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病请描述： 慢性硬膜下血肿(CSDH)，是中老年人常见的中枢神经系统疾病之一，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。该病呈缓慢进展，随着血肿逐渐扩大，压迫脑组织，可引发头痛、认知功能障碍、偏身肢体乏力等症状。 在老年人群体中，慢性硬膜下血肿往往和意外跌倒有关。《中国慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》指出，慢性硬膜下血肿一般认为由外伤引起，是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3 周以后形成。其发病率为1/10~13.1/10万人口，随着人口老龄化，CSDH的发病率不断升高，80岁以上老年人年发病率可达127/10万人。 中国山东网—感知山东2021年12月16日讯，88岁的李大爷外出遛弯时不小心摔了一跤，撞到了头部。他伸手摸了摸撞到的地方，没有破皮流血，就站起来拍了拍屁股，伸了伸腿，感觉腿也不疼，便自己走回了家。 随后的一段时间，李大爷感觉自己走路有点不稳，起初他也没在意，可是过了二十多天，他的症状仍然没有好转，被家人送至当地医院就诊。经过详细检查，结果李大爷被诊断为双侧慢性硬膜下血肿。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】神经外科学术副院长兼6A神经外一科主任于耀宇表示，慢性硬膜下血肿是一种颅内出血性疾病，发病隐匿，进展缓慢。当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕或肢体活动障碍等临床表现。 由于行动不便、骨质疏松等等问题，老年人日常生活容易出现意外磕碰跌倒，如果外伤程度轻微，往往不会引起重视。通常，硬膜下血肿其病程可以达到数月甚至数年，由于病史较长，很多患者可能都无法准确回忆外伤病史，直至血肿程度不断增加，引起了相应的体征表现，才得以治疗。 长期以来，对于有症状CSDH的治疗，主要是通过颅骨钻孔或开颅手术来清除积血。尽管手术可以缓解症状，但单纯采用上述手术方式的复发率较高。尤其是对于高龄患者而言，手术耐受性和手术风险是医生难以回避的挑战。 2024年发表于《中国神经精神疾病杂志》的《慢性硬膜下血肿诊治进展》(作者：黄钦江，洪伟，李锐等)指出，CSDH单纯采取钻孔引流术，术后复发率为10.7%~14%，死亡率为 3.5%~12%。尤其是年龄大于90岁的患者，总体有效率仅为24%。部分患者由于长期服用抗凝或抗血小板药物，存在手术禁忌。 随着微创介入治疗技术的快速发展，脑膜中动脉栓塞术应运而生。其原理是基于CSDH的形成与血肿包膜上脆弱的毛细血管血液渗漏有关，而这些毛细血管的供血来源于脑膜中动脉。因此，通过阻断脑膜中动脉的血液供应，从源头上“断流”，促使血肿逐渐吸收，防止疾病加重和复发。 手术通过手腕部桡动脉或腹股沟部股动脉穿刺置鞘，将微导管输送至脑膜中动脉，然后使用专用胶、栓塞颗粒或弹簧圈等材料闭塞动脉，达到治疗目的。相较于传统手术，脑膜中动脉栓塞术是一种微创介入手术，具有创伤小、术中出血少、局麻下可完成等特点。 援引《慢性硬膜下血肿诊治进展》的表述，一项来自200例患者的系统评价研究结果显示，栓塞后CSDH复发率相对较低，为3.6%，无明显并发症。 近期，于耀宇主任率团队顺利完成三例脑膜中动脉栓塞手术。其中，年过七旬的男性患者陈某(化名)，今年8月下旬因肢体无力摔倒，左眉弓受伤。后患者意识状态逐渐变差，吞咽饮食困难，呼之反应差，无法下床活动，家人遂将其送至上海蓝十字脑科医院。 行颅脑CT检查，患者双侧额颞枕顶部可见硬膜下积液血肿，双侧额叶受压明显，不排除积液血肿进一步加重。若不及时手术治疗，病情可能进一步恶化，甚至可能危及生命。▲ 患者双侧额顶部硬膜下积液血肿明显 于耀宇主任团队根据患者病情和检查结果综合研判，为患者制定了“先堵后疏”的“脑膜中动脉栓塞+钻孔引流”微创复合手术方案。9月4日，于耀宇主任先为患者行“脑血管造影+经导管脑膜中动脉栓塞术”，栓塞脑膜中动脉以阻断慢性硬膜下血肿的血供，减少硬膜下积液产生及血肿生成，促进积液及血肿吸收，降低复发及出血率。▲ 术后复查，血肿得到明显改善 待病情稳定并评估后，近期，于耀宇主任又为患者开展了双侧“硬脑膜下钻孔引流术”，促使硬膜下积存的大量血肿快速排出，解除脑组织压迫，缓解头晕、肢体乏力等症状。术后，患者健康状况平稳，病情正逐渐好转。 部分内容参考来源：《中国慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》、慢性硬膜下血肿诊治进展(《中国神经精神疾病杂志》，2024，50(1)：33-38)；科普中国等。 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2025-02-07阅读量683
病请描述：近日，上海市东方医院肛肠外科我们顺利为一名94岁高龄的直肠癌伴梗阻的患者急诊行腹腔镜下直肠Hartmann术。 患者入院前1周出现排便、排气停止，纳差伴恶心呕吐。1周来基本没有吃过东西，身体非常虚弱，卧床无法起身活动。2天前突然出现下腹部胀痛不适，遂至我院急诊就诊。急诊查腹部CT考虑直肠癌伴梗阻，同时患者双侧心房明显扩张，腹主动脉动脉及属支硬化，明显扩张，双侧腔内动脉瘤。 既往老先生还有冠心病、高血压、房性早搏、脑出血史并后遗症等心血管病史。由于患者是直肠癌所致梗阻，无法依靠保守治疗治愈，且梗阻有进一步加重的倾向。一旦肠腔梗阻坏死穿孔，肠腔内一周来积攒的粪便便会涌入腹腔，回天乏术。但是若选择手术，我们便要直面患者超高龄，心功能、血管功能极差，尤其是双侧的髂内动脉瘤几乎是贴着肿瘤生长，一旦动脉瘤破裂，瞬间就能出2-3千毫升血，几乎没有抢救的机会。 经过肛肠外科、肿瘤科、麻醉科、心内科及血管外科等MDT讨论后，大家一致认为，虽然患者手术风险极高，身体条件差；但我们有过硬的技术，优秀的护理团队、麻醉医师、ICU和心血管医生，有3D腹腔镜微创技术，患者尚有一丝生机。手术方案以简单有效为主，主要解除梗阻；髂血管瘤暂不处理，术中注意仔细操作，勿伤及血管瘤。再和患者家属反复交代病情，沟通治疗方案后，患者家属表示愿意接受相关的风险，积极要求手术治疗。 2024年7月12日我们成功为患者实施了3D腹腔镜下根治性直肠前切除术（Hartmann）+乙状结肠造口术，术中探查见：下腹部广泛粘连，直肠距腹膜反折上5cm处有大小约6*5*3cm肿块，侵透直肠全层，堵塞肠腔形成完全性肠梗阻，肠旁及系膜见多发肿大淋巴结。近端结肠及末端小肠明显扩张，积液积气，双侧髂内动脉明显瘤样扩张，约3*2*2cm。手术时长约3小时，出血仅仅50ml。术后患者就有排便排气，第三天就开始流质饮食，术后10天患者顺利出院。
周主青 2024-09-11阅读量3404
病请描述： 唱歌是一种很有益于身心健康的休闲活动。事实证明，唱歌不仅可以锻炼大脑，还可以锻炼身体，对于改善呼吸、姿势和缓解肌肉张力都很有裨益。但是，对于有些人，唱歌却是一种危险行为。 《中国妇女报》2024年2月20日报道，此前，媒体报道日本知名老牌视觉系乐队BUCK-TICK的主唱歌手樱井敦司，在演唱会上唱到一段高音时突感身体不适，紧急送往医院抢救后宣告死亡。樱井所属经纪公司后续发出声明，证实其因脑干出血去世，年仅57岁。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】学术副院长、4A脑血管病一科主任席刚明教授分析指出，人在引吭高歌、生气骂人等情绪激动时会大量分泌肾上腺素、交感神经异常兴奋，令血压快速升高，进而引发危险。不过，脑出血的发病与基础疾病有关，患者可能患有颅内动脉瘤等疾病。当血压升高时，容易对本就很薄弱的动脉瘤血管壁产生过大的压力，从而使得已经存在的动脉瘤破裂。 《长江日报》2023年10月18日报道，55岁的张女士参加家庭聚会唱《青藏高原》飙高音时，突然头疼剧烈、恶心呕吐，家人紧急将其送医。医院给她做了全脑血管造影，最后发现是动脉瘤破裂。 ▲ 席刚明教授在阅片 颅内动脉瘤，犹如一颗“不定时炸弹” “颅内动脉瘤并非肿瘤。”席刚明教授介绍，颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出，最后形成颅内动脉瘤。脑动脉瘤到底有多普遍呢?世界范围中的总体发生率为3.2%，也就是每100个人中有3个人伴有脑动脉瘤，而中国35岁以上的人群中每100人就有7位具有动脉瘤。 由于其起病隐匿、发病急剧、致残致死率高，所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时炸弹”，随时都有“爆炸”的危险，一旦“引爆”，后果不堪设想。脑动脉瘤第一次破裂的死亡率在30%左右，而且更可怕的是它还会第二次、第三次破裂，第二次破裂的病死率为70%~80%，如果发生第三次破裂，死亡率几乎是100%。 席刚明教授表示，一般来说，情绪激动、血压忽然升高、用力排便、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活、剧烈运动等都是动脉瘤破裂的诱发因素。很多病人在出血前即有阵发性头痛、眼肌麻痹、复视、头昏、颈痛等先驱症状，说明动脉瘤在破裂之前，动脉瘤壁已有病理改变。在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时忽然发生的。 颅内动脉瘤如果体积较小，没有破裂，通常不会有明显症状。如果体积较大，可能会压迫周围的血管、神经，造成脑缺血症状和神经压迫症状，比如头痛、头晕、视物模糊、半侧脸麻木等。当颅内动脉瘤破裂后，患者常常发生突然性的头痛、颈部僵直、恶心呕吐、视物模糊、畏光、失去意识甚至休克，如果就医不及时，就会出现生命危险。 脑动脉瘤破裂怎么办? 一旦患者出现颅内动脉瘤破裂症状，家属或是身边的人一定要保持冷静，要第一时间拨打120急救电话，立即就近送至有卒中综合救治能力的医院诊治。其次要安抚好病人，稳定情绪，防止动脉瘤再次破裂出血。席刚明教授表示，如果脑动脉瘤能在首次破裂的48小时内得到明确诊断和有效治疗，可以最大限度改善破裂患者的预后。 出于对外科治疗的恐惧，许多动脉瘤患者希望接受药物治疗或保守治疗。遗憾的是，目前还无法通过药物治愈动脉瘤，但药物治疗在动脉瘤的防治中确实有其重要作用。积极的药物治疗和处理对降低早期再出血风险、防治并发症意义重大，但对于动脉瘤本身而言并无明确治疗作用。只有积极的外科或介入处理，使动脉瘤自血液循环中完全隔绝才是有效治疗动脉瘤、防止再出血的根本方法。目前在临床上使用的治疗脑动脉瘤的方法，包括开颅手术直接夹闭和血管内介入栓塞两大类。 手术夹闭是通过开颅手术，从外部直接夹闭血流进入动脉瘤的通道。而血管内治疗是通过动脉血管内途径向动脉瘤内填入柔软的金属栓塞材料，使动脉瘤内形成血栓。两种方法的目的都是使血流对动脉瘤壁的压力消失，从而避免动脉瘤体破裂。目前国际上和国内的临床指南和专家共识多认为，对于同时可以使用手术和介入治疗的动脉瘤，建议首选介入治疗。此外，现在还有血管内支架、血流导向装置等各种新型装置，通过改变血流方向等多种机制达到治疗作用，使无法使用传统栓塞方法治愈的动脉瘤得到有效治疗。 ▲ 4A脑血管病一科主任席刚明教授、4A脑血管病一科副主任王贵平博士在为患者手术 ▲ 栓塞前 ▲ 栓塞后 如何预防颅内动脉瘤? 颅内动脉瘤是一种一旦破裂出血则可能会危及生命的疾病，如何来预防颅内动脉瘤呢?席刚明教授指出，根据目前的医疗水平，对颅内动脉瘤的成因还不是十分清楚，但是根据与颅内动脉瘤形成相关的几个因素：先天性发育、血流冲击、感染、动脉硬化以及外伤，我们可以做一些自己能做到的，以降低发生颅内动脉瘤的可能。 先天性发育和血流冲击这两个因素我们没有办法控制，但是上述后面三个因素，我们还是可以做到的。首先要控制感染的发生，有病要及时上医院就诊，防止感染性疾病对血管的损害。第二要注意动脉硬化的发生，要改变现有的不良生活习惯，比如嗜酒、吸烟、高脂饮食、熬夜以及缺乏运动等等。第三要尽量保护自己，避免遭受重大外伤，尤其是头颅外伤。 席刚明教授建议，中老年朋友在平时健康体检时可以增加一些有关脑血管的检查项目。脑血管筛查，首选脑血管磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)无创检查，必要时可以做数字减影血管造影(DSA)。如果发现了未破裂动脉瘤，建议及时就诊。一般说来，直径大于5毫米、形态不规则的动脉瘤破裂危险较大，建议尽快手术，而不是等到破裂之后再干预。手术时机不同，最后的治疗结果差别巨大。
上海蓝十字脑科医院 2024-06-28阅读量1304
病请描述：结直肠癌是全球第三大恶性肿瘤，我国2018年新增结直肠癌患者37.6万人，死亡率位居全部恶性肿瘤第五名。肝脏是结直肠癌最常见转移部位。约四分之一的患者初次诊断时已有肝转移，另外四分之一的患者在病程中会发生肝转移。然而，与一些恶性程度较高的消化道恶性肿瘤相比不同的是，结直肠癌肝转移并不是“不治之症”。对于可切除的肝转移灶，切除后患者的5年总生存率可以提高33%。 然而遗憾的是结直肠癌肝转移的患者确诊时，常常数量较多或是直径较大，分散于肝脏两叶，属于不可切除的肝转移瘤。对于这部分患者，还有长期生存的可能吗？ 答案是肯定的，由于结直肠癌对于化疗及靶向药物相对敏感，通过合适的化疗+靶向药物的转化治疗方案，一些患者的肝转移灶会显著缩小甚至消失，从而为完整切除肿瘤提供机会。下面要介绍的就是这样一个来自本中心的案例。 患者是一位62岁的女性，2020-01开始出现大便带鲜血，覆于表面，排便2-3次/天，无形状改变，无明显腹痛、腹泻、里急后重、坠胀感，近日进食多纤维食物后有排便困难，约3-4日排便一次，无排气停止。2020年3月进一步检查肿瘤指标示：CEA26.90μg/L↑，CA199、CA724、AFP正常。 同月行肠镜显示：乙状结肠距肛门20cm粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，绕腔1周，肠腔狭窄，内镜无法通过，呈菜花状，表面污秽，质硬，触之易出血。于是患者入院进一步检查。PET-CT检查结果示：乙状结肠肠壁增厚，肠周肿大淋巴结，肝内多发肿块，FDG代谢异常增高，结合病史，考虑乙状结肠肿瘤伴多发转移所致。余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。行肝脏增强MRI明确肝内转移情况，见转移瘤共有大小7枚，遍布左右两叶，左外叶及左内叶几乎全部为肿瘤所占据，最大一枚肿瘤大小约94*88mm。 很显然，该患者目前肝转移灶肿瘤负荷较重。原发灶位于乙状结肠，无明显梗阻、穿孔等症状，局部可切除；CRS评分（复发风险评分）为4分。基因状态为野生型，微卫星稳定。患者无其他合并疾病，ECOG0分，治疗意愿强烈。经过MDT讨论，决定首先进行FOLFIRI+西妥昔单抗双周方案的转化治疗。 四个周期过后，复查肝脏磁共振显示，肝转移病灶均有缩小。根据实体瘤疗效评价标准（RESIST1.1）两个最大病灶之和缩小=1-(62.9+71.1)/(66.8+92.4)=15.8%，并未达到部分缓解的标准，靶病灶评估为SD（疾病稳定）。患者诉排便困难症状未明显缓解，进食有渣半流后有腹胀，伴压痛，无排气排便停止。那么，下一步治疗方案如何选择？再次进行MDT讨论。肿瘤科考虑，患者目前行新辅助化疗4次，病灶缩小15.8%，评价SD，以姑息治疗为目的，可继续行原方案2次评估，如转化意愿强烈，可换用三联化疗药物FOLFOXIRI。胃肠外科认为，患者目前原发灶有不完全梗阻症状，可考虑切除原发灶再进行辅助治疗。肝脏外科建议，患者目前肝转移瘤负荷较重，如切除原发灶、化疗停止，肝转移瘤转化可能较低，可考虑三药联合化疗方案。影像科阅片后认为，患者肝脏增强MR示肝转移瘤动脉期强化明显，肿瘤血供较丰富，可考虑换用抗血管生成药物。经过多学科会诊综合评估认为，患者肝转移瘤缩小不明显，原发灶症状调整饮食后尚可缓解，以转化为前提建议换用三药联合抗血管生成靶向药物治疗。 于是，从2020年6月起，该患者又进行了8周期FOLFOXIRI+贝伐珠单抗化疗。共12次化疗后，肝脏上最大病灶直径从9cm缩小到4.5cm，动脉期强化明显减弱。经过肝脏外科医生的评估，认为肝转移灶转化成功，可切除。考虑此时若先切除原发灶可能会导致肝转移灶的复发，而同期手术对患者身体负荷较重，原发瘤症状已缓解，患者无腹痛、排便困难等症状，于是2020年12月，以转移灶优先策略为原则，首先进行了转移瘤切除手术。术中术中超声定位肝脏肿瘤7枚，位于肝左外叶2枚，S4段1枚，S8段1枚，S7段3枚，大小约1-5cm。术中探查见乙状结肠肿瘤约5cm大小，未累及浆膜层。术顺，术中出血约300ml，未输血，阻断肝门2次，15+13分钟，间隔5分钟。术后病理证实了肠癌肝转移的诊断，肿瘤细胞分化差，脉管内有癌栓，TRG分级4级（Mandard分级体系），意味着肿瘤细胞仍有较强活性。患者恢复顺利。 手术一月后行辅助化疗两次，方案为FOLFIRI，因准备行乙状结肠肿瘤切除，未使用靶向药。2021-02再次行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。术顺，术后病理示（乙状结肠）低分化腺癌，其中神经内分泌癌成分占约20%，溃疡型，直径5cm，浸润至浆膜内。肿瘤近端淋巴结一枚转移，远端淋巴结无转移。原发灶术后一月再行辅助化疗两次，方案为FOLFIRI+贝伐珠单抗。2021-03复查肝脏MR增强发现肝右叶疑似复发病灶两枚，大小分别为1.2、0.8cm。考虑到病灶较小，位置较深，行肝肿瘤射频消融术。术后继续行辅助化疗3次，方案为FOLFIRI+安维汀。2021-08行肝脏增强MR复查，未见肿瘤复发。 目前，国内外各大权威指南均推荐，对于初始不可切除的同时性肝转移，进行以NED为目标MDT参与下的综合治疗策略，化疗±靶向后定期评估是否可同期/分期切除或局部治疗。近年来，由于肝脏外科技术的提高、化疗方案的优化、靶向药物的联合应用以及MDT的深入开展，转移性结直肠癌的治疗目标，已经从过去单一延长生存期、提高生活质量转变为以增加治愈性为目的的积极治疗目标，患者生存期获得延长。目前可切除性结直肠癌肝转移患者经综合治疗后的疗效已接近接受根治性手术III期结直肠癌患者，可获得>40%的5年生存率，远高于未能手术切除患者。 然而，在目前的可切除性评价标准下，仅有10%-20%的初诊CRLM患者被判定为初始可切除；剩余的80%-90仍为初始不可切除的肝转移。经过近年来的不断探索，转化治疗可使10%-30%初始不可切除的CRLM患者经有效治疗后转化为可切除，合理地扩大了CRLM手术适应证，对提高CRLM患者手术切除率、延长生存时间和改善预后具有重要意义。ESMO指南中提到，鉴于目前尚无区分潜在可治愈性疾病与纯粹姑息治疗的绝对标准，任何存在局限性肝和/或肺转移的患者都应被认为具备潜在二次切除的可能性，通过系统性转化治疗将技术上不可切除的结直肠转移灶转化为可切除。对于潜在可切除的mCRC,药物的ORR与切除率呈正相关。化疗方案的不断改进促使mCRC患者ORR逐渐提高。与单独化疗相比，化疗联合抗EGFR单抗显著提高mCRC患者ORR。然而，为何在本病例中，患者（左半结肠癌、野生型）最初FOLFIRI+西妥昔单抗转化治疗效果不佳？ 分子标记物&肿瘤部位（肿瘤特征）是CRLM转化治疗决策的重要因素，该患者原发灶为左半野生型，指南建议化疗联合西妥昔单抗，然而术前磁共振提示，该肿瘤动脉期强化较为明显，说明血供较丰富，术后病理也提示，该肿瘤有20%成份为神经内分泌癌。根据最新的WHO2019版分类方案，如果肿瘤含有的神经内分泌成分和腺体形成成分均超过30%，则定义为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrineneoplasm,MiNEN)。MiNEN的自然病程可能取决于其所含的高级别NEC成分，如果患者没有出现转移性疾病、肿瘤内有腺癌成分高或对化疗有反应，则患者的预后略好。针对转移性NEC，标准的化疗方案包括顺铂+依托泊苷或卡铂+依托泊苷；也可使用伊立替康+顺铂。伊立替康、奥沙利铂、替莫唑胺等化疗药物可能对NEC患者有益。NET是血管最丰富的实体瘤之一，频繁表达VEGF及VEGFR，这两者均为血管生成的关键驱动因素，临床前模型显示，上述及其他信号通路被破坏可抑制神经内分泌细胞生长。以VEGF为靶点的药物大致分为两类：抗血管生成的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)和循环VEGF抑制剂，其中最常用的是抗VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗。因此，该患者肿瘤中所含有的神经内分泌癌成分可能是导致患者对VEGF靶向药物反应更佳的原因。
朱迎 2022-01-05阅读量9979
