病请描述： 上海交通大学教育部数字医学临床转化中心上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 中国工程院戴尅戎院士带领上海交通大学附属第九人民医院骨科科研团队30余年，研究领域从最早的快速成型技术发展到如今3D打印个性化植入式骨盆假体、肩关节数字导板个性化矫形器具等，积累了大量的3D打印个性化植入物成功案例及丰富的数字医学临床转化经验 。 3D打印骨盆植入物（图片来自上海交通大学教育部数字医学临床转化中心）什么是3D打印?3D打印又叫累积制造技术，是一种利用计算机的数字模型为基础，使用粉末状金属或塑料或者其他可粘合材料，通过逐层堆叠累积的方式来构造物体的技术。传统的打印是将油墨打印在纸上，只有二维。3D打印就是一层层地将粘合材料累积上去，打印机根据计算机做好的模型，将材料堆积成立体的产品。与传统的机械制造主要通过削除材料完成产品的方式不同，3D打印可以简单地做成以前很多不太可能或者复杂无比的产品。（图片来自上海交通大学教育部数字医学临床转化中心）上海市第九人民医院骨科王金武教授与上海交通大学教育部数字医学临床转化中心工程师合作，利用影像数据重建出3D肿瘤、肱骨、皮肤等数字化影像，经3D打印出肩部肿瘤穿刺活检数字导板并将其运用于临床，可以提高了肿瘤的活检准确性，减少了对肿瘤周围组织的污染，降低了肿瘤复发比率，也避免了X线辐射对病人与医师的危害，取得了良好的临床治疗效果。 3D打印技术早在1980年代就已经出现，但是直到2010年代3D打印机才开始广泛的运用。据统计，2012年3D打印市场达到了22亿美元，2011年上升了29%。如今，3D打印技术在建筑、制造、工业设计、汽车制造、航天事业等都有所涉及。 因为3D打印具有小巧、方便、成本低、可选择不同材料的特点，我们可利用计算机辅助设计出复杂的结构，用3D打印机制作成复杂的医疗假体及术前规划模型等，从而使3D打印在医学应用上已经获得迅猛发展。例如临床打印假牙，或者完美吻合的牙套。2012年，日本的Fasotec公司开始提供腹中的胎儿的3D打印模型，可以让父母提前看到真实的孩子形象。华盛顿地区医院使用3D打印机打印出患者的心脏模型，提供给心脏外科医生术前实践练习。 上海交通大学Med-X研究院数字医学临床转化教育部工程研究中心也在3D打印领域取得了一定的进展。中心在工程、图像、计算机软件方面具有丰富的资源及科研经验，结合3D打印技术，研发个性化、植入式骨盆假体、数字导板、关节个体化植入物、定制矫形器具等等。（图片来自上海交通大学教育部数字医学临床转化中心）同时，上海交通大学附属第九人民医院也与相关企业单位合作，利用最先进的钛合金3D打印机，将3D打印出的个性化钛合金假体用于关节外科疑难患者中，其中较多运用于骨盆肿瘤、骨缺损、关节翻修手术、骨畸形矫正等病例。（图片来自上海交通大学教育部数字医学临床转化中心） 如何才能完成一个3D打印的个性化内置物呢？上海交通大学数字化医学临床转化中心王成焘教授提出：个体化植入物计算机辅助临床工程系统工作流程一般先与临床医生进行手术方案与假体概念进行设计讨论，医生拍摄传送患者的CT或/和MRI数据，工程师图像处理与几何建模，用三维打印设备制作骨模型，在数据库的支撑下开展个性化假体的三维数字设计，然后进行有限元设计分析，对厂商提供的商品化假体进行反求，厂商根据CAD结果进行数控加工、后处理 ，最后交付临床使用。这样一整套流程下来才能够完成一个相对成功的个性化骨科内置物。 （图片来自上海交通大学教育部数字医学临床转化中心） 国际3D打印事业在医学领域也在蓬勃的发展，2013年，瑞典的科研人员成功地利用3D打印技术打印出人工皮肤瓣，并且成功地生长出血管。对于烧伤病人来说，这无疑是巨大的福音。2013年，爱丁堡的Heriot-Watt大学的研究人员发明了干细胞打印机。未来畅想再在干细胞构架上加入可以促使干细胞分化为各种需要的细胞的细胞因子，就可以随心所欲地合成各种需要的人体器官了。2013年12月，剑桥大学历史上第一次成功地使用大鼠的视网膜的神经节细胞和神经胶质细胞3D打印出三维结构的人工视网膜。这个突破性的进步为治愈失明带来了希望。 在医学界提倡医工交叉、医理交叉的今天，越来越多的医务工作者投入到了医学3D打印的事业之中，3D打印可以简单地将以前很多不太可能或者复杂无比的产品制作出来，着实为外科学的发展注入了一剂强心针。上海交通大学Med-X研究院数字医学临床转化教育部工程研究中心也将不断努力，整合工程、图像、计算机软件方面的资源，致力于推动中国3D打印在医疗领域的应用和转化。参考文献：[1]马立敏，张余火，周烨等. 3D打印技术在股骨远端骨肿瘤的应用[J],中国数字医学，2013(8):70-72[2]贺超良，汤朝晖，田华雨，3D打印技术制备生物医用高分子材料的研究进展[J],高分子学报，2013,6(6):722-732[3]李珈萱，乌日开西·艾依提，赵梦雅，滕勇，3D 打印技术助力临床医学的发展[J]，电脑知识与技术，2013(32):7323-7326[4]王燎，戴尅戎，骨科个体化治疗与3D打印技术[J]，医用生物力学，2014,6,9(3):193-199[5]李鉴轶. 3D打印技术促进临床医学发展[J]. 中国临床解剖学杂志. 2014(03)[6]王成焘. 医学的3D打印革命[J]. 中国经济和信息化. 2013(13)[7] 吕洛衿. 打印一个盆骨打印一个肾脏3D打印引领医学革命，南方周末 整理及撰写 魏夏婷 审核及指导 王金武本期专家:上海第九人民医院骨科主任医师 王金武教授擅长：复杂的关节周围骨折以及骨盆骨折的微创治疗；肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗等
王金武 2018-08-04阅读量8393
病请描述： 医学并非完美的科学，无数医生和患者的努力和付出，推动着医学的发展和完善。作为医生，我们应该时时关注疾病的诊断治疗进展，以更好地帮助病人。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松可导致腰背疼痛或周身骨骼疼痛；严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸屈受限；发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）：低能量或者非暴力骨折，如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折（如咳嗽导致肋骨骨折）。骨质疏松严重危害老年人的生活质量，发生骨折后可致残，甚至导致死亡。例如，发生髋部骨折后 1 年内，死于各种合并症者达 20%；存活者中约 50% 致残，生活不能自理，生活质量明显下降。因此，每个中老年人都应该了解并预防骨质疏松。补钙由于骨质疏松的预防治疗需要长期用药，所以药物的毒副作用不容小视。提到骨质疏松，大家都会想到补钙，而且是终身补钙。对吗？近年来，对临床研究的总结归纳，医学家发现，补钙预防骨质疏松性骨折的效果很弱，但是有胃肠道副作用（因胃肠道问题入院率增加一倍），增加肾结石的发生率（17%）和增加心肌梗死风险（20%～40%）。所以，不建议常规补钙，而鼓励平衡、健康的膳食 [1，2]。作者认为，如果平时饮食里的钙含量较低，可以短期小剂量补钙。维生素 D维生素 D 好处很多：维持骨密度，预防椎体骨折，可能预防非椎体骨折；增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，从而降低骨折发生概率。我国成年人推荐剂量为 200 IU/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐剂量为 400～800IU/d。双磷酸盐双磷酸盐的作用：增加骨密度，抑制破骨细胞活性，降低骨转换，预防骨折。肾功能尚可的情况下，如经济条件许可，推荐进口唑来膦酸注射液静脉滴注，每年一次（5 mg，一针 3 千多）；如经济条件不允许，也可使用国产唑来膦酸注射液（4 mg，一针 400 左右，国产唑来膦酸注射液批准的适应证是恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛，这一点需要注意），效果可能稍差。绝经后可长期应用双磷酸盐（最长可达 6 年）。双磷酸盐的副作用有股骨干骨折等，应该注意。当然，也可以选择口服的双磷酸盐，如阿仑膦酸钠，不过作者认为，口服过于麻烦，食道、胃肠道副作用大。目前也有阿仑膦酸钠和维生素 D 的复方制剂，一周只用服用一次，值得推荐。降钙素降钙素的作用：抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，预防骨量丢失、增加骨量，预防椎体骨折，可能预防非脊柱骨折，有效缓解疼痛。特立帕肽特立帕肽是人甲状旁腺素（PTH）的重组片段，每日 20 μg 皮下注射，会增加成骨细胞的数量和活性，对于治疗骨质疏松具有很大价值。特立帕肽可以明显降低椎体和非椎体的骨折发生率。停药后这种作用会保持几个月，骨折风险明显降低。此外这个药物对于男性骨质疏松，非常有效。双磷酸盐是抑制骨吸收，而特立帕肽可促进骨合成，所以特立帕肽有促进骨折愈合的作用 [2]。所以，对于有些骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，应用特立帕肽比较合适。相对于椎体成形手术，长期效果可能更好。研究证明每天皮下应用 20 μg 特立帕肽可以减低 70 岁以上女性患者 65% 的椎体骨折发生率。中重度或多发骨折的发生率降低 90% 和 77%。治疗 21 个月后新发非椎体骨折的也降低了 35%。值得注意的是，特立帕肽最好不与双磷酸盐联合应用，既往的双磷酸盐治疗可能会降低特立帕肽的作用。特立帕肽可应用长达两年，之后可应用双磷酸盐药物予以维持骨量。问题在于，特立帕肽比较昂贵。至于如何使用雌激素替代疗法和选择性雌激素受体调节剂治疗绝经后骨质疏松，建议还是让妇科医生或者内分泌医生处理。一些没有在国内上市的新药在这里不做介绍。（特别提示： 本文章转自骨科时间 原作者----华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科 关医生）
王金武 2018-08-04阅读量9825
病请描述：三年前，53岁殷女士因车祸导致右股骨颈骨折，在当地医院进行了右侧人工全髋关节置换术。不料，术后半年就开始感觉行走时右髋疼痛，不发热，局部也没有红肿。当时，她以为是术后的正常疼痛就没有进行处理。但是，后来疼痛逐渐加重，她就到当地医院复诊。医生进行常规的检查后，也无法给出合理地解释，见她疼痛难耐影响了日常生活，便建议进行翻修手术。殷女士认为，疼痛不能无缘无故地发生，得查清楚原因，才能进行对症治疗。于是，她多方就诊，但是，几家大医院给出的结果要么无法解释，要么是怀疑松动。后来，经朋友介绍，殷女士来到了上海市第九人民医院骨科。虽然常规检查下来的结果与其他医院无异，但是，她又进行了一项“FSA(Fluoroscopic Stereophotogrammetric Analysis)动态立体透视测量”的检查，在检查结果中，她清晰地看到了自己的关节假体在体的运动状态，而且报告中还给出了股骨柄假体存在着毫米级松动的提示。后来，她进行了手术，经医生术中确认，股骨柄假体与股骨间的确存在松动，可以轻易地将关节柄拔出，这也是殷女士术后行走时右髋疼痛的原因,。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武患者患部X线片随着我国人口的老龄化和车祸等意外的发生，人工关节置换的病例逐渐增多，这些手术有效地修复了患者的创伤，使其恢复正常生活。但随之而来的并发症也越来越多地出现了在临床诊疗中。上文提到的关节无菌性松动就是一个典型的案例。由于假体在人体中，其组织结构又与人体其他组织差异很大，像上文这样的微小的松动就很难通过临床普通的X线、CT等影像学的方法检查出来。这对患者和医生带来了极大的困扰。随着科学技术的发展，观测假体的在体运动状态的新方法也不断涌现。“动态立体透视测量”就是其中之一。它之所以在案例中大显神通，关键就在于“动态”和“立体”这两个词上。“动态”指的是医生能看到一段关节的运动过程，不像X光片、CT那样的静态影像；“立体”指的是医生看到的骨头和假体都是三维立体的，不像X光片那样的投影，也不是CT那样的断层。那医生通过“动态立体透视测量”看到的到底是什么呢？打个比方，就像是我们有了透视眼，在患者运动的过程中，我们能透过肌肉皮肤，跟随着看到他/她骨头与假体的整个运动状态。运动影像是一方面，通过计算机系统的精确计算，我们还能得到假体与骨的空间位置数据。这样，在普通三维立体影像的基础上，不仅加入时间维度的信息，又有后期处理的精确数据说话，假体在人体中的状态一目了然。有了这个有力的帮手，医生可以有理有据地告知患者人工关节置换手术后是松动、撞击还是感染，患者也能直观地看到具体情况。这为髋关节、膝关节和肩关节等置换术后的失效原因分析、翻修手术的计划提供了火眼金睛。FSA检测过程（肩关节检查）FSA分析界面（膝关节检查）FSA技术建立的运动过程（髋关节检查）
王金武 2018-08-04阅读量9755
病请描述： 一、目的及意义对于肱骨近端简单骨折或者患者有严重并发症不能耐受较大开放手术患者，手术创伤小，既能达到有效固定，又不影响肩关节活动。优点是美观、出血少，手术简单。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证1．肱骨近端简单骨折，NeerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。 2．患者有严重并发症不能耐受较大开放手术患者。 三、禁忌证1．NeerⅣ型粉碎性骨折。2．高龄肱骨近端骨折伴肱骨头脱位可能出现肱骨头坏死者。 四、手术方法（一）术前准备：1．术前X线片正位、侧位、腋位，部分复杂骨折移位病人最好有肩关节三维CT照片，确定肱骨近端骨折片的部位、数目，有无大小结节移位情况。 2．应准备好肱骨近端骨折的外固定手术器械，最好有可消毒的上肢手术牵引固定器。3．因采用闭合复位外固定，存在一定手术风险，部分病例可能存在非解剖复位情况，但并不影响骨折愈合与术后肩关节功能，应与家属详细交代，取得家属的同意和签字。（二）麻 醉：气管内插管全麻（利于复位），也可臂丛麻醉。（三）体 位：沙滩椅位。（四）手术操作程序1．第一步：令病人取沙滩椅位，消毒铺单后，根据术前肩关节X片及三维CT结合C臂机透视，确定肱骨近端骨折片的部位、数目，尤其是大小结节移位情况，先利用消毒的上肢手术牵引固定器配合克氏针撬拨使肱骨头与大小结节骨块尽量达到解剖复位。2．第二步：利用电钻先将2-3枚螺纹钉由T型可透视外固定支架的上方5个合适的预留孔中穿过固定肱骨头，但注意螺纹钉的尖端恰好位于软骨面以下，然后在T型可透视外固定支架下方固定孔打入1枚螺纹钉，此时可以临时将打入的螺纹钉锁紧，然后利用外固定支架上下二臂间的滑动距离进行适当的牵开，以进一步精确复位大小结节与肱骨头，待C臂机透视下骨折复位满意后，利用电钻先将1枚螺纹钉穿入T型可透视外固定支架下方滑动孔并锁紧，并在T型可透视外固定支架相应的预留孔中固定大小结节与相应骨折块。3．第三步：术中C臂机透视下检查骨折的复位固定效果及肩关节活动情况，绝不允许存在大结节过大的向上移位及肩关节活动阻挡等现象。4．第四步：骨折复位固定满意后，最后进行外支架螺纹针锁定。利用配套锁定扳手将螺纹针进行最终锁定，以大力钳剪断过长的螺纹钉末端，并用配套橡皮帽保护，以防患者术后肩关节锻炼擦伤皮肤，穿针口可以不缝合或缝合一针，敷料包扎。（五）术后处理：术后根据麻醉情况采用相应护理，术后第二天即可开始有保护的活动肩关节，进行功能锻炼。术后2~3个月X片骨折愈合后可拔除外固定螺纹针。 五、陷阱与要点1．对于高龄存在严重骨质疏松的患者，术中应避免过大的外固定支架牵开，以免造成骨折区的骨缺损与术后骨不连。2．手术中应注意大结节的复位与固定，防止大结节上移与肱骨头关节面连接而造成术后骨不愈合及外展肩袖无功能。3．术后锁定螺纹钉前应在C臂机下检查肩关节活动（动态C臂机检查），了解肩关节活动是否稳定，有无阻挡及固定是否稳定。 六、并发症及其处理1．臂丛神经血管损伤： 比较少见，多因颈肩部解剖关系不熟悉所致，一旦发生血管损伤，应暂时给予压迫止血，因此该手术者最好有肱骨近端切开复位内固定的经验。2．为防止术后固定螺纹钉与皮肤连接处感染，应注意术后外固定的消毒与护理，若术后出现皮肤发红，应给予抗炎处理，并在骨折临床愈合后尽快拔除固定螺纹钉。 参考文献 1 Wang YC, Minimally invasive operation of fractures. Chinese Journal Of Orthopaedics 2002, 22:190-22 Lill H, Hepp P, Rose T, et al. The angle stable locking proximal-humerus-plate(LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-Splitting approach-technique and first result. Zentralbl Chir 2004,129:43-83 王金武,罗丛风,孙玉强,等. 微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折. 中国矫形外科杂志. 2005,13(14):1049-1051.4 Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate asteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture. Injury 1997,28:20-305 Naranja RJ Jr, lannotti JP. Displaced three-and four part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000,8:373-3826 Lill H, Hepp P, Korner J, et al. Proximal humerus fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg 2003, 123:74-817 王金武,朱伟,芮碧宇,等.2007年美国第23届创伤骨科年会介绍. 中华创伤骨科科杂志,2007, 9 (12):1187-1188.8 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus. Bull hosp JT Dis 2004, 62:18-23.9 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop 2005,434:123-9 （王金武，Peter J. Evans，Iannotti Joseph, 田 健，刘晓林）
王金武 2018-08-04阅读量1.2万
病请描述： 为了推进3D打印的技术研究与临床应用，更好地造福患者，上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心现已正式开放，推出了术前模型、个体植入器械、3D打印定制式矫形器等的个性化设计与快速制造的服务项目，需要康复矫形治疗的患者可以在每周二、周四上午到九院南院10号楼5层3D打印接诊中心咨询王金武专家，挂号费仅为普通门诊费用。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 王金武主任系民政部智能控制与康复技术重点实验室副主任，3D打印专委会常务副秘书长，上海市卫计委骨与关节康复医学重点学科带头人，担任国家科技部“十三五康复辅具与养老领域”项目指南起草专家，致力于骨关节外科、周围神经、数字医学与骨科康复工程的基础研究和临床实践。对于骨关节炎等疾病有丰富的临床经验，多次指导设计包括3D打印尺骨冠突骨折夹板、膝骨关节炎免（减）荷式支具、矫形鞋垫等3D打印定制式矫形器，并获得多项专利。 什么是3D打印定制式矫形器？矫形器是指装配于人体四肢、躯干等部位的体外器具总称，其目的是为了预防或矫正四肢、躯干的畸形或治疗骨关节及神经肌肉疾病并补偿其功能。传统矫形器的制作一般先使用石膏制得患者阴模，对阴模灌型后获取阳模，在阳模上进行修型，再根据不同材料使用低温加热、压制等加工手段最终获得成品，存在制作周期长、产生石膏废材等缺点。3D打印接诊中心根据患者具体情况量身定制矫形器，真正实现个性化的矫形治疗，3D打印定制式矫形器继承了传统的矫形器制作理念，结合了计算机诊断、生物力学、3D打印等技术，具有取型方面、模型精度高、透气、美观、材料性能良好、加工环境友好等优点，可对矫形效果进行数字化精确控制，达到满意的临床矫治效果。 骨关节炎，四肢轻中度畸形患者，因外伤、手术引起的需固定支具者，骨骼尚未发育成熟的早中期脊柱侧弯患者以及患有扁平足、高弓足、足外翻、足内翻、糖尿病等均可到3D打印接诊中心定制相应的矫形器。 整个就诊流程主要包括了以下环节：1.病情诊断与检查，医生对患者进行病情检查并做详细记录；2.开具定制式矫形器处方，处方内容包括了诊断结果、佩戴部位、参数指标（如膝外翻角、Cobb角），以及关节畸形、外伤的病史等；3.采集患者影像学数据，根据实际情况对患者行X线摄片、CT、MRI等；4.矫形器个性化设计，采集数据之后，医生和康复师、材料专家、矫形器师等共同参与到矫形器设计过程中，必要时对设计完成的矫形器进行力学仿真与分析，确定其安全有效；5.3D打印加工，根据矫形器的部位和矫治目的，选择合适的打印方式和材料；6.加工后处理，对打印成品进行去支撑、打磨抛光、添加内衬等；7.患者适配，医生指导患者佩戴并告知佩戴须知；8.效果监测与反馈，患者应定期复诊，医生记录复诊结果并存档，如果矫形器无法满足患者进一步的矫形需求，则进行更换。 在佩戴3D打印定制式矫形器的过程中，患者应当严格按照医生要求，每天佩戴矫形器，定时复诊，使用过程中若出现不适，应立即联系主诊医生。矫形器不用时注意保管，避开明火，可用毛巾蘸取少许水清洁矫形器，同时也要注意保持佩戴处皮肤的清洁。 上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心面积达220平方米，就诊环境优美，兼具门诊、办公、会议功能，依托于上海九院南院、浦东两个3D打印中心，配备了多台3D打印设备，更有专业的工程师团队，可以实现3D打印定制式矫形器的设计与制作。 上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心整合了上交和九院的医工交叉优势，聚焦医学3D打印技术，致力于建立具有国际影响力的多学科交叉研发团队，形成国内领先、国际知名的医学3D打印交叉研究、临床应用示范、成果转化和人才培养基地。3D打印接诊中心的成立既是顺应了现代医学发展的趋势，也是数字医学转化应用的重要成果。作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二周四上午 3D打印接诊中心专家门诊，地点：黄浦区瞿溪路500号九院南院10号楼5F周四下午 专家门诊，地点：黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量9732
病请描述： 微创技术是近年来国际上新兴的一种外科技术，是指以最小的创伤达到治愈疾病的目的，它是全世界外科医生孜孜以求的目标。微创技术不仅是现代科学技术在医学上应用的范例，也是外科发展史上的一个里程碑。而微创技术在骨科的应用，必将为广大骨折患者的康复带来福音。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武随着交通事业的发展，由高能量损伤所致的骨折也日益增多，据统计，它所造成的人力、物力和财力的损失超过任何一种灾难、创伤或疾病，成为全球现代社会中最大的公众健康问题。上海市第六人民医院骨科是作为我国断肢再植的摇篮，“中国手”的诞生地，曾经为使我国显微外科技术水平继续处于国际领先地位，做出过巨大贡献。近十余年来，我院各位骨科同仁在临床工作中又将目光投向了微创技术在骨科的应用，这已被国际外科医学所公认的外科手术发展的方向以及重点。我们知道，过去对于任何骨折均追求解剖学复位和坚强的内固定，为寻求骨折获得广泛暴露和直视复位的优点，造成骨折碎块附着的软组织被广泛剥离。而在骨折的治疗中，附着于骨折块的软组织被广泛剥离恰恰是导致深部感染，骨不愈合，需要一期或二期植骨的重要原因之一。目前，在我院骨科已经普遍采用微创式生物学技术内固定原理来治疗各种各样的骨折，每年完成四肢骨折固定手术近3000余例，取得了良好的临床治疗效果，也获得了广大骨折患者的信任和赞誉。下面仅对常见的几种骨折治疗的微创技术给大家作一个简单介绍。一、闭合复位经皮内固定治疗股骨颈骨折股骨颈骨折是老年人常见的骨折之一。平均发生年龄较高，骨质疏松症是主要原因，且多数患者并存内科疾病。早期手术治疗已被人们广泛接受，可使患者早期功能锻炼，减少因长期卧床引起的并发症，并能显著降低死亡率。过去治疗需要切开较大的创口，进行显露及内固定，往往患者创伤大，需要输血，术后并发症多。目前，我们采用在手术牵引床上复位，在C型臂X光机下透视，明确骨折复位良好后，在C型臂X光机下经皮穿入3枚导针，然后顺导针打入3枚空心钉进行股骨颈骨折的固定，手术中仅需在皮肤上切开三个不到1厘米的小切口，术后缝合3针即可，患者术后第二天即可扶拐下地不负重活动，三天左右即可出院回家。二、经皮微创钢板内固定技术治疗骨折传统骨折的钢板内固定技术对骨折部位的骨膜和肌肉过度的剥离必将加重骨折块血供的破坏，危及其存活力，最终影响骨折的愈合。如何能够在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤，并获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境是目前骨科治疗的一个研究方向。经皮微创钢板内固定技术是一种不暴露粉碎骨折部位，通过术中利用外固定支架技术进行间接复位，钢板经皮桥接过骨折部位后固定，对骨折部位尤其骨碎块的血运干扰甚少，减少了医源性损伤，符合组织修复的生物学需求。与传统的开放复位内固定技术比较，经皮微创钢板内固定技术有如下特征：(1)不显露粉碎的骨折部位，从而尽量不加重骨折碎块血供的损害；(2)两端小切口只显露骨折近端和远端的两主骨折块，钢板从肌肉和股骨骨膜间的隧道穿越粉碎骨折部位；(3)手术过程使用无创的器械和技术；(4)在Ｃ臂Ｘ线透视监察下借助外固定支架、钢板间接复位，只要求纠正骨折的轴线、旋转和长度。三、闭合复位髓内钉固定技术闭合穿钉技术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一。患者可通过在牵引床上进行闭合复位，在C型臂X光机下透视，明确骨折复位良好后，穿入髓内钉进行内固定，手术切口及创伤均很小。近年来，由于锁钉导向器械日益精确，使患者及术者可避免X线的接触。C臂激光导向装置将替代X线器械，闭合穿钉技术将变得更加完善、安全。带锁髓内针的突出优点是扩大了原髓内钉的手术指征，原股骨髓内钉只适用于中上1/3横形或短斜形管折，而带锁髓内钉扩大至中下段任何类型骨折。提高了骨折愈合率，并降低了感染率。近年来带锁肱骨髓内钉相继问世。不需扩髓，直径较小的实心胫骨髓内钉急证应用于开放性小腿骨折，取得了满意的治疗效果。锁钉指向股骨头方向的设计，使股骨干中上段粉碎骨折、合并股骨颈或转子间骨折的股骨骨折的髓内固定手术一次完成。X线影像增强设备的改进及推广，手术器械及骨科手术台的更新，更加突出了这一治疗方法的优势，因而可使患者早期功能锻炼，减少因长期卧床引起的并发症，并能显著降低死亡率。四、LISS微创固定系统LISS微创固定系统是微创技术在创伤骨科领域又一种绝佳的应用，它是将外固定支架的优点应用到内固定中，又舍去了外固定支架不稳定、易松动、易感染的缺点。LISS微创固定系统有专门的配套瞄准装置，螺钉采用单皮质螺钉锁定，内植物采用肌肉下微创放置，钢板无需与骨膜接触，能够在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤，并获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境，与传统的开放复位安装方法比较，其具有创伤小、手术合并症少和愈合早的优点。骨科微创外科技术虽然在我国应用仅仅十余年，但已取得了可喜的成果，获得了重要进展，并已达到了世界先进水平。上海市第六人民医院骨科作为上海市创伤骨科临床医学中心，在国内率先开展了微创外科新技术的研究和应用，现已应用微创技术治疗各类骨折高达万余例，在我国居于领先地位，随着这类手术技术的日益进步，微创外科技术将会给更多的骨科患者带来福音。
王金武 2018-08-04阅读量1.1万
病请描述： 一、目的及意义采用小切口暴露，尽量减少骨折端剥离，通过间接复位技术和锁定钢板固定，提供足够的稳定性而利于早期功能锻炼，进而降低骨不连、骨缺血坏死、关节僵硬等并发症的发生率。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证Neer分型中Ⅱ型、Ⅲ型、及骨质相对较好且无肱骨头脱位的Ⅳ型患者。 三、禁忌证 1．病人全身情况差不能耐受手术或康复潜力差（如痴呆病人）。2．高龄NeerⅣ型肱骨近端骨折伴肱骨头脱位或劈裂可能出现肱骨头坏死者。 四、手术方法（一）术前准备：1．术前X线片显示骨折部位，确定骨折类型；行CT扫描并三维重建，直观的显示骨折块的位置，有助于术中复位。2．术前完善相关检查，患者为老年人，需对其全身情况进行评估。应与家属详细交代，取得家属的同意和签字。3．备AO锁定钢板LPHP及配套器械。 （二）麻 醉：全麻或臂丛。（三）体 位：沙滩椅体位。（四）手术操作程序：1．第一步：采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路，平喙突水平起行纵切口，约5－6cm，于三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将其与三角肌一同向外侧牵开，切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊，即可清楚显露骨折端。 2．第二步：去除骨折端周围软组织及血肿，轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置，先以装有1.0mm直径的克氏针的电钻在肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头的下缘各钻二个洞，然后通过钻孔穿入粗的胸骨缝线以备牵引复位及临时固定用。 3．第三步：通过牵引肱骨大、小结节骨折片并将其还纳于解剖位置，同时配合将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心，恢复肱骨上端位置，并使其与肱骨干骨折对合，检查并认准骨折近远端的结节间沟应对合一致，然后分别将肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头上的胸骨缝线打结，并利用克氏针将肱骨远近端临时固定。 4．第四步：通过C臂机术中透视肱骨近端复位良好后，将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,近端离肱骨大结节近端止点0.5cm的位置，以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支，然后遵循AO锁定加压接骨板的原则，在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下在肱骨近端固定4～5枚锁定螺钉，肱骨干部可用AO标准皮质骨螺钉固定。根据情况，对于粉碎程度较重的NeerⅣ型骨折，可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过LPHP锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补。 （五）术后处理：术后上肢以吊腕带固定，术后第1天即行被动活动，一周后上臂屈曲外展小于90o下主动活动上肢，6～8周X线证实骨折愈合后可作抵抗肌力的运动。 五、陷阱与要点1．术中于三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将其与三角肌一同向外侧牵开，尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支，可有效防止术后出现因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致术后肿胀2．术中肱骨大、小结节骨折片还纳于解剖位置时应避免干扰大、小结节上的软组织，以免肱骨头血供障碍。3．术中将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支，影响术后肱骨头的血供。4. 术中保持或重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要，通过间接复位恢复内侧的支撑可以很好的重建整个肱骨近端的稳定性，便于术后早期功能锻炼。如果内侧区域存在骨缺损或骨折较为粉碎，无法有效地支撑，可以通过将骨干顶入肱骨头内来获得相对的稳定性。 六、并发症及其处理1．神经损伤：臂丛神经损伤较少见，腋神经损伤多见于经三角肌劈开入路。腋神经损伤出现肩侧皮肤感觉差，肩外展无力。2. 肩关节僵硬：手术应尽量避免软组织大量剥离，并达到坚强内固定，术后加强早期锻炼。3．畸形愈合或大结节移位：常与未解剖复位、内侧柱支持不够、固定不稳固有关，术后可延迟锻炼时机。轻微畸形愈合并不影响肩关节运动。4. 肱骨头坏死：常见于四部分骨折，涉及肱骨解剖颈。如术后出现肱骨头坏死，并引起局部疼痛和功能障碍，可二期行人工肱骨头或肩关节置换。 参考文献 1 Wang YC, Minimally invasive operation of fractures. Chinese Journal Of Orthopaedics 2002, 22:190-22 Lill H, Hepp P, Rose T, et al. The angle stable locking proximal-humerus-plate(LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-Splitting approach-technique and first result. Zentralbl Chir 2004,129:43-83 王金武,罗丛风,孙玉强,等. 微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折. 中国矫形外科杂志. 2005,13(14):1049-1051.4 Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate asteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture. Injury 1997,28:20-305 Naranja RJ Jr, lannotti JP. Displaced three-and four part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000,8:373-3826 Lill H, Hepp P, Korner J, et al. Proximal humerus fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg 2003, 123:74-817 王金武,朱伟,芮碧宇,等.2007年美国第23届创伤骨科年会介绍. 中华创伤骨科科杂志,2007, 9 (12):1187-1188.8 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus. Bull hosp JT Dis 2004, 62:18-23.9 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop 2005,434:123-9 （王金武，田 健，刘晓林，戴尅戎）
王金武 2018-08-04阅读量9620
病请描述： 2014年8月29日，骨科董健教授受邀参加了在山东青岛召开的《骨质疏松性骨折中国专家建议》启动会。邱贵兴院士主持了会议。会上来自各地的专家一致认为，鉴于目前骨质疏松性骨折的发病率越来越高，非常有必要制定中国的专家建议。会上进行了写作分工，并约定第二次会议的时间和举办地点。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健
董健 2018-07-10阅读量4637
病请描述： 什么是坐骨神经痛？ 坐骨神经是人体最粗大的脊神经，由腰4～骶3神经根组成，经梨状肌下孔出骨盆再沿大腿后面达腘窝（膝盖后方的凹陷区域）上方，分为腓总神经和胫神经，支配大腿后面以及小腿和足的全部肌群，也分布至大腿后面、小腿和足的皮肤。坐骨神经痛指的就是沿着坐骨神经及其分支所支配区域的疼痛。常为逐渐发生，开始呈钝痛并逐渐加重。典型表现为沿臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足跟部或足背的疼痛，患者往往将其描述为“大腿后面像一根筋吊住的痛”。早期有的病人也可表现为痛觉过敏，即坐骨神经支配区域的皮肤受到轻微刺激，如轻触、冷热或者弱的伤害性刺激就会引起长时间的疼痛。随着病程进展，受压神经根的支配区域还会出现感觉迟钝或麻木。在腹压增加，如咳嗽、打喷嚏、大小便时，加重刺激神经根，常可使腿痛可加重。有些病人被迫采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度而减轻疼痛。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 坐骨神经痛跟腰椎间盘突出症是一回事吗？ 理论上来说，凡是造成腰4～骶3神经根损伤及坐骨神经在走行路径上受压或损伤的疾病都可引起坐骨神经痛，如神经根肿瘤、腰椎肿瘤、结核、盆腔肿瘤等其它病灶压迫坐骨神经、神经走行路径上的骨折块压迫等。现在临床上最常见的原因还是腰椎间盘突出症。由于绝大部分的腰椎间盘突出症都发生在腰4～5和腰5～骶1节段，神经根在这些节段受损就表现为坐骨神经痛，90%以上的腰椎间盘突出症都有坐骨神经痛。应该说，坐骨神经痛往往是腰椎间盘突出症最常见和主要的表现，但坐骨神经痛绝不等同于腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出是怎么引起的 腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，人体的每一个器官、每一个组织以及每一个细胞都不可抗拒地要经历退行性变这个过程。由于腰椎要承受身体的大部分重量，活动度很大，腰椎间盘要承受如此大的的负荷，容易造成椎间盘的挤压和磨损，因此退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。在20多岁的时候，椎间盘已经悄悄地开始退变了。此外，腰椎退变还与以下因素有关： 1.外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。 2.椎间盘自身解剖因素的弱点： (1) 椎间盘自身修复能力比较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧包裹髓核的纤维环较为薄弱，髓核容易从该部位突出。。 (3) 腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、先天性半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。这些畸形使得腰椎间盘各部分受力不均匀，加速退行性变。 3.种族、遗传因素：有色人种发病率较低，例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。研究发现小于20岁的青少年患者中32％有家族史。 除坐骨神经痛之外，腰椎间盘突出症还有哪些症状？ 1.腰痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％，因此并不是每一个患者都会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。腰痛的程度各人之间差异很大，症状轻者可以继续坚持工作，症状严重者疼痛剧烈，不能翻身，只能卧床休养，甚至需要肌肉注射杜冷丁等止痛针剂。 2. 肢体麻木、发凉：腰椎间盘突出症的患者中，有一部分没有下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有灼烧感，长时间站立可加重麻木感。部分椎间盘突出症病人会自己感觉患侧肢体发凉，临床实验发现受测试病人患侧肢体基础皮温低于未受累肢体的皮温，因此又称为冷性坐骨神经痛。 3. 脊柱侧凸：脊柱侧凸表现为腰椎在向左侧或右侧弯曲。一些腰椎间盘突出症患者会采取腰椎向左侧凸或右侧凸的姿势，当他们采取侧凸的姿势时，由于神经根受到的牵拉减小，疼痛往往减轻。因此这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 4.大小便异常和性功能障碍：中央型腰椎间盘突出症突出巨大时会压迫椎管内的马尾神经，并且可以引发脑脊液循环受阻，出现神经水肿、充血，会进一步加重对马尾神经的卡压。马尾神经控制大小便功能和性功能，受压迫以后这些功能就会发生异常。其中大便异常以便秘、排便不能控制多见，小便异常多表现为小便费力，甚至无法小便。性功能障碍以阳痿最多见，偶有持续性阴茎勃起。这些马尾压迫综合症的表现一旦发生，需要尽快手术治疗。 如何预测自己可能有腰椎间盘突出症 到目前为止，除了CT和磁共振检查以外，还没有更简单的检查诊断方法，但掌握以下的病史特点，可以对腰椎间盘突出症做些简单的自我预测，同时在就诊时能给医生提供充分、可靠的线索。 1.腰痛伴单侧下肢放射性疼痛，这是腰突症的典型症状之一：a)一般突然发病；b)时好时坏，时轻时重，反复发作；c)多数病例一般先是发生腰痛，以后出现腰痛伴放射性下肢痛；d)一些增加腹压的动作可使症状加重，如用力排便、喷嚏，甚至咳嗽；e)先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年，部位多在腰部和腰骶部，这类疼痛的感觉部位较深，进程较缓慢，且定位不准确，活动时加重，卧床休息后减轻。 2.麻木，也是病人可以主观感觉到的情况：a)一般在小腿外侧、后侧、足跟及足外缘先感到麻，或火辣辣的感觉；b)如果不重视，则会慢慢发展为“发木”的感觉。 3.无力，病人可感觉脚部活动不灵活：a)表现为大脚趾上翘力量减弱；b)也可表现为脚背向上翘或向下绷紧的力量减弱，很多患者感觉为开车时无力控制油门。 4.下肢温度低，这种情况出现的机会比较少：a)可感觉到一条腿“发凉”；b)以小腿、脚及脚趾尤为明显；c)有时可出现单侧或双侧的下肢水肿。 腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？ 腰椎间盘突出症治疗方法的选择因人而异，取决于该病的不同病理类型、病理阶段、临床表现以及病人的年龄、身心和社会、工作状况。主要疗法有保守疗法和手术疗法两大类，两种疗法各自有其适应症。80％－85％的腰椎间盘突出症病例经非手术治疗可以治愈或暂时缓解。 保守疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫和刺激，从而缓解或消除疼痛症状。包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、牵引、局部封闭药物注射等。卧床休息是保守治疗中非常重要的措施之一，它可以使椎间盘、椎管内承受压力降低，有助于缓解对神经根、马尾神经等的压迫，减轻神经根水肿，对初次发作和症状、体征较轻者效果非常明显。当症状初次发作时，应当“绝对”卧床休息，“绝对”一词的含义是：饮食、大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。当然卧床时间过长，缺乏必要的肌肉锻炼会导致肌肉萎缩，因此在症状、体征缓解后，应当进行适当的肌肉锻炼。另外还应当注意的是：床不宜太软，也不宜太硬，应当宽大，有利于病人翻身，并防止褥疮发生；最好能够坚持持续卧床一段时间，一般为3周或以上；卧床的姿式可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。病人在卧床时应当全身肌肉放松，可以口服放松肌肉的药物，也可以听听音乐，读读报刊等进行放松和休息，这样既有利于疾病的治疗，又可以愉悦身心。 如果保守治疗无效超过三到六月或者症状反复发作可进行手术治疗。应当注意的是，当出现会阴部麻木、大小便异常时应尽早手术。对于手术后复发症状严重的患者也建议手术。经典的手术方法是后路开窗突出髓核摘除术，有些特殊的类型需要行椎间盘切除植骨融合内固定术。近年来一些新技术如非融合技术，像人工椎间盘、弹性固定等因有其明显的优点也开始在临床应用。但应该慎重，需找有经验的大医院和医师开展。。 无论是保守疗法还是手术疗法，不能够仅仅为治疗而治疗，都应该建立在详细询问病史、仔细检查身体和全面参照相关辅助检查基础之上，X线、CT、MRI、肌电图等辅助检查都非常重要，而且有时是必须的，尤其是神经根受压的相应定性、定位检查，以免误诊。 腰椎间盘突出症可否预防 预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，要了解正确的劳动姿势，注意劳动保护，从而避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下方面做起： 1.坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如有此种情况，将来极易发生腰背痛，并诱发椎间盘突出。对于从事剧烈腰部运动的工作者，如运动员和杂技演员，应注意检查有没有发生椎弓根骨折等，如有这种结构上的缺陷应该加强腰背部保护，防止反复损伤。 2.改正不良的劳动姿势。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要太大。扛重物时，身体先蹲下，腰要挺、胸要直，起身要靠下肢用力，起身后稳住身子再迈步。劳动时正确的站姿应该是：膝关节微屈，臀部轻轻收缩，自然收缩腹肌，这样可使骨盆轻微后倾，腰椎轻度变直，减少腰骶角的角度，增加脊柱支撑力，减轻椎间盘的负担。站久了，可以改为“稍息”的姿势，即一侧脚向前跨半步，让体重放在一侧下肢上，而使另一侧下肢稍加休息，两侧交替。 3.加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。下面介绍几种简单易行的锻炼方法： (1) 抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为一个动作，连续作20-30个。 (2) 五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个。 以上动作须连贯进行，每晚睡前一次，连续3-6个月。 (3) 飞燕点水运动。即：患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，而后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15~30秒，每次30分钟，每天两次以上。 4.避免体重过重。
董健 2018-07-10阅读量1.4万
病请描述： 老年股骨颈骨折 临床表现复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 随着社会的老龄化，骨质疏松症及由此引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高，临床上一般将大于60岁者的骨折看作老年股骨颈骨折。老年股骨颈骨折患者，往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病。此类病人如不及时治疗，就不能迅速的尽可能的恢复术前的活动状态，由于骨折患髋疼痛，肿胀畸形，不能活动，长期的卧床将使患者的一般健康状况迅速恶化，合并坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎及肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症乃至死亡。骨折成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。 诊断 一般具有骨折典型的疼痛，下肢缩短外旋畸形，髋关节功能障碍，但嵌插型股骨颈骨折上述表现不典型，临床上导致漏诊。 X片：需摄正侧位片，基本可以明确诊断和骨折分型。 CT：如X片不能明确诊断，可加做CT。 MRI：可辅助诊断。 治疗 一 非手术治疗 对于老年人的股骨颈骨折，治疗的目标是消除疼痛，早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善生活治疗，降低病死率。其中早期无痛活动是关键，因此除非患者存在手术禁忌症。原则上不主张卧床牵引保守治疗。 二 手术治疗 在身体状况容许的情况下，尽可能的采用外科治疗是达到消除疼痛，早期活动的有效方法。研究证实，手术治疗较非手术治疗可大大的增加患者的生存时间和生存治疗。即使对骨折前就不能行走的患者，手术治疗也可减轻痛苦、方便护理。外科治疗包括内固定、人工股骨头置换和全髋置换。方法的选择取决于患者年龄、骨折类型、骨的质量、健康状况、活动水平等因素。 1.内固定 无移位的股骨颈骨折(gardenⅠ，Ⅱ)可采用内固定治疗，多用三枚空心螺纹钉固定。内固定具有手术出血少、时间短、感染发生率低及价格便宜的优点。然而，内固定治疗存在骨折不愈合、股骨头坏死及再次手术的风险。 2.髋关节置换术 有移位的股骨颈骨折（gardenⅢ，Ⅳ），应首选进行髋关节置换。手术方法分为人工双极股骨头置换术，人工全髋关节置换术。 1）人工双极股骨头置换术 一般来说，年龄特别大期望寿命较短，全身健康状况较差，合并症多，肌肉力量弱尤其是有脑血管病后遗症，活动要求较少，智力差头脑不清晰，宜半髋置换。半髋置换手术创伤小，时间短、脱位率底，但假体使用寿命短约5年左右。 2）人工全髋关节置换术 如患者一般情况好，可考虑行全髋关节置换术。骨水泥全髋假体可提供良好的即时固定，容许患者早期负重，这一点对老年患者尤其重要。但假体使用寿命较非骨水泥假体短。适用于骨质疏松患者。非骨水泥假体在骨质量良好时骨组织可长入假体表面的微孔以获得良好的固定。对年龄较小、骨质疏松不明显、预期寿命较长者可用非骨水泥固定，或者髋臼侧非骨水泥固定而股骨柄骨水泥固定。 同时强调的是对于老年人股骨颈骨折，不仅需要外科治疗骨折本身，也应对其原发病骨质疏松进行治疗，以减低骨吸收，增加骨形成，改善骨质量。减少再骨折或其他部位的骨折。有调查显示88%的患者在治疗股骨颈骨折时，未做过任何原发病骨质疏松的治疗。这些治疗包括使用钙剂、维生素D、降钙素等。
董健 2018-07-10阅读量1.4万