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病请描述：1. 抽动障碍到了青春期可以自然缓解吗？ 近年来，研究表明，抽动障碍是一 种与遗传有关的神经发育障碍性疾病。至青春期后有自然完全缓解的可能，预后相对良好，对大多数抽动障碍病人来说，儿童时期起病往往是症状起伏波动，到了青少年时期症状达到顶峰状态，至青少年后期经常是抽动稳定下来和开始缓和的一个时期，在成年早期症状出现相当大地改善。客观地说，抽动障碍的患者自然缓解率为5%~52%，但完全终生的缓解是极少见的。虽然对于大多数的患儿来讲预后是良好的，但确有部分患儿可因严重的抽动症状、强迫行为、品行障碍而影响生活质量，且这一部分患儿的比例随近年来社会发展的加快有所增加。2. 抽动障碍不治疗能自愈吗？轻微的抽动障碍有不治疗可以自愈的可能，但实际自愈率挺低的。有一部分患儿随着时间的推移，抽动部位增加，出现各种形态奇特的复杂性抽动，表现为冲动性地触摸东西、刺戳动作、踢脚、跪姿、走路旋转等，自己不能控制。家长面对抽动障碍儿童的时候，有两种错误的做法:一种认为是孩子的小毛病，严加管教，打几顿就好了；一种认为是目前孩子不懂事，长大就好。结果都不采取积极措施，失去了自愈机会，导致病情日渐加重，出现注意力不集中，学习成绩下降等，因此在疾病初期，家长若能警觉到家庭因素，立刻减轻孩子的心理压力，变管教方式，让孩子的心情宽松下来，多数患儿根本不用药物治疗，就能自行恢复，不治而愈。病情较重且持续时间较长的抽动障碍就不可能自愈了，必须依靠药物治疗。大量临床资料分析认为：病程越短病情越轻，越容易治愈;反之，病之越重，就需要更长的时间加以调理。另外，坚持正确治疗是治愈的根本保证。3. 抽动障碍需要终生治疗吗？短暂性抽动障碍预后良好，患儿症状在短期内逐渐减轻或消失;慢性运动或发声抽动障碍的预后也相对较好，虽症状迁延，但对患儿社会功能影响较小；Tourette综合征预后较差，对患儿社会功能影响较大，需较长时间服药治疗才能控制症状，但停药后症状易加重或复发。大部分患儿到少年后期症状逐渐好转，但也有部分患儿症状持续到成年，甚至终生，这样的患者就需要终生治疗。4. 短暂性抽动障碍如何治疗？本症一般预后良好，大多数可自行好转。对于抽动症状程度轻、干扰损害少者无须特殊治疗。抽动症状比较明显者可给予药物治疗，同时，给予正确的教育引导，培养和维护患儿的身心健康，避免过度紧张和疲劳以及其他过重的精神负担，以利于病情康复。5. 抽动障碍的治疗目标是什么？(1)控制核心症状或目标症状:抽动障碍治疗前应确定治疗的目标症状，即对患者日常生活影响最大的症状。抽动常常是治疗的目标症状，但也有些患者的目标症状是强迫观念和行为、注意缺陷多动障碍等。目前随着认识的深入，我们渐渐认识到真正损害孩子的社会功能、对孩子造成巨大伤害的都是抽动障碍的共病或并发症，所以积极控制并发症成为本病最重要的治疗目标之一。(2)最终的目的是恢复社会功能。治疗的最终自的是使患儿能够成为比较正常的成人，能够融入到成年人的社会里去。6. 抽动障碍为什么需要首发首诊？抽动障碍提倡早期就诊、早期治疗。家长和儿童早期认识本病，可以尽早做好孩子的护理、心理调整、行为矫正等。抽动障碍不治疗容易出现以下危害:继发学习困难:患儿的抽动和不自主发声导致注意力分散，严重抽动使患儿的眼睛很难盯在书本上。有些患儿上课时努力控制自己的发声抽动，注意力不能集中在老师的讲课上，学习成绩一般较差。同学、老师的歧视或嘲笑、使患儿更不喜欢上学，甚至厌学、逃学。个性发展问题:随年龄的增长，患儿抽动得不到控制，会严重影响他与同学、同伴的交往，产生自卑感、社会退缩、行为不成熟以及品行纪律问题，严重影响他们的社会交往和人际关系。情绪障碍：患儿在患病后长期的抑郁、焦虑情绪会给身心带来极大的伤害，患儿易于自卑自怜、孤独内向、情感脆弱。7. 什么是心理行为治疗？心理行为治疗主要是进行心理调节和疏导，包括对患儿进行支持性的心理咨询，鼓励患儿建立良好的心理状态，消除紧张心理，尤其要消除自卑心理；对家长进行支持性指导和行为疗法，合理安排患儿正常生活。8. 抽动障碍患儿的心理治疗有哪些？心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少并发症的主要手段。(1)心理转移法:临床观察发现，抽动障碍的症状在紧张着急时加重，放松时减轻，睡眠时消失。因此，当儿童抽动发作时，不要强制其控制，最好采用转移法，如发现患儿抽动明显时，可让他帮你把报纸递过来或做些轻松些的事。这样通过减轻由抽动带来的紧张、焦虑和自卑感，通过肢体的有目的活动而逐渐减轻和缓解抽动症状。(2)认知支持疗法:儿童常因挤眉弄眼等抽动症状而深感自卑，他们不愿出头露面，社交退缩。越紧张自卑症状越严重，症状越严重就越紧张自卑，患儿在这种恶性循环中感到痛苦而不能自拔。如果此时父母还唠叨、过分限制、没完没了地指责，犹如雪上加霜。所以，最好的办法就是打破恶性循环，通过在心理医生指导下，父母与儿童一起分析病情，正确认识抽动症状的表现就像躯体感冒发烧一样是一种病，并不是坏毛病，逐渐增强克服疾病的信心，消除自卑感。事实证明这是促进疾病康复，避免对儿童心理发展受到影响的有效方法。9. 抽动患儿为何要进行心理行为治疗?抽动障碍会对患儿的学习、生活及其家庭带来不同程度的干扰和影响，且患儿的症状也往往因学习负担、情绪波动、精神创伤及家庭环境等因素加重。因此，对抽动患儿除药物治疗外，还应进行心理行为治疗，这对任何抽动患儿都是必不可少的，绝不可单纯应用药物治疗代替这些工作。而具有良好社会适应能力的轻症抽动患儿，还可考虑只进行心理行为治疗，而不用药物治疗。10. 如何进行行为治疗？疗效如何？目前抽动障碍的行为治疗主要包括:正性强化法(positive reinforement)、消极练习法( massed negative practice)、自我监督法(self- -monitoring)、松弛训练(relaxation training)和行为反向训练(habit reversal training)等。对同一个病人可以联合使用一种以上的方法。(1)正性强化法:是要求家长帮助患儿用意念去克制自己抽动行为的一种治疗方法。只要患儿的抽动行为有一点儿减轻，家长就应及时给予适当的表扬和鼓励，以强化患儿逐渐消除抽动症状。研究指出，正性强化法对早期轻症抽动患儿具有良好的疗效。(2)消极练习法:消极练习法是最早应用于治疗抽动障碍的行为干预治疗法，通过在特定的一段时间内(比如15~30分钟)有意识地反复多次重复一个抽动表现，引起疲劳积累性抑制抽动发作。但有研究指出，单独使用该法治疗抽动障碍时，往往不能减少抽动的发作频率。(3)自我监督:自我监督法是鼓励病人通过自我监督以达到减少或控制抽动症状。需要患者在规定期间内用计数器或笔记本记录抽动发作，目的是鉴别抽动在何时、何种情况下发作。但有研究指出，自我监督往往用于行为治疗的早期阶段，病情仅有暂时性改善，后期仍需其他治疗。(4)松弛练习:最常应用的松弛训练方法是渐进性放松，它是教会病人如何以系统的方式去轮换地紧张、放松每一肌群。其核心是通过各种固定的训练程序，反复练习，让抽动障碍病人学会放松和呼吸调节，把紧张的肌肉松弛下来，可使抽动症状减轻，对改善焦虑情绪也有作用。但有研究指出，松弛练习仅可在短期内改善病情。(5)行为反向训练:行为反向训练，是行为治疗中应用最广泛的一种，通过有意识地训练在抽动发作前，应用相反的或是不一致的对抗反应，中止、抑制抽动发作。患儿需要学会识别抽动发作的先兆，在抽动即将发作或已经发作时，进行1-3分钟甚至持续至抽动结束时的对抗反应。对于运动性抽动，拉紧与抽动相对应的肌肉;对于发声性抽动，通过鼻腔进行缓慢深呼吸;鼻部的发声性抽动，则通过口腔缓慢深呼吸以阻止抽动发生。多项研究指出，行为反向训练可明显减少抽动发作频率、减轻病情严重程度，对于儿童及成人的抽动障碍均有一定效果。11. 何时心理治疗？何时要药物治疗？何时两者联合？①通常情况下，如果抽动障碍的症状轻微，具有良好的社会适应能力，亦即抽动症状没有妨碍到患者本人生活、学习或工作，也未妨碍到周围人的生活时，本人可以接受，家长可以包容，同学及老师可以理解，这时给予心理行为治疗就足够了，不需要给予药物治疗。②只有当抽动症状影响机体功能和非药物干涉无效的情况下，才考虑使用药物治疗。药物治疗的一个基本原则是剂量宜个体化，从小剂量开始，然后逐渐增加，使达到令人满意的最小治疗剂量从而把症状控制到可耐受的水平，并时刻注意可能发生的药物副作用。③在药物治疗基础上进行心理和行为干预是最合适的方案。本文为转载内容，旨在传播知识，如有侵权，请联系删除。
微医药 2024-07-08阅读量2065
病请描述：肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在国内大城市中占各种癌肿之首[1]。当前肺癌的早期诊断尚有困难，70—80%的患者确诊时已超越根治性切除的范围，临床多采用以化疗为主的综合治疗方法。肺癌治疗的选择不仅要考虑生存数量，更重要的是生命质量（quality of life,QOL）[2]。因此，关注生存质量这一重要指标，有效地减轻患者的躯体痛苦，消除心理障碍，科学地运用量表去评价护理效果和干预措施已成为肺癌护理中的重要课题。 1、生存质量的概念 生存质量一词1975年以后才开始在医学文献中以关键词出现，最早的研究始于20世纪40年代，大量的QOL量表出现在70年代，80年代转向肿瘤和慢性病的QOL评价研究，并使QOL评价得到广泛应用。 迄今为止，QOL尚无一个被广泛接受的定义及内涵。多数学者认为：QOL是一个人生活中全部影响因素的综合反映，是一个包括生理及心理特征的广泛概念，其内容包括从人的必需品的获取到实现个人满足和幸福的广泛领域。有学者还指出：QOL研究目前有两点是一致的：①QOL是一个多维的概念，包括身体状况、心理、社会能力、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状；②QOL测定包括主观指标，且QOL资料应由被测试者提供[3]。 2、肺癌生存质量评价内容及常用生存质量测定量表 Hurny等认为肺癌患者的QOL的内容应包括：①生物学：如疾病症状、治疗副作用和机体功能状况；②心理学：指确诊为肿瘤后对患者心理的影响及患者对此疾病所做出的反应；③社会学：如社会关系、工作能力、经济支持及医疗情况[4]。自1970年以来国内外有近50种生存质量量表用于肺癌临床，根据内容可分为两大类，即非特异性肿瘤量表和特异性肺癌量表。Kanofsky评分表是最早应用生活自理能力及活动能力及活动情况来评估肺癌患者的预后和选择治疗方法的量表，但不包括心理状态和社会活动能力，对肿瘤患者没有特异性，用于治疗前后的对照，对于全身状况良好的患者缺乏特异性和敏感性。相比之下Schipper等设计的癌症病人生活功能指标量表（FLIC）共有22个条目，内容包括肿瘤引起的症状、治疗的副作用、日常生活能力、社会活动、心理状态、性功能和整体形象以及对治疗的满意程度等。该表内容广泛，目的在于评价各种治疗效果、病人康复过程中的行为以及预测未来的治疗的反应等[4]。类似量表还有鹿特丹症状量表（RSCL）；院内焦虑和忧郁量表（HADS）；每日记录卡（DDC）和线形类比量表（LASA）等。 由于上述量表均属一般性肿瘤量表，对肺癌敏感性差。近年来专用于肺癌的量表逐步用于临床，较为著名的有欧洲癌症研究和治疗组织的生命质量核心量表和肺癌特异模块（EORTC QLQC30和QLQLC13）；肺癌相关症状量表（LCSS）以及肺癌治疗状态评价表（FACT-L）等，初步结果显示较好的相关性和顺应性。 3、生存质量评价在肺癌临床中的应用 临床肿瘤病人QOL研究可追溯到20世纪40年代由Karnofsky等提出的行为状态评分（KPS，即卡劳夫斯基指标），但这不能算是真正的QOL评定，因为它只评估患者的生活自理能力及活动能力，不包括心理状态和社会活动能力方面的评估[5]。现代QOL研究始于1976年Priestman等人。QOL研究在肺癌临床研究中有以下作用。 3．1评价治疗效果及选择治疗方案 Thongprasert等[6]以KPS、FLIC等作为测定量表，对非小细胞肺癌治疗中的最佳支持疗法和支持疗法加化疗两种方案进行对比，认为后者的疗效优于前者。Gower等用日记卡方式对75例小细胞肺癌病人的生命质量进行分析，发现每周1次的强化化疗与传统的间隔3周的化疗方案相比，生存期无差别，但生命质量降低，间隔3周的化疗方案较优[7]。 3．2筛选抗癌药物 有利于抗癌药物的筛选，特别是评价药物的副作用对患者生命质量的影响。如意大利老年肺癌研究组以QLQC30和QLQC13为测定工具，对161例采用Vinorebine（一种半合成的长春花属生物碱）治疗的70岁以上的老年肺癌患者进行了分析，发现该药能延长生存时间和改善生存质量。Bunn等对一些新的化学药物在改善非小细胞肺癌病人生存时间和生命质量方面的研究文献进行了综述[6]。 3．3有助于分析预后和远期生存状态 Bleehen发现，肺癌日记卡（MRC）日常活动情况评分为1分、2分、3分和4-5分的肺癌患者的平均生存期分别为299天、206天、154天和93天，因此认为生存质量评估可作为生存期的独立预测因素[7]。 3．4评价成本-效果比 随着新的治疗技术和新化疗药物的不断推出，肿瘤治疗的费用也不断提高。如何以最少的费用获得最大的疗效，这是广大病人尤其是经济条件不佳病人最关心的问题。Ramsey等将顺铂+诺维本与卡铂+泰素两种化疗方案进行比较，分别计算两组病人的标准化疗药物以及医疗、健康护理、药物相关副作用所需要的辅助治疗及对症支持治疗费用。结果认为卡铂+泰素方案的费用远高于顺铂+诺维本方案[8]。 3．5在中医临床中的应用 中医治疗肿瘤最大的特点是瘤体缩小不明显，但自觉症状好转,生存期延长，生存质量提高。因此生存质量评价较以往瘤体大小、无病生存期等指标能更全面、更客观地反映中医治疗肿瘤的疗效特点。张玲等将72例患者随机分成单纯化疗组和中西医结合治疗组，通过对两组患者瘤体稳定率、远期生存率及生存质量等指标的评价，认为华蟾素+NP方案的中西医结合疗法可提高晚期非小细胞肺癌的疗效及生存质量[9]。 4、影响肺癌患者生存质量的因素 幺鸿雁等[10]采用由世界家庭医生学会所推荐的COOP/WONCA功能状态量表中文版，对武汉市184例肺癌住院患者的生存质量调查显示，影响肺癌病人的生存质量的因素主要为年龄、体育锻炼和精神创伤；低年龄组患者生存质量优于高年龄组；经常参加体育锻炼的病人生存质量优于不参加体育锻炼的病人；精神创伤史对生存质量总分具有显著影响，主要表现为对情感和社会交往的影响。周少平等[11]采用国际通用的肿瘤患者生存质量表QLQ-C30对湖南省160例肺癌患者进行调查，结果显示患者的职业、经济收入、不良生活习惯、精神心理状况和肺癌治疗的副作用、疾病的复发是影响肺癌患者生存质量的主要因素。不良习惯如吸烟对肺癌患者的生存质量有一定的影响，其改变可能会提高其生存质量。程晓麟等[12]采用EORTC QLQ问卷表及补充模式表评估影响肺癌病人生命质量的相关因素，认为年龄是影响生命质量的一个重要因素，不同年龄组间的生命质量存在差异；男性患者有较高的的生命质量；已婚肺癌病人的生命质量优于未婚患者；文化程度越高，病人了解的知识越多，也就越清楚肺癌的预后情况，这样就影响了生命质量的一些项目，特别是情绪功能得分；家庭收入是影响生命质量的一个重要社会经济因素。此研究还首次阐述了不同类型肺癌病人生命质量的差异，小细胞肺癌病人的生命质量要低于非小细胞肺癌病人；以及未转移组肺癌病人的生命质量好于转移组患者；手术治疗的病人生命质量好，综合治疗组最差，化疗及放疗介于二者之间。此结果提示，护理中应关注年龄、性别、婚姻状况对肺癌病人生命质量的影响。同时应加强心理护理，消除病人心理障碍，提高其对疾病的认识及心理应对能力；加强健康教育，指导病人合理地进行体育运动，建立健康的生活方式及和谐的人际关系；加强沟通，鼓励病人坦诚地与医护人员交流，共同选择最佳的治疗方案。此外，深化医疗保健制度的改革，进一步推进医疗保险的发展，提高病人的经济水平，这些都是十分有意义的[11]。 5、我国肺癌病人生存质量研究现况 我国生存质量研究起步较晚，肺癌病人的生存质量研究更是鲜有报道。仅见少量综述或介绍类文章，一些在标题或关键词中涉及到肺癌生存质量的论文其实未采取标准化测量表进行严格意义上的生存质量评价。究其原因，主要是缺乏适合中国文化背景的肺癌测定量表。近些年，国内的研究亦已起步，由于民族性、文化背景、价值观念的差异，在引用国外量表的同时，也已开始制定适合我国国情的量表。1990年孙燕等制定了首份中国癌症患者疼痛及生存质量量表，并于1991-1993年在中国3省市11家医院对1543例患者进行了调查，初步研究结果显示该调查表是可靠、有效、灵敏及可行的[12]。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-17阅读量1.0万