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病请描述： 2024年12月14日，山东大学齐鲁医院德州医院功能神经外科团队在中日友好医院张黎教授的带领下开展颈髓脊髓电刺激（SCS）联合正中神经直接电刺激手术治疗一例一氧化碳中毒迟发性脑病导致的意识障碍合并四肢痉挛患者，经检索系国际首例。 患者为55岁男性，8个月前因一氧化碳中毒迟发性脑病导致意识障碍及四肢痉挛状态，在当地医院给予药物、高压氧及康复治疗后无明显改善。本次入院时患者处于微意识状态，四肢肌张力明显增高，各关节痉挛改良Ashworth评分4级，上肢近端肌力2级、远端肌力4级，下肢近端肌力2级、远端肌力3级。 经过仔细评估，张黎教授决定为患者实施颈髓脊髓电刺激联合短时程正中神经直接电刺激术。选用双排8-8排列外科电极置于C4-C6硬脊膜外，以兼顾同时起到促醒和缓解肢体痉挛的作用。SCS手术在全麻下进行，在C型臂X线定位和神经电生理监测下精准放置刺激电极并一期将脉冲发生器植入左侧锁骨下窝。（见图） 由于为了兼顾缓解肢体痉挛，本例患者SCS刺激电极放置的位置（C4-C6，可覆盖颈膨大直径最大的C6位置）相比较传统促醒电极位置（C2-C4）偏低。为了增强促醒作用，在SCS完成之后取右腕2.5cm微创切口入路显露正中神经，选用双排8-8排列外科电极直接放置于正中神经表面，术后可连接临时刺激器进行为期7-14天的短时程电刺激。 相当一部分意识障碍患者合并肢体痉挛，即使经过长期规律的康复治疗，部分患者痉挛症状也无法得到明显改善，甚至随时间的推移而逐渐加重，严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重负担。SCS一方面通过脉冲刺激经脑干上行网状激活系统传到大脑皮质，增加大脑局部葡萄糖代谢率和血流量，促进兴奋性递质释放，增强意识冲动和脑电活动而达到促醒目的；同时可通过调节神经递质的释放来缓解肌肉痉挛，直接刺激脊髓前角运动神经元改善肌肉运动，刺激脑-脊髓-肌肉传导通路和神经元连接回路调节神经可塑性、重塑神经回路，增进本体感觉反馈进而改善运动控制，从而达到缓解肢体痉挛、促进运动功能恢复的作用。但是当SCS的主要目的为促醒时，电极应放置于高颈段（C2-C4）；而当主要目的为缓解痉挛时，则应放置于颈膨大（C5-C7）。本例患者为同时兼顾促醒和缓解痉挛的作用，电极放置于相比较传统促醒电极位置偏低位置（C4-C6），可覆盖颈膨大直径最大的C6位置。可想而知，该电极位置对于促醒而言所起到的作用理论上来讲可能存在不足。 正中神经电刺激是周围神经电刺激的一种，在昏迷患者促醒方面的应用早已有之。该理论的核心观点为正中神经是中枢神经系统的“外周门户”，在中枢的支配区域较大，电刺激正中神经到大脑皮层通路可激发唤醒受抑制的神经元以及同步激活脑干上行网状激活系统，与此同时还可以改善多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等神经递质分泌，进而增加脑灌注、改善血脑屏障、兴奋大脑皮层、改善神经电生理。近年来正中神经电刺激以非侵入性经皮刺激方式为主，一般在右侧前臂腕横纹上方2cm处定位正中神经，然后放置电极施加特定参数持续直流电刺激；但因刺激电极并非放置于神经表面，因此效果不如直接电刺激。结合在周围神经外科二十余年临床实践的经验，张黎教授最终决定为该例患者实施微创小切口右腕正中神经外科电极植入短时程直接电刺激，一方面可以加强颈髓SCS的促醒效果，另一方面正中神经直接电刺激效果要明显优于经皮电刺激。 包括脊髓电刺激、周围神经电刺激、迷走神经电刺激、脑深部电刺激等在内的先进的神经调控技术必将在更多的病种领域得到应用，造福于更多的患者，展示出广阔的发展前景。守正创新，根据每例患者的不同病情详细评估、综合选用不同的神经调控手术方案的个体化、规范化外科治疗是未来的发展方向。
张黎 2024-12-25阅读量3451
病请描述： 《央视新闻》2024年11月10日报道，云南省镇雄县人民政府新闻办11月9日晚通报，11月9日凌晨，镇雄县泼机镇瓜娃村石丫村民小组吴某某户烧煤炭取暖，因家中门窗紧闭导致一氧化碳中毒，造成4人死亡、1人受伤。11月以来已发生多起一氧化碳中毒致死事件，大家务必提高警惕。 在日常生活中，关于一氧化碳中毒的事件常有报道，且每年的秋冬季节都是一氧化碳中毒的高发期和易发期。烧炭取暖，在密闭室内吃火锅烧烤，使用燃气热水器时通风不良，停车闭窗吹空调等，看似平常的行为，都可能在不知不觉中造成一氧化碳中毒，酿成悲剧。据不完全统计，我国每年至少有6000人因各种原因发生急性一氧化碳中毒，死亡率高达3.5%，冬季高发，吸入性损伤发生于2/3以上的火灾相关死亡病例中。 上海卒中学会神经康复分会委员、上海蓝十字脑科医院【同济大学附属脑科医院(筹)】7A神经内三科张静波主任表示，根据碳氧血红蛋白的浓度及临床表现，一氧化碳中毒可以分为轻度中毒、中度中毒、重度中毒三种类型。轻度、中度中毒一般来说是可以完全恢复的。但是重度中毒患者，尤其是昏迷时间较长的，发生并发症和一氧化碳中毒迟发型脑病的风险极大。 此外，在临床上有的患者一氧化碳中毒后，在还没有进行治疗或治疗到一半的时候，自己就清醒了，以为没事了。殊不知，这可能是一氧化碳的“假愈期”。“假愈期”一般在一氧化碳中毒患者意识恢复后的第2-60天内。假愈期内，患者看似症状有所缓解，但一段时间过后，又可能会出现痴呆、精神异常、震颤、行走困难及大小便失禁等症状，这就是由一氧化碳中毒引发的迟发性脑病。 张静波主任提醒，一氧化碳中毒并非醒了就没事了，要警惕迟发性脑病，即使在脱离中毒环境后就清醒了，也要到医院进行系统的检查和治疗。▲ 张静波主任在作学术报告 什么是一氧化碳中毒 一氧化碳(CO)是一种无色、无味的气体，难溶于水，但易溶于氨水。 一氧化碳通常是由含碳化合物不完全燃烧引起的。一氧化碳以高亲和力与血液中的血红蛋白(Hb)结合，形成碳氧血红蛋白(COHb)，其能使血红蛋白氧解离曲线左移，阻碍氧的释放和传递。换句话说，一氧化碳中毒的本质就是缺氧。 急性一氧化碳中毒(ACOP)是指在日常生活或生产中，含碳物质(如木炭、石油等)不完全燃烧产生一氧化碳，经人体吸入后血液碳氧血红蛋白浓度升高，引起人体不同程度的缺氧表现，造成以中枢神经系统功能损害为主的多脏器病变，严重者可能危及生命。 一氧化碳中毒的症状 一氧化碳被人体吸收的量与每分通气量、一氧化碳暴露持续时间、个体差异、一氧化碳浓度及环境含氧量、气压等有关。 一氧化碳中毒一般涉及神经系统、呼吸系统、循环系统等，主要表现为剧烈头痛、头晕、心悸，严重者面色潮红、口唇呈樱桃红色。根据碳氧血红蛋白的浓度及临床表现，一氧化碳中毒可以分为以下三种类型。 轻度中毒。中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白浓度为10%~20%;早期症状表现为头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，严重者可出现短暂的晕厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气、脱离中毒环境后，症状通常会迅速消失，一般不会遗留后遗症。 中度中毒。中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白浓度为30% ~ 40%;在轻度中毒的基础上，患者可出现虚脱或昏迷，皮肤和黏膜可呈一氧化碳中毒特有的樱桃红色;若抢救及时，患者可迅速清醒，数天内恢复正常，一般也不会遗留后遗症。 重度中毒。中毒时间长，发现时间过晚，吸入一氧化碳过多，或在短时间内吸入高浓度一氧化碳，血液中碳氧血红蛋白浓度常超过50%;患者常表现为深昏迷、各种反射消失、大小便失禁、四肢厥冷、血压下降、呼吸急促，甚至死亡;一般昏迷时间越长，预后越不理想，常遗留痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。▲ 警惕一氧化碳中毒 一旦发生一氧化碳中毒应该怎么办? 1、迅速开门、开窗通风。 2、迅速关闭、熄灭所有引起一氧化碳中毒的设施及炉具。 3、严禁在现场使用打火机及其他能够产生火星的器具或者物品;严禁按动任何电器开关。 4、在拨打120的同时，迅速将中毒者搬离现场，置于通风良好的地方。 5、患者平躺，头部斜侧，解开衣领，松开裤带，下垫被褥，注意保暖，保持安静。 6、对于出现呼吸和心跳骤停的患者，应该采取一切措施实施现场急救，如人工呼吸和心脏按压，等待120的到来，或迅速将其送往附近的医疗机构，进行抢救。 一氧化碳中毒的院内救治 《急性一氧化碳中毒诊疗专家共识》指出，吸氧治疗可以减轻组织缺氧，其中高压氧治疗是急性一氧化碳中毒重要的治疗手段。高压氧治疗是目前临床上加速和促进一氧化碳与血红蛋白解离的有效方法。 在常压不吸氧的情况下，一氧化碳的半清除时间约为4—5h，总清除时间以6个半清除时间计算，约为24～30h。给予0.24MPa高压氧治疗，一氧化碳的半清除时间可缩短为20～40min，总清除时间约为2～4h，这是高压氧治疗的主要机制和依据。 国内采用高压氧治疗急性一氧化碳中毒，其目的不仅在于加速清除一氧化碳，还包括促醒、预防一氧化碳中毒迟发性脑病等。 张静波主任介绍，高压氧可以使颅内血管收缩，同时不影响血氧的含量，有利于降低颅压，快速打断大脑缺氧与脑水肿的恶性循环。还可以更好地防治急性一氧化碳中毒所致的各种并发症，包括心、肺、肾、肝的损害，休克、酸中毒等并发症。 根据患者病情的轻重，一氧化碳中毒患者需要连续进行10—14天的高压氧治疗。但是部分一氧化碳中毒患者在经过几次治疗后自我感觉身体已无碍就中断了治疗，这样很容易导致迟发性脑病的发生。 张静波主任指出，一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经历2 ~ 60天的假愈期后又出现精神障碍(如痴呆、木僵或去大脑皮质状态)、锥体外系障碍(如表情淡漠、四肢肌张力增高、静止性震颤等)、锥体系障碍(如偏瘫、病理反射阳性或大小便失禁)、脑局灶性损害(如失语、失明、不能站立及继发性癫痫)、脑神经及周围神经损害(如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变等)表现，应考虑迟发性脑病的可能性。注意，颅脑CT可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图可发现中度及高度异常。 ▲ 上海蓝十字脑科医院高压氧舱 如何预防一氧化碳中毒? 真正避免类似悲剧的发生的根本方法就是预防。 不再使用传统旧式直排式燃气热水器。其次使用热水器、煤气灶具之前应闻闻有无煤气味，确定是否漏气，切勿安装于密闭浴室或通风不良处。不再使用传统旧式直排式燃气热水器，在使用天然气热水器时不要密闭房间，洗浴时间避免过长，不超过20分钟。 定期对燃气、煤气热水器减压阀和皮管进行检修，如发现有破损、锈蚀、漏气等问题时应及时更换。家中使用燃气、煤气灶具时，最好安装一氧化碳探测器，并定期检查维护，以确保探测器正常运行。 不要在密闭的室内使用烧炭火锅、点炭火盆。一定要用炭作为燃料时，一定要放在可以通风的地方，不能因为害怕冷风进入室内将门窗紧闭。取暖时要注意人与火盆之间保持一定的距离，既能取暖，又不会直接吸入大量的一氧化碳。 开车时，不要让发动机长时间空转;车在停驶时，不要过久地开空调机;即使是在行驶中，也应经常打开车窗，让车内外空气产生对流。感觉不适时立即停车休息;驾驶或乘坐空调车如感到头晕、发沉、四肢无力时应及时开窗呼吸新鲜空气。▲ 注意防范一氧化碳中毒 一氧化碳中毒时有发生，正确处置可减少一氧化碳对人体的损害，而改变日常生活中的不当行为，可降低一氧化碳中毒的发生风险，减轻中毒造成的健康危害。 文章部分来源：央视新闻、人民卫生出版社出版《中国救护——家庭急救指导》、《急性一氧化碳中毒诊疗专家共识》等。 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2024-12-23阅读量4535
病请描述： 2024年12月14日，山东大学齐鲁医院德州医院功能神经外科团队在中日友好医院张黎教授的带领下开展颈髓脊髓电刺激（SCS）联合正中神经直接电刺激手术治疗一例一氧化碳中毒迟发性脑病导致的意识障碍合并四肢痉挛患者，经检索系国际首例。 患者为55岁男性，8个月前因一氧化碳中毒迟发性脑病导致意识障碍及四肢痉挛状态，在当地医院给予药物、高压氧及康复治疗后无明显改善。本次入院时患者处于微意识状态，四肢肌张力明显增高，各关节痉挛改良Ashworth评分4级，上肢近端肌力2级、远端肌力4级，下肢近端肌力2级、远端肌力3级。 经过仔细评估，张黎教授决定为患者实施颈髓脊髓电刺激联合短时程正中神经直接电刺激术。选用双排8-8排列外科电极置于C4-C6硬脊膜外，以兼顾同时起到促醒和缓解肢体痉挛的作用。SCS手术在全麻下进行，在C型臂X线定位和神经电生理监测下精准放置刺激电极并一期将脉冲发生器植入左侧锁骨下窝。（见图） 由于为了兼顾缓解肢体痉挛，本例患者SCS刺激电极放置的位置（C4-C6，可覆盖颈膨大直径最大的C6位置）相比较传统促醒电极位置（C2-C4）偏低。为了增强促醒作用，在SCS完成之后取右腕2.5cm微创切口入路显露正中神经，选用双排8-8排列外科电极直接放置于正中神经表面，术后可连接临时刺激器进行为期7-14天的短时程电刺激。 相当一部分意识障碍患者合并肢体痉挛，即使经过长期规律的康复治疗，部分患者痉挛症状也无法得到明显改善，甚至随时间的推移而逐渐加重，严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重负担。SCS一方面通过脉冲刺激经脑干上行网状激活系统传到大脑皮质，增加大脑局部葡萄糖代谢率和血流量，促进兴奋性递质释放，增强意识冲动和脑电活动而达到促醒目的；同时可通过调节神经递质的释放来缓解肌肉痉挛，直接刺激脊髓前角运动神经元改善肌肉运动，刺激脑-脊髓-肌肉传导通路和神经元连接回路调节神经可塑性、重塑神经回路，增进本体感觉反馈进而改善运动控制，从而达到缓解肢体痉挛、促进运动功能恢复的作用。但是当SCS的主要目的为促醒时，电极应放置于高颈段（C2-C4）；而当主要目的为缓解痉挛时，则应放置于颈膨大（C5-C7）。本例患者为同时兼顾促醒和缓解痉挛的作用，电极放置于相比较传统促醒电极位置偏低位置（C4-C6），可覆盖颈膨大直径最大的C6位置。可想而知，该电极位置对于促醒而言所起到的作用理论上来讲可能存在不足。 正中神经电刺激是周围神经电刺激的一种，在昏迷患者促醒方面的应用早已有之。该理论的核心观点为正中神经是中枢神经系统的“外周门户”，在中枢的支配区域较大，电刺激正中神经到大脑皮层通路可激发唤醒受抑制的神经元以及同步激活脑干上行网状激活系统，与此同时还可以改善多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等神经递质分泌，进而增加脑灌注、改善血脑屏障、兴奋大脑皮层、改善神经电生理。近年来正中神经电刺激以非侵入性经皮刺激方式为主，一般在右侧前臂腕横纹上方2cm处定位正中神经，然后放置电极施加特定参数持续直流电刺激；但因刺激电极并非放置于神经表面，因此效果不如直接电刺激。结合在周围神经外科二十余年临床实践的经验，张黎教授最终决定为该例患者实施微创小切口右腕正中神经外科电极植入短时程直接电刺激，一方面可以加强颈髓SCS的促醒效果，另一方面正中神经直接电刺激效果要明显优于经皮电刺激。 包括脊髓电刺激、周围神经电刺激、迷走神经电刺激、脑深部电刺激等在内的先进的神经调控技术必将在更多的病种领域得到应用，造福于更多的患者，展示出广阔的发展前景。守正创新，根据每例患者的不同病情详细评估、综合选用不同的神经调控手术方案的个体化、规范化外科治疗是未来的发展方向。
张黎 2024-12-23阅读量2870
病请描述：高压氧治疗与普通吸氧在许多方面存在显著差异，这些差异主要体现在治疗环境、氧气浓度、治疗效果等方面。以下是对这两种治疗方法的详细比较： 1.治疗环境 高压氧治疗：是在高于大气压的环境下进行，患者需要进入特制的高压氧舱内接受治疗。高压氧舱可达到2.6个大气压，可增加氧气在血液中的溶解度。 普通吸氧：通常在大气压环境下进行，患者通过鼻导管或面罩在自然环境中吸入氧气，氧气最多能使血红蛋白百分百饱和，但不能增加氧气在血液中溶解度。 2.氧气浓度 高压氧治疗：吸入的氧气浓度通常在85%-100%之间，几乎是纯氧，远远高于普通吸氧的浓度。 普通吸氧：吸入的氧气浓度一般在25%-55%之间，低于高压氧治疗的浓度。 3.治疗效果 高压氧治疗：由于高浓度和高压的环境，高压氧治疗可以显著提高血液中的氧含量，增加氧弥散率及有效弥散距离，从而对缺氧性疾病产生较好的治疗效果。高压氧治疗可以治疗多种疾病，如急性一氧化碳中毒、气性坏疽、破伤风、厌氧菌感染、心肺复苏后的缺氧性脑功能障碍、急慢性缺氧缺血性脑损伤以及突发性耳聋、眩晕、耳鸣等。 普通吸氧：主要用于改善轻度至中度的缺氧症状，适用于慢性阻塞性肺疾病、轻度心功能不全等病症的患者。 4.吸氧方式 高压氧治疗：根据舱型和患者情况，可以采用不同的吸氧方式，如双管面罩吸氧、头罩吸氧或特殊装置吸氧。 普通吸氧：通常通过鼻导管或面罩吸氧，操作简单，适用于家庭和医疗环境中。 5.患者血液氧分压 高压氧治疗：由于高压力和高浓度的氧气，患者的动脉血氧分压显著高于普通吸氧，可以提高到1433mmHg。 普通吸氧：动脉血氧分压相对较低，通常在673mmHg左右。 6.氧弥散距离 高压氧治疗：高压氧环境下，毛细血管弥散半径增加，可以达到100μm，远大于常压下的30μm。 普通吸氧：毛细血管弥散半径相对较小，氧弥散距离有限。 总结来说，高压氧治疗与普通吸氧在治疗环境、氧气浓度、治疗效果、吸氧方式、患者血液氧分压、氧弥散距离等方面存在显著差异。高压氧治疗适用于更广泛的缺氧缺血性疾病，并且可以提供更显著的治疗效果。
汪毅 2024-04-01阅读量5219