病请描述：1.3 胆囊缺如患者复发风险：虽然我国大部分患者中的胆总管结石多继发于胆囊结石，但在临床上发现不少胆囊切除病人仍然会出现胆总管结石复发。功能正常的胆囊有预防结石形成、复发的作用。胆囊不仅可以储存、浓缩胆汁，还有助于排泄胆汁，冲洗、溶解结石，防止新结石形成，因此，对于无胆囊结石的患者，一般不建议行胆囊切除术。胆囊缺如患者结石复发的核心机制是憩室压迫、胆汁量减少、排泄不畅等造成的胆汁淤积及细菌、十二指肠内容物的返流。过饱和胆汁酸在淤积的胆汁中流动缓慢，为胆固醇晶体的成核提供时间，日积月累而使晶体变成质硬的结石。近年有部分研究者推荐内镜保胆取石术，发现结石复发率仅10%，远低于胆囊切除术患者。这可能与内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症有关。2、术后随访时间的确定EST术的患者，每3～6个月随访一次，检查肝功能和腹部B超，无论何时症状复发或肝功能异常，均行ERCP检查。发现平均复发时间为19.7个月，87%患者在3年内出现复发性胆管结石，随访组中85%患者结石复发时无任何症状，肝功能化验正常，均经内镜下治疗成功清除结石。有研究证明，结石在前三次复发时的时间间隔没有差异，这说明，第一次复发的随访间隔可以用于第二、三次随访。3、预防结石复发的措施3.1药物预防：胆结石中90%以上为胆固醇结石，不少胆结石病人合并有高脂血症，调脂药物尤其是降低胆固醇药物可用于预防胆结石复发。依泽迈步是一种高选择性肠道胆固醇吸收抑制剂，既可单独使用，也可与他汀类药物联合应用，已被证明是治疗高胆固醇血症的一种安全有效的方法。术后熊去氧胆酸的使用也能降低胆石症复发。熊去氧胆酸主要促进胆汁分泌，通过增加胆汁量促进胆石溶解，还能降低胆固醇饱和度，改善胆汁淤积，从而可能有效预防胆总管结石复发。有研究表明，阿司匹林也可用于预防胆结石复发。胆石形成前即有凝血活化和交联纤维蛋白形成。“成石胆汁”通过刺激胆囊壁，引起胆囊壁炎症反应，从而使胆囊胆汁凝血活化，导致胆固醇结石的形成。3.2生活方式干预：除了药物，胆石症还可以通过加强体育运动，调整饮食结构进行预防。体育活动可以降低胆结石形成风险的可能机制是：有规律的运动可以降低胰岛素水平、胰岛素抵抗、高甘油三酸酯血症。在体力活动期间，血清高密度脂蛋白水平升高，通过增加胆固醇向肝脏逆向转运、增加胆汁酸合成进而降低胆固醇饱和度。体育锻炼还可以促进胃肠动力和胆囊收缩，营养学家建议早餐中增加鸡蛋可以降低胆结石发病率。有研究发现节食减肥人群的胆结石发病率也会增高，进一步研究发现，节食期间，摄入低脂肪与高脂肪食物相比，胆囊排空明显减少。高纤维、高钙饮食可以降低胆道疏水性胆汁酸浓度，而有规律的饮食模式通过增加胆囊排空来减少胆囊淤积。补充维生素C可能对胆石的形成有保护作用，因为胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸的过程需要维生素C来加速羟化作用。综上，胆石症在人群中的复发因素与形成因素基本一致，有复发史的病人再复发率也高，不同的治疗方法间复发率存在差异。EST术后的定期随访可以及早发现复发的结石，从而有助于避免术后的严重并发症，可以于术后每2年行一次复查。取石术后熊去氧胆酸、他汀类及依泽迈步的使用，适当的体育运动和合理的饮食结构也可以起到预防结石复发的作用。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-30阅读量1.0万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.2万
病请描述：内脏反位是一种较为罕见的先天性畸形，分为全内脏反位与部分内脏反位。全内脏反位又被称镜面人，即指体内全部脏器的位置呈180度反位，与正常人的“镜面像”相同。而部分内脏反位大多合并复杂畸形，如Kartagener综合征。因此当内脏反位患者发生内脏相关病变时，因其先天解剖结构的异常必定会影响疾病的诊治，因内脏反位合并胆石病的患者较为少见，且由于其先天解剖结构的变异，给临床诊治带来一定的困难。1、临床表征全内脏反位合并胆石症的患者早期常常表现为左上腹疼痛、进食油腻食物后出现不适等相关症状，而患者常因饮食不当、症状不明显等原因忽视，因此诊断存在一定难度。因而对既往已明确全内脏反位诊断的患者如出现左上腹痛伴肩背部牵涉痛等症状应首先考虑胆石症；而临床上对既往史不明确的患者，一旦出现左上腹痛等症状应建议行腹部B超初步了解患者脏器情况，以排除内脏反位合并胆石症的可能性，如有必要进一步完善腹部CT、MRCP等相关检查。2、术前影像学检查及诊断随着影像技术的进一步发展，目前无论是对全内脏反位，亦或是胆石症的诊断都相对较为明确，但仍建议内脏反位合并胆石症的患者术前完善肝胆脾超声、全腹CT、MRCP等相关检查，以明确是否存在胆道系统变异，以减少术中胆道损伤的风险。而对于部分内脏反位合并胆石症的患者，有资料表明，术前常规超声明确内脏反位较为困难，可建议进一步行MRCP及ERCP等检查，以清晰了解胆道系统。3、手术治疗3.1E内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP因可较清楚的显示胆胰管，因此现已广泛应用于胰胆疾病的诊治，尤其是对胆总管结石的治疗。目前对于解剖结构正常的患者的ERCP技术已较为成熟，而临床上发现的解剖结构异常的患者，如内脏反位合并胆管结石，同样给内镜医生的内镜水平及解剖知识提出了更高要求。而对于全内脏反位患者行ERCP较正常患者操作不同，因此难度更大，据相关报道ERCP在一些全内脏反位患者中更是出现了失败。文献报道对于全内脏反位合并胆总管结石的患者多采用右侧卧位插镜进行ERCP，内脏反位患者行ERCP的成功率及并发症与正常患者未见明显提高。对于仅左位胆囊合并胆总管结石的患者因其胆总管结构未见明显异常，可考虑正常行ERCP。3.2腹腔镜胆囊切除术（LC）全内脏反位患者行LC也早已不是手术禁忌症，认为是安全可行的。全内脏反位患者行LC因手术难度的明显增加，需有成熟腹腔镜技术的外科医生实施。而该手术成功的重点在于术中患者的身位及腹部戳孔位置及数量的选择。现已有学者成功完成内脏反位患者四孔、三孔甚至是单孔LC的相关报道。3.3腹腔镜胆管探查术（LCBDE）对于内脏反位合并胆总管结石、胆囊结石的患者行LCBDE的病例报道较少见报道，因术中操作步骤与常规手术大致相同，采用方式也大致相同。手术过程虽有多孔操作的“不适”与“别扭”感，但腹腔镜技术熟练的术者发现与常规手术相比难度不大。总之，内脏反位患者合并胆总管结石、胆囊结石等胆石病，需手术治疗时，尤其是在微创诊治过程中，术前完善相关检查，明确诊断极为重要，可明显提高手术成功率、减少手术并发症。目前相关技术虽已成熟，但对内脏反位患者而言，对术者微创手术技能及手术操作过程要求均较高，需要有经验的腹腔镜外科医生进行。本文选自夏慧霞，腹腔镜胆囊切除术治疗左位胆囊合并结石患者的可行性分析。
赵刚 2021-11-15阅读量1.1万
病请描述：文章转载自：《专家门诊》专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一直以来，胰腺恶性肿瘤因其恶性程度高、早期诊治困难、治疗效果不佳，是预后最差的恶性肿瘤之一，而被人们称为“癌王”。然而，依据肿瘤的细胞起源，令人恐惧的“癌王”可分为多个种类，也有“邪恶指数”之分。近期，上海同济医院肝胆胰外科施宝民教授团队诊治了1例非常罕见的胰腺恶性肿瘤——胰腺肉瘤样癌。什么是胰腺肉瘤样癌？如何正确治疗，才能抓住“胰”线生机？让我们一起听听施宝民教授怎样说。来势凶猛，面目多变藏得深“胰腺肉瘤样癌非常罕见。自1950年起，截至2020年4月，在国内、国外相关文献中只报道过28例。我们团队诊疗的患者是第29例。并将国内外发表的29例患者特征做了总结分析，结果发表在2020年第5期《腹部外科》杂志。”施宝民教授说，“胰腺肉瘤样癌多发于50~90岁人群。虽然不为人知，但其恶性程度却是‘恶中之恶’，更让人难以琢磨的是，其起因并不明确。有学者推测，或许吸烟、饮酒、高脂肪饮食、环境污染及遗传因素与其有一定相关性。”施宝民介绍，胰腺肉瘤样癌的临床表现不一，主要取决于发生部位、病程早晚、有无转移及是否累及临近器官。“由于胰腺位于人体中腹部，隐藏得较深，所以胰腺肉瘤样癌早期并不会表现出任何不适。”施宝民表示，“即使出现相关上腹部饱胀、隐痛，食欲不振、恶心、呕吐等症状，又因其不具备特异性，而极容易让人忽视。”当病情进一步发展，胰腺肉瘤样癌才慢慢地露出它的“狰狞”面目：腹部出现包块、体重不断下降……一旦当肿瘤攻占人体器官“高地”，如胰头部位时，患者便相继出现皮肤、巩膜变黄、尿色加深等情况。到疾病终末期，患者腹部内会出现大量积液。如果转移至其他器官，还会引起相应改变。“病程短、病情发展快和迅速恶化。”施宝民说，“据相关资料显示，先前29例患者中生存期为2个月到3年，平均生存期只有5.8月。”早诊早治，可抓住“胰”线生机胰腺肉瘤样癌来势汹汹，且病状让人迷惑。如何能抓住“胰”线生机？施宝民提示，早诊早治，才能提高预后效果。“首先，定期体检筛查至关重要。”施宝民说。一般年龄上了50岁的人，即便平时没有身体不适也应进行体检。腹部B超是首选的筛查手段，加上CT和磁共振检查，大多数人可以基本发现病变。施宝民表示，由于胰腺肉瘤样癌极其罕见，缺乏大样本的研究资料，所以国际上至今还没有一个标准的治疗指南，多参考传统胰腺癌的治疗方法，即90%病人首先采用手术治疗，其中半数后续采用化学药物辅助治疗。“目前，胰腺肉瘤样癌恶性程度高，外科手术治疗仍是目前认可的首选方案，一经发现应积极手术切除肿瘤避免其进一步进展。此外，胰腺肉瘤样癌对放疗、化疗均不敏感。所以，多会在手术之后予以辅助性化疗，参照胰腺癌以吉西他滨为主联合其他相关药物的化疗的化疗方案。”施宝民说。记者 冷 嘉 通讯员 赵思思
施宝民 2021-09-18阅读量1.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量1.2万
病请描述：根据美国国家健康和营养调查结果显示：1988-1994年全美高尿酸血症的患病率为3.2%，而2007-2008年高尿酸血症的患病率上升至21.4%。一项澳大利亚全国水平的流行病学调查结果显示：1980年高尿酸血症的患病率与1958年相比升高了17%。我国的高尿酸血症流行病学特征与西方发达国家相似。目前我国高尿酸血症患者约为1.2亿，占总人口的10%，高尿酸血症在中老年男性和绝经后妇女中有更高的患病率，且有逐渐向年轻化发展的趋势。高水平的血尿酸与多种疾病相关，最明显的症状就是痛风和尿酸结石，同时血尿酸还可以增加心血管疾病风险等。虽然仍有一大部分患者是无症状的高尿酸血症，但此风险更大，因为在无症状情况下，高血尿酸人群更难以重视及通过饮食或药物来控制血尿酸水平，而此在将来会增加其它的疾病风险。血尿酸水平与代谢综合征的发生关系密切，高水平血尿酸亦可导致肥胖症、脂代谢异常、胰岛素抵抗、糖尿病，血尿酸与非酒精性脂肪肝也存在密切关系，以上均是胆石症发病的危险因素，但目前国内外有关血尿酸水平与胆石症发病的相关研究报道较少。不同血尿酸水平与胆石症发生风险：本研究发现：血尿酸每增加一个单位，胆石症的发病风险增加0.1%。由于血尿酸水平差距较大，故将血尿酸进行对数转化，对数转化后血尿酸每增加一个单位，胆石症的发病风险增加21%。不同年龄及性别血尿酸水平对胆石症的影响：在男性中，高血尿酸水平是胆石症发病的独立危险因素，且发病风险随着血尿酸的增高而上升。但在女性人群中并未发现相似结果。我国的女性人群的血尿酸水平低于男性，这可能解释为何在女性人群中血尿酸不是胆石症发病的独立危险因素。血尿酸影响胆石症发生的原因：国外在一项长达15年随访、涉及5012例观察对象的研究中发现：高水平的血尿酸是新发糖尿病、胰岛素抵抗的独立危险因素。国内研究表明，血尿酸是代谢综合征的独立危险因素，随着血尿酸水平升高，人群满足代谢综合征的诊断标准条目也增多，高水平血尿酸组发生代谢综合征的风险增加1.6倍。血尿酸还可以增加脂肪储积，增加脂肪肝及肥胖症的发病风险。血尿酸对胆石症发病影响的相关机制尚不完全清楚，可能是高尿酸血症可以导致脂肪细胞炎症反应和氧化应激的改变，导致内脏脂肪积聚和全身型肥胖密切相关，特别是与腹型肥胖的关系更为密切。肥胖症患者胆汁中易出现胆固醇、磷脂、胆汁酸这三种物质的比例失调，而这种比例失调的结果则是会直接导致胆汁形成胆固醇结晶。同时肥胖症的患者胆囊体积增大，胆囊收缩运动失调，胆囊排空障碍，也是形成结石的原因之一。总之，本研究发现高水平的血尿酸是新发胆石症的独立危险因素。随着社会经济水平的提高和饮食结构的改变，我国高尿酸血症患者逐年上升，且有年轻化的趋势。大量的流行病学和临床研究已证实血尿酸水平升高与代谢综合征、肝脏疾病、心脑血管事件、肾脏疾病等都存在密切关联。高尿酸血症愈发成为严重的社会问题。后续研究应该深入探讨高水平血尿酸情况下，人体病理生理的改变及相关人体内微环境的改变，为胆石症发生风险的评估提供更加准确的预测和预防方案。本文选自：魏垚臣，不同血尿酸水平对胆石症发生的影响。
赵刚 2021-06-28阅读量1.3万
病请描述：胆石症的病因目前可归类为全身因素和胆囊局部因素：全身因素是指机体脂类代谢的异常；胆囊局部因素有两个：其一是胆囊胆汁瘀滞的动力因素，其二是胆囊分泌的促成核因子。新式保胆取石与旧式的胆囊切开盲目取石不同，利用腹腔镜及硬质、纤维胆道镜进入胆囊腔，观察整个胆囊腔内的情况，并用取石网篮将结石完整取出。与此同时，胆道镜可发现微小的胆固醇息肉或胆囊壁间结石，解决了旧式胆囊切开取石术后极高的结石残留的问题，使得保胆取石术后的结石复发率为真正的复发率，而不是结石残石率，大大降低了保胆取石术后的结石复发率。胆囊结石的治疗并不是简单的将胆囊切除，而是个全面综合的治疗过程。综上所述可看出，形成胆囊结石的原因并不全在胆囊，那么只要患上胆囊结石就要一律切除胆囊的治疗手段合理吗？基础理论研究的发展必然导致临床治疗方法的改变。1992在国内，张宝善教授首先开展了“内镜微创保胆取石”，也就是我们所说的新式保胆取石，分析了1520例保胆取石术后的患者，发现结石的复发率为2%-10%，这一结果与以往相比，大幅度降低了结石的复发率，取得了十分满意的临床效果。中医认为情志不畅，肝失疏泄，饮食不节，外感湿热等影响胆汁的排泄，胆汁排泄不畅，久经煎熬，形成结石。郭绍举等运用防石胶囊预防微创保胆取石术后胆囊结石复发，疗效显著。防石胶囊中金钱草、姜黄、威灵仙、赤芍利胆消炎；党参、白术、甘草益气和胃健脾；赤芍、莪术、山楂、枳实活血化瘀、消积软坚；决明子、枳实通腑理气。促进胆汁的排泄，增强胆囊的收缩功能，减轻胆囊壁的炎症，排出胆囊内淤积及细小微粒，能有效防止胆囊结石的复发。曾小粤等运用中药防石方，效果显著。药物组成如下：金钱草30g,木香10g,鸡内金15g,川楝子15g,柴胡15g,郁金10g,栀子15g,白芍15g,枳壳10g,甘草5g。林伟等学者运用消石汤预防微创保胆取石后结石复发的具体方药如下：柴胡15g、金钱草30g、姜黄15g、枳实15g,鸡内金30g、白术15g、党参30g、茯苓25g、白芍15g。对照组患者除术后指导饮食及其生活习惯改变外，不做其他处理；除术后指导患者饮食及其生活习惯改变外，嘱口服中药消石汤，术后第4天开始服用，第1～6月每2日1次，第6～12月开始每3日1次。结果示：术后一年经B超检查结果表明，对照组有1例复发，治疗组无胆囊结石复发。廖伟等运用清胆化石汤来预防保胆取石术后结石再复发也有十分可观的疗效。方剂组成：柴胡6g,鹅不食草15g,延胡6g,金钱草15g,金铃子10g,黄芩9g,额郁金6g,通草3g,蒲公英12g,北茵陈15g。嘱患者术后第4天开始服用，每天1剂，连续服用半个月；对照组患者术后则不服用该方剂。2周后，术后治疗组的各观察指标均优于同时期的对照组，对照组结石复发率明显高于治疗组，差异有统计学意义，证明了在保胆取石术后，及时规律、足程口服清胆化石汤可明显降低结石的复发几率。综上所述，中药在预防微创保胆取石术后胆囊结石复发有很好疗效，而今后如何在临床上推广中药以预防患者保胆取石术后结石的再复发、以及更有效的评估中药预防胆囊结石复发的远期成效，更有效的对微创保胆取石术后的患者进行指导来服用中药以预防结石复发仍是我们今后需要继续不断努力的方向，是我们更应该重视的课题。正所谓医者仁心，任重道远。本文选自：李晓旭，保胆取石术后结石复发因素及中药预防结石复发的回顾性研究。
赵刚 2021-06-20阅读量9919
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量9960
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量1.1万
病请描述：目前人们对饮食养生的忌口表现出极大的兴趣，希望凭借日常饮食中规避或多进食某些食物达到趋利避害、强身健体的功效，并希望得到来自医学界肯定的价值理念引领和指导。中医学对“忌口”的研究有悠久的历史。“忌口”观念产生的背景非常复杂，有来自原始采集渔猎、农牧业生产的经验积累，有传统中医药理论的阐发，有临床经验的总结，甚至还与易学、宗教、神仙学说有关。中医“忌口”考虑的因素较多，不仅考虑到疾病和药物，还考虑到个人的体质、气候、地理等因素，不同的疾病，忌口的程度和内容也不同。常见的中医忌口有何讲究?1. 不过食辛辣刺激的食物。包括生葱、生蒜、辣椒、芥末，韭菜，胡椒，螺蛳粉，火锅等。这些食物多属辛热助阳之品，有通阳健胃之功效。尤其在在服用清热解毒、养阴增液、凉血滋阴等中药时，或者痈疡疮毒治疗期间，应该尽量避免食用辛辣的食物。若过多食用，则易生痰动火，散气耗血。辣食其实也是一个地域性的食物，像四川、湖南、贵州这些地方，它的气候是寒湿，尤其到了冬天，就是又湿又冷的一个环境，必须要吃辣的东西来去寒去湿，否则会关节痛。我经常会告诉我的患者，辣是具有地域性的一个食物，如果在北方干燥环境里面吃辣，只有害处没有益处。当然有患者说在吃食堂有什么方法避免吃辣？我来告诉你办法，第一要尽量沾水涮着吃，把辣味尽量去掉。第二你要多喝水，来缓解辣给你造成的上火的状态。 2. 忌海鲜，不吃螃蟹、海鱼、可少量吃河鱼。此类食物多为咸寒而腥之品，且含有异性蛋白，易引起过敏反应，多食易伤脾胃并诱发疾病，故脾胃有病者、哮喘者以及痛风性关节炎、类风湿关节炎患者亦不宜多吃。3. 尽量少吃水果、酸奶，避免生冷食物。寒凉类食物如西瓜、苦瓜、饮料等性味偏凉，对于体质虚寒者来说，容易加重虚寒症状，引起脾胃不适，应当少吃。如白萝卜具有消食、化痰、理气之功效,但性寒。若体质虚寒及脾胃差的患者食之，容易寒上加寒，导致脾胃功能更差。如今年轻人过食寒凉者多，如夏季吃烤肉、喝冰镇啤酒等；年轻女性，或因痤疮、激素性皮炎（类固醇皮炎）等疾病过食清热解毒等寒凉药物，中伤中焦，而表现为上有湿热蕴蒸或虚火上越，下有虚寒，寒热错杂。4. 不吃甜食。这里的甜食包括大枣、蛋糕，冰淇淋，巧克力，糖果等。甜食含糖量高，可在体内转化成脂肪，容易促进动脉硬化。对于痰湿体质的患者尤其需要禁忌。甜食如果吃得比较多，会导致皮脂分泌增多，导致出油增多，堵塞毛孔引起痘痘加重。甜食还包括甜饮料，现在很多瓶装的饮料不光是加糖加的多，里边绝大多数是含有香精、色素和防腐剂，如果摄入的多，会影响皮肤的代谢，导致痤疮的加重，尽量要避免。同时咳嗽患者，尤其是伴有咽痒、咽痛、咽部异物感等不适，应该避免甜食，包括水果的摄入。5. 不喝酒、不喝浓茶、浓咖啡，奶茶。研究表明，茶叶里含有鞣酸，浓茶里含的鞣酸更多，与中药同服会影响人体对中药中有效成分的吸收，降低疗效。尤其在服用西洋参、党参等补益药时，忌与茶水同服。我们平时最好多喝白开水，有一些淡的茶水也可以，茶其实是非常好的一个饮料，不要去喝茶饮料，自己泡茶喝，究竟是喝红茶、绿茶、还是白茶？还是乌龙、普洱？我可以和大家说一下，如果你觉得出油多，一年四季都喝乌龙、铁观音是没有问题的，因为性味比较平和；如果你有便秘，或者脾胃不是特别好、不敢吃凉的，尽量避免喝绿茶和白茶，尤其是白茶，白茶是比较寒的。夏天热怎么办？我的建议是看着舌苔喝茶，出现白苔了，可能你的寒气大一些，就只能喝乌龙茶、铁观音，或者是隔天喝一点红茶，缓解一下寒气；如果舌质的非常红、舌苔少，这时可以喝一点绿茶。6. 儿童不吃油炸食品,不喝带气饮料。比如炸鸡、油条、汉堡等食物，孩子喜欢吃，也会忍不住多吃。但是这种过于油腻的高油脂高热量的食物，很容易增加孩子的脾胃负担，造成脾胃动力不足，运转不过来，食物就会积存在孩子的脾胃里，对孩子造成影响。秋冬季节，流感接踵而来，很多孩子接连中招，为什么有的孩子安然无恙，有的孩子会发热，很多人认为是抵抗力的差异，除了合理膳食、坚持锻炼以提高抵抗力外，目前尚无实际可行的好办法。但在临床实践中还是有很多办法可以预防感冒发生。比如在平时少吃油腻、荤腥、稀奇的食物，细心观察孩子的舌苔和大便的变化，提前采用食疗、中成药就可预防感冒的发生。7. 不要乱吃补品，如阿胶，参类，当归，大枣等，请遵循医嘱服用相应补品。俗话说“今年进补，明年打虎”，天气转冷，不少人都加入了吃中药进补的行列。进补中药效果虽好，但有虚才能补，不能想吃就吃。临床发现，很多人因进补不当而生病。补品只宜用于虚证，表现为神疲乏力、气短、倦怠等；一切实证、热证均忌用。而且，感染初起，食积而引起胸腹闷胀、腹泻、舌苔厚腻者不宜服用；身体壮实面色红润者、急性脑血管疾病患者、月经期应停用人参。凡属肾功能不全伴少尿的患者，以及胆结石、胆囊炎、动脉硬化、胃病、肝阳上亢的高血压病人，失眠烦躁属实证者、体质阴虚火旺者、感冒发热咳嗽者，都不建议服用补品。
刘宝君 2020-10-18阅读量1.8万