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ICU 获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）早期康复治疗

电生理学研究证明的与危重症相关的疾病，如危重病性多神经病（criticalillnesspolyneuropathy，CIP）、危重疾病性肌病（criticalillnessmyopathy，CIM）和ICU-AW等己越来越被临床重视。神经肌肉阻滞药物对神经肌肉传导的影响正在研究中，尚无定论。ICU-AW是指重症患者出现的进行性全身肢体衰弱，且除危重病本身外无其他原因可解释的一组临床综合征。临床上需排除格林巴利综合征、重症肌无力、卟啉病、颈椎病、肌萎缩性侧索硬化、肉毒中毒、血管炎性神经病、Lambert-Eaton肌无力综合征等其他疾病。ICU-AW目前具体发生机制尚不明确，随着ICU重症患者存活率的增加，ICU-AW的发生率也逐渐上升，延长了机械通气时间及住院时间。目前不同文献报道ICU-AW的发病率不一，约为25%~100%，可能与ICU患者的原发疾病复杂性及诊断方法有关。其中长期机械通气、脓毒症及多器官功能障碍综合征（MODS）患者的发生率为46%。1临床诊断评估方法鉴于ICU-AW的复杂性，目前在临床尚无统一的标准来进行诊断。通常运用徒手肌力测试（manualmuscletesting,MMT）以及神经电生理的方法进行综合诊断。1.1临床评估MMT是目前诊断ICU-AW的参考标准，该测试通常是运用MRC标准评分。这种评分方法简便易行，但需患者清醒（RASS评分-1~1分）和遵嘱动作（如伸舌、睁闭眼）配合检查，由于很多ICU患者受昏迷、谵妄以及创伤早期等因素的影响，难以用MRC评分来评估肌无力衰弱。1.2神经电生理检查神经电生理检查一般用于评估周围神经系统病变，包括重复电刺激试验、神经传导测定、针刺肌电图和直接肌肉刺激等。但此检测方法为有创性、易受ICU患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰，也需要患者的配合。1.3肌肉组织活检肌肉组织活检是诊断ICU-AW的“金标准”。该方法的优点是可直接观察肌肉的组织学形态以鉴别CIM和CIP。但其属有创性，受ICU患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰，且存在潜在的出血高风险，在ICU中很难实现。1.4其他床旁神经肌肉超声检查。有研究显示床旁神经肌肉超声检查在肌萎缩确诊中具有一定的临床指导意义，但尚待进一步研究证实其可靠性。2早期康复治疗采用积极的运动和物理康复治疗前应对患者行早期运动评估，在无禁忌证情况下方可进行。2.1活动度训练对于意识清醒并且有一定肌力的患者建议采用主动的活动度训练方法，主要训练部位除上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髋、膝、踝外，同时重视颈部及躯干的活动度训练。并可采取手法治疗的方式进行小关节松动治疗，防止关节囊的挛缩。对于处于镇静状态患者建议每日唤醒，根据病情开展被动锻炼，有助于降低ICU-AW的发生率。对于处于意识障碍患者，建议由康复治疗师每日对患者四肢进行被动关节活动，积极维持患者活动度。2.2肌肉功能训练常用的肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌力分级训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等，其训练强度应结合患者病情变化及发展，采取有针对性的治疗。2.3肢体功能训练意识清醒患者可选择床旁坐位训练、坐立训练、身体转移训练、床边行走训练。当肌力≥4级时，可借助助行器或轮椅在室内步行锻炼下肢功能。2.4呼吸功能训练加强呼吸肌尤其是膈肌训练、咳嗽训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和主动呼吸循环技术。对于已脱机患者，呼吸训练可采取被动挤压胸廓腹部协助呼吸训练、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合，离床活动则对患者早脱机有明显促进作用。2.5物理因子治疗通过刺激神经纤维激活运动神经元，增加肌肉的血流量与收缩力，从而阻止肌肉萎缩，也可使用一定强度的低频脉冲电流，作用于丧失功能的器官或肢体，刺激运动神经，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动来替代或矫正器官和肢体功能，防止肌肉萎缩。

曾海

转载——名医名家李可先生“攻癌夺命汤”治验录

攻癌夺命汤是我在20世纪50年代后期至60年代中期所创，由漂海藻、生甘草、木鳖子、醋鳖甲、蛇舌草、夏枯草、蚤休、海蛤壳、黄药子、生半夏、鲜生姜、元参、牡蛎各30g，大贝15g，山茨菇、山豆根各10g，以及全虫12只，蜈蚣4条，明雄黄1g研粉吞服，19味药组成。湖南中医药大学第二附属医院皮肤科李小莎本方脱胎于兰州已故名医董静庵先生之验方“海藻甘草汤”，原方主治瘰疬，由海藻、甘草各10.5g，全虫12只，蜈蚣1条组成，水煎服。我师董老意，加量3倍，虫类药研粉吞服，以加强药效。另加鳖甲、消瘰丸(元参、牡蛎、大贝)、夏枯草、生半夏、鲜生姜，大大加强了养阴化痰、攻坚散结之力。曾治愈甲状腺腺瘤24例，甲状腺瘤左锁骨上凹淋巴结肿大疑恶变5例，缺碘性甲状腺肿12例，颈淋巴结核4例，泛发性脂肪瘤5例，脑瘤术后复发1例。多数在半月内痊愈，无复发。1961年后加木鳖子、蛇舌草、蚤休、黄药子、山豆根、明雄黄，基本定型。经临床运用40年，用治多种恶性肿瘤，竟获奇效。兹选录验案数则如下：恶性淋巴瘤景某某，女，65岁。1977年8月15日初诊：颈左侧肿物40天，初起如黄豆大，未及1个月，猛长如初生婴儿头大，并向下蔓延至左锁骨上窝，凹凸如岩，坚硬不移；颈右侧及颊车穴下方肿块6个，大如杏核，连成一串，坚硬不移；双腋下、双腹股沟淋巴结皆肿大如枣，推之不移。随肿块之逐日增大，上则头痛如破，气喘痰壅，胸部憋胀，面色灰滞，神识昏糊。下则二便闭结，溲若浓茶。口臭熏人，苔黄厚腻，中根黑燥，六脉沉滑数实。(后经山西肿瘤医院病检，确诊为“左颈部弥漫型恶性淋巴瘤混合细胞型”，病理号3054)辨证属痰毒弥漫三焦，毒入血分，阻塞气机，蒙蔽神明重症。拟攻癌解毒、涤痰通腑、软坚散结为治，以攻癌夺命汤合礞石滚痰丸扫荡血毒：漂海藻、生甘草、煅礞石、木鳖子、生半夏、鲜生姜、莱菔子(生炒各半)、黄药子、鳖甲、生牡蛎、浮海石、海蛤壳、元参、蚤休各30g，大黄、大贝、桃杏仁各15g，山茨菇、山豆根、红花各10g，上药以蛇舌草、夏枯草各120g，煎汤代水煎药，煎取浓汁600ml，日分3次服，7剂。另以全虫12只，蜈蚣4条，明雄黄1.2g研末冲服，每日一剂。8月23日二诊：患者服首次药后约1刻钟，突觉满腹上下翻腾，五脏如焚，欲吐不得，欲泻不能，烦躁欲死，旋即昏厥。我急赴病家，患者已醒。诉刚才出一身臭黏汗，吐出胶黏痰涎半痰盂，胸膈顿觉宽敞，惟觉困乏而已。诊脉和匀，此乃药病相争，正胜邪却之佳兆。《内经》有“药不瞑眩，厥疾弗瘳”之记载。一旦出现瞑眩现象，必有非常之效。嘱原方续服。服2～7剂时，每日畅泻污泥状夹有脓血、胶黏痰涎，奇臭极热之大便1～2次，尿已转清，胸憋气喘已愈七八，头已不痛，神识清朗，食纳大增，全身肿块变软。嘱原方加嫩胡桃枝之扶正化瘤，续服7剂。待大便中无秽物后2日，去大黄。9月1日三诊：服药14剂，左颈部肿物缩小1/2强，右颈及颊车穴下之肿物消至黄豆大，精神健旺，面色红润，稍觉气怯。原方去礞石滚痰丸，加野党参30g，灵脂15g，10剂。9月13日四诊：左颈部肿物已消至鸡蛋大，其余已消尽。原方10剂。11月1日五诊：患者带药回村，至9月22日，肿物消散如胡桃大，27日全消。计经治2个月，服药34剂，临床缓解。惟觉干渴气怯，舌红无苔，脉沉滑。为疏丸方，峻补元气，养阴化痰，拔除病根。全河车2具，白参、灵脂、元参、天冬、山茨菇、川贝、牡蛎、海蛤粉、漂海藻、昆布、黄精各30g，大蜈蚣50条，全虫120只。共研细粉，夏枯草1500g熬膏，加炼蜜为丸10g重，早晚各服1丸，生甘草10g，煎汤送下。俟后，其义子来告，丸方未服，病已康复。至1981年春，遇其女于街头，询之，体健逾于往年。因生活困难，丸方终未服用。计已临床缓解3年半。甲状腺癌颈转移王某某，女，60岁。1978年6月26日初诊：患者高大胖体型，体重80kg。颈部肿块29年，甲状软骨上方肿块杏子大，下方肿块约乒乓球大，均质硬，右颈部鹅蛋大肿块，凹凸不平。同年3月28日，山西省肿瘤医院超声探查诊断：“甲状腺癌颈转移”，次日同位素扫描(565号)支持上述诊断。追询病史，知患者从8岁起，即抽旱烟，现吸烟量日平均2盒，患支气管炎30年。近3年暴喘迫促，两臂上举则气闭晕厥。上厕所走10多步，即暴喘10多分钟。痰声如拽锯，稠黏难出。目赤；胸、胃烧灼难耐。日食冰棍1桶，水果罐头无数，始觉爽快，脉沉滑搏坚。放疗后耳聋不闻雷声。个性暴躁，多疑善怒。近2个月有血性涕，剧烈右偏头痛。胸背四肢泛发脂肪瘤，大者如粟子，小者如蚕豆。据以上脉证，良由吸烟过度，熏灼肺腑，个性暴躁，气滞于中。痰气交阻，日久化火化毒，结于喉间要道。近来，虽见种种上热见证，但双膝独冷。盖由高年肾阴大亏，阴不抱阳，龙雷之火上燔。且喘汗频作，须防暴脱。先予引火汤，滋阴敛阳，引火归原：方1：九地90g，盐巴戟肉、二冬各30g，云苓15g，五味子6g，上油桂2g(去粗皮研粉小米蒸烂为丸先吞)，3剂，此后，凡见上热无制，即服3剂。方2：漂海藻、昆布、生半夏、鲜生姜、元参、花粉、海蛤壳、牡蛎、黄药子、木鳖子、蛇舌草、夏枯草、生苡仁、蚤休各30g，大贝、麦冬、桃杏仁各15g，白参(另炖)、五味子、山茨菇、山豆根各10g，竹沥2匙，上药煎汤取汁。另以全虫12只，蜈蚣4条，上沉香1.5g，明雄黄1.2g研粉吞服，每日1剂。上方，头3个月每旬服7剂，无大加减，至9月底，两方共服70剂，全身脂肪瘤消失，右颈转移灶缩小2/3，甲状软骨上下之肿物亦明显缩小。血性涕消失，痰声漉漉偶见。动则暴喘之状，可减三四。服至1979年6月，因天渐热，停药3个月，共服百剂。喘息已很轻微，可到邻家串门。右颈转移灶缩小至杏核大。至1980年3月，所有肿物全部消失。计经治18个月，服药300剂，其中引火汤约占1/4。现仍健在，已80高龄。胃小弯癌1982年夏我遇陈某，60岁，农民。经西安医学院二院病检，确诊为胃小弯癌(4×4cm)，已办住院。自知年迈患癌，生死难卜，故术前专程与胞姐见最后一面，顺便请我诊治。询知食入即吐，痰涎如涌，便燥，三五日一行，干结如羊粪球，落地有声。面色灰滞，消瘦，病未及3个月，体重下降15kg。然神识清朗，同桌进餐，食欲颇佳。声若洪钟，喜笑言谈，颇饶风趣。我接触癌症病人可谓多矣，似此类性格者，却百不见一。胸怀豁达，便易措手。诊脉弦滑，舌红，中有黄厚腻苔，边尖有瘀斑。询知一生嗜食肥甘，嗜酒如命，此必湿热酿痰，阻塞气机，日久化毒，积为有形癜积。所幸正气未衰，可以用攻。毕竟高龄，佐以扶正：赭石末50g，漂海藻、生甘草、元参、牡蛎、醋鳖甲、木鳖子、黄药子、生半夏、鲜生姜、蛇舌草、夏枯草、莱菔子各30g(生炒各半)，旋覆花(包)、醋柴胡、山茨菇各15g，红参(另炖)、灵脂各10g，煎取浓汁400ml，对入蜂蜜100g、姜汁10ml煎3沸，日分2次服，另以全虫12只、蜈蚣4条、紫硇砂3g、明雄黄0.3g研末冲服，30剂。另，隔日冲服儿茶2g。上方服至5剂后，大便通畅，进食不吐，已与平日无异。自备槐耳，每日煎汤代茶。不久，失去联系。1984年1月7日，某姐患肝癌找我诊治。询其内弟病情，据云服完汤剂，调养月余，在地区医院镜检，瘤体消失，食纳如常，体重恢复，已返陕照常参加农事劳作。脊髓神经胶质瘤温某某，女，19岁，山西学生。2000年6月3日，北京天坛医院作下颈上胸MRI检查，见“C5-T3水平脊髓占位病变，N胶质瘤(MRl8819#)”专家会诊认为，手术风险大，难根治，易复发，费用高，建议转中医诊治。询知颈项强痛，脊柱向右侧弯，转侧困难，斜颈，已6年。左肩背沉困重痛，四肢无力，左下肢肌萎缩，双下肢进行性麻木，近半年已不知痛痒。左腿环跳穴及足跟部电击样阵痛，一日数发，步态蹒跚、倾侧，已休学2个月。面色苍白无华，气怯神倦，头目昏眩，瑟缩畏寒，六脉沉迟细涩，舌淡胖有齿痕。考病在脊椎，属督脉为病。督乃诸阳之会，非寒邪不能干犯。患者禀赋素虚，嗜食生冷，卧室靠窗，夜卧当风，夏日入睡，不关电扇。脾失健运，正气先虚，痰湿内生，经期不避生冷，瘀血内阻，寒伤督脉，真阳失运，日久湿痰死血，阻塞经脉，成为有形癥积。且每逢经期，诸症加剧。可证寒邪已由表入里，由督入任，深入血分。腰困如折，肾气已伤，奇经八脉所辖区域俱见病象，且属沉寒痼冷顽症。本病已非攻癌夺命汤适应症，当作变通，留基础方，去一切苦寒解毒之品。重用生芪补大气，益气运血，温通督脉；以麻附细汤深入少阴，透发伏寒，兼开太阳之表，引邪外透；重用葛根之专理颈项，通督达脊；更加活血化瘀之品及虫类搜剔，化痰软坚，消磨化积之品，攻补兼施：1.生芪240g，葛根90g，麻黄15g(先煎去沫)，附子30g，细辛20g，漂海藻、生甘草、生半夏、云苓各30g，白芍、川芎各30g，白芥子(炒研)、桃仁、红花、僵蚕、地龙、两头尖、子蜂房、天南星、高丽参(另炖)、灵脂各10g，鲜生姜30g，大枣12枚。加冷水1500ml，文火煮取450ml，3次分服，5剂。2.全虫尾15g，大蜈蚣20条，川贝、土元、炮甲珠各30g，麝香2g，共研细粉，分作15包，1包/次，3次/日，随中药服。3.夏枯草1500g，依法熬膏，10ml/次，3次/日。至7月10日，药进5剂，每服皆得畅汗，伏邪外透，颈项肩背沉困感遂去大半，脉转沉滑，舌尖微赤，阴症有转阳之机，大是佳兆。上方去麻黄，加大贝、元参、牡蛎、鹿角霜、丹参各30g，余药不变，连服40剂。至8月22日，服药47剂，诸症已去十之七八，下肢感觉渐复。山医一院神经外科MRI复查：“C6-T4脊髓占位病变与原片比较，未见明显变化。”症情基本得到控制。拟扶正消瘤，丸方缓图：花旗参、高丽参、五灵脂、大三七、三棱、莪术、葛根、炮甲珠、子蜂房、两头尖、花蕊石、全虫尾各60g，大蜈蚣100条，土元60g，牡蛎粉、元参、真川贝各150g，蛇舌草、杭白芍各100g。上药共研细粉，以夏枯草1500g，熬膏，加炼蜜为丸重15g。每次1丸，3次/日。汤剂去细辛、赤芍加通补肾督药巴戟、补骨脂各30g，狗脊15g。每旬服7剂。至10月6日，又服30剂，症状消失，食纳精神，胜于病前，带药恢复学业。汤剂加化铁丸(楮实子30g，威灵仙10g)，川断15g，枸杞子、菟丝子、仙灵脾各20g，温养肝肾，攻坚化积，每旬服3剂。10月30日追访，山医一院神经外科MRI与8月22日原片比较，专家会诊认为有三点不同：1.原病灶周围有模糊阴影，此次已消失，边界清楚，结合临床症状消失，推测脊髓腔内之瘤体，已逐渐消溶，神经压迫症状解除；2.原脊柱向右侧弯，此次已恢复正常，斜颈已愈；3.查体，患肢肌萎缩已恢复如初。2001年1月17日追访，平稳向愈，6年来痛经痼疾亦愈。面色红润，精神饱满，考试成绩优秀。中药服完，改服培元固本散变方，以血肉有情之品，峻补先天，重建免疫屏障，加柚柑虫节100g，以彻底破坏异常细胞核，防止复发。大三七、鳖甲胶、琥珀、川贝、粉葛根、夏枯草膏、虫节、高丽参、灵脂各100g，赤芝孢子粉、炮甲珠、子蜂房、土元、守宫、血竭、藏红花、全虫尾各50g，大蜈蚣100条，全河车2具，坎气60g。共研细粉，装胶囊，每服6粒，2次/日。本病临床罕见，机理不明。解剖所见，瘤体如蛛丝、棉絮，填充于脊髓腔内，胶着、裹缠于神经周围，手术不易剥离净尽，故易复发。手术过程如损伤脊髓神经，轻则截瘫，重则致死，风险较大。术后复发率高，生存期短暂。且费用高昂，非一般人群所能承受。从中医经典理论辨析，本病当属奇经八脉病变。缘由正气先虚，痰湿内生，寒伤督脉，真阳失运。日久，浊阴僭居阳位，湿痰死血，深伏督脉要冲，而成有形癞积。本病因虚成实，治当养正消积，扶正温阳为先，遵伤寒、金匮之理，邪之来路，即邪之去路，故立方以麻黄附子细辛汤深入少阴之里，透发伏寒，兼开太阳之表，开门逐盗，引邪外透。患者正虚为本，故破格重用生芪之入督脉，补大气，益气运血，温通督脉，高丽参、五灵脂对药，补元气，消血积。主症“项背强痛”，故重用葛根之专理颈项，通督达脊。胶质瘤属痰瘀胶结，故以海藻、甘草一对反药，相反相成，激荡磨积，清除痰毒。更加生半夏、天南星、白芥子燥化皮里膜外之痰，久病人络，以大队虫类搜剔，诸血药化瘀通络，更以炮甲珠、麝香之穿透攻破，无所不到，辟秽开窍，引达病所。计先后八诊，历时7个月，服汤剂107剂，扶正化瘤丸1料。至第4个月，临床症状解除，恢复学业。后以培元固本散变方补消兼施，扶正化积。现仍在继续治疗观察中。余治肿瘤40余年，深感中医经典理论生命力之强大，内难伤寒之病理、病机，仲景先师之理法方药，后世叶天士学派完备的奇经八脉理论，正是攻克世界罕见疾病谱的犀利武器。从上举例，可见攻癌夺命汤之多种变方，对辨证属于痰核、痰毒、痰瘀互结，热毒炽盛，毒入血分，全身中毒症状严重之多种恶性肿瘤，稍加化裁，即可泛应曲当，收到满意的近期疗效，尤对头颈部、淋巴系统、消化道癌肿有殊效。方中海藻为消瘤专药，用时清水漂洗去盐，其味咸性寒，入肺脾肾经。归纳各家本草论述，本品咸能软坚化痰，寒能泻热消水(包括癌性渗出物，癌性腹水)，主治瘿瘤、瘰疬、积聚、水肿，与甘草同用，相反相激，增强激荡磨积、攻坚化瘤之力。木鳖子苦微寒，有毒，为消积块破肿毒要药，历代多作外用，内服仅见于乳痈初起，掀赤肿痛。笔者老母之食道癌，3年服药千余剂，每剂用量30g，未见中毒。方中之生半夏，为消痰核、化瘤散结要药，可止各种剧烈呕吐。仲景方中半夏皆生用，今以等量之鲜生姜制其毒，加强止呕功效，更无中毒之虞。方中之蛇舌草、蚤休为治毒蛇咬伤要药，专治恶毒疔疮，善解血分诸毒，山茨菇、山豆根、黄药子皆近代筛选之抗癌要药。海蛤壳、浮海石性相近，最善化痰软坚，清热泻火，养阴利水，为治瘿瘤、积聚要药。夏枯草，苦辛寒，入肝胆经，清肝散结，主治瘰疠、瘿瘤、瘕积、乳癌、宫颈癌之崩漏下血、肺结核大咯血，兼有补益血脉功用。方中鳖甲为《金匮》鳖甲煎丸主药，是历代用治癥瘕痞块要药，与消瘰丸相合，大大增强了养阴化痰、软坚破积之力。方中之明雄黄，可杀灭多种病毒、细菌，为历代辟秽防疫解毒要药，传染病大流行期，以苍术、雄黄等分为末，凡士林膏调涂鼻腔，可有效防止传染，为古方犀黄丸、醒消丸要药，对癌毒扩散深入血分、血液中毒，有清除之效。综上所述，本方以海藻、甘草相反相激，木鳖子、生半夏、雄黄以毒攻毒，合大队攻癌破坚、清热解毒、化痰散结之品为君，以鳖甲、消瘰丸养阴扶正为臣，以活血化瘀虫类搜剔引入血络为佐使，直捣病巢，力专效宏。用治多种恶性肿瘤，有一举扫灭癌毒凶焰、夺回患者生命之效。全身中毒症状严重者，加大黄30g，扫荡血毒。胃癌之呕吐，多兼见大便燥结，此为痰毒结于中下，阻塞胃气通降道路，本方加赭石之质重下行，莱菔子之升降气机(凡用莱菔子生炒各半，生升熟降，服后多见上则频频打嗝，下则腹中雷鸣，频转矢气，此即气机旋转、激荡之明证，故古人谓其去痰有推墙倒壁之功)开结通便，便通则胃气下行，呕吐自止。胃及食道癌，常用紫硇砂，腐蚀瘤体，号称肿瘤克星，用量宜小。为防其使瘤体破裂出血，可加服儿茶1.5g～2g，生肌、敛疮、止血，则更安全。例三患者(见本报8月9日6版)，病后曾长期以槐耳代茶饮。据云，解放前陕西某地一位民间老中医传：“槐耳可消一切肿块；治噎嗝，五色带，崩漏，痔血。”所列症状，似与食道、胃、子宫、直肠等癌肿有关。查《本草纲目》槐耳条下载：“又名槐菌，槐蛾。苦，辛平，无毒。桑、槐、楮、榆、柳五木耳，大率性味相近。主治五痔，脱肛，崩中下血，癥瘕结聚，男子痃癖……利五脏，宣肠胃气，排毒气”，似有扶正抗癌作用。晚期病人，大多邪实正虚，运用本方，当调整攻补比例：癌毒炽盛，危及生命，攻邪为先；奄奄一息，无实可攻，但扶其正。攻与补皆为调动人体自身抗癌潜能，攻法运用得当，可以扫荡癌毒凶焰，拨乱反正，邪去则正安。补法运用得当，可以增强人体免疫力，养正积自消。攻邪勿伤正，本方大队苦寒之品，脾胃怯弱者，可小其剂，并以上肉桂温热灵动之品反佐之，以保护脾胃为第一要义。有胃气则生，胃气一伤，百药难施。久病伤肾，加肾四味鼓舞肾气，立见转机。肾为先天之本，生命之根，万病不治，求之于肾。邪与正，一胜则一负。治癌是持久战，正胜邪却，暂时的缓解，瘤体的消失，不等于癌毒的彻底消灭。一旦人体正气有亏，癌毒又成燎原之势。“炉烟虽熄，灰中有火”，故除恶务尽，不使死灰复燃。愚见，攻癌夺命汤用治晚期癌症，较放疗、化疗优势是显然的。如能进一步筛选精当，用现代科学方法提炼精华，改革剂型，静脉给药，估计对此类癌瘤的治疗，将会取得突破性进展。鄙见是否有当，仅供在肿瘤战线上从事攻关的同仁参酌。

李小莎

我们如何治疗鼻咽癌

鼻咽癌指发生于鼻咽粘膜上皮的鳞状细胞肿瘤，以中国的南方较高，如广东、广西、湖南等省，特别是广东的中部和西部地区更高，因此也被称“广东瘤”。鼻咽癌的发病原因尚未明确，目前认为，其发生主要与EB病毒。<=""p="">大多数患者主要症状有吸鼻后痰中带血、鼻子堵塞、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感，还有些患者伴有头痛，向外视物呈双影（复视），面部皮肤麻木感等，大概70%左右的人会发现颈部包块（肿大淋巴结），而还有较少一部分病人会有舌肌萎缩和伸舌偏斜，眼险下垂、眼球固定等症状。鼻咽癌的诊断需做电子纤维鼻咽镜，取得鼻咽部病灶病理以确诊，其次颈部淋巴结穿刺或活检以及血清EB病毒可以辅助诊断。确诊疾病后，需进行全面检查以明确分期。其中鼻咽部及颈部MRI增强为必做项目，因为MRI比CT更清晰地显示患者鼻咽部病灶侵犯范围，确定放疗的靶区。如果因某些原因不能做MRI，则应选择CT增强，其他还包括胸部CT平扫，腹部彩超及骨ECT或全身PET检查了解肿瘤有没有其他部位的侵犯。由于鼻咽癌深，且肿瘤向邻近结构局部浸润，因而手术难以完整切除，而且肿瘤对放疗敏感，因此放射治疗一直是鼻咽癌的主要治疗方法。放射治疗技术有常规放疗和调强放疗（IMRT），而调强放射治疗较常规放疗既可以提高患者治疗效果，还能保护患者的正常器官功能，提高患者远期生存生活质量。因此，我们治疗鼻咽癌主要采用调强放射治疗技术，放疗每周做5次（周一至周五），总的疗程时间一般在7周左右。由于放疗期间部分患者体重下降较多，我们一般在放疗25次时会重新制作放疗计划，这样可以更好的保证放射治疗质量。早期鼻咽癌患者仅行单纯放疗即可，局部侵犯较广的患者需行同步放化疗及辅助化疗。对于我们会先做2-3周期诱导化疗，待患者病灶缩小后再采用同步放化疗，有部分患者还需要补充2周期的辅助化疗。如果患者经费允许，可在放化疗是加用生物靶向治疗（爱必妥或泰欣生）进一步提高疗效。患者在放疗期间需要进行鼻咽腔冲洗。冲洗时，我们建议患者应配合做吸痰动作以达到水从鼻腔进口腔出的效果，这项操作非常重要，它能帮助放疗后坏死的分泌物排出鼻咽腔，并减少后鼻孔粘连的发生，一般我们建议患者要坚持至少半年以上。其次，放疗期间还要注意口腔护理，建议患者使用含氟牙膏和软毛牙刷刷牙、饭后使用专门配制的漱口液含漱、在口腔出现溃疡时使用金因肽外用等。此外，皮肤护理也很重要，患者可以在放疗开始后使用预防性外用药（比亚芬）涂抹，同时应穿宽大的全棉质衣服，禁止使用肥皂等刺激性液体擦洗、抓挠和暴晒。鼻咽癌是临床高度可治愈的肿瘤。早期患者经过规范治疗治愈率可以达到90%。因此，患者一旦确诊为鼻咽癌，应积极配合医生圆满完成治疗疗程，这样可以获得理想的疗效。

杨坤禹

李可老中医的治癌秘方

名家经验（二十七）：李可老中医的治癌秘方卢医李可老中医，山西灵石人生于1933年，逆境中自学中医，后经全省统考获取中医大专学历。曾任灵石县中医院院长十年。李可老中医到目前为止救治各类病人数万人，特别擅长治疗各类疑难杂症、急危重症和癌症等绝症，许多病症都被西医宣布为不治之症，许多病人都被西医下了病危通知，有的因为病势严重被西医拒绝收治，这些人都是有案可查的，但在李可老中医的治疗下，他们都转危为安，并成功康复。中医在近100年间被西医排挤丑化，在不公正的政策的压制下，中医被西医异化和边缘化，中医正在逐渐退出古圣先贤创造的“药到病除”、“覆杯而效”的急救阵地，急救几乎成了西医的专利，在此艰难的时刻，李可老中医致力于中医临床研究与实践，崇尚促景学说，勇于创新，融寒温于一炉，勇挑重担，担当起当代中医治急危重症于立竿见影的重任，在李可老中医任灵石县中医院院长期间，急救成了中医科的事，这在全国各医院中是绝无仅有的，因此李可老中医是当代中医急救第一人。李可老中医经验结集出书，《急危重症疑难病经验专辑》一书是目前国内外热销的中医书。本博转文《李可老中医肿瘤临证验方》以飨博友。李可老中医肿瘤临证验方节选攻癌夺命汤是我在50年代后期至60年代中期所创，由漂海藻、生甘草、木鳖子、醋鳖甲、蛇舌草、夏枯草、蚤休、海蛤壳、黄药子、生半夏、鲜生姜、元参、牡蛎各30克，大贝15克，山茨菇、山豆根各10克，“全虫12只，蜈蚣4条，明雄黄1克”(研粉吞服)，19味药组成。本方脱胎于兰州已故名医董静庵先生之验方“海藻甘草汤”，原方主治瘰疬，由海藻、甘草各10．5克，全虫12只、蜈蚣1条组成，水煎服。我师董老意，加量3倍，虫类药研粉吞服，以加强药效。另加鳖甲、消瘰丸(元参、牡蛎、大贝)、夏枯草、生半夏、鲜生姜，大大加强了养阴化痰，攻坚散结之力。曾治愈甲状腺腺瘤24例，甲状腺瘤左锁骨上凹淋巴结肿大疑恶变5例，缺碘性甲状腺肿12例，颈淋巴结核4例，泛发性脂肪瘤5例，脑瘤术后复发1例。多数在半月内痊愈，无复发。1961年后加木鳖子、蛇舌草、蚤休、黄药子、山豆根、明雄黄，基本定型。经临床运用40年，用治多种恶性肿瘤，竟获奇效。兹选录验案数则如下：1．恶性淋巴瘤景月华，女，65岁。灵石检察院赵嫦娥母，1977年8月15日初诊：颈左侧肿物40天，初起如黄豆大，未及1个月，猛长如初生婴儿头大，并向下蔓延至左锁骨上窝，凹凸如岩，坚硬不移；颈右侧及颊车穴下方肿块6个，大如杏核，连成一串，坚硬不移；双腋下，双腹股沟淋巴结皆肿大如枣，推之不移。随肿块之逐日增大，上则头痛如破，气喘痰壅，胸部憋胀，面色灰滞，神识昏糊。下则二便闭结，溲若浓茶。口臭熏人，苔黄厚腻，中根黑燥，六脉沉滑数实。(后经山西肿瘤医院病检，确诊为“左颈部弥漫型恶性淋巴瘤混合细胞型”，病理号3054)辨证属痰毒弥漫三焦，毒入血分，阻塞气机，蒙蔽神明重症。拟攻癌解毒，涤痰通腑，软坚散结为治，以攻癌夺命汤合礞石滚痰丸扫荡血毒：漂海藻、生甘草、煅礞石、木鳖子、生半夏、鲜生姜、莱菔子(生炒各半)、黄药子、鳖甲、生牡蛎、浮海石、海蛤壳、元参、蚤休各30克，大黄、大贝、桃杏仁各15克，山茨菇、山豆根、红花各10克，“全虫12只、蜈蚣4条、明雄黄1．2克”(研末冲服)。以蛇舌草、夏枯草各120克，煎汤代水煎药，煎取浓汁600毫升，日分3次服，7剂。8月23日二诊：患者服首次药后约l刻钟，突觉满腹上下翻腾，五脏如焚，欲吐不得，欲泻不能，烦躁欲死，旋即昏厥。我急赴病家，患者已醒。诉刚才出一身臭粘汗，吐出胶粘痰涎半痰盂，胸膈顿觉宽敞，唯觉困乏而已。诊脉和匀，此乃药病相争，正胜邪却之佳兆。《内经》有“药不瞑眩，厥疾弗瘳”之记载。一旦出现瞑眩现象，必有非常之效。嘱原方续服。服2～7剂时，每日畅泻污泥状夹有脓血、胶粘痰涎，奇臭极热之大便1～2次，尿已转清，胸憋气喘已愈七八，头已不痛，神识清朗，食纳大增，全身肿块变软。嘱原方加嫩胡桃枝之扶正化瘤，续服7剂。待大便中无秽物后2日，去大黄。9月1日三诊：服药14剂，左颈部肿物缩小1／2强，右颈及颊车穴下之肿物消至黄豆大，精神健旺，面色红润，稍觉气怯。原方去礞石滚痰丸，加野党参30克，灵脂15克，10剂。9月13日四诊：左颈部肿物已消至鸡蛋大，其余已消尽。原方lO剂。11月1日五诊：患者带药回村，至9月22日，肿物消散如胡桃大，27日全消。计经治2个月，服药34剂，临床缓解。唯觉干渴气怯，舌红无苔，脉沉滑。为疏丸方，峻补元气，养阴化痰，拔除病根。全河车2具，白参、灵脂、元参、天冬、山茨菇、川贝、牡蛎、海蛤粉、漂海藻、昆布、黄精各30克，大蜈蚣50条，全虫120只。共研细粉，夏枯草1500克熬膏，加炼蜜为丸10克重，早晚各服1丸，生甘草10克，煎汤送下。俟后，其义子来告，丸方未服，病已康复。至1981年春，遇其女于街头，询之，体健逾于往年。因生活困难，丸方终未服用。计已临床缓解3年半。2．甲状腺癌颈转移王淑臣，女，60岁，两渡矿张斌科长妻，1978年6月26日初诊：患者高大胖体型，体重80公斤。颈部肿块29年．甲状软骨上方肿块杏子大，下方肿块约乒乓球大，均质硬，右颈部鹅蛋大肿块，凹凸不平。同年3月28日，省肿瘤医院超声探查诊断：“甲状腺癌颈转移”，次日同位素扫描(565号)支持上述诊断。追询病史，知患者从8岁起，即抽旱烟，现吸烟量日平均2盒，患支气管炎30年。近3年暴喘迫促，两臂上举则气闭晕厥。上厕所走10多步，即暴喘10多分钟。痰声如拽锯，稠粘难出。目赤，胸、胃烧灼难耐。日食冰棍1桶，水果罐头无数，始觉爽快。脉沉滑搏坚。放疗后耳聋不闻雷声。个性暴躁，多疑善怒。近2个月有血性涕，剧烈右偏头痛。胸背四肢泛发脂肪瘤，大者如粟子，小者如蚕豆。据以上脉证，良由吸烟过度，熏灼肺腑，个性暴躁，气滞于中。痰气交阻，日久化火化毒，结于喉间要道。近来，虽见种种上热见证，但双膝独冷。盖由高年肾阴大亏，阴不抱阳，龙雷之火上燔。且喘汗频作，须防暴脱。先予引火汤，滋阴敛阳，引火归原：方1：九地90克，盐巴戟肉、二冬各30克，云苓15克，五味子6克，上油桂2克(去粗皮研粉小米蒸烂为丸先吞)，3剂，此后，凡见上热无制，即服3剂。方2：漂海藻、昆布、生半夏、鲜生姜、元参、花粉、海蛤壳、牡蛎、黄药子、木鳖子、蛇舌草、夏枯草、生苡仁、蚤休各30克，大贝、麦冬、桃杏仁各15克，白参(另炖)、五味子、山茨菇、山豆根各10克，竹沥2匙，“全虫12只，蜈蚣4条，上沉香1．5克，明雄黄1．2克”(研粉吞服)上方，头3个月每旬服7剂，无大加减，至9月底，两方共服70剂，全身脂肪瘤消失，右颈转移灶缩小2／3，甲状软骨上下之肿物亦明显缩小。血性涕消失，痰声漉漉偶见。动则暴喘之状，可减三四。服至1979年6月，因天渐热，停药3个月，共服百剂。喘息已很轻微，可到邻家串门。右颈转移灶缩小至杏核大。至1980年3月，所有肿物全部消失。计经治18个月，服药300剂，其中引火汤约占1／4。现仍健在，已80高龄。3．胃小弯癌1982年夏我赴甘肃西峰市接受平反，于庆阳地委司机李荣家遇其内弟陈春发，60岁，西安市大雁塔区农民。经西安医学院二院病检，确诊为胃小弯癌(4×4em)，已办住院。自知年迈患癌，生死难卜，故术前专程来峰，与胞姐见最后一面，顺便请我诊治。询知食人即吐，痰涎如涌。便燥，三五日一行，干结如羊粪球，落地有声。面色灰滞，消瘦，病未及3个月，体重下降15公斤。然神识清朗，同桌进餐，食欲颇佳。声若洪钟，喜笑言谈，颇饶风趣。我接触癌症病人可谓多矣，似此类性格者，却百不见一。胸怀豁达，便易措手。诊脉弦滑，舌红，中有黄厚腻苔。边尖有瘀斑。询知一生嗜食肥甘，嗜酒如命。此必湿热酿痰，阻塞气机，日久化毒，积为有形症积。所幸正气未衰，可以用攻。毕竟高龄，佐以扶正：赭石末50克，漂海藻、生甘草、元参、牡蛎、醋鳖甲、木鳖子、黄药子、生半夏、鲜生姜、蛇舌草、夏枯草、莱菔子各30克(生炒各半)，旋覆花(包)、醋柴胡、山茨菇各15克，红参(另炖)、灵脂各10克，“全虫12只、蜈蚣4条，紫硇砂3克，明雄黄O．3克”(研末冲服)，煎取浓汁400毫升，对入蜂蜜100克、姜汁10毫升煎3沸，日分2次服，30剂。另，隔日冲服儿茶2克。上方服至5剂后，大便通畅，进食不吐，已与平日无异。自备槐耳，每日煎汤代茶。不久，我赴兰州，辗转返晋，失去联系。1984年1月7日，李荣患肝癌，来灵找我诊治。询其内弟病情，据云在峰服完汤剂，调养月余，在地区医院镜检，瘤体消失，食纳如常，体重恢复，已返陕照常参加农事劳作。4．脊髓神经胶质瘤温××，女，19岁，山西财院学生。2000年6月3日，北京天坛医院作下颈上胸MRI检查，见“C5—13水平脊髓占位病变，N胶质瘤(MRl8819#)”专家会诊认为，手术风险大，难根治，易复发，费用高，建议转中医诊治。询知颈项强痛，脊柱向右侧弯，转侧困难，斜颈，已6年。左肩背沉困重痛，四肢无力，左下肢肌萎缩，双下肢进行性麻木，近半年已不知痛痒。左腿环跳穴及足跟部电击样阵痛，一日数发，步态蹒跚、倾侧，已休学2个月。面色皓白无华，气怯神倦，头目昏眩，瑟缩畏寒，六脉沉迟细涩，舌淡胖有齿痕。考病在脊椎，属督脉为病。督乃诸阳之会，非寒邪不能干犯。患者禀赋素虚，嗜食生冷，卧室靠窗，夜卧当风，夏日入睡，不关电扇。脾失健运，正气先虚，痰湿内生，经期不避生冷，瘀血内阻，寒伤督脉，真阳失运，日久湿痰死血，阻塞经脉，成为有形症积。且每逢经期，诸症加剧。可证寒邪已由表入里，由督入任，深入血分。腰困如折，肾气已伤，奇经八脉所辖区域俱见病象，且属沉寒痼冷顽症。本病已非攻癌夺命汤适应症，当作变通，留基础方，去一切苦寒解毒之品。重用生芪补大气，益气运血，温通督脉；以麻附细汤深入少阴，透发伏寒，兼开太阳之表，引邪外透；重用葛根之专理颈项，通督达脊；更加活血化瘀，虫类搜剔，化痰软坚，消磨化积之品，攻补兼施：1．生芪240克，葛根90克，麻黄15克(先煎去沫)，附子30克，细辛20克，漂海藻、生甘草、生半夏、云苓各30克，白芍、川芎各30克，白芥子(炒研)、桃仁、红花、僵蚕、地龙、两头尖、子蜂房、天南星、高丽参(另炖)、灵脂各10克，鲜生姜30克，大枣12枚。加冷水1500毫升，文火煮取450毫升，3次分服，5剂。2．全虫尾15克，大蜈蚣20条，川贝、土元、炮甲珠各30克，麝香2克，共研细粉，分作15包，l包／次，3次／日，随中药服。3．夏枯草1500克，依法熬膏，10毫升／次，3次／日。至7月10日，药进5剂，每服皆得畅汗，伏邪外透，颈项肩背沉困感遂去大半，脉转沉滑，舌尖微赤，阴症有转阳之机，大是佳兆。上方去麻黄，加大贝、元参、牡蛎、鹿角霜、丹参各30克，余药不变，连服40剂。至8月22日，服药47剂，诸证已去十之七八，下肢感觉渐复。山医一院神经外科MRI复查：“C6-T4脊髓占位病变与原片比较，未见明显变化。”症情基本得到控制。拟扶正消瘤，丸方缓图：花旗参、高丽参、五灵脂、大三七、三棱、莪术、葛根、炮甲珠、子蜂房、两头尖、花蕊石、全虫尾各60克，大蜈蚣100条，土元60克，牡蛎粉、元参、真川贝各150克，蛇舌草、杭白芍各100克。上药共研细粉，以夏枯草1500克，熬膏，加炼蜜为丸重15克。每次1丸，3次／日。汤剂去细辛、赤芍加通补肾督药巴戟、补骨脂各30克，狗脊15克。每旬服7剂。至10月6日，又服30剂，症状消失，食纳精神，胜于病前，带药恢复学业。汤剂加化铁丸(楮实子30克，威灵仙10克)川断15克，枸杞子、菟丝子、仙灵脾各20克，温养肝肾，攻坚化积，每旬服3剂。10月30日追访，山医一院神经外科MRI与8月22日原片比较，专家会诊认为有三点不同：1．原病灶周围有模糊阴影，此次已消失，边界清楚，结合临床症状消失，推测脊髓腔内之瘤体，已逐渐消溶，神经压迫症状解除；2．原脊柱向右侧弯，此次已恢复正常，斜颈已愈；3．查体，患肢肌萎缩已恢复如初。2001年1月17日

刘维忠

左侧镰旁脑膜瘤首选手术治疗-唐都医院脑膜瘤病例

脑膜瘤患者情况：患者马某，现年78岁，男性，陕西米脂县人，于2012年11月27日入院，患者儿子陈述病史，可靠。主诉：头昏头痛2年，加重右下肢拖曳9月。现病史：患者于2年前无明显诱因出现阵发性头痛，自服“感冒药”后缓解。2年来头痛时轻时重，因不影响日常生活，未在意。9月前头痛加重，伴右下肢麻木，无力，走路拖曳，测血压160/100mmHg，口服复方降压胶囊2粒后头痛未见缓解，在陕西省米脂县第二人民医院行头颅CT示大脑镰左侧团块状高密度影考虑脑膜瘤，建议MR手术治疗，患者因惧怕手术未做任何处理。近1月来，右下肢麻木无力加重，行走困难，为进一步诊治故来我院要求手术治疗，门诊以“左侧镰旁脑膜瘤”收入院。发病来，无恶心呕吐，无抽搐，无发热，无咳嗽咯痰，无咳血及血尿。食纳夜休正常，大小便正常。专科情况：意识清，精神可，定向力.记忆力及智力轻度减退。嗅觉正常。粗侧双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，角膜反射存在，调节辐射反射正常，面部痛.温.触觉正常。两侧颞肌无萎缩，咀嚼有力，下颌反射存在。两侧面部对称，无面肌萎缩及痉挛。两侧额纹对称，闭目.露齿.颊鼓有力，鼻唇沟两侧对称，口角无偏斜。粗侧听力正常，悬壅垂居中，咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩积肌震颤。味觉正常，转颈.耸肩有力。右下肢肌力Ⅲ级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双定位觉.图形觉.实体觉正常。四肢肌容积力正常。双侧肱二.三头肌腱反射，膝键反射，跟腱反射正常。双侧巴彬斯基氏征阴性，脑膜刺激征未引出。双指鼻试验.快速轮替试验.跟膝胫实验正常。脑膜瘤需要做哪些检查辅助检查：1.头颅CT示大脑镰旁左侧团块状高密度影，考虑脑膜瘤2.颅脑MR示左侧额顶部大脑镰旁脑膜瘤最后诊断：左侧镰旁脑膜瘤脑膜瘤手术治疗步骤：手术步骤及术中所见：患者入室后全麻成功后，取仰卧头居中，于左侧额顶部划线，设计马蹄形皮瓣，皮瓣顶端不越过中线。常规安尔碘消毒皮肤后，顺序铺无菌巾，逐层切开皮肤及皮下，作皮肌瓣，颅骨钻孔4枚，铣刀铣开，靠中线的骨孔间的骨质，用咬骨钳咬除。先用剥离子伸置颅骨下硬脑膜外分离粘连，然后翻转骨瓣，形成大小约8*9cm2骨窗，硬脑膜多处渗血，用明胶海绵上加棉片覆盖止血。骨窗缘硬脑膜悬吊。以矢状窦为基底，弧形剪开脑膜，翻向矢状窦。探查见肿瘤基地位于大脑镰，肿瘤呈灰褐色，界限清，与脑表面蛛网膜粘连紧密。找到肿瘤与脑组织交界处，切开蛛网膜，找出肿瘤前后及外侧缘与脑组织的分离间隙，用棉片细致分离，由浅入深逐步游离肿瘤，逐一电凝并切断供血动脉，肿瘤游离后翻向内侧，探查见肿瘤基地附着于大脑镰，小心分离肿瘤与蛛网膜粘连部分，完整切除肿瘤，连同侵犯的硬脑膜一并切除。考虑术后反应及严重并发症尽可能游离肿瘤组织，肿瘤切除后妥善止血。肿瘤切近后，反复用生理盐水冲洗，冲洗水清亮。肿瘤残腔留置血浆管引流管1根，另刺孔引出。清点器械敷料如数，连接引流袋，将剪除的被肿瘤侵蚀的额顶叶脑膜并送检，严密缝合硬脑膜。骨瓣复位，3枚可吸收颅骨固定夹（蛇牌）固定，逐层关颅，术毕。术中所见：以矢状窦为基底，弧形剪开脑膜，翻向矢状窦。探查见肿瘤基地位于大脑镰，肿瘤呈灰褐色，界限清，与脑表面蛛网膜粘连紧密。找到肿瘤与脑组织交界处，切开蛛网膜，找出肿瘤前后及外侧缘与脑组织的分离间隙，用棉片细致分离，由浅入深逐步游离肿瘤，逐一电凝并切断供血动脉，肿瘤游离后翻向内侧，探查见肿瘤基地附着于大脑镰，小心分离肿瘤与蛛网膜粘连部分，完整切除肿瘤，连同侵犯的硬脑膜一并切除。脑膜瘤手术治疗以及效果：患者在全麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。第四军医大学唐都医院神经外科五病区贾栋主任介绍：脑膜瘤分为颅内脑膜瘤和异位脑膜瘤，前者由颅内蛛网膜细胞形成，后者指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成。好发部位有头皮、颅骨、眼眶、鼻窦、三叉神经半月节、硬脑膜外层等。在颅内肿瘤中，脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤，为颅内良性肿瘤中最常见者，占颅内肿瘤的15%～24%。1.手术脑膜瘤是一种潜在可治愈性肿瘤，外科手术可治愈大多数脑膜瘤。影响手术类型的因素包括部位、术前颅神经损伤情况（后颅凹脑膜瘤）、血管结构、侵袭静脉窦和包裹动脉情况。如患者无症状且全部肿瘤切除有产生难以接受的功能丧失的危险，应选择部分切除。对大脑凸面的脑膜瘤，力争全切肿瘤并要切除受累硬膜以减少复发机会。蝶骨翼内侧、眶、矢状窦、脑室、脑桥小脑角、视神经鞘或斜坡的脑膜瘤可能难以完全切除。对海绵窦脑膜瘤，要考虑到有损伤颅神经和颈内动脉的风险，外科治疗要求高，一般采取伽玛刀治疗。手术能逆转大多数神经系统体征。2.立体定向放射外科包括伽玛刀、X线刀和粒子刀。适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤，以肿瘤最大直径≤3cm为宜。伽玛刀治疗后4年肿瘤控制率为89%。本法安全、无手术的风险是其优点，但是长期疗效还有待观察。3.栓塞疗法包括物理性栓塞和化学性栓塞两种，前者阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成，后者则作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的。两法均作为术前的辅助疗法，且只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤。4.放射治疗可作为血供丰富脑膜瘤术前的辅助治疗，适用于：①肿瘤的供血动脉分支不呈放射状，而是在瘤内有许多小螺旋状或粗糙的不规则的分支形成；②肿瘤以脑实质动脉供血为主；③肿瘤局部骨质破坏而无骨质增生。术前放射剂量一般40Gy1个疗程，手术在照射对头皮的影响消退后即可施行；④恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤术后的辅助治疗，可延缓复发。

贾栋

瘫痪

瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状。瘫痪是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致，有关肌肉本身病变导致的肌无力将另外叙述。西安市红会医院神经外科赵东升1症状体征1.临床特点(1)上运动神经元瘫痪特点：由于皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常导致整个肢体瘫痪(单瘫，monoplegia)、一侧肢体瘫痪(偏瘫，hemiplegia)；双侧病变可引起双下肢瘫痪(截瘫，paraplegia)或四肢瘫。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。急性严重病变如急性脑卒中、急性脊髓炎，由于锥体束突然中断出现脊髓休克期，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射减低或消失。持续数天或数周后牵张反射恢复，转为肌张力增高、腱反射亢进。休克期长短取决于病损程度及是否合并感染等并发症。由于肌梭对牵张反射敏感性较病前更灵敏，尤其上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力更高。表现起始阻力大，以后阻力迅速下降，呈折刀现象(clasp-knifephenomenon)。(2)下运动神经元瘫痪特点：瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失(下运动神经元损伤使单突触牵张反射中断)，肌萎缩早期(约数周)出现(前角细胞的肌营养作用障碍)，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。下运动神经元病变多由1个或数个相邻脊神经根、周围神经或神经丛病变所致，常仅侵犯某一肌群，引起部分肌肉瘫痪或单肢瘫;多发性神经根或神经病变也可引起四肢瘫如Guillain-Barr综合征。2.上、下运动神经元瘫痪的定位诊断(图2)(1)上运动神经元病变临床表现：①皮质(cortex)运动区：局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫。刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，口角、拇指皮质代表区范围较大、兴奋阈较低，常为始发部位，若抽动沿运动区排列顺序扩散称为Jackson癫痫。②皮质下白质：为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，愈接近皮质的神经纤维分布愈分散，可引起对侧单瘫，愈深部的纤维愈集中，可导致对侧不均等性偏瘫。③内囊(internalcapsule)：运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢前2/3受累引起对侧均等性偏瘫(中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫)，后肢后1/3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲(图3)。④脑干(brainstem)：一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束，产生交叉性瘫痪(crossedparalysis)综合征，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。例如：Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，对侧肢体上运动神经元瘫，舌下神经瘫，为脑桥基底部外侧病损；Foville综合征：病灶侧展神经瘫，双眼向病灶凝视麻痹，对侧偏瘫，为脑桥基底部内侧病损。常见于基底动脉旁正中支闭塞；Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫(伸舌偏向病灶侧、舌肌萎缩)，对侧偏瘫，延髓前部橄榄体内侧病损，多因脊髓前动脉闭塞所致。⑤脊髓(spinalcord)：A.半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显(图4)。B.横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫，胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。(2)下运动神经元病变临床表现：①前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，如颈5前角细胞病变引起三角肌瘫痪和萎缩，颈8～胸1病变可见手部小肌肉瘫痪和萎缩，腰3病变股四头肌萎缩无力，腰5病变踝关节及足趾背屈不能。急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤(fasciculation)或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动(fibrillation)，常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等。②前根：呈节段性分布弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍。③神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上丛损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角肌区、手及前臂桡侧感觉障碍。④周围神经：瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经受损导致伸腕、伸指及拇伸肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套-袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。此外，判定瘫痪时应首先排除某些疾病导致的运动受限，如帕金森病及其他疾病引起的肌强直或运动迟缓，因肢体疼痛不敢活动等。2用药治疗按病因诊断针对导致随意运动障碍的原发病进行治疗。3饮食保健病人也没有太大的忌讳，按正常人的饮食方法即可，也可以多吃一些水果蔬菜这样有助于身体的康复。4预防护理对于工作来说，工作时最好是多加注意，在治疗的过程中配合医生的指导锻炼身体。5病理病因目前暂无相关资料6疾病诊断必须首先根据患者的症状体征将病变定位于神经肌肉系统的特定水平，才能确定肌无力的病因。肌无力分布对神经根病、神经丛病及周围神经病，以及神经源性与肌源性病变的鉴别颇有裨益。7检查方法实验室检查：必要的有选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖、尿素氮。其他辅助检查：必要的有选择性的辅助检查项目包括：1.颅底部摄片、CT及MRI等检查。2.脑脊液检查。3.胸透、心电图、超声波。8并发症目前暂无相关资料9预后目前暂无相关资料10发病机制目前暂无相关资料

赵东升

右侧额叶胶质细胞瘤切除术

患者情况：患者周某，现年48岁，男性，陕西西安人，于2013年6月15日，患者本人陈述病史，可靠。主诉：间断性头痛1月余现病史：患者1月前无明显诱因感间断性头痛，呈跳痛，休息后可缓解，同时感头昏，自觉情绪烦躁，全身乏力，无恶心呕吐，随后就诊于当地卫生所，给与输液治疗(具体不详)，效果不明显；今就诊于西安航天医院，查头颅CT.MRI示右侧额叶占位性病变，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“右额叶胶质细胞瘤”收住入院；病后无发热，饮食睡眠可以，二便正常。专科情况：神志清，精神科，定向力、记忆力、智力正常。组侧右眼视力略有下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，角膜反射存在，调节辐奏反射正常，面痛.温.触觉正常。两侧颞肌无萎缩，咀嚼有力。两侧面部对称，无面肌萎缩及痉挛。两侧额纹对称，闭目.露齿.鼓颊有力，鼻唇沟两侧对称，口角无偏斜。粗侧听力正常，前庭功能检查未见自发性眼震，咽部粘膜感觉正常，软腭动度两侧相等，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩及肌震颤。味觉正常。转颈.耸肩有力。四肢末端指端肥大，四肢痛.温.触觉及深感觉正常，皮肤定位觉.图形觉.实体觉正常.四肢肌容积正常，四肢肌力V级，肌张力无增强或减弱，四肢末端肥大，指鼻试验.快速轮替试验.跟膝胫实验正常。肱二头肌肌腱反射.肱三头肌腱反射.桡骨膜反射.膝键反射.跟腱反射无增强或减弱，霍夫曼正阴性.腹壁发射正常存在。巴彬斯基氏征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：1.头颅CT示：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤2.头颅MRI示：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤最后诊断：右侧额叶胶质细胞瘤手术步骤及术中所见：患者于13:30入手术室，麻醉平稳后取仰卧位，头向左侧倾斜60度，安尔碘消毒术区。取右侧额颞瓣手术切口入路，作一长约15cm弧形切口，依次切开皮肤.皮下及帽状腱膜，游离皮瓣，翻向颞侧。切开骨膜钻3孔用铣刀铣开颅骨，见硬脑膜张力偏高。悬吊硬脑膜，将硬脑膜马蹄形剪开翻向耳郭一侧，见脑沟变浅局部肿胀，脑回正常。给予静滴20%甘露醇250ml，于额叶距脑表面最表浅处分离脑组织达肿瘤处，见：肿瘤组织质坚韧.色呈灰白色.成沙砾状，血供丰富，边分离边切除，基底达颞叶底面。显微镜下仔细.分块完整切除肿瘤组织。彻底止血，用生理盐水冲洗术野，取出明胶海绵。见术野无活动性出血，术野局部放置之血纱布及明胶海绵。生理盐水冲洗术野至冲洗液清亮，清点器械无误后，术区及硬膜外放置1根引流管，前段劈开。严密缝合，引流管另戳口引出并固定，回纳骨瓣用三幅连接片固定。头皮止血后逐层缝合帽状腱膜.皮下及皮肤。术中麻醉平稳，手术顺利，出血约300ml，未输血。术中患者生命体征平稳，带气管导管安全返回病房。术后给予注射用头孢曲松钠2.0G静滴每日一次预防感染.注射用白眉蛇毒血凝酶止血，小牛血清去蛋白注射液营养神经及甘露醇脱水.支持对症治疗。临床观察。手术治疗：患者在全麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。

贾栋

颈椎病简介

颈椎病（cervicalspondylosis）颈椎病系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者。颈椎功能单位由两个相邻椎骨的椎体、两个关节突关节、两个钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）和椎间盘构成。上颈椎C1、C2；下颈椎C3-7早期：颈椎间盘退变→蛋白多糖和水分丢失→纤维环变性→髓核突出（多向后方突出）同时导致椎体和终板反应性修复→软骨下骨硬化和骨赘；椎间盘高度↓→颈椎不稳→成纤维细胞↑→机化、骨化→钩突关节骨赘（在C5-6，C4-5，C6-7多见）；关节突关节异常负载→软骨退变→创伤性关节炎→颈项痛、运动受限；韧带松驰→颈椎失稳→韧带增生、肥厚→椎管和椎间孔容积↓影像学检查：虽然很重要，但必须结合临床，否则不能单独作为诊断依据颈椎X线平片：颈椎正侧位；前屈后伸位；双斜位片；环枢椎张口位。MRI或CT平扫+三维重建颈椎病的分型：神经根型，脊髓型，交感型，椎动脉型及混合型等1.神经根型：占60-70%，C5/6、C6/7多见由于颈椎退变，致压物压迫脊神经根或被动牵拉产生神经根性症状；因窦椎神经末梢受到刺激，而出现颈项痛；颈4、5，颈5、6和颈6、7最常见；臂丛牵拉、压颈试验出现阳性，表现为诱发根性疼痛。与周围神经嵌压综合征鉴别：局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，而神经根型颈椎病致压因素为颈椎间盘突出，颈椎钩椎关节增生等，影像学分析以及EMG可以确定。2.脊髓型：占颈椎病的10％～15％，颈椎病诸型中症状最严重型。锥体束在脊髓内的排列由内及外，依次为发至颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维。依据脊髓受压部位不同而产生不同之症状。通常分为三型：中央型（上肢症状为主型）：锥体束深部邻近中央管处先被累及周围型（下肢症状为主型）：锥体束先受累前中央血管型（四肢症状型）：脊髓前中央动脉受累临床表现有上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感等，后期出现尿频或排尿、排便困难等；检查时有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。病理反射阳性。鉴别诊断：肌萎缩侧索硬化症：发病年龄多系40岁左右，而脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上；发病突然，病情进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍；肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩；胸锁乳突肌和舌肌特征性表现，EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。脊髓空洞症（syringomyelia）：系脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生；多见于青壮年发病；常出现感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在；因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎称之为Charcot关节；MRI示脊髓内与脑脊液相同的异常信号区。椎体肿瘤3.椎动脉型：特征是头颅旋转引起眩晕发作机械性压迫或节段性→椎动脉遭受压迫或刺激→椎动脉狭窄、折曲或痉挛→椎－基底动脉供血不全。临床表现：偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕、猝倒；椎动脉周围大量交感神经的节后纤维→植物神经症状，心慌、心悸、心律紊乱、胃肠功能减退鉴别诊断：排除梅尼尔(Meniere)综合征、眼肌疾患所表现相似症状。4.交感型：中年妇女为多，与长期低头、伏案工作有关。症状多，客观体征少。临床表现：颈项痛，头痛头晕；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；易出汗或无汗，心悸、心动过速、过缓、不齐；耳鸣、听力↓视力↓或眼部胀痛，干涩或流泪；记忆力减退、失眠等症状鉴别：除外心血管疾病5.食管受压型：增生骨赘压迫食管6.混合型：两种以上压迫同时存在颈椎病的治疗1.神经根型、交感型、椎动脉型多数采用保守治疗：局部制动、牵引、理疗、活血通络等改善循环，减轻水肿，消除炎症；2.脊髓型多采用手术治疗：前路（单节段）或后路（多节段）椎管扩大减压、内固定，因为压迫与不稳定是颈椎病两个不可或缺的致病因素。

王力刚

脊髓空洞的诊断与治疗

1．什么是脊髓空洞症？为什么会发生这类疾病？脊髓空洞症是一种缓慢进展的脊髓退行性病变。受多种致病因素影响，脊髓内形成管状空腔，并引起一系列临床症状，称为脊髓空洞症，如病变位于延髓者，称延髓空洞症；如病变同时波及脊髓和延髓者，称脊髓空洞症。脊髓空洞症可分为先天发育异常性和继发性脊髓空洞症（髓损伤、肿瘤和炎症）等两类，多数专家认为脊髓空洞症是这样发生的（图示）图1.脊髓空洞症的产生原因2．脊髓空洞症有哪些症状？多在20～30岁缓慢起病，逐渐加重。最早出现的症状是上肢或手部小肌肉萎缩无力或感觉迟钝。中、晚期可有以下表现：①感觉异常：空洞部位脊髓支配区的节段性感觉障碍和病变以下的束性感觉障碍。节段性感觉障碍表现为一侧或两侧上肢痛觉和温度觉减退或消失，而触觉保留，呈披肩或短上衣样分布；或有麻木、蚁走感，严重者手被烫伤或刀割伤而不知觉，即“麻木不仁”；并常伴有手、臂、颈、肩、背、的自发性疼痛。如空洞波及上颈髓三叉神经感觉束时，面部也可出现痛温觉障碍。若空洞起始于腰骶段，则下肢和会阴部出现痛温觉障碍。②运动异常　主要表现为一侧或双侧上肢力量下降；手部鱼际肌、骨间肌以及前臂诸肌无力、萎缩和肌束震颤。严重者小指及无名指不能伸直手呈爪形；颈、肩、臂部肌肉萎缩。腰骶部的空洞则表现为下肢和足部的肌肉萎缩，晚期可能瘫痪。③植物神经症状：病变波及侧角表现为营养障碍,如一侧肢体和躯干皮肤干燥少汗、发凉、皮肤增厚、指甲变粗变脆等。手指末节烫伤后溃疡难以愈合。下颈髓侧角损害可见霍纳征。约20%的病人常有骨关节损害，上肢关节肿胀、关节部位骨质脱钙、被磨损破坏，但无痛感，这种神经原性关节病称为夏科关节。④部分患者可以有小脑扁桃体下疝畸形相关症状。常合并脊柱侧弯、脊柱裂、扁平颅底、脑积水等畸形。⑤延髓空洞症：空洞常从脊髓延伸而来，也可为疾病的首发部位。因常侵及延髓疑核、舌下神经核和三叉神经脊束核而出现吞咽困难，发音不清，舌肌萎缩及震颤甚至伸舌不能，面部痛温觉减退但触觉存在。如空洞波及前庭小脑通路时可引起眼球震颤、眩晕、步态不稳。当损害桥脑面神经核时可出现周围性面瘫。3．如何诊断脊髓空洞症？　本病多在青中年发病，病程缓慢。有节段性分离性浅感觉障碍，肌肉萎缩无力，皮肤关节营养障碍，常伴有脊柱畸形等。脊髓磁共振或CT扫描是确诊的主要检查手段。4、如何治疗脊髓空洞症？①一般治疗：注意保护受累肢体，避免烫伤、热伤及其它意外损伤；有意识进行针对性的活动与锻炼，可以做按摩理疗，以延缓肌肉萎缩或促其复原，防止关节挛缩；可服用B族维生素及其它神经营养药物。可试用中药，以补气、健脾、活血为治则，如地黄饮子加减。②手术治疗：手术治疗可分为两步，第一步为颅颈交界区的减压，矫治环枕畸形，扩大后颅窝容积，改善脑脊液循环，从根本上消除病因；第二步为空洞分流术，解除空洞对脊髓的压迫以缓解症状或防止病情进展。通常伴有小脑扁桃体下疝的脊髓空

李健

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