脑梗死患者的临床症状与血管病变部位、程度、血栓形成速度和侧支循环的情况有关。有些脑梗死病人早期没有出现明显的神经内科症状,而是以眼部首发症状来眼科就诊。现将我院 2001年以来门诊遇到首诊眼科的脑梗死患者 28例,报告如下。

临床资料
共 28例。男 16例,女 12例；年龄最大 72岁,最小 63 岁；发病至就诊时间为3～20天；主诉均因某一方向暗影遮挡就诊。视力 0．4～1．0,双眼瞳孔等大,直接、间接对光反应正常,眼底除Ⅰ~ Ⅱ级大动脉硬化外,余无异常。视野检查：采用Humphrey 视野分析仪,静态视野检测,白色Ⅲ号视标,背景光 31．5Asp ,24－2或 30－2程序。28例视野缺损均表现一致性同侧偏盲,其中左侧偏盲 15例,右侧偏盲 13 例。经头颅 CT 扫描证实脑梗死 22例,MRI 检查证实脑梗死6例（其中 4例枕叶脑梗死伴多发性脑梗死,2例枕叶脑梗死）。
举例 1。男性,69岁,因双眼左侧突然固定黑影遮挡 1 周就诊。追问病史有一过性头痛史,高血压史 3年。体格检查：血压 22／13KPa,神经系统无特殊发现。头颅 CT 扫描,右枕叶低密度灶,诊断为右枕叶脑梗死。眼科检查：双眼视力 0．8,眼前节正常。眼底：视乳头边界清,无隆起,黄斑中心凹反光存在,视网膜动脉反光增强,动静脉有交叉压迹。视野检查：双眼左侧一致性偏盲。
举例 2。男性,69岁,因突然右侧看不见伴前额痛、恶心呕吐 3 天就诊。既往有低血压史。体格检查：血压 16／8 KPa。神经系统无明显异常发现,头颅 MRI 检查：左枕叶、左半卵圆中心多发梗死。眼科检查：视力右 0．4,左0．8,眼压正常。眼底：视盘边界清,无隆起,色淡红,A ∶V 约 1∶2,未见明显动静脉交叉压迹。视野检查：双眼右侧一致性偏盲。
举例 3。女性,65岁,因双眼突然左侧黑影遮挡伴轻度头痛 1天就诊。既往高血压、高血脂 16年。体格检查：血压21．4／12．8 KPa,神经系统检查无异常发现。头颅 CT 扫描：右枕叶低密度灶,诊断：右枕叶脑梗死。眼科检查：双眼视力 1．0,眼前节正常,瞳孔等大,直接、间接对光反应正常, 视乳头边界清,黄斑反光存在,视网膜动脉细,反光强,静脉扩张,A ∶V 约 1∶2,有动静脉交叉压迹,视网膜无渗出和出血。视野检查为左侧一致性偏盲,经神经内科降血压、扩血管、脑细胞营养剂等应用,2月后复查视野,双眼左上象限一致性偏盲。
讨论
根据视路的解剖特点,在视交叉处视神经纤维形成半交叉,即来自双眼鼻侧半的视网膜神经纤维交叉到对侧,而来自双眼颞侧半视网膜神经纤维不交叉。视交叉以上视路损害,基本视野缺损形式为双眼同侧性偏盲。视交叉以上视路包括视束、外侧膝状体、视放射、枕叶视皮质。脑梗死患者上述某一部位循环障碍均表现同侧性偏盲。同侧性偏盲伴视神经萎缩,病变多在外侧膝状体以前,视野表现不一致性偏盲。视路高位损害表现为一致性偏盲,即双眼视野缺损形态一致,较少伴有视力下降。
脑梗死是由于脑血液供应障碍致脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化［1］。多见于脑动脉粥样硬化,常伴有高血压、糖尿病等。发病突然,部分患者曾有短暂的脑缺血发作史, 或头昏、头痛等前驱症状,持续时间短,不易被患者所觉察。当供给视路某一部位的血管形成血栓,发生脑梗死,如起病缓慢,可不伴有肢体运动和感觉障碍,仅出现眼征而首诊于眼科［2］。早期病人有时仅表现某一方向黑影遮挡,眼科可以通过眼部检查、视野检测为早期发现脑梗死病人提供线索和依据,并作出定位。对 50岁以上有高血压、动脉硬化病史,特别有明显偏盲主诉者,不应被视力正常或接近正常、眼部无明显病变而麻痹大意,不能只注意眼部病变而忽略全身疾病,尤其是颅内疾病对视功能的影响。视野检查非常重要,有时视野更能说明视功能损丧的多少及病情发展的情况,还能辅助定位诊断,特别是某些不易被 CT 所能发现的较小的脑血管病变［3］,而基层医院往往又缺少 MRI 设备。
有报道,同侧偏盲中脑血管疾病占 70％ ,认为枕叶损害多数为血管源性,最常见的病因是距状裂动脉、大脑后动脉血栓形成。血管源性损害可致枕叶广泛性受累导致完全性同侧性偏盲［4］。本组28例均以视觉障碍、偏盲为首发症状而就诊于眼科。由于头痛程度轻或一过性发作,或梗死程度轻、范围小,无明显的神经系统症状往往被患者忽视,而视野检查表现为一致性偏盲,头颅 CT 或 MRI 检查与视野缺损一致,提示某些脑梗死病例,特别是枕叶脑梗死,视野改变可能比神经系统症状出现早。
本组资料,根据患者视野同侧偏盲及相关病史,结合头颅 CT 或磁共振检查,早期对颅内病灶作出诊断,得以使脑梗死病人得到早期诊断和及时治疗。

白色视野缺损

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