易怒，有的则表现为抑郁不乐、焦虑。2、外表症状表现：常见的是手足眼睑水肿，有少数女性患者体重显著增加，平时合身的衣服变得紧窄不适。有的有腹部胀满感，可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍，偶有肠痉挛。3、头痛症状表现：经前头痛是经前综合症之一，多为双侧性的经前头痛，也有部分女性出现单侧性经前头痛。疼痛部位不固定，一般位于颞部或枕部，伴有恶心呕吐。4、乳房症状表现：经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感，以乳房外侧边缘及乳头部位为重。5、饮食表现：食欲增加，多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好，有的则厌恶某些特定食物或厌食。6、其他：有的患有经前综合症的女性会有心慌、潮热、出汗、头昏、眩晕等症状，也可能出现皮肤油脂分泌增多，座疮变多，性欲改变等。经前综合症会心慌吗血虚型的经前综合症患者可能会出现心悸、心慌的症状。这是人们主观感觉上对心脏跳动的一种不适感觉，心跳可能过快、过慢、不规则，常伴有心前区不适。经前综合症的女性，精神往往相对紧张，血虚患者因为心血不足而有明显的心慌。因此，要注意调节情志，控制情绪，少生气，保持乐观精神。平时适当注意休息，减少房事，少进食含动物脂肪多的饮食，少进咸、辣和酒、烟、浓茶、咖啡等。适当参加体育锻炼，如散步、太极拳、体操、气功等，注意预防感冒等。生活作息要有规律。经前综合症怎么治疗经前综合症的治疗方法有多种，常用的是运动疗法、饮食疗法、用药疗法、按摩疗法等。具体为：1、运动疗法：跑步、打球、游泳、骑车、瑜伽等体育锻炼方式，不仅能减轻甚至根除经前综合症的症状，同时也可以减轻工作压力，并使女性患上心脏病或癌症的几率变低。2、饮食疗法：应注意保持足够维生素和微量元素的摄入，如维生素B6、E。另外摄入高碳水化合物低蛋白饮食可以改善经前期综合症的精神症状。不良的饮食习惯可能加重症状，因此，经前期综合症患者应限制食盐量，也避免或减少咖啡因的摄入，多吃新鲜水果和蔬菜等。3、用药疗法：根据女性患者的病情，在医生的指导下合理选择抗抑郁药、镇静剂、前列腺素抑制剂等药物，也可以服用一些中药调理身体，缓和症状。4、按摩疗法：（2）让患者取仰卧位，医者用手掌根部斜擦患者两胁，手法宜轻柔，以微有热感为度。再用大拇指或食、中指指腹点揉章门、期门穴，每穴约1分钟，穴位感觉酸胀为度。（2）让患者取仰卧位，用手掌在患者的小腹按顺时针方向按摩，约3-6分钟，再用大拇指按揉气海穴和三阴交穴，每穴1分钟。5、其他：养成良好的作息习惯，不熬夜，平时学会合理减压放松身心，学会合理发泄情绪，这对于缓解经前综合症有很大帮助。

秦京云

甲状腺相关眼病（甲亢突眼）

甲状腺相关眼病（俗称甲亢突眼）是成人最常见的突眼病因。病情轻者仅有轻微的眼睑退缩，重者眼球高度突出伴压迫性视神经病变或暴露性角膜炎。早期难以诊断，后期眼病典型。一、流行病学及病因学甲状腺相关眼病多成人发病，儿童罕见；女性患者是男性的5～8倍。甲状腺相关眼病是累及眼眶组织的自身免疫性炎症，病因不明。二、临床特征甲状腺相关眼病（甲亢突眼）常以眼部非特异性刺激症状起病，随之眼睑退缩、迟落、肿胀，眼球突出。患者会感到早晨病情加重，日间减轻。大多数患者有甲状腺功能异常的病史，但约30%患者起病的甲状腺功能正常。最初体征很缺乏特异性，难以诊断。眼睑退缩和迟落是有助于诊断的早期症状。随着病情发展，眼睑水肿、眼球突出、运动障碍以及复视逐渐明显。晚期出现压迫性视神经病变导致视力下降和严重的角膜暴露。三、影像学检查甲状腺相关眼病（甲亢突眼）的影像学检查（CT或MRI）可显示眼外肌肌腹肥大，而肌腱少受累。以下直肌最常受累，而后依次为内直肌、上直肌，外直肌很少累及。影像学检查并非诊断所必须，但有助于不典型病例的诊断、视神经压迫的评估，以便于手术和放疗前后病情的充分了解。四、病程甲状腺相关眼病（甲亢突眼）患者的病程和严重程度差异很大。可以是持续数月的轻微炎症，无任何后遗症；亦可为严重的严重，经数月或数年导致高度突眼、复视和视力丧失。吸烟患者往往有更长、更重的病程。甲亢患者经放射碘治疗可加重甲状腺相关眼病（甲亢突眼）的病情。五、治疗甲状腺相关眼病（甲亢突眼）的早期（活动期）治疗主要是控制炎症，以减少瘢痕形成和避免病情严重发展。全身应用激素可减轻炎症反应，但长期使用会有副作用，因此，主张短期（大剂量）治疗。眼眶放疗能有效控制病变的发展，但不能逆转已有病损，临床应用尚有争议。免疫调节剂（利妥昔单抗）被尝试阻断甲状腺相关眼病（甲亢突眼）的自身免疫病程。治疗无效的甲状腺相关眼病（甲亢突眼）可以尝试使用免疫抑制剂（环磷酰胺）。甲状腺相关眼病（甲亢突眼）的后期（稳定期）治疗以手术矫正为主，包括眼球突出、复视和眼睑畸形。手术方法包括眼眶减压和眼肌、眼睑手术。病情严重伴压迫性视神经病变或角膜暴露者，应急诊行眼眶减压手术。六、预后甲状腺相关眼病（甲亢突眼）患者的预后多较好。但有些患者可能需要多次手术治疗，历时数年。病情严重患者往往需要更长的治疗周期。

程金伟

皮炎的症状类型与预防措施

　　皮炎是指由各种内、外部感染或非感染性因素导致的皮肤炎症性疾患的一个泛称，并非一独立疾病，其病因和临床表现复杂多样。皮炎常见症状就是皮肤出现脱皮、剥落、变厚、变色，及碰触时会发痒等现象。包括常见的脂溢性皮炎、过敏性皮炎、日光性皮炎、特应性皮炎、接触性皮炎、激素依赖性皮炎、神经性皮炎等。　　【皮炎常见原因】　　诱发皮炎的因素有很多，如常用过热的水洗脸，或过频地使用香皂、洗面奶等皮肤清洁剂，平时不注意对紫外线的防护等，这些理化刺激都会改变或损伤皮肤的保护屏障和血管调节功能，从而引发皮炎。总结下皮炎的病因大致可分为：机械性、化学性、真菌性、寄生虫性、过敏性等因素。　　【皮炎症状类型】　　脂溢性皮炎:为暗红色丘疹或者斑片，表面覆油腻性鳞屑或痂皮，自觉瘙痒，好发于头、脸、前胸、腋窝等皮脂腺丰富的旺盛部位部位。　　过敏性皮炎:主要是指人体接触到某些过敏源而引起皮肤红肿、发痒、脱皮等皮肤病症，临床主要是接触性皮炎及化妆品性皮炎。　　激素依赖性皮炎:是指长期反复使用糖皮质激素而引起的皮肤炎症，表现为红肿，烧灼感、色素沉着、血管扩张。　　日光性皮炎:又称日晒伤或晒斑，表现为红斑、水肿、水疱、脱屑等，自觉烧灼感或刺痛感，个别患者可伴眼结膜充血、眼睑水肿。　　神经性皮炎:是精神紧张、焦虑等引起的皮肤炎症，阵发性剧痒，苔藓样丘疹，干燥脱屑，搔抓后可丘疹有血痕及血痂。　　特应性皮炎:是与遗传相关的慢性皮肤病，表现为皮肤瘙痒并伴随红斑、水泡等，主要特征是复发性及过敏性。　　【皮炎的预防措施】　　1、远离致病因：我们在日常生活中应该注意杜绝致敏原，避免再刺激。去除病灶，治疗全身慢性疾患，如消化不良、肠寄生虫病、糖尿病、精神神经异常、小腿静脉曲张等。　　2、注意清洁：注意皮肤卫生，勿用热水或肥皂清洗皮损，不任用刺激性止痒芍药物。　　3、注意饮食：禁食酒类、辛辣刺激性食品，避免鱼虾等易于致敏和不易消化的食物，注意观察饮食与发病的关系。　　4、注意劳逸结合：避免过度疲劳和精神过度紧张，同时加强体育锻炼。

翁孟武

麻疹科普知识

春季是各类皮肤过敏的高发季节，但同时，冬春季也是麻疹的高发季节。麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2~3年一次大流行。麻疹病毒属副黏液病毒，通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、呼吸道卡他症状和全身斑丘疹为特征，常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等，麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严重并发症。从以上的介绍中我们可以发现，麻疹的传染性极强且可能导致患儿出现严重的并发症乃至死亡。那么我们医护人员在发现患儿发疹子时，除了第一时间请皮肤科会诊以外，还有什么需要注意的呢？1.患儿年龄麻疹的初次免疫年龄为8月龄，再免疫年龄为7周岁。因此在院内常见的患儿好发年龄为1-5岁，约占总发病数的80%左右。因此，怀疑患儿出现麻疹病情时，年龄也是一个可以帮助辅助诊断的有效指标。2.皮疹的位置和性状在我们当初在医学院学习麻疹这一节时，一个最重要的考点就是科氏（Koplik）斑。Koplik斑是在发疹前24~48小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点。另外，麻疹的出疹顺序也是比较有鉴别意义的：麻疹发的是红色的斑丘疹，典型的出疹顺序是耳后、发际开始出疹，之后遍及面部、颈部、躯干、四肢，到达手心和脚心。3.麻疹相关症状典型麻疹可分四期：潜伏期、前驱期、出疹期和恢复期。潜伏期约10日（6~18天）。可有轻度体温上升。前驱期也称发疹前期，一般为3~4天。表现类似上呼吸道感染症状：有发热、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等，此外以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线（Stimson线）。有麻疹黏膜斑和一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。发热后3-4天出现皮疹。体温可突然升高至40~40.5℃。这样一个病程和症状的发展也可给临床医生一些提示。4.控制措施和上报对麻疹患儿要做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗的“5早”原则。隔离至诊后5天。对接触者接种麻疹活疫苗或丙种球蛋白，进行医学观察，必要时隔离，检疫期为21天。责任报告人在首次诊断患儿后，应立即填写传染病报告卡，后以最快的通讯方式向发病地的疾病预防控制机构进行报告。5.医疗人员的自我防护麻疹是一种极强传染性的传染病，外号“见面传”！它是一种急性呼吸道传染病（经呼吸道飞沫传播或直接接触传播），好发于冬春季节。患儿从发病前2天到皮疹出现后5天都具有传染性。感染后的平均潜伏期为14天。而麻疹病毒组成的侵略“大军”就存在于患儿的口、鼻、咽及眼部黏膜分泌物中，当患儿讲话、咳嗽、打喷嚏时，病毒就乘机“坐”上飞沫小滴，散布到周围空气中。有的随空气钻进正常人的呼吸道，有的随飞沫漂落，进而找机会再“爬到”别人的手上，当别的患儿或医护人员揉眼睛、挖鼻孔时，病毒就会趁机侵袭。没得过麻疹，也没接种过麻疹疫苗，或者既往免疫失败，又或是接种时间过长、抗体水平下降的成人，都是麻疹最“青睐”的对象之一。成人一旦被感染，症状比幼儿重，且易导致多脏器损害。在接触麻疹后5天内立即给予丙种球蛋白或麻疹活疫苗，可预防麻疹发病；超过6天则无法达到上述效果。被动免疫只能维持8周，以后应采取主动免疫措施。

李丽芳

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