病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。随着人们体检意识的提高和影像学检查的进步，胆囊腺肌症这个名称越来越引起人们的注意了。临床上经常碰上有的病人带着检查报告就来了，有的人神情紧张，不知所措；还有的人马虎大意，不当回事。两者态度都不正确。那么，胆囊腺肌症到底是怎样的一种疾病？和癌症的有什么关系？是不是癌前病变? 下面将做一解释。01、什么是胆囊腺肌症？胆囊腺肌症是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变，由于胆囊黏膜增生、平滑肌增生、神经纤维异常增生等原因导致胆囊壁肥厚，同时增生的黏膜上皮陷入肌层从而形成一种叫罗阿氏窦的结构。简单来说，就是胆囊这个袋子变厚了，也可能是局部变厚，也有的弥漫性变厚，但是这种“变厚”是一种增生，既不算单纯的炎症，也不能说是肿瘤样病变，而且这个袋子内部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，胆汁就会滞留在这些坑洼里，时间长了就会形成胆结石根据增生的位置不同，可以把胆囊腺肌症分为弥漫型、节段型、局限型：02、胆囊腺肌症的病因是什么？胆囊腺肌症的病因及发病机制目前还不是很清楚，目前认为可能的病因有以下几种：（1）胆囊内压力升高：如果胆囊内的平滑肌不能正常收缩，胆囊排空障碍，胆汁排不出去，胆囊内的压力就会升高，袋子内装的东西多了，那为了不使袋子破裂，那不就得用一个厚一点的袋子？于是胆囊黏膜上皮和平滑肌增生, 胆囊壁增厚，另外由于压力升高，就把胆囊黏膜压到胆囊肌层内，这也与罗阿氏窦的形成有一定关联。（2）胆囊结石、胆囊炎等长期刺激使胆囊壁黏膜上皮异常增生, 并深入肌层形成罗阿氏窦，窦内的结石或细菌可引发炎症, 又刺激窦上皮的增生和周边平滑肌纤维的异常增生, 从而形成局限型、弥漫型或节段型病变，事实上，胆囊腺肌症常常与胆囊结石、慢性胆囊炎等同时出现；（3）先天性因素：有研究发现，胚胎期一个叫胆囊芽的结构发育不全与胆囊腺肌症的发生密切相关；03、胆囊腺肌症有哪些症状？胆囊腺肌症的症状与胆囊结石、胆囊炎比较类似。有些患者可能不会出现明显的症状，只是体检发现；而有些患者常常会出现右上腹部疼痛、右肩部放射恶心、呕吐、上腹饱胀、对脂肪食物不耐受等症状，实际上是慢性胆囊炎的症状；还有少数患者并发急性胆囊炎发作的症状。04、胆囊腺肌症如何诊断？胆囊腺肌症的患者如果胆囊无明显炎症、胆囊功能良好，常常没有任何症状。如果合并胆囊炎、胆囊结石，就表现出慢性胆囊炎的症状和体征。目前常规的影像学检查手段基本可以确诊大多数的病例。B超是最常见的首选的发现胆囊病变的检查方法，因为简单无创，诊断敏感度高，又可以反复检查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有价值的诊断。但需要指出的是，有时候胆囊底部囊泡样结果，会被认为是局部囊壁增厚而诊断为胆囊腺肌症可能。临床上确定常常需要多种检查方法相互验证方可做成诊断。05、胆囊腺肌症是胆囊癌吗？关于胆囊腺肌症是否会演变为胆囊癌，现在还没有明确的证据。大部分专家认为，胆囊腺肌症属于一种癌前病变，而且像胆囊炎、胆囊结石这些胆囊腺肌症的危险因素同时也是胆囊癌的危险因素。因为胆囊癌发现晚、预后差，对于合并胆囊癌高危因素的病变应该及早处理。这些因素均能导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生、胆囊壁增厚, 黏膜上皮向胆囊壁内凹陷形成罗阿氏窦，而这些也是胆囊癌形成的重要因素。也有些专家认为：①大部分胆囊腺肌症仅表现为胆囊黏膜上皮不典型增生, 并未发现癌变②一些胆囊癌患者中常常发现突变的基因在胆囊腺肌症患者中病未发生突变。还需要大宗病例的随访和前瞻性的研究证实。实际上，由于很多胆囊腺肌症合并结石，并发慢性胆囊炎，常常需要做胆囊切除，从而对这部分人胆囊腺肌症的变化过程，缺乏了远期随访资料。总之，就目前证据而言, 胆囊腺肌症不是胆囊肿瘤，这是明确的；但胆囊腺肌症是不是会癌变，还在研究观察中。对于具有高危因素的胆囊腺肌症病人，比如增厚明显、不规则、血运丰富、逐渐增厚且症状无变化，建议还是及早到医院就诊，请教专科医生的意见。06、胆囊腺肌症如何治疗？尽管目前不能认为胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但是对那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，应尽早行手术切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。常选用的手术方法为腹腔镜胆囊切除术。但考虑到胆囊切除易出现术后并发症, 需要明确手术适应证。对无症状的胆囊腺肌症患者, 建议每3~6个月进行一次超声检查。总之，胆囊腺肌症是胆囊壁的一种良性增生性疾病，很多患者可以随访观察、不予处理，所以不必过于紧张；，但也有些患者需要及早手术、严防癌变，这部分患者朋友不能掉以轻心，应及早复查就诊。欣慰的是，对于可疑癌变或者有癌变倾向的胆囊腺肌症患者，腹腔镜下胆囊切除术就是安全有效的治疗方法。
施宝民 2021-06-14阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量9968
病请描述：几乎所有人在一生中多多少少都有一次或几次腹痛，有的痛得厉害，有的只是隐痛，对于明显腹痛者应及时就诊，对于隐痛者，如2～3天未缓解者也应上医院就诊。常见的急腹症（非常疼）有急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，急性兰尾炎，肾结石，宫外孕，肠系膜血管栓塞，肝脾破裂等。这些经病史，体检及辅助检查一般都能得到及时诊断及处理。.对于反复腹部隐痛者，所涉疾病多，表现常不明显，不典型，需要仔细询问病史并作相应检查，右上腹痛者常考虑肝胆疾病，如胆石症，慢性胆囊炎，肝肿大，肝癌，肝脓肿等。这些病诊断较易，通过B超即可确定，许多常见肝脏疾病如脂肪肝，慢性肝炎及胆囊息肉往往不会导致腹痛。右上腹痛还需考虑结肠肝曲综合征，那时检查可无异常发现，仔细检查皮肤也很重要，以排除带状疱疹。中上腹痛要考虑食管疾病及胃十二指肠胰腺疾病，食管疾病除了上腹隐痛外常有胸痛，胸闷，吞咽困难等症状。胃十二指肠病常伴有烧灼，饥饿，饱胀，恶心，呕吐等症状。胰腺疾病常伴有纳差，背部疼痛等症状。左上腹痛仍需考虑胃，胰腺疾病，还需注意脾脏及左半结肠疾病，除此外还需考虑心绞痛，胸膜病变。右下腹痛常见有阑尾，盲肠，右肾，输尿管及附件等，左下腹对应赃器有乙状结肠，左肾及附件。小肠，肠系膜、腹膜、网膜疾病如肠系膜淋巴结炎，结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤，腹膜后肿瘤、腹膜粘连等多表现中腹疼痛。及得提出的是内脏痛是有牵涉痛，痛不一定表现在病变部位。 腹腔内脏器多，疼痛部位不固定等是造成腹痛诊断的困难原因之一，另外腹型恶性淋巴瘤、腹型肺吸虫病、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、内分泌疾病、结缔组织疾病等往往腹痛表现明显但病变不明显，这更使诊断造成了更大困难。不过随着检查技术水平及医生诊断水平的提高，绝大部分腹痛原因能明确诊断，即使有些疑难的，通过仔细分析检查最后也能明确诊断。 检查项目选择及意义。 一，三大常规，血白细胞升高往往提示感染，如胆囊炎，腹膜炎，肠炎，阑尾炎等。贫血常提示慢性失血如胃溃疡，胃癌，肠癌等。血小板高，提示血栓可能。嗜酸性细胞增多提示嗜酸性胃肠炎，过敏性紫癜可能。尿常规如有血尿，蛋白尿，白细胞尿常提示泌尿系统疾病。粪常规有红白细胞提示肠道疾病，潜血阳性提示消化道出血性疾病。 二，血液生化检查。肝功能异常常提示肝胆胰疾病，如有较明显腹痛者，伴转氨酶和／或胆红素明显升高提示胆管结石伴感染，胆囊炎。一般的急性肝炎及慢性肝炎不会有明确的上腹痛。肾功能检查，如有异常考虑肾，输尿管疾病。血淀粉酶升高，提示胰腺炎，另外还需与肠穿孔，肠坏死，肠梗阻进行鉴别，后几种往往为急性腹痛。D二聚体升高提示疑血功能亢进，有肠系膜血栓可能。血糖明显升高，有糖尿病酮症可能，甘油三脂明显升高，考虑胰腺炎。 心电图检查对排除心源性疼痛如心肌梗塞往往有用。 B超及CT是重要的检查手段，可以基本明确腹痛大部分疾病，对检查有异常但不能明确者，应行增强CT或核磁共振以进一步明确诊断。对疑有肿瘤，但性质不能确定者，应行PET／CT。 内镜检查。对疑有上消化道疾病如有中上腹痛伴反酸，嗳气，贫血，纳差，消瘦者应行胃镜检查。疑有大肠病变如腹痛，腹泻，粘液血便，腹块者，应行肠镜检查。疑有小肠疾病如腹痛，腹泻，消瘦，消化道出血，胃肠镜未发现问题者，应行增强CT或小肠增强CT或小肠镜检查。对怀疑小肠粘膜病变者，可行胶囊内镜。疑于乳头病变及胆道疾病，应行十二指肠镜及ERCP。对B超或CT疑膀胱病变者可行膀胱镜检查，对CT提示腹膜病变，但不能明确性质者，可行腹腔镜活检。对子宫膜增厚，疑子宫内膜癌者，可行宫腔镜检查。 检查选择，上面提到的检查很多，但不是所有的腹痛者都要行上述检查，应根据病史，体检，由医生选择决定。
张顺财 2021-06-05阅读量1.3万
病请描述：肝功能指标通常包括总胆红素（STB），直接胆红素（CB），间接胆红素（UCB），总蛋白（TP），白蛋白（ALB），球蛋白（G），丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST），碱性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰转移酶（GGT）。通过对肝功能指标分析，初步可以判断出肝脏是否出了问题，肝脏损伤的严重程度，不过要真正明确严重程度及病因还需结合其他检查。正常人的总胆红素为1.71-17.1μmol/L（微摩尔/升)，直接胆红素为1.71-7μmol/L，间接胆红素为1.7-13.7μmol/L。胆红素升高，又称黄疸，如胆红素高于正常值，低于正常值上限2倍以下，巩膜无黄染，我们称隐性黄疸，如高于正常值2倍以上，一般巩膜皮肤可发黄，称为显性黄疸。如以间接胆红素升高占50％以上，这种胆红素升高为溶血黄疸或先天性非溶血性黄疸（Gilbert）等所致，如直接胆红素升高为主则考虑肝脏损伤或胆道梗阻所致。当肝病患者的胆红素明显升高时，表明有较严重的肝细胞损伤；若长期异常时，提示有转为慢性肝病的可能；短期内急剧升高，表明病情危重。有时直接胆红素很高，但其他指标如白蛋白仍正常，转氨酶升高也不明显，这可能是肝内胆汁瘀积，也可能是肝外梗阻性黄疸如胰头癌，胆道结石等，这需要CT，B超，核磁共振等检查来鉴别。丙氨酸氨基转移酶正常值为5-40U/L(单位/升)，门冬氨酸氨基转移酶正常值为8-40U/L，转氨酶升高往往提示肝细胞受损，明显升高的往往见于急性肝损伤如急性病毒性肝炎，药物性肝炎，免疫性肝炎等，轻中度升高往往见于慢性病毒性肝炎，活动期肝硬化，肝癌，脂肪肝等。这是一种非常敏感指标，但高低不代表损伤严重性。其他如肌肉及心肌受损也可使转氨酶升高，需结合临床加以鉴别。碱性磷酸酶正常值为40-110U，某些胆汁瘀积性肝病及肝外梗阻性黄疸中，ALP明显升高。肝炎等累及肝实质细胞的肝脏疾病，ALP仅轻度升高。γ-谷氨酰转移酶正常值<50U，ALP及r-GT升高提示胆汁淤积，包括肝内胆汁淤积和肝外梗阻，这需结合上面指标及其他检查加以判断。如转氨酶也同时中等度升高往往提示肝细胞受损伴肝内胆汁淤积。如转氨酶不高或轻微升高而胆红素很高则提示肝外梗阻可能性大。血清总蛋白为60-80g/L(克/升)白蛋白为:40~55g/L，球蛋白为20~30g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)为1.-2。白蛋白是由肝细胞合成，白蛋白降低提示肝细胞损伤严重，当然需要排除蛋白丢失如蛋白尿，肾病综合征，吸收不良综合征及蛋白消耗状况如恶性肿瘤，结核病，甲亢等。球蛋白是B淋巴细胞合成。慢性肝病时，B细胞功能亢进，往往会合成较多的球蛋白，使球蛋白升高，白球比例倒置，以往被认为是一慢性肝病诊断的重要指标，其实许多原因会致球蛋白升高如风湿免疫性疾病，某些血液病如多发性骨髓瘤，慢性感染如结核，麻风等。另外部分慢性肝病球蛋白不升高。因此，白球蛋白比值不能作为慢性肝病指标。一旦肝功能异常，需进一步检，明确病因，对因治疗。一、B超和／或CT检查。了解肝脏质地大小变化，有助于判断是急性的，还是慢性的，是否有肝硬化，是否有脂肪肝。了解肝内是否有占位性病变如肝癌，肝脓肿等。了解肝外情况，是否胆道胰腺疾病如胆石症，胰腺炎或胰腺癌等。二、肝炎标记物检查，如HAVIgM阳性则可诊断甲型肝炎。如HBsAg阳性则可诊断为乙型肝炎，进一步检查乙肝二对半及HBVDNA。如HCVAB阳性，可考虑丙型肝炎诊断，进一步检查HCV-RNA，以便最后确诊。如HEVIgM阳性则可诊断为戊型肝炎。三、自身抗体检查。抗核抗体（ANA），抗线粒体抗体（AMA）阳性则可诊断为自身免疫性肝炎，如AMA-M2阳性则可考虑原发性胆汁性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化诊断。四、其它。还需检查铜篮蛋白，血清铁蛋白以排除肝豆状核变性及血色病。查甲状腺功能排除甲亢所致的肝功能损伤。五、如排除了上述病因，还需仔细的追问病史。如长期饮酒，可考虑酒精性肝病的诊断。如有服用中药或服用对肝有明确损害的的药如抗痨药，抗肿瘤药，应考虑药物性肝炎的诊断。如伴有下肢浮肿，肝肿大者要注意心包炎，下腔静脉，肝静脉堵塞所致的肝瘀血。如有高热，还需考虑胆系感染的可能。六、对经上述处理尚不能明确的，可行肝穿。总之肝功能指标多，临床意义需综合考虑。引起肝功能异常原因很多，需一步步进行检查分析，最后明确原因。
张顺财 2021-06-05阅读量1.4万
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量1.1万
病请描述： 胆总管结石会出现什么问题？1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。 2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。这也都是胆总管结石阻塞胆管引起，胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动，因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。 3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治疗，随着病情进展，会逐步恶化，主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。 5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。 一般需急症行ERCP（逆行性胆胰管造影）+ENBD（内镜下鼻胆管引流术）治疗，治疗效果显著，病人创伤小、恢复快，明显降低死亡率，一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。 但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现。如何诊断患有胆总管结石？1，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。 2，胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热提示胆管炎，需急诊处理。 3，有时胆总管结石排石时堵塞胆胰管共同开口并发急性胰腺炎而危及生命。 4，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，MRCP和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。同时ERCP可取组织作病理检查。 超声波和CT，MRCP检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。目前学术界已公认ERCP是诊断胆总管结石的金标准。 如何治疗胆总管结石？1，胆总管结石是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。 2，阻塞的胆管很快就出现细菌感染，由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，应早期进行手术或内镜下胆道减压术。 3，尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前，需进行抗生素治疗。 4，经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP在治疗方面的应用：安全，有效，微创，痛苦小，可重复性强，诊断与治疗一体化。 这种治疗方法主要是用高频电刀电将十二指肠乳头切开，利用金属取石网篮直接将结石取出。这种技术安全微创有效，可重复性强，据相关文献统计EST引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%，比手术治疗时低。 5，对于胆总管结石的老年及已行多次胆道手术的患者，EST的确为一种良好的微创治疗方法。 6，当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆胰分流、胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果。 7，在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下十二指肠乳头括约切开、胆胰分流、取石术或乳头括约肌气囊扩张术，如果结石过大，取出困难，可先经机械碎石或激光、液电碎石后再取出结石。
杨玉龙 2021-05-02阅读量1.0万
病请描述：据民政部发布的2015年统计显示，全国65岁及以上人口1.4亿人，占总人口的10．5％。胆石症和其他胆囊疾病的发病率随着年龄增加而升高，成为老年人的常见病、多发病之一。而老年人多合并有其他系统的伴随疾病，接受腹腔镜胆囊切除（LC）的老年患者术前高血压病患病率71.8％、糖尿病患病率21.5％、慢性阻塞性肺病患病率7.3％、血液系统疾病患病率7.0％、伴有心脏手术史11.7％，老年胆囊疾病患者接受手术治疗具有更高的并发症发生率和死亡率。因此本文就老年日间手术LC／DS的安全性予以综述。1.1 纳入标准患者年龄不应超过75岁，美国麻醉协会(ASA)评分不超过II级，身体质量指数(BMI)不超过35Kg／m2；各种类型反复发作的慢性胆囊炎，非复杂性、伴有症状的胆石病，胆囊息肉样病变；住所具备护理和观察能力、术后24小时内有成年人陪护。2、临床路径2.1术前准备由专科医生在门诊接诊患者了解病史，向患者及陪护人员详细解释LC／DS的诊疗模式，取得其接受LC／DS的知情同意，后嘱患者完成术前检查，包括腹部及胸部的影像学检查、心电图检查、血常规检验、肝功能检验、胰腺功能检验，并由门诊麻醉医生根据检查结果评估麻醉安全性。患者于手术日晨空腹入院，禁食水时间应减少至最短，可在术前8小时禁食，术前2-3小时禁水。入院后再次检查患者的常规检查是否完善，护理人员根据患者手术的台次，分时段进行疾病知识、日间手术特点等宣教，充分了解患者的心理动态，完成术前心理护理。同时也应在围手术期的每个必要时段向患者及陪护人员详细解释日间手术的临床路径，包括恢复饮水、进食、活动的时机等。如果不存在用药禁忌，术前给予患者非甾体类抗炎药、8mg地塞米松，可以减少术后早期恶心、疼痛和乏力的发生，减少术后不良反应，缩短麻醉恢复时间，提高患者出院后的恢复质量。为了在患者出院前对其进行充分的术后观察，手术应安排在上午时段进行。2.2手术过程手术在全身麻醉下进行，麻醉方案的组成包括镇静、麻醉诱导、麻醉维持、气道管理以及肌松维持，麻醉的同时给予止吐药可以减少LC／DS术后恶心呕吐的发生，术中给予硫酸镁或艾司洛尔可以减少术后疼痛的发生。2.3术后观察患者麻醉复苏后返回日间病房继续观察，根据患者临床症状可按需给予止痛药和止吐药，1小时内可饮水、适度下床活动，2小时内可进食流食。患者意识清醒后即给予甜苏打饮料口服有利于加速术后康复。使用量表分别对患者术后的日常活动和疼痛程度比较分析发现，鼓励患者术后进行个体化的活动锻炼可减轻主观疼痛感受。2.4出院标准患者通过外科医生与麻醉医生的评估，腹部影像检查、血液检验无明显异常，意识清醒、生命体征平稳，无明显疼痛与恶心呕吐，无手术及麻醉相关的并发症，能够经口进食，具备基本生活自理能力，医护人员完成对患者及陪护人员的出院宣教，可按需给予患者开具口服止痛药或止吐药。根据患者的意愿和医疗机构的LC／DS模式，患者可留院观察至第二天出院(留观<24小时)，研究也已证实手术当天出院(留观<12小时)与第二天出院(留观<24小时)的LC／DS的治疗效果没有差异。出于确保老年患者医疗安全的考虑，LC／DS术后留观24小时是合理的。如果患者发生持续性胆绞痛及肝功能异常，经影像学检查证实胆总管残留结石，则留院观察治疗，可根据临床需要行内镜下逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开取石术。本文选自曹俊宁，老年患者日间手术腹腔镜胆囊切除研究进展。
赵刚 2021-01-30阅读量1.1万
病请描述：目前关于脂肪肝与胆石症之间关系的机制，讨论最多的还是胰岛素抵抗和胆固醇代谢紊乱。脂肪肝患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致胆结石形成机制主要包括以下三点：1、胰岛素抵抗可增加胆固醇的合成分泌，增加胆汁中胆固醇含量，从而更容易析出胆固醇形成胆固醇结石。研究显示:通过破坏小鼠的胰岛素受体来制备胰岛素抵抗的转基因小鼠，结果发现这种转基因小鼠更易于形成胆结石。2、高胰岛素血症可抑制胆囊的运动，使胆汁中的胆固醇更容易析出形成胆结石。目前认为脂肪肝可能是通过减少胆囊运动造成胆囊结石。胆囊收缩是通过人体分泌的胆囊收缩素(CCK)刺激CCK受体诱导的。高胰岛素血症可使胆囊对CCK的反应降低，从而减弱了胆囊的收缩，更易于形成结石。3、脂肪肝患者多为内脏肥胖，研究表明，内脏肥胖可导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症，腹部累积的内脏脂肪在胆结石疾病的发展中起着重要作用。胰岛素抵抗刺激脂肪组织中的脂肪分解和游离脂肪酸流入肝脏，这可能加重肝脏胰岛素抵抗，因此，这两个过程相互影响，恶性循环，导致胆结石更容易形成。但是迄今为止，仍有研究认为脂肪肝和胆石症之间并无相关性，观点如下：1、以往的研究，往往把胆囊切除术纳入到了胆石症组，增加胆石症组脂肪肝的发病率。近来的研究显示，胆囊除了传统的浓缩和稀释胆汁的功能，还具备内分泌功能，所以胆囊的移除很可能对体内的糖脂代谢产生重要影响。且胆囊切除术后胆汁酸的循环与之前不同，胆汁酸也是体内重要的内分泌信号因子，调节体内脂质代谢。胆囊切除术后糖脂代谢紊乱，更容易产生糖尿病、脂肪肝、肥胖等其他代谢综合征的组分。因此将胆囊切除术归入胆石症一组，更容易产生胆石症是脂肪肝危险因素的阳性结果。2、脂肪肝和胆囊结石均有着较高的发病率，且二者拥有很多的共同代谢危险因素，像肥胖、年龄、胰岛素抵抗，二者通常都可以通过肝胆胰脾肾彩超诊断，肝胆彩超在临床上通常是检查套餐，因此脂肪肝和胆囊结石在同一患者中被诊断出来的可能性很大。但这种相关未必都是因果相关。因此在控制多种危险因素后，脂肪肝的发病与胆囊结石不再相关。总之，通过研究分析，得出的结论如下：1．脂肪肝与胆囊结石的发病无明显相关性。2．糖尿病病史、有脂肪肝家族史、极低密度脂蛋白高、腰围大、尿酸高、高体重、男性为脂肪肝发病的危险因素。3．极低密度脂蛋白增高可作为人群中发生脂肪肝的预测因素。4．年龄是胆囊结石发病的危险因素，脂蛋白A增高是胆囊结石发病的保护性因素。5．入院病人应常规测腰围，评估内脏脂肪，给予合理的生活方式建议。本文选自：张冬梅，非酒精性脂肪性肝病与胆囊结石的相关性及其危险因素分析。
赵刚 2020-10-04阅读量1.0万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：咽喉反流（LPR）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位（包括鼻腔、口腔、咽、喉、气管、肺等）的现象，其引起的一系列症状和体征的总称称为咽喉反流性疾病（LPRD）。长期以来，LPRD一直被认为是胃食管反流疾病累及咽喉部的消化道症状。近些年的研究揭示了LPRD是独立的疾病。 1、胆囊结石患者的十二指肠胃反流：十二指肠胃反流（DGR）是指十二指肠的内容物主要包括胆汁、胰液等反流进入胃腔，是消化道一种常见的病理生理现象。DGR的发生需要满足两个条件：一是十二指肠逆行的紧缩产生反向运动将肠内容物推向胃内，二是幽门口的开放。频繁、大量、持久的DGR，被称为病理性的DGR，其可能的发生机制主要有：①胃、十二指肠动力异常：胃-幽门-十二指肠协调运动障碍等均可引起DGR的发生；②胃肠激素分泌紊乱：③幽门螺旋杆菌感染。 胆道系统疾病也是引起病理性DGR重要原因之一，国内研究表明，在引起胆汁反流性胃炎的多种病因中，胆结石及胆囊炎患者可占到29.2%，国外也有报道，给胆结石合并慢性胆囊炎的患者行胃镜检查，发现80%的患者均存在DGR。目前大家认为其发病原因大概跟下列因素有关：①慢性炎症刺激：胆囊结石患者常合并慢性胆囊炎，长期的炎性胆汁刺激可致十二指肠炎症，进一步引发十二指肠运动不良，逆蠕动增加和幽门机制不全，导致DGR的发生；②肠道激素分泌功能紊乱：十二指肠粘膜是胃肠道激素分泌的重要组织之一，很多激素都是在十二指肠分泌的，十二指肠肠粘膜的慢性炎症及内环境失调，可致粘膜分泌激素平衡紊乱，波及肠胃功能，加重DGR；③胆囊动力学异常：胆囊动力学正常的人群可通过处于紧张状态的奥迪括约肌功能保证胆囊中的胆汁不会通过胆总管进入十二指肠，有研究证明，胆囊结石病人的胆囊动力学异常，奥迪氏括约肌功能紊乱，胆囊排空率下降，使得胆囊内残留胆汁增多，压力增加，从而较正常人更易发生胆汁反流。 2、十二指肠胃反流：胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流进入食管，引起一系列不适症状和（或）并发症的一种疾病，根据其在内镜下的改变分为三种不同类型，即反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管炎。其主要发病机制为：①抗反流防御机能降低：以食管下括约肌为主的屏障结构功能下降、食管清除能力下降、食管粘膜屏障功能降低；②反流物对食管黏膜攻击作用：反流物中的胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸、胰淀粉酶等物质均可对食管黏膜造成不同程度的损伤；③其他因素如妊娠、肥胖、遗传、精神心理社会因素等。 近年来研究发现胆汁反流对食管黏膜的损伤最为重要，其主要机制为：①不同浓度的胆汁酸对食管黏膜造成损伤表现不同：生理浓度下的胆汁酸只造成食管黏膜屏障的破坏，病理上却无明显改变。而当胆汁酸浓度超过生理水平，并与食管黏膜接触较长时间时，则可造成食管黏膜的糜烂和溃疡形成；②不同pH浓度下对食管黏膜造成损伤的反流成分不同：在酸性环境下，结合型胆汁酸对黏膜的损伤作用最严重，具有脂溶性，可以穿透细胞膜进入细胞内。在碱性及中性环境下，非结合型胆汁酸损伤作用显著增强，可达结合型胆汁酸的5倍以上。③④胆汁反流与酸反流对食管粘膜损伤具有协同作用：根据反流物性质的不同可将反流类型分为酸性反流、胆汁反流以及混合反流三种形式，其中最常见是酸和胆汁的混合反流。研究发现存在胆汁反流比例为72.4%，且大部分（62.1%）与酸反流并存，单纯的胆汁反流仅占10.4%，酸和胆汁的混合反流比单纯酸反流与单纯胆汁反流对食管粘膜的损伤作用更强，两者之间具有协同作用。 本文选自朱政霖，胆囊结石患者的咽喉反流。
赵刚 2020-08-15阅读量1.1万