病请描述：守护未来：共同应对儿童肥胖的挑战 引言 在当今社会，儿童肥胖已成为一个不容忽视的公共健康问题。作为一名儿科医生，医生亲眼目睹了肥胖对儿童身心健康的严重影响。本文将从医生的临床实践出发，探讨儿童肥胖的成因、治疗方案以及预防措施。 一、就诊情况 在医生的诊室里，小华的母亲带着他来到医生的面前。小华今年10岁，体重却已经接近60公斤。这个体重远高于正常十岁儿童的标准体重范围。根据世界卫生组织（WHO）的体重标准，一个10岁儿童的正常体重大约在30至50公斤之间，然而，小华的体重远超过这个范围的上限，这表明他的确面临肥胖问题。 他的母亲告诉医生，小华在学校经常被同学嘲笑，情绪低落，不愿意参加体育活动。这种情绪的影响和社交障碍是儿童肥胖常见的并发症，它们可能进一步影响孩子的自尊心和自信心，形成恶性循环。 二、肥胖原因 经过详细的询问和体检，医生发现小华的肥胖主要与不健康的饮食习惯和缺乏运动有关。小华的父母工作繁忙，常常以快餐作为他的主食，同时，小华也很少参与户外活动，每天花大量时间玩电子游戏。 三、肥胖治疗方案 针对小华的情况，医生制定了一套综合治疗方案： 一是对饮食进行调整：建议小华的父母为他准备营养均衡的饮食，减少高热量、高脂肪的食物摄入。 二是制定运动计划：鼓励小华每天至少进行1小时的中等强度体育活动。 三是进行行为疗法：与心理医生合作，帮助小华建立自信，改善他的生活习惯。 四是定期随访：每月进行一次体重和健康状况的跟踪检查。 四、肥胖治疗反馈 经过六个月的努力，小华的体重下降了5公斤，更重要的是，他的自信心有了显著提升。在学校，小华开始参加篮球训练，结交了新朋友，学习也有所进步。 五、医生提示 一是家长应该成为孩子健康生活方式的榜样，引导孩子养成健康的饮食习惯；二是学校应提供丰富的体育活动，鼓励学生参与，同时限制不健康食品的供应。三是呼吁社会各界应共同努力，为儿童提供安全的运动场所和健康的饮食选择；四是应带儿童定期进行体检，及时发现体重问题，采取早期干预措施。 注：中国营养学会2023年发布了《中国儿童青少年肥胖预防和控制指南》，它提供了适合中国国情的肥胖预防和控制建议。指南指出,儿童应定期进行体检，监测体重和身高，评估身体质量指数（BMI）；父母应教育儿童理解和认识食物标签，做出合适的食品选择。
生长发育 2024-06-16阅读量2243
病请描述：引言：脊柱侧弯是一种常见的脊柱疾病，特指脊柱在正常纵轴上发生侧向弯曲的情况。关注孩子的体态发育问题尤为重要，其中包括了解脊柱侧弯的风险因素、早期识别和预防措施，以及可能的治疗方法。本文将详细介绍脊柱侧弯的相关知识，帮助家长更好地了解和关注孩子的脊柱健康。 一、了解脊柱侧弯：脊柱侧弯通常在儿童和青少年时期发展，女性患病的比例较高。其主要特征是脊柱在正常纵轴上发生侧向弯曲，导致背部的不对称、肩膀和髋部的高度不一致等问题。脊柱侧弯的程度可以从轻度到严重不等，严重的病例可能会对心肺功能产生影响。 二、脊柱侧弯的风险因素：1. 遗传因素：脊柱侧弯在某些家族中可能具有遗传倾向，如果家族中有人患有脊柱侧弯，孩子患病的风险会增加。2. 姿势问题：不正确的姿势和坐姿习惯可能增加脊柱侧弯的风险。3. 不良生活习惯：长时间低头玩手机、长时间坐姿不动、缺乏运动等不良生活习惯可能对脊柱健康产生负面影响。患者：彭同学，男，12岁，初中生。现病史：近一年无明显诱因出现体态不正、走路不稳。患者本人无明显不适，自诉久坐久低头后偶有头晕，颈部僵硬，无明显活动受限。行走时感觉膝盖相互碰撞摩擦，无明显疼痛。纳寐可，二便调。家长诉为纠正其脊柱侧弯遂来我科就诊。经问诊结果发现，彭同学家中无脊柱侧弯的家族史，故排除遗传因素导致的脊柱侧弯，其次，彭同学平时长时间低头玩手机经常一玩三四个小时，经常夜里偷偷玩平板电脑看电视，长时间保持躺着的姿势不动，平时也缺乏运动，综上一些不良的生活习惯，最终导致了他脊柱侧弯的结果三、早期识别和预防措施：1. 观察孩子的体态：家长应定期观察孩子的体态，注意是否出现背部不对称、肩膀和髋部的高度不一致等异常情况。2. 体检和筛查：定期带孩子进行体检，医生可以通过观察孩子的背部、进行脊柱侧弯的筛查，及时发现问题并采取相应的措施。3. 提倡正确的姿势和坐姿习惯：家长应教育孩子保持正确的姿势和坐姿习惯，避免长时间低头、驼背等不良姿势。4. 鼓励适量运动：适量的运动可以增强孩子的脊柱肌肉力量和灵活性，有助于预防脊柱侧弯的发生。 四、治疗方法：1. 观察和监测：对于轻度的脊柱侧弯，医生可能会建议定期观察和监测，以确保病情不会进一步恶化。2. 物理治疗：物理治疗包括脊柱伸展、矫正和锻炼等，可以帮助改善脊柱的姿势和肌肉力量，对轻度和中度脊柱侧弯有效。3. 矫正器治疗：对于较严重的脊柱侧弯，医生可能会推荐使用矫正器，通过适当的压力和支撑来纠正脊柱的侧弯。4. 手术治疗：对于极度严重的脊柱侧弯，手术可能是必要的选择，通过植入脊柱内固定器材来纠正脊柱的侧弯。 Z同学，女，14岁，脊柱侧弯，Cobb角28°，Risser征4级，腰段C型弯，身体力线向左偏移，且有明显的驼背。该患儿确诊后，医生给予的治疗方案是佩戴矫形支具，矫正器治疗的治疗方案。在首次适配矫形支具后侧弯度数明显减小，驼背有明显改善。在穿戴支具一年后，脱掉支具24小时后拍片显示，侧弯度数从28°减少到13°，体态发生明显变化，驼背已基本改善。在支具矫正期间，依从性非常重要，Z同学能够遵循遗嘱，正确、按时地佩戴支具，也是影响矫正效果的原因之一。同时，Z同学每天进行针对性的训练，两者相辅相成，避免了脱支具后脊柱侧弯的反弹，锻炼好肌肉力量，更好的稳定脊柱，从而纠正侧弯！ 结论：脊柱侧弯是一种常见的脊柱疾病，在儿童和青少年时期需要引起家长的重视。通过了解脊柱侧弯的风险因素、早期识别和预防措施，以及可能的治疗方法，家长可以更好地关注孩子的脊柱健康。及早发现和干预脊柱侧弯，有助于避免病情进一步恶化，保护孩子的身体健康和发育。
钮利娟 2024-06-14阅读量2089
病请描述：简而言之，肝硬化（图1）的人容易得肝癌（图2）。 那什么样的人容易得肝硬化呢？ 所有慢性肝病，如果不能很好的控制或者去除病因，只要时间足够，都会发展成肝硬化。 按照发病率排序，病因大致如下： 第一，慢性病毒性肝炎。乙肝最常见，其次为丙肝，而甲肝和戊肝不会转为慢性，勿需担心。目前，丙肝如果及时发现，口服药物3个月几乎都能治愈，不会导致肝硬化肝癌。而乙肝虽然目前不能百分百清除，但可以很好的控制，类似高血压高血脂，如果治疗及时规范，也不会导致肝硬化肝癌。没有乙肝的朋友一定要打疫苗，大家都认为宫颈癌疫苗是最早普及的癌症疫苗，其实乙肝疫苗才是，乙肝疫苗可以称之为肝癌疫苗。 第二，长期大量饮酒。可以导致酒精性脂肪肝，肝炎，肝硬化，肝癌。预防的办法就是戒酒。 第三、肥胖、高脂血症等。可以导致非酒精性脂肪肝，继而肝炎肝硬化肝癌。目前门诊见到的由酗酒和肥胖导致的肝功能不全患者越来越多，每天都有好多个，随着乙肝疫苗的普及和丙肝的治愈，以后由病毒性肝炎导致的肝癌会越来越少，由酗酒和脂肪肝导致的肝癌将会越来越多。 第四、工业毒物、霉变食物或药物。长期或反复地接触易引起肝损伤毒物如含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴、中药等，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。霉变的食物所含毒素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化肝癌。 其它病因如血液循环障碍（慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎），遗传代谢障碍（如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等），胆汁淤积（肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积），肝脏寄生虫病如血吸虫病引起的肝硬化肝癌者相对少见，预防的办法主要是早发现早治疗原发病。 总而言之，肝癌的的绝大部分病因都是可以避免和治疗的，上医医未病，大家可逐一对照，去除病因，预防肝癌。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-14阅读量5304
病请描述：长期服用优甲乐，必须要补钙吗？ 许多病友问费医生说：优甲乐，或者其他常用大左甲状腺素象雷替斯、加衡等，会增加骨质疏松症和髋部骨折的风险，这是真的吗?是否应该补钙? 既往研究发现，甲亢时人体分泌的甲状腺激素过多，会导致骨骼的分解速度比恢复速度快。另一些研究表明，过多的优甲乐也可能导致骨质流失削弱骨骼强度。 所以，不是甲状腺素，而是过多的甲状腺激素，无论是体内自然产生的还是以优甲乐的形式补充的，都会导致骨骼脆弱。所以真正的罪魁祸首并不是优甲乐，而是过量的优甲乐。如果你没有定期检测你的FT3和FT4，最终服用了过多的优甲乐，就会发生这种情况。 因此，对于长期服用优甲乐的患者来说，体内的钙元素可能会加速流失，就容易引发骨质疏松。而对于钙元素流失本身就比较严重的患者来说，如果需要长期服用优甲乐，那么一定要注意预防骨质疏松。另外，已经绝经的女性也需要格外注意骨质疏松的问题，因为这类人群往往是骨质疏松的高发人群。 如果你不巧属于上述三类人群之一，怎么办？最好的解决办法就是补钙。因为优甲乐和钙不能很好地搭配。两者会相互影响吸收。费医生这里要提醒大家：无论是膳食补钙还是吃药补钙，始终保持钙和你的优甲乐之间的4小时间隔。最简单的办法：早上优甲乐、晚上才补钙。
费健 2024-06-14阅读量2713
病请描述：在当今快节奏的生活中，儿童和青少年焦虑症已成为一个不容忽视的问题。孩子们在应对学业压力、社交困扰和家庭期望等多重挑战时，可能会感到无所适从，进而出现焦虑情绪。为了保护孩子们的身心健康，我们需要了解焦虑障碍的预防之道。什么是焦虑障碍？焦虑情绪本身并没有任何问题，实际上，它还是我们生活中非常必要的一种情绪。作为一种指向未来的情绪，它是指对潜在威胁的不可控的感觉而做出的情感反应，包括担忧、害怕、尴尬、惊恐等。它通常会带来两种行为反应，应激或者是回避。如何帮助孩子缓解焦虑首先，要深入了解孩子的内心世界，明确他们焦虑的原因。是与学业有关？还是与同伴关系、家庭环境或其他因素有关？只有找准了问题的症结，才能更有针对性地进行帮助。01建立稳固的家庭支持家庭是孩子最初的避风港。建立一个温馨、和谐且充满爱的家庭环境，与孩子进行真诚的沟通，让他们知道无论何时何地，都有家人在背后支持他们。尝试在家中创造一个安全、开放的环境对于孩子表达自己的感受和担忧至关重要。以下是促进公开对话的一些技巧：鼓励开放式沟通：让您的孩子知道您随时倾听并支持他们。验证他们的情绪：对他们的焦虑表示同情和理解，而不是忽视或淡化他们的担忧。避免判断：创造一个非判断性的空间，让您的孩子可以轻松地分享他们的想法和恐惧。培养安全感：让他们放心，让他们知道他们是被爱着的，是安全的。 02教授放松技巧深呼吸、冥想、瑜伽等放松技巧对于缓解焦虑情绪非常有效。家长可以引导孩子学习并掌握这些技巧，帮助他们在面对压力时能够自我调节。渐进式肌肉放松渐进式肌肉放松：通过拉紧和释放不同的肌肉群来促进放松。其理念是尽可能紧密地收缩一组肌肉，保持肌肉紧张几秒钟，再放松到之前的状态。第一步：要舒适可以躺着，也可以坐在椅子上，也可以选择闭上眼睛，以确保不会被外界干扰。第二步：呼吸用鼻子深吸气，让身体充满空气，要感觉到胸部在上升，然后慢慢从口中呼气。重复三到五次。第三步：运动全身肌肉从脚开始，逐渐向上运动，收紧和放松每一块肌肉。试着收紧每一个肌肉群，保持几次呼吸，然后慢慢放松，重复任何感觉特别僵硬的部位。第四步：运动脚部肌肉从脚开始，收紧和放松肌肉。向内弯曲脚，把脚趾脚跟压向地面，保持几秒钟，然后放松。再向外弯曲脚，用力让脚趾向上，坚持几秒钟，然后放松。第五步：再次深呼吸结束练习时，再做几次深呼吸。用鼻子吸气，用嘴慢慢地呼气。你会感到平静和放松。
路聚保 2024-06-14阅读量1804
病请描述：恶性黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤，它起源于皮肤中的黑色素细胞。这种肿瘤通常表现为一个或多个新出现的黑色或棕色斑点，但有时也可能没有明显的颜色变化。 以下是一些发现恶性黑色素瘤的方法： 1.自我检查：定期检查自己的皮肤是发现早期恶性黑色素瘤的重要方法。您可以在镜子前仔细检查身体各个部位，包括头发、指甲、手掌、脚底等。如果您发现任何异常的黑色或棕色斑点，应该立即就医。 2.注意变化：如果您注意到一个黑色或棕色斑点的大小、形状、颜色或纹理发生了变化，或者它开始出血、痒或疼痛，这可能是恶性黑色素瘤的迹象。 3.了解风险因素：某些人群更容易患上恶性黑色素瘤，例如有家族史的人、曾经暴露在阳光下的人、有大量痣的人等。如果您属于这些人群之一，应该更加警惕并定期进行皮肤检查。 4.寻求专业帮助：如果您怀疑自己患有恶性黑色素瘤，应该尽快就医。皮肤科医生可以通过肉眼观察和活检等方式来确诊。早期发现和治疗可以提高治愈率和生存率。 总之，定期检查自己的皮肤是预防和发现恶性黑色素瘤的重要方法。如果您有任何疑虑或担忧，请咨询肿瘤医院骨软组织外科医生意见。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2024-06-14阅读量2345
病请描述：1.什么是皮肤鳞状细胞癌？ 皮肤鳞状细胞癌（SquamousCellCarcinoma，SCC）是一种起源于皮肤的恶性肿瘤，主要涉及表皮的鳞状细胞。它是最常见的皮肤癌类型之一。 2.风险因素 -过度暴露于阳光，尤其是紫外线。 -有皮肤癌家族史。 -有皮肤疾病，如慢性溃疡或瘢痕。 -免疫系统受损。 -使用免疫抑制药物。 3.临床表现 -可能出现为坚硬、有鳞的结节或斑块。 -可能有疼痛或瘙痒。 -可能有溃疡或出血。 4.诊断 -皮肤活检是确诊的关键。 -影像学检查，如MRI或CT，可能用于评估肿瘤的大小和深度。 5.治疗 治疗选择取决于癌症的阶段、位置和大小，以及患者的整体健康状况。 5.1早期SCC（局部） 手术切除：这是最常用的治疗方法，目的是完全切除肿瘤和周围的一小部分正常组织。对于浅表的SCC，冷冻治疗（液态氮冷冻）或电切术也可能是有效的选择。 局部药物治疗：对于某些不能手术的患者，可以使用局部药物治疗，如5-氟尿嘧啶膏。 5.2中晚期SCC 放射治疗：对于不能手术或手术风险较高的患者，放射治疗可以是一个有效的选择。 化疗：对于已经扩散到其他部位的SCC，化疗可能是必要的。常用的化疗药物包括5-氟尿嘧啶、顺铂和伊立替康。 -靶向治疗和免疫治疗：这些是新型治疗方法，针对癌细胞的特定标志物或增强患者的免疫系统来攻击癌细胞。例如，cetuximab和erlotinib是针对表皮生长因子受体的药物，而pembrolizumab和nivolumab是免疫检查点抑制剂。 6.预防 -避免过度暴露于阳光，尤其是在阳光最强烈的时段（上午10点至下午4点）。 -使用防晒霜，选择SPF30或更高的产品，并定期重新涂抹。 -穿长袖衣服和帽子，使用遮阳伞。 -定期进行皮肤自我检查，注意任何新的或改变的斑点或斑块。 总之，皮肤鳞状细胞癌是一种严重的疾病，但如果及时发现和治疗，预后通常是良好的。定期的皮肤检查和采取预防措施是关键。如果您或您认识的人有疑似皮肤癌的症状，应立即至专科医院骨软外科医生就诊。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2024-06-14阅读量4211
病请描述：*1.什么是黑色素瘤？** 黑色素瘤，也称为恶性黑色素瘤，是一种起源于皮肤上的黑色素细胞（负责产生色素的细胞）的癌症。它是最致命的皮肤癌类型，但当早期发现和治疗时，治愈率很高。 **2.黑色素瘤的类型** - **浅表扩散型黑色素瘤**：最常见的类型，通常呈现为不规则、多色彩的斑块。 - **结节性黑色素瘤**：生长较快，通常呈现为一个深色或多种颜色的结节。 - **深层浸润型黑色素瘤**：起源于真皮深层，可能不显示在皮肤表面。 - **肢端型黑色素瘤**：出现在指甲或趾甲下。 **3.风险因素** -过度暴露于阳光或紫外线。 -有大量普通或不典型的痣。 -有家族史或个人史的黑色素瘤。 -免疫系统受损。 -肤色较浅，容易晒伤。 **4.临床表现** 黑色素瘤通常表现为一个新的或改变的痣，具有以下“ABCDE”特征： -**A-不对称**：一半与另一半不匹配。 -**B-边缘不规则**：边缘可能是锯齿状或模糊。 -**C-颜色不均匀**：可能包含棕色、黑色、蓝色、红色或白色。 -**D-直径增加**：通常直径大于6mm，但也可能出现较小的黑色素瘤。 -**E-演化**：痣的大小、形状或颜色发生变化。 **5.诊断** -皮肤活检是确诊的关键，通过显微镜检查组织样本来确定是否存在黑色素瘤。 -如果有疑似黑色素瘤的症状，应立即咨询皮肤科医生。 **6.治疗** -**手术切除**：是主要的治疗方法，目的是完全切除肿瘤及周围的一小部分正常组织。 -**放射治疗**：对于不能手术或手术风险较高的患者，放射治疗可以是一个有效的选择。 -**化疗**：对于已经扩散到其他部位的黑色素瘤，化疗可能是必要的。 -**免疫治疗**：如干扰素和免疫检查点抑制剂，可以增强免疫系统对癌细胞的攻击。 -**靶向治疗**：针对癌细胞的特定标志物，如BRAF抑制剂。 **7.预防** -避免过度暴露于阳光，尤其是在阳光最强烈的时段（上午10点至下午4点）。 -使用防晒霜，选择SPF30或更高的产品，并定期重新涂抹。 -穿长袖衣服和帽子，使用遮阳伞。 -定期进行皮肤自我检查，注意任何新的或改变的痣。 总之，黑色素瘤是一种严重的疾病，但如果及时发现和治疗，预后通常是良好的。定期的皮肤检查和采取预防措施是关键。如果您或您认识的人有疑似黑色素瘤的症状，应立即咨询肿瘤医院骨软组织外科专科医生。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2024-06-14阅读量2020
病请描述：恶性黑色素瘤（MalignantMelanoma），因其高恶性度和易转移的特性，被冠以“癌中之王”的称号。它是一种起源于皮肤中黑色素细胞（负责产生肤色的细胞）的肿瘤。尽管它相对较少见，但其患病率在白种人中逐年上升，对公众健康构成严重威胁。 病因与风险因素 恶性黑色素瘤的确切原因尚未完全明了，但过度暴露于紫外线（UV）辐射，尤其是太阳光或日晒床的紫外线，是其主要风险因素。其他风险因素包括： -浅色眼睛、头发或皮肤 -大量普通痣或不规则痣 -个人或家族中有恶性黑色素瘤病史 -免疫系统抑制 -过度曝晒导致皮肤灼伤的历史 临床表现 恶性黑色素瘤通常表现为皮肤上的新生长物，具有以下特点（ABCDE法则）： A-不对称性(Asymmetry)：病变的一半与另一半不匹配。 B-边缘不规则(Borderirregularity)：边缘模糊或不规则。 C-颜色多样(Colorvariation)：一个病灶上有多种颜色，可能为棕色、黑色、红色、蓝色或白色。 D-直径增大(Diameter)：通常直径大于6毫米（但也有小于6毫米的恶性黑色素瘤）。 E-演变(Evolving)：大小、形状、颜色或感觉发生变化。 诊断 确诊恶性黑色素瘤通常需要皮肤活检，即切除整个可疑病变进行实验室检查。病理学家会在显微镜下评估活检样本，确认是否为恶性黑色素瘤，并确定其深度和类型。 治疗 治疗方法取决于多种因素，包括肿瘤的深度、位置、类型以及是否已扩散。常见的治疗手段包括： -手术切除：移除肿瘤及其周围一定范围的健康皮肤。 -放疗：使用高能射线定向消除肿瘤细胞。 -化疗：药物杀死癌细胞，用于晚期恶性黑色素瘤。 -免疫疗法：利用药物激活人体免疫系统，帮助对抗癌症。 -靶向治疗：针对癌细胞特定特征的药物治疗。 预防与监测 由于恶性黑色素瘤的高致死率，预防和早期发现至关重要： -避免阳光直射：减少强烈日照时间的外出，使用防晒霜。 -自我检查与监测：定期检查全身皮肤，注意新生或改变的痣。 -定期皮肤检查：由专业医生进行皮肤检查，尤其是高风险人群。 总之，恶性黑色素瘤是一种严重的皮肤癌形式，早期识别和治疗至关重要。通过增强公众意识和采取适当的预防措施，可以减少发病率和死亡率。对于有高风险因素的个体，定期的皮肤检查和任何可疑病变的及时评估是必要的。如果发现可疑病灶及时至肿瘤医院骨软组织外科医生门诊就诊治疗。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2024-06-14阅读量2811
病请描述：病例介绍* 患者概况患者姓名（首字母）：HXB患者性别：女患者年龄：51岁民族：汉族就诊时间：2021年3月10日就诊科室：乳腺外科主诉：发现右乳肿物并皮肤破溃4个月现病史：患者因“发现右乳肿物并皮肤破溃4个月”首次入院。入院查体：右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。患者患病以来饮食睡眠可，食欲良好，体重无明显变化。既往史/个人史/家族史：患者平素身体健康，否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史 ，无外伤史，无输血史,无过敏史，其他预防接种史不详。过敏史：否认药物食物过敏史体格检查:右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。 * 辅助检查2021-3-11乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7~8点位见不均质低回声区，范围约3.9 cm×3.1 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见2.4 cm×1.7 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论：右乳不均质回声区（BI-RADS 5类）；右侧腋下淋巴结肿大，考虑转移。2021-3-12 全身骨扫描：左侧肩胛骨、左侧髂骨、右侧股骨颈、双侧股骨近端转移瘤可能性大。2021-3-15 PET-CT检查：右侧乳腺外下象限软组织密度肿块，代谢增高，SUVmax为13.9；右侧乳腺外下象限、左侧乳腺内侧象限（约平乳头平面）软组织密度结节影，结节状代谢增高，SUVmax为5.1；右侧腋窝、右侧内乳区、右侧锁骨区大小不等淋巴结，代谢增高，SUVmax为14.7；双侧肩胛骨、L2椎体、骶骨、左侧髂骨、双侧股骨部分混合性骨质破坏，代谢增高，SUVmax为10.9。2021-3-11穿刺病理：（右乳低回声区穿刺活检）浸润性癌（组织学Ⅲ级）。（右腋下淋巴结穿刺活检）淋巴组织内见浸润性癌转移。免疫组化（右乳低回声区穿刺活检）ER（++~+++，90%），PR（++~+++，80%），HER-2（0），Ki-67（+，50%）。（右腋下淋巴结穿刺活检）ER（++~+++，80%），PR（++~+++，80%），HER-2（0），Ki-67（+，60%）。2021-03-11 血常规(无网红): 单核细胞计数 5.67×109/L, 嗜碱细胞计数 0.09×109/L,单核细胞百分率 12.40%,嗜碱粒细胞百分率 1.20%, 大血小板比率 30.90%。2021-03-11 肾功: 尿素 4.39mmol/L, 肌酐 76umol/L, 肾小球滤过率(eGFR) 61.38ml/min/1.45m2, 尿素/肌酐 13.20, 胱抑素C 1.29mg/L, 补体C1q 99mg/L，尿酸 356umol/L。2021-03-11 血脂分析: 胆固醇 5.12mmol/L, 载脂蛋白A1 2.87g/L, APOB/APOA 0.51, 低密度脂蛋白 3.39mmol/L, 游离脂肪酸 0.89mmol/L。基因检测：无CT检查：2021-03-12胸部CT示右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结，双肺未见明显结节影，建议随诊复查，双肺慢性炎症可能性大，冠脉走行区可见钙化，请结合临床综合评估。2021-03-12颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。2021-03-13上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常，内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。胆囊大小可，壁不厚，腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。内镜检查：无 肿瘤标志物2021-03-11糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199 4.23U/mL , 2021-03-11糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153 11.1 U/ml, 2021-03-11 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125 6.11 U/ml , 2021-03-11癌胚抗原测定:癌胚抗原 0.88 ng/m 。* 诊断疾病1： 乳房恶性肿瘤疾病2： 骨继发恶性肿瘤* 治疗经过2021年3月16日：青岛大学附属医院一线解救治疗 选用TX方案: 白蛋白紫杉醇400 mg（254 mg/m2）21 d/次，卡培他滨1.5 bid po d1-14，21天/周期。同时应用骨保护剂：唑来膦酸4 mg 静滴28 天/次。定期监测血常规、生化等情况；每2周期评估解救化疗效果。患者经2周期TX方案解救化疗后皮肤破溃面积较前略有缩小，物理查体见乳房肿块、腋下肿大淋巴结较前无明显变化，总体疗效评价SD。患者第2周期TX方案化疗后出现重度肝功异常、手足综合征，经保肝、营养神经等治疗后痊愈。化疗过程中偶有白细胞降低，给予粒细胞集落刺激因子等升白支持治疗。肾功及心脏功能未见明显异常。查体：右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约3.5 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，较前略缩小，肿块未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.0cm×1.5cm，活动度尚可。左乳及腋下未触及明显肿物，双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查：2021年5月7日乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约3.5 cm×2.9 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.9 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论：右乳癌治疗后右乳不均质回声区（BI-RADS 6类），右侧腋下淋巴结肿大。2021年5月10日：青岛大学附属医院二线解救治疗本例患者为绝经前、HR阳性HER-2阴性、无内脏转移的晚期乳腺癌患者，2周期TX化疗不敏感，疗效总体评价SD，且治疗期间出现较为严重并发症。经乳腺癌多学科会诊讨论后决定换用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（起始治疗时间为2021年5月10日），具体方案为哌柏西利100 mg 口服 d1-21，戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射q28，依西美坦25 mg 口服 qd；继续给予唑来膦酸4 mg 静滴 q28。患者应用1周期后出现重度骨髓抑制，粒缺性发热，第2周期起哌柏西利剂量调整到75 mg口服 d1-21。后续患者治疗过程顺利，无明显毒副作用。患者经CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗3个月后乳房皮肤溃疡面逐渐愈合，乳房肿物较前缩小.2024年5月15日查体：右乳未触及明显肿物，表面皮肤破溃处已愈合结痂。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约1.0 cm×1.0 cm，活动度可。左乳及腋下未触及明显肿物，双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查：2021年8月21日（用药3个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约1.6 cm×1.4 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.6 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2023年5月23日（用药24个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约1.2 cm×1.0 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见0.8 cm×0.6 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月13日（用药36个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7点位见低回声区，范围约1.0 cm×0.8cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下未见肿大淋巴结；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月16日胸部CT平扫（用药36个月后）：双肺未见明显结节。双侧肩胛骨可见混合性骨质破坏，较前未见明显变化，部分呈现成骨性改变。2024年5月15日肿瘤标志物：CA125 2.20 U/ml，CA153 4.70 U/ml，CEA 0.25 ng/ml。患者血常规、肝功、肾功未见明显异常。* 病例小结与治疗体会 该例患者为中年女性、乳腺癌并多发骨转移瘤的首诊Ⅳ期、HR阳性HER-2阴性患者。一线解救给予2周期TX方案化疗，效果欠佳。二线解救治疗给予CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，乳房肿物及腋窝淋巴结明显缩小，溃破面愈合结痂，骨转移瘤得到有效控制，目前病情稳定达36个月，耐受性良好。晚期乳腺癌治疗的总体目标是延长总生存和无进展生存，控制症状，预防并发症，提高生活质量。骨转移的晚期乳腺癌患者预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能尤为关键。细胞周期蛋白依赖性激酶（Cyclin-dependent kinase，CDK）4/6抑制剂正在成为冉冉升起的抗癌“新星”，迅速改变晚期乳腺癌的治疗格局。CDK4/6是人体细胞分裂增殖周期的关键调节因子，可触发细胞周期从生长期向DNA复制期转变。CDK4/6在很多恶性肿瘤尤其是HR阳性的乳腺癌中过度活跃，表现出显著活性，促使癌细胞增殖扩散，而CDK4/6抑制剂则可将细胞周期阻滞于生长期，从而发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用。乳腺癌细胞中，上游的激素受体以及PI3K-Akt-mTOR等促进有丝分裂的信号通路激活，进而激活下游的CDK4/6-CyclinD1复合体，导致细胞周期异常，加速肿瘤细胞增殖，CDK4/6抑制剂能有效地通过此途径阻滞肿瘤细胞从G1期进入到S期，并能够抑制G1期HR阳性乳腺癌细胞的生长，恢复正常细胞周期，阻断肿瘤细胞增殖。PALOMA-1研究显示与来曲唑单药相比，来曲唑联合哌柏西利明显提高了无进展生存（progression free survival，PFS）由10.2个月提高到20.2个月。PALOMA-3研究结果表明哌柏西利联合氟维司群，较氟维司群单药可改善PFS（9.2个月vs 3.8个月），在既往内分泌治疗敏感的亚组中总生存显著延长10个月。内分泌治疗具有疗效确切、不良反应轻、患者依从性好等优势，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2021版）指出针对在HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案。此例患者确诊时CDK4/6抑制剂尚未纳入医保，价格非常昂贵。对于局部肿瘤负荷较大的患者，医生对于内分泌治疗仍缺乏足够的信心，不少医生会考虑化疗以便尽快降低肿瘤负荷。通过本例患者的治疗，我们发现对于HR阳性/HER2阴性的患者化疗效果相对欠佳，内分泌联合靶向治疗可能会带来意外的获益。从今天的角度而言，按照指南推荐我们的一线治疗应优选内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗。但在当时的条件下，结合患者经济因素、肿瘤负荷和对疾病的认识，化疗也是一种可选的方案。该病例对化疗不敏感，应用内分泌治疗后取得了理想的效果，这也从侧面证实了内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗的临床优越性。晚期乳腺癌内分泌治疗已有超过百年历史。从1977年他莫昔芬到2000年后AI以及氟维司群等药物出现，内分泌药物治疗策略已经有超过40年历史。随着芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂等为代表的内分泌药物的不断丰富，特别是CDK4/6抑制剂药物的诞生进一步提升了内分泌治疗的临床获益，推动HR阳性晚期乳腺癌进入靶向联合内分泌治疗的新时代。本例患者为HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌，经一线解救化疗失败后选用靶向联合内分泌治疗，取得了满意的临床效果，再次印证了NCCN指南推荐的HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗的理论。点击下图，进入大医精诚经典病例项目专区
大医精诚 2024-06-14阅读量6907