病请描述：妊娠期急性胰腺炎是妊娠期较罕见的一种严重疾病，发病率约为0.01%-0.1%。具有起病急、发展快、并发症多、病死率高等特点。它可发生在妊娠各期。报道发生19%在妊娠早期，26%发生在妊娠中期，53%发生在妊娠晚期，2%发生在产褥期；另有报道发生6%在妊娠早期，56%发生在妊娠中期，38%发生在妊娠晚期。发病率的高低与人种、年龄、地域、饮食习惯等有密切关系。在我国近年来发病率似呈明显上升趋势，但目前尚缺乏准确的流行病学资料证实。可引起胰腺水肿坏死和胰周组织坏死、严重的腹膜炎、休克、、甚至，危及孕产妇和胎儿生命，是妊娠期急腹症死亡的首位原因，故临床上往往处理棘手，风险较高，因此及时、准确的诊断和处理胰腺炎是影响其疗效和预后的关键。 1、病因 妊娠期急性胰腺炎的病因与非孕人群胰腺炎的病因大致相同，常见病因为胆石症、高脂血症、特发性、酒精、药物，还有少见的甲状旁腺功能亢进、外伤等。国内发病原因以前两种病因为主。胆道系统疾病是发生的重要病因，尤其胆石症为主要诱因。文献报道胆结石的发病率与人种有密切关系。美国土著印第安人、墨西哥人、拉美裔和皮马印第安人等的发病率较高，而亚洲人和非洲人的发病率总体较低。胆石症是与人体生理代谢密切相关的综合征，而妊娠期胆石症形成与代谢变化密切尤为明显相关。 有研究表明妊娠期孕产妇胆囊内有胆泥和结石形成，产后胆泥可以溶解消失。妊娠期随孕周增加的雌、孕激素是妊娠期胆石形成的基础，妊娠期雌激素增加剌激肝脏分泌胆固醇增加，引起胆汁过饱和，胆囊内胆汁残留量增加导致胆固醇结晶和最终胆结石形成加上孕激素导致孕产妇胆囊平滑肌松弛，胆囊容量增加，胆囊收缩能力降低，排空能力降低，加重了胆汁於滞；同时妊娠期胃肠道吸收胆固醇大量增加，上述因素使小结石形成并阻塞壶腹部胰胆管，引起胆汁逆流，激活胰酶，诱发胰腺炎。另外，妊娠后期子宫体积增大压迫胰管和肠管增加了胰管阻力，使胰液和肠液返流激活胰酶，诱发胰腺炎有文献报道胆泥和胆结石形成与妊娠的次数亦呈正相关。胰岛素抵抗与肥胖被发现妊娠期增加胆结石和胆泥的风险并与之相 关联，在控制孕前体重指数、血脂、血糖、腰臀围比和身体活动后，该联系仍然显著。有研究认为血清痩素水平在妊娠期随孕周逐渐增加，痩素是由白色脂肪组织分泌的一种激素，与身体脂肪量有关联，能影响胆汁胆固醇消除和随后胆结石的形成。高密度脂蛋白（HDL）是与妊娠期胆泥和胆结石的形成负相关，然而，潜在的机制尚不清楚，可能会涉及到共存的低HDL、肥胖，高甘油三酯血症和胰岛素抵抗有关。 高脂血症是发生的另一种机制。国外文献报道高脂血症是妊娠期急性胰腺炎胆结石和酒精之后的第三大最常见的原因，发生在大约的情况下，病程较胆源性更严重，更容易复发。国内有报道以高脂血症为主。有研究显示妊娠时尤其是妊娠晚期，由于雌激素的作用，血清甘油三酯合成和极低密度脂蛋白分泌增加，血清甘油三酯水平可以较孕前增高，同时妊娠期胎盘滋养层分泌的催乳素能促进脂肪细胞分解，使得血清甘油三脂水平增加2-3倍，释放血清自由脂肪酸增加，并以妊娠晚期最明显，但往往较少超过3.4mmol/L。如果孕前有高脂血症的孕产妇或脂质代谢的异常包括家族性高脂血症、脂蛋白脂肪酶突变、脂蛋白脂肪酶及载脂蛋白基因的多态性则易导致血清中甘油三脂超过，甘油三酯在胰酶作用下可生成大量游离脂肪酸，直接损伤胰腺腺泡，并极易发生胰腺微循环障碍和缺血坏死，从而诱发发生。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址： 妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-03阅读量2715
病请描述： 四逆散—疏肝理脾，还有11种用法你需要知道，专注顽疾 四逆散，方出《伤寒论》。为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦;肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等属肝胆气郁，肝胃不和者。 四逆散方治愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述佐证验之。 解郁泄热 表证一：又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草，木香、菖蒲、郁金、合欢皮、青蒿。待热退人安，加用补肾杜仲、补骨脂、台乌、内金，而精神渐起 解答：表证一口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝而作热作痛”。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在内实不 敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可以四逆散疏通阴阳。 《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明*的气无处不到，但分化为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。 疏肝和血 表证二：双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草、泽泻、牡蛎、香附、猪茯苓。七剂肿消，腹胀减。 解答：表证二经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得之功。 疏肝和胃 表证三：慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无效。 方用：四逆散加保和汤，炒麦芽、炒山楂、莱菔子、神曲、陈皮、茯苓、炙甘草、连翘、加半夏、炒内金，纳谷而舒。 解答：表证三火郁宜散之，且正如《素问•五常政大论》说‘土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木 之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。本案口 苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。 条达冲任 表证四：月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质暗，脉细弦。 方用：四逆散加味，加内金、香附、元胡、党参、坤草、桃仁、菟丝子、丹皮、焦栀子。诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。 解答：表证四经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云‘气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗‘火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。 和解泻下 表证五：慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。 方用：四逆散加味，加台乌、公英、制木黄。 解答：表证五少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。 平肝健脾 表证六：因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、川楝子、台乌、川朴、白叩仁。 解答：表证六肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。治疗用四逆散疏 肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降复，脾胃不受其制，生化有权。本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用， 据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解 神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。 疏肝宽胸 表证七：左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁 背部胀痛，近日因情志不畅诱发，食后中脘胀闷，门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。 方用：四逆散加味，加砂仁、广木香、台乌、丹参、远志、鸡内金、炒枣仁。 解答：表证七足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋 出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安宁。 胆胃不和 表证八：右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。治拟疏泄胆火，和胃降腻。 方用：四逆散加味，加苍术、川朴、陈皮、藿香、法半夏、砂仁、焦三仙、炒鸡内金。 解答：表证八“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参 西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。 解郁疏通 表证九：胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡红，脉弦。 方用：四逆散加味，加党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、广木香、白叩仁。 解答：表证九“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问•六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”四逆散擅 开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条 通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需慎之又慎。 疏肝止泻 表证十：结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。 方用：四逆散痛泻要方加味，加干姜、薤白、当归、广木香。 解答：表证十辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。 疏肝理气 表证十一：因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、砂仁、台乌。 解答：表证十一因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止痛，二诊后疼痛消失。 凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
杨磊 2023-06-05阅读量1.2万
病请描述：肥胖是世界性的卫生问题，可导致糖尿病、心脑血管等相关疾病，影响患者的寿命并损害患者的生活质量。治疗病态肥胖的方法包括行为调整、药物以及减肥术。手术治疗在减重效果和减轻肥胖合并症方面要优于非手术治疗方式。在病态肥胖患者中，胆石症发病率较正常人高3～5倍，而减肥术后胆石症的发病率甚至比术前更高。目前在减肥术中，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG）两种术式应用最多。RYGB术结合了限制性和和吸收性因素，同时创造了胃袋以及旁路，既减少了食物摄入又影响了患者对食物的吸收。它分割开胃的上部使之成为一个不足50ml的小胃袋，并以小出口与小肠相连接。Roux-en-Y吻合能够避免胃肠吻合襻造成的胆汁反流。而SG术沿胃大弯切除了约85%的胃，留下一管状残胃，保留了完整的幽门瓣并且不干扰胆道系统、神经和食物通路。 SG术是近年来治疗病态肥胖有效的手术方式，术后可获得令人满意的减重效果。理论上，与RYGB术相比，SG术因不影响胃肠道通路的完整性，其术后胆石形成的概率较小。但有研究认为腹腔镜RYGB术和SG术后有症状胆石症发病率没有差异，甚至有研究中SG术后胆石症的发生率高达47.9%，超过了多数RYGB术后胆石症发病率。减肥术后胆石症发病率情况如何？是什么导致了减肥术后胆石症的高发病率呢？ 1、减肥术后胆石症发生情况 肥胖，尤其是腹型肥胖或向心性肥胖，是胆石症发病的危险因素。肥胖患者在减肥术前患胆石症的现象十分常见，而减肥术后发生胆石症的几率也高于普通人。有报道减肥术后肥胖患者发生有症状胆石症的几率是普通人群的5倍，并以急性胆囊炎最为多见。在采用不同减肥术方式的肥胖患者中，术后均有患胆石症的报道。关于RYGB术后胆石症发病率的报道较多：对LRYGB患者术后平均3.1年的随访中，140例减肥术前未发现胆囊病变的患者中，共26例（18.57%）最终需切除胆囊，5年胆囊无病生存率为77.4%；另外一个研究中，28.9%的RYGB术后患胆石症，其中10.5%伴胆绞痛，5.3%伴胆源性胰腺炎。而关于SG术后胆石症发病率统计，术后有症状胆石症发病率为7.5%。以上研究中发现，与SG术相比，RYGB术后胆石症发病率高。但也有研究得出了不同的结果，有研究显示SG术后胆石症发病率高达47.9%，有症状胆石症发病率为22.9%； 2、减肥术后胆石形成原因 2.1肥胖和快速减重 肥胖和减肥术后体重快速下降是目前普遍认可的减肥术后胆石症高发病率的原因。有研究称减重超过体重的25%或每周减重超过1.5kg是减肥术后胆石症发生的重要危险因素。肥胖患者由肝向胆汁中分泌的胆固醇较多，而在减肥术后体重减轻的过程中，由肝脏合成和分泌的胆固醇增加，同时胆固醇从脂肪组织中动员出来，这些胆固醇释放到胆汁中，使胆汁中胆固醇过饱和，导致胆石形成。而在体重稳定后，胆汁胆固醇饱和度降低，甚至可能出现胆石溶解的现象。说明胆汁胆固醇过饱和是导致减重过程中胆石形成的重要因素。另外，在体重快速下降的过程中，胆汁中花生四烯酸和成核蛋白浓度改变，造成了胆石成核增加；同时，胆囊黏蛋白分泌增加，这也是导致胆石形成的一个重要病因。 本文选自：周遥等，减肥术后胆石形成情况及相关因素分析。
赵刚 2023-03-27阅读量2072
病请描述：5、胆囊运动功能障碍的治疗原则 有明确病因者对因治疗，无明确病因者应尽力恢复胆囊排空指数，无效时手术切除胆囊。因肝硬化患者手术耐受性较差，行胆囊切除术的死亡率高，宜先采用保守治疗。能促进胆囊收缩的药物很多,但能应用于临床的很少。研究较多的有红霉素、西沙必利等。红霉素为胃动素拟似药，用红霉素喂养家兔可显著减少胆囊结石的形成。红霉素可促使狗和人胆囊产生剂量依赖性收缩，且胆囊收缩素受体的拮抗剂不能抑制或阻断红霉素的这一作用。其机制尚不完全清楚，可能与其激活平滑肌胃动素受体有关。近来的大量临床研究表明，红霉素能改善人胆囊的运动功能不良状态。这为红霉素用于胆囊运动功能障碍的治疗提供了理论基础。 西沙必利是一种全消化道促动力药。它通过非多巴胺、非血清素能通路，选择性地作用于胃肠道肌层的神经丛，刺激胃窦和十二指肠的蠕动，加速胃排空，对胃肠道运动起促进作用。近年来的研究发现，西沙必利对胆囊排空亦有促进作用。尤其是对伴有胃肠运动缓慢者， 西沙必利可促进胃排空，同时显著增加胆囊排空。研究发现，对胆囊结石及2型糖尿病病人应用西沙必利可显著增加胆囊排空，且显著降低胆汁中胆固醇含量。 三、胆囊运动功能的检查方法和胆囊运动功能障碍的诊断 无创性测定胆囊功能主要有口服及静脉胆囊造影、B超以及核素显像法。目前认为核素胆囊显像较口服胆囊造影诊断准确性更高，前者为95%，后者为86%。静脉胆囊造影虽可显示胆管，但对碘过敏、甲亢、严重黄疸、心肝功能严重损害者不能显影，且与口服胆囊造影一样都不能做定量测定。核素肝胆显像受上述因素影响较小（有些影响因素可通过更换显像剂来解决），可直接观察胆汁动力学全过程，并可对胆囊收缩功能进行多种半定量测定。 1. 腹部超声脂餐法 腹部超声可以较准确计算胆囊容积、脂餐后胆囊收缩，观察胆囊容积改变，就可间接反应胆囊运动功能。正常情况下，脂餐后胆囊排空指数可达70％以上，如小于40％则为异常。 2. 逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影术不能进行胆囊运动功能检查，目的是除外上消化道器质性病变以及胆道或胰腺病变，同时逆行胆管造影术后可引流胆汁观察有无胆汁成分改变，除外胆盐沉积物。此外，可进行Oddi括约肌测压，除外Oddi括约肌运动障碍。 3. 核素扫描 放射性核素肝胆显像是判断胆囊功能状态的优选方法，不但能显示胆囊的解剖结构，还能反映胆囊的功能状态和对进食、消化道激素等的应答能力。这是其他影像诊断方法无法做到的。肝胆显像是一项安全、简便、无创、符合生理功能的测定方法，它不仅有助于判定胆 囊结石患者胆囊运动功能损害的严重程度，还有助于胆囊结石治疗方案的选择以及治疗效果的评估，可以作为胆囊功能的常规检查方法。常用显像剂是99mTc-EHIDA，大约85%通过肝脏分泌，15%由肾排泄。血清胆红素5-7mg/dl以下时能显示高质量的肝胆影像。用放射性核素肝胆显像来检测胆囊运动功能，为目前检测胆囊排空最准确方法。 综上所述，肝硬化患者容易并发胆结石，肝功能越差，胆结石发生率越高，且大多数患者无症状，极易被临床医师忽视，反过来胆结石的发生引起的胆囊病变亦可加重肝功能的损害，肝硬变合并胆结石患者一旦出现梗阻，在治疗上亦与一般胆结石患者不同，肝硬化患者手术耐受性较差，手术的危险性及并发症明显高于非肝硬化者。近年来，人们发现胆囊运动功能的异常也是结石好发的重要因素，胆囊动力的减弱，导致胆囊内结石容易形成，而结石形成后又会进一步损害胆囊收缩功能。 本文选自：郝瑞瑞，胆囊运动功能障碍在肝硬化患者胆结石形成中的作用。
赵刚 2023-03-05阅读量2270
病请描述：胆囊是储存和浓缩胆汁的器官。胆囊的运动功能受神经、体液等多方面因素的调节。大量的临床和实验研究表明，胆囊运动功能障碍在胆囊结石形成过程中起重要作用。 1、胆囊运动功能的调节 1.1神经调节：胆囊的运动功能受交感神经、副交感神经和肽能神经的支配。胆囊壁内存在黏膜层和肌层神经丛及较多的神经细胞，但未形成界限清楚的壁内神经丛。胆囊中α受体较少，β受体较多，交感神经作用于前者呈兴奋性刺激，作用于后者呈抑制性刺激，所以交感神经主要作用是使胆囊松弛。乙酰胆碱或其他拟副交感神经药物可增加胆囊的张力和运动活动。大量的研究表明，胃切除术后病人易形成胆结石。目前认为胃切除术后胆囊结石形成的主要原因是手术切除或损伤迷走神经肝支而使胆囊收缩功能改变。研究发现，血管活性肠肽、胃泌素释放肽、P物质、生长抑素等肽能神经对胆囊的运动功能亦有一定的调节作用。 1.2体液调节：在切断迷走神经引起胆囊张力减低的基础上，给予脂餐仍能引起胆囊收缩。因此认为，迷走神经的作用在于维持胆囊的张力，而胆囊的排胆功能主要受激素的影响，如胆囊收缩素（CCK）。脂肪是刺激小肠上段细胞释放CCK的最有效的刺激物。脂餐后引起胆囊收缩的同时血浆CCK水平升高，当其血浆浓度减低后，胆囊开始充盈。另外只有在静脉持续灌注CCK时，胆囊持续收缩，停止灌注后15min内胆囊停止排空，开始充盈。据此可以认为CCK是调节餐后胆囊收缩的主要激素。胆囊壁平滑肌上有CCK受体，CCK与其受体特异结合，诱导胆囊收缩。CCK受体的变化可能为胆结石胆囊收缩损害的重要致病环节。 胃动素（MOT）是含有22个氨基酸残基的多肽激素。研究发现，消化间期静脉注射MOT可诱发胆囊排空。血管活性肠肽（VIP）对基础情况下和由CCK刺激引起的胆囊运动具有强烈的拮抗作用。餐后没有VIP释放，在空腹情况下血液VIP浓度也非常低。人胆囊平滑肌含有VIP能神经纤维，电刺激迷走神经可使门脉血内VIP浓度升高。推测它具有神经递质功能，在局部能调节胆囊平滑肌的张力，使胆囊舒张。生长抑素（SS）通过抑制几乎所有刺激胆囊收缩和(或)Oddi括约肌松弛的激素的作用而抑制胆囊排空。静注SS可完全消除由 进固体、液体餐及胆碱能和CCK等引起的胆囊排空。长期应用SS类似物奥曲肽显著增加Oddi括约肌收缩频率的基础压，抑制胆囊收缩，从而使胆囊结石的发病率明显提高。此外，孕激素、胃泌素、促胰液素、胰多肽（PP）、降钙素相关肽、前列腺素（PG）、组胺、一氧化氮（NO）等也在胆囊运动中发挥了一定的调节作用。 2、胆囊运动功能障碍的病因及特点 胆囊功能障碍是由于胆囊收缩、扩张功能发生紊乱而导致的一组症候群，属于胆道良性疾病范畴，其主要症状是胆型疼痛，客观特点为胆囊排空功能紊乱。本病的发生原因尚未完全明了，通常以胆囊收缩运动降低，排空功能下降为主要表现，女性病人多见。原发性胆囊平滑肌病变，神经或激素调节异常也是常见的病因。基础代谢低，胃液酸度低或缺乏，以及高胆固醇血症也可能是发生本病的原因。此外，长期静脉高营养以及长期使用生长抑素的病人常有胆囊排空障碍。胆囊收缩运动增加，排空功能加快见于胆囊内神经网络紊乱，胆囊的超敏反应，胆囊炎症早期。胆囊运动功能障碍可分为以下4类，①运动功能亢进，表现为运动反射亢进，脂肪餐后15分钟排空速度比正常快，超过60分钟不再见到胆囊影像。②紧张功能亢进，空腹胆囊成长行颈部显像清楚，比正常小，脂肪餐后排空可能正常。③运动功能低下，空腹形态和大小均正常，紧张功能正常，脂肪餐后排空缓慢。④胆囊紧张后运动功能低下，表现为空腹胆囊大，呈U字形，颈部不清楚，脂肪餐后排空很慢。 本文选自：郝瑞瑞，胆囊运动功能障碍在肝硬化患者胆结石形成中的作用。
赵刚 2023-02-19阅读量2048
病请描述：2.3 综合疗法：袁佩余等将治疗组410例胆总管结石患者给予中药利胆素(胆草、柴胡、穿心莲、无胡、甘草、黄芩、榆内皮、山红果等)，每次4～5粒，3次/日。同时采用电脉冲波刺激日月、肝俞、期门、胆俞等穴位，每次半小时、2次/日。结果痊愈326例，利胆素配合电脉冲穴位刺激联用排石溶石可靠，作用全面、疗效高、无损伤无副作用，避免了体外震波碎石、手术、腔镜取石等损伤性治疗行为。吴国华运用耳穴贴压配合中药治疗胆石症。临床分为肝胆湿热型、肝郁气滞型和肝郁脾虚型三种证型。方法：（1）中药：醋柴胡、枳实、川厚朴、郁金、大黄、鸡内金、海金沙、金钱草、白芍、延胡索。偏肝胆湿热者加龙胆草、黄芩；偏肝郁气滞者，可加香附、沉香；脾虚者间服六君子汤。（2）贴耳穴：用王不留子贴耳部肝、胆、脾、胃、胰、十二指肠、小肠、大肠、皮质下。两耳交替埋压，3～4d交换1次。嘱病人需经常自己捻压上述穴位，10min/次。（3）食疗：嘱患者间断食用猪蹄，1个/日。个别患者用油煎鸡蛋代替。经贴压耳穴及食疗，排石率达83.3%，可除外自然排石作用。如胆道感染急性发作、结石直径大于1.5cm、胆囊功能差、纳差者，不宜食用猪蹄疗法。姜鹏凌等认为胆系结石病机为寒热互结，肝失疏泄，腑失通降，故采用口服自拟通宣利胆汤（金钱草40g，绵茵陈、虎杖各30g，法半夏、大黄各15g，黄芩、干姜各12g，黄连10g，柴胡、沉香、桔梗各7g，细辛6g，炙甘草5g。上药置人陶制煎药器皿中并压实，加上药煎汁约500mL，分别于9时、15时各服一半）1剂/日，4周1疗程，连续3疗程。同时第2疗程用生王不留行籽压耳穴（神门、肝、胰、三焦、胆、胃、食道、贲门、耳迷根）。对于反复发作的胆系结石有疗效优势。3、中西医结合治疗概况孙发贵等采用中药联合硬膜外腔阻滞麻醉治疗胆总管结石65例。患者入院给予自拟柴胡郁金排石汤：柴胡9g、郁金12g、片姜黄15g、茵陈15g、白芍9g、黄芩9g、厚朴9g、木香9g、枳壳9g、大黄9g(后下)，每日1剂，2次/日。在服中药期间出现持续性腹痛加剧时，连接硬膜外镇痛泵，持续硬膜外镇痛。使用1～4天。72h如无效或症状加重需手术治疗。本组病例排石有效率为89.2%，减轻了患者的痛苦，降低了治疗费用。王长洪等用酒军、栀子、金钱草、茵陈、莪术、木香组成溶石方，经鼻胆管注入治疗胆总管较大结石（结石大小2～3cm）10例。方法：用50ml注射器抽取中药20～50ml(用量以患者耐受程度决定)，缓慢推注或滴注入鼻胆管，闭鼻胆管1～2h后恢复正常引流，2次/d，共5～7d。10例患者除1例结石消失外，9例复查ERCP检查发现结石均明显变小，2例铸形结石松散、裂解成多块。该9例直接行网篮取石1次成功，其中2例肝内外胆管铸形结石患者，1例肝内胆管结石同时取出，另1例因遗留左肝管内结石位置较高不予处置。鼻胆管注人中药治疗胆总管较大结石，缩短了疗程，降低了治疗费用，无不良反应，值得推广。综上所述，近年来，在胆总管结石的防治方面，无论西医还是中医都有很大的进展，但均存在着许多不足。西医学方面：目前微创介入成为胆总管结石的主要治疗手段，术后胰腺炎发生率在5%左右。由于胆总管结石的病因尚不明确，目前的防治局限调整饮食、预防感染等方面，对复发胆总管结石的手术或内镜治疗，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。虽然许多学者在胆总管结石的病因方面已有了诸多研究，但根本原因方面仍法明确。中医学方面：中医在治疗胆总管结石有很多优势。以其针对性强、组方灵活、治法多样、无毒副作用的强大优势，调整患者整体病态因素，使患者恢复健康体质，防治胆总管结石复发。但中医学在胆石症病因病机方面，大多认为“肝失疏泄”是本病关键，对其病因病机、辨证分型、治疗等方面尚没有统一的、规范的标准指导临床。本文选自：刘志新等，胆总管结石的中西医临床研究概况。
赵刚 2022-09-24阅读量5262
病请描述：1、胆总管结石的中医病因病机学研究概况 古代文献中虽无“胆总管结石”病名，但最早对胆总管结石相关症状的描述见于《内经》，如《灵枢·胀论》中就有：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，“肝胀者，胁下满而痛胀”的记载。依据其临床表现，可归属于中医“黄疸”、“胁痛”、“胆胀”等病证范畴。高绥林等认为本病因肝气郁结，脾胃湿热，胆气受阻而致。其病机是湿热壅滞，气郁邪结，使胆腑气血郁聚，湿热壅结，胆的“中清”和“通降”受影响。胆气不通则痛，湿热煎熬胆汁，胆汁混浊淤积日久则凝成结石。尤海玲等认为胆石症病因病机为气血不和，气血瘀滞，湿热熏蒸肝胆。患者多过食甘肥，脾胃失于运化，湿热熏蒸。胆汁外溢而发黄；湿热蕴结，灼 津化而为胆石。故在临床中将胆石症患者分成为肝胆气滞证、肝胆湿热证和瘀血阻滞证。 2、胆总管结石的中医治疗 2.1内治法： 易新平将胆总管结石患者分为以下五个证型进行治疗。1.肝郁气滞，治宜疏肝解郁，利胆排石。常用药：柴胡、香附、白芍、延胡索、郁金、鸡内金、枳实、金钱草等。2.肝瘀胆滞，治宜活血化瘀，利胆排石。常用药：乳香、大黄、丹参、威灵仙、当归、川芎、郁金、鸡内金、白芍等。3.肝胆湿热，治宜清热化湿，利胆排石。常用药：龙胆草、全栝蒌、丹皮、黄芩、郁金、海金沙、败酱草、金钱草、虎杖、公英、白花蛇舌草等。4.胆腑郁滞，治宜通腑通降，利胆排石。常用药：柴胡、大黄、枳实、川楝子、金钱草、郁金、茵陈、公英、紫花地丁等。5.肝郁脾虚，治宜疏肝健脾，利胆排石。常用药：茯苓、党参、金钱草、黄芪、白术、炒谷芽、麦芽等。 赵世运将胆石症分为四种中医证型进行论治，收到利胆、排石、止痛的效果。具体分型为1.肝胆气滞：治以舒肝利胆排石，方药疏利排石汤（枳实、白芍、柴胡、炙甘草、金钱草、香附、郁金、鸡内金、绵茵陈、威灵仙）；2.肝胆湿热：治以清热利湿，方药清利排石汤（生大黄、枳实、黄芩、丹参、金钱草、郁金、鸡内金、绵茵陈、虎杖、芒硝、厚朴、蒲公英、川芎、甘草）；3.肝肾阴虚：治以滋阴柔肝，通降排石，方药滋阴排石汤（生地黄、辽沙参、当归、枸杞、天冬、川楝子、金钱草、枳壳、白芍、女贞子、草决明、石斛）；4.气滞血瘀：治以活血通瘀排石，方药通瘀排石汤（金钱草、莪术、三棱、枳实、川芎、桃仁、白芍、延胡索、王不留行、五灵脂、鸡内金、山楂）。 2.2外治法： 《灵枢·口问篇》提出：“耳为宗脉之所聚”。陈公达在耳穴上选取胰胆、十二指肠、胆囊、肝、胆总管等穴位，用王不留行籽为贴压物治疗胆石症100例。方法：用75%酒精清毒后行贴压，每穴压3分钟左右，以穴位疼痛难忍，耳廓发热而不能触摸为度，每次饭前垂直用力压一次，忌揉搓。一般五天为一次，十次一疗程。经本法治疗100例，治愈85例，显效8例，无效7例。耳穴贴压治疗胆石症临床疗效明显，而且操作简单、安全、无创，患者易接受。热熨法能将药物随热传入体内，直达病所，具有温通经脉、解痉止痛、舒张胆道作用，有利于胆石排出。 韩海俊对50例胆石症患者，采用手法点穴治疗，疗效满意。患者先仰卧位，术者手成虎掌，在患者中脘引导至中极穴，至腹中出现肠鸣音为止。再将食指对准结石区，以腕为轴，适度点按，240次/分。足三里、日月、胆俞、中脘、胆囊穴等，每穴2分钟。再让患者左侧卧位，右手抱头，医者右手从上脘、脐中，左手从渊液到章门，反复拍打，200次/分。5分钟后令患者俯卧，从大椎以下偏右拍到肾俞，持续5分钟，结束治疗。结果42例患者结石完全排空，总有效率100%。 本文选自：刘志新等，胆总管结石的中西医临床研究概况。
赵刚 2022-09-18阅读量4117
病请描述：肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。在我国，多数肝硬化由HBV病毒引起，慢性乙肝患者约为 2000万。且近年来，非酒精性脂肪性肝病患病率逐渐升高。和普通人群相比，肝硬化患者胆石症患病率明显升高，约为普通人群的两倍，且多为胆色素结石。 流行病学：肝硬化患者胆结石的患病率和检出率高。整体而言，肝硬化患者胆结石的患病率为3.6%-46%，为非肝硬化人群的1.2-5倍。且以往相关研究表明，合并胆结石的肝硬化患者多数是没有症状的，多数是在超声评估肝病时发现的。 发病机制：胆结石可分为三种类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合型结石。其中，大多数肝硬化患者合并胆结石类型为胆色素结石，约为80%。只有小部分肝硬化患者为胆固醇结石。而非肝硬化患者中，胆结石以胆固醇结石为主。胆固醇和黑 色素结石几乎都在胆囊内形成，棕 色素结石主要在胆管内形成。肝硬化患者中胆结石的形成机制是复杂的，主要与胆汁成分的改变、胆汁的结晶形成增强及胆囊排空异常有关。 2.1胆汁成分改变--胆色素结石形成机制： 胆色素结石主要包括黑色的胆色素结石和褐色的胆色素结石，黑色的胆色素结石常见于胆囊，体积小（约3mm），在慢性肝病患者中较多见。褐色的胆色素结石常见于胆囊外的胆道系统。褐色结石的形成通常与细菌感染和寄生虫感染有关。肝硬化患者肝脏不能转换所有未结合胆红素，所以有一部分未结合胆红素就进入胆囊。同时，部分结合胆红素也可能在细菌作用下形成未结合胆红素。这些增多的未结合的胆红素聚合和/或者与游离的钙离子结合，从而形成胆色素结石。脾功能亢进时继发性溶血增多（尤多见于肝硬化合并胆结石患者），未结合胆红素增多，致胆色素结石的形成。未结合胆红素被认为是胆泥的一部分，而胆泥是胆结石的前体。 2.2胆汁成分改变--胆固醇结石形成机制： 肝硬化患者中胆固醇结石的比例整体较低，国外学者对369例移植肝硬化和胆囊结石患者进行检查发现，仅有51例（13.8％）患者为胆固醇结石。有研究表明，胆固醇结石主要发生在丙肝病毒感染和非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化病患者中，机制是由胆固醇过饱和胆汁引起的。丙肝病毒感染是肝硬化患者合并胆结石的危险因素。晚期肝纤维化或肝硬化患者中，胆结石比例更高。大量研究表明，适量的酒精摄入可降低了胆固醇结石形成的风险。主要由于酒精降低胆固醇饱和度，从而降低胆固醇结石的形成，并可能导致胆固醇向胆汁酸转化的增加。相反的是，大量摄入酒精反而会促进肝纤维化和肝硬化的形成，而二者均为胆结石（尤其是胆色素结石）形成的危险因素。 2.3胆囊排空机制： 近期肝硬化患者的胆囊动力学研究显示在超声检查和放射性核素胆碱化试验中表现为胆囊收缩力降低，排空不畅。在多数超声研究中显示，肝硬化患者空腹胆囊体积显著增加，同时伴有张力减退的征象。国外研究显示中、重度肝功能不全患者的自主神经功能受损。因此，肝硬化患者合并胆结石可能与自主神经功能受损有关，相关机制研究显示与胆囊和Oddi 括约肌运动功能受损相关。另外，相关研究表发现，慢性肝病患者中高水平的雌激素和孕激素可能通过类似于妊娠中观察到的胆囊排空受损的机制而导致胆结石的发病率升高。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-21阅读量1.1万
病请描述： 很多人因为体检或腹部不适疼痛而确定是胆囊炎、胆囊结石，在看门诊或网上咨询的时候，很多医生要求患者直接切胆，但是这样真的好吗？还有的医生说可以保胆，对于你来说实属很难做出抉择，胆囊切除了对人体真的没有影响吗？保留胆囊就会发生癌变吗？保胆取石复发可以接受吗？ 针对这些问题，我逐步进行“内幕”解答： 1、要回答这个问题，需要了解良性疾病治疗应该遵循的原则，知道了这个标准和原则，你就会很容易理解胆囊结石胆囊炎该怎么治疗为好啦。那么这个原则和标准是什么呢？那就是精准外科的理念：祛除病因、保护器官、损伤控制。胆囊结石是良性疾病，同样也要遵循精准外科治疗这个原则和标准。 胆囊结石的发生原因和机制目前还不清楚，发生的外在原因如生活习惯、饮食结构、地理环境等，内在原因有种族、家族、遗传等，在还不能确定病因或不能祛除病因的情况下，外科治疗就要遵循精准外科治疗的第二条和第三条要求：保护器官、损伤控制。 2、下面再讲讲如何保护胆囊这个器官：很多胆囊结石病人因为长期的发病和结石的刺激，胆囊发生了以下变化：胆囊壁毛糙增厚，有的甚至超过5毫米（正常的胆囊壁光滑，厚度不超过3毫米），有的还有不均匀增厚，胆道镜直视下观察胆囊粘膜萎缩或不均匀增厚，这样的胆囊几乎已经没有什么功能了，临床上做胆囊收缩功能检测胆囊收缩率低于30%或为0（也就是没有收缩功能了）这样的胆囊即使取出结石，胆囊壁和胆囊粘膜也不会恢复，相反有可能是癌变的病灶，如果保留了这样的胆囊，复发结石在所难免，更重要的是有癌变发生的概率啦。那么应该保护什么样的胆囊呢？也就是什么样的胆囊结石可以采取胆道镜取石、保留胆囊呢？具备的条件是：胆囊大小形态正常，胆囊壁厚度不超过5毫米，胆道镜直视下观察胆囊粘膜正常，胆囊頚管通畅，这样的胆囊即使有一定的水肿等炎症表现，取出结石后是可以自行修复的。 3、下面再讲讲损伤控制：这主要和手术医生有关，那么手术有哪些损伤？第一是腹壁的损伤，也就是手术入路，进入腹腔要经过腹壁，传统的手术方法是在右上腹壁上切开7厘米左右的手术刀口，做完胆囊手术再进行缝合，一般是术后7天拆线，但是随着微创技术的发展，这种传统的切开腹壁的方法已经被腹腔镜微创技术所取代，由大刀口被腹壁上的三个或一个孔（单孔）5毫米左右的小孔所取代，术后不需要拆线，术后第二天就可以出院，另外一个损伤控制就是保护胆囊和邻近器官，有功能的、经过胆囊镜检查胆囊腔内胆囊粘膜正常、胆囊頚管通畅的就要保留保护胆囊这个器官。精熟的腹腔镜技术可以避免临近器官如肝脏、十二指肠、胃肠的副损伤，把手术损伤控制在最低。 4、事实上，有一些胆囊结石患者是不需要切胆的，而保胆取石手术的关键、也是最最重要的环节就是胆道镜技术，没有胆道镜进入胆囊腔内在直视下观察胆囊结石、胆囊炎和胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，胆囊頚管通畅情况，是不能保证取净胆囊腔内结石，也不能清楚胆囊粘膜的情况（胆囊粘膜病变是需要切除胆囊的），更不能保证胆囊頚管是否取净结石和通畅问题，而胆囊頚管通畅性是胆囊结石复发的重要因素之一。因为有些医院和医生没有胆道镜和掌握胆道镜技术，不能实施保胆取石术，只能做切胆这种传统治疗方式。 5、取出结石保留胆囊后能复发结石吗？ 当今除了外源性疾病如传染病、外伤，内源性原因的疾病都会复发的，肾结石、膀胱结石、胃肠息肉等良性疾病都会复发的，胆囊结石也不例外，如果胆囊功能正常的话，复发率在10%左右。那么复发了可以再考虑保胆取石吗？答案是可以的，就像肾结石一样可以再取石的，前提是胆囊是好的。那么如何预防复发呢？从我们个体而言，通过自律如规律生活、健康饮食、适当运动等，这样不但可以预防结石复发，也有助于患有其他疾病，还有就是借助于祖国医学，中医中药调理也是预防结石复发的很好选择！ ****还有一种结石复发的情况与胆胰管汇合部疾病有关，这种情况药物治疗无效，需要手术ERCP才能解决，胆胰管汇合部疾病与胆结石相关性占15%左右，尤其是那些胆囊切除术后还有“胆囊炎”症状的病人（临床上称之为胆囊切除术后综合征），那如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病呢？做磁共振MRCP、肝功化验和淀粉酶就可以有一个初步判断。所以患有胆石病的最好也把这三个检查做了，对疾病的预后判断是很有帮助的。 6、切除胆囊后会有什么不良后果？ 胆囊是人体很重要的消化器官，不能因为切除胆囊后没有致残或危及生命就轻言切除，就像肾结石不切除肾脏、胃息肉不能切除胃一样，胆囊不能因为结石而一切了之。那么对于必须切除的胆囊，切除以后会有什么后果呢？按照精准外科治疗的原则切除的胆囊，往往都是在人体内经过漫长岁月逐渐失去胆囊功能的，人体在这个过程中已经逐渐适应、调整和代偿没有胆囊的情况，这样的病人术后因为不再胆囊炎反复发作疼痛了，相反饮食和生活比以前好多了。但是，对于那些胆囊比较好的、还有功能的胆囊结石切除胆囊以后，人体会发生一些生理反应，出现反酸、烧心、嗳气、腹泻，尤其是进食后，特别是进高蛋白、高脂肪饮食后会更加明显。文献中还有的回顾性研究发现远期胆管结石、胆汁反流性胃炎、胆汁反流性食管炎、结肠癌、食管癌发生率增加，但这都需要大宗样本进一步验证，因为胆囊结石发生不是孤立器官的发病，而是全身变化尤其是消化系统疾病在胆囊以胆囊结石这种疾病形式表现出来而已，临床观察也发现在胆囊结石病人切除胆囊之前，就存在胆汁反流性食管炎胃炎，结肠癌病人合并胆囊结石比例比较高。
杨玉龙 2022-02-19阅读量1.9万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.2万