病请描述： 大家好，我在门诊中遇到最多的情况就是女同胞们一进来就和陈医生说，陈医生，我乳房痛，那么乳房为什么会痛，痛了又怎么办呢。这里和大家好好聊一聊，希望能解决大家的困惑。 各种乳房疾病都有不同的临床表现，最常见的就是乳房疼痛、乳房肿块和乳头溢液，今天我们主要讲讲乳房疼痛。一般来说，乳房疼痛主要考虑3种可能，最常见的就是乳腺增生，当然有些人只是乳腺增生，乳房不疼的也有。第二是乳房炎症性疾病，第三就是乳腺癌。一般来说，我们可以自己先分辨下，能大致分辨出自己属于哪种。 乳腺增生疼痛：乳房或乳头阵发性的疼痛，尤其在月经来之前明显，疼痛可以为刺痛或胀痛，可放射至腋窝或背部，并伴有轻度或中度局部压痛的。我在门诊也遇到过女同胞跑过来说乳房痛，背部也痛的，以为是肩周炎了，抹了药还是痛，其实是乳腺增生了。 乳腺炎症性疼痛，其实乳房发炎了导致疼痛，自己一般都看得出。一般分2种，哺乳期得乳腺炎了（可以看我另一篇文章 急性乳腺炎来了，怎么办），还有就是非哺乳期乳腺炎，一般也称为浆细胞性乳腺炎（可以看我的另一篇文章，浆细胞乳腺炎小知识），一般可有皮肤肿胀，红肿，触及肿块，乳房持续性疼痛，疼痛剧烈，这种疼痛也会伴有压痛，而且疼痛与月经无关，无法自行缓解。 乳腺癌：乳房恶性疾病一般不会痛，大多数人是自己摸到肿块了或者超声发现肿块了到医院就诊，不会因为疼痛而就诊，一般只有到了晚期，肿块破溃坏死合并感染，发展为炎症才会出现持续性剧烈疼痛（可以看我以后写的文章，乳腺癌-没有你想的那么可怕）。 今天这篇文章主要从几个方面讲讲最常见的乳腺疼痛原因-乳腺增生，就是超声报告上写着的乳腺小叶增生（超声报告怎么看，可以看我这篇文章，乳房不舒服了，去医院看医生会做什么检查？）1、发病率及是否会癌变 乳腺增生病，中医称“乳癖”，最早见于《华氏中藏经》，此书据说为汉代华佗（公元200年前后）所作。国外是1829年的Cooper首先描述此病。此病叫法有很多种，比如慢性纤维囊性病，乳腺腺病，乳腺纤维性增生病等都属于此病。Stout AP认为差不多所有30岁以上妇女，都有不同程度的乳腺增生。国内有人认为发病率在90%以上。女同胞们可见试试问问周围的女性朋友的超声报告，是不是都有乳腺增生，可见乳腺增生病是临床乳腺疾病中最常见的疾病，乳腺增生主要表现就是疼痛，少数严重病人会摸到增生成团的肿块，而超声一般可以鉴别出是乳腺增生的肿块还是真正的肿块。我经常遇到女同胞拿着一个超声报告，上面就写了乳腺增生，没有报结节、肿块，就急忙跑过来很紧张的问陈医生，怎么办，我乳腺增生了，能不能吃什么药就不增生了。我肯定会微笑跟你说，不要紧张，大家都有，只是增生程度不同，你这个年纪，增生说明你还年轻，不增生是不可能的，等年老了，超声报告就变成乳腺退化了，那时候就不增生了。不过虽然只是乳腺增生，但还是要定期复查，因为极少数人还是会出现癌变，因为超声报告只能显示乳腺增生，但这个增生是正常的增生还是不正常的非典型增生或者硬化性腺病超声是看不出来的，这些需要切除做病理显微镜下才能看出来。非典型增生属于癌前病变，随着时间增长有变成癌的可能性，而硬化性腺属于乳腺增生的特殊类型，又叫乳腺增生症纤维硬化期，常常表现为乳腺腺体变厚，时间长继续发展会出现局部肿块，该病一般情况下属于良性，有一定癌变可能，如果属于这种，需要及时手术切除。当然具体情况具体分析，可以有空来我门诊看看。2、哪类人会容易得乳腺增生 经过大规模的流行病学研究，总结下来好发人群为社会经济地位高或受教育程度高，月经初潮年龄早，生育少，初次怀孕年龄大，绝经迟的妇女3、为什么我会乳腺增生导致乳房疼痛 这个问题肯定也是大家最想知道的问题，其实要分内在外在两个方面来说，内在原因主要就是由于内分泌激素失调，其中雌激素与孕激素比例失调是主要原因，患者会出现雌激素水平上升，孕激素水平下降，雌激素长期刺激乳腺组织，没有孕激素的保护是导致乳腺增生重要原因。而孕激素是由卵巢黄体分泌，能加速雌激素代谢，减少雌激素生成。总的来说就是性激素紊乱。还有一种说法，说喂完奶，没有排残奶，乳汁淤积导致乳腺增生或者吃了什么，饮食导致乳腺增生，这些都没有确实的临床研究证据，不可信。大家也可以看看自己月经是否规律正常，经量是否正常，推断下自己的激素水平是否正常。 外在原因会导致乳房疼痛的重要因素是自己的脾气、性格、睡眠、工作劳累度等，经常碰到女同胞到门诊来说我昨晚没睡好，最近工作累了，和老公吵架了，骂小朋友了，第二天乳房就开始痛了，我说你知道这些会乳房痛，你还做，她说控制不住啊。所以心情、休息也是相当重要的外在因素。还有就是有些药物，特别是妇科的药物，会影响到激素水平，也会导致乳房增生而疼痛。 外在原因其实最终都是通过内在原因-激素分泌紊乱，从而发展为乳腺增生而疼痛。4、治疗 下面到了最重要的治疗，其实乳腺增生的治疗方法很多种，目前有中医的中药及外敷针灸治疗，西医采用抑制激素药物、维生素类药物。 西医治疗：激素类药物，可能导致患者激素分泌更加紊乱，而且有不同程度副作用，临床使用不多，包括他莫昔芬、雄激素等。维生素类药物包括维生素E、维生素A、维生素B1、维生素B6等。中医中药治疗： 包括针灸：针刺取穴足三里、肩井、天宗、肝俞、膻中、屋翳等。 外敷：可用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴，或制香附饼和青皮散局部外敷，或者使用乳腺红外消痛贴等。 下面重点是中药治疗，因为临床上我们主要是使用中药或者成药，使用前我们要先辩证论治，现在临床上大多将乳腺增生分为两型治疗，即冲任失调型和肝气瘀滞型，也有分三型的，比如冲任不调、气滞痰凝型；肝气郁结、痰郁互结型；肝郁气滞，肝脾失调型，或者分为气郁、血郁、痰郁三型。治疗上，偏气郁者，以行气解郁消结为主，偏血郁者，以活血化瘀为主，偏痰郁者，以软坚化痰为主。肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的侵扰而发病。肝失疏泄，气机郁结，则情志抑郁;久郁不解，失其柔顺舒畅之性，故急躁易怒。气郁生痰，痰随气升，搏结于咽则见梅核气，积聚于颈项则为瘿瘤，气病及血，气滞血瘀，冲任不调，故月经不调或经行腹痛。气聚血结，日久成啯瘕积聚。治宜疏肝解郁，必要时配以理气化痰，活血软坚等法。这些可能听起来有些复杂，说直白些就是女同胞们心情不好，怨气积聚，时间长了，内分泌激素紊乱导致乳房疼痛，长肿块，同时月经也不正常。草药治疗上冲任失调型以调和冲任为主，可以二仙汤加味，肝气郁滞型疏肝理气为主，可以逍遥散加减。而中成药治疗上有很多种，常见的有夏枯草、小金片、血府逐瘀胶囊/口服液、红花逍遥片、红金消结胶囊、乳癖消、乳增宁等。《2021年版中成药治疗乳腺增生症临床应用指南》是全国各大医院的顶尖专家制定的临床应用指南，里面提到了一个治疗决策图，可以作为参考 当然具体方案需要门诊就诊，医生根据每个人个体情况决定具体的治疗方案。最后，最重要的是，希望广大女同胞能天天开心每一天，不要焦虑，不要烦躁，更不要发脾气，有事不要憋着，注意休息。我门诊经常说，你发个脾气，生气几天要顶我好几盒药呢，希望大家一定要定期到医院体检。陈飞医生门诊时间 周一下午 上海中医药大学附属曙光医院西院 黄浦区普安路185号 周四全天 上海中医药大学附属曙光医院东院 浦东新区张衡路528号挂号请至现场挂乳腺外科或者微医上提前预约 谢谢
陈飞 2023-02-01阅读量1.9万
病请描述： 目前组织病理学是诊断非哺乳期乳腺炎的金标准，因此诊断非哺乳期乳腺炎使用穿刺活检必不可缺。非哺乳期乳腺炎常见的标本类型包括粗针穿刺活检标本及手术切除活检标本。 （一）粗针穿刺活检标本 粗针穿刺活检在非哺乳期乳腺炎中的应用价值主要在于鉴别疾病的良恶性，避免诊断不及时对于患者的治疗产生延误。炎症性病变表现为无痛性肿块、质地坚韧、皮色不变，或表现为弥漫性肿大、皮色发红、皮温升高时，临床特征与乳腺癌尤其是炎性乳腺癌极为相似，超声引导下的粗针穿刺活检是明确诊断的首选方法。 （二）手术切除标本 手术切除标本需进行细致的大体检查。每一例乳腺切除标本均应测量三维尺寸。炎症取材时尽量选取未完全坏死的腺体组织、脓腔壁或炎症周围腺体组织进行石蜡包埋制片，描述组织的形状、质地、切面颜色、囊实性、囊内容物、囊壁情况，有无出血、坏死、纤维化和钙化。 （三）准确性与组织学低估 乳腺微创活检具有较高的准确性，但仍存在漏诊的可能性。有研究观察了患者均行超声引导下的空芯针穿刺活检，且经择期手术后切除病灶。对比手术后组织病理学结果，超声引导下的空芯针穿刺活检诊断的准确率为96.9%（62/64）。另有研究观察了196例乳房肿块的患者，对比空芯针穿刺活检和病灶标本切除的组织病理检查结果，乳腺炎性疾病诊断的符合率为83.3%。分析其原因，可能由于部分病例病变范围大，甚至可累及全乳，导致其取材相对不充分，只能根据穿刺样本做出诊断，并不能反映整个病变特征，因此对于临床高度怀疑恶性可能的患者，可行反复穿刺活检或手术切除活检以便明确诊断。 （四）活检部位选择对诊断的影响 对于病变范围较广，局部表现多样的患者，不同穿刺部位的选择将影响病理诊断的准确性。因而，我们应在超声或影像学的指导下，选择可疑的实质性病灶进行微创活检，避开液性坏死区域，以免组织量不足，同时应尽可能做到多点取材，以保证诊断的准确性。
陈玮黎 2023-01-11阅读量2932
病请描述：日月如梭.时光荏苒，一晃我在医学道路上行走了38个春秋。回顾职业生涯，从医初始.在上海十院多位主任的关心指导下.1985～1989年在内科各亚专业组轮转.学习相关临床知识。在超声专家林周璋教授的鼎力支持下.1990～1991年有幸到中国超声发源地-上海市第六人民医院超声科培训.进修.学习，跟随国内超声诊断先驱、著名超声专家周永昌教授学习腹部.尤其是泌尿系及肾上腺疾病的超声诊断技能。 周主任常说超声诊断的奥妙就在于不是一种图像就对应一种疾病，常常会出现“同病异图”的表现.如同样是肝癌它的声像图可以完全不同，而“同图异病”就更复杂一些，需要超声医生把图像.病人的症状.病史三者结合起来,再根据自已的经验仔细寻找证据,才能作出准确的诊断。如果不仔细询问病史和症状.就匆忙检查,往往容易出错,即使你再仔细,花上一个小时查一个病人.也许都找不到要害。有了临床经验,一问病史,大体就知道检查的重点在哪里,有了目标,才能查准。周主任是我超声专业的启蒙者和引路人，周主任的教诲我永远铭记在心！ 1993年在周主任的引荐下又去红房子及一妇婴学习阴超的操作技巧及妇科疾病的超声诊断，使我从一名内科医生转型为具有一定经验的超声专业医生，1998年晋升为副主任医师并担任超声科主任。而后在岳阳医院的诚挚邀请下.于2000年加入岳阳团队，在严院长.张院长的关心支持下.科室由原来的3个诊室扩增至10余个诊室，科内人员从5名增加至20多名，检查项目在常规腹部.妇科.心超的基础上，拓展了超声在外周血管及腹部血管中的应用，在诊断动脉硬化.多发性大动脉炎.夹层动脉瘤.动静脉瘘.布-查氏综合症.肾动脉狭窄.胡桃夹征等疾病中提供了有效无创的检查手段。开展了小器官如乳腺.甲状腺.腮腺.淋巴结及体表包块的彩超检查，使不少乳腺癌、甲状腺癌的患得到了早诊断早治疗，提高了生存质量。持之以恒地学习专业知识.掌握学科发展前沿和动态，开展多个新项目。2006年率先在上海中医大系统开展超声造影检查、之后又开展了超声弹性成像及实时三维超声检查。在常规超声的基础上应用新技术进一步提升诊断水平和能力。近5年通过超声造影.评判颈动脉斑块的稳定性.预测脑卒中的发生概率；开展了盆底超声在尿失禁.子宫膀胱脱垂.直肠膨出中的应用；开展了胃窗超声显影在食道憩室.胃食管反流.胃癌等疾病中应用，为不能忍受胃镜检查的老年患者.孕妇及儿童提供了无创无痛苦的检查方法。从医38年.始终秉守医生的职责，工作中精益求精.踏实进取，以病人为中心.把病人的利益放在首位，不论其贫穷富贵.始终关爱每一位患者，认真仔细扫查每一个切面，结合病史及超声声像图中异常回声作出准确诊断。微医中患者如是评价：童主任是一位耐心.细致.专业经验非常丰富的好医生，检查中主动询问病史.认真分析病情.发现了一些专科医院未查出的问题，并提出了中肯的建议，使我感受到了医生的尊重和理解，得到了极大的心理安慰，每次童医生检查后我心里都特别踏实。患者的认可是我人生价值的体现，是对我的鼓励.也是对我的鞭策，更是我不断学习新知识新技能的动力。人生最大的幸运.就是选择了一件自己喜欢并适合的工作，我觉得我这一生很幸运！
童仙君 2023-01-05阅读量4933
病请描述：肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 1.病因 （1）慢性肾上腺皮质功能减退症：因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。 （2）长期大量肾上腺皮质激素治疗：抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，尤其对应激的反应性差。长期接受皮质激素治疗的病人，遇到应激时，如不及时补充或增加激素剂量，也将发生急性肾上腺皮质功能减退。 （3）肾上腺手术后：因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制，其功能的恢复，需时至少9个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。 （4）急性肾上腺出血：常见的为严重败血症，主要是脑膜炎双球菌败血症，引起肾上腺出血，与弥散性血管内凝血有关。其他细菌所致败血症、流行性出血热等也可并发肾上腺出血。 （5）先天性肾上腺皮质增生：至今已知有九种酶的缺陷，有21羟化酶、11β羟化酶、17α羟化酶、18羟化酶、18氧化酶、Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶、17β羟类固醇脱氢酶和17、20裂解酶。多数酶均为皮质醇合成所必需。其中Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶与18羟化酶和18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。 2.临床表现 肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的，即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。 （1）发热：多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常。 （2）消化系统：厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，如能及时识别，加以治疗，常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。 （3）神经系统：软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。 （4）循环系统：心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。多数病人神志改变与血压下降同时出现；少数病人神志改变在前，随之血压下降继现。我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h，1/3和2/3的病人分别在24、48h内出现。 （5）脱水征象：常不同程度存在。 3.检查 白细胞总数增高，血浓缩和感染所致。中性多核细胞增多。血色素增高、血浓缩。 高血钾、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高，轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。 4.治疗 （1）补充糖皮质激素：如有意识障碍和休克，应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入，此为水溶性制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化考的松（此制剂在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖500ml稀释）100～400mg溶于500～2000ml液体中静脉滴注。 （2）补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血钠症，则可同时肌注醋酸去氧皮质酮（DOCA）1～3mg，日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。 （3）纠正脱水和电解质紊乱：在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充约正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。输液的成分，开始给5%葡萄糖盐水1000ml，以后酌情而定，可补钠150～250mmol/L。由于肾上腺皮质功能减退的病人，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症，当脱水和休克纠正，尿量增多，补充糖皮质激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在输入第3L液体时，可酌情补钾20～40mmol，以补充总体钾的不足。本病可有酸中毒，但一般不成为严重问题，不需补充碱性药物，当血二氧化碳结合力低于22Vol%（血碳酸氢＜10mmol/L）时，可补充适量碳酸氢钠。 （4）预防和治疗低血糖：虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延长生命，急取时间，使有可能采取特效的治疗措施。 （5）处理诱因：合并感染时应选用有效、适量的抗生素，切口感染需扩创引流，在抢救期间应同时积极处理其他诱因。病情危险期应设特护，加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。 5.预防 应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时必需在医师的指导下增加剂量，如有上呼吸道感染拔牙等小的应激将激素量增加一倍直至该病痊愈，一般4～5天之内即见控制。如有大的应激如外科手术心肌梗死，严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量，当病人外出施行时必需携带足量的激素以备应用。
吴玉伟 2022-10-08阅读量5480
病请描述：肿瘤患者术后除了注意休息.增加营养 提高免疫力外，需要定期复查血常规、肿瘤标记物及超声检查，一般情况下术后三个月复查1次. 之后半年复查1次，如病情稳定.可改为一年复查1次。另外根据不同部位的肿瘤再增加其他项目的检查，如肺癌定期复查胸部CT、胃癌定期复查胃镜、乳腺癌定期检查钼靶。 全身各个部位的恶性肿瘤都可以发生肝转移，原发肿瘤通过门静脉. 肝动脉. 淋巴管及直接浸润四种方式转移至肝脏，所以肝脏是肿瘤最容易发生转移的部位。 1）胃癌最容易转移至肝脏.腹腔淋巴结及左锁骨上淋巴结。 2）肺癌最容易转移至肝脏.肾上腺及锁骨上淋巴结。 3）乳腺癌最容易转移至肝脏.腋下淋巴结及锁骨上淋巴结。 4）胰腺癌最容易转移至肝脏.腹腔淋巴结及后腹膜淋巴结。 5）肠道肿瘤最容易转移至肝脏.腹腔淋巴结.后腹膜淋巴结及腹股沟淋巴结。 不同部位的肿瘤肝转移后治疗方式有很大差异： 如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌发生肝转移，根据肿瘤的病理亚型选择不同的治疗方案，如化疗.放疗.靶向治疗或免疫治疗等。 如肠道肿瘤发生肝转移.可以手术切除，将原发病灶与肝转移病灶同时切除，之后进行术后辅助化疗.放疗，通过综合治疗能够明显延长结肠癌或直肠癌肝转移病人的生存期。 希望所有的患者能从战略上藐视,战术上重视疾病的复查，及早发现异常情况及时治疗， 提高生活质量！
童仙君 2022-10-03阅读量3367
病请描述：乳腺癌术后内分泌治疗的患者中绝经后和老年患者的子宫内膜癌风险高于绝经前和年轻女性，并且随着体重的增加而增加。 绝经后乳腺癌患者子宫内膜增生性疾病的发生率为20%，包括增生、息肉、不典型增生（2%），甚至子宫内膜癌（0.6%）。因此，绝经后且口服TAM前肥胖（BMI≥30）、有子宫内膜异常的患者属于高危人群，必须严密监测。 绝经前患子宫内膜癌的风险较低。回顾性分析TAM使用史的绝经前乳腺癌患者，发现子宫内膜息肉的发生率为41.7%，恶变率低于绝经后患者，建议在TAM治疗期间至少每12个月进行1次子宫内膜监测。 2014年美国妇产科医师学会（ACOG）指出，绝经前患者乳腺癌术后使用TAM与安慰剂相比，子宫内膜癌发病风险无差异，故绝经前使用TAM较为安全，不建议对无阴道流血等症状患者进行超出常规妇科检查以外的额外监测，但建议所有患者口服TAM前都需要进行关于子宫内膜病变相关风险的检查及预处理，在治疗过程中报告任何可能出现的异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多），并且TAM治疗期间出现异常妇科症状的患者均需接受子宫内膜监测。推荐服用TAM期间，应每6～12个月进行1次妇科检查，以了解子宫内膜厚度。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》
吴雪卿 2022-08-15阅读量1.5万
病请描述：TAM作为一种选择性雌激素受体拮抗剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERM），依赖于靶组织发挥雌激素受体拮抗剂和（或）激动剂的作用，并能调节雌激素反应基因的信号转导途径。 在乳腺癌细胞中，TAM与雌二醇竞争结合，并通过诱导构象变化阻止内质网与共激活蛋白的相互作用来预防和控制乳腺癌。 然而，子宫内膜组织中的ER在TAM的雌激素样作用下，刺激内膜生长，可引起内膜病变。服用TAM后子宫内膜厚度以每年0.75mm速度递增；服用TAM5年后，平均子宫内膜厚度12mm（6～21mm）；停止服用TAM后每年按1.27mm速度变薄。 长期使用TAM可引起子宫内膜息肉、子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌和子宫肉瘤。因此，在开始TAM治疗前应监测子宫内膜基础病变，服用TAM期间需要定期检查子宫内膜。 AI包括来曲唑、依西美坦和阿那曲唑，具有药物活性高、选择性和特异性强、副反应小等优点，现广泛应用于绝经后乳腺癌患者。与TAM相比，AI引起的子宫内膜增厚减轻，子宫内膜病变发生率明显降低。如阿那曲唑治疗期间，子宫内膜厚度较应用TAM者平均减少4.5mm，绝经后长期使用AI可逆转与TAM相关的子宫内膜增厚。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》
吴雪卿 2022-08-13阅读量1.6万
病请描述：卵巢癌减风险手术知多少? --写给有BRCA基因突变的朋友 1.什么是BRCA基因？ 这是一种基因，如果有该基因突变，得乳腺癌和卵巢癌的风险会大大增加。今天，门诊接诊一位朋友，进来第一句跟我说，“我跟朱莉一样了“”（好莱坞女性，有该基因突变，做预防性双乳及双侧卵巢输卵管切除）。安吉丽娜朱莉的妈妈先得了乳腺癌，后来又得了卵巢癌，最终死于卵巢癌。 2.防癌手术？ 乳腺癌，可通过体检发现，包括B超和钼靶，能够有效地检出肿瘤。而卵巢癌，往往早期没有任何症状。另一方面，因为卵巢很小，在女性盆腔深部，所以卵巢癌很难通过检查发现。综上，卵巢癌，被称为“沉默的杀手”，恶性程度非常高，发现的时候大多数都是晚期（腹部、盆腔转移）。因此，在NCCN指南（肿瘤治疗的权威指南）中，建议，有BRCA基因突变的患者，建议行降低风险的双侧卵巢输卵管切除术。 3.建议什么时候做手术？ NCCN指南指出，如果是BRCA1胚系突变，建议35-40岁，且完成生育功能；如果是BRCA2胚系突变，可考虑40-45岁，做该手术。但是，我们在临床中，碰到不少已经明确诊断乳腺癌的患者，且有胚系基因突变，那么这个时间就要根据患者的情况，个体化考虑了。 4.手术是否难做？恢复如何？ 手术，本身并不难做，难在“理念”，知道怎么去做手术，怎么去发现可能的病灶。另一方面，该手术最难的部分，其实在于病理。病理科医生需要非常细致地去切片取材（有特殊的方法），用“火眼金睛”去发现一些可能的病变，比如最早期的p53印迹，输卵管上皮内瘤变（STIL），输卵管上皮内癌（STIC），乃至非常非常早期的癌。 手术，一般采用微创腹腔镜手术，如果术中探查有问题，比如已经发展成癌了，那么会中转开腹。大多数朋友，都是腹腔镜手术，术后恢复很快，基本1-2天出院。 5.手术切除了，病理会有什么情况？ 病理可能有：没有问题，p53印迹，输卵管上皮内瘤变（STIL），输卵管上皮内癌（STIC），乃至非常非常早期的癌。在最后，会跟大家分享几个病例。 6.手术切除后，是否高枕无忧了？ 亲爱的朋友，需要提醒您的是，手术切除，确实使得卵巢癌/输卵管癌的风险降低（本身手术名称的含义），但还是需要长期随访，警惕原发腹膜癌（腹膜癌很少见，治疗和卵巢癌相同）。 最后，跟大家分享几个我们治疗的患者： 病例1： 50岁，2020.11我院行RRSO 2013年我院双乳癌手术 基因检测：gBRCA2mt 家族史：母亲乳腺癌病史 病理：P53印迹 病例2： 50岁，2020.02我院行RRSO 基因检测：gBRIP1mt 家族史：妹妹卵巢癌（目前奥拉帕利治疗） 病理：p53阳性的输卵管上皮内瘤变（STIL） 病例3： 34岁，2021.01我院行RRSO 2021.01同时右乳癌手术 基因检测：外院3次均阴性 家族史：母亲卵巢癌及乳腺癌；舅舅胰腺癌 病理：广泛p53印迹及输卵管上皮内瘤变（STIL），局灶输卵管上皮内癌（STIC） 病例4： 49岁，2022.06我院行RRSO 2021.11我院行乳腺癌手术（新辅助化疗后） 基因检测：gBRCA1mt 家族史：否认 病理：卵巢高级别浆液性癌IA1期 病例5： 40岁，gBRCA1 2020.09我院右乳癌保乳手术 即往史：发现卵巢囊肿5年（外院BUS考虑内膜异位囊肿，2-3cm) 家族史：阿姨患乳腺癌和卵巢癌 术后末次化疗：2020.12.31 术后末次放疗：2021.04.13 我科遗传咨询门诊：2021.03.15 2021.04.16血CA125128U/ml 2021.04.26我科手术 病理：卵巢高级别浆液性癌IIB期 病例6： 44岁，gBRCA1 2018.09我院左乳癌手术 即往史：无特殊 家族史：母亲卵巢癌 2021.01-2021.08肿瘤标志物CA153、CA724持续增高 2021.07-2021.08肿瘤标志物CA125持续增高（2021.09我院CA125124.00 2021.04.25于我院行PET-CT检查提示：左侧乳腺癌术后化疗后，术区未见异常放射性摄取增高灶。骶骨局部密度略高，FDG代谢增高，余骨骼不均匀性FDG代谢增高，M待排。2021.05.08于我院行ECT检查结果提示：腰椎下段及骶骨放射性分布不均，请结合其它影像学检查。 病理：卵巢高级别浆液性癌IIIC期
叶双 2022-07-17阅读量1.5万
病请描述： 帕金森病（PD）是中老年人群常见的慢性神经系统退行性疾病，主要病理变化是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成。患者临床表现为震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状，以及睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状表现。流行病学调查研究显示，我国65岁以上人群患病率为1.7%，与欧美国家相似。随着疾病进展，运动症状和非运动症状常导致不同程度的功能障碍，严重影响患者的工作和日常生活，造成生活质量下降1。 2021年国际帕金森与运动障碍大会（MDS）已于2021年9月完美落幕。每年MDS会议吸引数千名对当前运动障碍诊断和治疗的研究方法感兴趣的临床医生、研究人员、学员和行业支持者，促进学术交流、分享治疗经验，推动PD临床和科学发展。 在MDS会议上，韩国Beomseok Jeon教授回顾了PD的研究历史，从症状发现，病理学机制的探索，对症治疗，临床量表的应用及神经保护治疗进行探讨。神经保护治疗从2012年开始逐步引入临床实践中，而实现神经保护也是疾病管理的最终目标。目前已有大量PD相关的I、II和III期临床试验，但神经保护治疗试验主要在临床I、II期中进行，很少在III期试验中进行。 • • • • •PD神经保护临床试验获得成功的拦路虎是什么？ 帕金森病神经保护临床试验取得成功关键在于思考总结之前神经保护试验失败的原因。因此，Beomseok Jeon教授讨论了PD神经保护的临床试验中的困境，包括PD异质性，纳入标准及临床标志物问题。【PD异质性】 PD是一种异质性疾病，且没有客观的生物标志物。生物标志物探究和神经保护临床试验工作能否取得进步取决于PD是由α-突触核蛋白（α-syn）聚集连接的多模式疾病过程还是主要独立病理过程的集合（图1）。最终讨论认为在临床试验中不应将PD视为一种疾病，Beomseok Jeon教授提供乳腺癌和单基因疾病囊性纤维化（CF）实例来支持这一论点。CF治疗发展历程表明单基因疾病也需要进行亚型分型才能获得成功；而单次的阴性试验足以证明乳腺癌不是一种单一的疾病，是一种异质性疾病2。图1 PD 的修订与重建模型的维恩图 每个编号的圆圈代表一个不同的生物实体或疾病。左图是一个需要重建的模型。虽然这些疾病是相互关联的，但它们大多是独特的；大多数生物元素是不重合的。根据这个模型，如果α-syn是所有或大多数形式的PD所共有的，那么它不可能对每种形式的PD都有致病性。右图，是修订后最合适的模型。所有的疾病都有更多的共同点；鉴于大量的重叠，它们的独特性大多只是理论上的。这个模型并不排除α-syn在许多或所有形式中的潜在重要作用；可能对一个遗传性PD亚型有效的疗法也可能对其他类型的PD亚型有效。该模型还可以解释PD可能涉及多个通路，如果能修复其中一个通路，我们可以将散发性PD推迟几年。【纳入标准】 在临床试验中通过是否存在炎症性肠病（IBD）等遗传和表型信息对患者进行亚组分组，并排除阿尔茨海默氏症（AD）和血管并发症，以避免假阴性结果，即使治疗效果好，也可能看不到积极的结果。【临床标志物】 目前确诊PD仍然是一个挑战，在常规的临床实践中，诊断错误率可达到15%～24%3。因此，在临床试验中需要选择恰当的标志物，有助于在很短的时间内预测PD的进展情况。此外，准确的早期诊断也将优化纳入临床试验的患者。 调查发现，3%～5%的PD患者与已知的单基因异常相关，而大多数患者的遗传病因很复杂，可能存在90种遗传风险变异体，这些变异体与随机因素、环境因素或生活方式因素协同作用，从而导致疾病的发生与发展3。 特发性快速眼动睡眠期行为障碍（iRBD）被认为是帕金森病、路易体痴呆（DLB）及多系统萎缩（MSA）等α-突触核蛋白病的前驱阶段。一项大型多中心研究4记录了从iRBD到显性神经退行性综合征的高表型转化率，从iRBD到显性神经退行性综合征的总体转化率为6.3%/年，其中73.5%的患者在12年的随访后转化为显性神经退行性综合征。除此之外，iRBD联合多巴胺能成像也可作为联合生物标志物。 嗅觉减退已被明确列入帕金森病支持诊断标准，嗅觉检查应该成为PD患者初步临床诊断的一部分。有约90%的PD患者有嗅觉减退或嗅觉缺失。对嗅觉功能的检查已广泛应用于研究PD和其他PD综合征，尽管嗅觉检查的特异性仅为63.4%，但对PD与PD综合征的鉴别诊断还是具有较高的准确性，而且成本低，易于应用5。 利用影像技术，如新的核磁共振技术包括神经黑色素成像（NMI）、定量敏感性标测（QSM）或黑质背侧高信号的视觉检测也具有评估黑质病理学的潜力，这已经成为研究工作的主要焦点。NMI利用神经黑色素的顺磁性，可以显示出80%以上的敏感性和特异性，以此来区分PD和健康对照组，并有可能显示PD前驱期的改变。一项对黑质背侧高信号区的视觉评估显示，其诊断敏感性为98%，特异性为95%，被认为是前驱PD的潜在磁共振生物标记物5。 利用生物标志物进行早期诊断也是当前的主要研究方向之一，脑脊液（CSF）和血液生物标志物密切反应PD的病理生理，如识别α-突触核蛋白病的生物标志物在临床实践中对于鉴别和早期诊断、预后评估和疾病进展监测具有重要价值。一项纵向队列研究6显示，不同PD亚型间CSFα-syn谱的差异以及CSF o-α-syn与PD运动表现的重复相关性表明，低聚物作为PD运动进展标志物具有重要意义。晚期PD的研究也揭示与CSF生物标志物的相关性，这些生物标记物可以作为疾病靶点进行检测。开发神经保护治疗肯定会受益于识别具有相似分子和生物标志物特征的PD患者在生物学上更同质的亚组。 随着科学技术的不断进步，帕金森病的早期诊断技术将会有很大的飞跃，最终必将广泛应用于高危人群的筛查。总之，PD神经保护的临床试验取得成功的关键在于前驱期的尽早干预，恰当生物标志物的选择，合适的患者亚型筛选等。参考文献1. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第四版）[J]. 中华神经科杂志,2020,53(12):973-986. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233.2. Espay, Alberto J et al. “Disease modification and biomarker development in Parkinson disease: Revision or reconstruction?.” Neurology vol. 94,11 (2020): 481-494. doi:10.1212/WNL.00000000000091073. 刘军,周嘉伟. 帕金森病:更有希望的治疗策略已在测试[J]. 前沿科学,2021(2). DOI:10.3969/j.issn.1673-8128.2021.02.014.4. Rossi, Marcello, et al. "Ultrasensitive RT-QuIC assay with high sensitivity and specificity for Lewy body-associated synucleinopathies." Acta neuropathologica 140.1 (2020): 49-62.5. Tolosa, Eduardo et al. “Challenges in the diagnosis of Parkinson's disease.” The Lancet. Neurology vol. 20,5 (2021): 385-397. doi:10.1016/S1474-4422(21)00030-26. Majbour, Nour K., et al. "Cerebrospinal α‐Synuclein Oligomers Reflect Disease Motor Severity in DeNoPa Longitudinal Cohort." Movement Disorders (2021).
微医药 2022-07-08阅读量1.2万
病请描述：（本人原创，转载请注明） 事情要从一个纠结的患者说起，她的B超、钼靶结果显示乳腺有结节，然而有的医生建议她随访，有的医生却让她手术。在乳腺癌高发的上海，到底要不要手术成为一个让她难以抉择的问题，她带着这个疑问找到我。在我的工作中，遇到过很多这样的患者，今天我就来简单说一下这个令很多病人、甚至医生都纠结的问题。 首先，什么叫结节？为什么有时候说结节，有时候说肿块，是一回事吗？结节，一般指小的肿块，可以是B超上显示的小肿块，可以是钼靶上显示的小肿块，也可以是MRI上显示的小肿块，还可以是触诊查体触及的小肿块。因此，结节这个概念一般来说是一种形态学上的描述，可以是B超、钼靶或者触诊上的形态。但它有一个特点，就是小。那么多少算小呢，习惯上我们把直径小于10mm的肿块，称之为结节。 其次，我们再来说说结节的实质是什么，结节究竟是什么病呢？其实，从刚才说的结节只是一个形态学范畴的概念就可以看出，“结节”描述的是一种形态，并不能说明结节本身到底是什么问题，就好像我们说一个人的个子高，那只能说明他个子高，不能说明他是否健康、多大年纪等问题。结节可以是任何乳腺相关疾病，可以是小叶增生，也可以是小纤维腺瘤；可以是小囊肿，也可以是导管瘤，当然也可以是小的恶性肿瘤。 那么问题来了，怎么判断结节是什么病，是否需要手术呢？这个就需要依靠医生的临床经验，结合病史、查体以及B超、钼靶等辅助检查做出综合分析，给出临床倾向，判断良性可能大还是恶性可能大，从而判断有否具有手术指征。但是，必须明确两点：第一，不能仅仅依靠单一检查报告（譬如B超报告）上的BI-RADS分级来简单判断，BI-RADS分级和病情并不是完全相关，这也是有些医生的误区；第二，临床诊断只能是医生根据自己的经验做出的一种倾向性判断，也就是医生认为最有可能是什么，但它不是病理诊断，不是百分百的准确，只有术后病理是百分百准确的金标准。 因此，当患者来就诊时，我都会问清病史、亲自触诊，有时候还需要调出片子自己读片，视情况可能还需要加做磁共振MRI。如果暂时还是难以判断，有时候还需要患者密切随访2-3月后复查B超，这些都是为了尽可能做出合理的诊断。最终我会结合病史、触诊、检查，对结节的良恶性，给出一个临床倾向，进而给出继续随访还是需要手术的建议。 最后，由于结节往往都比较小，而且大多数的结节都是由于小叶增生或者小纤维腺瘤等良性疾病引起的，真正恶性的结节还是很少的。因此，对大多数结节，患者都不需要太过紧张，放松心情，听从医嘱，有时候随访往往也是一种很重要的诊疗手段！
谢轶群 2022-06-13阅读量1.6万