病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！ 明辨肺结节（一零三）巨大肿块合并结节！ 女性，64 岁。咳嗽和呼吸困难就诊 （A）胸片和 ( B ) 胸部 CT 显示左肺有一个 15 × 14 × 10 cm 的巨大肿块，肿瘤中心有广泛的低密度区域，怀疑出血和坏死; 胸片显示左肺完全肺不张。 （C）右肺发现多个直径在 0.5 到 1.3 厘米之间的小结节。一个结节位于上叶，其他结节位于下叶。 （D）PET-CT 证实大肿块内有微弱的FDG沉积，包括右上肺结节内，SUV最大值分别为 6.5 和 2.3。 诊断结果：肺硬化性肺细胞瘤 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2023-01-02阅读量1778
病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！ 明辨肺结节（四十九）忽小忽大的肺结节，耍你没商量！ 53 岁，男性，无吸烟史。咳嗽，炎症标志物升高。（A）胸片显示典型的右上肺不张。患者使用头孢菌素治疗2周；(B) 3周后复查胸片显示右上叶肺不张明显消退。右上叶仍有明显结节（箭头）；3 个月后胸片和肺CT显示右上叶阴性显著增加，有彗星尾征。动态随访是确定肺结节性质的重要方法。重要的是要确保粘液栓没有相关的感染或支气管阻塞。 诊断结果：肺腺癌 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2022-11-09阅读量2093
病请描述：手术后发热以温度来划分：37.4-38度为低热。38.1-39.0度为中等度热。39.1-41.0度为高热。超过41度为超高热。 胸外科手术后发热的原因很多。 1、术后当天的发热一般与术中保暖措施有关。术中的保暖措施不足，术后的保暖措施较好，导致患者体温上升。此时一般为低热。即使温度上升达到高热的程度。一般问题也不大。 2、 呼吸道原因。术后两天内因为肺原因发热，常常是肺不张。胸外科术中常常要肺暂时性萎陷，以腾出操作空间，所以胸外科术后的肺不张多于普外科患者。术后两天后因为肺原因发热，常常是因为肺部感染。我手术后的病人肺部感染较少，在肺部感染中出现发热的更少，每年只有2-3个病人因为呼吸道感染而发热。 参见下面的文章标题链接。 一个食管癌伴胃左淋巴结肿大患者的住院经过 3、药物热。术后患者进食较少，不得已静脉补充水分电解质和营养。有少数人会发热。常见的是氨基酸、脂肪乳和抗生素。如果病人在输注脂肪乳或氨基酸的当时或输注完不久，就出现发热，那么药物原因引起的发热可能性很大。如果这个患者同时出现寒战、发抖，基本上可以考虑脂肪乳或氨基酸引起的发热。8年前我曾经遇到一例糖尿病患者口服二甲双胍片引起发热，停用二甲双胍片后退热。 4、吸收热。所有胸腔手术后的患者或多或少都有胸腔积液，这时胸水会产生吸收热。吸收热，一般不超过38度。偶然有达到39度。我的术后病人因为胸水和气体引流比较干净，所以很少出现吸收热。 5、切口引起的发热。切口出现感染之前，往往先出现脂肪液化，此时一般不发热。大面积脂肪液化可能体温上升0.3度，在体温单上看不出来。如果脂肪液化没有引流出来，会继发感染，体温会上升0.5-1.0度。我的手术后患者，出现脂肪液化的相对较少，一般出现以后能够及时发现处理；经过术后的及时处理和术中的预防性处理，一般术后很少出现切口感染。一年大约出现2-3个脂肪液化的患者，而且脂肪液化的范围不大。大约平均2年左右时间才出现一个切口感染的患者。比外科教科书上5-10%的切口感染几率低得多。 6、下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓可以发热。我的病人极少出现下肢深静脉血栓。最近15年，我的患者在住院期间没有出现下肢深静脉血栓，自然这个原因引起的发热可能性很低。最近15年，我的患者有两个在出院后出现下肢深静脉血栓，一个出现在术后3周，是我的亲戚，另外一个出现在术后2月，都表现为下肢肿胀，但是都没有明显的发热。 7、食管外科术后的吻合口瘘与胃瘘。瘘出现以后，消化液流出到胸腔，转变为脓液，会引起发热。处理比较困难。我的术后患者吻合口瘘与胃瘘较少。因此这个可能性也不大。去年一例患者出现5毫米小胃瘘，，大约12:30发热，大约15:30置管引流，一个小时后大约16:30退热，仅仅发热4个小时。 参见下文。 食管癌与贲门癌术后的吻合口瘘与胃瘘 人类轻步兵的巅峰是抗美援朝的志愿军，食管吻合的巅峰是什么？ 今天又带了一个食管癌术后病人复查吻合口，看到吻合口很好 8、肺叶切除或全肺切除术后的支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘与支气管残端闭合的质量和病人的愈合能力有关。目前支气管残端一般用侧侧缝合器处理，比20年前的手工缝合出现瘘的可能性小的多。支气管胸膜瘘的几率虽然较食管癌术后吻合口瘘要小，但是后果要严重的多，往往发热很难控制，重新手术后，支气管胸膜瘘的患者常常再次出现瘘。支气管胸膜瘘是世界性难题。我平时偶尔看电视，大约4年前，有一次看中央电视台的《感动中国》节目，有一个江苏的社区医生获奖，因为他给一个去上海手术后出现支气管胸膜瘘的患者换药，每天换药，寒暑不断，换药时间长达17年。我很佩服这个社区医生的精神，我估计他即使生病了还抱病去换药。我的患者术后极少出现支气管胸膜瘘，与术中的精细操作、术后良好的水平衡、电解质平衡、较好的营养治疗、胸腔引流管管理较好、胸腔内积液积气较少有关。即使是支气管吻合，袖状切除的患者也没有出现支气管胸膜瘘。最近5年出现一例3毫米的支气管胸膜瘘，当时有点低热，保守治疗治愈，没有再次手术。 9、深静脉导管继发感染引起的发热。一般症状较重，常常有寒战。必要时立刻拔除深静脉导管。我的患者因为深静脉导管引起的发热比较少，最后一次出现还是在15年前，拔管后24小时左右退热。 10、无瘘性脓胸。胸腔化脓，即使没有瘘，也会出现发热。我的术后患者偶尔也会出现无瘘性脓胸。
陆欣欣 2022-08-16阅读量1.5万
病请描述：2021年南京疫情过后，一个同事带他的舅舅来住院。病人，男性，67 岁。吞咽梗阻已经有2个多月了。只能喝粥，不能吃干饭。体重下降了1kg，只有88斤。这人太瘦了。我记得自己初中毕业时身高1米73，体重108斤，非常瘦。我能记得住当时的体重，是因为108 这个数字正好和水浒108将对应。这个病人身高1米60，体重88斤，比我当年还要瘦，几乎没有皮下脂肪。胃镜是在江苏省中西医结合医院做的，报告如下：距门齿35cm见食管隆起性病灶，贲门光滑，胃、十二指肠因进镜阻塞感明显，食管出血，停止进镜。病理示：鳞状上皮高级别上皮内瘤变。就是说，胃镜穿过食管癌中间狭窄的缝隙，想观察下面的胃时，由于缝隙较小，胃镜镜身与肿瘤摩擦导致出血，最后胃镜检查只好提前终止。术前诊断为食管癌伴胃左淋巴结转移。 上图为图1。左边的图，心脏和降主动脉间可见食管下段癌较大，三个箭头指示。肿瘤中间的缝很狭窄，做胃镜检查时挤得慌，所以当时肿瘤有点出血。上面右边的图，肝脏和胃间可见一枚胃左淋巴结肿大，大约23×18mm，四个箭头指示。这个淋巴结是食管癌转移后肿大的。 上图为图2。图2和图1是肿瘤和转移淋巴结的不同平面。上面右边的图，肝脏和胃间可见一枚胃左淋巴结肿大，三个箭头指示这张图是图1淋巴结的下极，所以没有第一张图显示的大。最右边的橙色箭头指示的是大淋巴结周围的小胃左淋巴结。这个大的胃左淋巴结手术难度较大。如果术前先化疗再手术，淋巴结缩小当然很好。但是如果化疗后淋巴结增大，将失去手术机会。所以，这个病人，我直接进行了手术治疗。 上图为图3。是肿瘤的上极的两个不同平面。上面左边的图，可见一枚瘤旁淋巴结肿大，两个蓝色箭头指示的是一枚瘤旁淋巴结，8毫米，球形，看起来像是转移淋巴结，术后病理证实为转移淋巴结。最右边的黄色箭头指示的是肿瘤周围、降主动脉旁的小淋巴结。这个淋巴结手术是否转移难定，最终术后病理证实为转移淋巴结。 这个病人术前超声心动图还可以看见先天性心脏解剖缺损：房间隔缺损。缺损大小5.2毫米。 上图为图4。可见房间隔缺损大小5.2毫米。已经不小了。房间隔缺损有什么危害：正常的左心房血液进入左心室，再供应全身；房间隔缺损以后，部分左心房血液进入左心室，再供应全身，部分左心房血液经过缺损到达右心房，再进入右心室，供应双肺。所以，这个病人有房间隔缺损，缺损还不算小，意味着这个病人的肺血管阻力要高一些，心脏功能差一些，术后容易心功能衰竭。房间隔缺损的病人往往从小容易呼吸道感染，生长较常人差一些，因此这个病人比正常男性矮一些。 这个病人除了房间隔缺损，还有一个困难，体重太低。正常男性110斤仍然偏瘦。这个男性只有88斤，比正常男性要少30斤。而，食管癌术后一般住院期间要瘦接近10斤。这个病人体重88斤，再瘦10斤，只剩下78斤了，只有小学4-5年级的体重了，非常危险。如果病人术后出现大并发症，体重下降15-20斤，只剩下68-73斤了，只有小学3-4年级的体重了，太危险了。低体重病人手术，对我和病人都是一个大的挑战。经我采取各种治疗手段，病人术后体重先下降4斤至84斤，最终出院前体重回升至86斤。出院后至门诊复查时，病人体重居然又增加了2斤，恢复到88斤。 手术中大的胃左淋巴结确实切除有相当难度，最后完整的切除了这个淋巴结。手术中见食管下段癌60×43×23mm，就是说：这个食管癌的上下径最大为60毫米，左右径最大为43毫米，前后径最大为23毫米。比较大。 上图为图5。为术后的病理。可见大的23毫米的胃左淋巴结为转移，周围还有一个小的胃左淋巴结为转移。瘤旁8毫米淋巴结为转移，降主动脉旁淋巴结为转移。 术后不幸真的出现心功能衰竭，第二天出现心率增快，120次/分，术后第五天，B型脑钠尿肽前体升高至 5856pg/mL，出现心功能衰竭，经我积极治疗后迅速好转。术后第八天，B型脑钠尿肽前体 下降至1016pg/mL。术后第十二天，B型脑钠尿肽前体 下降至 543.6pg/mL，快要接近于正常。 术后患者心脏不太好，但是咳嗽咳痰较好。但是几天以后，患者错误的认为自己每天只有两口痰，每天早上患者雾化吸入以后，咳出两口淡黄色粘痰以后，就认为一天的任务结束了，就不咳嗽了。我和病人的妻子来回劝，病人根本听不进去。又过来几天病人出现胸闷，再出现低烧，不超过37.5度。急诊CT检查发现患者有左下肺不张，左下肺被痰液堵塞后塌陷了。 上图为图6。为术后第九天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，再往下支气管就被堵死了。黄色箭头指示的是肺不张。 经过我的两次床旁气管镜吸痰，病人受了罪，痛改前非，知道自己痰液每天不是固定两口，每天努力咳嗽咳痰了。 上图为图7。左图是为术后第九天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，远端肺不张。右图是为术后第十四天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，远端肺重新复张。 术后出院前复查吻合口良好，顺利出院。心功能基本恢复正常，步行很好。住院期间体重只下降了两斤，可以说是创造了奇迹。肺不张也治好了。出院时，病人、家属、本院同事都非常高兴。我为这个病人贡献了胸外科的知识和技巧，纤维支气管镜的操作技巧，呼吸内科的相关知识，肠内营养和肠外营养的知识，心脏病的相关知识，这种病人需要医生同时有各方面的综合知识。所以这个病人能够顺利出院，我也很高兴。 唯一的缺点是住院费用超标，达到10万5千元左右，实际上我已经很注意节约费用了。正常情况下，这个病人如果我术后并发症处理差一些，心功能衰竭将继发呼吸衰竭，起码住院费15万以上，住院时间延长一倍。今年南京市进行医保付费改革，DRG改革，对于病情复杂的病人拨款不够。如果同样的病人，同样复杂的病情，今年手术，我辛辛苦苦治好病人，仅这一个病人我就可能要被医保局罚款一万元以上。如果同样的病人，同样复杂的病情，今年手术，我辛辛苦苦治病人，结果出现大的并发症，花费15万左右，那么仅这一个病人我就可能要被医保局罚款两至三万元以上。
陆欣欣 2022-04-26阅读量1.1万
病请描述：衰弱与术后并发症发生率：衰弱的患者较非衰弱患者具有更高的术后并发症发生风险。术后发生的并发症种类较多，主要为肺部感染、低蛋白血症、伤口愈合不佳、电解质紊乱。因此针对拟行ＬＣ的老年急性结石性胆囊炎患者，术前需要进行充分的准备：对患者进行全面评估，以便对可能发生的并发症进行预方或提前准备应对。可进行充分的术前准备，例如对患者的血压、血糖等做出较好的治疗，必要时结合病情适当推迟手术。围术期以及术后针对衰弱患者行多模式镇痛，例如神经阻滞等，以减少围术期应激与术后疼痛程度。另外也可以采取术前改善衰弱状态的方式，例如锻炼、加强营养、药物治疗等。据报道６５岁以上社区居民在１２个月内步行速度的降低预示了８年生存率的下降，另外针对心力衰竭病人进行运动训练的研宄表明，运动训练可使血管内皮细胞和细胞因子表达能力发生有力的变化，同时可以改善症状和运动能力，但是运动疗法对急性结石性胆囊炎等讲宄手术时机的情况实用性欠佳。加强营养可以注重于积极改善贫血之外，同时可以适当增加维生素Ｄ以及蛋白质摄入以改善肌肉减少症等。衰弱与肺部感染：老年患者在腹腔镜手术中易出现肺部感染，其原因可能与老年患者本身免疫功能较差、呼吸系统功能退化、呼吸肌肌力减少、呼吸道絨毛减少等有关。有研究在对９０例老年患者腹腔镜手术术后早期肺部并发症的影响因素的研究中得出发生肺部术后并发症的总体发生率为35.56%，其中包括低氧血症32.22％，肺不张14.44％，肺部炎症7.78％；另外其中体重指数（ＢＭＩ），慢性阻塞性肺疾病为独立危险因素。ＢＭＩ指数是与人的代谢能力的退化、及运动能力的减少相关，同时肥胖也与多种疾病相关，因此间接地与衰弱程度相关。关于预方术后肺部感染方面，在做好全面评估患者术前衰弱状态的的基础上可以采取推迟手术、围术期防感染、适当应用支气管扩张药物、术中行保护性肺通气等措施。衰弱与低蛋白血症、伤口愈合不佳：低蛋白血症的临床检验上的定义为血管内白蛋白浓度低于35ｇ／Ｌ。由于白蛋白是在肝脏内合成，血管内进行分解代谢，因此它拥有维持渗透压、转运血管内物质、抗氧化、抑制血小板等多种生理功能。低蛋白血症患者有着更高的死亡率、并发症发生率及其他不良结局的发生率，低蛋白血症与再次手术、住院时间、伤口愈合不良、肾功能及胃肠道功能不全明显相关。因此术前通过评估的方式预测低蛋白血症的发生风险有重要的意义。伤口或者手术切口的愈合与胶原蛋白代谢有关，当机体内蛋白含量低下时会影响胶原蛋白代谢之外还会影响机体免疫功能导致伤口感染、延迟愈合等情况的发生。伤口愈合也与年龄、营养状况、糖尿病、药物治疗史等全身性因素有关。衰弱与电解质紊乱：老年人生理功能普遍减退、因此易发生电解质紊乱的同时，电解质紊乱可能导致的后果业绩表严重，重则有生命危险。总之，随着老龄化的进展，需手术治疗的的老年患者也呈现逐渐增加的趋势，同时由于衰弱等原因老年患者较中青年患者更容易发生术后并发症。衰弱指数是目前较新的一种围术期对患者身体状况进行评估的工具。衰弱指数己被应用于预测多种老年外科手术的术后并发症或不良结果的发生率。但因为它是一种比较新兴的评估方法，在许多细分手术类型的术后并发症的预测方面还缺乏报道。因此有必要对衰弱指数在围术期的应用进行进一步关注与研究，以提高对老年患者的术前评估、风险获益比从而达到减少医疗资源的合理利用同时提供更高的医疗服务治疗。本文选自：吴婧，改良衰弱指数与老年患者腹腔镜胆囊切除术术后并发症的相关性研究。
赵刚 2022-01-08阅读量1.1万
病请描述：今天门诊有20个病人。我从上午8:10一直看到13:45，连续看了5个半小时以上的门诊。平均16.5分钟一个门诊病人。中间我没有喝水，没有吃饭，没有上厕所。 一般的专家看门诊时，平均3分钟一个病人，特别是肺小结节病人，大概看看CT，找一下结节，找得到结节更好，找不到结节拉倒。我看门诊和普通的专家不同，一般15-20分钟一个门诊病人。最长的复杂病人要耗时30分钟以上。每个病人的门诊时间长段由病情而定。我首先看别人的CT报告上有没有二*维*码，有二*维*码的话，我就用我的手机识别打开二码，在手机上一层一层的薄层CT仔细看。在门诊最怕遇见江苏省人民医院的二*维*码，打开特别慢。尽管为了工作，我去年8月才买了华为MATE30，速度已经很快了，但是省人民医院的二*维*码常常要15分钟才能打开。各个医院的二*维码打开后，看得比较清楚。我对所有的小结节会截屏，门诊结束后抽空在微医里面发给病人。很多病人，辛辛苦苦赶过来找我看病，我希望我的患者能够获得超值的服务。我希望每一次门诊都是一次充满匠心的服务，是一次精品就诊经历，我不希望我的门诊成为流水线一样的机械服务。我希望我的门诊病人，夏天天热出汗过来看我的门诊部不后悔，冬天冷飕飕的跑过来看我的门诊也不后悔。 如果CT报告没有二*维*码，是在我们医院做到CT，我会仔细看我们医院的薄层CT，并进行一些测量工作。这样看病变更好。 如果没有二*维*码，病人或家属自己带笔记本电脑来看CT也不错。实在没有电子影像，我用随身携带的一个放大镜，在病人的CT上仔细寻找肺结节。很多磨玻璃结节在CT上影子比较淡，很难找，有放大镜的话好一些。 今天还看了一个可疑中叶综合征的病人。气管镜下可见中叶支气管狭窄，导致CT上中叶肺不张，但是看不见肿瘤。这个病人有肺癌的可能性很小，我让病人先去呼吸内科冲洗中叶支气管治疗，有时去除粘稠痰液造成的堵塞后，中叶能够重新膨胀。 今天还看了一个左下肺癌术后两年，现在又发现有贲门癌的病人。这个病人是一个特殊的病人，虽然可以手术，但是手术风险很大。手术效果好，缺点是风险大。保守治疗效果差。我让家属再考虑考虑。 几个我手术后复查的病人，开一下检查，看的最快。 看完了这么多病人，才发现已经快两点了，有点累，有点饿。最后几个病人都感到有点不好意思，对我反复感谢。我结束门诊，匆匆下班去吃饭了。
陆欣欣 2021-01-17阅读量1.3万
病请描述：肺癌有什么症状？肺癌的临床表现是什么？ 磨玻璃结节无症状。本文所指的肺癌指的是有一定大小的实性肺癌肿块，一般3厘米以上。肺癌的症状可以分为四大类症状。 一、肺癌引起的症状和体征。 1、 咳嗽和咳痰:70-90%的肺癌会出现咳嗽。中心型肺癌较周围型常见。咳嗽有时会有所减轻。 2、 痰中带血：既可以是痰中带血丝，也可以整个痰中全部是血。甚至大口大口咯血出现窒息。中心型肺癌较周围型常见。小细胞肺癌常见一些。 3、 气短或呼吸困难：肿瘤较小时出现气短。肿瘤较大或胸膜种植转移出现大量胸水时出现呼吸困难。 二、肺癌扩展到肺外引起的症状和体征 1、 胸痛：一半病人在疾病某个阶段出现胸痛。一定要在患侧出现，疼痛的特点是间歇性的钝性疼痛。持续几分钟到几小时不等。对侧胸痛可能是心脏病或对侧肋骨转移。 2、 胸腔积液：压迫性肺不张、低蛋白血症、胸膜种植转移均可出现胸水。 3、 上腔静脉综合征：肿瘤或淋巴结压迫上腔静脉，导致头、面、颈部、乳房以上水平的胸部静脉血回流障碍。出现皮肤肿胀和皮下静脉曲张突出。 4、 淋巴结肿大：可能在颈部或腋窝发现有肿大的淋巴结。常常洗澡时发现。 5、 声音嘶哑：肿瘤或淋巴结压迫喉返神经。 6、 吞咽困难：肿瘤或淋巴结压迫食管导致。 7、 心包积液：肿瘤转移到心包内，也可能是放射性心包炎、低蛋白血症引起。 三、肺癌转移到肺以外引起的症状。 1、 脑转移症状：20%的病人出现脑转移。可表现为头疼、头晕、偏瘫、走路不协调、口角歪斜、不能说话。 2、 脊髓压迫症状：脊柱的椎体转移压迫脊髓，出现感觉障碍和运动障碍。 3、 其它地方的剧烈疼痛：常常是出现骨转移。 四、副癌综合征。 1、 杵状指和肥大性肺性骨关节病：关节痛，骨膜增生。 2、 疲乏和恶病质：疲乏和不适是肺癌最常见的症状。疲乏可以发生于贫血、肿瘤、放疗化疗。三分之一患者出现体重下降。 3、 重症肌无力。 4、 男性乳房增大。 5、 其它表现。
陆欣欣 2020-09-22阅读量1.0万
病请描述： 在开始今天的肺结节话题之前，我们先看一个具体的案例：3年前单位同事的母亲因为咳嗽半月，在当地三甲医院进行胸部CT检查后发现右上肺小结节，直径1.5cm，被所在医院的胸外科确诊为“肺癌”，建议尽快手术治疗。同事也很害怕，也不想那么草率的手术切除，于是把母亲接来上海就医，在两家国内知名的三甲医院胸外科会诊结果都是屡遭“肺癌”打击……就在她一筹莫展时，终于遇到了一个持不同意见的呼吸科医生，仔细研究了肺CT片子，他让她母亲先进行2周的抗炎治疗……1月后复查肺CT竟然肺结节明显缩小，同事和母亲喜出望外，避免了“白开一刀”，想想都心有余悸。 对于肺结节这个词，可能很多人都听说过，但却不够了解。随着高分辨CT的普及应用和社会群体对健康体检的重视，肺部结节的诊出率明显增高，每个医院几乎每天都会发现肺小结节的“病人”。肺小结节的诊断技术虽然提高了，但医院过度诊断、过度治疗的问题也随之而来，有些甚至直径<5mm的肺微小结节也草率的一切了之。这与以前我们针对肺癌防治和肺癌诊疗进展的科普知识宣传不到位、公众对肺小结节的过度恐慌，对肺癌的过度惧怕都有关系。其实，90%以上的肺小结节都是良性的，可能是一直伴随我们成长的肺部良性结节或陈旧病变，只是第一次做胸部CT被发现，就像皮肤上的一颗小黑痣一样正常，良性的肺小结节不需要临床干预，更不需要外科进行手术处理，即使术后病理诊断的肺原位癌，有些5年，甚至10年可能都不会有什么变化。因此，看到肺结节不要过度恐慌，更不要迫不及待地东找人西找人“急诊”手术。 肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节有良性和恶性之分，良性有可能是炎症、结核、真菌感染、炭末沉积、良性肿瘤等；恶性就是早期肺癌，早期肺癌又分为浸润前阶段（不典型腺瘤样增生、原位癌）、微浸润腺癌和浸润性腺癌。发现结节之后，不同的指南/专家共识给出的处理策略也存在一定差异。首次螺旋CT低剂量体检,检出肺结节占体检总数的10%，而这部分小结节80%都是良性的，只有少部分是肺癌。实际上文献报道的肺结节的恶性概率在0.5%～3.5%。当患者朋友拿到肺CT检查报告单时可以自行对照下面标准初步评估结节风险，避免恐慌。 如果是单发纯磨玻璃结节：NCCN指南建议<6mm者不需常规随访；≥6mm者则需在6个月～12个月后进行确认，未发现生长或实性成分改变，则建议每2年复查1次至5年。Fleischner学会指南则建议<6mm者不需常规随访，≥6mm者应6个月～12个月复查确认病灶是否存在，后每2年复查CT至随访共5年。部分可疑结节<6mm者，随访2年～4年，若实性成分增大，应考虑切除。肺结节诊治中国专家共识建议以5mm大小为界进行分类观察：（1）直径≤5mm者：建议在6个月随访胸部CT。（2）直径>5mm者：建议在3个月随访胸部CT；如果直径超过10mm，需非手术活检和（或）手术切除。 如果是实性结节：NCCN指南建议实性结节，≤5 mm 者，每年1次进行随访；6～7 mm的实性结节，6个月内复查CT；8～14 mm 者，3个月内复查CT或者进行 PET-CT 检查；而≥15 mm 的实性结节，则需进一步行增强CT或PET⁃CT 检查。Fleischner学会指南为<6 mm的单发结节应在1年后随访；对于6～8 mm的实性结节，应在半年到1年的时间随访；而对于>8 mm者，则应3个月后复查CT。肺结节诊治中国专家共识则为≤8 mm者，进一步根据结节大小、恶性肿瘤危险因素决定后续随访时间，对于≤4 mm的低危患者，可选择性随访；而≥8 mm的患者则需根据恶性肿瘤危险因素、手术风险、PET⁃CT代谢等决定是否需活检或手术切除。 如果是部分实性结节：NCCN指南，<6 mm 者不需常规随访；≥6 mm者，3～6个月后复查CT确认，若仍存在且实性成分<6 mm，可每年随访。其中特别提出若实性成分≥8 mm，则需进一步PET-CT检查。Fleischner学会指南<6 mm 者不建议常规随访，≥6 mm 者则应 3～6 个月短期随访评估结节的持续性，部分实性结节持续存在，且实性成分≥6 mm时，应高度怀疑为肺癌。肺结节诊治中国专家共识则为≤8 mm 者，建议在 3、12、24 个月进行 CT 复查，无变化者转为常规年度检查；>8 mm者，建议3个月影像随访。 从以上指南可以看出，国外指南中对于<6 mm 的部分实性结节及GGN都不建议常规随访，在国内专家共识中，即使是≤5 mm的结节都建议适当评估。但作为一个内科医生认为实性大于1cm、部分实性大于8mm行进一步检查评估治疗可能更为合理。 当然，具体切不切，什么时候切？需要根据医生的临床经验、患者的意愿以及结节风险等综合因素考虑。如患者发现肺结节后患者可以用正确的态度看待，一定时间的随访观察其动态变化是可以接受的；如患者发现肺结节后出现过度焦虑的情况，这时就不能机械化照搬“临床指南”而忽略了患者自身的情况，避免其陷入“发现肺结节-结节稳定-间隔3个月到1年时间-再次复查”的焦虑、恐慌的循环中，而严重影响其生活质量。 最后，对待肺结节一定要有正确的态度，结节不等于癌症，癌症不等于绝症，胸部CT检查发现的肺部小结节，不要惊慌失措，更不要第一时间急于手术。我们一方面呼吁要重视肺癌筛查工作，努力做到早期发现早期肺癌，但也不能走到另一个极端，一定要警惕肺部小结节的过度诊断和过度治疗。国内外指南都不提倡40岁以下人群的年度健康体检做胸部CT检查。建议五、六十岁以上的中老年朋友，如果这辈子还没做过胸部CT检查，建议去做一次平扫的胸部CT，用CT给自己的双肺留个“底版”。 本文内容参考了NCCN指南、Fleischner学会指南和肺结节诊治中国专家共识
刘宝君 2020-09-20阅读量1.1万
病请描述： 一、肺康复运动训练 1、上肢运动训练 依据运动训练时是否有支撑分为有支撑上肢运动训练(supportarmexercise,SAE)和无支撑上肢运动训练(unsupportedarmexercise,UAE),有支撑上肢运动训练指患者在运动训练过程中手臂重量具有支撑,通过借助手臂测力计配合完成,故又被称为器械运动训练;无支撑上肢运动训练指患者运动过程中手臂无力量支撑,即需要克服重力进行运动。一项Meta分析结果显示,上肢运动训练可改善慢阻肺患者日常生活活动中出现的呼吸困难及手臂疲劳等不适症状。亦有研究显示,与有支撑上肢运动训练相比,无支撑上肢运动训练可更明显地改善慢阻肺患者上肢功能。然而,单纯上肢运动训练在慢阻肺肺康复中的研究较少。 2、下肢运动训练 下肢运动训练是肺康复运动训练的核心内容。2007年美国胸科医师学会(ACCP)和美国心血管和肺康复协会(ACVPR)联合推出肺康复循证医学指南,指出下肢运动训练应作为慢阻肺患者肺康复的必需内容,推荐等级为1A级,通常下肢运动训练采用的运动方式包括步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游泳、各种体操/多种方式结合应用,其中,功率自行车和步行训练是最常用也是最佳的下肢运动训练方式。 3、传统运动训练 中高强度运动训练可提高慢阻肺患者耐力及有氧运动时的心率,减少机体内乳酸堆积。然而,众所周知,慢阻肺患者多数为老年人,高强度运动训练可能会产生肌肉消耗、呼吸节律打乱等负面作用,进一步削弱运动能力。我国传统运动训练如太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、“六字诀”等,通过将外在肢体运动技术和内在呼吸吐纳术结合起来,形成低强度、有氧运动,既可增强膈肌、腹肌及下胸部肌肉的活动,又使呼吸肌做功能力增强,从而改善肺通气功能。并且,其可增加患者四肢肌肉力量,改善因慢性疾病引起的骨骼肌功能障碍,减轻患者对体力活动的恐惧和焦虑,增强锻炼信心,提高运动耐力,降低机体应激反应,进而利于机体的全面调整和修复。因此,近年来传统运动功法在慢阻肺肺康复中的应用研究越来越受到关注。 二、呼吸肌训练 1、腹式呼吸 可用3种体位(卧、坐、立)训练,采取吸鼓呼缩的呼吸方式。具体为:患者双手分别置于胸前及腹部,呼吸时胸部尽量避免活动，呼气时稍压腹部,腹部尽量回缩,吸气时则对抗手按压的压力,将腹部鼓起,每天训练2~4次,每次15~30分钟,训练过程中若出现气促、呼吸困难等不适,则终止训练。腹式呼吸中吸气与呼气时间比为1:2,腹式呼吸能帮助患者调整呼吸模式,使胸式呼吸转变为腹式呼吸,增加膈肌作用,使得腹肌、膈肌发挥协同作用;同时,腹式呼吸将膈肌作用最大化,增加患者潮气量,降低功能残气量,改善肺泡通气,进而缓解患者呼吸困难等不运症状。 2、缩唇呼吸 患者用鼻缓慢吸气,然后缩唇缓慢呼气,吸气与呼气时间比为1:2,每天训练3~4次,每次10~15分钟,缩唇呼吸主要通过增加气道外口阻力,预防小气道提前闭合,促进肺中残余气体排出,减少肺泡残气量,提高有效肺活量,有利于进行有效的气体交换,进而改善患者缺氧等不适症状。 3、三球式呼吸训练仪器训练 使用吸气流量装置的呼吸训练器,依据球体位置间接显示出患者产生的肺容积(由3种不同颜色球代表3种肺容积:600ml、900ml、1200ml)，此训练最旱用于外科手术患者术后肺功能恢复,改善患者术后肺活量,加强排痰功能,近期研究显示稳定期慢阻肺患者使用三球式呼吸训练器可有效改善肺功能及生活质量。 4、阻力呼吸器训练 包括非线性阻力呼吸器、阈值压力负荷装置及靶流量阻力装置。通过阻力呼吸器调节吸气、呼气时不同阻力,在阻力呼吸器上以正常呼吸频率进行连续呼吸,进行呼吸肌训练,通过增加慢阻肺患者呼吸肌肌力,提高呼吸肌耐力,进而改善患者运动能力。 5、膈肌起搏 呼吸肌是呼吸动力,其中膈肌是最重要的呼吸肌,膈肌起搏主要指通过电脉冲刺激厨神经,从而引起膈肌节律的收缩,膈肌起搏(diaphragmpacing，DP)分为植入膈肌起搏(implanteddiphrgmpacer,IDP)和体外膈肌起搏(externaldiaphragmpacer,EDP)。IDP是将起搏电极植入体内直接与膈神经接触实现起搏，IDP植入多为有创手术,临床未广泛应用。EDP是由我国陈家良教授等于1987年研制,将起搏电极贴在胸锁乳突肌下端外缘1/3处距膈神经最表浅部位,辅助电极贴在第2肋间锁骨中线处,通过体表电极刺激膈神经,提高膈神经兴奋性,促进膈肌收缩,增加膈肌的活动幅度,进而增加胸腔容积,提高肺泡有效通气量,辅助排痰,降低肺部感染和(或)肺不张风险,防止膈肌萎缩,辅助脱机脱氧。 6、主动呼吸循环技术 主动呼吸循环技术(ACBT)是 一种用于松动和清除过多支气管分泌物的胸部物理治疗方法,主要包括呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气。其中,用力呼气由1~2次哈气动作组成,正常吸气后声门保持张开,收缩上腹和前胸部肌肉,由小到中量的肺容积进行呼气(手放在胸部和上腹部能感觉到震动),较快速地发出无声"ha"。胸部物理治疗旨在清除痰液,ACBT对慢阻肺急性加重期患者有一定的短期排痰和呼吸锻炼效果,且无明显不良反应,进而促进急性加重期慢阻肺患者康复,提高血氧饱和度。 7、全身呼吸体操主要包括呼吸气功、“六字诀”呼吸操、经络锻炼呼吸操、瑜伽等锻炼方法,通过增加患者呼吸肌肌力、提高呼吸耐力,改善焦虑、抑郁状态,进而改善患者日常活动能力及生活质量。 总之,伴随人口老龄化,慢阻肺发病率及死亡率逐渐上升,肺康复越来越受到慢阻肺患者、医务工作者及科研人员重视,运动训练及呼吸肌训练作为肺康复基本训练方法,不仅可改善患者症状、提高运动能力,亦可促进患者心理健康,提高自我管理行为。然而,我国慢阻肺患者参与率、依从率低下，因此寻求并推广适合我国国情的肺康复模式具有重要意义。
王智刚 2020-09-13阅读量1.1万
病请描述： 肺血栓栓塞症简称PTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。如何通过检查项目确定肺栓塞。 一、疑诊相关检查 1、血浆D-二聚体:D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为特异性D继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大,基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此,临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采 用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测,敏感性高,其阴性结果在低、中度临床可能性患者中, 能有效排除急性VTE。 D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%-100%,对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值,若D-二聚体含量<500 ug/L,可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高,因此D-二聚体对于诊断PTE的陌性预测价值较低,不能用于确诊。 D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降,以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示,随年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄(岁) ×10 μg/L]可使特异度增加到34%-46%,敏感度>97%。 2、动脉血气分析:急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a) O2]增大。但部分患者的结果可以正常,40% PTE患者动脉血氧饱和度正常,20% PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。 3、血浆肌钙蛋白:包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T( cTNT),是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高,水平越高,提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。 4、脑钠肽( BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP) : BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加,室壁张力增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度,无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高,需考虑PTE可能;同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。 5、心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏,顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后,与不良预后相关的表现包括:窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、V1- V4导联T波倒置或ST段异常等。 6、胸部X线片:PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸润性阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征,患侧横膈抬高,少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性,仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。 7、超声心动图:超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象,包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低,室间隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者,若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓,同时临床表现符合PTE,即可诊断PTE。 超声心动图检查可床旁进行,在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值,如果超声心动图检查显示无右心室负荷过重或功能不全征象,应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。 二、确诊相关影像学校查 PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q )显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等,DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS)、CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。 1、CTPA:CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度,对PTE诊断的敏感性和特异性均较高,且无创、便捷,目前已成为确诊PTE的首选检查方法,其直接征象为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变,具有重要的诊断和鉴别诊断价值。 2、V/Q显像:V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使V/Q显像在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。 V/Q平面显像结果分为3类: (1)高度可能:2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；(2)正常;(3)非诊断性异常:非肺段性灌注缺损或<2个肺段范围的通气/灌注不匹配。V/Q断层显像(SPECT)发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性;SPECT检查很少出现非诊断性异常;如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。 V/Q显像辐射剂量低,示踪剂使用少,较少引起过敏反应。因此,V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者(尤其是女性患者)、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。 如果患者胸部x线片正常,可以仅行肺灌注显像。SPECT结合胸部低剂量CT平扫(SPECT-CT)可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素(如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等),避免单纯肺灌注显像造成的误诊。 3、MRPA: MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区,从而确诊PTE,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射,不使用含碘造影剂,可以任意方位成像,但对仪器和技术要求高,检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA 4、肺动脉造影:选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。其敏感度约为98%,特异度为95%-98%, PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,则不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,随着CTPA的发展和完善,肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断,应严格掌握适应证。 三、DVT相关影像学检查 1、CUS: 即加压静脉超声，CUS通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢DVT,其检查阳性率较低。CUS具有无创及可重复性,基本已取代静脉造影成为DVT首选的诊断技术。 2 、CTV:即CT静脉造影，CTV可显示静脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损。CTPA联合CTV可同时完成,仅需注射1次造影剂,为PTE及DVT的诊断尤其是盆腔及髂静脉血栓的诊断提供依据。CTPA联合CTV检查可提高CT对PTE诊断的敏感性,但同时进行CTPA和CTV检查的放射剂量明显增多,需权衡利弊。 3、放射性核素下肢静脉显像:放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者,属无创性DVT检查方法,常与V/Q显像联合进行。 4、磁共振静脉造影(MRV) : MRPA联合MRV检查,可以提高MRI对PTE诊断的敏感性,但同时进行MRPA和MRV检查,增加了技术难度,仅推荐在技术成熟的研究中心进行。 5、静脉造影:静脉造影为诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度,同时可显示侧支循环和静脉功能状态,其诊断的敏感度和特异度接近100%。在临床高度疑诊DVT而超声检查不能确诊时,应考虑行静脉造影。其属于有创性检查,应严格掌握其适应证。 四、求因相关检查 对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查,对于疑似遗传缺陷患者,应先做病史和家族史的初筛,主要评估指标包括(但不限于):血栓发生年龄<50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等;家族史包括(但不限于):≥2个父系或母系的家族成员发生有(无)诱因的VTE 1、抗凝蛋白:抗凝血酶、蛋白C和蛋白s是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶(FIla)的主要抑制物,此外还可中和其他多种活化的凝血因子(如FIXa、Xa、Xla和Xlla等);蛋白C系统主要灭活FVa和FVⅢa,蛋白S是蛋白C的辅因子,可加速活化的蛋白C对FVa和FVⅢa的灭活作用;抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生VTE 抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(简称低分子量肝素,LMWH)和磺达肝癸钠等药物的作用靶点,此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依赖维生素K合成的抗凝血蛋白,在维生素K拮抗剂(VKAs)用药期间蛋白C和蛋白S水平降低。因此,建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋白,以避免药物对测定结果的干扰,其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少24 h后进行;蛋白C和蛋白S活性检测在停VKAs至少2-4周后进行,并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)以评估患者VKAs停药后的残留抗凝效果。 2、抗磷脂综合征相关检测:抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测: <50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血),部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。其他抗体检查包括,抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等,主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白1抗体检测阳性,建议3个月之后再次复查。 3、易栓症相关基因检测:基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议,近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测,也需建立在先期遗传背景调查和蛋白缺陷表型检测的基础上,作为临床诊断的辅助依据。
王智刚 2020-07-11阅读量1.2万