病请描述：3、临床表现： 3.1有症状：症状性胆结石的典型表现是疼痛，呈绞痛，多为间歇性。部位是右上腹或上腹部，可向后背部放射，通常在餐后发生，程度较剧烈，可持续约半小时。其他症状包括腹部 不适和黄疸，这与慢性肝病伴腹水或肝功能不良相似。肝脏肿瘤和酒精肝患者也可以有类似的症状。因此，仅考虑症状，诊断是困难的。肝硬化合并胆石症的患者，一旦出现症状，意味着患者可能出现反复疼痛和并发症的风险。当症状发生时，其发病率和死亡率高于非肝硬化患者。 3.2无症状：在多数患者中，胆结石是没有症状的。经常是在体检或其他原因行超声检查时偶然发现的。流行病学研究表明，一般人群中大约70％-80％的胆结石没有症状，而在确诊 胆结石的5年和20年内，大约20％患者会出现症状和并发症。有病例对照研究表明，男性酒精性肝硬化患者中出现胆结石症状的比例低。然而，当肝硬化患者出现常见原因不能解释的发热、腹痛等症状时，需警惕胆结石和胆囊炎的发生。因胆结石需行手术治疗的肝硬化患者只占少数，但和同一地区的一般人群相比，比例明显升高。 4、治疗 肝硬化患者中，对于没有症状的胆石症，可以密切随访。当症状出现或合并有并发症时及时行手术治疗。除一些特殊情况外，一般不推荐对普通人群中没有症状的胆结石携带者进行预防性胆囊切除术。同样在肝硬化患者中也不推荐，因为肝硬化患者行胆囊切除术时风险要比一般人群更高。相比于普通人群，肝硬化患者更容易因紧急原因行胆囊切除，其死亡率与慢性肝病的严重程度呈正相关。其中，伤口感染，胆汁漏出，肺栓塞和心肺疾病等是主要并发症。肝硬化合并有症状的胆结石患者，主要治疗方式有：腹腔镜胆囊切除术和开放式胆囊切除术。其中，C级患者的胆囊切除术后死亡率和并发症风险较A级和B级患者明显升高，术后更容易出现急性肝衰竭、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和败血症等并发症，为肝硬化患者择期手术的禁忌。 5、总结： 肝硬化患者胆结石的患病率较普通人群是明显升高的，考虑主要与胆汁成份的改变有关，患病率随着疾病的严重程度（持续时间）而增加。和普通人群类似，合并胆结石的肝硬化患者绝大多数是没有症状的，胆结石的类型以胆色素结石为主。治疗方面，对C级肝硬化患者的症状性胆石症的治疗需谨慎，因为证据显示，这组患者术后的合并并发症的风险和死亡率都很高，建议使用无创或微创的方式进行治疗。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-27阅读量1.1万
病请描述：肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。在我国，多数肝硬化由HBV病毒引起，慢性乙肝患者约为 2000万。且近年来，非酒精性脂肪性肝病患病率逐渐升高。和普通人群相比，肝硬化患者胆石症患病率明显升高，约为普通人群的两倍，且多为胆色素结石。 流行病学：肝硬化患者胆结石的患病率和检出率高。整体而言，肝硬化患者胆结石的患病率为3.6%-46%，为非肝硬化人群的1.2-5倍。且以往相关研究表明，合并胆结石的肝硬化患者多数是没有症状的，多数是在超声评估肝病时发现的。 发病机制：胆结石可分为三种类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合型结石。其中，大多数肝硬化患者合并胆结石类型为胆色素结石，约为80%。只有小部分肝硬化患者为胆固醇结石。而非肝硬化患者中，胆结石以胆固醇结石为主。胆固醇和黑 色素结石几乎都在胆囊内形成，棕 色素结石主要在胆管内形成。肝硬化患者中胆结石的形成机制是复杂的，主要与胆汁成分的改变、胆汁的结晶形成增强及胆囊排空异常有关。 2.1胆汁成分改变--胆色素结石形成机制： 胆色素结石主要包括黑色的胆色素结石和褐色的胆色素结石，黑色的胆色素结石常见于胆囊，体积小（约3mm），在慢性肝病患者中较多见。褐色的胆色素结石常见于胆囊外的胆道系统。褐色结石的形成通常与细菌感染和寄生虫感染有关。肝硬化患者肝脏不能转换所有未结合胆红素，所以有一部分未结合胆红素就进入胆囊。同时，部分结合胆红素也可能在细菌作用下形成未结合胆红素。这些增多的未结合的胆红素聚合和/或者与游离的钙离子结合，从而形成胆色素结石。脾功能亢进时继发性溶血增多（尤多见于肝硬化合并胆结石患者），未结合胆红素增多，致胆色素结石的形成。未结合胆红素被认为是胆泥的一部分，而胆泥是胆结石的前体。 2.2胆汁成分改变--胆固醇结石形成机制： 肝硬化患者中胆固醇结石的比例整体较低，国外学者对369例移植肝硬化和胆囊结石患者进行检查发现，仅有51例（13.8％）患者为胆固醇结石。有研究表明，胆固醇结石主要发生在丙肝病毒感染和非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化病患者中，机制是由胆固醇过饱和胆汁引起的。丙肝病毒感染是肝硬化患者合并胆结石的危险因素。晚期肝纤维化或肝硬化患者中，胆结石比例更高。大量研究表明，适量的酒精摄入可降低了胆固醇结石形成的风险。主要由于酒精降低胆固醇饱和度，从而降低胆固醇结石的形成，并可能导致胆固醇向胆汁酸转化的增加。相反的是，大量摄入酒精反而会促进肝纤维化和肝硬化的形成，而二者均为胆结石（尤其是胆色素结石）形成的危险因素。 2.3胆囊排空机制： 近期肝硬化患者的胆囊动力学研究显示在超声检查和放射性核素胆碱化试验中表现为胆囊收缩力降低，排空不畅。在多数超声研究中显示，肝硬化患者空腹胆囊体积显著增加，同时伴有张力减退的征象。国外研究显示中、重度肝功能不全患者的自主神经功能受损。因此，肝硬化患者合并胆结石可能与自主神经功能受损有关，相关机制研究显示与胆囊和Oddi 括约肌运动功能受损相关。另外，相关研究表发现，慢性肝病患者中高水平的雌激素和孕激素可能通过类似于妊娠中观察到的胆囊排空受损的机制而导致胆结石的发病率升高。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-21阅读量1.1万
病请描述：曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？ 什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠乳头进入肠道帮助消化。胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。 那么，胆总管结石从何而来？大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。
杨玉龙 2022-07-30阅读量1.2万
病请描述：ERCP取石术后2年胆总管结石的复发率为3%～21%，高复发率不仅为患者带来痛苦，更增加了二次取石的难度及术后并发症的风险。优思弗（熊去氧胆酸）在临床中应用广泛，针对胆道结石，胆汁淤积等效果明显。优思弗的相关应用：优思弗是三级胆酸，可出现在胆汁中，但浓度极低，仅占总胆汁酸的3%。其治疗肝病和胆汁淤积性疾病的原理主要是通过其亲水性、细胞保护作用和无毒性的UDCA来相对地替代疏水性、去污剂样的毒性胆汁酸，以促进肝细胞的分泌和免疫调节作用。其在治疗胆囊结石方面的作用肯定，已被多个指南推荐作为一线用药。复发性胆总管结石一般被认为是内镜取石术后≥6个月发生的胆总管结石，其中80%为胆固醇结石。UDCA被人体吸收入胆汁参与“肠肝循环”，可通过抑制胆固醇的重吸收，大大降低胆汁中胆固醇的饱和度，抑制胆固醇分散及液体晶体的形成，从而促进结石的溶解。此外，其保护肝细胞，促进内源性胆汁酸的排泌、免疫调节、抗肝细胞凋亡等作用也有效地降低结石复发的风险。吴海恩等对40例胆总管结石ERCP取石术后患者进行随机对照试验发现，治疗后7天，试验组（护肝药+优思弗）肝酶指标水平明显低于对照组（单用护肝药），治疗后28天，试验组肝功能指标均明显低于对照组；试验组半年及1年复发率均低于对照组，半年为0.0%VS5%及一年为5%VS15%。胆结石引起胆汁排泄不畅进而影响肝功能，肝功能异常又是结石形成的重要原因，国内目前有相关研究显示：优思弗无论短期服用或长期维持服用均对于改善术后肝功、退黄、预防结石复发方面作用肯定。关亚萍等收集了106例肝功能损伤的结石患者，通过对比研究发现，治疗后2周，UDCA组其他肝功能指标均显著低于对照组；肝功能的改善降低了术后胆道感染、胰腺炎等并发症，使得肝细胞能正常转化胆固醇的排泌胆汁，同时减少胆道细菌引起的胆汁淤积和胆泥形成，从长远来看，降低了胆道结石的复发率。2、淘罗特的相关应用：淘罗特又称牛磺熊去氧胆酸（TUDCA），在UDCA的基础上结合了牛磺酸，更利于人体吸收并发挥其生理作用，其具体作用机制和优思弗基恩相同。陈耀华等和何旭东等分别纳入78例和80例ERCP取石术后患者，考虑到临床上服药的副作用及花费，根据患者依存性，随机对照分组后采用观察组间歇给药法，淘罗特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持续两年中观察结石复发明显降低，具体为观察组VS对照组（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和优思弗一样，除在内科ERCP取石后的应用有效外，外科对于肝胆管结石进行胆道镜探查、肝叶切除、胆管切开、胆肠吻合等处理后口服淘罗特仍显示有效。一项纳入90例手术治疗的肝胆管结石患者的随机对照试验同样采用上述间歇给药法，术后2年TUDCA组胆管结石复发率为6.7%，对照组为26.7%；TUDCA组再手术率为2.2%，对照组为20.0%。由此可见，无论患者采用何种取石方式，针对胆道系统结石，淘罗特和优思弗术后预防复发效果均显著。有研究认为TUDCA较UDCA能更加有效减小胆囊壁厚度，增强胆囊收缩功能，预防胆囊结石复发，这可能与TUDCA在体内的利用率高，同时可更加快速地被转运到胆汁中有关。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-14阅读量1.2万
病请描述：胆石根据其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石，胆固醇结石常见于胆囊而胆色素结石多见于胆道，二者形成机制不同。1、胆固醇结石1.1与胆色素结石和混合结石相比，胆固醇结石具有更高的总胆固醇、磷脂、脂肪酸（酯化）、无机磷酸盐和铜含量。胆结石最初成核过程是胆固醇结石形成的前提条件，该过程从胆固醇过饱和的小囊泡产生的。首先小的单层过饱和囊泡聚集或融合成较大的多层囊泡（“液晶”），其次胆固醇晶体分离Ｗ。人类胆囊胆汁中的胆固醇结晶途径和序列与模型相同，胆盐－磷脂－胆固醇三种胆脂混合物不同的比例存在时将会发生胆结石。1.2胆固酵结石形成的病理生理学机制与增加的胆盐疏水性和磷脂合成相比，过量的胆汁胆固醇显然起到了更为关键的作用。据报道，在智利患者（特别是美洲印第安人后裔）胆汁中，胆盐和胆固醇合成均增加。该缺陷被认为是继发于胆盐肠丢失增加，并在胆石形成之前。有报道称在胆固醇结石受试者中高膳食胆固醇增加胆汁胆固醇分泌，减少胆汁酸合成，但在对照组不成立。这些发现表明肠道胆固醇吸收在胆结石发病机制中的起重要作用。此外，用阿托伐他汀抑制胆固醇的吸收可以防止小鼠模型中胆囊结石的形成，也可以通过减慢结晶速度降低胆囊结石患者胆固醇饱和度。然而，此前的证据表明肝脏高分泌胆固醇是大多数西方胆固醇结石患者的主要生理缺陷在体内，胆汁脂质组成在很大程度上是在肝细胞囊膜水平上确定的。2、胆色素结石与胆固醇结石和混合结石相比，胆色素结石的总胆红素、胆汁酸、钙、草酸、镁、钠、钾、氯化物和可溶性蛋白含量更高。在西方世界，大约３０％的胆囊结石携带者表现为黑色胆色素结石（＜２０％胆固醇含量）。虽然黑色胆色素结石在５０岁以下是非常罕见的，但老年人中这种结石类型随着年龄的增长比例逐渐增高。在东亚，胆管内的棕色胆色素结石发病率相对较高，并可能造成毁灭性的胆管炎。黒色胆色素结石形成于胆囊内的无菌胆汁中。与胆固醇结石不同，胆囊运动受损与黑色素结石发病机制无关。黑色胆色素结石主要由胆红素钙组成，其他重要成分是粘蛋白糖蛋白的聚合物样复合物中的碳酸钙和磷酸钙。通常大多数胆红素是血红蛋白的分解产物，其在肝脏中与胆红素单葡萄糖醛酸结合，然后与水溶性胆红素二甲醛酸结合，未结合的胆红素很难溶于水。与黑色胆色素结石不同，棕色胆色素结石是在胆管中形成的。它们主要由未结合胆红素的钙盐和不同数量的胆固醇和蛋白质组成。棕色胆色素结石与大肠杆菌等慢性细菌性胆道感染及与蛔虫等寄生虫感染有关。胆道中的细菌产生葡萄糖苷酶、磷脂酶Ａ和胆汁酸水解酶，导致未结合胆红素、棕榈酸和硬脂酸以及未结合胆汁的数量增加，它们可以与钙复合导致结石的形成。胆道中的寄生虫可能通过寄生虫卵的钙化大衣刺激形成结石，寄生虫卵又可以充当孵卵所来増强胆红素钙的沉积作用。胆石症是肝胆外科常见病、多发病，在我国一些特定人群的普查中发现胆石症约占成年人的７％左右，由于超重患病率增加及人口老龄化进程加速，胆石症的患病率可能在不久的将来进一步增加。目前主张采用积极的外科手术取出患者体内结石，但是取石毕竟是治标不治本的治疗方式，多数情况下需要连同人体器官一并切除，况且手术本身造成的并发症危害不可忽略。外科手术的力量仅取出了患者体内己形成的结石而未改变其易产生结石的体内环境，导致胆石症术后复发率居高不下，所以阻断胆石症的形成才是首要的。本文选自：髙帆、徐鹏远，阻断胆石症形成的药物的研究进展。
赵刚 2022-04-11阅读量9662
病请描述：急性胆囊炎是普外科常见的急腹症，据统计约90%-95%的患者是由胆囊结石所导致的。对于胆囊结石伴急性胆囊炎的治疗，目前仍主张早期行腹腔镜下胆囊切除术（LC），具有疗效确切、并发症较少和治疗费用较少等优势。但在特殊人群如高龄患者、妊娠中晚期妇女及肝硬化失代偿期患者中，腹腔镜下胆囊切除术并非首选治疗方案，此时仍以保守治疗为主。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）逐渐成为临床常用的一种微创、操作简单、疗效确切的胆道持续引流减压治疗方法，在超声、X线或者CT引导下进行穿刺增加了穿刺的精准性，大大降低了穿刺的风险，广泛应用于急性胆囊炎的早期减压治疗。1、高龄患者高龄胆囊炎患者早期功能和生理储备系统能力明显降低，机体抵抗力及反应力降低，且多合并有高血压、糖尿病、动脉硬化等心血管疾病，胆囊动脉容易受到疾病影响而闭塞，造成胆囊坏死及穿孔，极易发生中毒症状，甚至出现脓毒血症、感染性休克等危重情况。与此同时，高龄患者常伴有的多种基础内科疾病，增加了治疗难度。因此高龄急性胆囊炎急诊手术风险高，不仅要考虑手术根治性，还需要注重手术安全性，以期降低术后并发症。研究显示究了PTGD对老年危重急性胆囊炎患者的临床疗效，研究结果表明其收治的45例老年危重胆囊炎患者均一次性置管成功，手术耗时较短，且未出现明显胆囊渗液及腹腔出血等并发症，所有患者术后疼痛感、体温及炎症指标均明显好转，极大地减轻了患者的痛苦，降低基层医院上转的风险，其较好的社会效应得到认可。这表明对于高龄急性胆囊炎患者，PTGD可以作为理想的替代治疗方案，其能有效控制炎症进展，技术操作简单、微创、安全。目前认为对于可耐受手术的高龄急性胆囊炎患者，在保证安全的前提下早期施行腹腔镜手术治疗，而对于不能耐受手术的高龄急性胆囊炎患者，PTGD可迅速缓解胆囊炎症状，有效控制炎症进展，降低住院风险，同时在PTGD后2-4个月施行二期腹腔镜手术是比较适宜的。2、妊娠中晚期妇女在妊娠期期间，女性体内雌孕激素水平显著升高，胆囊的生理功能及结构也随之发生细微的改变。在孕激素的作用下，胆囊壁平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，造成胆汁淤积，胆囊容量增大，同时胆汁中胆固醇含量增高，胆汁酸盐及磷脂分泌减少，胆固醇和胆盐的比例失调，过饱和胆汁易析出结晶并生成胆结石，进而引发胆囊炎；而雌激素则降低胆囊黏膜对钠的调节，使胆囊黏膜水分吸收能力下降而影响胆囊浓缩功能，诱发胆囊炎。妊娠中晚期子宫体积增大，腹腔内压增加，胆囊排空受阻也可引起胆囊炎。由于妊娠中晚期，滋养层细胞分泌免疫抑制因子，促使母体的细胞免疫功能降低，并发急性胆囊炎时发病更急、进展更快、并发症更多，同时手术和麻醉都有可能对孕妇及胎儿造成不良的影响。因此治疗妊娠中晚期急性胆囊炎的患者时，不仅要考虑疾病对孕妇的影响，同时也要考虑治疗方案对胎儿的影响，权衡利弊择其优。研究显示48例妊娠中晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石崁顿患者的临床资料，其研究发现所有患者穿刺置管顺利，引流后疼痛明显缓解，没有出现因PTGD治疗而危及孕妇及胎儿生命安全的情况。这表明在妊娠中晚期合并急性胆囊炎时，PTGD不仅可以迅速缓解症状，控制炎症进展，也可以避免急诊手术所带来的风险，避免孕妇及胎儿受到伤害，为后续二期腹腔镜手术提供机会。目前认为认为妊娠中晚期并发急性胆囊炎的患者，在此期间应尽量避免行腹腔镜胆囊切除术，可考虑选用操作简便、微创及安全的PTGD治疗，可有效控制炎症，序贯二期腹腔镜手术可降低手术风险，给孕妇及胎儿带来更大的临床收益，值得临床推广。本文选自：谭皓洋，经皮经肝胆囊穿刺引流术在治疗特殊人群急性结石性胆囊炎中的应用进展。
赵刚 2022-02-20阅读量1.2万
病请描述： 很多人因为体检或腹部不适疼痛而确定是胆囊炎、胆囊结石，在看门诊或网上咨询的时候，很多医生要求患者直接切胆，但是这样真的好吗？还有的医生说可以保胆，对于你来说实属很难做出抉择，胆囊切除了对人体真的没有影响吗？保留胆囊就会发生癌变吗？保胆取石复发可以接受吗？ 针对这些问题，我逐步进行“内幕”解答： 1、要回答这个问题，需要了解良性疾病治疗应该遵循的原则，知道了这个标准和原则，你就会很容易理解胆囊结石胆囊炎该怎么治疗为好啦。那么这个原则和标准是什么呢？那就是精准外科的理念：祛除病因、保护器官、损伤控制。胆囊结石是良性疾病，同样也要遵循精准外科治疗这个原则和标准。 胆囊结石的发生原因和机制目前还不清楚，发生的外在原因如生活习惯、饮食结构、地理环境等，内在原因有种族、家族、遗传等，在还不能确定病因或不能祛除病因的情况下，外科治疗就要遵循精准外科治疗的第二条和第三条要求：保护器官、损伤控制。 2、下面再讲讲如何保护胆囊这个器官：很多胆囊结石病人因为长期的发病和结石的刺激，胆囊发生了以下变化：胆囊壁毛糙增厚，有的甚至超过5毫米（正常的胆囊壁光滑，厚度不超过3毫米），有的还有不均匀增厚，胆道镜直视下观察胆囊粘膜萎缩或不均匀增厚，这样的胆囊几乎已经没有什么功能了，临床上做胆囊收缩功能检测胆囊收缩率低于30%或为0（也就是没有收缩功能了）这样的胆囊即使取出结石，胆囊壁和胆囊粘膜也不会恢复，相反有可能是癌变的病灶，如果保留了这样的胆囊，复发结石在所难免，更重要的是有癌变发生的概率啦。那么应该保护什么样的胆囊呢？也就是什么样的胆囊结石可以采取胆道镜取石、保留胆囊呢？具备的条件是：胆囊大小形态正常，胆囊壁厚度不超过5毫米，胆道镜直视下观察胆囊粘膜正常，胆囊頚管通畅，这样的胆囊即使有一定的水肿等炎症表现，取出结石后是可以自行修复的。 3、下面再讲讲损伤控制：这主要和手术医生有关，那么手术有哪些损伤？第一是腹壁的损伤，也就是手术入路，进入腹腔要经过腹壁，传统的手术方法是在右上腹壁上切开7厘米左右的手术刀口，做完胆囊手术再进行缝合，一般是术后7天拆线，但是随着微创技术的发展，这种传统的切开腹壁的方法已经被腹腔镜微创技术所取代，由大刀口被腹壁上的三个或一个孔（单孔）5毫米左右的小孔所取代，术后不需要拆线，术后第二天就可以出院，另外一个损伤控制就是保护胆囊和邻近器官，有功能的、经过胆囊镜检查胆囊腔内胆囊粘膜正常、胆囊頚管通畅的就要保留保护胆囊这个器官。精熟的腹腔镜技术可以避免临近器官如肝脏、十二指肠、胃肠的副损伤，把手术损伤控制在最低。 4、事实上，有一些胆囊结石患者是不需要切胆的，而保胆取石手术的关键、也是最最重要的环节就是胆道镜技术，没有胆道镜进入胆囊腔内在直视下观察胆囊结石、胆囊炎和胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，胆囊頚管通畅情况，是不能保证取净胆囊腔内结石，也不能清楚胆囊粘膜的情况（胆囊粘膜病变是需要切除胆囊的），更不能保证胆囊頚管是否取净结石和通畅问题，而胆囊頚管通畅性是胆囊结石复发的重要因素之一。因为有些医院和医生没有胆道镜和掌握胆道镜技术，不能实施保胆取石术，只能做切胆这种传统治疗方式。 5、取出结石保留胆囊后能复发结石吗？ 当今除了外源性疾病如传染病、外伤，内源性原因的疾病都会复发的，肾结石、膀胱结石、胃肠息肉等良性疾病都会复发的，胆囊结石也不例外，如果胆囊功能正常的话，复发率在10%左右。那么复发了可以再考虑保胆取石吗？答案是可以的，就像肾结石一样可以再取石的，前提是胆囊是好的。那么如何预防复发呢？从我们个体而言，通过自律如规律生活、健康饮食、适当运动等，这样不但可以预防结石复发，也有助于患有其他疾病，还有就是借助于祖国医学，中医中药调理也是预防结石复发的很好选择！ ****还有一种结石复发的情况与胆胰管汇合部疾病有关，这种情况药物治疗无效，需要手术ERCP才能解决，胆胰管汇合部疾病与胆结石相关性占15%左右，尤其是那些胆囊切除术后还有“胆囊炎”症状的病人（临床上称之为胆囊切除术后综合征），那如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病呢？做磁共振MRCP、肝功化验和淀粉酶就可以有一个初步判断。所以患有胆石病的最好也把这三个检查做了，对疾病的预后判断是很有帮助的。 6、切除胆囊后会有什么不良后果？ 胆囊是人体很重要的消化器官，不能因为切除胆囊后没有致残或危及生命就轻言切除，就像肾结石不切除肾脏、胃息肉不能切除胃一样，胆囊不能因为结石而一切了之。那么对于必须切除的胆囊，切除以后会有什么后果呢？按照精准外科治疗的原则切除的胆囊，往往都是在人体内经过漫长岁月逐渐失去胆囊功能的，人体在这个过程中已经逐渐适应、调整和代偿没有胆囊的情况，这样的病人术后因为不再胆囊炎反复发作疼痛了，相反饮食和生活比以前好多了。但是，对于那些胆囊比较好的、还有功能的胆囊结石切除胆囊以后，人体会发生一些生理反应，出现反酸、烧心、嗳气、腹泻，尤其是进食后，特别是进高蛋白、高脂肪饮食后会更加明显。文献中还有的回顾性研究发现远期胆管结石、胆汁反流性胃炎、胆汁反流性食管炎、结肠癌、食管癌发生率增加，但这都需要大宗样本进一步验证，因为胆囊结石发生不是孤立器官的发病，而是全身变化尤其是消化系统疾病在胆囊以胆囊结石这种疾病形式表现出来而已，临床观察也发现在胆囊结石病人切除胆囊之前，就存在胆汁反流性食管炎胃炎，结肠癌病人合并胆囊结石比例比较高。
杨玉龙 2022-02-19阅读量1.9万
病请描述：1.3 胆囊缺如患者复发风险：虽然我国大部分患者中的胆总管结石多继发于胆囊结石，但在临床上发现不少胆囊切除病人仍然会出现胆总管结石复发。功能正常的胆囊有预防结石形成、复发的作用。胆囊不仅可以储存、浓缩胆汁，还有助于排泄胆汁，冲洗、溶解结石，防止新结石形成，因此，对于无胆囊结石的患者，一般不建议行胆囊切除术。胆囊缺如患者结石复发的核心机制是憩室压迫、胆汁量减少、排泄不畅等造成的胆汁淤积及细菌、十二指肠内容物的返流。过饱和胆汁酸在淤积的胆汁中流动缓慢，为胆固醇晶体的成核提供时间，日积月累而使晶体变成质硬的结石。近年有部分研究者推荐内镜保胆取石术，发现结石复发率仅10%，远低于胆囊切除术患者。这可能与内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症有关。2、术后随访时间的确定EST术的患者，每3～6个月随访一次，检查肝功能和腹部B超，无论何时症状复发或肝功能异常，均行ERCP检查。发现平均复发时间为19.7个月，87%患者在3年内出现复发性胆管结石，随访组中85%患者结石复发时无任何症状，肝功能化验正常，均经内镜下治疗成功清除结石。有研究证明，结石在前三次复发时的时间间隔没有差异，这说明，第一次复发的随访间隔可以用于第二、三次随访。3、预防结石复发的措施3.1药物预防：胆结石中90%以上为胆固醇结石，不少胆结石病人合并有高脂血症，调脂药物尤其是降低胆固醇药物可用于预防胆结石复发。依泽迈步是一种高选择性肠道胆固醇吸收抑制剂，既可单独使用，也可与他汀类药物联合应用，已被证明是治疗高胆固醇血症的一种安全有效的方法。术后熊去氧胆酸的使用也能降低胆石症复发。熊去氧胆酸主要促进胆汁分泌，通过增加胆汁量促进胆石溶解，还能降低胆固醇饱和度，改善胆汁淤积，从而可能有效预防胆总管结石复发。有研究表明，阿司匹林也可用于预防胆结石复发。胆石形成前即有凝血活化和交联纤维蛋白形成。“成石胆汁”通过刺激胆囊壁，引起胆囊壁炎症反应，从而使胆囊胆汁凝血活化，导致胆固醇结石的形成。3.2生活方式干预：除了药物，胆石症还可以通过加强体育运动，调整饮食结构进行预防。体育活动可以降低胆结石形成风险的可能机制是：有规律的运动可以降低胰岛素水平、胰岛素抵抗、高甘油三酸酯血症。在体力活动期间，血清高密度脂蛋白水平升高，通过增加胆固醇向肝脏逆向转运、增加胆汁酸合成进而降低胆固醇饱和度。体育锻炼还可以促进胃肠动力和胆囊收缩，营养学家建议早餐中增加鸡蛋可以降低胆结石发病率。有研究发现节食减肥人群的胆结石发病率也会增高，进一步研究发现，节食期间，摄入低脂肪与高脂肪食物相比，胆囊排空明显减少。高纤维、高钙饮食可以降低胆道疏水性胆汁酸浓度，而有规律的饮食模式通过增加胆囊排空来减少胆囊淤积。补充维生素C可能对胆石的形成有保护作用，因为胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸的过程需要维生素C来加速羟化作用。综上，胆石症在人群中的复发因素与形成因素基本一致，有复发史的病人再复发率也高，不同的治疗方法间复发率存在差异。EST术后的定期随访可以及早发现复发的结石，从而有助于避免术后的严重并发症，可以于术后每2年行一次复查。取石术后熊去氧胆酸、他汀类及依泽迈步的使用，适当的体育运动和合理的饮食结构也可以起到预防结石复发的作用。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-30阅读量1.0万
病请描述： 胆囊结石病人中有15%~20%同时还患有肝外胆管结石/胆总管结石，这是什么原因造成的呢？1、很小一小部分是胆囊结石脱落到肝外胆管内造成的，这种情况多见于胆囊内泥沙样结石或者多发小结石，这部分中90%是胆胰管汇合部疾病引起的胆胰管流出道不畅或隐匿性胰胆反流造成的。所以对于泥沙样或多大小结石胆结石患者切除胆囊后就没有问题了吗？这部分病人术后如果发生类似于“胆囊结石胆囊炎”疼痛的就要注意了是不是胆总管结石引起的。2、那什么是胆胰汇合部疾病呢？胆胰管汇合是胆汁和胰液汇合后流入十二指肠的部位，这个病位如果有问题就会影响胆汁和胰液的流速和流向的改变，导致胆汁和胰液的淤积而形成结石，多见于泥沙样结石或者多大小结石。那么胆胰管汇合部常见于哪些疾病？常见的如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、胆胰管高位或低位胆胰合流异常、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎。3、如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病？（1）彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大（2）肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。（3）磁共振MRCP检查提示肝外胆管或胰管扩张或扩张不明显，胆胰管汇合角度＞30度，胆胰管汇合在十二指肠壁外。（4）十二指肠镜检查可以明确十二指肠乳头及憩室等，同时ERCP可以进一步检查明确胆胰管合流异常及胆胰管狭窄情况。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰管汇合部疾病还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。当然了，胆胰管汇合部疾病方面这些问题过于专业，科普一下就是让大家了解一下胆囊外的因素在胆石病中发生发展中的重要性，让大家了解一下为什么做了胆石病手术以后还要复发，还会有“胆囊结石胆囊炎”症状的根源所在，如果想要更多了解这方面的知识可以在各大医学网站查询我在这方面的述评、专家论坛、论著等学术论文。十二指肠镜检查ERCP了解胆道情况在行ERCP检查胆胰管汇合部疾病全国学术会议演讲关于胆胰管汇合部疾病胆胰管汇合部疾病的学术交流
杨玉龙 2022-01-29阅读量1.2万
病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量1.1万