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视神经疾病——科普

1.概述视神经疾病：视神经为第Ⅱ对脑神经，由视网膜神经节细胞的轴索即视神经纤维汇集而成，自视乳头起至视交叉止，属中枢神经。分为球内段：也就是眼底镜下能见到的视乳头；眶内段：为穿过筛板进入球后部分；管内段：为进入视神经骨管内部分；颅内段：出视神经骨管后达视交叉前角部分。其全长大约42~50mm。在此路径中各种病变导致的视神经损伤均可出现视力下降、视野缺损、色觉障碍、疼痛、或者伴有视物成双、眼肌麻痹、斜视、瞳孔异常等症状体征。这些常见病包括：（1）视神经炎、视神经脊髓炎（2）缺血性视神经病变（3）感染性视神经病变（细菌、病毒、真菌、梅毒螺旋体、莱姆等）（4）结节病、韦格肉芽肿、白塞病导致的视神经炎症、缺血（5）Leber遗传性视神经病（6）烟酒性弱视、营养不良性视神经病（7）药物毒性：乙胺丁醇、奎宁等（8）眼眶占位、垂体瘤、其他颅内肿瘤占位压迫（9）青光眼、甲状腺眼病（10）全身肿瘤的转移、浸润：淋巴瘤、白血病、肺癌等。（11）颅内压增高导致视乳头水肿、视神经萎缩（12）外伤性视神经病（13）先天发育异常：视神经发育不良、牵牛花综合征、视乳头倾斜、拥挤等。我们将针对其中常见的类型给予说明。2.临床表现视力下降往往是大部分患者就诊的重要原因。视神经炎、缺血性视神经病的发病急，短期内达到最高峰。肿瘤压迫和青光眼病变为慢性进行性发展，患者视力下降往往持续数年之久，但可突然加剧。一些伴随症状，如眼球及眼球转动疼痛对鉴别炎症和缺血很重要。视野缺损是另外一个常见的视神经损害表现。可以大概归结为：中心视野缺损、周边视野缺损、水平一半视野缺损及其他类型。视野缺损的类型对判断垂体瘤、青光眼、遗传代谢性及缺血性非常重要。色觉减退并不是患者首先注意到的异常，但查体时可发现。视神经炎患者红色觉饱和度的降低具有特征性。代谢、中毒性视神经病变及压迫性视神经病变的色觉减退也非常严重。伴随症状发病侧别，即单眼、双眼同时、双眼先后发病的特征对医生诊断有很大帮助，当患者感觉视力下降时可交替遮盖双眼予以明确。眼球或转动眼球疼痛可以帮助鉴别炎症和缺血。如果患者伴有视物变形，双眼看物体不等大，可能是视网膜和黄斑的病变而不是视神经病变。既往疾病和家族史：患者既往全身疾病史：高血压、高血脂、糖尿病、风湿免疫病、梅毒、结核、肿瘤、血液系统疾病、长期服用药物史及青少年儿童患者母系家族的视力下降病史对明确诊断可以提供巨大帮助。3.病症详解3.1.病因见概述部分。3.2.疾病诊断患者视力下降、视野缺损、色觉障碍；眼科检查时光线交替照射瞳孔可发现患眼相对瞳孔传入障碍（relativeafferentpapillarydefect,RAPD）。此现象仅表明双眼视神经传入存在差异，如果双侧病变损害程度相当则不一定观察到。眼底检查：视神经乳头可正常或者水肿、充血、隆起、出血、渗出、凹陷、苍白和萎缩。视乳头的表现在某些疾病的急性期、恢复期及后遗症期有很大差异，有些并没有特异性，诊断需要结合发病整个过程来判断。3.3.检查方法（1）验光视力、色觉及对比敏感度检查；（2）视野检查：静态或动态视野检是查针对不同的病因和个体情况来选择；（3）电生理检查：包括视觉诱发电位（VEP）、视网膜电图（ERG）、多焦视网膜电图（mfERG）。可以协助判断视神经损伤的程度及与视网膜的一些疾病鉴别；（4）光学相干断层扫描（OCT）检查是近年发展迅速的一项无创、快捷的视网膜、视神经影像学检查，极大程度可以帮助发现一些隐匿的视网膜疾病。（5）眼眶及头颅MRI和CT：重要的影像学手段，用于观察后段视神经是否有压迫、占位、排除视神经及视交叉附近的垂体瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤等。CT由于对骨质结构的观察优于MRI，故外伤患者可以选择完成。（6）必要的血液学检查：血常规、肝肾功、叶酸及B12水平、血沉、c-反应蛋白、类风湿因子、自身免疫组套、结核、梅毒、肝炎、艾滋病、肿瘤系列。血液学较特殊检查包括：线粒体DNA化验、水通道蛋白抗体、副肿瘤标志物等。（7）腰穿脑脊液检查：当患者病情涉及中枢神经系统疾病，如多发性硬化、脑膜炎、血管炎、颅内感染、肿瘤脑转移时，需要完成腰穿检查以明确诊断、指导治疗并判断疗效。3.4.并发症不同病因的视神经病变并发症不同。但最终会出现视神经萎缩，萎缩的程度与损害程度基本相当。视神经炎患者即使视力恢复正常仍可出现视盘颞侧颜色苍白、外伤性视神经病变的损害严重且神经萎缩严重、不可逆转。全身疾病导致的视神经继发受累，如结节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病等在关注视神经的同时需要积极治疗全身疾病；肿瘤转移侵犯视神经治疗也主要针对原发病。4.预防不是所有的视神经病变都有预防措施。缺血性视神经病应积极预防心脑血管病的风险因素，避免动脉硬化进一步发展。烟酒毒性及叶酸B12缺乏导致的营养代谢性视神经病变首先戒烟、戒酒，除补充维生素外尚需合理饮食、避免挑食。确实需要长期使用对视神经有毒副作用的药物前检查基线视力、色觉，密切观察是否有严重损害，及时调整药物或停用。如果发生头部外伤，应该注意是否有单眼的视力下降。由于儿童不能及时向家长提供信息或伤后昏迷病人抢救时很容易忽略视神经的损伤，常常造成诊断贻误。眼眶周围、眉弓部的外伤，有些甚至很轻微的撞击，但对视神经都可能造成严重损伤。5.治疗不同视神经病变的治疗不同，请参看相关章节。6.求医准备就诊时应向医生陈述发病的具体细节、治疗过程及治疗效果、是否使用过激素等。如果患有系统性疾病最好能提供目前诊断及治疗情况。头部外伤史、家族类似病史对一些视神经病变诊断很重要。如果已经完成了部分检查治疗的患者，请携带好初次检查的病史资料及眼底照片、视野检查结果、CT、磁共振胶片就诊。7.预后不同视神经疾病的预后不同，请参看相关章节。8.常见问题（1）医生检查说我的视神经萎缩，是非常严重的疾病吗？视神经萎缩并不是一个诊断，只是很多视神经疾病后期的表现。如同皮肤损伤后的疤痕。有些原因造成的视神经萎缩将在很长一段时间内稳定，不再进展；有些将继续累及另外眼，甚至出现身体其他部位的损害。因此视神经萎缩患者就诊目的是尽量明确病因，对症治疗，阻止病情进展。如脑肿瘤的压迫、全身的炎症和血管疾病、先天遗传疾病和青光眼等。（2）我的视神经疾病经过治疗后没有好转怎么办？并不是所有的视神经疾病都能治愈，如Leber遗传性视神经病、缺血性视神经病、严重的视神经炎和视神经脊髓炎。诊疗过程中的一些检查可以帮助我们明确病因，如脑部肿瘤压迫是可以通过手术方式解除的；代谢中毒性可以通过补充维生素病情得到控制；视神经炎急性期的激素冲击治疗可以加快视力恢复。虽然一些疾病目前尚没有有效治疗，但可以通过去除病因避免另外眼及全身其他器官发病。9.最新进展不同病因导致的视神经病变治疗、处理不同。请参看相关章节。

田国红

视乳头水肿——科普

1.概述视乳头水肿：由于各种神经系统疾病致颅内压增高或局部炎症、缺血、肿瘤浸润、高血压、糖尿病等造成乳头充血、水肿、边界不清。严重时出现静脉迂曲、视盘周围片状出血、渗出、黄斑水肿等。不同时期、不同病因导致的视乳头水肿形态有所差别。视乳头水肿的晚期可出现视盘萎缩。2.临床表现视乳头水肿仅是眼底镜下看到的表现，并不是一个独立的疾病。很多病因都能够造成视乳头水肿，且临床表现存在差异。下面将常见病因的临床表现加以简述：（1）颅内压增高综合征：急性肿瘤压迫、出血、静脉窦血栓患者头痛明显、剧烈恶心、呕吐、昏迷、肢体瘫痪。慢性颅内压增高的患者存在头痛；短暂性视物模糊，与体位相关、数秒钟后缓解；耳鸣，为搏动性，即与心跳节律一致的吹风样。此三联征，尤其是短暂性视物模糊最具特征性，表明视神经的静脉回流出现一过性障碍，是诊断特发性颅内压增高的重要证据。查体早期患者视力正常；双侧视乳头对称性水肿（或有轻微程度的差异）；早期视野表现为正常或仅生理盲点扩大。患者必须完成头颅MRI检查，排除颅内占位。（2）视神经病变：炎症、缺血、感染等因素侵犯视神经可以造成视乳头水肿。但由于视神经病变为原发，故患者多有视力明显下降，视野缺损严重。多为单眼，也可为双眼。（3）视乳头炎症、缺血：恶性高血压、糖尿病患者可有视乳头水肿。由于病变部位靠近视乳头前部，患者视功能因人而异，可以轻中度下降，但不会出现全盲。（4）葡萄膜炎症：原田-小柳等葡萄膜病变可以累及双侧视神经。但患者主诉视力下降的同时尚有视物变形、眼红、眼痛等症状。（5）假性视乳头水肿：部分患者并没有不适感，但常规眼科体检时被告知“视乳头水肿”。这种情况需要排除一些先天性视盘发育异常引起的貌似视乳头水肿的情况：视盘玻璃疣、拥挤视盘、倾斜视盘等。3.病症详解3.1.视乳头水肿的病因归纳如下（1）颅内肿瘤：在生长缓慢的肿瘤中，视盘水肿多于晚期出现，而生长迅速或发生脑脊液阻塞的肿瘤导致的视盘水肿则早期出现。颅内占位病变导致的视盘水肿为双侧性的，但额叶底部的肿瘤则表现为Foster-Kennedy综合征，即出现一侧视神经萎缩而另一侧视乳头水肿，属于特殊类型。（2）颅内感染：真菌、结核脑炎、脑膜炎患者，由于颅内炎症、脑组织水肿、蛛网膜炎阻塞脑脊液回流可导致视盘的水肿。（3）先天性颅脑畸形如Chiari小脑扁桃体疝。（4）特发性颅内压增高（idiopathicintracranialhypertension,IIH）：以往也称为“良性颅高压”、“大脑假瘤(pseudotumorcerebri)”。发病机制不明，与脑脊液分泌-回流失衡相关。多发生在育龄女性、肥胖、长期服用避孕药物者。头颅MRI无肿瘤及先天发育异常，相反脑室缩小、显示空蝶鞍征。（5）视神经病变：视神经炎、前部缺血性视神经病变、Leber遗传性视神经病等。特别注意Leber患者的视乳头水肿实为充血引起的假性水肿，眼底荧光造影中并没有血管的渗漏。中毒代谢性视神经病：急性期可以见到视乳头充血、色红。（6）血管性疾病：如恶性高血压、视网膜中心静脉血栓形成、结缔组织疾病引起的血管炎、动脉瘤、动静脉畸形等也能导致双侧视盘水肿，但在早期常表现为单侧视盘水肿。糖尿病引起的视乳头病变，除血管充血、渗出外尚有新生血管形成。（7）血液系统疾病：白血病、真性红细胞增多症、贫血、血小板减少性紫癜等均能引起视盘的水肿。（8）视神经网膜炎、葡萄膜炎：视乳头水肿为继发性改变。（9）眼内压过低：正常情况下，眼球内压高于颅内压，当眼球外伤后，眼压降低，低于颅内压，产生视盘水肿。（10）假性视乳头水肿：视盘玻璃疣、拥挤视盘、倾斜视盘、视盘周围有髓神经纤维形成等。3.2.疾病诊断（1）视乳头水肿的患者就诊时应该从主诉和症状着手，同时关注血压、血糖、血脂异常、近期体重是否急剧增加等情况。问诊时关注是否有颅内压增高的三联征。（2）视力下降程度：特发性颅内压增高及视乳头病变的患者视力早期保存较好，与视神经原发疾病可以相鉴别。（3）视野缺损的类型：生理盲点扩大在颅高压、视乳头病变患者具有诊断价值。如果为水平一半的视野缺损，对诊断前部缺血性视神经病非常重要。（4）头颅MRI检查：可以明确是否存在颅内肿瘤、血肿、梗阻性脑积水、小脑扁桃体下疝等先天发育异常（Chiari畸形）。磁共振血管成像可以帮助明确是否存在静脉窦血栓导致的颅内压增高。一些视神经的压迫也可以通过细致的眼眶MRI得以明确。3.3.检查方法（1）视力、眼底镜、裂隙灯检查。（2）视野检查（3）眼底荧光血管造影：利用造影剂在血管中的循环，帮助了解不同时期视乳头血管的渗漏情况。对假性视乳头水肿有一定的鉴别意义。（4）光学相干断层扫描OCT：能够直观地看到视网膜继发的病变导致的视乳头水肿。（5）实验室检查：血常规、肝肾功、血沉、c-反应蛋白、乙肝、梅毒、结核抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、血管紧张素转换酶（ACE）等。（6）头颅MRI检查：必要时包括脑血管造影、脑静脉成像。（7）腰穿脑脊液压力测定：如果影像学排除了占位，没有腰穿的禁忌证，那么腰穿脑脊液测压和细胞学检查是非常必要的。不但可以对颅高压的病情有个量化的了解，同时可以明确是否有真菌、结核及其他感染存在。3.4.并发症视乳头水肿继发视盘萎缩后，尤其是颅内压增高患者会出现周围视野向心性缩小，鼻侧视野缩小较颞侧明显；严重患者仅在颞侧遗留很小的视野，最终完全失明。　4.预防针对不同病因进行。特发性颅内压增高的育龄患者避免长期服用雌激素、孕激素类药物。5.治疗包括一般处理、药物治疗及手术治疗（1）特发性颅内压增高的患者，积极减轻体重是有效的治疗手段之一。在营养师的指导下可以避免因减肥而导致的营养失衡。（2）积极控制血压、血糖，减少进一步的视神经、视网膜损害。需要咨询相关专科医生。（3）避免药物及其他物质的毒副作用。（4）碳酸酐酶抑制剂Diamox可以用于特发性颅内压增高患者的药物治疗，其降低颅内压的机理为抑制脑脊液的分泌及加速回流吸收。该类药物的副作用为过敏、胃肠道反应、肾毒性、肢体末端麻木、刺痛、电解质紊乱。从小剂量开始使用，逐渐增加剂量可以避免一些不良反应。（5）糖皮质激素对视盘血管炎、炎性视神经病变及缺血导致的高度水肿有效。（6）视神经鞘分流术：在国外为成熟、简单、副作用较小的外科治疗特发性颅内压增高的手段。术中将视神经鞘膜划开，使得脑脊液流出，减少对视神经的压迫。（7）脑室-腹腔分流术：将颅内脑脊液引流至腹腔，减缓对视神经的压迫。该手术为神经外科医师完成，对感染性疾病有一定的禁忌。（8）脑外科手术：如存在颅内肿瘤、血肿、眼眶、视神经占位可行相应外科手术去除。（9）其他：根据不同的病因治疗其他导致视乳头水肿的原发病。6.求医准备就诊时应向医生陈述发病的具体细节：头痛、一过性视物黑朦、耳鸣是重要的线索。全身疾病如高血压、糖尿病、风湿免疫病、头部外伤史对诊断很有帮助。携带好以往的检查结果：如腰穿脑脊液常规化验和压力值。7.预后视病因不同而异。颅内肿瘤占位引起的视乳头水肿预后与压迫的时间、部位有关。特发性颅内压增高如果早期积极治疗预后良好。8.常见问题（1）视乳头水肿消退后视力能恢复正常吗？如果是颅高压引起的视乳头水肿，如果早期积极降低压力后，中心视力保存，视野仅生理盲点扩大或周边缺失、不影响正常生活和工作。如果是高血压、糖尿病引起的视乳头病变，积极控制原发病后视力将不继续损害，视功能保存可。如果是视神经病变引起的视乳头水肿，最终的结果是视神经萎缩，预后不佳。（2）如果我患特发性颅内压增高，什么时候是手术的最佳时机？特发性颅内压增高可以采取视神经鞘膜分流或脑室-腹腔分流术，但不论怎样的手术都是有创伤的且有并发症出现。如果对口服碳酸酐酶抑制剂药物耐受良好、疗效显著、配合积极的体征控制，随访时水肿消退明显患者可以暂时不采取手术方式。如果患者对药物治疗反应差，颅压继续升高，视功能恶化，建议尽早手术。9.最新进展近期文献报道单侧的视神经鞘分流术对双侧的视乳头水肿均有治疗效果。因此部分患者不必选择双侧视神经鞘。

田国红

眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

斜视检查方法大全

单眼运动检查：检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。检查方法：遮闭一眼后，另眼在各方面做运动，观察眼球运动是否到位。交替遮闭法检查目的：主要是发现2o以上的某种类型的斜视倾向。方法：首先用遮挡板遮闭一眼，另眼注视目标，很快将遮挡板移向另眼，观察遮挡眼的运动状况。遮闭试验检查目的：眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限。检查方法：用遮蔽物将一眼盖住。结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好。代偿头位检查：检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。结果判断： ①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。 ②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。单眼遮闭与不遮闭法检查目的： ①是隐斜还是显斜的判断。 ②第一斜角和第二斜角是否一致。 ③何眼为注视眼。方法：用遮挡板遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况结果判断： ①档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。 ②档板撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停留此位，说明患者有显斜。 ③档板撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，说明第一、二斜角相等。 ④档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。 ⑤档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。 ⑥档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。歪头试验（Bilschowkytest）：检查目的：用来鉴别斜肌与直肌麻痹。检查方法：当头向某肩倾斜的代偿头位时，可将头位向反方向倾斜，对比观察，有无眼球上下转现象。结果判断：一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时则无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹时无此现象。同视机诊断眼位检查：检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量。检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来。结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来。眼底照相检查：检查目的：利用眼底象的某些成分分析旋转斜度。检查方法：散瞳后做眼底照像，观察中心窝与视盘中心线的位置关系。结果判断：正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋。其它检查：目力、眼底、屈光状态及视功能检查。检查目的：可了解眼部的一般状况，是否合并其他异常情况。隐斜计或马氏杆（Maddox）检查目的：为自觉的斜视度的定量检查。方法：头部固定，平视正前灯光，暗室中进行。检查两眼分别注视时的情况。结果判断：水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度。交替遮闭加三棱镜法：检查目的：为他觉的斜视度定量检查。检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度，再用三棱镜中和所出现的斜视度直至交替遮闭检查不能出现斜视度为止。双眼运动检查：检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况，是否有强弱的变化。检查方法：可用映光法在各方诊断眼位上，比较二眼的光点变化，以判断配偶肌的强弱。双眼注视野：检查目的：对一组配偶肌进行定量运动检查检查方法：利用弧形视野计上，并戴红绿眼镜，用灯光做试标，双眼追随目标。结果判断：正常双眼注视野各经线约为50o 单眼注视野：检查目的：对单眼某肌肉功能进行定量检查及术后肌肉功能判断。结果判断：正常上转为35o40o，内、外、下转为50o 辐辏运动：检查目的：异向运动功能状态的检查检查方法：用一小的注视目标，如笔尖等，由正前方远处至眼近处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。结果判断：正常集合近点为6.5cm，超过10cm以外说明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外。 A.V运动：检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。检查方法：检查时上下转可超过25o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。复视像：检查目的：自觉的定性眼球运动障碍的检查。检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注视眼前灯光，主要观察：①第一眼位复视是垂直还是水平；②左右注视时哪方向分离最大；③周边物像属哪眼。结果判断：水平复视主要在左右注视最为突出，周边物像属患眼。垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物像属患眼。器械检查（Hess屏检查）：检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查。检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向。结果判断：重点观察九个诊断眼位的图形变化，肌肉功能变弱时，所查Hess屏眼球运动图形变为狭小。而肌肉功能亢进时，所查Hess屏图形扩张变大。双4△三棱镜检查：检查目的：旋转斜视的定性检查。检查方法：用一个二底相对的４△三棱镜放一眼前，令患者观察一横线。双马氏杆检查：检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查。检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标。结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋，将一眼所倾斜的光线逐步移动，使之平行后，所移动的角度。 Bagolini线状镜：检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查。检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别注视灯光，并观察光线条的角度变化。结果判断：内旋斜视，上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角外旋斜视，上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角。牵拉试验：检查目的：主要用于鉴别肌肉麻痹、挛缩或机械性障碍的诊断，或做视网膜对应判断及了解术后复视的影响。检查方法：滴表面麻醉药后，用镊子夹做一侧角膜缘向受累肌方向运动或反方向运动，看是否有张力出现。结果判断： ①.主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显。②.被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制。鉴别诊断： ①.上直肌麻痹与眶底骨折； ②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹； ③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化； ④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。 Parks三步法：检查目的：可简便快捷的诊断垂直肌的异常。检查方法： ①.区分上斜是右眼还是左眼； ②.左侧注视与右侧注视时哪侧斜度大； ③.结合歪头试验，头向左或右侧倾斜时，哪侧为阳性。结果判断：①.若上斜为右眼，表明右上斜肌、下直肌、左上直肌、左下斜肌麻痹。 ②.左侧注视垂直偏位变大，可表明为右上斜肌及左上直肌麻痹。 ③.头向右肩倾斜时，歪头试验阳性，说明右上斜肌麻痹。新斯的明试验：检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时影像学检查： ①CT②MRI③颈A造影（CAG）④椎A造影（VGA）实验室检查：血糖尿糖内分泌方面检查神经学及全身其他检查等。其他检查：肌电图（EMG）眼电图（EOG）影像学检查病理学检查

曾海

最新共识-重视高度近视防控的专家共识(2017)

2017-11-02许寅聪许大夫的读书笔记重视高度近视防控的专家共识(2017)中华医学会眼科学分会眼视光学组最近的流行病学调查显示，全球约有1.63亿人患有高度近视(占总人口的2.7%)，而预计到2050年，这一数字将会增长到9.38亿(占总人口的9.8%)。在区域分布上，亚裔人群的高度近视患病率远高于非亚裔人群。非亚裔人群中，青年人的高度近视患病率为2.0%-2.3%，中老年人的高度近视患病率为1.6%-4.6%；而在亚裔人群中，青年人的患病率则达到6.8%-21.6%，中老年人的患病率为0.8%-9.1%。我国就是一个典型的高度近视高发国家，而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%-38.4%之间，呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国高度近视的诊疗水平，使高度近视的防控工作引起广泛重视，特撰写此专家共识。1高度近视的定义及分类高度近视是指近视度数在-6.00D以上的屈光不正状态。本共识将高度近视分为两类：一类是单纯性高度近视，其近视度数高，但成年以后可趋于稳定，并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变；另一类是病理性近视，表现为近视终生进展，可出现不可逆的视觉损害和眼底病变，并伴有眼轴不断地过度增长(>26.5mm）2高度近视的诊断2.1症状2.1.1单纯性高度近视的症状(1)视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关，近视度数越高，远视力下降越明显，视近清晰距离越近，但矫正视力尚正常。(2)飞蚊症：玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉，似有蚊虫在眼前飞动，可随年龄增长而增多。(3)视疲劳：多见于伴有散光、屈光参差的近视，可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等。2.1.2病理性近视的症状在单纯性高度近视症状的基础上，表现为更严重的视功能损害。(1)视力下降：病理性近视的裸眼远视力有较大损害，近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别于单纯性高度近视，病理性近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深，矫正视力进行性下降。(2)视物遮挡：病理性近视会出现相应的视野改变，引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时，可出现大片遮幕感。(3)视物变形：当病理性近视并发黄斑变性，黄斑出血或黄斑裂孔时，可出现视物变形。(4)视物重影，眼球转动受限：高度近视眼可发生固定性内斜视，常表现为极度的内下斜视，眼球转动受限。(5)色觉异常：病理性近视可出现继发性色觉异常。常见有蓝色觉及黄色觉异常，当病变累及黄斑部时，可出现红色觉异常。(6)光觉异常：病理性近视的光敏感性可能降低，且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常，有不同程度的夜盲表现。7)对比敏感度下降：对比敏感度的下降可先于中心视力的下降，常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。2.2体征2.2.1单纯性高度近视的体征(1)眼前段改变：较正视或远视者而言，高度近视者眼球突出，角膜厚度较薄，前房深度较深，瞳孔较大，晶状体较厚。(2)眼后段改变：玻璃体液化混浊；视盘较大，呈卵圆形，稍倾斜，可见弧形斑，颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直，脉络膜可表现为进行性变薄。同时，由于色素上皮层营养不良，色素减少，使得脉络膜大血管及血管间色素透见，形成豹纹状眼底。2.2.2病理性近视的体征病理性近视的体征改变特点集中在巩膜及眼后段：(1)巩膜及后巩膜葡萄肿：巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜扩张随着屈光不正度数加深逐渐累及到赤道部，但前半部仍可保持相对正常。后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征，表现为后极部的异常后凸，后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行，底部与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。(2)玻璃体：病理性近视常较早地发生玻璃体变性，可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时，眼底可见一透明的环形物，称Weiss环。(3)眼底：除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑外，病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑，如视网膜色素上皮(RPE)层和神经上皮层下出血时需进一步检查确诊有无脉络膜新生血管(CNV)；病理性近视常并发近视性牵拉性黄斑病变，可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离；此外，病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。2.3辅助检查高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估1屈光度检测通过客观验光和(或)主觉验光，必要时使用睫状肌麻痹验光，确定患者的屈光状态，高度近视的诊断标准为等效球镜度在-6.00D以上。2眼轴测量目前眼轴测量的金标准是IOLMaster或Lenstar，无此设备时可用A超，单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视，两者眼轴长度不一致；病理性近视的诊断标准之一：当角膜屈光度为43D时，眼轴>26.5mm。3视觉电生理检查高度近视患者视网膜电图(ERG)可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟；视觉诱发电位(VEP)可表现为振幅降低和潜伏期的延长；眼电图(EOG)可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低，平均波幅较正常人低。4视野检查病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时，可出现大片视野缺损。5眼底照相和眼底血管造影现有的眼底超广角全景照相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变，荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化，可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。6光学相干断层扫描(OCT)现代频域OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变，对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。73D-MRI3D-MRI技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像，可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。3.高度近视的预防与治疗3.1单纯性高度近视以屈光矫治为主3.1.1框架眼镜简单有效，无明显禁忌证，但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。3.1.2接触镜需在有专业验配资质的机构验配，并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比，配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响，但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜，硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能，且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光，可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚，透氧能力下降，但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜，也可考虑选用。3.1.3角膜屈光手术适合屈光度数稳定，有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有：基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(FemtosecondLASIK，FS.LASIK)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)，表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术(PRK)、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术(LASEK)及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术(Trans.epithelialphotorefractivekeratectomy，TPRK)等。推荐的屈光不正度数矫正范围为：FS—LASIK不超过-12.00D，SMILE不超过-10.00D，表层手术不超过-8.00D。圆锥角膜、角膜过薄(中央角膜厚度<480um，预期剩余角膜中央基质厚度<250um)及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。3.1.4眼内屈光手术适用于屈光度数稳定的患者，尤其适合超过角膜屈光手术适应范围，或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakicintraocularlensimplantation，PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractivelensexchange，RLE）。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人，现多将人工晶状体植入后房，具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00D的高度近视。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查，存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。3.2病理性近视需防治结合由于病理性近视的屈光不正度数持续增长，故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外，还应常规进行眼底检查，以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症，防止视力不可逆损害。针对一些高危人群，需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。3.2.1患者宣教告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变，嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动，如可以游泳、跑步，但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时，必须尽快就医，检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。3.2.2眼轴控制眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法，也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴，联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂、视网膜劈裂。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜和低浓度阿托品对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果，但仍需进一步研究和观察。3.2.3治疗并发症病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等，针对这些并发症，有以下几种治疗手段。(1)CNV：抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法(PDT)，是目前一线治疗方法。大型随机对照试验(RCT)研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV，患者视力显著提高，解剖学结构改善明显，且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗，越早治疗，保留的视觉功能越好。(2)斜视：对于高度近视眼限制性下斜视，当肌肉走行正常，偏斜角度小，且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术；当外直肌和上直肌的走行出现异常，眼球运动明显受限时，可采用Loopmyopexy术或其改良术式进行治疗。(3)近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时，常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗，可有效提高闭孔率，减少复发概率。(4)周边视网膜病变：当仅存在视网膜格子样变性时，初发且对视觉功能无影响者可密切随访，每半年一次；当视网膜变性患者不能按时随访时可考虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区，以防病变进一步发展出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔，无明显视网膜脱离时，可积极进行视网膜光凝，预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时，可根据病情选择不同手术方式，根据不同部位可选择玻璃体腔注气、注油或外路手术，帮助视网膜复位。3.3高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复双眼视功能训练包括：3.3.1调节功能训练包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等，可以提高调节幅度和调节灵活度；3.3.2聚散功能训练。

王海俊

重视高度近视防控的专家共识(2017)

重视高度近视防控的专家共识(2017)中华医学会眼科学分会眼视光学组最近的流行病学调查显示，全球约有1.63亿人患有高度近视(占总人口的2.7%)，而预计到2050年，这一数字将会增长到9.38亿(占总人口的9.8%)。在区域分布上，亚裔人群的高度近视患病率远高于非亚裔人群。非亚裔人群中，青年人的高度近视患病率为2.0%-2.3%，中老年人的高度近视患病率为1.6%-4.6%；而在亚裔人群中，青年人的患病率则达到6.8%-21.6%，中老年人的患病率为0.8%-9.1%。我国就是一个典型的高度近视高发国家，而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%-38.4%之间，呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国高度近视的诊疗水平，使高度近视的防控工作引起广泛重视，特撰写此专家共识。1高度近视的定义及分类高度近视是指近视度数在-6.00D以上的屈光不正状态。本共识将高度近视分为两类：一类是单纯性高度近视，其近视度数高，但成年以后可趋于稳定，并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变；另一类是病理性近视，表现为近视终生进展，可出现不可逆的视觉损害和眼底病变，并伴有眼轴不断地过度增长(>26.5mm）2高度近视的诊断2.1症状2.1.1单纯性高度近视的症状(1)视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关，近视度数越高，远视力下降越明显，视近清晰距离越近，但矫正视力尚正常。(2)飞蚊症：玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉，似有蚊虫在眼前飞动，可随年龄增长而增多。(3)视疲劳：多见于伴有散光、屈光参差的近视，可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等。2.1.2病理性近视的症状在单纯性高度近视症状的基础上，表现为更严重的视功能损害。(1)视力下降：病理性近视的裸眼远视力有较大损害，近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别于单纯性高度近视，病理性近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深，矫正视力进行性下降。(2)视物遮挡：病理性近视会出现相应的视野改变，引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时，可出现大片遮幕感。(3)视物变形：当病理性近视并发黄斑变性，黄斑出血或黄斑裂孔时，可出现视物变形。(4)视物重影，眼球转动受限：高度近视眼可发生固定性内斜视，常表现为极度的内下斜视，眼球转动受限。(4)色觉异常：病理性近视可出现继发性色觉异常。常见有蓝色觉及黄色觉异常，当病变累及黄斑部时，可出现红色觉异常。(5)光觉异常：病理性近视的光敏感性可能降低，且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常，有不同程度的夜盲表现。(6)对比敏感度下降：对比敏感度的下降可先于中心视力的下降，常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。2.2体征2.2.1单纯性高度近视的体征(1)眼前段改变：较正视或远视者而言，高度近视者眼球突出，角膜厚度较薄，前房深度较深，瞳孔较大，晶状体较厚。(2)眼后段改变：玻璃体液化混浊；视盘较大，呈卵圆形，稍倾斜，可见弧形斑，颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直，脉络膜可表现为进行性变薄。同时，由于色素上皮层营养不良，色素减少，使得脉络膜大血管及血管间色素透见，形成豹纹状眼底。2.2.2病理性近视的体征病理性近视的体征改变特点集中在巩膜及眼后段：(1)巩膜及后巩膜葡萄肿：巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜扩张随着屈光不正度数加深逐渐累及到赤道部，但前半部仍可保持相对正常。后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征，表现为后极部的异常后凸，后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行，底部与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。(2)玻璃体：病理性近视常较早地发生玻璃体变性，可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时，眼底可见一透明的环形物，称Weiss环。(3)眼底：除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑外，病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑，如视网膜色素上皮(RPE)层和神经上皮层下出血时需进一步检查确诊有无脉络膜新生血管(CNV)；病理性近视常并发近视性牵拉性黄斑病变，可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离；此外，病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。2.3辅助检查高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估1屈光度检测通过客观验光和(或)主觉验光，必要时使用睫状肌麻痹验光，确定患者的屈光状态，高度近视的诊断标准为等效球镜度在-6.00D以上。2眼轴测量目前眼轴测量的金标准是IOLMaster或Lenstar，无此设备时可用A超，单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视，两者眼轴长度不一致；病理性近视的诊断标准之一：当角膜屈光度为43D时，眼轴>26.5mm。3视觉电生理检查高度近视患者视网膜电图(ERG)可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟；视觉诱发电位(VEP)可表现为振幅降低和潜伏期的延长；眼电图(EOG)可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低，平均波幅较正常人低。4视野检查病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时，可出现大片视野缺损。5眼底照相和眼底血管造影现有的眼底超广角全景照相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变，荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化，可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。6光学相干断层扫描(OCT)现代频域OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变，对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。73D-MRI3D-MRI技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像，可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。3.高度近视的预防与治疗3.1单纯性高度近视以屈光矫治为主3.1.1框架眼镜简单有效，无明显禁忌证，但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。3.1.2接触镜需在有专业验配资质的机构验配，并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比，配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响，但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜，硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能，且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光，可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚，透氧能力下降，但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜，也可考虑选用。3.1.3角膜屈光手术适合屈光度数稳定，有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有：基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(FemtosecondLASIK，FS.LASIK)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)，表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术(PRK)、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术(LASEK)及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术(Trans.epithelialphotorefractivekeratectomy，TPRK)等。推荐的屈光不正度数矫正范围为：FS—LASIK不超过-12.00D，SMILE不超过-10.00D，表层手术不超过-8.00D。圆锥角膜、角膜过薄(中央角膜厚度<480um，预期剩余角膜中央基质厚度<250um)及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。3.1.4眼内屈光手术适用于屈光度数稳定的患者，尤其适合超过角膜屈光手术适应范围，或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakicintraocularlensimplantation，PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractivelensexchange，RLE）。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人，现多将人工晶状体植入后房，具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00D的高度近视。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查，存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。3.2病理性近视需防治结合由于病理性近视的屈光不正度数持续增长，故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外，还应常规进行眼底检查，以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症，防止视力不可逆损害。针对一些高危人群，需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。3.2.1患者宣教告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变，嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动，如可以游泳、跑步，但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时，必须尽快就医，检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。3.2.2眼轴控制眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法，也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴，联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂、视网膜劈裂。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜和低浓度阿托品对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果，但仍需进一步研究和观察。3.2.3治疗并发症病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等，针对这些并发症，有以下几种治疗手段。(1)CNV：抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法(PDT)，是目前一线治疗方法。大型随机对照试验(RCT)研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV，患者视力显著提高，解剖学结构改善明显，且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗，越早治疗，保留的视觉功能越好。(2)斜视：对于高度近视眼限制性下斜视，当肌肉走行正常，偏斜角度小，且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术；当外直肌和上直肌的走行出现异常，眼球运动明显受限时，可采用Loopmyopexy术或其改良术式进行治疗。(3)近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时，常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗，可有效提高闭孔率，减少复发概率。(4)周边视网膜病变：当仅存在视网膜格子样变性时，初发且对视觉功能无影响者可密切随访，每半年一次；当视网膜变性患者不能按时随访时可考虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区，以防病变进一步发展出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔，无明显视网膜脱离时，可积极进行视网膜光凝，预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时，可根据病情选择不同手术方式，根据不同部位可选择玻璃体腔注气、注油或外路手术，帮助视网膜复位。3.3高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复双眼视功能训练包括：3.3.1调节功能训练包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等，可以提高调节幅度和调节灵活度；3.3.2聚散功能训练可通过偏振片立体图、孔径训练仪、Brock线法等锻炼聚散功能。3.4非视觉健康服务同样重要对于一些已经发展到晚期并伴有多种并发症的高度近视患者，其视觉功能可能已经无法恢复，通过手术、药物及屈光矫正也未能改善，甚至出现盲或低视力的可能。此时，视觉矫治将不是治疗关键，生活基本技能康复、阅读书写技能培训、定向行走和盲杖使用、心理康复、家庭环境的针对性布置等非视觉健康服务应成为新的关注点。所以高度近视患者不仅需要临床工作者们的努力，更需要一个庞大的团队去践行非视觉健康服务，来帮助低视力人群重拾生活信心，实现自我价值。

曾海

高度近视防控的专家共识(2017)

专家共识Consensus作者：中华医学会眼科学分会眼视光学组来源：重视高度近视防控的专家共识(2017)[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2017,19(7):385-389.引言最近的流行病学调查显示，全球约有1.63亿人患有高度近视（占总人口的2.7%），而预计到2050年，这一数字将会增长到9.38亿（占总人口的9.8%）。在区域分布上，亚裔人群的高度近视患病率远高于非亚裔人群[2-7]。非亚裔人群中，青年人的高度近视患病率为2.0%～2.3%，中老年人的高度近视患病率为1.6%～4.6%；而在亚裔人群中，青年人的患病率则达到6.8%～21.6%，中老年人的患病率为0.8%～9.1%。我国就是一个典型的高度近视高发国家，而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%～38.4%之间[8-10]，呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国高度近视的诊疗水平，使高度近视的防控工作引起广泛重视，特撰写此专家共识。1高度近视的定义及分类高度近视是指近视度数在-6.00D以上的屈光不正状态。本共识将高度近视分为两类：一类是单纯性高度近视,其近视度数高,但成年以后可趋于稳定,并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变;另一类是病理性近视,表现为近视终生进展,可出现不可逆的视觉损害和眼底病变,并伴有眼轴不断地过度增长（>26.5mm）。2高度近视的诊断2.1症状2.1.1单纯性高度近视的症状（1）视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关,近视度数越高,远视力下降越明显,视近清晰距离越近,但矫正视力尚正常。（2）飞蚊症：玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉,似有蚊虫在眼前飞动,可随年龄增长而增多。（3）视疲劳：多见于伴有散光、屈光参差的近视,可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等。2.1.2病理性近视的症状在单纯性高度近视症状的基础上,表现为更严重的视功能损害。（1）视力下降：病理性近视的裸眼远视力有较大损害,近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别于单纯性高度近视,病理性近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深,矫正视力进行性下降。（2）视物遮挡：病理性近视会出现相应的视野改变,引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时,可出现大片遮幕感。（3）视物变形：当病理性近视并发黄斑变性,黄斑出血或黄斑裂孔时,可出现视物变形。（4）视物重影,眼球转动受限：高度近视眼可发生固定性内斜视,常表现为极度的内下斜视,眼球转动受限。（4）色觉异常：病理性近视可出现继发性色觉异常。常见有蓝色觉及黄色觉异常,当病变累及黄斑部时,可出现红色觉异常。（5）光觉异常：病理性近视的光敏感性可能降低,且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常,有不同程度的夜盲表现。（6）对比敏感度下降：对比敏感度的下降可先于中心视力的下降,常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。2.2体征2.2.1单纯性高度近视的体征（1）眼前段改变：较正视或远视者而言,高度近视者眼球突出,角膜厚度较薄,前房深度较深,瞳孔较大,晶状体较厚。（2）眼后段改变：玻璃体液化混浊;视盘较大,呈卵圆形,稍倾斜,可见弧形斑,颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直,脉络膜可表现为进行性变薄。同时,由于色素上皮层营养不良,色素减少,使得脉络膜大血管及血管间色素透见,形成豹纹状眼底。2.2.2病理性近视的体征病理性近视的体征改变特点集中在巩膜及眼后段：（1）巩膜及后巩膜葡萄肿：巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜扩张随着屈光不正度数加深逐渐累及到赤道部,但前半部仍可保持相对正常。后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征,表现为后极部的异常后凸,后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行,底部与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。（2）玻璃体：病理性近视常较早地发生玻璃体变性,可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时,眼底可见一透明的环形物,称Weiss环。（3）眼底：除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑外,病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑,如视网膜色素上皮（RPE)层和神经上皮层下出血时需进一步检查确诊有无脉络膜新生血管（Choroidalneovascularization,CNV）;病理性近视常并发近视性牵拉性黄斑病变,可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离;此外,病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。2.3辅助检查高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估2.3.1屈光度检测通过客观验光和（或）主觉验光,必要时使用睫状肌麻痹验光,确定患者的屈光状态,高度近视的诊断标准为等效球镜度在-6.00D以上。2.3.2眼轴测量目前眼轴测量的金标准是IOLMaster或Lenstar,无此设备时可用A超,单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视,两者眼轴长度不一致;病理性近视的诊断标准之一：当角膜屈光度为43D时,眼轴>26.5mm。2.3.3视觉电生理检查高度近视患者视网膜电图（ERG）可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟;视觉诱发电位（VEP）可表现为振幅降低和潜伏期的延长;眼电图（EOG）可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低,平均波幅较正常人低。2.3.4视野检查病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时,可出现大片视野缺损。2.3.5眼底照相和眼底血管造影现有的眼底超广角全景照相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变,荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化,可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。2.3.6光学相干断层扫描（OCT）现代频域OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变,对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。2.3.73D-MRI3D-MRI技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像,可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。3高度近视的预防与治疗3.1单纯性高度近视以屈光矫治为主3．1.1框架眼镜简单有效,无明显禁忌证,但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。3．1.2接触镜需在有专业验配资质的机构验配,并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比,配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响,但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜,硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能,且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光,可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚,透氧能力下降,但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜,也可考虑选用。3．1.3角膜屈光手术适合屈光度数稳定,有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有：基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（FemtosecondLASIK,FS-LASIK）、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）,表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术（PRK）、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术（LASEK）及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术（Trans-epithelialphotorefractivekeratectomy,TPRK）等。推荐的屈光不正度数矫正范围为：FS-LASIK不超过-12.00D,SMILE不超过-10.00D,表层手术不超过-8.00D。圆锥角膜、角膜过薄（中央角膜厚度<480μm,预期剩余角膜中央基质厚度<250μm）及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。3．1.4眼内屈光手术适用于屈光度数稳定的患者,尤其适合超过角膜屈光手术适应范围,或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakicintraocularlensimplantation,PIOL）和屈光性晶状体置换术（Refractivelensexchange,RLE）。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人,现多将人工晶状体植入后房,具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00D的高度近视。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00D。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查,存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。3.2病理性近视需防治结合由于病理性近视的屈光不正度数持续增长,故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外,还应常规进行眼底检查,以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症,防止视力不可逆损害。针对一些高危人群,需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。3.2.1患者宣教告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变,嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动,如可以游泳、跑步,但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时,必须尽快就医,检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。3.2.2眼轴控制眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法,也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴,联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂、视网膜劈裂。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜和低浓度阿托品对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果,但仍需进一步研究和观察。3.2.3治疗并发症病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等,针对这些并发症,有以下几种治疗手段。（1）CNV：抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法（PDT）,是目前一线治疗方法。大型随机对照试验（RCT）研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV,患者视力显著提高,解剖学结构改善明显,且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗,越早治疗,保留的视觉功能越好。（2）斜视：对于高度近视眼限制性下斜视,当肌肉走行正常,偏斜角度小,且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术;当外直肌和上直肌的走行出现异常,眼球运动明显受限时,可采用Loopmyopexy术或其改良术式进行治疗。（3）近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时,常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗,可有效提高闭孔率,减少复发概率。（4）周边视网膜病变：当仅存在视网膜格子样变性时,初发且对视觉功能无影响者可密切随访,每半年一次;当视网膜变性患者不能按时随访时可考虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区,以防病变进一步发展出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔,无明显视网膜脱离时,可积极进行视网膜光凝,预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时,可根据病情选择不同手术方式,根据不同部位可选择玻璃体腔注气、注油或外路手术,帮助视网膜复位。3.3高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复双眼视功能训练包括：3.3.1调节功能训练包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等,可以提高调节幅度和调节灵活度;3.3.2聚散功能训练可通过偏振片立体图、孔径训练仪、Brock线法等锻炼聚散功能。3.4非视觉健康服务同样重要[32]对于一些已经发展到晚期并伴有多种并发症的高度近视患者,其视觉功能可能已经无法恢复,通过手术、药物及屈光矫正也未能改善,甚至出现盲或低视力的可能。此时,视觉矫治将不是治疗关键,生活基本技能康复、阅读书写技能培训、定向行走和盲杖使用、心理康复、家庭环境的针对性布置等非视觉健康服务应成为新的关注点。所以高度近视患者不仅需要临床工作者们的努力,更需要一个庞大的团队去践行非视觉健康服务,来帮助低视力人群重拾生活信心,实现自我价值。本共识由中华医学会眼科学分会眼视光学组推荐,温州医科大学附属眼视光医院瞿佳教授牵头组织撰写。以下为参与形成共识意见的专家组成员（按姓氏汉语拼音顺序排列）：白继第三军医大学大坪医院眼科陈浩温州医科大学附属眼视光医院陈敏青岛眼科医院陈跃国北京大学第三医院,北京大学眼科中心褚仁远复旦大学附属眼耳鼻喉科医院戴锦晖复旦大学附属眼耳鼻喉科医院方一明爱尔眼科集团郭长梅第四军医大学西京医院眼科何向东辽宁何氏医学院何燕玲北京大学人民医院眼科赫天耕天津医科大学总医院眼科胡建民福建医科大学附属第二医院眼科胡亮温州医科大学附属眼视光医院胡琦哈尔滨医科大学附属第一医院眼科黄振平南京军区南京总医院眼科柯碧莲上海市第一人民医院眼科李嘉文第三军医大学第一附属医院（西南医院）李俊红山西省眼科医院李丽华天津市眼科医院李伟力爱视眼科集团李志敏贵阳医科大学附属医院眼科廖荣丰安徽医科大学附属第一医院眼科廖咏川四川大学华西医院眼科刘陇黔四川大学华西医院眼科刘泉中山大学中山眼科中心刘伟民南宁爱尔眼科医院刘晓玲温州医科大学附属眼视光医院陆勤康宁波鄞州人民医院眼科罗岩北京协和医院眼科吕帆温州医科大学附属眼视光医院吕林中山大学中山眼科中心马晓华山东省立医院眼科乔利亚首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心瞿佳温州医科大学附属眼视光医院沈丽君温州医科大学附属眼视光医院盛迅伦宁夏回族自治区医院眼科医院宋胜仿重庆医科大学附属永川医院眼科孙晓东上海市第一人民医院眼科田蓓首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心万修华北京市眼科研究所汪辉重庆新视界眼科医院王超英中国人民解放军白求恩国际和平医院王华湖南省人民医院眼科王勤美温州医科大学附属眼视光医院王晓雄武汉大学人民医院眼科王雁天津市眼科医院魏瑞华天津医科大学眼科医院肖满意中南大学湘雅二医院眼科谢培英北京北医眼视光学研究中心许军中国医科大学附属第四医院眼科薛安全温州医科大学附属眼视光医院严宗辉暨南大学医学院深圳眼科中心杨亚波浙江大学第二医院眼科中心杨智宽爱尔眼科集团曾骏文中山大学中山眼科中心张丰菊首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心赵海霞内蒙古医科大学附属医院眼科赵明威北京大学医学部眼视光学院钟兴武海南省眼科医院（中山大学中山眼科中心海南眼科医院）周行涛复旦大学附属眼耳鼻喉科医院周激波上海交通大学医学院附属第九人民医院周翔天温州医科大学附属眼视光医院周跃华首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心Theauthorshavedeclaredthatnocompetinginterestsexist.

王华

病理性近视的眼底改变

病理性近视(pathologicmyopia)又称为变性性近视，相当一部分高度近视（轴性近视超过-6.00D者，称为高度近视）属于其中。本病的发病机制复杂。除了遗传被认定为主要因素外，后天环境（身体状况、生活环境、用眼习惯、长期从事近距离工作、视频等）均可导致近视度数的加深。在近视的发展中，患者的巩膜延伸，尤其是后部巩膜延伸、变薄，眼球就犹如被吹大的气球一样，是普通因眼轴近视发展为高度近视的关键，也是病理性近视的发病基础。由于巩膜过度延伸变薄，视网膜和脉络膜也随之延展、变薄，从而出现一系列的病理改变以及视力下降甚至致盲。所以，病理性近视不等于高度近视，但两者之间有非常密切的相关性。症状体征1.豹纹状眼底(tigroidfundus)由于视网膜色素和脉络膜弥漫性萎缩，毛细血管层及中血管层血管减少，橘红色大血管层血管显露明显，使的眼底呈豹纹样改变。部分正常老人眼底也可见。2.视盘倾斜、近视弧和后巩膜葡萄肿由于高度近视眼球前后径拉长，后极部发生局限性扩张，形成后巩膜葡萄肿，且视神经容易呈现斜向进入球内。视盘颞侧向后突出，使视盘成显著的椭圆形斜入，其颞侧处有新月形萎缩斑，称为近视弧或伸展性近视弧。近视弧多在视盘颞侧，亦有颞上或颞下方者。少见位于鼻侧和下侧，当颞侧近视弧向外、向上、向下不断延伸时，可以环绕于整个视盘周围，形成视盘周围脉络膜视网膜萎缩。3.黄斑地图样萎缩及漆裂纹类圆形或地图状视网膜萎缩成呈白色或黄白色，大小、数量不等，部分孤立或融合成大片。大片萎缩斑可与视盘周围萎缩连接，成为包括视盘和黄斑在内的巨大萎缩区。萎缩斑内或其边缘常有色素堆积，有时还可见到残留的脉络膜大血管。黄斑萎缩及其附近，常可见到分支状或网状的白色或黄白色线条，宽窄不一，边缘不整齐或呈锯齿状，类似旧漆器裂纹，故称漆裂纹样病变(lacquercracklesion)。多见于黄斑及视盘至黄斑之间，是由于Bruch膜破裂、色素上皮萎缩所致，FFA为透见荧光。到此时视力减退，不能矫正到正常视力。眼底改变需要定期观察，尽量避免剧烈活动。4.黄斑出血、CNV与Fuchs斑脉络膜新生血管（CNV）或无新生血管导致黄斑出血，大小及数量不定。多见于黄斑或其附近视网膜前或者下方。如果同一位置反复出血，可使局部色素增生而形成Fuchs斑。Fuchs斑见于单眼或双眼，也偶有在一眼的眼底中见到2个黑斑。此时均会明显影响视力，建议尽早治疗，减少对视力的损伤。5.黄斑裂孔黄斑部一个境界清楚的圆形红斑，周围相邻处视网膜呈灰色。OCT检查可以明确诊断。定期复查，需要手术处理。6.玻璃体液化和周边视网膜变性由于眼球的增大，一来玻璃体容易液化，部分浓缩成膜样或条索状混浊，玻璃体液化混浊产生飞蚊症或者不全脱离处的牵引而发生闪光感；二来巩膜延展，视网膜也随之变薄且容易在赤道部形成萎缩病灶，期间可见交叉成网状的白色线条（视网膜末梢小血管白线化），即称为格子样变性，极其容易形成视网膜裂孔导致视网膜脱离。一旦发现，立即给与激光处理，避免发生视网膜脱离。二者间容易互相影响加重。检查方法1.视力检查，了解屈光度和矫正视力情况。2.B超检查检测眼轴的长度，评估近视性质。3.眼底彩照以及眼底荧光血管造影(FFA)，诊断以及随访病情变化。4.吲哚青绿血管造影，排查脉络膜新生血管以及治疗效果。5.OCT或者OCT-A，是目前一种先进的无创、无辐射、快速的检查方法。尤其用以检查诊断黄斑部疾病。并发症1.视网膜脱离玻璃体液化混浊与视网膜变性两者相互作用，导致视网膜脱离，多发生的是孔源性视网膜脱离。一旦发现，尽快手术。2.青光眼由于近视眼巩膜拉伸、硬度变低，测得眼压偏低；房角结构也有改变，影响房水流出；近视眼视盘异常，所以容易混淆。药物或者手术处理。3.并发性白内障多见中年后的近视患者，晶状体核的棕色混浊，或者表现为晶体后囊下的皮质混浊。看视力情况，需要手术处理。预防1.矫正屈光不正以最低度数达到最好的舒适的矫正视力为最佳。除此还可用角膜接触镜矫正，可以减少由眼镜造成的视觉质量下降，也可扩大视野。2.视觉教育好的用眼习惯极为重要。每次视近时间不要过长，一般持续45min-1h时，放松休息双眼。这些视觉教育在青少年尤为重要。3.加强户外活动这尤其在青春发育期，建议户外活动；另外，充足的睡眠，从而有利于视力的发育。4.眼底出现的各种变性改变，一旦形成不可逆转。应用异体同种巩膜或其他材料作眼球后巩膜加固术，希望阻止后部巩膜进一步的延伸，远期疗效有待观察。

邹红

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