病请描述：儿童肥胖科普：了解其原因与预防策略 当孩子的体重超过了他们同龄人的平均水平，很多家长开始担忧儿童肥胖的问题。于某，性别女，于2023/6/1前来就诊，通过诊前问询及初步查体，于某出生于2014/12/1，当日上午测得身高130.5厘米，体重：43.8kg，体型初步观察比例不均衡，通过查体发现脖子处有黑色条纹，怀疑因体重超标引起的血糖异常，进一步做血常规，肝肾功能检查，并开具甲状腺B超，乳腺子宫B超检查，检查结果显示血糖异常，空腹血糖已达到：8.1 mmol/L。根据临床检查数据判断，属于肥胖症。并已因肥胖症引起部分并发症。在今天的科普文章中，我们将探讨儿童肥胖的原因、影响以及如何有效预防和治疗这一日益严重的健康挑战。 儿童肥胖可由多种因素导致，包括遗传、代谢、行为和环境。对于许多家庭来说，遗传可能会对孩子的体重产生一定影响，但日常生活习惯和环境因素往往在儿童肥胖中起着更为关键的作用。 饮食习惯是影响儿童体重最直接的因素之一。高热量、高脂肪和高糖分的食物容易导致能量摄入过多，而缺乏足够的身体运动则意味着这些多余的热量不能有效转化为能量，从而导致体重增加。 此外，社会和环境因素也不容忽视。当孩子们长时间接触电子屏幕、少时间进行户外活动时，他们的身体活动量就会显著降低。同时，家长忙碌的工作日程可能导致倾向于选择快餐和加工食品，这些通常较为不健康，会进一步推动儿童体重的增加。 儿童肥胖会导致多种健康问题，包括2型糖尿病、高血压、心脏病、骨骼问题以及一些心理社会问题如自尊心低下和抑郁。了解这些潜在的危害是预防和采取行动的第一步。 那么，家长应该如何预防儿童肥胖呢？首先，建立健康的饮食习惯至关重要。鼓励您的孩子食用丰富的水果、蔬菜以及全谷物食品，并限制糖分和饱和脂肪的摄入。其次，鼓励孩子参与日常的身体运动，如骑自行车、游泳或其他有趣的户外活动，以确保他们有足够的运动量。 对于那些已经出现肥胖问题的孩子，除了改变饮食和提高活动水平之外，一些情况下可能需要专业的医疗干预。医生会根据孩子的特定情况建议相应的治疗计划，这可能包括营养咨询、行为治疗、运动计划甚至药物治疗。 在所有这些措施中，家长的角色绝对是关键的。作为榜样，家长不仅可以通过日常的健康生活选择来影响孩子，还可以通过积极参与来鼓励孩子们养成良好的生活习惯。 科学地理解孩子的体重并知道如何为他们设定合理的目标也至关重要。BMI（身体质量指数）是一个常用的衡量工具，它考虑了孩子的年龄和性别，帮助医生和父母监测孩子是否在健康的体重范围内。在线BMI计算器可以帮助您了解孩子的体重是否符合他们的年龄和身高标准。 掌握这些信息后，家长们可以更好地与医生合作，为孩子的长期健康制定计划。利用这些资源和策略，我们可以更有效地应对儿童肥胖的挑战，让我们的孩子拥有一个更健康的未来。 最后，请记住，改变要一步步来，培养健康的生活习惯和态度需要时间。作为家长，您的耐心、理解和支持对孩子来说是不可或缺的。让我们一起努力，为下一代营造一个更加健康的生活环境。
生长发育 2024-04-06阅读量3051
病请描述：治疗儿童注意力缺陷多动障碍 与注意力缺陷多动障碍（ADHD）的战斗，如同穿越一片漫长的荒野。这并非一朝一夕之功，而是一场旷日持久的挑战，因为ADHD是一种深藏不露的慢性疾病，如同涓涓细流终将汇成大海，症状的缓解需要时间与坚持。 这张长期的治疗蓝图，宛如一块细心雕琢的拼图，每一块都需要恰到好处地放置。药物虽是重要的一环，却不能单独构成整个治疗。它如同战场上锐利的剑，能迅速削减敌人的攻势，但并不能替代全面的战术布局。行为纠正、心理认知训练、习题练习、运动和脑电训练等措施，如同复合的弓箭，每一箭都需射中目标。 在这漫长的战线上，复发如同阴险的暗礁，常常出其不意地出现。因此，定期的复查、行为纠正以及长期的药物伴随都如同灯塔，照亮航道，指引孩子平安前行。停药后，定期的复诊也是重要的瞭望塔，不断观察着环境的变化，以便做出最合适的航行决策。 家庭教育在这场战斗中起着关键的堡垒作用。家庭是孩子心灵的港湾，恐惧与压力如同汹涌的海浪，冲击着这个港湾。因此，需要用爱与关怀构筑坚固的防线，以温暖和鼓励代替压力与紧张，让家庭成为孩子心灵的避风港。同时，生活的小细节也可能成为暗藏的风险。精神刺激、过度紧张、不当的教育方式等都可能成为激怒ADHD的导火索。因此，小心的关照和细致的调整是必要的防御措施。 对待ADHD儿童，需要耐心与关爱。这并非一蹴而就的过程，而是需要时间与精力的投入。家长与孩子之间的沟通桥梁需要用心搭建，引导孩子逐渐克服困难，而非简单粗暴地对待。 饮食也是这场战斗中不可忽视的一部分。健康的饮食习惯如同营养丰富的补给品，为孩子的身体提供必要的能量。家长需谨慎选择孩子的饮食，确保其获得足够的营养与能量，而非过多的糖分与刺激物。这样，孩子的身体状况得以改善，也为他们的战斗提供了更强的后盾。为了确保孩子健康成长，我们需要确保他们的饮食中包含足够的维生素。维生素对孩子的成长和发育至关重要，缺乏维生素可能会导致各种健康问题。因此，让孩子摄入适量的维生素是非常重要的。除了注重维生素的摄入，我们还应该注意饮食的多样性。孩子需要摄入各种各样的食物，以确保他们获得所需的各种营养素。例如，让孩子多吃一些绿叶蔬菜、番茄、桔子和各种坚果，这些食物富含维生素和矿物质，对孩子的健康非常有益。同时，我们也要注意控制孩子对高糖和高蛋白食物的摄入。过多的高糖和高蛋白食物可能会导致孩子过度肥胖或患上其他慢性疾病。因此，让孩子适量减少这些食物的摄入是非常必要的。 其他也可以使用药物治疗以及运动治疗。孩子如果患多动症最好带孩子到医院接受检查，需要了解引起孩子多动症的原因，如果是疾病引起的，需要积极的治疗原发疾病，可以考虑药物进行治疗。药物治疗是目前治疗多动症的常规手段，主要治疗药物包括 中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗高血压药和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。增加孩子运动时间父母可以多让孩子参加一些户外活动，平时要增加孩子的运动量，比如游泳、跑步等，可以多鼓励孩子参加公益活动。要让孩子养成良好的生活习惯，坚持锻炼身体对孩子身体有好处，并且也可以及时纠正孩子性格上的缺陷。
生长发育 2024-04-06阅读量2622
病请描述：睡觉姿势对孩子体态的影响 导语：孩子的体态不仅关系到外貌，还与身体健康紧密相连。作为家长，我们都希望孩子拥有良好的体态。那么，睡觉姿势是否对孩子的体态产生影响呢？本文将为您详细解析。 一、睡觉姿势对孩子的影响 1. 影响骨骼发育 孩子的骨骼发育尚未成熟，睡觉姿势不正确容易导致骨骼弯曲、变形。尤其是睡姿不当导致的驼背、脊柱侧弯等，一旦形成，将难以纠正。 2. 影响内脏器官 不同的睡觉姿势会对内脏器官产生不同的压力。例如，侧卧会压迫心脏、肺部，长时间保持此姿势可能导致内脏器官功能受损。 3. 影响睡眠质量 错误的睡觉姿势可能导致孩子睡眠不稳定，出现翻身、惊醒等现象，影响睡眠质量。 二、正确的睡觉姿势 1. 仰卧 仰卧是一种较为安全的睡觉姿势，有利于面部、颈部、脊柱的生理弯曲保持正常。但要注意，仰卧时不要将手放在胸前，以免压迫心脏。 2. 侧卧 侧卧有利于心脏休息，适合有心脏病、高血压的孩子。但要注意，不要长时间保持同一侧卧，以免影响对称性。 3. 俯卧 俯卧有利于孩子消化系统的发育，但要注意保护孩子的脸部，避免压迫导致窒息。 三、如何纠正错误的睡觉姿势 在家帮助孩子调整睡姿，可以采取以下一些简单有效的方法： 1. 设置睡眠环境： 保持房间温度适中：太热或太冷的环境都会影响孩子的睡眠质量，适当调节空调或暖气，让孩子在舒适的温度下睡眠。 使用合适的床垫和枕头：选择适合孩子身型的床垫和枕头，以提供适当的支撑，避免脊柱弯曲。 减少噪音和光线：确保睡眠环境安静、光线柔和，可以使用眼罩和耳塞帮助孩子在黑暗和安静的环境中入睡。 2. 培养良好的睡眠习惯： 固定的睡眠时间：设定固定的睡眠时间，帮助孩子养成按时睡觉的习惯。 睡前放松活动：睡前可以为孩子安排一些放松的活动，如读书、听轻柔的音乐，帮助他们放松身心，更容易入睡。 3. 调整睡姿： 定期变换睡姿：每隔一段时间帮助孩子变换一下睡姿，避免长时间保持同一姿势造成的压力。 使用睡袋：对于年纪较小的孩子，使用睡袋可以防止他们翻身至不安全的姿势。 观察孩子的睡姿：家长应定期检查孩子的睡姿，确保他们没有陷入不健康的姿势。 4. 教育与引导： 教授正确的睡姿知识：向孩子解释为什么保持正确的睡姿对身体健康很重要。 鼓励自我调整：鼓励孩子在睡眠中自行调整姿势，以保持舒适和健康。 5. 适当的身姿训练： 日常身姿纠正：除了睡眠时，也要注意孩子日常的坐姿和站姿，及时纠正不良习惯。 适量运动：适量的运动可以帮助孩子增强肌肉力量，自然地保持良好姿势。 6. 注意身体发育状况： 定期检查：如果家长发现孩子有睡姿不良的问题，应定期带孩子去医院检查，以确保没有发育上的问题。 专业指导：如有必要，可以寻求专业医生或物理治疗师的指导，为孩子提供个性化的调整方案。 通过这些在家就能实施的方法，家长可以帮助孩子养成良好的睡姿习惯，从而促进身体健康和良好的体态发展。四、总结 睡觉姿势对孩子的体态具有重要影响。家长应注意观察孩子的睡眠姿势，及时纠正错误，帮助孩子养成良好的睡眠习惯。同时，要关注孩子的骨骼、内脏器官发育，为孩子的健康成长提供保障。 睡个好觉，对孩子来说，是健康成长的重要条件。让我们共同努力，为孩子们营造一个舒适、安全的睡眠环境，让他们在美好的梦境中茁壮成长。
生长发育 2024-04-06阅读量2711
病请描述：儿童生长激素：促进成长的奇迹 生长是每个儿童都会经历的重要阶段。而在这个过程中，儿童生长激素扮演了关键的角色。这些激素是身体内的真正奇迹工作者，通过复杂而精密的生物化学过程，引导儿童的身体不断增长，直到他们成为成年人。什么是儿童生长激素？儿童生长激素是由垂体腺分泌的一种蛋白质激素，通常称为生长激素或人类生长激素（HGH）。这些激素在儿童的生长和发育过程中发挥着关键作用。HGH通过刺激骨骼和软组织细胞的生长，促使身体不断增长。它还有助于肌肉和骨骼的发育，以及脂肪代谢的平衡。 儿童生长激素缺乏有什么影响？ 儿童生长激素缺乏会对他们的身体健康和生活产生多方面的影响。以下是一些常见的影响： 生长迟缓： 最明显的影响是儿童的生长速度明显减慢，导致身高远低于同龄人的平均水平。这可能会影响到儿童的自尊心和社交关系，因为他们可能会因为身高矮小而感到不自信或自卑。 体重和肌肉发育： 生长激素也对肌肉和骨骼的发育有重要作用。儿童生长激素缺乏可能导致肌肉质量减少和体重增长缓慢。这可能会影响到他们的体能表现和运动能力。 骨骼健康： 生长激素缺乏可能会导致骨密度减少，增加骨折的风险。这对儿童的骨骼健康具有潜在的长期影响。 代谢问题： 生长激素也在调节脂肪代谢中发挥作用。儿童生长激素缺乏可能导致脂肪在体内的储存增加，从而增加肥胖的风险。 心理和情感影响： 身高矮小可能会对儿童的心理健康产生影响，可能导致自尊心下降、抑郁情绪和社交障碍。 免疫系统功能： 生长激素也可以影响免疫系统的功能。儿童生长激素缺乏可能会导致免疫系统的功能受损，使他们更容易患病。 儿童生长激素过多有什么影响？ 儿童生长激素过多，也被称为巨人症（Gigantism），是一种罕见的疾病，通常由垂体腺瘤引起，导致异常高的生长速度和身材异常。以下是儿童生长激素过多可能产生的影响： 异常身高： 最明显的影响是儿童会迅速增长，通常远远超过同龄人的平均身高。这可能导致身高超出正常范围，使儿童显得异常高大。 骨骼问题： 快速生长可能会导致骨骼问题，如关节疼痛、骨折的风险增加以及骨密度的下降。这可能对儿童的骨骼健康产生负面影响。 内分泌失调： 巨人症可能导致垂体腺瘤产生大量生长激素，这可能影响其他内分泌系统的正常功能，如甲状腺和性腺。这可能导致甲状腺问题和性腺问题。 心血管问题： 巨人症患者可能面临心血管问题的风险，如高血压、心脏肥大和心脏病。这些问题可能会对心脏健康产生负面影响。 代谢问题： 巨人症患者可能伴随肥胖和糖尿病的风险增加，因为生长激素对脂肪代谢也有影响。 生长激素治疗的重要性 生长激素治疗对于那些生长激素缺乏的儿童来说是非常重要的，它可以帮助他们达到正常的身高。但治疗的成功不仅仅取决于药物的使用，还取决于全面的临床管理。医生需要定期监测患儿的生长速度、血液激素水平和身体健康状况，以调整治疗计划并确保最佳的治疗效果。 结语 随着科学的不断发展，我们有望看到更多创新的治疗方法和应用领域的拓展。儿童生长激素将继续在医学领域发挥着重要作用，帮助更多的儿童实现健康的生长和发育，成长为强壮而健康的成年人。这一过程将继续展现生命中的奇迹，生长激素则是这个奇迹的不可或缺的一部分。
生长发育 2024-04-03阅读量2761
病请描述：家族性矮身材知多少？ 小明今年10岁，他的身高一直比同龄孩子要矮一些。观察他的家庭背景，可以发现他的父母双方身高都不高，属于典型的家族性矮身材。家族性矮身材主要由遗传因素决定，父母身材较矮时，子女出现矮身材的几率会相对较高。 尽管小明并没有出现其他健康问题，但身高的差异让他在同龄人中显得有些自卑。他的父母也对此感到担忧，希望能够帮助小明改善身高。 他们首先带小明去了医院进行详细检查，排除了其他可能导致矮身材的疾病。 孩子的身高同时由父母双方的基因决定，基因决定了70%的概率，那孩子的身高就没有办法了吗？目前我们临床上建议家长矮身材的可以使用生长激素治疗。 可能有很多家长担心，那孩子的身高及生长速率都是符合遗传的轨迹的，后天干预会不会有副作用的影响。 首先，想象一下，如果你或者你的孩子因为生长激素治疗而出现了问题，但是目前临床报道的不良反应都属于个例子，严重不良反应的事件概率及低。 其次，生长激素可能引起的糖代谢紊乱，可能会导致血糖升高。这对于喜欢甜食或者需要控制饮食的人来说，无疑是个挑战。你需要更加注意自己的饮食，避免摄入过多的糖分，这可能意味着要告别一些心爱的零食和甜点。 此外，生长激素还可能增加心血管疾病的风险。如果你本来就有高血压或者心脏方面的问题，那么这种风险就更加需要注意了。你可能需要更加关注自己的健康状况，定期进行体检，及时调整生活方式和药物使用。 当然，还有一些其他的副作用，比如水肿、头痛、恶心等，虽然这些可能只是暂时的，但也会给你的日常生活带来一些不便。 矮小的孩子经过生长激素治疗后，其后代是否还会矮小是一个复杂的问题。首先，需要明确的是，生长激素治疗主要影响的是接受治疗者的个人生长，而非其遗传基因。因此，生长激素治疗本身并不会改变孩子的遗传基因，也就是说，它不会直接影响后代的身高。 然而，身高确实受到遗传因素的影响，父母双方的身高会在一定程度上影响子女的身高。所以，即使孩子接受了生长激素治疗，他们的后代仍然有可能因为遗传因素而身高矮小。 总的来说，生长激素虽然可以帮助改善身高等问题，但副作用的影响在治疗前也会经过全面的评估，确保孩子治疗的安全性。在使用生长激素时，我们需要充分了解其可能带来的风险，并在医生的指导下进行使用。同时，我们也需要积极调整自己的生活方式和心态，以应对可能出现的副作用。
生长发育 2024-04-02阅读量2221
病请描述：50岁糖尿病，空腹血糖8.2，失眠，现明显改善 ㅤ 50岁王大姐，刚来的时候血糖8.2，气色非常不好，很明显就是那种虚脱的瘦。 ㅤ 一年前诊断出来的2型糖尿病，当时没有治疗，血糖低的时候6.5，高的时候会高到8.9，其实很高了，但是她不想吃药，以为能靠饮食控制好，结果后来身体越来越差，出现入睡困难，便秘，感到害怕来找到我。 ㅤ 刻诊：脉细，苔白，舌胖、质暗淡。血压高压180，低压75，血糖8.2。 ㅤ 辨证后开方：太子参，五味子，麦冬，柏子仁，炒枣仁，首乌，丹参，砂仁，檀香，大黄，生黄芪。 ㅤ 服用7剂后口干现象缓解，睡眠改善，但依然感觉乏力多汗。高压140，低压70，空腹血糖7.3，都有了明显改善。这时，原方不变，再投7剂。最后，身体状态舒适，血糖平稳，对治疗效果十分满意。 ㅤ 其实糖尿病并不难治，通过症状找到源头，再从源头 ㅤ 口干便干是阴虚，乏力消瘦容易出汗是气虚，这是典型的气阴两虚，而且王大姐除了有糖尿病，还有高血压、冠心病，必须要解决血瘀的问题。 ㅤ 👉因而，我们来看这个方子： ㅤ 1、太子参、麦冬、五味子：补气养阴 2、丹参、砂仁、檀香：行气活血，解决血瘀问题 3、柏子仁、炒枣仁：养心安神 4、大黄、首乌：通便 5、黄芪：补气 ㅤ 任何一种病，就像是一个机器出现故障了，只要找到故障的源头，那么机器就能运作，同理人也是一样。
王海颖 2024-04-01阅读量2655
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，确切病因不明，可能与遗传和免疫功能密切相关。代谢综合征是可增加心血管疾病、糖尿病、脑卒中等严重疾病罹患风险的一组异常健康状况，包括高血压、高血糖、血甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白水平降低、腹部脂肪过多（苹果身材）。银屑病和代谢综合征常常合并存在，两者有着一些共同的危险因素。 代谢综合征是银屑病常见合并症 代谢综合征是银屑病最常见合并症之一。合并症会影响银屑病治疗用药。往往需要预防性用药，以减少罹患心脏病、卒中等严重疾病的风险。 银屑病性炎症是银屑病和代谢综合征关联的桥梁 银屑病刺激免疫系统产生促炎细胞因子，从而引起全身性炎症反应。促炎细胞因子与2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝、高血脂和胰岛素抵抗密切相关。也就是说，银屑病性炎症可诱发代谢综合征。 氧化应激和内质网应激在银屑病和代谢综合征中起作用 银屑病和代谢综合征都存在氧化应激和内质网应激。氧化应激可导致DNA断裂而引起细胞死亡。内质网应激影响人体蛋白质合成、碳水化合物转化和脂肪产生等功能。 脂肪细胞因子水平与银屑病和代谢综合征有关联 脂肪细胞因子在脂肪代谢和维持器官功能中起重要作用。低水平脂肪细胞因子的银屑病患者容易发生代谢综合征。 银屑病严重程度影响代谢综合征罹患风险 病情严重的银屑病患者更容易患代谢综合征。对于严重的银屑病，在治疗银屑病的同时，需要考虑同时使用降低心血管疾病风险的药物。 肠道微生物组与银屑病和代谢综合征相关 肠道微生物组包含细菌、病毒、真菌等微生物，在人体代谢等功能中起重要作用，可能影响银屑病和代谢综合征的发生和病情。有研究发现，肥胖症和银屑病患者的肠道微生物组出现明显改变，这种改变可能诱发代谢综合征。 代谢综合征影响银屑病治疗用药 有些银屑病常用药可能诱发或加重代谢综合征。例如，合并肥胖症或2型糖尿病者，需慎用氨甲喋呤；环孢霉素可诱发高血压、减弱脂肪代谢能力和增加胰岛素抵抗。某些生物制剂，如肿瘤坏死因子TNF-α抑制剂阿达木单抗、英夫利昔单抗，也可能影响体重或影响脂质代谢。另外，某些心血管疾病常用药，如血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利、卡托普利）或β阻断剂（如美托洛尔），可能加重银屑病。 生活方式转变有助于控制银屑病和代谢综合征 生活方式转变，如饮食调整、增强体育运动、戒烟等，有助于银屑病和代谢综合征的治疗。饮食中，摄入单糖（葡萄糖、果糖和半乳糖）和脂肪过多，而摄入多糖（淀粉和纤维素）和精益蛋白（鸡肉、鱼肉等）不足，可导致超重或肥胖，增加罹患代谢综合征的风险。
赖伟红 2024-04-01阅读量6368
病请描述：儿童矮小的治疗方法及其风险与限制 儿童矮小是一个常见的问题，对孩子的身高和自尊心可能产生负面影响。然而，现代医学提供了一些治疗方法和干预手段，以帮助改善儿童的生长情况。本文将探讨药物治疗和其他干预手段在儿童矮小治疗中的应用，以及相关的风险和限制，并通过实际案例进行说明。 当孩子的身高增长迟缓或低于同龄人时，家长可能会感到担忧。幸运的是，现代医学提供了一些治疗方法和干预手段，可以帮助改善儿童的生长情况。然而，这些治疗方法并非适用于所有儿童，并且存在一定的风险和限制。 药物治疗的应用： 生长激素治疗是一种常用的药物治疗方法，适用于一部分儿童矮小患者。生长激素是由垂体腺体分泌的一种激素，对骨骼生长和身高增长起着重要作用。在某些情况下，儿科医生可能会建议使用合成的生长激素来刺激儿童的生长。 实际案例：小明是一个9岁的男孩，他的身高增长迟缓。经过医生的评估，他被诊断为生长激素缺乏症。医生建议小明接受生长激素治疗。小明的父母同意了治疗，并在医生的指导下开始注射生长激素。几个月后，小明的身高增长速度加快，他的身高逐渐接近同龄人的平均水平。 治疗方法的风险和限制： 药物治疗虽然可以帮助改善儿童矮小问题，但也存在一些风险和限制。首先，生长激素治疗可能导致一些副作用，如关节疼痛、水肿和高血压。此外，治疗期间需要定期监测生长激素水平和身体状况，以确保治疗的有效性和安全性。 除了药物治疗，还有其他干预手段可供选择，包括营养补充、心理支持和生活方式调整。这些干预手段可以帮助提供适当的营养，改善孩子的生活质量，并促进身体发育。 实际案例：小玲是一个11岁的女孩，她的身高增长缓慢。经过医生的评估，她被诊断为家族性矮小症。医生建议她的父母提供均衡的饮食，包括富含蛋白质、钙和维生素的食物。此外，医生还建议小玲进行适度的运动，如跳绳和游泳。随着时间的推移，小玲的身高逐渐增长，并且她的身高逐渐接近同龄人的平均水平。 结论： 儿童矮小问题可以通过药物治疗和其他干预手段得到改善。生长激素治疗是一种常用的药物治疗方法，适用于一部分儿童。然而，治疗方法并非适用于所有儿童，并且存在一定的风险和限制。除了药物治疗，还有其他干预手段，如营养补充、心理支持和生活方式调整，可以帮助改善儿童的生长情况。与医生密切合作，制定个性化的治疗计划是至关重要的，以确保治疗的有效性和安全性。
生长发育 2024-03-28阅读量2222
病请描述：小胖墩的秘密：儿童肥胖的病因与检查方法 亲爱的家长们，你们是否注意到了，在我们身边，越来越多的小朋友变得圆滚滚的，像个可爱的小胖墩？儿童肥胖已经成为一个不容忽视的问题。今天，我们就来聊聊儿童肥胖的那些事，以及如何通过检查了解它的成因。 首先，我们要知道，儿童肥胖并不是一件小事。它可能会让孩子在跑跳玩耍时感到吃力，影响他们的自信心，甚至带来一些健康问题，比如高血压、糖尿病等等。所以，了解孩子为什么会变胖，是非常重要的。 那么，小朋友们为什么会变胖呢？原因有很多，但主要可以归结为两个方面：饮食和运动。有的孩子喜欢吃高热量、高脂肪的食物，比如快餐、甜点，这些食物虽然美味，但是热量很高，吃多了就容易长胖。还有的孩子可能因为学习压力大，没有时间运动，长时间坐着看书、看电视或者玩电子产品，这样的生活方式也会让他们慢慢变胖。 当然，除了这些常见的原因，还有一些其他的可能性，比如遗传、内分泌失调、甚至是某些疾病的影响。这时候，我们就需要一些检查方法来找出真正的原因。 说到检查，可能有些家长会觉得，这不是什么大事，不需要专门去检查吧？其实，这种想法是不正确的。及时的检查可以帮助我们更好地了解孩子的身体状况，找到合适的解决办法。那么，都有哪些检查方法呢？ 首先是体格检查。医生会测量孩子的身高、体重，计算出体质指数（BMI），看看是否超标。接着，医生还会检查孩子的皮肤、心肺功能等，看有没有其他健康问题。 其次，医生可能会建议做一些实验室检查，比如血液检查，看看血糖、血脂是否正常；尿液检查，了解肾脏功能；甚至有时候还需要做激素水平的检查，排除内分泌问题。 此外，医生还可能会询问孩子的饮食习惯、运动情况，以及家族中是否有肥胖的历史。这些都是为了更好地了解孩子的生活方式和遗传因素。 最后，如果需要的话，医生还可能会建议做一些影像学检查，比如超声波检查，来观察内脏器官的情况。 看吧，通过这些检查，我们就能对孩子的肥胖问题有一个全面的了解。而知道了原因之后，我们就可以有针对性地帮助孩子调整饮食、增加运动，甚至在医生的指导下进行专业的治疗。 亲爱的家长们，希望你们能从小胖墩的秘密中，找到帮助孩子健康成长的钥匙。记得，预防总比治疗来得重要，合理饮食加上适量运动，是保持健康的最佳方式。让我们一起行动起来，给孩子一个健康快乐的童年吧！ 额外添加病例： 举个例子，让我们看一个真实的小病例。小明是个活泼可爱的7岁男孩，但他的体重却超出了同龄孩子不少。他的爸爸妈妈带他来到了医生这里。经过询问，医生发现小明特别喜欢吃薯片和汉堡，而且每天放学后大部分时间都在玩电子游戏，很少出去运动。 医生首先对小明进行了体格检查，确实发现他的体重超过了正常范围。接着，医生建议小明做了血液和尿液检查，结果显示小明的血糖和血脂都稍微偏高。此外，通过超声波检查，医生还发现小明的肝脏边缘略有脂肪堆积的迹象。 综合这些信息，医生判断小明的肥胖主要是由于不健康的饮食习惯和缺乏足够运动造成的。幸运的是，还没有出现严重的并发症。医生给出了具体的建议：改变饮食结构，减少高热量食物的摄入，增加蔬菜和水果的比例；限制玩电子游戏的时间，每天至少进行一小时的中等强度运动，比如骑自行车或跳绳。 小明的爸爸妈妈听从了医生的建议，几个月后，小明的体重有了明显的下降，而且他变得更加活泼，不再像以前那样容易感到累了。这个小病例告诉我们，儿童肥胖是可以逆转的，关键在于要及时发现并采取正确的措施。 好了，今天的科普就到这里，希望这篇文章能够帮助大家更好地理解儿童肥胖的问题，也希望大家能够重视起来，为了孩子们的健康，我们一起努力！
生长发育 2024-03-28阅读量2659
病请描述：肺动脉高压（PAH）和与左心和肺疾病相关的肺动脉高压通常易于区分并相应治疗。然而，随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时呈现不同程度的合并症。除了传统的PAH外，还出现了两种不同的表型：一种类似于保留射血分数的心力衰竭表型和一种肺表型。重要的是，目前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH临床试验，其中心肺合并症患者往往被低估或排除在外。然而，与心血管代谢和肺部合并症相关的严重肺动脉高压患者中面临的一些问题，而这些问题相对来说证据较少，如： 1. 患者是否伴有一种慢性疾病，或者是与心脏或呼吸系统疾病相关的2型或3型肺动脉高压，而不是原发性肺动脉高压？2. 患者是否有足够严重或足够组合的心肺合并症，以定义为2型或3型肺动脉高压，而不是具有HFpEF样或肺表型的原发性肺动脉高压？3. 目前批准的血管活性药物在这种情况下是否有效且安全？4. 目前可用的风险分层工具在这些人群中是否经过验证？5. 在这些患者的基线和长期随访期间，治疗算法是否应进行调整？ 因此，对于患有常见PAH并伴有心肺合并症的患者的最佳治疗方法仍然大部分未知，并需要进一步研究。 PH的整体流行病学 肺动脉高压（PH）是一种相对常见的疾病，每10万人口中最低患病率为127例，影响全球总人口的1%。PH在血流动力学上定义为平均肺动脉压>20 mmHg，并分为五个不同的组别。肺动脉高压（第1组PH）代表了导致肺血管阻力逐渐增加的PA血管病变的原型，最常见的是特发性，但也可能与各种情况相关，如结缔组织疾病、遗传突变、HIV感染、药物和毒素、先天性心脏病和门静脉高压等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH,第4组PH）的患者数量也在增加，因为对该病情的认识提高和更积极的筛查，影响1%至3%的急性肺栓塞幸存者。尽管如此，左心疾病（LHD，第2组PH）和肺部疾病（第3组PH）仍然是PH的主要原因，特别是在年长个体中，影响到HFpEF、严重瓣膜疾病和晚期梗阻性和实质性肺疾病的许多患者。无论基础疾病如何，PH的存在都与明显增加的发病率和死亡率相关。 因此，在诊断时进行广泛的诊断性工作是至关重要的，以便进行精确的临床分类，从而进行适当的管理。在大多数情况下，第2、3和4组PH的患者在初始诊断算法中呈现出明显的异常。尽管如此，在确立与左心疾病相关的PH的诊断时可能会有挑战性，特别是在HFpEF伴有PH的情况下，患者接受利尿剂，肺动脉楔压（PAWP, 12-15 mmHg）边界性增高，有明显的肥胖影响胸内压力。同样，尽管与中度至重度阻塞性/限制性肺疾病相关的轻度至中度PH将始终被认为是第3组PH，但对于仅有轻度肺功能损伤的患者，第3组PH与与常见疾病（如COPD）的轻度形式同时发生的PAH之间的区别可能较为困难（这也是为什么新的指南将第2组或第三组更新为pulmonary hypertension associated with (而不是 due to) left heart disease/lung diseases and/or hypoxia）。事实上，并没有就足以定义第3组PH的肺疾病严重程度达成共识。这一复杂性在于在没有明显的实质性疾病或以前吸烟的情况下，PAH中反复报告了轻度阻塞性、限制性和混合通气障碍，被认为是PAH表型的一部分。因此，在某些患者中，个体分类并不简单。 PAH 流行病学的变化 特发性肺动脉高压（PAH）在历史上主要影响身体健康的年轻女性个体。然而，PAH患者的人口特征已经发生了显著变化，特别是在工业化国家。与20世纪80年代的美国国立卫生研究院登记注册相比，最近的登记注册中，PAH患者的平均年龄从36岁增加到50至70岁，男女比例更加平衡，尽管在不同国家之间略有差异。随着年龄增长，合并症的患病率也在增加。在当前人口水平上，大约25%的成年人患有两种或更多种慢性疾病，65岁以上的患者合并症更多。 合并症对 PAH 的影响 尽管目前尚无共识如何描述PAH患者的合并症，但在PAH患者中，合并症的患病率正在增加。大规模的PAH登记注册已经记录了特发性PAH患者中心脏、呼吸和代谢合并症的高患病率，包括全身性高血压（27%-68%）、肥胖（18%-33%）、糖尿病（12%-31%）、冠状动脉疾病（9%-25%）、心房颤动（5%-27%）和阻塞性气道疾病（22%）。患有与特定心脏疾病和肺部疾病或共享危险因素相关的PAH患者的合并症比例可能更高。例如，多达90%的硬皮病患者在CT扫描上显示出间质性改变的证据，40%至75%的患者显示出肺功能测试异常。因此，PAH流行病学的变化使其与与左心疾病和肺部疾病相关的PH的区分变得更加具有挑战性，特别是对于那些具有更为边缘的血流动力学严重性和合并症增加的患者而言。 越来越多的证据表明，在排除了患有2型至4型PH的患者后，PAH患者中存在几种不同的表型。已经确定了两种主要的表型，分别占特发性PAH患者的33%到50%。第一种是HFpEF样表型，通常涉及年龄较大、通常为女性的患者，其HFpEF的风险因素包括肥胖、糖尿病、全身性高血压和冠状动脉疾病，与传统PAH患者相比，其生存率较低。第二种表型是肺部表型，由年长、以男性为主、之前或现在吸烟的个体组成，其肺功能测试相对保留，但肺一氧化碳弥散能力（DLCO）显著偏低，肺部影像显示有轻度的实质受累，且频繁出现低氧血症，与较差的长期预后相关。详细的组织病理分析表明，这些患者可能存在一种与传统PAH不同的血管病变，其特点包括无丛状病变以及除微血管重塑外的血管稀疏化。此外，登记研究表明，定义为吸烟史和DLCO < 45%的特发性PAH患者与3型PH患者具有相似的特征，包括人口统计学、功能受损、对治疗的反应以及尽管肺动力学与经典特发性PAH相同，但特别高的死亡风险。值得注意的是，尽管没有吸烟史，在同一登记簿中，大约33%的HFpEF样表型患者也表现出DLCO < 45%的情况，这一发现可能与肺静脉重塑有关。重要的是，因为与双等位EIF2AK4突变相关的放射学和组织学变化的范围比以前认为的更广，所以对于年轻人或具有其他PAH静脉/毛细血管受累风险因素的患者，应怀疑存在肺静脉闭塞性疾病。 图1. 对于患有肺动脉高压（PAH）的患者，心肺相关合并症与疾病表型之间的关系的示意图。即使在被认为患有PAH的患者中，随着年龄和合并症负担的增加，尤其是在血流动力学损伤较轻或肺动脉楔压边缘性增加的情况下，出现显著肺血管病的可能性会降低。在这种情况下，对PAH特异性治疗的反应可能会较不显著。相反，PAH的风险因素，如结缔组织疾病的存在，增加了相关的肺血管病的可能性，尤其是在与肺实质异常相关的肺血流动力学严重不一致的情况下。DLCO = 一氧化碳肺扩散能力；HFpEF = 保留射血分数的心力衰竭；PAWP = 肺动脉楔压力；PFT = 肺功能测试。 评估合并症对 PAH 特异性治疗反应的影响 支持当前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH试验，这些试验中心脏肺合并症患者通常被低估或排除在外。尽管如此，由于存在两种以上心脏代谢风险因素而被排除在AMBITION试验主要分析集外的105名患者的亚组分析提供了一些见解。总体而言，这些患者的联合治疗效果不太明确，对临床恶化和运动能力影响不显著，且由于不良事件而永久停药的比例较高。自那时以来，具有三个或更多HFpEF风险因素的患者通常已被排除在PAH试验之外。相反，在Selexipag （司来帕格，GRIPHON）研究的事后分析中，心脏代谢风险因素的数量对selexipag对临床恶化的治疗效果影响有限。重要的是，GRIPHON研究排除了肺血管阻力<5 Wood单位的患者，最终得到的患者人群与上文所述的HFpEF样表型不同。实际上，随机对照试验中严格的入选标准通常导致对轻度心肺状况和缺乏其他普遍合并症（如慢性肾脏疾病、神经认知功能障碍和全身虚弱）的受试者的显著选择偏倚。这在新启动的肺动脉高压治疗比较前瞻性登记（COMPERA）登记簿中得到了最好的体现，在该登记注册研究中，患有三种或更多合并症的特发性PAH患者比GRIPHON研究中招募的具有相同数量心脏代谢合并症的PAH患者年龄更大，运动能力更低。利用实际数据进行的研究也显示，心脏代谢风险因素在特发性PAH患者中日常过度代表性，并且在这些患者中，功能状态、N末端前脑钠肽和风险评分的改善不太明显。综上所述，这些发现表明，试验中观察到的合并症不太可能代表日常实践中观察到的合并症，这对上述亚组分析的外部有效性提出了质疑。 合并症数量、严重程度和可替代性 最近一系列研究表明，合并症数量的增加是一个相关的预后决定因素。然而，有趣的是，四分层风险工具预测了结果，而不管心脏代谢合并症的存在与否，这表明年龄和合并症，这些因素并未被专门纳入欧洲呼吸学会/欧洲心脏学会风险评分，通过对功能状态、运动能力和循环生物标志物水平的影响间接地影响风险分层。尽管提供了PAH治疗在这些感兴趣的亚组中的疗效证据，但探索心脏代谢合并症数量与治疗反应之间的关联缺乏足够的细微差别来真正理解同时存在的疾病类型和严重程度的治疗含义。更重要的是，特定的合并症及其组合可能不同程度地相关。例如，我们基本上没有关于PAH患者使用血管活性药物（VASP）安全性和疗效性的数据，特别是具有肺部表型的患者。值得注意的是，PAH关键的随机临床试验包括了FEV1和总肺活量分别低至预测值的50%至55%和60%至70%的患者，而直到最近，非常低的DLCO才成为PAH试验的排除标准之一。然而，导致PAH药物获批的关键试验中没有捕获到受试者的肺功能测试数据，从而阻碍了支持PAH治疗在可能进入关键试验的具有肺部表型的PAH患者中的疗效和安全性的亚组分析。这令人担忧，因为安普利生坦和利奥西瓦坦与特发性肺纤维化和与特发性间质性肺疾病（ILDs）相关的PH患者的不良事件风险增加有关。类似地，PAH患者使用PAH治疗时会导致气体交换进一步受损，而登记簿数据表明，特发性PAH患者具有肺部表型对治疗的反应有限。 现行指南和心肺合并症患者 目前对不同PH群体的治疗管理策略基本不同。PAH特异性治疗的组合，无论是初始联合治疗还是序贯治疗，已经被充分证明可以显著改善PAH患者的运动能力，并延缓临床恶化。值得注意的是，这些证据主要来自于招募特发性（以及较小程度的遗传和药物/毒素相关）PAH或与结缔组织疾病相关的PAH患者的随机对照试验，而其他类型的PAH在大多数PAH治疗试验中未被纳入或低估。尽管如此，当前的指南建议增加治疗以达到低死亡风险的目标，意识到这样的风险评分可能并非所有患者都能达到。因此，在年长患者中，对于具有重大虚弱或伴发严重疾病的患者，对于更积极的治疗，包括使用静脉前列环素和前列腺素受体激动剂，常常会有所保留。相反，非严重PH（例如，目前定义为肺血管阻力<5 Wood单位）、中度至重度实质性疾病、边缘性肺毛细血管压（13-15 mm Hg）以及缺乏PAH风险因素对经典PAH不利。除了吸入曲前列醇被证明可以改善与ILD相关的PH患者的运动能力外，PAH治疗在与LHD和肺部疾病相关的非严重PH患者中，通常是无效的或与液体潴留、增加的不良事件和增强的失配相关。甚至在组合的前/后心内膜PH或成功主动脉或二尖瓣置换或修复后，优化基础疾病的治疗和保守措施仍然是管理2型和3型PH患者的关键因素。虽然磷酸二酯酶5抑制剂有时被考虑用于与合并的前/后心内膜PH或伴有重大肺部疾病的选择性患者，但基于非对照研究，专家中心内的个体化护理是推荐的。符合这种谨慎的方法，最近的指南提出了一种独特的方法，用于具有同时存在的轻度心肺合并症但不足以引起严重PH的PAH患者，对于这些患者，无论其风险类别如何，都建议初始PAH单药治疗，并对随后的治疗方法提供有限的指导。 当前指南和患者护理的细微差别 传统PAH和严重LHD（2型）及肺部疾病（3型）相关的非严重PH通常很容易加以区分，并相应进行治疗。随着当前长期存活率的提高，患者以前的经典PAH发展出合并症并不罕见，增加了疾病管理的复杂性。尽管如此，它们的适当管理可能已经有助于改善观察到的结果。相反，对于在诊断时具有PAH和伴发心肺合并症的患者，最佳治疗方法仍然大部分未知，需要进一步研究。这一复杂性由这些个体患者的独特表型加剧，合并症的数量、严重程度和关联/协同作用的变化给肺循环带来了异质性的负担。在缺乏强有力的基于证据的指导下，对于具有心肺合并症的患者的治疗仍然主要是经验性的，并且在各个中心之间可能会有所不同。 图3. 对于患有传统肺动脉高压（PAH）、2组和3组肺动脉高压（PH）、以及合并心肺合并症的患者的治疗方案。对于患有传统PAH的患者，最常见的是建议采用PAH特异性治疗的组合治疗，根据需要进行额外治疗，以达到低风险评分的目标。对于某些患有传统PAH的患者，在个体化的基础上优化治疗，同时认识到并非总能达到低风险的状态，尤其是在年龄较大、体弱或存在其他非心肺合并症的患者。相反，对于2组和3组PH患者的治疗通常限于优化治疗基础的左心疾病和肺部疾病，例外情况是与间质性肺病（ILD）相关的PH。已经证明吸入曲前列醇可以在16周内改善ILD患者的运动能力并可能延缓临床恶化。虽然长期数据尚不清楚，但最近的指南建议在这些患者中考虑使用吸入曲前列醇。值得注意的是，肺功能检测显示存在肺梗阻的患者被排除在研究之外，亚组分析显示肺血管阻力（PVR）升高、肺的一氧化碳扩散能力（DLCO）低下和运动能力低下的患者可能会从吸入曲前列醇中获益最多，而在具有纤维化和肺气肿的患者中，运动能力的改善是温和的，需要极度谨慎解释亚组分析。尽管已批准的PAH药物不建议用于2组和3组PH，但建议在专家中心内个体化治疗这些患有严重前颈前后颈PH（例如PVR > 5 WU）的患者。已使用多个心力衰竭保留射血分数（HFpEF）的风险因素来定义患有严重前颈前后颈PH的患者，其中包括肥胖、糖尿病、系统性高血压和冠状动脉疾病。重要的是，社会性慢性疾病在普通人群中非常常见。在明确前颈前后颈严重PH的存在的情况下，这些风险因素的患者可能会考虑采用组合疗法。否则，最常见的是使用磷酸二酯酶-5抑制剂单独治疗。对于在单药治疗中表现出持续的前颈前后颈PH且客观临床和血流动力学改善的患者，将提出额外治疗，而对于在随访中临床恶化或出现明显的后颈PH的患者，将提出保守治疗方法，因为他们通常不是肺移植的最佳候选者。最后，与非常低的DLCO和/或肺实质异常相关的严重PH的患者将被认为患有肺表型的PAH。由于其对治疗的有限反应、预后不佳以及存在PAH治疗导致氧合受损的风险，最初将提出单药治疗，最常见的是磷酸二酯酶-5抑制剂，除非患者存在明显的与PAH相关的风险因素，如结缔组织疾病。尽管没有证据支持，但在ILD孤立情况下，吸入曲前列醇也可以考虑。值得注意的是，吸入曲前列醇只在与西地那非或波生坦的背景治疗一起使用时显示出益处，而在INCREASE试验中招募的患者表现出与肺表型而不是PAH相关的2组3组PH相兼容的中等到严重的实质性疾病。值得注意的是，安立生坦和利奥西胍已与原发性肺纤维化和与原发性ILD相关的PH患者的不良事件增加有关，因此通常不使用。对于在治疗中持续恶化的患者，将考虑保守治疗并转诊至姑息治疗，除非符合肺移植的条件。 在加拿大的中心，对于表现为HFpEF样或肺部表型的严重前毛细血管PH的患者的治疗与经典PAH的管理明显不同（图2）。全身性高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱和肥胖是人群中普遍存在的情况。虽然据报道这些心脏代谢合并症的数量增加与血流动力学改善的减少、在治疗中达到/维持低风险状态的可能性降低以及在糖尿病存在时的预后更差，但在明确的前毛细血管PH背景下，包括升高的肺血管阻力、PAWP < 12 mmHg、负液体负荷试验和超声心动图上无明显舒张功能障碍或中度至重度左心房扩大，这些病人通常会被视为经典PAH进行治疗。这一方法得到了AMBITION试验的亚组分析的支持，该分析表明在这种情况下，联合治疗有一定的益处。然而，在标记的肥胖影响血流动力学曲线的情况下，将特别注意初始诊断工作。相反，在存在边缘性PAWP、超声心动图显示有临床意义的左心病变或在诊断时不太常见的PAH风险因素（如心房颤动）的情况下，即使在存在严重前毛细血管PH的情况下，也会优先采用保守治疗。最常推荐的初始单药治疗是磷酸二酯酶5抑制剂，因为内皮素受体拮抗剂可能与液体潴留风险增加有关。也会向患者透明地披露实际治疗期望。尽管非侵入性评估已被证明在随访中适当地对PAH患者进行风险分层，但HFpEF样表型的患者将在3至4个月后进行全面重新评估，包括重复右心导管检查。如果初步治疗对前毛细血管PH的客观反应持续存在，则将建议通过添加内皮素受体拮抗剂来升级治疗。相反，对于明显的HFpEF样表型患者，在PAH治疗中心出现临床恶化或PAWP升高的情况下，特别是年龄较大、虚弱或伴有其他相关合并症的患者，则会提出保守治疗方法。 对于具有肺部表型的PAH患者的治疗甚至更加不明显。与PAH相关的情况，包括易于患PAH和ILD的结缔组织疾病，应进行密集筛查，因为这会增加存在重要的PA血管病变的可能性（图1）。尽管观察性研究表明，在这种情况下，对治疗的反应和长期预后仍然有限，但具有相对保留肺功能的患者很可能参与了以前导致PAH药物批准的关键试验，并且应该被类似地治疗。然而，在没有结缔组织疾病的情况下，最合适的一线治疗仍然是未知的。对于患有轻度ILD的患者，在有条件的情况下应考虑使用吸入曲前列素。然而，值得注意的是，吸入曲前列素只在与西地那非或波生坦背景治疗相结合时显示了益处，而在INCREASE试验中招募的患者中，他们通常表现出与3型PH而非PAH的肺部表型相符的中度至重度实质性疾病。然而，亚组分析表明，在其中，那些在不存在伴发肺气肿的情况下患有最严重PH（肺血管阻力升高、DLCO低、运动能力低）的患者可能会从吸入曲前列素中获益最多，需要极度谨慎地解释亚组分析的结果。否则，在患者经过3至4个月的全面评估后，包括血流动力学评估后，通常会建议首先进行磷酸二酯酶5抑制剂的单药治疗。对于对初始治疗有反应的患者，将考虑治疗升级，权衡在吸入曲前列素不可用的情况下添加内皮素受体拮抗剂的个体化风险与益处比。与以上情况类似，对于明显的肺部表型并在PAH治疗中出现临床恶化的患者，以及不适合肺移植的患者，将提出保守的治疗方法。 总结 随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时伴有不同程度的合并症。目前的证据显示，心肺合并症与治疗反应有限、达到低风险状态的可能性低和高死亡风险相关。尽管如此，迫切需要进一步的调查来确定哪种程度的严重性或心肺合并症的组合区分2型至3型PH与特发性PAH的HFpEF样或肺表型，以及这些特定表型的风险分层工具的相关性，以及这些患者最合适的治疗算法。这包括对当前PAH治疗及其组合的风险与收益评估，以及理想情况下解决这些复杂多样的疾病的血管、心肌代谢和实质组分的新靶点。 参考文献： Provencher S, Mai V, Bonnet S. Managing Pulmonary Arterial Hypertension With Cardiopulmonary Comorbidities. Chest. 2024 Mar;165(3):682-691. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.023. PMID: 38461018.
姜蓉 2024-03-26阅读量3951