病请描述：跨越4500余公里，只为降服“黑龙” 一、颅内“黑龙” 青年男性，35岁，近1个月来出现头痛头晕、流涎、味觉渐渐消失、饮水呛咳、讲话缓慢含糊不清、右侧肢体无力、右侧躯干、肢体及面枕部麻木等症状，并呈进行性加重。在当地医院行颅脑CTA检查，结果发现颅内脑干前方有一个又长又粗的迂曲血管，并向上向前蔓延，像一条匍匐的大“黑龙”（图1A，非真实大小，外面还布满血栓），头颅CT测量最宽处直径15.5mm（图1B，正常2-3mm），诊断：椎基底动脉冗长扩张症。此病是一种罕见的疑难杂症，病因未明，可能与局部血管结构先天或者后天的薄弱所致。此处血管布满许多脑干穿支和分支血管，周围毗邻众多的颅神经、脑干（内含重要的传导束、神经核团等）、小脑、三脑室及其下行的脑脊液管道系统等重要结构。当此处的血管迂曲变长变粗之后，就会压迫上述的正常结构出现相应症状，诸如，脑梗塞、出血、占位效应（诸如三叉神经痛）和脑积水等症状。患者一旦出现症状，进展大多迅速，死亡率和致残率极高，本病为最复杂、最棘手和最有挑战性的脑血管病之一，文献大多集中在流行病学和影像学方面。目前，国际上没有成熟的可以推荐的治疗方法可以借鉴，治疗的不确定性让人望而生畏。 图1.椎基底动脉冗长扩张症的治疗过程 二、求医之路 患者出现症状之后，开始进行性加重，家人心急如焚。经多方打听、网络查询和医生推荐，全家最终决定到上海市东方医院神经外科进行治疗。 由于患者症状进行性加重，又出现头痛呕吐症状，家人决定放弃飞机改为高铁，从家乡跨越4573公里（图2），从中国的最西边到最东边，辗转来到上海市东方医院南院。 图2.求医之路 三、降服“黑龙” 该患者有明显的脑干压迫症状、中后组颅神经症状、小脑症状及颅内压增高（腰穿证实）等，治疗的目标：血管恢复正常，症状消失。但是，目前没有成熟的方法可以借鉴。由于该病的个体差异性、复杂性和治疗的高风险性，全面的评估和个体化的方案对最大程度降低治疗的风险都是必不可少的。全面评估和权衡后，我们决定采用相对较为稳妥安全的分期治疗的方法：首先闭塞一侧椎动脉，然后二期植入支架。然而，治疗是有挑战性的。该例患者理想的闭塞靶点位置（椎动脉的末端）可见粗大的脊髓前动脉和异位的小脑前下动脉，一旦受到影响，术后会出现小脑梗塞、四肢瘫和呼吸肌麻痹等症状，危及患者生命；除此之外，最有挑战性的还是充满不确定性的二期支架植入,术后发生穿支事件的风险较高。 手术当日，造影发现患者的血管形态已经在短时间内明显发生改变，局部血管继续增粗扩张，并呈现明显的瘤样突起（图1C-1D），一期闭塞血管显然已经不是最佳选择。基于我们术中充分的影像学评估，决定为患者进行血流导向装置（Tubridge）植入术。血流导向装置又称为密网支架，是一种新型的介入材料，是神经介入材料的一次革新，改变了囊状大型动脉瘤的治疗史。由于其支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，表现为“血流导向”作用，导致动脉瘤内血栓形成，主要用于前循环颅内大型囊状动脉瘤的治疗。但是，在含有众多穿支和分支血管的椎基底动脉上植入国产新型血流导向装置是一个全新的尝试，手术需要同时达到以下目的：支架的周围慢慢形成血栓、基底动脉的众多穿支和分支血管通畅、瘤样突起消失、对侧椎动脉冲击血管的地方血流减少，这对术者和围手术期管理都提出了极高的挑战，让人望而却步。再次和患者家属进行充分沟通后，全麻下顺利完成手术，导管安全到位，规格合适的Tubridge打开充分并良好贴壁，瘤样扩张的地方和右侧椎动脉汇合冲击的地方进行了专门调控加固，局部拥有了更高的金属覆盖率。术后,上述目的全部达到(图1E)：血管得到重建、穿支/分支保留、瘤样扩张得到控制、支架局部的高金属覆盖率让来自右侧椎动脉的冲击血流减少。 四、“黑龙”消失 术后，患者精神状态明显改善，症状持续进行性缓解或消失：头痛头晕消失、右侧躯干肢体及面枕部麻木基本消失、消失的味觉重新恢复、饮水呛咳和流涎明显缓解、共济失调明显改善、讲话清晰、右侧肢体肌力恢复正常。术后10天再次DSA复查：扩张的血管已经恢复正常（图1F）。目前，患者及家人已乘飞机安全返回家乡，很快就会重返工作岗位。 五、医者箴言 目前，椎基底动脉冗长扩张症的治疗没有成熟的经验可以借鉴，治疗的过程充满不确定性，对术者和患者来说都是一场艰难的修行。该病死亡率和致残率高，仍然需要谨慎安全的开展。“生命至上，追求卓越”的理念将激励着我们“敬畏每一台手术，善待每一位患者”，做精做细传统手术，谨慎开展新的技术。
赵开军 2022-08-12阅读量1.0万
病请描述：科普任重而道远：今日话题：有一种“假性老年性痴呆”是可以治疗的～～～ 78岁老年男性，最近一个半月来已经和家里人没法正常交流，认知能力大幅下降，在农村，可能也就认为年龄大了，听天由命了。可老人家就是福大命大，有亲戚做医生，间隔17天先后为老人做了两次头颅MRI，发现脑梗塞，右侧血管长节段严重狭窄，右侧大脑半球缺血严重（图6，满江红），手术风险大……，家属经过反复咨询、犹豫、权衡，选择了保守治疗，毕竟老人年龄大了，手腿现在还能动，手术也有风险，时机也不是太好，国外研究不推荐，国内研究也不支持，保守治疗似乎是个不错的选择。然而，保守期间，患者反复出现脑梗塞，认知能力进行性下降，最终促使家属决定采用外科干预。然而，对医生而言，在梗塞的急性期处理这种长节段密布分支血管的病变风险不言而喻，而一味的观望和等候肯定不是最佳选择。过一点，可能出血；欠一点，可能闭塞。全面认真评估后，我们顺利为老人家完成了I期治疗，老人家的“火焰山”（图6）变成了“绿油油”充满生机的田野（图14），缺血明显改善，认知能力大幅提高，术后就能和家人正常交流了，也记起了很多以前忘记的事情……，家人很开心。 老人是幸运的，家里有一个靠谱的亲戚医生，在“向左走，向右走”的关键时刻做出了正确的选择，没有走太多弯路，今日老人家出院了，重新开始了新的生活～～～
赵开军 2022-08-12阅读量9485
病请描述： 糖尿病病人长期的高血糖会对人体大大小小的血管造成一定程度的损害，容易损伤内皮细胞，产生动脉粥样硬化斑块，斑块继续增大恶化，就会发生破裂，形成血栓，导致血管闭塞，从而造成心肌梗死或脑梗死等。因此，糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病（如心肌梗死、脑梗死）的风险增加2-4倍。 阿司匹林是属于抗血小板聚集的药物。临床上使用阿司匹林的目的是为了抑制体内血小板的过度聚集，从而降低心脑血管事件的发生风险。 那么，哪些糖尿病人应该使用阿司匹林，哪些病人没必要使用呢？ 1. 糖尿病患者如果已经有了心脏病（比如心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病等），则应该使用阿司匹林作为治疗药物。 2. 糖尿病患者如果年龄≥50岁而且合并至少1项主要心血管危险因素（如早发心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿）， 且无出血高风险的时候，建议使用阿司匹林预防患者后期发生心脑血管疾病（如心肌梗死、脑梗死）。 3. 如果对阿司匹林过敏的患者，可以用氯吡格雷代替阿司匹林。 4. 糖尿病患者如果<50岁且没有伴有主要心血管危险因素，属于心脑血管疾病（如心肌梗死、脑梗死）低危人群，则可以不用阿司匹林。 5. 没有其他毛病，单纯对于年龄>70岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）不建议使用阿司匹林，因为其带来的出血风险大于用药获益。 6. 年龄不足 16 岁的患者一般禁止使用阿司匹林。 节选并改编自“中国2型糖尿病防治指南（2020年版）”
李小荣 2022-05-23阅读量1.1万
病请描述：2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论 原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京 第二阶段 1.临床资料 患者病例介绍： 患者予以盐酸安罗替尼 12mg/天，连用两周休息一周，共治疗2个疗程，评估疗效为PR。 靶向前 靶向后 2.讨论 讨论问题3 还需要进一步检查什么？ 下一步诊治方案？ 廖泉教授：患者肿物明显回缩，对气管、动静脉侵犯都有一定的回缩，最担心的锁骨下静脉也分开一部分，目前可以考虑手术。 刘绍严教授：可以做气管镜食道镜，看看腔内侵犯的情况，那么手术范围应该是按照靶向治疗前还是之后来处理呢？ 房居高教授：我们的原则是：如果不是切除特别重要的结构，一般按靶向前范围去切除。像气管，靶向后虽然回缩了，我们认为在气管环间还是会残留肿瘤的，在不严重影响气管喉功能的前提下，尽可能的按照靶向前的范围去切。而对于颈总动脉、锁骨下静脉等重要结构，进行肿瘤包膜外切除，大血管能保就保。也就是对于切除后严重影响功能的组织结构，按治疗后范围去切，其他一般结构按治疗前范围切除。 张少强教授：术前建议行PETCT看是否有其他部位的转移，如果有转移的话，可考虑把靶向药疗程再延长。 徐荣教授：建议术前做个增强CT加三维重建，这样颈总动脉、锁骨下静脉，椎动脉等与肿瘤的关系都看得比较清楚。气管甚至部分喉是都可以一并切除。 第三阶段1.临床资料 患者病例介绍： 复查甲状腺超声：甲状腺左叶实性结节伴钙化考虑恶性，可能侵犯气管左侧壁、左颈总动脉及颈内静脉，右叶多发结节，良性可能性大。 PETCT：甲状腺左叶体积明显增大，密度不均匀，SUVmax8.42,考虑恶性病变，甲状腺右叶下极低密度影，代谢增高，恶性不除外，其他器官脏器未见异常高代谢区。 术前准备： （1）DSA检查：左颈部富血管性肿物，介入栓塞左侧甲状腺上动脉。 Matas实验：大脑前后交通动脉开放良好，左侧颈内动脉回流压77/65mmHg，BOT试验(-)，造影过程血压波动在150-210/80-90mmHg,药物控制后平稳。 （2）其他检查：彩色多普勒超声血管检查，右侧大脑中动脉、左侧颈内动脉末端、右侧大脑前动脉不除外血管狭窄，基底-双侧静脉血流速度增高。 肾上腺超声：未见异常。 超声心动：升主动脉扩张，直径4.5cm，收缩压三尖瓣可见少量反流，射血分数63% 目前诊断： 甲状腺癌T4aNxM0? 髓样癌？ 滤泡状癌？ 乳头状癌？ 甲状腺双侧部分切除术后 靶向治疗后（PR） 主动脉扩张 颅脑血管狭窄 2.讨论 讨论问题4： 围手术期准备？ 手术方案？ 廖泉教授：这个病例比较复杂，术前还是需要多科讨论一下，包括患者合并症的充分评估，我们不但要安全的完成手术，同时也要保证术后患者没有心、脑等重要脏器的损伤，这个病人还可以进一步进行律师见证，充分的评估和交代病情。 刘绍严教授：怎样评估颈总动脉结扎后患者是否会出现严重的脑水肿、偏瘫，如何避免这些严重的并发症？ 房居高教授：术前我们完善了DSA检查，并做了颈内动脉阻断实验是阴性的，一般颈内动脉回流压>70mmHg，结扎颈总动脉不出现脑梗塞，是比较安全的，颈内动脉回流压在50-70mmHg之间是相对安全的，而回流压<50mmHg是脑梗塞风险很大的。一般术中要把颈总动脉上下端先游离出来，准备好动脉转流管，术中一旦出血，靠近瘤体阻断钳阻断颈总动脉，在肿瘤上下端用动脉转流管进行颈动脉转流，保证大脑血供。 刘绍严教授：颈总动脉重建，是选择自身的大隐静脉还是人工血管？怎么选择？ 房居高教授：原则上一级切口手术，我们倾向用人工血管，但人工血管缝合后可能会有一些漏血，局部血性积液有可能会引起感染，所以如果是需要气管切开等的II级切口手术，我们更倾向用大隐静脉，血管缝合后吻合口更严密，不渗血，抗感染能力也比较强。 张少强教授：手术尽量保证大的结构大个功能不受损伤，如果并发症太多，手术就没有意义了，颈内静脉建议切除，动脉、神经、气管视情况尽量保留。 林岩松教授：患者术前进行了PETCT检查，因为滤泡癌还是比较容易全身转移的，而这个病人局部病变高代谢并且巨大，却全身没有转移，除了怀疑滤泡癌外，乳头状癌滤泡亚型的可能也是需要考虑的。
费健 2022-05-20阅读量1.1万
病请描述： 先看看示意图。 再看看CT和MRI（T1、T2）图片。 腔隙性脑梗死是小动脉（直径＜200微米）或穿支动脉病变和闭塞引起的脑缺血性坏死，坏死脑组织液化后被吞噬细胞移走形成腔隙，腔隙直径0.2-20mm。腔梗是脑小血管病的一种。 好发部位豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉旁支（如下图A、B、C）。 临床表现多样，特点是症状较轻、体征单一、预后较好。 病因和发病机制不完全清楚，与高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常、各类小栓子、血液异常等有关。 治疗：控制高血压是重要的二级预防。阿司匹林抗血小板也是常规治疗方案，双抗（阿司匹林+氯吡格雷）可能有潜在益处。扩张血管药如尼莫地平、氟桂利嗪等增加脑血供，促进神经功能恢复。活血化瘀类中成药对神经功能可能有益。干预心血管危险因素，如戒烟、降脂、降糖等。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-21阅读量1.2万
病请描述： 1. 主动脉及其重要分支。 血液由心脏泵出后经主动脉、分支动脉、中小动脉、微动脉流向全身。2.动脉分层及夹层示意图动脉分内膜、中膜和外膜三层。夹层，即血液经内膜破口进入内膜-中膜之间，形成血肿，并沿血管长轴延伸。 当夹层扩展累及冠脉可引起心绞痛、心肌梗死，累及颈动脉可引起神经系统症状如晕厥、脑梗死，累及锁骨下动脉可引起上肢缺血、双上肢血压不对称，累及腹腔干可引起肝、肠缺血/坏死，累及肾动脉可引起肾功能不全。 疼痛表现为撕裂样剧痛，位于前胸、后背、腹部，一开始即达高峰。3.主动脉夹层分型主动脉夹层是心内科急危重症，死亡率高。4.治疗 内科治疗包括加强监护、并发症的监测，镇痛，降压，控制心率等。 内科介入治疗：覆膜支架植入术封闭内膜破口和压闭假腔。 外科开胸人工血管置换。 以上图片均引自网络。
蒋伟 2022-02-21阅读量1.1万
病请描述：对于目前看病难取药难的问题，我给糖尿病朋友几项建议： 1.尽量严格管理好自己的饮食，在保证足够营养的前提下，尽量不要摄入糖类、含糖饮料、水果、坚果、稀糊状食品以及油煎油炸食品，避免饮食过多导致血糖快速升高，增加糖尿病就医风险。 2.根据自己年龄和身体状况设置一些适合自己的室内运动，如太极拳、八段锦、深蹲、俯卧撑，仰卧起坐等，从小运动量逐渐增加，每天坚持2-3次运动，每次时间不宜过长，这样可以增加身体免疫力，还可以避免缺乏运动导致体重增加，不利于血糖控制。 3.规范用药，及时清点自己所用的药品，如果药物快用完，请提前2-3天与社区工作人员联系求助，写清楚所需的药品全称、规格和所需数量，告知其他需要注意的事情，他们可以负责代买代购常用药品。千万不要因为出门不方便而中断治疗或者随意调整治疗药物。 4.有血糖仪的一定要自己定期监测血糖，避免血糖隐匿升高无法察觉，导致其他急性并发症比如酮症酸中毒，急性心肌梗死、急性脑梗死等。 5.最重要的点就是保持良好的心态，客观合理地认知新冠肺炎，避免给自己带来惶恐、焦虑等负面情绪，必要的时候可以求助专科医生或者心理科医生，及时进行心理健康咨询。 6.始终坚持正确的治疗方法，不要盲目相信电视、手机上的各种广告宣传的神奇治疗药物或者神秘治疗方法，以免上当受骗。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.0万
病请描述：同侧颅内血管都好的，为啥还会发生反复脑梗塞？江西患者，反复发作的TIA（言语不利伴对侧持物不稳），MRI可见新发的左侧侧脑室旁点状脑梗塞，同侧大脑中动脉外院MRA正常，保守治疗效果差。辗转远道而来，发现为：颈动脉蹼，局部血流紊乱，存在播散小栓子的风险。给予支架固定局部纤维膜状结构，消除血流紊乱，解除微血栓播散的风险
赵开军 2022-01-12阅读量1.1万
病请描述： 1929年，Penfield报道了第一例阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmalsympathetichyperactivity,PSH），并提出“间脑的自主癫痫”来描述该现象。2007年，Rabinstein首次将该事件命名为PSH。 PSH的常见病因有创伤性脑损伤、缺血缺氧性脑病、脑出血、脑梗死、隐球菌脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、脑积水、脑肿瘤、结核性脑膜炎及白血病化疗后等，其中，创伤性脑损伤最常见。处于持续性植物状态时更易发病。 近期研究发现，PSH患者脑电图检查没有癫痫波出现，并且对抗癫痫治疗无反应。目前，发病机制方面有两种假说，失联系学说与兴奋/抑制率模型学说。与失联系学说相比，兴奋/抑制率模型学说能够更合理的解释PSH的病理生理和对药物治疗的反应。也有学者认为PSH可能与神经内分泌紊乱、下丘脑-垂体功能等有关。 典型的临床表现是突然出现的肌张力增高或姿势异常，并伴有突然增加的心率、呼吸频率、血压、体温和过度出汗，可能由于外部刺激或自发诱导所致。频繁发作的PSH可能导致继发性损害，包括颅内压升高、心脏损伤、神经源性肺水肿和代谢障碍等。患者多数处于气管切开、留置胃管等状态。 鉴别诊断：癫痫、恶性综合征、间脑发作、恶性高热等。 2007年Rabinstein的诊断标准：心率≥120次/分或使用Beta受体阻滞剂的患者心率≥100次/分、呼吸频率≥20次/分、收缩压≥140mmHg、体温＞38.3℃且连续2天、多汗、肢体姿势及肌张力障碍6项指标中的4项及以上，并除外发生上述表现的其他原因。 PSH可增加医疗资源消耗、延长住院时间和增加死亡率，故及时诊断非常重要，Beta受体阻滞剂是治疗PSH的主要药物。
钱云 2022-01-03阅读量1.2万
病请描述：磨玻璃结节一般生长较慢。下面分享一个我手术的一个大型混合型磨玻璃结节的成长史。这是一个肠癌术后多年的患者，还曾经有过皮肤纤维肉瘤。算上这次的恶性的混合磨玻璃结节，这已经是他的第3个恶性肿瘤了。因为肠癌和纤维肉瘤术后均需要定期复查CT，所以最近几年每年都复查了胸部CT。一、下图是2013年9月26号的CT。蓝色箭头指示的是这个磨玻璃结节起家时的状态。这个磨玻璃结节中心有一个小空洞，看起来有点像一个面包圈。磨玻璃结节直径8.4毫米。估计这时候已经超过了原位癌阶段，到了微小浸润性腺癌阶段。因为病人还有脑梗塞，脑部一种良性疾病，贫血，甲状腺功能减退，所以手术就这么一年一年推迟下去。二、下图是2014年8月20号的CT。大约1年过去了，混合磨玻璃结节明显增大，面包圈变粗了，结节直径由8.4毫米增大到10.4毫米。而且里面出现两个并列的小空洞。这时候应该已经确定到了微小浸润性腺癌阶段。三、下图是2015年3月24号的CT。距离开始大约1年半过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有两个并列的小空洞，结节向小空洞的内侧明显生长，结节直径由8.4毫米增大到13.7毫米。实际体积是原先的4.34倍。这时候有可能超过微小浸润性腺癌阶段，到了浸润性腺癌阶段。 四、下图是2016年3月23号的CT。距离开始大约2年半过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有两个并列的小空洞有融合趋势，结节向小空洞的内侧明显生长，结节直径由8.4毫米增大到14.4毫米。实际体积是原先的5.04倍。这时候应该已经超过微小浸润性腺癌阶段，到了浸润性腺癌阶段。 五、下图是2018年9月13号的CT。距离开始大约5年过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有3个呈现三角形分布的小空洞，蓝色箭头指示的是磨玻璃结节的椭圆形边界。黄色小箭头指示的是磨玻璃结节向左上方突起，像狗熊的耳朵一样。混合磨玻璃结节直径由8.4毫米增大到28米。实际体积是原先的25倍。这时候应该已经肯定超过最早期浸润性腺癌阶段，是否完全贴壁生长型为主不一定。六、手术。手术那天，由于病人75岁，全身的疾病比较多，体质差，病人麻醉后肺要塌陷一些，给胸腔镜的镜头和手术器械一个空间。结果病人右肺稍微塌陷多一些，氧饱和度就明显下降，我只能暂停手术，等待麻醉医生把缺氧纠正后再手术。就这么手术中多次缺氧，手术中多次被迫短时间暂停，等待麻醉医生膨肺改善氧饱和度，最后只好放弃肺段切除术，改行简单的楔形切除术。七．术后病理。病人的磨玻璃结节果然超过最早期浸润性腺癌阶段，由100%贴壁生长型转变为：贴壁生长型占60%，腺泡型占40%。八、总结。这个磨玻璃结节增长较快。病人和家属也就是因为全身疾病多，对手术风险顾虑大，开始没有手术。从这个病人可以看出，假设病人年轻一些，全身的疾病没有这么多，应该在2013年或2014年就手术治疗。
陆欣欣 2022-01-02阅读量2.9万