病请描述： 洞房花烛夜乃人生一大喜事，但是最近不断有患者出现结婚数年了仍然没有能够圆房的情况。面对这一尴尬的局面自己无法解决又难以启齿，所以才会拖很长时间。虽然大家很难受，但是其实我要先恭喜一下你们，这种情况至少说明你们夫妻双方都是性经验比较少，比较专一的人。尤其是要恭喜男方，多年没有同房，你爱人还能对你不离不弃也说明了她对你的深情。北京大学第三医院男科赵连明那么摆正心态之后我们要来分析一下，到底是什么原因导致这种情况发生的呢？根据数十对夫妻的情况，我总结出以下几类情况：1、勃起正常，就是无法插入；2、开始勃起正常，一旦准备插入就疲软，无法完成；3、没人时勃起良好，同房时勃起硬度不够，无法插入；4、本身勃起硬度差；5、还没有开始性生活就已经射精了。我们对这几种情况来一一讲解。1、勃起正常，就是无法插入。这一类患者如果处理不好其实是最可惜的。这类患者的特点就是大部分双方结婚后性生活都是头一次，又没有良好的性知识，害羞、内向。刚开始的时候他们尝试很久没能找到阴道口，逐渐男方就软下来了，女方心里有怨言但是又不好意思直接说，男方也摸不着头绪，多次性生活的失败就会逐渐造成心理阴影，让男方出现“阳痿”的症状。还有些夫妻找到阴道口了，但是干涩、女方疼痛未能成功，一来二去也会造成双方的性关系越来越僵。对于他们，首先要学习相关的性知识，另外要双方充分的沟通，相互鼓励，逐渐磨合。房事前多使用手指尝试，寻找位置，同房时使用体液、润滑剂等辅助润滑非常重要。2、开始勃起正常，一旦准备插入就疲软。这类患者的特点就是既往手淫时间长，比较频繁。开始刺激时能够勃起，在准备插入，尤其是先戴套再插入时一分心就疲软了，之后就无法勃起了。主要原因是性刺激不够，勃起维持时间差。这类患者由于过去长期频繁的手淫使其对于普通的性刺激已经没有反应，所以寻找刺激方式很重要，有了良好的刺激还是能够正常“奋战”的。也可以同时使用一些药物，比如“伟哥”等，来辅助。3、没人时勃起良好，同房时勃起硬度不够。这类患者的特点主要就是传说中的“闷骚”，极度内向，一旦把自己的行为暴露在别人的视线下就会心里发慌。应对方法主要是需要不断鼓励，让男方能够主动尝试，同时需要女方配合，完全不能责备男方，在房事的过程中尽量不说话不主动。当男方逐渐把你们当成一个人了，那问题就解决了。4、本身硬度差无法性生活。当然也会有些患者本身患有“阳痿”，新婚无法完成性生活。那么要根据患者的病因、病情程度进行相应的治疗。5、还有一类患者还没有开始性生活就已经射精了。这类病人不是我们常说的“阳痿”，而是“早泄”。他们通常都是性生活比较少的“新手”，在新婚的时候过于兴奋和紧张而导致还没插入就射精。这时需要女方的耐心，可以选择休息1～2小时再战，或者安慰一下，下次再进行。那么随着兴奋性的下降，通常是能逐渐好转的。最怕的是女方不断的责备或者闷头生气，会逐渐导致男方惧怕性生活，从而无法正常完成。其实，大部分婚后无法完成性生活的朋友都是心理问题，通过不断的性知识的学习，双方的耐心沟通是可以逐渐完成性生活的。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
赵连明 2019-09-05阅读量1.0万
病请描述： 就诊前准备 1.暂停这两类药 如果你正在服用下面这两类药物，就诊前最好暂停：①5-α还原酶抑制剂(保列治、非那雄胺等)：是治疗前列腺增生症的常用药物，但长期服用该药物后，患者血清中的前列腺特异性抗原(PSA)的水平会受到抑制而降低。②性激素类药物(如睾丸酮、雌激素等)：这类药物会对性激素、精液常规等检测结果造成干扰。2.带齐既往资料 几乎所有严重的全身性疾病、慢性疾病、过度疲劳等，都可以降低男人的性兴奋，导致性欲低下。例如很多时候，勃起功能障碍(ED)也是其他疾病的早期症状或预警信号，某些药物的不良反应也会导致ED。因此男性在就诊时一定要带上以往的病历本、检查资料(如化验单、药物处方、B超、CT等等)，无论是哪个医院的，正常的或异常的检查资料都有参考价值，并且最好按时间先后顺序排列整齐，帮助医生了解既往病史和用药史。3.带齐相关证件 就诊前别忘了检查一下是否带上了以下证件，以免造成不必要的麻烦：①身份证：现在医院都实行实名制挂号，所以就医前千万记得带上身份证，要是忘了带，能准确记下自己身份证号码也可以。②医保卡：如果你参加了医疗保险，也不要忘记带上医保卡，否则无法医保报销。③银行卡：由于不同医院在挂号、收费等方面都有所差异，很难估算究竟要带多少钱，所以带上银行卡以备不时之需，一般医院都有取款机，收费处也可刷卡付费。 注意事项 1.就诊前别洗澡 许多泌尿、生殖系统疾病，尤其是两性的下尿路疾病，都可能以尿道和/或外阴的分泌物作为重要的临床表现和体征。有经验的医生经常可以在充分了解相关病史后，通过分析这些分泌物的性状，包括所在位置、范围、颜色、气味、浓稠程度、是否伴有血液、脓液、与周围器官组织的关系等等，初步做出临床诊断。这类分泌物还是对病变进行常规检查和深入进行病原学检查、药物敏感性试验等必不可少的“原材料”。因此，一旦发生异常，尤其是在男性的尿道外口、阴茎、包皮和阴囊等处出现明显的分泌物，除非不能马上就诊，或分泌物较多且能够保证在清洗后又可以有足够量出现时，才可以进行清洗，否则都不要洗干净，应将分泌物保留，尽快去医院就诊。2.夫妻一同就诊 如果是不育、性功能障碍和前列腺疾病等，在不影响夫妻关系的前提下，尽可能要和妻子一起来看门诊，这样有助于增进彼此对疾病的了解和认识，为接下来的进一步治疗奠定基础。3.叙述病情要直接 很多人在叙述病情时总是含含糊糊，有所保留 ，这样医生不能了解真实病情，很难对症下药。对病人自己而言，也是既耽搁时间又花了冤枉钱。所以，即使是“隐私问题”，都要直截了当告诉医生，医生有他的职业操守，会为你保守秘密。 就诊后须知 1.清楚病情 结束看病前，问问自己是否已经弄清楚以下问题，如果还有不清楚的要及时向医生问明白：①我得了什么病？病因是什么？②是否需要住院手术，手术有何风险？③如果无需手术，除了吃药外还需要做哪些非手术治疗？④药要吃多久？这次开的药吃完后怎么办？⑤不好怎么办？还需要继续用药吗？⑥今后应该注意什么？2.取药核对 药房取药时，要注意将所领到的药品和处方进行核对，核对药名、剂量、用法和有效期等等，如有不同，及时更换。3.保存资料 妥善保存此次就诊的相关资料，并与以往的资料一起按时间先后顺序，分类保存，以备下次就诊时使用。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
就医指导 2019-02-27阅读量2.0万
病请描述：一、勃起功能障碍的定义：勃起功能障碍(Erectile dysfunction，ED)，既往称之“阳痿”，指在过去的三个月中，男子在有效性刺激下，持续地不能达到或维持足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。具有四大特点：浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道勃起硬度维持时间不足不能完成满意的性生活持续而不是偶然发生，频率30%以上。病程三个月以上才会下诊断，年轻夫妇们切忌自己吓自己。阳痿的原因有不少，但最常见的还是精神性的，这就需要夫妇俩精心呵护性健康，得到医生的正确指导和治疗，性福无疆。二、勃起功能障碍的评估：硬度分级重度 1 级：阴茎只胀大但不硬中度 2 级：阴茎硬度不足以插入阴道轻度 3 级：阴茎能插入阴道但不坚挺正常 4 级：阴茎能插入阴道并坚挺三、勃起功能障碍流行病学：据国外有关资料统计,ED患者约占全部男性性功能障碍的37%~42%。调查表明,在成年男性中约有11.4%的人发生ED，其中约5%-20%的男性有中度至重度的ED。ED的发生率随年龄的增长而上升。男性在50岁以后,不少人会ED,到了65~70岁时ED的发生进入高峰。但也因人而异!1994年，MMAS调查发现40-70岁男性ED患病率约为53.0%，轻、中、重度ED患者患病率分别为17.2%，25.2%，9.6%。统计资料显示，中国国内ED总患病率为26.1%，40岁以上人群中ED患病率为40.2%，但ED患者的求治率仅为17%，这可能与患者对疾病的认知程度不同有关，也可能与文化、心理等因素有关。四、勃起功能障碍病因与分类随着科学发展，社会进步，人们对ED的认识也在深化，比如说，早在15世纪认为ED是魔鬼附体，18世纪认为是手淫所至，19世纪初还认为ED都是心理性疾病，1950年后又认为是行为性疾病，1970年前仍被视为与雄激素量的减少，自然年龄老化和心理因素有关，由于人们缺少了解ED的常识，使许多ED患者背上了沉重的思想包袱，影响了正常的家庭生活，也往往变得性格孤僻和易于暴躁，从而影响到人际关系。1970年后由于勃起生理和病理研究的进展，人们认识到心理因素固然可以引起ED，但对大多数男性来说，ED与许多疾病(高血压，糖尿病，心血管疾病)，药物，外伤及手术等有关，因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎动脉扩张，血流增加和静脉回流受阻等完整血流动力学过程，在这一过程中，任何功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍，所以勃起功能障碍的病因可以分为：一）、心理性ED：指紧张，压力，抑郁，焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。有时候男性的心理情绪会导致阳痿的情况，同时性功能能是自我力量和自尊心的重要表现，这种难以治愈的阳痿的原因对老年男性来说失去的不仅仅是性的满足，许多心理问题会随之而来，而这些心理问题又会反过来在此影响男性的阳痿，成为阳痿的原因。二）、器质性ED：(1)血管性原因：包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如动脉粥样硬化，动脉损伤，糖尿病，高血脂等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜，阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。(2)神经性原因：中枢，外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍，如（中风、神经损伤等）。(3)手术与外伤：大血管手术，前列腺癌根治术，腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折，腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。(4)内分泌疾患，慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍（性腺功能减退、高泌乳素血症等）。(5)阴茎本身疾病：如阴茎硬结症(indurationofpenis)，阴茎弯曲畸形，严重包茎和包皮龟头炎，尿道下裂、隐匿性阴茎。三）、混合性ED：指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍，此外，由于器质性ED未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂，国内1组628例ED患者病因分类的研究表明：心理性占39%，器质性为15.8%，混合性占45.2%。五、勃起功能障碍的危险因素：六、勃起功能障碍的诊断：1.现病史（勃起功能障碍病史） 是诊断疾病的重要依据，其对勃起功能障碍的诊断尤为重要。首先要设法给患者创造一个安静合适的就诊环境，建立患者对医师的信任，以便患者能够客观、详细地反应其勃起功能障碍的病史。2.系统回顾 指精神心理、神经、心血管、消化、内分泌及泌尿生殖系统的病史对发现ED的高危因素至关重要。往往能发现一个以上与ED有关的系统疾病。在诸多ED的相关疾病中，心血管系统疾病和糖尿病最为重要。3.用药史 许多药物可引起勃起功能障碍。可引起ED的常见药物有抗高血压药、强心药、激素类药、H2受体阻断剂、抗精神病药、三环抗抑郁药、抗胆碱药及免疫抑制剂等。当然药物与ED的相关性是一个仍有争议的课题，有人认为也许真正的高危因子是疾病本身而不是用以治疗疾病的药物。4.外伤与手术史 脊髓损伤常发生在年轻人，并可导致勃起功能障碍。其损伤程度和损伤平面不同可导致不同程度的勃起功能障碍。5.生活习惯 吸烟可促进动脉粥样硬化，引起血管收缩、减少阴茎血流和增加血液黏滞度，同时吸烟可增加血液中CO2含量，减少阴茎氧供。饮酒也可增加勃起功能障碍的发生，这与乙醇的多种作用如中枢神经系统抑制，妨碍睾酮合成和对心理的影响有关。故在病史询问时应注意吸烟与饮酒的量和持续时间。6.社交、婚姻及性生活史 患者的社会状况，人际关系，经济收入，婚姻状况，夫妻关系，工作紧张与疲劳程度，对性的认识与受教育程度，有无忧虑、恐惧、罪恶感及焦虑、沮丧等状况以及害怕性交失败等心理状态，性传播疾病病史及患者对此严重性的看法，均可影响性生活。七、勃起功能障碍常用的检查方法：一）、血、尿常规空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能，甲状腺功能检测。二）、激素测定包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(prolactin,PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下，应测定睾酮水平两次。三）、必要时行染色体检查。1.夜间阴茎勃起功能监测(nocturnal penile tumescence，NPT)(1)纸带或Snap-Gauge试验：也叫邮票试验，于夜间临睡前将有3种不同拉力条带的测试环固定在阴茎上，第2天早晨检查拉力带断裂的情况，并据此判断夜间有无阴茎勃起及勃起的坚硬度。(2)阴茎硬度测试仪：是惟一可测定阴茎夜间膨胀度同时又反映阴茎硬度的无创检查。正常参数：夜间勃起频率3～6次，每次勃起时间持续5～10 min，硬度超过70%，膨胀>2～3 cm。2.阴茎肱动脉血压指数测定(penile brachial index，PBI)用多普勒超声听诊器分别测肱动脉和阴茎背动脉收缩压。阴茎背动脉收缩压与肱动脉收缩压比值为阴茎动脉血压指数，若PBI>0.75为正常;<0.6为阴茎供血不足。3.阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection，ICI)直接将血管活性物质注入阴茎海绵体内，诱发勃起，从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来判断阴茎的血流供应和静脉回流情况。常用的药物有：罂粟碱 30mg加酚妥拉明0.5～1mg;或前列腺素El 10～40μg。四）、阴茎海绵体造影适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起，然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30～100ml，立即摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。五）、选择性阴茎动脉造影动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法，是一种有创检查，对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。六）、神经系统检查(1)自主神经检测：目前尚无直接检查方法，仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解，评价其神经功能。检查包括：心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感的皮肤反应、海绵体肌电图、温度域值测试、尿路肛门反射。(2)躯体神经系统检查：包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。七）、彩色双功能超声检查(colour duplex ultrusonography，CDU)是一种无创伤性检查，高频探头可观察阴茎有无病理性改变，4.5 MHz脉冲测距探头可进行血流分析，测定血流率，结合ICI观察注射前后阴茎血流情况，了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。主要参数有：动脉收缩期最大血流流率(PSV)>625px/s为阴茎动脉血供正常、舒张末期血流率(EDV)<125px/s为阴茎背静脉闭合功能正常、阻力指数 (resistant index RI)正常人的平均值为0.99。八）、阴茎海绵体测压(cavernometry，CM)是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法，其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/min可考虑静脉闭合。八、勃起功能障碍治疗过程中患者关心的几个问题1：勃起功能障碍是什么原因引起的？能彻底治愈吗？勃起功能障碍的病因很多，主要包括心理性的/功能性的，器质性的两种，多数患者是心理性的ED，器质性的ED比较少，多见于高血压、糖尿病、高血脂、甲状腺功能异常、有相关外伤或手术史的患者。而且绝大多数ED患者是有有效的方法进行治疗的。ED患者在遇到这些困惑的时候，建议去正规医院的泌尿外科进行诊治，不要过于相信网络上的一些宣传和信息，因为有一部分是具有误导性的，结果问题没有解决，金钱却花费了不少，更重要的是，有的患者会因此背上沉重的心理包袱，影响婚姻，甚至导致心理疾患。不同的ED患者治疗方法是不同的，需要根据不同的患者选择不同的治疗方案。需要指出的是，在ED的治疗过程中心理或行为治疗，往往具有很重要的作用。ED患者的治疗是一个循序渐进的过程，在注意行为治疗的同时配合药物治疗，多数患者可以达到一个较理想的治疗效果，治疗疗程多数患者需要6周-12周这么一个过程。在取得比较理想的治疗效果时，平时要注意纠正不良的生活方式或工作习惯，我们要知道，年龄是一个与ED有明显联系的影响因素，随着年龄的增长，男性的性功能是处于下降趋势的，也可能会发生波动，这是正常的生理现象，就像股票一张，出现涨停或跌停，很正常。在不满意的情况下，可以求助专业的泌尿男科医生。因此勃起功能障碍的治疗是不能简单的用“治愈”来评估治疗效果的。女方在ED患者的治疗作用中同样扮演重要角色，"性福"是共同关注的话题，女性不能一味的吵闹、指责、甚至谩骂，这对ED患者如同雪上加霜、伤口撒盐呐！不仅不能解决问题，还会给男性蒙上一层心理阴影。和谐的夫妻关系是治疗ED的关键，也是前提。2：PDE-5抑制剂有无药物依赖性以及会不会影响生育？这个问题经常被患者问起。PDE-5抑制剂是治疗ED的一线药物。蓝色小药丸（西地那非，俗称“伟哥”）因其良好的作用为广大男性所熟知。还有一些“后起之秀”如他达拉非（希爱力）、伐地那非（艾力达）等也被大家所熟知。这类药物是目前治疗ED的首选药物，在一定程度上讲，是既“治标又治本”的很好的药物。在专业的泌尿外科医生指导下使用，是没有成瘾性的，与我们熟知的毒品成瘾性是完全不同的两个概念。因此可以放心使用。除了口服药物，还有一些如阴茎海绵体注射、尿道给药、负压吸引装置及假体植入等治疗，另外也有一些中药治疗。以上任何治疗都应在专科医师的指导下应用。 西地那非（伟哥）、他达拉非（希爱力）、伐地那非（艾力达），通过调节阴茎血管内皮功能来改善勃起功能，不含有任何激素，可以长期服用，也不会对人体的内分泌功能产生不良影响。已有临床研究表明这一类药物是不影响生育力的，因此部分重度ED患者是可以在服用伟哥的过程中进行怀孕的。
邓刚 2018-12-17阅读量1.1万
病请描述：一、 定义 阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。 二、病因ED 的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同，并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响，其中任一方面的异常均可能导致ED。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚 （1）、精神心理性病因：如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等； （2）、内分泌性病因：性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致； （3）、代谢性病因：以糖尿病及血脂代谢异常多见，其中糖尿病患者，可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常，主要表现为包膜厚度增加，胶原的波浪样结构消失，海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降，即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量；二是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛； （4）、血管性病因：为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素，包括：动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等； （5）、神经性病因：为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素 （6）、药物性病因：包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等； （7）、其他病因：如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类 （1）、按发病时间分类 原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。 继发性ED: 是相对于原发性ED 而言，是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。 （2）按程度分类 目前，有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。 （一）根据IIEF-5 评分分类： 正常值：各项得分相加，≥22 分为勃起功能正常；12～21 分为轻度ED；8～11 分为中度ED；5～7 分为重度ED。 （二）按阴茎勃起硬度分级：Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED；Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。 （3）、按是否合并其他性功能障碍分类 （一）单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。 （二）复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素，同时发生，如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED；也可序贯发生，如早泄患者长期病变可造成心理性ED，严重的ED 患者可造成性欲减退。 （4）、按ED 的病因分类 包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断 与其他疾病的诊断一样，详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因，以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。 一．问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。 （一）发病与病程 发病是否突然，还是缓慢；程度是否逐渐加重；是否与性生活情境相关；有无夜间勃起及晨勃。 （二）婚姻及性生活状况 是否已婚，有无固定性伴侣，性欲如何；性刺激下阴茎能否勃起，硬度是否足以插入；阴茎勃起能否维持到性交完成；有无早泄等射精功能障碍；有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为勃起功能障碍。 （三）精神、心理、社会及家庭等因素 发育过程中有无消极影响与精神创伤；成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流；有无意 外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在；是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 （四）非性交时阴茎勃起状况 过去有无夜间勃起及晨勃；性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。 （五）伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等；b) 神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等；c) 生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等；d) 内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等；e) 心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2．损伤a) 神经系统疾病及损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术；b) 骨盆及会阴部损伤：生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴 结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好 （六）患者治疗预期 应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期，有助于针对患者施行个体化治疗方案。 二．体格检查 体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定。 （一）第二性征发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。 （二）生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。 （三）局部神经感觉：会阴部感觉、提睾肌反射等。 三．实验室检查 实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排，包括血常规、血生化、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原（PSA）。 四．特殊检查1、阴茎夜间勃起测试（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试（Visual Stimulation Tumescence and Rigidity，VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验（Intracavernous Injection，ICI）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E1约10～20μg，或罂粟碱15～60mg（或加酚妥拉明1～2mg）。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查（Color Doppler Duplex Ultrasonography，CDDU）CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV），舒张末期流速（End-Diastolic Velocity，EDV）和阻力指数（Resistance Index，RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少，应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时（Bulbocavernosus Reflex，BCR），该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极，而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号；由直流电刺激器发出方形波刺激，测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms～45ms，超过均值三个标准差以上者为异常，提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术，用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10～20μg（或罂粟碱15～60mg/酚妥拉明1～2mg）5～10min 海绵体平滑肌松弛，用80～120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时，维持灌流速度应低于10ml/min，停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现：1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影；2. 阴部内、外静脉系统显影；3. 阴茎浅静脉显影；4. 尿道海绵体显影；5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者，可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术，主要适应征：1. 骨盆外伤后ED；2. 原发性ED，疑阴部内动脉血管畸形；3. NPT 和ICI 试验反应阴性，需要进一步诊断者；4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。 五、治疗1、治疗原则 治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED 治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗 与正常人相比，ED 患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗 一. PDE5 抑制剂治疗（按需、长程）5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后，抑制cGMP 的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）。1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可） 西地那非，1998 年上市，市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。 西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力） 他达拉非，2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达） 伐地那非，2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2 和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%。 二、其他药物 （1）、雄激素 雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性，对于睾酮水平正常的ED 患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。 （2）、 中成药治疗 中药治疗阳痿有着几千年的历史，也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如：右归丸（胶囊）、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散（丸）、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等 三、海绵体内注射 对于口服药物治疗无效的ED 患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%。前列地尔（前列腺素E1，PGE1）是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物，目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP 转化为cAMP，从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg，开始勃起的时间为5-15 分钟，维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。 罂粟碱(Papaverine)：罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过阻断cGMP 和cAMP 降解，使 细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg，其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。 酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果，常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。 四、器械（真空装置）治疗 （1）、真空装置按需治疗 真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时，凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者，可以联合治疗。 （2）、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术（RP）后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少，导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积，并最终导致静脉漏。真空勃起装置（Vacuum erection device，VED）可通过扩张海绵体动脉，改善缺氧，预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复，保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用，每日1 次，每次10 分钟，或连续两次负压吸引，每次5 分钟，间隔短暂的吸引释放，连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比，联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中，60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法 五、阴茎假体植入术 随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。 阴茎假体通常可分为2 种类型，非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入：冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部，路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定 六、血管手术 （1）、阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍（静脉漏）性ED 的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常（平滑肌功能障碍）和解剖结构缺陷（白膜异常）。目前，对于静脉闭塞功能障碍性ED，没有明确的标准化诊断程序，随机对照的临床研究结果并不充分，其手术的有效性尚待验证。 （2）、动脉性ED 的手术治疗 阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史，手术方式多种多样，但是由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。 六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教，针对ED 危险因素，采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外，需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是：对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性，控制危险因素，降低发生ED 的可能性；对于勃起功能减退的男性，早期干预，恢复和保护勃起功能；对于勃起功能障碍的男性，积极治疗，达到勃起功能的康复，提高性生活质量。ED 的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施：1. 戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。 因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者，ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177]，手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置，能够有效预防ED，促进勃起功能的提高。
邓刚 2018-12-17阅读量1.3万
病请描述：中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。
张宁 2018-11-26阅读量5.8万
病请描述： 很多人咨询我，我封闭抗体阴性是否是就是这个原因导致的胚胎停育？如果是这个原因能导致的是否一次流产就要检查阴性就要治疗，既然有意义是否孕前检查也要常规去做呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁如果每个人都是阴性的为什么医院的医生要给我查？说几乎所有女性的封闭抗体都是阴性的，即使孕期妇女也只有不到20%是阳性的，难道医院的医生都是坏人用一个所有人都是阴性的指标骗我们？的确有很多人做完免疫治疗以后顺利的分娩了，又如何解释呢？女性流产包含了众多可能，胚胎自身异常，黄体功能不足，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，糖尿病等代谢性疾病，血栓性疾病，免疫问题等等。排序取自和流产相关性的经验之谈，之所以说是等等有些还是不明确的。所谓不明确包含了现有认识中没有认识到的或者已认识到但是也未必是的。因为我们并不是站在科学的顶峰而无所不知。但是患者很习惯的以为会轻易的得到答案，而得到的答案未必是正确的。流产最常见的原因是胚胎染色体异常，人类的妊娠成功率是以三次妊娠为一次计数单位而非一次。自然使然的规律是让女人在三次妊娠内完成一次成功分娩。但是这个概念并没有像孕酮低可以导致流产一样深入人心。发生1~2次流产因为卵子携带染色体数目异常导致的胚胎染色体异常的可能性大，发生多次流产有母体疾病的可能性大，但是对于大多数女性流产之后都是没有进行胚胎染色体检测的，所以我们不知道是否是胚胎染色体异常导致的。而对于3次以上发生流产的群体用每次都是因为胚胎染色体异常导致的去解释显然缺少合理性。于是我们开始关注孕期的孕酮检测，开始查一些和流产相关的因素。历史就是这样演进的，为什么人类先意识到了孕激素的问题，是因为孕激素与妊娠的关系最为密切，故命名为孕激素。过去发生2~3次流产之后我们最常用的治疗方式是什么黄体酮保胎。之后有些人成功了有些人依然失败了。因为胚胎染色体异常的出现概率很高，完全有可能因为黄体酮保胎遇到了胚胎染色体异常，所以依然建议再次尝试黄体酮保胎，结果有人生了又有人流产了。反复多次流产一直被人类定性为是千古之谜，的确没有人能说出来是为什么。这些多次流产的人四处求医。医学的先贤也在通过自身的努力不断进取。免疫一派一枝独秀脱颖而出。其理论基础是胚胎因为有一半来自父系的非母体成分存在，所以正常情况下人类妊娠得以继续显然是母体的免疫系统没有对胚胎进行攻击，因此而推论“有一些”反复多次流产的人是因为母体的免疫系统对胚胎产生了攻击导致的。因此免疫派的先贤们开始对此进行针对性的研究。对于“多次流产”的夫妇开始使用丈夫的血（非母体的血）提取淋巴细胞然后皮下注射到女性的体内，以此来试图对母体的免疫系统进行干预，这就是免疫治疗的开端。但是为什么代孕的女性却不发生排斥，代孕的情况下连来自母体的一半抗原都没有？或许是因为母体排斥理论兴起之初，代孕尚没有开始或者被大规模的使用。就像之前提到的补肾和阳痿，理论的对错并无关系有效才是硬道理，于是实验性的治疗体验就这样开始了。在这里提醒一下看官。话说免疫治疗始于10多年前甚至更早。当时的人们对这一新鲜事物是将信将疑。不要用今人的眼光去看待免疫治疗，而是试着用20年前人们的眼光去看待这个问题。那个时候并没有学术报道去认可或者否定它的成功率。而最早的尝试源自一批无路可走而开始吃螃蟹的人——第一批吃螃蟹的人是什么样的人，他们已经多次流产，且经历过多次黄体酮保胎却依然失败，那个时候不常规查甲状腺功能，没有低分子肝素，更没有黄体酮胶丸和地屈孕酮，就是用黄体酮注射液加点阿司匹林，维生素E，强的松可能是有的。那个时候保胎更不用雌激素了，别说用就是查也是极不方便的，而且在当时激素检测对于很多人来说是一笔不小的花费，激素检测40~50元的费用多年来并没有变过。免疫治疗开展之后无非换来两种结果再次失败与妊娠成功。如果是聪明的医生会同时结合使用一切可能有帮助的方法使用，例如黄体酮，HCG，阿司匹林，强的松，维生素E等等。其实医务人员即使结合检验也并不知道患者真正是什么原因导致的流产的，否则他们就不会如此的广泛性的经验性用药。关于一切皆是筛查的理念我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述过。当然也没有一个指标能够说明是母体排斥与否导致的。09年中央十台的科技之光栏目报道过一期节目——用种牛痘的方法治疗反复流产，电视节目中个案报道了一名似乎经历了9次还是更多次流产的女性在接受免疫治疗之后成功分娩了健康胎儿的故事。通过引用这个报告我是想告诉大家当时接受免疫治疗的群体是什么样的群体。不论最终接受免疫治疗之后成功了多少失败了多少，成功率是否意义明确，最重要的是有人妊娠成功了。而一个发生了9次流产的人我们已经默认为不接受有效的治疗是不可能妊娠成功的。可想而知振奋的消息接踵而至，许多人会因此迫不及待的跃跃欲试。免疫治疗在争议中诞生，质疑中成长。就像随着文明演进中黄体酮保胎由最开始的黄体酮保胎演进到后来的结合孕激素水平进行黄体酮保胎一样。将淋巴细胞提取配合生理盐水皮下注射到女方体内的这一治疗过程，因为本身注射的并非药监局监管下的药品，很难保证这一医疗行为在每一批次的可靠性，以及在其它医疗机构复制这一医疗行为后依然保证其有效性，因为治疗方法通常都涉及一些细节的问题，例如注入女方体内淋巴细胞的总数与浓度，与其相关的是不同血液提供者在提供一定体积的血液制品时因为个体差异可提纯淋巴细胞数量的不同以及不同实验室操作者技能熟练程度与手法不同提纯淋巴细胞的数量和纯度不同。以及要考虑到面对行业和失败患者质疑时，如何证明将淋巴细胞和生理盐水的混合物肌注到女方的皮下这一行为能够抑制女性怀孕后的免疫系统，起码至少证明这一行为对人体产生了一定程度的作用——使人体产生了一定的变化。封闭抗体由此诞生了。在女性接受免疫治疗之后产生了封闭抗体，但是假如要证明封闭抗体是在进行免疫治疗之后产生的就必须要证明在接受免疫治疗之前人体是没有封闭抗体的。因此在患者准备接受免疫治疗之前先查一个封闭抗体，证明给患者看此时封闭抗体是阴性的，然后在进行免疫治疗之后复查封闭抗体是阳性的，以此证明给患者看免疫治疗前后封闭抗体转阳的过程就是证明免疫治疗引起人体免疫系统产生一定的作用从而产生了相应的变化。封闭抗体自此做为免疫治疗对照效果的指标而诞生了。在最初封闭抗体也经常会受到学术界质疑的原因就是封闭抗体使用的检测方法同抗精子抗体，抗内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体相同——均为免疫荧光（ELISA）的测定方法，这种方法与生俱来的问题就是检测的不准确，容易出现假阳性的情况，当然也有假阴性。ELISA测定方法过去通常用于定性而不能用于定量，而近年听说这种检测方法已经能够定量了，不免更让人担忧。无巧不成书。09年我参加工作之前看了中央电视台科技之光栏目对免疫治疗的介绍，09年我参加工作我们科室一位年长的大姐开始教我做免疫治疗提取淋巴细胞。她是不久之前刚刚外出学习免疫治疗提取淋巴细胞技术归来。我们在练习提取淋巴细胞技术的时候抽的是自己的血，一次30ml。据说她第一次练习时抽的是我们高主任的血，当然这是主任自愿的，否则谁能有本事放主任的血。后来才知道免疫治疗的基本流程网上是有的，后来也才知道大姐去学习免疫治疗也不过三天，好像还包括了第一天到和第三天回，好像还有一天没有找到人的曲折过程。然后她再细心的把技术传给愚钝的我，直到后来被我改的面目全非。这么说并非自谦，别人学免疫治疗大概看1~2遍就会了，而她教了我5遍。但她教给我的方法单人一上午满打满算只能做四个，5年之后用我改进的方法是单人一上午满打满算能做20个以上。同行别不服气，我们做免疫治疗处理的血量是每人份30ml标本，而许多医院是15~20ml标本，提升速度的窍门就在于将吸管加血清标本改成注射器滴入血液标本，用15~20ml注射器的针头，这样别人一次只能加一个标本我同时可以加8个标本甚至更多。期间我也教过进修大夫我的方法，其实提纯方法并不难进修大夫通常跟我学两次就知道了大体的流程，教会徒弟饿死师父的道理我自然是懂的，就像当年我教师弟做睾丸穿刺的时候却没有教他打麻药。医学的治疗行为就在这样的曲折中被复制着。的确有一点不论你承认与否，当时做免疫治疗并不需要特殊的资质与验收。进修大夫学回去了免疫治疗的淋巴细胞提纯技术但是并没有开展封闭抗体的检测，原因很简单，并不是单纯技术上的难度而是封闭抗体的检测试剂盒成本比较高，如果检测数量达不到成本下不来，所以她们经常会介绍病人来我们这里做封闭抗体然后回去做免疫治疗。曾经因为耐不住人情，我还教过莆田系的一家医院做免疫治疗，但是对莆田系有一种与生俱来的厌恶，我教她的方法一天也就是只能做四个。不用质疑我写这些的真实与否，写这些并不是想描黑谁，只是想给大家演绎一下医学行为复制与传播过程中的可能性。所以之前有人对淋巴细胞免疫治疗这一行为提出异议，就是因为即使该技术有效但却缺少客观的评估指标，会不会在不同实验室人员和不同医疗机构之间复制过程中出现问题，而产生质疑也是完全合理的。因为这一治疗行为不是由一个药厂统一生产出来的能达到一定规格的药品且不利监管，就凭这一点我所演绎的可能性你就必须要考虑到。行业在制定规范时需要重点防范的是我这样的人，不能用一般的道德标准来约束我。把我想成坏人，不要因为我穿上了白衣打扮的像天使就当我是好人，或者即使是一个好人但是却好大喜功、重色轻友、知识水平有限。在医疗行为中要考虑到人的作用，是否会因此导致方法的不可靠，不要抛开实际医疗的可能性谈医学。以我接触封闭抗体和免疫治疗的经验来说有几点是存在的，即使是稍对封闭抗体有认识的患者应该也能意识到。几乎所有人封闭抗体检查都是阴性的，即使我们利用孕中期妇女在做其它检测时留下的血清标本进行封闭抗体检测时也只有紧紧20%左右出现了阳性。但是我不知道具体的机制是什么，做完免疫治疗之后的确大多数人的封闭抗体就转阳了。对于封闭抗体即使没有流产史的孕期妇女大多数人都是阴性，却建议反复流产的女性因为封闭抗体是阴性而做免疫治疗保胎，似乎从情理上说不过去。有医生因此揭开封闭抗体的神秘面纱，说封闭抗体有很多亚型，阴性是因为那些孕期妇女其实有封闭抗体存在只是我们只能针对特定的亚型进行检测，因此那些人阴性却没有问题。但是由此而推论那些反复流产的女性封闭抗体是阴性就能因此而代表是因为免疫因素导致的吗？其他亚型就不会是阳性的吗？有人信免疫治疗有人不信免疫治疗，单纯我说不要去相信那个肯定是行不通的。何况上是发生过流产的群体，毕竟也有很多人做免疫治疗之后成功的妊娠了。为了探讨下去我们先一起搁置争议，求同存异。我们谈封闭抗体-免疫治疗的演变之前，先交代一下这段时期的历史背景。从09年到15年我给很大的一部分群体做了免疫治疗，我可以毫不惭愧的说我们应该是河北省做的数一数二多的，能和我们相提并论的应该只有当地规模最大医院——医大二院的生殖中心。现在我们是河北省做的最多的，因为自从魏则西死后医大二院已经不再进行免疫治疗了。其实据我了解我们当地最早做免疫治疗的是和平医院，或许是因为当时不能查封闭抗体，或许是本院的医生黄体酮用法不得当，免疫治疗并没有火起来。09年当时我还是一个刚刚走出校门的二傻子，就知道用黄体酮注射液肌注保胎因为便宜，当时的我们使用地屈孕酮保胎一天就用两片因为说明书是这么写的。当时我不懂得雌激素保胎，并且反对查雌激素，让人花那个冤枉钱干什么。而且当时我对查雌二醇的医生很鄙视——不就想让人多花一份钱吗？现在我也并不认为当时我的看法错了，因为当时那些给人查雌二醇的医生也仅仅就是查而从不干预。医生也并不是一群无所不知的人，其实医学有的时候也非常的幼稚，尤其是生殖这门新兴的医学。即使在当下，学术界还在因为缺少循证依据而争论孕期是否要关注雌二醇和孕期是否要使用雌激素保胎。还没有一个厂家生产的雌激素说明书在提示孕期可以放心使用而都是孕期禁用。当下世人热衷于循证，而我眼中的自然却不会创造一件废物，即使是动物的粪便也是滋养大地的佳品。黑格尔的存在即有理，在我们年少时却为了拿到优异的成绩而批判，而我当时只是为了保一个及格。一代天骄的功过是非却被一群鼠辈品头论足，因为层次的不同所以很难被理解。人类设计的社会可以有不合理的现象，但是人体却为自然所设计，孕期评估与补充雌激素是否有意义似乎就是在争论人体到底是在孕期产生了一种无用的且随妊娠进展逐渐升高的激素还是这个激素的存在有我们尚未认识到的价值。但是的确在人类历史的一章中，雌激素保胎屡遭质疑而免疫治疗火了，肝素火了。我个人给患者使用雌激素保胎始于14年，是在免疫治疗失败的患者身上摸索的经验，而从事免疫治疗是在09年。也是14年我越来越开始胡乱用药，地屈孕酮开始超说明书使用每天3~4片。15年因为天津出事了我才知道原来黄体酮注射液的说明书是每天肌注20mg用以保胎，我们一直也在超说明书使用。09年我们开始做免疫治疗，11年世界卫生组织的孕期甲状腺疾病诊疗指南在中国推广，中国政府很重视这个指南因为妊娠期甲状腺功能异常关乎出生缺陷的防治，并且要求各医院推行指南中的标准并结合自身的情况摸索各自医院的正常值范围。当时这个通知我们几乎人手一张，当然有人看完之后也是随手一扔，这个通知是我们核医学科领会上级精神后印制的。政府的本意的确是好的，但是在现实中却有些不尽人意。12年我刚刚晋升主治，我只是一只蝼蚁，政府推广这一标准的时候不会直接对我推广，就连我们主任也是靠边站的。最重要的是政府推广的妊娠期甲状腺诊疗标准并不是直接向妇产科群体推广的，以我院为例是通过核医学科医生科普的妇产科医生。核医学是医院负责甲状腺功能检测的科室，之所以他们很热衷推广这一概念或许是因为这里边有蕴藏着一个非常有潜力的大市场。12年时我已经看透了孕激素检测，并且开始用测不准的理念去科普大家。因为对孕激素的认识有了前车之鉴很快我意识到一个问题。TSH也是测不准的，因此我们一刀切的推广孕期TSH＜2.5的概念是不合理的，所以很快的在思维建立起诊断标准和治疗标准两个概念。TSH2.5是甲状腺疾病的孕期控制的标准而非需要干预与否的诊断标准。也就是说，例如TSH的正常值范围在0.1~4.2之间，当孕期TSH是3.2是不需要治疗的，但是假如TSH在4.2以上，例如是5.6，那么需要用优甲乐将TSH控制到2.5以下。这才是最合理最富有逻辑性的诠释，并且可以获得整体人群中的利益最大化。世界卫生组织孕期甲状腺诊疗指南并非一个版本，这些版本并不尽相同。我怀疑在最早的一个译本的翻译是有错误的，或者是在传播的过程中出现了错误。有可能是因为文化的差异，因为中国的医生和患者习惯将筛查结果当做诊断结果来诠释，习惯将检测值看做绝对值而非相对值。就在第二届中国母胎医学大会上北京的学者在台上针对孕期将TSH控制在2.5以下提出反驳意见，但是这位学者的观点是这个标准因为人种的差异更适合西方人不适合中国人。如果不是亲生的经历，唐僧西天取真经永远都只是书上的故事。对于反复流产的女人来说她们是非常的迷信而不讲道理的。写这些我只想告诉大家，12年以前我告诉患者TSH大于4.2是你流产的原因患者并不相信，她们宁愿免疫治疗。12年以后我告诉患者TSH在2.5~4.2之间不导致流产她们不相信。在我们一直感叹反复流产是世界性难题的时候。孕期甲状腺功能检测却被悄无声息的普及了。我想又少了一部分世界性难题。只是怪苍天戏能人间，甲状腺功能检测在复发性流产群体中的普及晚于封闭抗体的普及，而今又有几人知道事情的原委。即使当时部分医院领先于国内医院的平均水准而较早的开展了针对反复流产的女性常规进行甲状腺功能的检测，但是在治疗上却很难有艺术性的将TSH控制在正常值上限三分之二以内。我写这些只是想让医学的后生知道过去有很多反复流产的女性是因为甲状腺功能异常而并非不解之谜。为什么要将TSH控制在正常值上限的三分之二以内可以参考《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》这篇文章。在这一切悄无声息的变化过程中，封闭抗体-免疫治疗却越做越红火。因为没有一个医生能告诉患者是什么原因导致的反复流产。而封闭抗体阴性让这些迷茫的人一下找到了方向。只是这些人不知道几乎所有人封闭抗体都是阴性的。我们针对两次流产及以上的群体检查封闭抗体是阴性就进行免疫治疗，怀孕后再配合孕激素保胎，被大多数人认为是一种更可靠的治疗方案。欲穷千里目，更上一层楼。当时的我还没有精准医学首先要群体精准的理念，也没有人类的妊娠成功率要以三次为一个计数单元的概念。就知道生化妊娠很常见，绝大多数不用干预，还没有推论出生化妊娠的主要原因以及存在价值，但是却奉行着两次以内不处理的原则。也并没有黄体功能不足是除胚胎自身异常之外最常见原因的病因学偏重认识。世界卫生组织将复发性流产标准的更改使许多医务人员像患者一样天真的认为流产两次就一定要找到原因或者就必须治疗，或许世界卫生组织的本意是流产两次了除外一下原因，没有问题就在去怀孕，但是没有想到如今演变出了这么多种可能性与如此之多的检验指标，似乎很少有都查完一点问题没有的。其实这也很好解释，假如一个指标的假阳性有5%，那么你检测了10个指标你累积被假阳性误诊的几率有多高？母体检测只是筛查，所谓筛查其实查出来的嫌疑人其中只有一部分是真正有问题的，筛查好比渔网捕鱼，渔网多了自然被捞到的鱼就多了，但是并不是因为水里的鱼多了。而正常值范围就像渔网的眼，因为不同医院检验系统的差距，以及有待于整体提高，也过多的捕捞了一些不应该捕捞的小鱼。广泛检测是把双刃剑。其实两次流产的群体中最常见的是胚胎染色体异常和黄体功能不足。只是未必每个人都能有这样的认识和能够如此简单的去认识。因为我们进行免疫治疗的群体放在了流产两次的群体，再加上孕激素保胎因此成功率还是有保证的，所以对于迷茫的人来说这种方法是很愿意进行尝试。而迷茫的人不只是患者还有医生，曾经基于可能有益的基本认识我建议过很多人做免疫治疗，很多人即使查出有母体疾病——例如甲状腺功能有问题，在纠正甲状腺功能之后他们也基于可能对自己有益的认识而要求进行免疫治疗。在免疫治疗盛行之初，如果找出母体疾病就去纠正母体疾病了，而今部分患者本人也倾向于多一份保障的治疗方案。在实际的临床应用过程中新的问题不断涌现。封闭抗体因为检测成本高为了节约成本我们两周做一次，封闭抗体阴性不能代表就是免疫排斥导致的胚胎停育。所以上来就给患者检查封闭抗体是不合理的，当时我们给患者检查甲状腺功能，检查泌乳素，监测排卵了解卵泡发育的情况，排卵后查雌孕激素水平，查血浆D二聚体，抗心磷脂抗体，夫妻双方染色体。如果这些有问题就治疗，没有问题就查封闭抗体或者干脆有些人查了这些没有问题自己就提出来要查封闭抗体。但是这样一来二去有很多患者是外地的，还要再跑一趟。很多人缺的不是那260块钱的检测费而是时间。所以上来就直接把封闭抗体和上述检查一起检查了。省的患者责怪你当时为什么不给我一起查。就算和患者解释这是免疫治疗的对照指标而非诊断指标，不能作为病因学诊断还是会有患者说你先给我查一下看看吧。我想复发性流产的女性很容易理解我描述的这种场景，你们巴不得把能查的都查一下，或许还有侥幸的心理，万一我的封闭抗体是阳性的呢？其实我最早给我们主任提过建议，三次以上流产的直接建议做免疫治疗不要查封闭抗体，因为封闭抗体有假阳性的可能，如果患者真的需要做免疫治疗岂不是因为假阳性把患者耽误了，我们主任没有同意。我还建议过两次流产因为有50%的群体可以都是因为胚胎自身异常导致的，给两次流产的群体做免疫治疗不利于评估免疫治疗的可靠性，建议放到三次流产的群体，我们主任也没有同意。每个人有不同的思考角度。于是封闭抗体就演变成为了复发性流产群体的常规检测项目。可喜的是在我们主任的带领下因为开展免疫治疗技术取得的良好成绩成功的获得了科技厅的科技进步奖。医学和医疗是两个概念，医学是做为一门科学存在，而医疗是经常会受到各种利害关系以及主观认识影响的一个行为，这个行为可以是群体行为或者个体行为。医学是人们对科学对真理的向往。而医疗行为遵从着一般行业发展的规律——最节省医疗提供方交流时间与精力，追求医疗利润最大化的两大潜规则。说最少的话与利润最大化这两大因素在无形中干扰着医疗的群体行为。这两点在下面的介绍中你会深有体会。个人经验，背景知识水平以及道德观在影响着医疗的个体行为。因此不同的医生会给出不同的建议和方案很正常。我们把医学看的太神圣却忘了我们享受的是医疗而并不是纯粹的医学，医院盖的富丽堂皇并不代表拥有了可以洞察一切的先进科技。对于检查之后封闭抗体阴性的情况在和患者交待的时候又出现了两种情况，一种就是和患者直接一口咬定这种情况需要做免疫治疗。这种交流方式最为简洁。此时封闭抗体这种免疫治疗的对照指标就默认为了诊断指标。另一种情况就是和患者交待做这个可能有一定的好处，但是不能认为你现在的情况就是因为免疫因素导致的，封闭抗体只是对照指标，即使不做免疫治疗也是有再次妊娠成功率的。例如流行病学的调查数据说两次流产有50%的可能性都是因为胚胎自身异常导致的，除此之外还有黄体功能不足的可能性，而患者还在教条的辩解我的孕激素也不是很低，因为他们不理解雌孕激素检测筛查黄体功能不足有漏诊的风险。但是按第二种方式进行交流往往需要花很长的时间反复交流，花费很大的精力，有人接受了，有相当一部分患者不接受免疫治疗。对于不接受的患者咨询其它医生除了黄体酮保胎之外没有更好的建议之后有人又回来再做免疫治疗，这或许是因为单纯简单易行的黄体酮保胎不能给人以更多的心理支撑。当然患者是否接受免疫治疗也往往和推荐医生的级别有关系，总之你交待的越多接受免疫治疗的人就越少。直到后来那些做免疫治疗后成功的患者也在不停的为我们推荐患者来检查封闭抗体进行免疫治疗。花钱能多买一份保障对于流产过的女人他们认为是值得的。我们做一次免疫治疗的花费是400元，一个星期我们做30~40人次，一个患者从孕前到孕后至少9次，这笔开销对于有些人来说是一笔不小的开销，但是对于很多人来说也不算什么。国家对于淋巴细胞免疫治疗技术的开展的确是需要授权的，但是我没有看到授权具体治疗的疾病种类以及细则，例如流产几次做免疫治疗合适。魏则西也在利用淋巴细胞免疫治疗治病。国外也做过免疫治疗治疗复发性流产，可是后来不知道为什么也不做了，人家当时可能也没有咱们现在火。尽管我们的免疫治疗获得了科技进步奖。我还是要提出一些异议，就是假如两次流产封闭抗体阴性就进行免疫治疗。我不知道我假设的这种可能性是否合理。如果我们要针对两次流产的群体进行免疫治疗，而封闭抗体不能作为病因学诊断，那么我们因此而建议群体进行免疫治疗是一种可能有益的经验性推荐。这种经验基于过去多次流产女性经过免疫治疗后成功妊娠的经验。但是其可靠性其实尚需进一步评估。假如这种方法是无效的，那么我们现在针对两次流产的群体进行分析，其中50%都是因为胚胎自身问题导致的我们发现不了原因，其余的假设有30%是黄体功能不足导致的，但是我们很难通过当时孕期检测雌孕激素水平轻易的判断当时是因为胚胎发育不好导致的雌孕激素水平低还是雌孕激素水平低导致的胚胎停育，因此也不好去断然评估这些患者就是因为黄体功能不足导致的。这两种最常见的原因就在那里只是我们不好拿出诊断的依据。而如果剩余的20%有母体疾病导致流产的群体都通过母体检测被发现了母体疾病转而去治疗母体疾病去了。那么剩下的不明原因流产的几乎都是那80%，包含了因为连续两次胚胎自身异常和黄体功能不足的群体了，然后我们现在在给这些人做免疫治疗，而做完之后我们又负责任的同时使用黄体酮保胎。那也就是说我们做免疫治疗的大多数群体其实都是常规足量黄体酮保胎或者不用黄体酮保胎妊娠成功率很高的群体。情何以堪，情何以堪。今天的人都相信循证医学的统计结果，却很少去分析统计是否合理以及历史的原因。最终根据治疗的结果自然会进行统计，我们假设统计没有造假。无非也就是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与不用免疫治疗和黄体酮保胎的群体进行对比再次妊娠的成功率，自然是前者高，因为使用了黄体酮。另一种对比统计的可能是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与单纯使用黄体酮保胎的群体进行对比，现在很少有单纯使用黄体酮保胎的群体了，因此对比的成功率往往是之前单纯用黄体酮保胎的群体，而不是同一历史时期。所谓之前，可能是不常规筛查甲状腺功能或者其他意义比较明确的相关母体疾病之前使用黄体酮保胎的数据。以甲功为例，假如当时不查甲功而甲状腺功能有问题的群体或者有问题虽然被控制但是没有被控制到2.5（0.1~4.2正常值范围）以下的群体当时经历黄体酮保胎失败了，而现在使用免疫治疗和黄体酮保胎的群体基本已经除外了甲状腺功能异常或者已经被更精准的调控，自然妊娠成功率要高于之前历史上单纯使用黄体酮保胎的成功率。也出现少数医生做免疫治疗的群体给人使用黄体酮注射液保胎不做免疫治疗的群体给人使用价格较高的黄体酮胶丸保胎，这其实不是在对比免疫治疗的效果而是在对比黄体酮注射液和口服黄体酮胶丸的效果。再次提示一点地屈孕酮的口服效果是可以和黄体酮注射液媲美的。再退一步讲，假设免疫治疗真的有效，但是因为没有很好的评估指标很难说辨别谁必须做免疫治疗，可想而知即使有母体排斥导致流产的情况存在这种案例也是很少的，假如基于可能有益的建议要让两次流产的群体进行免疫治疗，不觉得其中混入了太多黄体功能不足的元素吗。想完全否定一个事物是很难的，尤其是在半知半解的年代，而之前我用了6年的时间和很多医务人员一起去推广免疫治疗。今天也不可能通过一朝一夕写几篇文章就限制住它的应用。但是我建议如果你想尝试免疫治疗这种保胎方式最好至少经历过两次正规足量的孕激素保胎，并且总流产次数至少在4次以上。并不要觉得让你流产四次才去治疗很残忍，你首先要想到真正发生4次流产的人会很少。之前我提到我们不是最早做免疫治疗的医院，但是却成为了数一数二的免疫治疗机构。而我当时却是一个因为黄体酮注射液便宜只用黄体酮注射液的二傻子。也许正是这一点才造就了我们免疫治疗的成功。黄体功能不足常见还是免疫排斥常见，我没有数据能够给你因为根本没有这样的数据，医学只认为胚胎染色体异常是流产的必然，因此也只统计了胚胎染色体异常占流产的比例，而其余的筛查指标不能做为病因学诊断，只是随数值的高低程度反映相关可能性的大小，而封闭抗体不是筛查指标而是对照指标。因此至于母体原因哪个才是导致流产的最常见的原因，仁者见仁智者见智吧。众所周知孕激素有调节子宫内膜局部免疫功能和改善内膜血供的作用，而免疫治疗能否可靠影响子宫内膜局部免疫表达尚有待于进一步评估。如果说做为筛查指标的雌孕激素和做为治疗对照指标的封闭抗体都没有对流产病因学的诊断价值，你如何选择保胎方案才是更明智的？所以不论做不做免疫治疗的医生都在用黄体酮保胎。或许在世人眼里免疫治疗比单纯黄体酮保胎更新鲜，出现更晚自然让人感觉代表了更进步的科技成果。由封闭抗体-免疫治疗的原委不难看出两大改变，原本封闭抗体做为免疫治疗的对照指标却变成了反复性流产的病因学诊断指标。而最重要的另一改变是与免疫治疗兴起之初接治疗受群体的改变。我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述了精准医学中群体精准的思维理念。欲穷千里目，更上一层楼。站在世界卫生组织的角度去选择治疗的方案才是最明智的选择。学会看病不被指标所束缚应该置身事外站在足够的高度去审视问题，并且最好能够详尽事情的原委。精准医学离不开群体的精准而非检验的精准。也没有必要苛刻的要求封闭抗体不出现假阳性或者假阴性的情况。我们再回顾一下随着历史的变迁接受免疫治疗的群体发生了什么改变。在免疫治疗兴起之初，人们往往是带着否定的态度去看待免疫治疗，接受免疫治疗的群体往往是经过更多次的尝试，乃至更多次的孕激素保胎失败的群体。因为流产最常见的原因是胚胎染色体异常，其次是黄体功能不足。用经历过多次妊娠尝试失败和2次黄体支持的经验性治疗做为推荐免疫治疗的介入条件是非常有必要的，通过病史的筛选已经将治疗群体局限在较小的范围之内，多次黄体酮保胎失败大大降低了治疗群体中黄体功能不足的可能性。要知道黄体功能不足和甲状腺功能异常是比免疫排斥更可靠的理论，而许多人尽管看到了甲状腺功能有问题因为封闭抗体阴性依然选择免疫治疗。我看到太多发生过两次流产查封闭抗体阴性就做免疫治疗，没有经历过正规的孕激素保胎就做免疫治疗。为了提高妊娠的成功率在两次流产的群体中辅助免疫治疗。即使两次流产的群体中真的有些人需要做免疫治疗，但是一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体也不能因此而代表流产的原因是因为母体排斥。从精准医学之群体精准的角度出发，诊治的群体变了，所以不论指标有意义与否都变得不再精准了。人类妊娠的成功能率是以三次做为一个统计单元。两次流产的群体中至少有50%的群体都是胚胎自身异常导致的因此在此妊娠的成功率在50%以上。一次流产的群体中90%都是胚胎自身异常导致的因此再次妊娠的成功率在85%以上。所以才有了过去世界卫生组织习惯性流产——将3次流产作为诊疗介入标准的由来。而今所以人类生育年龄的后移以及医学检测水准的相对提高，为了有问题早发现所以世界卫生组织将流产诊疗标准更改为两次——复发性流产。但是并不代表两次流产一定能查出来一个明确的原因。所以同样是封闭抗体阴性孕前检查不查，一次流产阴性不治。反过来讲如果孕前查，一次流产就治疗，即使想却为不敢，这样非挨揍不行。但是假如把这一精神枷锁束缚在两次流产的群体之上，那么这些人往往却是无力反抗的。我们不说这里边谁坑谁，人类的思考模式往往比较简单，假如一个人同样的不幸连续发生两次他就会深深的陷入自我否定当中。例如一个人一年之内连续出了两次车祸，有人说她被不干净的东西缠上了就很容易相信，但是假如无缘不无故被一个人说你被不干净的东西缠上了，你可能会骂他。其实无论这个技术有效也好无效也罢，重要的是提供免疫治疗技术的医疗机构本着什么样的心去提供的。大多数癌症的患者不也是伴随着治疗而走向死亡吗？善恶一念之间。两次及以上流产告诉患者什么才是最大的可能性，免疫因素只是一种并不确切的可能性，多说几句话，愿意做免疫治疗再查封闭抗体为对照是善；不告诉患者即使两次流产也有50%的比例可能都是胚胎自身异常导致的，在没有经历过正规黄体酮保胎及除外甲状腺功能异常的情况下，上来就查封闭抗体，阴性就建议患者做免疫治疗就是恶。免疫治疗高昂的治疗费用与简洁的交流方式很难让人相信这种轻易的推荐能出淤泥而不染。患者在看了将流产病因学简单罗列的科普贴之后，分不清这些病因孰轻孰重。潜意识中把筛查指标当做了诊断性指标。雌孕激素检测，甲状腺功能检测，血栓指标检测都是筛查指标，而封闭抗体是对照指标。只是因为不知道历史的由来原委，潜意识中将筛查指标当做诊断指标去看待，甚至不知道医学中还有对照指标。我们以所见知所不见，如果看透了孕激素的检测意义应该也能看透血栓指标筛查的局限性，而其实那些杀伤细胞检测又岂不是筛查指标，这些指标过于微观根本无法客观评估。而孕激素本身就有改善循环和调节局部免疫的作用。2016年，我才意识到反复多次流产其实是往往多病因导致的而非单一病因，而且大多数反复流产都伴有黄体功能不足。2016年我意识到人类的妊娠有三种不同的形式，只是我们给它起了不同的名字，就好像苹果并不都是长熟了才落地。2016年我意识到我和患者沟通最大的障碍是她们依然相信孕激素检测而我不再相信，她们依然将妊娠的成败以一次为计数单元而不是三次。其实我写这篇文章是想告诉你，不是不想告诉你封闭抗体的意义，而是一两句话根本说不清楚，这篇1万多字的文章我不可能在每个患者来我的门诊之后都给你复述一遍，试问现实中有几个医生能够做到。医疗发展过程中不可避免出现说最少的话挣最多的钱。因为这不是单纯的医学，而是现实的医疗。当然有些医生会尽量多说一些挣适当的钱。好医生很多，但是很多时候她也不知道怎么说你才能明白。现实中的确也发生了一些迫不得已发生的现象，就是当一个女性因为反复流产并没有发现明确因素时医生一口咬定是封闭抗体问题导致的情况，但其实如果不这么做，不告诉患者这就是病因这个女人可能会因此而崩溃。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述： 肝为风木之脏，时应于春。在生理上职司疏泄、主藏血、主筋，以血为体，以气为用，内寄相火而体阴用阳；在病理上则多见气机郁结或上逆、横逆，具有易生风动火的特点。肝气之用，以“动”为特点，一旦用之过度，则损耗而虚。另外，酒色过度，暴病久病，年老体弱，用药不当等皆可损耗肝气，形成肝气虚证。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊肝气虚证的主症是，胁肋虚闷或坠胀，精神扰郁、胆怯，视物不清、幻影，四肢麻木、痿弱无力，月经不调、男性阳痿以及性功能障碍等。还可伴有倦怠乏力，自汗，懒言声低，内脏下垂，面色青黄，舌质淡白，脉沉弱而弦等。中医认为，月经不调病因归纳起来不外虚实两端，其病机主要有气血亏虚、肾气亏虚、阴虚血燥，气滞血瘀、痰湿阻滞。在治疗上遵循“虚者补而通之，实者泻而通之”的原则。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，喜调达，恶抑郁。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气，和调于五脏。洒陈于六腑，乃能入脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝。” 肝经与冲脉交汇于三阴交，与任脉交汇于曲骨，与督脉交汇于百会，肝通过冲、任、督与胞宫相通，而使子宫行其藏泻有序的功能。关于肝气虚的治疗，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益以甘味之药以调之”。《难经》指出: “损其肝者，缓其中。”《人身通考》云：“调经尤须养血，血得其养则自调：养血尤须养气，气得其养则能运。”可见，补养肝气对于闭经患者补养肝血、调治经血是十分重要的。《证治准绳》载滑伯仁方补肝散(山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、熟地黄、炒白术、炒枣仁、独活)，可谓是治疗肝气(血)虚证的代表方。张锡纯《医学衷中参西录》云：“黄芪为补肺脾之药，今先生用以补肝，意能随手奏效，其意何居……临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而佐以理气之品，服之履杯即见效验。彼谓肝虚无补法者，原非见道之占也。”
周俊 2018-10-22阅读量1.3万
病请描述： “九龙君，我今年25岁了，有近10年的手淫史，几乎每天都要有一次，也有忍住过，但是忍个两天就不行了，真的是控制不住我自己啊！可是后来丁丁撸了还没几下就射了，这种情况已经有1年了；然后克制了半年没手淫，但是这种情况一点也没有改善，难道戒除手淫早泄的情况不能自己恢复吗？” 10年手淫导致1年的早泄史，想就这么轻轻松松的靠戒除手淫得到恢复，你这简直就是在做春秋大梦。 不过，这个兄弟也挺可怜的，单身这么多年，想想也是太寂寞了。 可是再怎么寂寞，也不能一手毁了自己啊！ 好了，不多说了，九龙君直接来解决他的疑虑吧！ 手淫一定会早泄吗？ 手淫和早泄之间本来并没有什么必然的联系。 正常情况下，手淫是有一定好处的；比如它能使单身狗的性压力得到很好的释放，这是一种没有害的发泄方式。 又比如，如果长期的性兴奋得不到释放，会诱发前列腺炎；还有研究证实，适当的手淫会让前列腺癌危险降低1/3。 这样看来，适度的手淫一般不会被认为是早泄的诱因。 那为什么有些人手淫就早泄了呢 凡事都得张弛有度，如果长期频繁过度的手淫，还是会给射精产生不利影响的。 男孩在青春期发育后，体内隐藏已久的性冲动和性欲望开始喷涌而出，或许有些男孩不需要发育后，受一些因素的影响更早熟一些。 不听使唤的丁丁蠢蠢欲动，经过小手的“安抚”，终于丁丁安静了下来。 后来丁丁“爱上了”小手，因为小手的“安抚”让它感受到舒爽和前所未有的释放；渐渐地对这种感觉开始上瘾，每天不“安抚”一次、两次……就感觉不自在。 可是每次丁丁跟小手“约会”都要偷偷的，所以每次都要抓紧时间，尽快的得到快感后结束，慢慢地丁丁对这种快速结束“约会”产生了习惯，这就形成了习惯性早泄。 另外，长期频繁的手淫，就跟房事过度一样，会使得勃起中枢和射精中枢过于兴奋而产生疲劳，最终由兴奋转向抑制，从而引起早泄、阳痿等性功能障碍。 直接戒除手淫早泄就可以自己好了吗 这要看你是什么程度的早泄了，如果是轻度早泄的情况，是可以通过戒除手淫加上适当的调理来进行自我恢复的。 但是，如果是中度早泄或者是重度早泄，即使戒除了手淫也很难自行恢复。 早泄程度区分 轻度早泄：丁丁在进入后时间能达到6分钟以上，但是不到10分钟，而且抽动幅度不到100次； 8次性生活中，有4-5次不能正常配合伴侣控制射精，那么这就是轻度早泄。 中度早泄：在没有任何外界干扰的情况下，丁丁真是进入后时间在2分钟以上，但是不足7分钟，抽动的幅度不够70次就“缴械”了；8次性生活中有5-7次不能配合伴侣控制射精，这就是中度早泄。 重度早泄：在正常的性生活中，当丁丁进入后，不到3分钟，抽动不到20次就“发射”了；基本每次性生活都不能配合伴侣控制射精，这种情况就是重度早泄。 解决早泄一定要找准原因 很多人为了解决早泄的问题，想尽了各种办法，看到这样的人，本君非常的生气，这真的是很不负责任的做法，想要早泄尽快好，找准病因是关键。 1 包皮过长和包茎早泄 阴茎长期被裹住，龟头很少受到摩擦、刺激，就会变得非常敏感，所以，一旦发生性生活时，龟头一下子接受不了刺激摩擦就会发生早泄。 2 阴茎背神经敏感早泄 正常的男人阴茎背神经会有2-3根分支，而早泄患者的背神经分支可能有5-7根，这就会导致高敏感度引发早泄。 3 细菌性前列腺炎早泄 当泌尿系统发生炎症引发前列腺炎，比如尿道炎、膀胱炎、睾丸炎等，都能使前列腺感染细菌，形成比较严重的前列腺炎，这种情况下进行性刺激时，很容易引起早泄。 4 肾虚气血不足早泄 这就跟手淫有关了，长期频繁手淫会导致肾亏T恤，气血不畅，这就是为什么很多手淫的男性都会感觉疲劳、精神不佳，时间久了很容易导致早射以及勃起功能障碍。 （全文完） 别妄想靠戒除手淫让早泄自行恢复了； 有病就得治，更要针对性的治。
上海九龙性功能障碍科 2018-09-09阅读量5.0万
病请描述：姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段，又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶（PDE）基因，归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似，但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ，导致其水平下降，继而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性减弱，从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂，主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他达拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。 PDE-5抑制剂的作用机制：NO/cGMP信号通路组织中NO，又称内皮舒张因子（EDRF），主要通过NO合成酶（NOS）衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶，再使GTP转化为cGMP，cGMP又激活PKG，继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低，导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP，从而降低胞内cGMP水平，使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比，PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力，同时对心肌影响较小。与体循环血管相比，肺循环血管PDE-5表达显著增高，因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治疗指南，确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者，一线治疗首选应用钙离子拮抗剂（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南，如果CCB反应不理想，对于WHO功能II、III和IV级患者，推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议，将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法，其中肺动脉高压为WHO I 级，有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者，应启用肠外类前列素治疗，因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明，与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、CI、PVR）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性，少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿（同时合并周身不适和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等，均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿，但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此，在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的，达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜，因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd，根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现，伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改变，说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）显示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示，伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数，6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善，并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，长期服用伐地那非的肺血管选择性明显：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低，5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准，我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究（Evaluation研究）。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验，评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明，小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标，减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红，头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速，达峰浓度时间为75-90min，最大中位时间是2h，T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非，长效他达拉非可增加患者顺应性，以使治疗效果最大化。健康成年人中，他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的，其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样，他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度（63L），有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用，可导致他达拉非血浆浓度下降42%，但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂，可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明，他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示，西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩，呈剂量依赖性，但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达，其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示，他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而，他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上，包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病（包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度＞88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年）相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者（约占53%）随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治疗16周。研究表明：1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义，但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，联合服用波生坦组，心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善，但血压改变无意义，服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样，PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中，对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者，而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%；P = 0.038)，但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据，且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中，剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应，与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人，治疗方案是换用另一种药物，或者尝试联合治疗，还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示，西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法，在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果，他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛，但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂，并且，大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较，不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.3万
病请描述： 无精症复旦大学附属华山医院泌尿外科侯剑刚精液检查发现没有精子，我们称为无精症。医学上指在所射出的精液中连续3次找不到一个精子，称为“无精子症”。病因主要分为两大类。一是睾丸本身功能障碍，称为原发性无精子症或非梗阻性无精症。二是睾丸生精功能正常，但因输精管道阻塞，精子无法排出体外，称为梗阻性无精症。一、非梗阻型；睾丸生精障碍，不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中没有精子。具体可细分为：（1）遗传性疾病：常染色体或性染色体异常，影响睾丸生成精子，如克氏（Klinefelter）综合征等。（2）先天性睾丸异常：睾丸发育异常或睾丸位置异常，均能使精子生成障碍。（3）睾丸本身病变：如睾丸外伤，炎症，扭转以及睾丸血管病变。（4）内分泌疾病，垂体功能亢进或低下，垂体肿瘤，肾上腺功能亢进或低下，甲亢或甲低，均可影响精子生成，而造成无精子症。（5）严重全身性疾病和营养不良，可致无精子症。（6）放射损伤及药物，特别是细胞毒性药物等因素使睾丸生精细胞损害，严重时可致无精子症。二、梗阻型：由输精管道梗阻而引起精液中没有精子。患者第二性征、性欲、性功能正常，睾丸发育正常，有精子生成，但因输精管道阻塞而无精子排出。病因包括：（1）先天性畸形，常见有附睾头异位，附睾管闭锁，输精管缺如或不发育；（2）感染淋球菌，结核菌和其它一些细菌感染，可引起附睾及输精管阻塞；（3）附睾处囊肿压迫附睾管引起阻塞；（4）损伤使输精管道阻塞。梗阻性无精症的治疗在华山医院，一般结合体格检查、精液化验结果以及B超分析，就可以初步确诊梗阻性无精症，及相应的梗阻位置，一经诊断即可以安排手术。我们也可以通过进行睾丸、附睾活检来进一步确诊。对于梗阻性无精症我们主要通过显微手术进行附睾-输精管吻合术，睾丸-输精管吻合术等来解除梗阻，复通精道。男性输精管内径约为300μm，而附睾管只有150μm，所用缝线比头发丝还要细，因此显微手术是一项非常精细的手术。通过手术显微镜将手术视野放大，我们可以在显微镜下将输精管与附睾管进行缝合，让精子能够通过。虽然操作难度大，但显微手术效果还是非常好的，一般来说有70~80%的患者可以通过手术来解除梗阻，实现精道的复通。显微手术后，患者最关注的问题是能否成功实现精液复通。一个生精周期是三个月，因此患者需要术后每三个月复诊查一次精液常规，直到1年，据报道有的患者到了18个月才找到精子。如果一直没查到精子，结合患者术中情况，可考虑再做一次手术，这项手术很安全，术后的副反应比较少，有些患者可能出现睾丸肿胀的情况，这也是一过性的，很快就会消失；由于手术的切口在阴囊上，因此疤痕很不明显；显微手术也不会影响性功能，不会导致勃起功能障碍。少数患者术后可能诱发附睾炎，可以使用抗生素来治疗。
侯剑刚 2018-07-30阅读量9787